Information från från

Transkript

1 Information från från Läkemedelsverket Årgång 24 supplement Årgång 26 september supplement 2013 oktober/november 2015 sid 4 Dosering av antibiotika till häst behandlingsrekommendation Denna behandlingsrekommendation ger råd om dosering av antibiotika till häst. Målet är att genom korrekt dos, doseringsintervall och en väl avvägd behandlingstid säkerställa god effekt och samtidigt minska risken för resistensutveckling. Dokumentet är resultatet av ett expertmöte som Läkemedelsverket höll våren 2015 och kompletterar den riktlinje för användning av antibiotika inom hästsjukvård som Sveriges Veterinärmedicinska Sällskap tidigare tagit fram. approvals authorisation clinical trials communication competence cosmetics dialogue directiv efficacy environment evaluation guidelines harmonisation health economics herbals homeopathics informati inspection laboratory analysis market surveillance medicinal products medical devic narcotics public health quality registration regulations reliability risk/benefit safety scientific standardisati transparency vigilance approvals authorisation clinical trials communication competence cosmetics dialog directives efficacy environment evaluation guidelines harmonisation health economics herbals homeopathi information inspection laboratory analysis market surveillance medicinal products medical devices narcotics

2 LEDARSIDA Veterinärerna viktiga för svensk folkhälsa Veterinärerna gör en stor insats i arbetet med att behålla effektiva antibiotika och motverka resistens, genom att överväga när antibiotikabehandling är nödvändig och dosera korrekt. För djurslaget häst, som berörs i denna rekommendation, finns det för närvarande mycket få godkända antibiotika och de flesta är dessutom godkända för länge sedan när kraven på att presentera studiedata till stöd för lämplig dosering var lägre. Ny behandlingsrekommendation Läkemedelsverket publicerar nu den tredje behandlingsrekommendationen i en serie som behandlar hur antibiotika ska doseras på lämpligt sätt till djur för att ge god klinisk effekt. Det handlar också om att undvika risk för biverkningar, samt för onödig exponering vilket kan bidra till resistensutveckling. Betydelsen av klok användning av antibiotika har fått allt större uppmärksamhet under senare år, som ett sätt att bevara effektiva behandlingsalternativ när antibiotikabehandling verkligen är nödvändig. Läkemedelsverket har i samarbete med experter på SVA och SLU samt kliniskt verksamma veterinärer med expertkunnande inom djurslaget häst, utarbetat denna rekommendation till stöd för korrekt användning av antibiotika när behandling är nödvändig. Antibiotikaresistens Utvecklingen av resistens är en utmaning som inte känner av några gränser vare sig mellan länder eller mellan människa och djur, vilket gör att ansträngningarna för att motverka resistens måste ske i samarbete mellan länder samt i samarbete mellan vård av människor och djur. För djur liksom för människa är grunden ett effektivt förebyggande arbete, vilket minskar behovet av antibiotika. Här bidrar såväl en effektiv övervakning av antibiotikaanvändning och av förändringar i känslighetsmönstret hos sjukdomsframkallande bakterier, som etablering av goda skötsel- och hygienrutiner. Exempel på goda initiativ på aktivt förebyggande arbete mot antibiotikaresistens är den insamling och presentation av försäljningsstatistik av antibiotika i olika europeiska länder som genomförs under ledning av den europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA). Den nyligen genomförda etableringen av hygienplaner inom den svenska djursjukvården är ett annat exempel, liksom de policydokument avseende antibiotikabehandling som Sveriges Veterinärmedicinska Sällskap givit ut där det förebyggande arbetet lyfts fram. Jordbruksverket har antagit restriktioner kring användningen av vissa substanser till djur vilka anses kritiskt viktiga för humansjukvården. Detta visar tydligt att resistensfrågan är en gemensam angelägenhet som angår oss alla. Inger Andersson Tillförordnad generaldirektör Foto: Sveriges lantbruksuniversitet (SLU). Ansvarig utgivare: Catarina Andersson Forsman Information från Läkemedelsverket Box 26, Uppsala Telefon Telefax E-post: tidningsredaktionen@mpa.se Redaktion: Kristina Bergström, Christina Hambn, Ulrika Jonsson, Helén Liljeqvist och Sophia Persson Käll. Ytterligare exemplar kan rekvireras från: Medicinsk information ISSN Tryck: Taberg Media AB, 2015 Har du ändrat adress? Vill du ha tidningen till en ny adress ber vi dig skicka både din nya och gamla adress till oss via e-post eller brev. 2 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:2015

3 INNEHÅLL Innehåll Dosering av antibiotika till häst Behandlingsrekommendation... 4 Bakgrundsdokumentation Mikrobiologiska aspekter på dosering av antibiotika Penicilliner Cefalosporiner Kombinationer av sulfonamider och trimetoprim Gentamicin och lite om andra aminoglykosider Tetracykliner Fluorokinoloner Metronidazol Rifampicin och makrolider Biverkningsblanketter Biverkningsrapportering, djur Tidigare utgivna nummer Tidigare utgivna nummer INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:2015 3

4 BEHANDLINGSREKOMMENDATION Dosering av antibiotika till häst behandlingsrekommendation Foto: Shutterstock. Inledning Den här rekommendationen syftar till att ge väl underbyggda råd om hur antibiotika ska doseras till häst för att ge tillfredsställande behandlingsresultat utan onödig exponering när det bedömts att behandling är nödvändig. Dokumentet kompletterar den riktlinje för användning av antibiotika inom hästsjukvård som gavs ut av Sveriges Veterinärmedicinska Sällskap (SVS) år SVS riktlinje beskriver och ger råd om hantering av olika infektioner i bred bemärkelse, där i tillägg till medicinsk behandling olika former av lämplig förebyggande och stödjande behandling anges. Läkemedelsverket har under de senaste åren gett ut motsvarande rekommendationer för gris (2012) och för nötkreatur och får (2013) som komplement till det policydokument som SVS gav ut Denna rekommendation täcker systemisk antibiotikabehandling av häst medan lokalbehandling utelämnats. Information om lokalbehandling kan dock förekomma i litteraturöversikterna men expertgruppen har inte enats om några rekommendationer kring sådan behandling. All antibiotikaanvändning är förknippad med risk för utveckling och spridning av resistens (se Faktaruta 1). Då behandling med antibiotika bedöms vara nödvändig är det därför viktigt att användningen är väl avvägd vad gäller dos, doseringsintervall och behandlingstidens längd, för att uppnå tillfredsställande effekt utan att i onödan exponera individen för antibiotika. Valet av antibiotikasubstans/-klass är också betydelsefullt för att på sikt bibehålla effektiva behandlingsalternativ för olika typer av infektionssjukdomar hos häst, och för att reducera riskerna för resistensöverföring till människa (se Faktaruta 1). All antibiotikaanvändning är förknippad med risk för utveckling och spridning av resistens I produktresuméerna för veterinärmedicinska läkemedel (som publiceras på Läkemedelsverkets webbplats, och i Fass Vet.) anges en rekommenderad dosering. På denna dosering baseras den karenstid som anges. De antibiotika till häst som för närvarande finns tillgängliga i Sverige godkändes för många år sedan. Klinisk erfarenhet och ny vetenskaplig kunskap antyder att för vissa av dessa antibiotika, och för vissa indikationer, är de doseringsanvisningar för häst som anges i produktresumén inte optimala. Mot denna bakgrund rekommenderas i vissa fall avsteg från den dosering som anges i produktresumén. Det är viktigt att i sådana fall anpassa karenstiden enligt de principer som anges i Livsmedelsverkets föreskrift LIVSFS 2009:3 (H65), se Faktaruta 2. 4 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:2015

5 BEHANDLINGSREKOMMENDATION Faktaruta 1. Val av antibiotikum. Resistens mot antibiotika hos bakterier som kan orsaka sjukdom är ett av de stora hoten mot framtida folk- och djurhälsa. Utvecklingen går att motverka genom klok användning av antibiotika, god hygien och ett aktivt smittskyddsarbete. Grundläggande är att antibiotika bara ska användas när det är nödvändigt. Förekomsten av infektioner ska, när så är möjligt, motverkas genom förebyggande åtgärder. När antibiotika ändå behövs ska risken för spridning av resistens vägas in i valet av behandling (SJVFS 2013:42). Det innebär att man bör välja ett antibiotikum som påverkar djurets normala bakterieflora så lite som möjligt (så kallade smalspektrumantibiotika). Antibiotika som ges till djur eller människor i situationer där få eller inga andra medel finns att tillgå bör användas med återhållsamhet. Jordbruksverket har i föreskriften SJVFS 2013:42 begränsat veterinärers rätt att ordinera vissa antibiotika som enbart är godkända för humanmedicinskt bruk (kapitel 2, 5 6). Vidare får fluorokinoloner samt tredje och fjärde generationens cefalosporiner bara ordineras när mikrobiologisk undersökning och resistensbestämning visar att verksamt alternativ saknas, vid akuta livshotande tillstånd eller då infektionens art är sådan att provtagning inte är möjlig (kapitel 2, 11). Utöver risk för resistensspridning är det många andra aspekter som bör vägas in vid val av antibiotika. Som grundprincip bör det läkemedel väljas som enligt vetenskap och beprövad erfarenhet kan väntas vara mest effektivt, samtidigt som risken för oönskade sidoeffekter (till vilka risk för spridning av resistens hör) måste vägas in. Andra aspekter som kostnad eller karenstid för slakt och tävling bör inte prioriteras före optimal effekt och risk för oönskade sidoeffekter. Faktaruta 2. Karenstid för slakt. I denna behandlingsrekommendation anges i några fall en annan dosering än den som anges för häst i produktresumén för det godkända läkemedlet. Vid avsteg från angiven dosering ska karenstiden justeras. I Livsmedelsverkets föreskrift om karenstider, LIVSFS 2009:3 (H65), anges i 3: Används en högre dosering av ett läkemedel än vad som anges i de av Läkemedelsverket godkända produktresuméerna tillämpas en karenstid som förlängs i proportion till höjningen av doseringen. Det är förskrivaren som ansvarar för att den tillämpade karenstiden är tillräcklig vid annan dosering än den godkända. För bensylpenicillinnatrium är den godkända dosen 9,5 19 mg/kg kroppsvikt 2 gånger dagligen intravenöst vilket innebär en maximal dygnsdos om 38 mg/kg kroppsvikt. I detta dokument rekommenderas dosen 10 mg/kg kroppsvikt givet var 12:e, 8:e eller var 6:e timme (beroende på vilken bakterieart som behandlas), vilket ger en dygnsdos om 20 mg/kg, 30 mg/kg respektive 40 mg/kg. Eftersom dygnsdosen vid mer frekvent dosering inte mer än marginellt kommer att överstiga den maximala godkända dygnsdosen och då halveringstiden är kort, bedömer Läkemedelsverket att den godkända karenstiden på tio dygn för slakt kan tillämpas vid alla ovan angivna doseringsalternativ. För orala beredningar (pulver och pasta) av trimetoprim/sulfadiazin rekommenderas i detta dokument dosen 30 mg/kg kroppsvikt 2 gånger per dag, eller möjligen en gång per dag. För oralt pulver som idag finns godkänt för häst anges karenstiden 20 dygn för slakt vid behandling med 30 mg/kg 2 gånger per dag och denna karenstid bör kunna tillämpas även för oral pasta vid samma dosering. För injektionsberedningar av kombinationen trimetoprim och sulfa rekommenderas i detta dokument i vissa fall högre dygnsdoser än vad som anges i produktresuméerna. För dessa beredningar saknas det för närvarande studier av hur resthalter av läkemedlet förändras över tid i olika vävnader hos häst, till ledning för att avgöra lämplig karenstid vid avsteg från godkänd dosering. Lämplig karenstid får därmed fastställas med ledning av de generella principer som anges i H65 (se ovan). I de fall ett läkemedel administreras till ett annat livsmedelsproducerande djurslag än det läkemedlet är godkänt att användas till så ska karenstiden anges i enlighet med H65, (4 ): minst 28 dygn för slakt. I de fall ett läkemedel godkänt för humant bruk används för att behandla häst kan karenstid anges i enlighet med H65 förutsatt att den aktiva substansen har klassificerats avseende MRL-värde (EU 37/2010) och att den inte anges i dess tabell 2 (förbjudna substanser). Humanläkemedel som inte klassificerats avseende MRL-värde får bara användas till häst om hästen tas ur livsmedelskedjan genom att detta antecknas i hästpasset eller med sex månaders karenstid om substansen finns upptagen i den så kallade hästlistan (se Faktaruta 3). Samtliga behandlingsrekommendationer finns publicerade på INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:2015 5

6 BEHANDLINGSREKOMMENDATION Foto: Shutterstock. För närvarande är relativt få antibiotikasubstanser godkända i Sverige för behandling av häst. För att infektioner ska kunna behandlas på ett effektivt sätt är det därför i vissa fall nödvändigt att använda antibiotika som är godkända för ett annat djurslag eller som endast är godkända för användning till människa. Denna rekommendation innehåller råd om dosering vid användning som sker utanför villkoren för godkännandet (off-label). Även i dessa fall behöver reglerna för karenstider som anges i H65 beaktas. För att ge ändamålsenlig antibiotikabehandling rekommenderas i detta dokument för vissa indikationer användning av substanser som inte är godkända för djur, men som ändå kan användas till häst då de bedömts vara väsentliga för behandling enligt förordningen 1950/2006 ( Hästlistan ). Förutsättningarna för användning av sådana substanser anges i Faktaruta 3. Utöver karenstid för slakt behöver karenstid för tävling beaktas i samband med antibiotikabehandling. I Faktaruta 4 anges grundläggande principer för val av antibiotika i förhållande till karenstid för tävling. Det föreligger alltid en risk för biverkningar vid användning av antibiotika vilket kan kräva omprövning av behandlingsbeslutet. Speciell uppmärksamhet på eventuella oönskade reaktioner behövs då den dokumenterade erfarenheten av behandlingen är begränsad. Rubbningar i mag-tarmfloran med efterföljande diarré kan uppkomma oavsett substans enligt vad som framgår av Faktaruta 5. Förekomst av biverkningar i form av oönskade reaktioner eller bristande behandlingseffekt ska rapporteras till Läkemedelsverket. För läkemedel som godkänts för djur har riskerna för den som hanterar läkemedlet (veterinär, vårdpersonal, djurägare) bedömts vid den avsedda användingen och försiktighetsåtgärder anges vid behov i produktresumén. Vid användning av läkemedel som inte godkänts för djur behöver eventuella risker för den som hanterar läkemedlet beaktas av den ansvariga veterinären, för att minska riskerna för negativ påverkan vid bland annat beredning (till exempel vid behov av att krossa tabletter) och administrering. Lämpliga åtgärder anpassas efter substansens egenskaper och kan till exempel vara användning av handskar och/eller munskydd. Faktaruta 3. Hästlistan. Hästar får behandlas med vissa substanser som saknar MRL-inplacering (EU 37/2010) med tillämpande av en karenstid på sex månader för slakt. En förutsättning är att behandlingen med dessa substanser är till kliniskt relevant fördel jämfört med godkända läkemedel, eller att det saknas fullgod godkänd alternativ behandling för indikationen och att tillståndet skulle ge upphov till onödigt lidande för djuret om det inte behandlades. De substanser som får användas enligt dessa förutsättningar och de indikationer för vilka behandling är tillåten anges i förordningen (EG) 1950/2006, den så kallade hästlistan. Behandlingen ska föras in i hästpasset utom i de fall det redan anges i passet att hästen ska undantas från livsmedelskedjan. Hästar som saknar pass får inte behandlas med dessa substanser. De antibiotika som nämns i denna rekommendation och som finns i hästlistan är azitromycin och rifampicin som båda är tillåtna för behandling av infektion orsakad av Rhodococcus equi, samt amikacin som är tillåten för behandling av septisk artrit. 6 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:2015

7 BEHANDLINGSREKOMMENDATION Faktaruta 4. Karenstid för tävling. Karenstid för tävling med stöd i djurskyddslagens 18 och dess föreskrift SJVFS 2010:45, L17 (med karenstidslistor, nuvarande bilaga 2) liksom enligt hästsportens regler, gäller för att häst inte ska tävla eller träna med läkemedel i kroppen som kan medföra förändringar av hästens aktuella prestationsförmåga eller temperament. Antibiotika med undantag av penicillinprokain har idag en karenstid på (minst) 96 timmar innan start efter sista behandling. Penicillinprokain har 14 dagars karenstid på grund av att prokain är ett lokalanestesimedel samt att dess depåeffekt gör att substansen kvarstår länge i kroppen. Vid val av antibiotikum bör som nämns i Faktaruta 1 risk för resistensspridning och sannolikhet för optimal effekt prioriteras. Detta innebär att val av antibiotikum enbart grundat på karenstid för tävling inte kan rekommenderas. Faktaruta 5. Gastrointestinala biverkningar av antibiotikabehandling hos häst. Behandling med antibiotika kan leda till störning i mag-tarmfloran hos alla djurslag, inklusive hästar, och detta ska alltid beaktas då behovet av behandling vägs mot riskerna för patienten. För de antibiotika som är godkända för häst berörs risken för störningar i mag-tarmkanalen i produktresumén under avsnitt 4.6 (Biverkningar). Varningar för störningar i mag-tarmkanalen anges i produktresumén för orala beredningar innehållande trimetoprim och sulfadiazin och för parenterala beredningar innehållande penicillin, gentamicin och kombinationen penicillin och dihydrostreptomycin. Förekomst av mag-tarmstörning vid antibiotikabehandling har undersökts i kliniska studier på häst. I en större amerikansk studie av ett stort antal olika antibiotika sågs diarré hos 32 av behandlade hästar. Diarrén var ofta kortvarig men dödsfall noterades hos några av de drabbade djuren. Resultaten visar att alla klasser av antibiotika kan ge upphov till diarré hos häst och att kombinationer av klasser förefaller öka risken. Eventuell uppkomst av störning i tarmfloran ska uppmärksammas noggrant såväl vid användning av antibiotika som är godkända för häst som vid användning av läkemedel godkända för humant bruk. Rekommendationerna som ges här har utformats av en expertgrupp bestående av kliniska farmakologer, kliniska bakteriologer, forskare och kliniker med specialistkompetens inom sjukdomar hos häst, vid ett expertmöte arrangerat av Läkemedelsverket den mars Rekommendationerna baseras på aktuell vetenskaplig dokumentation och på gruppens kliniska erfarenheter. Expertgruppen konstaterar att det finns mycket få vetenskapliga publikationer där effekten av olika antibiotika vid infektionssjukdomar hos häst har utvärderats i kontrollerade kliniska studier av god kvalitet. Detta gäller även de antibiotika som idag är godkända i Sverige för behandling av häst, vilket kan förklaras av att de godkändes för många år sedan då dokumentationskraven vad gäller klinisk utvärdering var mer begränsade än idag. Med ambitionen att ge så väl underbyggda rekommendationer som möjligt har expertgruppen utöver befintlig information från kliniska studier, övervägt farmakokinetiska (serumkoncentrationer) och farmakodynamiska (minsta inhiberande koncentration; MIC) data där sådan information kunnat ge ytterligare stöd för lämplig dosering, samt gruppens samlade kliniska erfarenhet. På grund av att relativt begränsad vetenskaplig dokumentation finns tillgänglig har det inte bedömts meningsfullt att i rekommendationen klassificera evidensgraden för de olika behandlingar som anges i dokumentet. Behandlingsrekommendationerna som expertgruppen står bakom återfinns i detta dokument. Till behandlingsrekommendationen hör bakgrundsdokument med litteraturöversikter för respektive substans, vilka utgjort det vetenskapliga underlaget för rekommendationerna. Litteraturöversikterna har sammanställts av enskilda deltagare i expertgruppen, vilka ansvarar för innehållet. Relativt få antibiotikasubstanser är godkända i Sverige för behandling av häst Behandlingsrekommendation Behandlingstidens längd Det är inte möjligt att ge precisa rekommendationer avseende behandlingstid. Oavsett antibiotika och för alla infektioner får behandlingstidens längd avgöras av den kliniska bilden och tecken på utläkt infektion, baserat på lämpliga diagnostiska metoder. I de fall behandlingen genomförs av djurhållaren i hemmet förskrivs den mängd läkemedel som motsvarar en lämplig behandlingstid enligt veterinärens bedömning vid undersökningstillfället. I dessa fall bör ansvarig veterinär och behandlaren ha uppföljande kontakt för att utvärdera effekten och för att eventuellt ompröva behandlingstiden (och valet av terapi) baserat på kliniskt svar och resultat av eventuella diagnostiska undersökningar. Behovet av att veterinären själv genomför ytterligare undersökning av hästen kan då också bedömas. Penicilliner Tillgängliga läkemedel För närvarande finns två olika föreningar av bensylpenicillin godkända för behandling av häst: bensylpenicillinprokain som är ett svårlösligt salt och administreras intramuskulärt, och bensylpenicillinnatrium som är vattenlösligt och administreras intravenöst. INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:2015 7

8 BEHANDLINGSREKOMMENDATION Streptokocker Penicillinresistens hos betahemolyserande streptokocker finns inte dokumenterad för något djurslag, inklusive människa, varken i Sverige eller i andra länder. MIC av penicillin är låga ( 0,004 0,03 mg/l). Den i produktresumén angivna dosen för de injektionsberedningar av bensylpenicillinprokain som idag är godkända för behandling av häst är 20 mg/kg kroppsvikt intramuskulärt en gång per dygn. Farmakokinetiska och farmakodynamiska data (PK/PD-data) ger stöd för att den dosen är tillräcklig för de flesta streptokockinfektioner. I produktresumén för den idag godkända beredningen av bensylpenicillinnatrium anges dosen 9,5 19 mg/kg var 12:e timme (intravenös administrering). Baserat på PK/PDdata rekommenderar expertgruppen en dos om 10 mg/kg intravenöst var 12:e timme. Det finns inga kliniska data som ger stöd för att tillfredsställande behandlingseffekt uppnås med ovan angivna beredningar och doser vid bölder i samband med streptokockinfektion. I internationell litteratur rekommenderas dock i dessa fall intravenös behandling med tätare intervall än var 12:e timme. Stafylokocker För stafylokocker utan förvärvad resistens är MIC av penicillin 0,015 0,12 mg/l. Liksom för streptokocker, är den dos som anges i produktresumén för idag godkända beredningar av bensylpenicillinprokain (20 mg/kg intramuskulärt en gång per dygn) tillräcklig. För intravenös behandling med bensylpenicillinnatrium rekommenderas tätare behandlingsintervall jämfört med streptokockinfektion för att säkerställa att plasmakoncentrationen är tillräckligt hög under behandlingstiden. Intravenös behandling i dosen 10 mg/kg bör ges var 8:e timme. Det finns inga kliniska data som ger stöd för att tillfredsställande behandlingseffekt uppnås med ovan angivna beredningar och doser vid bölder i samband med stafylokockinfektion. I internationell litteratur rekommenderas dock i dessa fall intravenös behandling med tätare intervall än var 8:e timme. Foto: Shutterstock. Indikationer och doseringar Sverige har för närvarande generellt ett bra resistensläge vad gäller de flesta patogena bakterier hos häst, vilket gör att penicillin är ett lämpligt val vid många olika infektioner, exempelvis bakteriella luftvägsinfektioner, sårinfektioner, sepsis och peritoniter. Aktuell information visar dock att känsligheten kan variera mellan olika bakterier, vilket gör att penicillin kan behöva doseras olika beroende på agens. Actinobacillus Actinobacillus spp. utan förvärvad resistens är betydligt mindre känsliga för penicillin (MIC 0,12 0,5 mg/l) än vad de Grampositiva kockerna är. PK/PD-simulering visar att vid en infektion med Actinobacillus spp. krävs en så hög dos och frekvent dosering av bensylpenicillinprokain att detta inte är ett lämpligt behandlingsalternativ. Istället rekommenderas utifrån PK/PD-analys intravenös behandling med bensylpenicillinnatrium i en dos om 10 mg/kg var 6:e timme. Exempel på tillstånd där Actinobacillus spp. kan misstänkas är septikemi hos föl och septisk peritonit. Anaeroba bakterier Det finns för närvarande mycket begränsat med data avseende anaeroba bakteriers känslighet för penicillin, men befintlig information talar för att flertalet arter har god känslighet med låga MIC (0,016 0,12 mg/l). Samma dosering som för streptokocker kan tillämpas när det gäller bensylpenicillinprokain avsett för intramuskulär administrering. För intravenös behandling med bensylpenicillinnatrium rekommenderas i likhet med behandling av stafylokockinfektion 10 mg/kg var 8:e timme för att säkerställa att plasmakoncentrationen är tillräckligt hög under behandlingstiden. Ett undantag avseende anaeroba bakteriers generellt goda känslighet för penicillin är Bacteroides fragilisgruppen, där de flesta arter producerar betalaktamaser som bryter ned både penicilliner och cefalosporiner. Infektion med anaerober ger ofta karakteristisk lukt men verifiering av infektion med Bacteroides fragilis-gruppen kräver anaerob odling. Vid misstänkt anaerob infektion rekommenderas att behandlingen inleds med penicillin. Behov av eventuellt terapibyte grundas i första hand på odlingssvar och, om odling inte är möjligt, på behandlingssvar. 8 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:2015

9 BEHANDLINGSREKOMMENDATION antibiotika två till tre timmar före incision rekommenderar gruppen att en engångsdos av bensylpenicillinprokain ges intramuskulärt i dosen 20 mg/kg kroppsvikt. Detta innebär att terapeutiska koncentrationer upprätthålls under en längre tid jämfört med vid intravenös administrering av bensylpenicillinnatrium. Om bensylpenicillinnatrium används rekommenderas dosen 10 mg/kg, som ges minuter innan incision. Detta ger tillräckligt hög plasmakoncentration under minst sex timmar för penicillinkänsliga bakterier. Biverkningar Penicillin har bred säkerhetsmarginal men biverkningar ses dock ibland. Den vanligaste biverkningen utöver lokal svullnad på injektionsplatsen är så kallad penicillinchock, som uppkommer under eller strax efter avslutad intramuskulär injektion av bensylpenicillinprokain. Den kliniska bilden varierar från mild oro och att hästen blåser, till kraftig oro och att hästen kollapsar och faller omkull. Dödsfall i samband med dessa reaktioner har förekommit men är ovanligt. Reaktionen orsakas vanligen av prokaindelen, vilket innebär att fortsatt behandling med bensylpenicillinnatrium intravenöst kan övervägas då anafylaktisk reaktion mot penicillin är mycket ovanligt. Utöver denna biverkning finns risk för antibiotikainducerad diarré. Ibland ses träckavgång med något lösare konsistens strax efter intravenös behandling, sannolikt orsakad av tillfälligt ökad tarmperistaltik. Foto: Shutterstock. Tredje generationens cefalosporiner Tillgängliga läkemedel Det saknas för närvarande godkänt läkemedel till häst innehållande ceftiofur, men ceftiofurnatrium finns godkänt som injektionslösning till nöt. Sepsis hos neonatala föl Sepsis kräver omedelbar behandling och därmed kan doseringen inledningsvis inte baseras på bakteriologisk diagnos och resistensbestämning. Vid sepsis rekommenderas intravenös behandling med bensylpenicillinnatrium i dosen 10 mg/kg var 6:e timme. Med denna dosering uppnås med stor sannolikhet tillräckligt hög plasmakoncentration under behandlingstiden för effektiv behandling av de penicillinkänsliga bakterier som kan vara aktuella. Behandlingen bör alltid inledningsvis kombineras med ett antibiotikum med effekt mot Enterobacteriaceae, till exempel trimetoprim/sulfa. Septisk artrit Vid behandling av septisk artrit innan bakteriologisk identifiering och resistensbestämning föreligger, hänvisas till doseringsrekommendationen för stafylokockinfektion. Behandlingen bör alltid inledningsvis kombineras med ett antibiotikum med effekt mot Enterobacteriaceae och penicillinasbildande stafylokocker, till exempel gentamicin. Perioperativ behandling I de fall perioperativ behandling är indicerad (se SVS:s riktlinjer), är målet att uppnå terapeutiska koncentrationer under operationstiden. Om det finns möjlighet att administrera Indikationer och doseringar Veterinärs ordination av tredje generationens cefalosporiner är strikt reglerad i föreskrift (SJVFS 2013:42) och får endast ske under vissa förutsättningar, se Faktaruta 1. Utifrån de förutsättningar för användning som anges i föreskriften, är behandling av infektioner orsakade av streptokocker (till exempel luftvägsinfektioner) med tredje generationens cefalosporiner inte aktuell eftersom dessa alltid är penicillinkänsliga. Behandling av föl kan vara aktuell i fall av allvarlig infektion orsakad av Gramnegativa bakterier (till exempel artrit och pneumoni), som vid odling visat sig vara resistenta mot trimetoprim/sulfa, gentamicin och tetracyklin. I andra länder finns ceftiofur godkänt för häst med indikationen luftvägsinfektioner orsakade av bland annat betahemolyserande streptokocker. Den dosering som vanligen anges (2,2 mg/kg kroppsvikt en gång per dag) är sannolikt anpassad för behandling av streptokocker, vilka är mycket känsliga för substansen. I flera handböcker anges dosen 5 10 mg/kg kroppsvikt var 6:e till var 12:e timme för behandling av neonatala föl. Det anges att denna höga dos inte ska ges till vuxen häst på grund av risken för diarré. I publicerad litteratur har den aktiva metabolitens höga proteinbindningsgrad inte beaktats vid PK/PD-analys, vilket gör att dessa studier inte ger stöd för val av lämplig dos. INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:2015 9

10 BEHANDLINGSREKOMMENDATION Säkerhet och biverkningar Vid intramuskulär administrering kan mild lokalirritation förekomma, vars grad ökar med ökad dos. Vid överdosering med tre till fem gånger den dos som anges i produktinformationen för läkemedel godkända i andra länder (2,2 mg/kg kroppsvikt en gång dagligen) ses ibland lindrig inappetens. Dessutom finns risk för antibiotikainducerad diarré. Det finns begränsat med publicerade data avseende säkerheten för neonatala föl vid behandling med de högre doser som anges i tidigare stycke. Expertgruppens kliniska erfarenhet är dock att dessa doser tolereras väl. Kombinationer av trimetoprim och sulfonamider Tillgängliga läkemedel För närvarande finns trimetoprim i kombination med två olika sulfonamider godkända för häst (förhållandet mellan trimetoprim och sulfonamid är i alla kombinationerna 1:5). Trimetoprim/sulfadiazin finns i injektionsform för intravenöst bruk, som peroral pasta och peroralt pulver. Trimetoprim/ sulfadoxin finns i injektionsform för intravenöst bruk. Indikation och dosering Trimetoprim/sulfa (TMS) kan vara ett lämpligt val vid infektioner orsakade av Enterobacteriaceae, betalaktamasbildande stafylokocker, samt av Actinobacillus spp. i fall av förvärvad resistens hos Actinobacillus spp. mot penicillin eller då behandling med en penicillinberedning inte är möjlig. Detta baseras på att TMS har god biotillgänglighet i vävnader, som exempelvis urogenitalia, CNS samt lever- och gallgångar, liksom ett relativt sett gynnsamt resistensläge. Stammar med förvärvad resistens förekommer dock, till exempel hos Enterobacteriaceae men även hos betahemolyserande streptokocker (betahemolyserande streptokocker är för övrigt alltid penicillinkänsliga, se avsnittet om penicillin). Vidare är de flesta anaeroba bakterier resistenta mot TMS (Fusobacterium necrophorum är dock naturligt känslig för sulfa). Därför bör odling och resistensbestämning alltid utföras när så är möjligt. TMS kan användas som förstahandsval i kombination med penicillin vid livshotande tillstånd som septikemi hos föl, såvida inte anaerob infektion misstänks. TMS kan också utgöra ett andrahandsval vid peritonit då resistensbestämning visat att känsliga bakterier föreligger. Vid infektioner med riklig varbildning i vävnaden eller nekros, såsom rotspetsabscess, kan en försämrad effekt förväntas. Vid sådana tillstånd bör andra substanser övervägas i första hand. Halveringstiden i plasma för trimetoprim, sulfadoxin respektive sulfadiazin skiljer sig relativt mycket och olika studier rapporterar skiftande plasmakoncentrationsmönster, vilket innebär att det är svårt att fastställa lämplig dosering utifrån substansernas farmakokinetik och deras MIC för aktuella bakterier. Den samlade bedömningen av tillgänglig information avseende sambandet mellan dos och plasmakoncentrationer, MIC av TMS för aktuella bakterier och givet det faktum att TMS är tidsberoende antibiotika, talar för att TMS ibland behöver ges i högre dos och/eller med tätare intervall än vad som anges i produktresuméerna för att uppnå tillräcklig koncentration under behandlingstiden. Känsligheten för trimetoprim hos aktuella bakterier utan förvärvad resistens är följande: Actinobacillus spp. MIC 0,064 0,5 mg/l; Staphylococcus aureus MIC 0,03 0,5 mg/l; E. coli MIC 0,064 1 mg/l. Följande dosrekommendationer avser den totala mängden aktiv substans oavsett typ av sulfonamid och med utgångspunkt i att koncentrationsförhållandet mellan trimetoprim och sulfonamid är 1:5 i de läkemedel som används. Intravenös administrering I produktresumén för den idag godkända injektionsberedningen av trimetoprim i fast kombination med sulfadoxin anges en dos om 15 mg/kg kroppsvikt 1 2 gånger per dag. För injektionsberedningarna av trimetoprim i fast kombination med sulfadiazin anges doserna 15 22,5 mg/kg 1 2 gånger per dag respektive 15 mg/kg 1 2 gånger per dygn. Upprepad intravenös administrering ger generellt sämre exponeringsprofil över tid jämfört med peroral behandling. Vid MIC 0,5 mg/l avseende trimetoprim rekommenderas en inledande engångsbehandling med intravenös beredning i dosen 30 mg/kg och därefter fortsatt peroral behandling enligt dosrekommendationerna nedan. Första perorala dosen ges senast inom fem timmar efter den intravenösa givan. I de fall uppföljande peroral behandling inte är möjlig kan fortsatt intravenös behandling ges i dosen 30 mg/kg 2 gånger dagligen. PK/PD-simuleringar antyder dock att denna dosering endast är tillräcklig för att nå tillräckliga plasmakoncentrationer för framgångsrik behandling av mycket känsliga bakterier (MIC 0,25 mg/l avseende trimetoprim). Vid dosering 30 mg/kg 2 gånger dagligen bör kombinationer av trimetoprim och sulfadiazin användas. Detta på grund av att sulfadoxin har längre halveringstid än sulfadiazin, vilket kan ge onödigt hög exponering vid upprepad behandling. Samtliga behandlingsrekommendationer finns publicerade på 10 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:2015

11 BEHANDLINGSREKOMMENDATION Peroral administrering Vid peroral administrering anges i produktresuméerna för de idag godkända beredningarna av trimetoprim/sulfadiazin en dos om 30 mg/kg kroppsvikt en gång per dag (oral pasta), respektive 1 2 gånger per dag (oralt pulver). Behandling en gång per dag kan vara tillräckligt för mycket känsliga bakterier (trimetoprim/sulfa: MIC 0,25/4,75 mg/l), men den individuella variationen i absorption är stor varför behandling två gånger om dagen bör övervägas även i dessa fall. För att uppnå tillräckliga plasmakoncentrationer under behandlingstiden för effektiv bekämpning av bakterier med ett något högre MIC (trimetoprim/sulfa: 0,5/9,5 mg/l) anser expertgruppen att 30 mg/kg kroppsvikt alltid bör ges två gånger per dag. Peroral behandling kan med fördel inledas med intravenös administrering för att snabbare uppnå aktiva koncentrationer. Den perorala behandlingen påbörjas då senast inom fem timmar efter den inledande intravenösa administreringen. Vid intravenös administrering av TMS rekommenderas långsam intravenös injektion Säkerhet och biverkningar Kombinationen trimetoprim/sulfonamid (TMS) har bred säkerhetsmarginal. Studier och beprövad erfarenhet visar att kombinationen av dessa substanser tolereras väl vid de doser som rekommenderas i detta dokument. Biverkningar noteras dock ibland. Antibiotikainducerad diarré kan uppkomma; oftast mild och undantagsvis i allvarlig form. Överkänslighetsreaktioner såsom anafylaxi och urtikaria kan förekomma och även övergående ataxi finns beskrivet. Det finns rapporter om att hästar kollapsat vid snabb intravenös administrering och därför rekommenderas alltid långsam intravenös injektion och dessutom att beredningen är kroppstempererad. I sällsynta fall kan skador på njurarna uppkomma genom kristallutfällning av sulfakomponenten och det är viktigt att hästen är väl hydrerad under behandlingen för att minska denna risk. Interaktioner Enligt produktresuméerna för de godkända läkemedlen kan fatal arytmi uppkomma vid samtidig användning av trimetoprim/sulfonamid och detomidin. Gentamicin och andra aminoglykosider Tillgängliga läkemedel För närvarande finns gentamicin som injektionsberedning godkänt för behandling av häst. Dessutom finns kombinationsberedningar av dihydrostreptomycin och bensylpenicillinprokain i injektionsform godkända för häst. Det finns inga läkemedel innehållande amikacin godkända för behandling av djur, vilket innebär att användning av humanläkemedel i injektionsberedning är aktuell. Gentamicin Gentamicin är den enda för häst godkända substansen som har effekt mot betalaktamasproducerande stafylokocker och Enterobacteriaceae med minskad känslighet mot kombinationen av trimetoprim och sulfonamider (TMS). Gentamicin har också effekt mot en majoritet av de isolat av Pseudomonas som insamlats från svenska hästar. För att minska selektionen av resistens mot gentamicin och bevara substansen som ett effektivt alternativ då andra antibiotika är verkningslösa, bör gentamicin i allmänhet inte vara ett förstahandsval. Gentamicin kan, baserat på substansens farmakokinetik, förväntas ha otillräcklig effekt vid infektioner i CNS inklusive ögon samt vid djupa, inneslutna infektioner där miljön kan vara sur och anaerob (bölder, osteomyelit). Anaeroba organismer är inte känsliga för aminoglykosider. Streptokocker har också låg känslighet, vilket innebär att systemisk behandling med rekommenderade doser inte kan förväntas ge avdödande effekt. Indikationer De indikationer som i första hand är aktuella för gentamicin är infektioner orsakade av organismer som genom odling och resistensbestämning visats vara känsliga för gentamicin, men som inte kan behandlas med penicillin eller kombinationer av trimetoprim och sulfonamider. Även inledande, empirisk behandling av livshotande tillstånd kan vara aktuell i väntan på resultat från resistensbestämning. Exempel på de sistnämnda är pleuropneumoni, septisk synovit och sårskador som omfattar infektionskänsliga, vitala strukturer. Den inledande empiriska behandlingen bör kombineras med penicillin. Vidare är gentamicin indicerat för riskbaserad profylaktisk behandling vid kirurgiska ingrepp, framför allt i bukhålan, i kombination med penicillin. Dosering (vuxen häst och föl från två veckors ålder) För aminoglykosider är en hög koncentration i förhållande till MIC för målbakterien avgörande för god effekt. Mer än 10 gånger MIC är önskvärt. Baserat på detta och på substansens farmakokinetiska profil rekommenderas en dos om 6,6 mg/kg kroppsvikt en gång per dygn intravenöst till vuxna hästar. Emellertid saknas kliniska studier av sambandet mellan dos och effekt för djurslaget häst. Det finns dock ett brett empiriskt stöd i Sverige för den rekommenderade dosen. Dosen ger fri plasmakoncentration på cirka 40 mg/l, vilket är 10 gånger MIC eller mer för Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae och stafylokocker utan förvärvad resistens (MIC 2 4 mg/l). Den dos som här rekommenderas överensstämmer med den dos som vid en nyligen avslutad vetenskaplig granskning av den europeiska läkemedelsmyndigheten bedömts lämplig för vuxen häst. Rekommenderad dos i produktresumén för den i Sverige godkända beredningen av gentamicin kommer att ändras till 6,6 mg/kg (vid tidpunkten för publiceringen av denna rekommendation anges i produktresumén för den svenska produkten dosen 6 mg/kg kroppsvikt en gång dagligen för häst äldre än två år och 4 6 mg/kg kroppsvikt en gång dagligen för föl). Det kan vara nödvändigt att behandla under längre tid än de fem dagar som anges i den godkända produktresumén (se även under rubriken Behandlingstidens längd ). INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:

12 BEHANDLINGSREKOMMENDATION Dosering (föl under två veckors ålder) Unga föl har större distributionsvolym för aminoglykosider än vad vuxna hästar har och i några publikationer föreslås högre doser och längre doseringsintervall till dessa, baserat på uppmätta kinetiska parametrar och modelleringar. Vid den granskning av gentamicin till häst som nyligen genomfördes av den europeiska läkemedelsmyndigheten enligt vad som nämnts ovan, beslutades att inte rekommendera användning till föl. Orsaken var att det ansågs föreligga otillräcklig information om säkerheten, speciellt för föl yngre än två veckor. I produktresumén för den i Sverige godkända beredningen kommer av detta skäl doseringsanvisningen till föl att utgå. I Sverige finns dock en bred klinisk erfarenhet av att behandla unga föl med en dos om 10 mg/kg kroppsvikt en gång per dygn som intravenös giva, men också med 12 mg/kg var 36:e timme, utan att allvarliga biverkningar noterats. De försiktighetsåtgärder som anges nedan under rubriken Biverkningar och säkerhet bör noga beaktas. Det kan vara nödvändigt att behandla under längre tid än de fem dagar som anges i den godkända produktresumén (se även under rubriken Behandlingstidens längd ). Biverkningar och säkerhet Gentamicin har ett smalt terapeutiskt fönster och kan ge irreversibla skador på balans- och hörselorganen samt skador på njurarna som dock vanligen är reversibla. Den i Sverige godkända beredningsformen är vävnadsirriterande. För att minska risken för allvarliga biverkningar ska behandlingstiden hållas så kort som möjligt. Risken för påverkan på njurfunktion bör övervägas noggrant i de fall en längre behandlingstid bedöms nödvändig för att behandla infektionen. Eftersom gentamicin kan vara nefrotoxiskt, är en förutsättning för behandling av föl med de ovan angivna doserna att man innan insättning av aminoglykosider har försäkrat sig om att fölet har tillräcklig njurfunktion och är väl hydrerat. Expertgruppens kliniska erfarenhet är att det inte finns några speciella risker för föl jämfört med vuxna hästar, förutsatt att ovanstående försiktighet beaktas. Andra aminoglykosider Dihydrostreptomycin Enligt produktresumén för de kombinationsläkemedel som innehåller dihydrostreptomycin och bensylpenicillin som för närvarande är godkända för häst, är den rekommenderade dagliga doseringen 20 mg/kg kroppsvikt av bensylpenicillinprokain och 20 25mg/kg kroppsvikt av dihydrostreptomycin. Den fasta kombinationen dihydrostreptomycin och penicillinprokain bedöms inte vara ett lämpligt behandlingsalternativ då det är sannolikt att koncentrationen av dihydrostreptomycin blir otillräcklig för god effekt mot Gramnegativa bakterier och penicillinasbildande stafylokocker. Amikacin Amikacin bör endast övervägas vid konstaterad resistens mot andra antibiotika och ska inte heller användas profylaktiskt. De mikrobiella enzymer som kan inaktivera gentamicin är vanligen inte verksamma mot amikacin och det är därför värdefullt att spara amikacin till behandling av isolat som inte är känsliga för andra antibiotika. Amikacin finns upptagen i den så kallade hästlistan (EG 1950/2006) och får med beaktande av sex månaders karenstid endast användas för behandling av septisk artrit enligt de förutsättningar som anges i Faktaruta 2. Oxitetracyklin Tillgängliga läkemedel Det finns för närvarande inget läkemedel innehållande oxitetracyklin godkänt för häst, men en injektionsberedning finns godkänd för andra djurslag. Den långtidsverkande beredningen avsedd för intramuskulär administrering som för närvarande finns godkänd för andra djurslag rekommenderas inte för häst. Indikationer Oxitetracyklin är ett förstahandsval endast i ett fåtal situationer. I de allra flesta fall av opportunistiska bakteriella infektioner hos häst är det inte ett förstahandsval. Det finns två indikationer för oxitetracyklin, där andra läkemedel helt saknas; akut ekvin granulocytär anaplasmos (Anaplasma phagocytophilum; tidigare Ehrlichia) och pleuropneumoni orsakad av Mycoplasma felis. Dessutom kan oxitetracyklin i enstaka fall vara aktuellt som behandling vid infektioner orsakade av andra mikroorganismer, om de antibiotika som finns godkända för häst inte är lämpliga för den individuella patienten. Vidare används oxitetracyklin som en del av behandlingen av kontraherade böjsenor hos föl, vilket relaterar till att läkemedlet empiriskt visat sig ha andra effekter utöver de rent antibakteriella. Läkemedelssäkerhet, regeländringar, medicinteknik eller något annat vad vill du läsa om i Information från Läkemedelsverket? Tipsa redaktionen via tidningsredaktionen@mpa.se 12 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:2015

13 BEHANDLINGSREKOMMENDATION Dosering och behandlingstid Kinetiken för oxitetracyklin är ofullständigt undersökt hos häst och antalet publicerade kliniska studier är mycket begränsat. Detta innebär att doseringsrekommendationer huvudsakligen vilar på empirisk grund. För behandling av akut granulocytär anaplasmos rekommenderas en dos om 7 mg/kg oxitetracyklin intravenöst (korttidsverkande beredning) en gång dagligen. Detta baseras på en publicerad retrospektiv studie och på omfattande klinisk erfarenhet i Sverige. En behandlingstid om 3 5 dagar har empiriskt visat sig vara lämplig. För andra infektioner än granulocytär anaplasmos rekommenderas att behandlingen fortgår med dosen 7 mg/kg till dess kliniska symtom avklingat och diagnostiska undersökningar visar på utläkt infektion. För behandling av senkontraktur hos föl anges i litteraturen en engångsdos om 44 mg/kg kroppsvikt som administreras genom intravenös infusion där läkemedlet lösts i fysiologisk natriumkloridlösning. Behandlingen kan vid behov upprepas 1 2 gånger med minst 24 timmars intervall. Expertgruppens kliniska erfarenhet är att denna behandling kan vara framgångsrik. Biverkningar och säkerhet Oxitetracyklin kan, liksom alla antibiotika, orsaka diarré. Hos vuxna hästar har akut kolit med dödlig utgång rapporterats, dock huvudsakligen vid betydligt högre doser än vad som här rekommenderas. I en klinisk studie av antibiotikainducerad diarré var diarréförekomsten lägre hos hästar som fått oxitetracyklin jämfört med de som fått andra antibiotika. Oxitetracyklin kan i sällsynta fall ge njurskador, vilket har beskrivits hos föl vid höga doser. Vidare är oxitetracyklin starkt vävnadsirriterande och ska ges intravenöst. För att minska risken för akut kollaps, något som noterats i enstaka fall, ska läkemedlet ges långsamt (under minst 30 sekunder). Fluorokinoloner är att betrakta som sistahandsval Fluorokinoloner Tillgängliga läkemedel Det finns för närvarande inget läkemedel innehållande fluorokinoloner godkänt för häst, men injektionsberedningar av enrofloxacin finns godkända för andra djurslag. Indikationer Förutsättningarna för ordination av fluorokinoloner är strikt reglerade i författning (SJVFS 2013:42), se Faktaruta 1. I Sverige finns begränsad erfarenhet av användning av fluorokinoloner till häst. Nedanstående text berör enrofloxacin, eftersom det är den fluorokinolon som finns godkänd i Sverige, i en lämplig beredningsform till häst och som expertgruppen därmed har viss klinisk erfarenhet av. Behandling med enrofloxacin kan vara aktuell om andra antibiotika är olämpliga, exempelvis vid påvisad resistens. Infektioner där behandling med enrofloxacin skulle kunna vara aktuell är osteomyelit, pleuropneumoni, meningit eller andra svåråtkomliga infektioner. I vissa fall skulle även andra infektioner, som exempelvis septisk synovit, kunna vara aktuella för behandling med enrofloxacin, under förutsättning att resistensbestämning visar att andra alternativ inte kan förväntas vara effektiva. Fluorokinoloner är att betrakta som sistahandsval. Dosering Kinetiska data anger att enrofloxacin i en daglig dos om 5 mg/kg kroppsvikt ger initiala serumkoncentrationer på cirka 10 mg/l, vilket med hänsyn taget till proteinbindningsgrad är tillräckligt för att behandla känsliga Actinobacillus spp. och Enterobacteriaceae (MIC 0,12 mg/l). Biverkningar och säkerhet De tillgängliga beredningsformerna är vävnadsirriterande och ska endast ges strikt intravenöst. För enrofloxacin, liksom för de flesta andra antibiotika, har diarré rapporterats som biverkning hos häst. Dessutom orsakar enrofloxacin broskskador hos unga djur och bör inte ges till hästar under två år. En mindre studie visade god tolerans vid en daglig dos om 5 mg/kg given i 21 dagar till vuxna hästar, medan doserna 15 mg/kg och högre gav påtagliga biverkningar. Metronidazol Tillgängliga läkemedel Det saknas godkända läkemedel för djur innehållande metronidazol, vilket innebär att användning av beredning godkänd för humant bruk är aktuell. För närvarande finns tabletter som vanligen krossas och blandas med melass eller liknande. Det finns även en infusionsvätska för intravenös behandling. Indikationer och doseringar Metronidazol har endast effekt mot anaeroba bakterier. Indikationer är infektioner orsakade av penicillinresistenta Gramnegativa anaeroba bakterier samt diarré orsakad av Clostridium difficile. Det är vanligt med multiresistens hos Bacteroides fragilis-gruppen. I de fall behandlingsvalet inte kan grundas på en resistensbestämning rekommenderas behandling med metronidazol vid infektioner med Bacteroides fragilis, eftersom metronidazol är den enda substans som även multiresistenta bakterier med största säkerhet är känsliga för och som går att använda till häst. MIC av metronidazol för Bacteroides fragilis-gruppen utan förvärvad resistens är 0,25 4 mg/l. Det saknas kliniska studier som kan ge stöd för en lämplig dos och det är inte klarlagt vilken plasmakoncentration som krävs för effektiv terapi. Den orala biotillgängligheten hos häst är % och internationell handbokslitteratur anger en dos på mg/kg var 12:e timme vid peroral administrering. I litteraturen anges också rektal behandling men biotillgängligheten är då varierande och låg, vilket gör att detta administreringssätt generellt inte kan rekommenderas. Vid INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:

14 BEHANDLINGSREKOMMENDATION intravenös behandling (infusionsvätska) anges i litteraturen samma dosering som vid peroral giva. Farmakokinetiken för metronidazol skiljer sig mellan vuxna hästar och föl. I en farmakokinetikstudie anges ett doseringsförslag på 10 mg/ kg var 12:e timme peroralt eller intravenöst till nyfödda föl, och 15 mg/kg var 12:e timme peroralt eller intravenöst till dagar gamla föl. Säkerhet och biverkningar Inappetens kan förekomma vid peroral administrering men expertgruppens erfarenhet är att de ovan angivna doserna oftast tolereras väl. Dock har det vid doser om 30 mg/kg två gånger dagligen i 30 dagar rapporterats histopatologiska tecken på neuropati och hepatotoxicitet. Rifampicin och makrolider Tillgängliga läkemedel För närvarande finns vare sig rifampicin eller någon av nedan nämnda makrolider godkända för behandling av djur. Följande beredningar som finns godkända för människa kan användas till föl: rifampicin hårda kapslar och oral suspension; erytromycin tablett och granulat till oral suspension; azitromycin filmdragerad tablett och pulver till oral suspension; klaritromycin tablett och filmdragerad tablett. Rifampicin och makrolider är endast indicerade för att behandla Rhodococcus equi Indikation och dosering Rifampicin och makrolider är endast indicerade för att behandla infektion orsakad av Rhodococcus equi, varvid dessa substanser ges i kombination. Enligt Jordbruksverkets föreskrift SJVFS 2013:42 får rifampicin endast användas för behandling av denna infektion och substansen finns upptagen på den så kallade hästlistan (se Faktaruta 3). Flera studier ger stöd för god behandlingseffekt vid infektion med R. equi då rifampicin kombineras med en makrolid, och behandlingen är den enda hittills dokumenterat verksamma mot sjukdomen. De nyare makroliderna (azitromycin och klaritromycin) har i farmakokinetiska studier visat en högre biotillgänglighet, längre halveringstid och högre koncentration i målorganen jämfört med makroliden erytromycin. Dock saknas prospektiva studier där de olika makrolidernas effekt hos de sjuka fölen jämförts. Ett observandum är att det i studier visats att föl med en eller flera små bölder i lungorna identifierade med ultraljud, med eller utan kliniska symtom, ofta har tillfrisknat utan behandling. De doseringar som rekommenderas nedan har stöd i tillgänglig vetenskaplig litteratur och ett amerikanskt konsensusuttalande (se bakgrundsdokument Rifampicin och makrolider ). Notera att rifampicin alltid ska kombineras med en makrolid eftersom resistensutveckling mot rifampicin sker mycket snabbt vid monoterapi. Azitromycin finns upptagen på den så kallade hästlistan och får användas för behandling av infektion med Rhodococcus equi (se Faktaruta 3). Rifampicin Rifampicin ges peroralt i dosen 5 mg/kg kroppsvikt 2 gånger dagligen oavsett vilken makrolid substansen kombineras med. Makrolider Erytromycin ges peroralt i en dos om 25 mg/kg kroppsvikt 3 4 gånger dagligen. Azitromycin ges peroralt i en dos om 10 mg/kg kroppsvikt en gång per dag i fem dagar och sedan en gång varannan dag. Klaritromycin ges peroralt i en dos om 7,5 mg/kg kroppsvikt 2 gånger dagligen. Infektion med Rhodococcus equi kräver ofta lång behandlingstid (se även under rubriken Behandlingstidens längd ). Säkerhet och biverkningar Klinisk erfarenhet och kliniska studier talar för att rifampicin tolereras väl vid rekommenderad dosering. Vid behandling med rifampicin kan harmlös rödfärgning av kroppsvätskor noteras. Erytromycin har visat sig kunna ge upphov till hypertermi och antibiotikainducerad diarré hos föl. Vidare har livshotande kolit beskrivits hos vuxna djur vid kontakt med exkrementer och annat innehållande läkemedelsrester. Vid kombinationsbehandling ses biverkningar som ovan men huruvida dessa är orsakade av rifampicin och makroliden tillsammans eller någon av de två är inte känt. Interaktioner Rifampicin utövar en hämmande effekt på aminoglykosider såsom gentamicin. Samtliga behandlingsrekommendationer finns publicerade på 14 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:2015

15 BEHANDLINGSREKOMMENDATION Deltagarlista Expertmötesdeltagarnas jävsdeklarationer har före mötet gåtts igenom och godkänts av Läkemedelsverket. Jävsdeklarationerna finns tillgängliga på förfrågan till Läkemedelsverket Leg. veterinär* Susann Adehed (Deltog ej på mötet) SLU Box Uppsala Leg. veterinär, bitr. statsveterinär, VMD Karin Bergström SVA Uppsala Leg. veterinär* Hanna Borg Hallands Djursjukhus Björkgatan Slöinge Leg. veterinär, VMD*, Dipl. ACVIM Johan Bröjer SLU Box Uppsala Leg. veterinär, Dipl. ECEIM Inge Durie Evidensia Specialisthästsjukhuset Strömsholm Strömsholm Leg. veterinär, VMD* Peter Franzén Mälaren Hästklinik AB / Franzén Brostugevägen 7 A Uppsala Leg. veterinär, laborator Christina Greko SVA Uppsala Leg. veterinär, professor Pia Haubro Andersen SLU Box Uppsala Leg. veterinär, VMD* Ylva Hedberg Alm SLU Box Uppsala Leg. veterinär Johan Hellander Menhammar Stuteri AB Ekerö Leg veterinär, docent Fredrik Hultén Läkemedelsverket Box Uppsala Leg. veterinär, docent, VMD, Dipl. ECVPT Carina Ingvast Larsson SLU, BVF Box Uppsala Leg. veterinär* Bengt Johansson Hallands Djursjukhus Björkgatan Slöinge Leg. veterinär, VMD Peter Kallings Hästnäringens Nationella Stiftelse Hästsportens Hus Stockholm Leg. veterinär, Dipl. ECEIM Anna Kendall Mälaren Hästklinik AB Hälgesta Sigtuna Leg. veterinär, VMD, Dipl. ECVS Casper Lindegaard Evidensia Specialisthästsjukhuset Helsingborg Helsingborg Leg. veterinär, VMD, Dipl. ECVS Karl Ljungvall Läkemedelsverket Box Uppsala Docent Lena Olsén SLU, BVF Box Uppsala Leg. veterinär, professor John Pringle SLU Box Uppsala Leg. veterinär, docent Märit Pringle SVA Uppsala Leg. apotekare Sophia Persson Käll Läkemedelsverket Box Uppsala Leg. veterinär, VMD Miia Riihimäki SLU Box Uppsala INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:

16 BEHANDLINGSREKOMMENDATION Leg. veterinär, VMD* Nils Ronéus Hästsjukhuset Solvalla Box Bromma Assistent Elisabeth Rubbetoft Läkemedelsverket Box Uppsala Leg. veterinär Göran Åkerström Svensk Travsport Stockholm Leg. veterinär, Dipl. ACVIM Anna Öhman Evidensia Djursjukhuset Helsingborg Box Helsingborg *specialistkompetens i sjukdomar hos häst enligt SJV:s författning SJVFS 2001:3. Läkemedelssäkerhet, regeländringar, medicinteknik eller något annat vad vill du läsa om i Information från Läkemedelsverket? Tipsa redaktionen via tidningsredaktionen@mpa.se 16 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:2015

17 Dosering av antibiotika till häst bakgrundsdokumentation Artiklar publicerade under rubriken Bakgrundsdokumentation är författarens enskilda manuskript. Budskapet i dessa delas därför inte alltid av expertgruppen i sin helhet. Mikrobiologiska aspekter på dosering av antibiotika Märit Pringle, Karin Bergström, Christina Greko Penicilliner Carina Ingvast-Larsson, Anna Kendall, Lena Olsén Cefalosporiner Ylva Hedberg Alm Kombinationer av sulfonamider och trimetoprim Pia Haubro Andersen, Susann Adehed Gentamicin och lite om andra aminoglykosider Karl Ljungvall Tetracykliner Peter Franzén Fluorokinoloner Anna Öhman Metronidazol Miia Riihimäki Rifampicin och makrolider John Pringle Samtliga bakgrundsdokumentationer finns publicerade på INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:

18 Mikrobiologiska aspekter på dosering av antibiotika Märit Pringle, Karin Bergström, Christina Greko Sammanfattning Rätt tolkad bakteriologisk diagnostik och resistensbestämning kan ge god vägledning för val av antibiotika. Resultat av känslighetsundersökningar där minsta hämmande koncentration, MIC (Minimum Inhibitory Concentration), av olika antibiotika bestäms kan jämföras med bland annat farmakokinetiska data. För klinisk diagnostik fastställs tolkningskriterier eller brytpunkter för när bakterien kan förväntas vara känslig. Kliniska brytpunkter utgår från bestämda förhållanden vad gäller beredningsform, administrationssätt, dos och doseringsintervall. Mikrobiologiska brytpunkter baseras enbart på information om bakterieartens normala känslighet och skiljer isolat utan förvärvad resistens (vildtyp) från de som sannolikt har förvärvat resistensmekanismer. Kännedom om vildtypens MIC-intervall är vägledande för val av dosering. Vanliga mekanismer för resistens mot antibiotika är enzymatisk nedbrytning, förändrad målstruktur vilket medför minskad affinitet, minskat upptag och efflux via pumpar i bakteriens membrantransportsystem. Resistens kan spridas genom uppförökning av en viss bakterieklon, men också genom att DNA som kodar för resistens överförs mellan bakterier (horisontell överföring) som sedan i sin tur sprider sig. Inledning Både val av antibiotikum och dosering har betydelse för att behandlingen av en bakteriell infektion ska bli effektiv. För att göra ett klokt val krävs utöver kunskap om läkemedlets farmakokinetik också kännedom om bakteriers känslighet. Resistensbestämning Undersökning av bakteriers känslighet för antibiotika görs med dilutions- eller diffusionsmetoder. En dilutionsmetod innebär att bakterier odlas i tvåstegsspädningar av antibiotika, antingen på agar eller i buljong. Efter inkubering läses resultatet som den lägsta koncentrationen av ett antibiotikum som krävs för att hämma bakterieväxt in vitro, MIC (Minimum Inhibitory Concentration). Agardiffusion görs med filterlappar som innehåller antibiotika. Bakterier sås ut på en agarplatta och lappen placeras ovanpå. Antibiotika kommer att diffundera ut i mediet. Resultatet avläses efter inkubering som diametern på hämningszonen runt lappen. Tolkning av MIC En fördel med dilutionsmetoderna är att den koncentration (MIC) som fås som resultat kan användas för jämförelse med bland annat farmakokinetiska data. Efter en sammanvägning av en bakteriearts normala känslighet för ett visst antibiotikum, farmakokinetik/farmakodynamik (PK/PD) och klinisk erfarenhet fastställs kriterier för tolkning för kliniskt bruk, så kallade kliniska brytpunkter. Med brytpunkterna klassificeras ett bakterieisolat som känsligt (S), intermediärt (I) eller resistent (R) vid behandling med ett visst antibiotikum. En bakterie som klassas som I kan vara behandlingsbar om infektionen är lokaliserad till ett organsystem där mycket höga koncentrationer uppnås av aktuellt antibiotikum. Så är fallet för exempelvis ampicillin och infektioner i urinvägarna. Bakterier som klassas som S bör i princip vara behandlingsbara, men det är viktigt att komma ihåg att undersökningen är gjord på ett laboratorium under standardiserade förhållanden. Utfallet av en behandling påverkas av många andra faktorer, till exempel när i infektionsförloppet behandlingen sätts in, var i djuret infektionen är lokaliserad och djurets eget försvar. Det är den fria koncentrationen av antibiotika som ska jämföras med MIC För resistensövervakning används ofta epidemiologiska (mikrobiologiska) brytpunkter (epidemiologiska cut offvärden, ECOFF). Dessa baseras enbart på information om bakterieartens normala känslighet och skiljer isolat utan förvärvad resistens (vildtyp) från de som sannolikt har förvärvat resistensmekanismer. När kliniska brytpunkter saknas, vilket inte är ovanligt inom veterinärmedicinen, kan man utifrån MIC för vildtypen av en bakterieart göra en bedömning av om ett visst antibiotikum kan förväntas vara effektivt. Det är den fria koncentrationen av antibiotika som ska jämföras med MIC. Vanligen används värdet för den fria plasmakoncentrationen. Med PK/PD-data för olika doseringar och administrationssätt kan man sedan skatta behandlingseffekten. I Figur 1 illustreras fördelningen av bensylpenicillin-mic för vildtypen av fyra olika bakteriearter. I exemplet i figuren visas den beräknade fria plasmakoncentrationen efter 50 % av ett doseringsintervall, eftersom det för betalaktamer är viktigt att tiden över MIC (T > MIC) är minst 50 % av tiden mellan två doseringar (se bakgrundsdokument Penicilliner). När känsliga bakteriearter skiljer sig mycket avseende vildtypens MIC-intervall kan det behövas artspecifika kliniska brytpunkter för att undvika att bakterier med förvärvad resistens klassas som känsliga. Det kan också finnas farmakokinetiska skillnader mellan djurslag som gör att det krävs speciella brytpunkter för till exempel häst. Det är också viktigt att veta vilken dos och vilket administreringssätt som använts för de data som ligger till grund för en klinisk brytpunkt. 18 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:2015

19 Figur 1. Fördelning av MIC (mg/l) av bensylpenicillin för bakterieisolat av fyra olika arter utan förvärvad resistens. Fri plasmakoncentration (0,4 mg/l efter en intramuskulär injektion av bensylpenicillinprokain 20 mg/kg efter 50 % av ett dosintervall på 24 timmar. Escherichia coli 0,002 0,004 0,008 0,015 0,03 0,06 0,12 0,25 0, > 32 Actinobacillus equuli 0,002 0,004 0,008 0,015 0,03 0,06 0,12 0,25 0, > 32 Staphylococcus aureus 0,002 0,004 0,008 0,015 0,03 0,06 0,12 0,25 0, > 32 Betahemolyserande streptokocker 0,002 0,004 0,008 0,015 0,03 0,06 0,12 0,25 0, > 32 Rutan markerar området upp till den uppskattade fria plasmakoncentrationen (0,4 mg/l) som erhålls 12 timmar (50 % av ett doseringsintervall på 24 timmar) efter en intramuskulär injektion av bensylpenicillinprokain 20 mg/kg. Plasmakoncentration är beräknad för en t ½ på 12 timmar, ett C max på 2 µg/ml och 60 % plasmaproteinbindning. När det gäller lokalbehandling med antibiotika uppnås vanligen mycket höga koncentrationer på infektionsplatsen, men tillförlitliga PK/PD-data saknas oftast och en mängd olika beredningsformer används. Till exempel är det svårt att veta hur länge den höga koncentrationen i vävnaden kvarstår. Det har föreslagits att man bör använda ECOFF för att bestämma vilka antibiotika som bakterien är känslig för vid lokalbehandling (1). Då undviker man att exponera bakterier med nedsatt känslighet för aktuellt antibiotikum och därmed risk för ytterligare selektion. Det finns också studier som visar att behandlingsresultatet trots de höga koncentrationerna blir bättre om man väljer en substans som bakterien inte har utvecklat resistens emot (2). Spridning av bakterier med nya resistensmekanismer, introduktion av nya antibiotika och beredningsformer, liksom ny forskning rörande antibiotikabehandling av olika djurslag gör fastställandet av tolkningskriterier till en dynamisk process där brytpunkter emellanåt måste revideras. Resistensbestämning av anaeroba bakterier Med största sannolikhet är infektioner med inslag av anaeroba bakterier underdiagnostiserade. Anaerobodling måste oftast särskilt önskas vid insändandet av ett prov och många mindre laboratorier utför inte anaerobodlingar. Det är också svårare att lyckas med provtagning och odling. På grund av svårigheter att få bakterierna att växa bra in vitro är det inte heller möjligt att göra känslighetsundersökningar för antibiotika för alla arter. Positivt är dock att det på senare tid har kommit metoder som förbättrar möjligheten till en pålitlig artidentifiering. Det är också så att många anaeroba patogena bakterier är känsliga för bensylpenicillin, som till exempel de flesta arter av Fusobacterium, Porphyromonas och Prevotella. Det viktigaste undantaget är gruppen Bacteroides fragilis där de flesta arter producerar betalaktamaser som bryter ned både penicilliner och cefalosporiner (för en detaljerad översikt se referens 3). Man kan på samma sätt som för stafylokocker påvisa produktion av betalaktamas hos Bacteroides spp. med hjälp av ett nitrocefintest, vilket är möjligt att göra även på laboratorier som inte resistensbestämmer anaeroba bakterier. Ett negativt test är inte lika med att bakterien är känslig, men ett positivt test utesluter både penicilliner och cefalosporiner som behandlingsalternativ. Då det är vanligt med multiresistens hos Bacteroides fragilis-gruppen är, om resistensbestämning inte är möjlig att utföra, metronidazol den enda substans som bakterierna med största säkerhet är känsliga för och som går att använda till häst (se bakgrundsdokumentet Metronidazol). INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:

20 Resistensmekanismer Vanliga mekanismer för resistens mot antibiotika är enzymatisk nedbrytning, förändrad målstruktur vilket medför minskad affinitet, minskat upptag och efflux via pumpar i bakteriens membrantransportsystem. Flera olika mekanismer kan leda till resistens mot ett visst antibiotikum hos en och samma bakterieart. En viss resistensmekanism leder ofta till resistens mot alla antibiotika i en klass eller subklass. Ett undantag är aminoglykosidresistens som ofta är specifik för ett fåtal av substanserna i klassen. Ibland ger mekanismen samtidig resistens mot andra klasser, till exempel förändrad målstruktur orsakad av erm-gener som kan ge resistens mot både makrolider och linkosamider (korsresistens). Ofta kodas resistensmekanismen i bakterien av överförbara gener som till exempel sitter i plasmider eller transposoner. Upptag av en sådan gen leder vanligen till en påtaglig förändring av antibiotikans MIC för aktuellt bakterieisolat. Detta kan också vara fallet vid resistens som orsakas av mutationer. För till exempel Escherichia coli och fluorokinoloner kan en bakteriestam utveckla resistens genom flera på varandra följande mutationer. Ökningen av MIC kommer då att ske stegvis. Resistens kan spridas genom uppförökning av en viss bakterieklon, men också genom att DNA som kodar för resistens överförs mellan bakterier (horisontell överföring) som sedan i sin tur sprider sig. Det senare gör att moderna molekylärbiologiska metoder som plasmidsekvensering eller helgenomsekvensering kan krävas för att reda ut frågeställningar som till exempel rör spridning från djur till människa. Om bakterien samtidigt är resistent mot flera olika antibiotikaklasser, gynnar behandling med ett antibiotikum ur en klass spridning av resistens mot antibiotika i alla dessa klasser (så kallad ko-selektion). Nedan ges exempel på olika resistensmekanismer hos några bakteriearter eller artgrupper som är relevanta för hästsjukvård. Ofta kodas resistensmekanismen i bakterien av överförbara gener Koagulaspositiva stafylokocker Den vanligaste mekanismen för resistens mot penicilliner och aminopenicilliner hos stafylokocker är enzymatisk nedbrytning (penicillinas). Egenskapen kodas för av varianter av genen blaz som är lokaliserad i en transposon, som i sin tur kan sitta antingen i kromosomen eller i plasmider (4). Omkring % av de koagulaspositiva stafylokocker från häst som undersökts de senaste åren vid SVA bildade penicillinas (5). Vid meticillinresistens är målstrukturen, ett penicillinbindande protein, modifierad. Egenskapen kodas av en meca- eller mecc-gen (6) som är lokaliserad i en kromosomal kassett (SSCmec). Även om kassetten är rörlig spelar klonal spridning störst roll för epidemiologin. Vid meticillinresistens bedöms isolatet som resistent mot alla betalaktamantibiotika oavsett uppmätt MIC. Fram till december 2014 har meticillinresistent Staphylococcus aureus (MRSA) påvisats hos häst vid 27 tillfällen i Sverige. Flertalet fall har tillhört ett klonalt komplex som kallas CC 398 (5). Resistens mot gentamicin hos koagulaspositiva stafylokocker orsakas vanligen av enzymatisk inaktivering av substansen. Olika gener förekommer och ofta är de lokaliserade i transposoner (4). I Sverige är resistens mot gentamicin hos isolat av meticillinkänsliga S. aureus ovanligt, men flertalet av de MRSA som påvisats hos häst har varit resistenta (5). Escherichia coli Resistens mot aminopenicilliner hos E. coli orsakas vanligen av enzymatisk nedbrytning genom breda betalaktamaser som TEM eller SHV (7). Resistens mot tredje generationens cefalosporiner orsakas av betalaktamaser med utvidgat spektrum, ESBL (Extended Spectrum Beta-Lactamases), som är en mycket stor grupp olika enzymer (6). I båda fallen är de gener som kodar för respektive egenskap ofta plasmidburna, och överföring av resistens mellan bakterier har stor betydelse för epidemiologin. Under 2013 konfirmerades ESBL-produktion hos Enterobacteriaceae från häst hos totalt nio isolat, varav tre var E. coli (5). Resistens mot gentamicin orsakas hos E. coli, liksom hos stafylokocker, vanligen av enzymatisk nedbrytning. De gener som kodar för gentamicinresistens är för det mesta överförbara (8). Resistens mot gentamicin är inte vanligt (ett par procent) bland E. coli som isoleras från häst i Sverige. Gentamicinresistenta isolat är ofta också multiresistenta, vilket talar för att egenskapen ofta är lokaliserad till plasmider som kodar för flera olika resistensegenskaper (5). Trimetoprim och sulfonamider hämmar två olika enzym i bakteriers folsyrasyntes, och resistens hos E. coli orsakas vanligen av produktion av enzymer med sänkt affinitet för respektive substans (förändrad målstruktur). I båda fallen kodas resistensegenskapen av överförbara gener (dfr- respektive sul-gener) (7,8). Andelen bakterier resistenta mot kombinationen trimetoprim och sulfa hos E. coli isolerade från reproduktionsorgan hos ston i Sverige var 10 % 2013 (5). Som nämnts tidigare orsakas sänkt känslighet för eller resistens mot fluorokinoloner hos E. coli oftast av mutationer i de gener som kodar för de enzymer som utgör målstruktur. Denna typ av resistens sprids klonalt. Exempel på andra mekanismer för sänkt känslighet för fluorokinoloner är effluxpumpar och skydd av målstrukturen. Generna som kodar för den senare mekanismen är vanligen lokaliserade i plasmider och kan alltså spridas mellan olika bakterier (8). Resistens mot fluorokinoloner hos E. coli som isoleras från häst i Sverige är inte vanligt (< 5 %) (5). Actinobacillus spp. Resistens mot penicilliner hos Actinobacillus spp. orsakas av enzymatisk nedbrytning genom produktion av betalaktamas. Betalaktamasproduktion har påvisats hos Actinobacillus spp. isolerade från hästar i Sverige (9). Aktuella uppgifter om förekomsten saknas, men om man antar att egenskapen leder till MIC > 1 mg/l så är det inte vanligt (ett par procent, baserat på opublicerade data från SVA:s journaldatabas). Hos bakteriearter inom familjen Pasteurellaceae, dit Actinobacillus hör, orsakas resistens mot trimetoprim och sulfona- 20 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:2015

21 mider liksom hos E. coli av produktion av målenzymer med förändrad struktur. Även här kodas egenskapen av dfr- och sul-gener som kan vara lokaliserade så att de är överförbara (10). Resistens mot kombinationen trimetoprim och sulfa är inte vanligt (ett par procent) hos isolat från häst i Sverige (opublicerade data från SVA:s journaldatabas). Vid val av antibiotika ska risken för spridning av resistens vägas in Klok antibiotikaanvändning Få antibiotika finns tillgängliga i Sverige för behandling av häst och därför är det av stor vikt att motverka spridning av resistens inom hästsjukvård. Bra smittskydd och god hygien är avgörande, liksom att antibiotika bara används när det är nödvändigt. Vid val av antibiotika ska risken för spridning av resistens vägas in (SJVFS 2013:42) och slutligen ska läkemedlet doseras så att behandlingen kan ge optimal effekt. Rätt tolkad bakteriologisk diagnostik och resistensbestämning kan ge god vägledning för valen i det enskilda fallet. Uppföljning av undersökningsresultat är också viktigt för att eventuell spridning av resistenta bakterier inom en klinik eller ett sjukhus ska upptäckas i tid. Vid empiriskt val av antibiotika är kännedom om olika bakteriearters naturliga känslighet, liksom om lokalt och nationellt resistensläge ett bra underlag för beslut. Referenser 1. EUCAST. Guidance Document Breakpoints for topical agents, 29 March [ ]. news_singleview/?tx_ttnews%5btt_news%5d=104&chash=a0464b 4890eb39e5c00a5053e9bb8a53 2. Kaye S, Tuft S, Neal T, et al. Bacterial susceptibility to topical antimicrobials and clinical outcome in bacterial keratitis. Invest Ophth Vis Sci 2010;51: Brook I, Wexler HM, Goldstein EJ. Antianaerobic antimicrobials: spectrum and susceptibility testing. Clin microbiol rev 2013;26: Aarestrup FM, Schwarz S. Antimicrobial resistance in staphylococci and streptococci of animal origin. I: Antimicrobial resistance in bacteria of animal origin, ed. FM Aarestrup. USA, ASM press, Swedres-Svarm Use of antimicrobials and occurrence of antimicrobial resistance in Sweden. Solna/Uppsala ISSN [ ]. Antibiotikaresistens/SVARM-rapporter/ 6. Boyen F, Smet A, Hermans K, et al. Methicillin resistant staphylococci and broad-spectrum β-lactamase producing Enterobacteriaceae in horses. Vet Microbiol 2013;167: Ahmed MO, Clegg PD, Williams NJ, et al. Antimicrobial resistance in equine faecal Escherichia coli isolates from North West England. Annals of Clinical Microbiology and Antimicrobials 2010;9: Schwarz S, Clockaert A, Roberts M. Mechanism and spread of bacterial resistance to antimicrobial agents. I: Antimicrobial resistance in bacteria of animal origin, ed. FM Aarestrup. USA, ASM press, Sternberg S, Greko C, Olsson-Liljequist B. Antimicrobial susceptibility of equine isolates of Actinobacillus spp. and identification of betalactamases in some strains. Microbial drug resistance 1999;5: Kehrenberg C, Walker RD, Wu CC, et al. Antimicrobial resistance in members of the family Pasteurellaceae. I: Antimicrobial resistance in bacteria of animal origin, ed. FM Aarestrup. USA, ASM press, Samtliga bakgrundsdokumentationer finns publicerade på INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:

22 Penicilliner Carina Ingvast-Larsson, Anna Kendall, Lena Olsén Sammanfattning Bensylpenicillin är effektivt mot många av de patogena mikroorganismer som drabbar häst och har bred säkerhetsmarginal, följaktligen är substansen mycket värdefull inom hästmedicinen. I Sverige finns bensylpenicillin tillgängligt i två olika beredningar till häst, dels som ett lättlösligt natriumsalt som är godkänt för intravenös administrering, dels som ett svårlösligt salt, bensylpenicillinprokain, godkänt för intramuskulär administrering. Halveringstiden efter intravenös administrering är kort (cirka 1 timme) på grund av snabb elimination via njurar samt begränsad distribution över biologiska membran. Långsam intravenös injektion av 10 mg/kg ger en initial plasmakoncentration på cirka 60 mg/l. Bensylpenicillinprokain är ett depåpreparat som gör att en injektion per dygn oftast är tillräckligt och är det alternativ som finns tillgängligt när djurägaren själv ska behandla sin häst med bensylpenicillin. Bensylpenicillinprokain har varierande halveringstid (5 40 timmar för bensylpenicillin i plasma) beroende både på injektionsplats och på läkemedelsprodukt. Maximal plasmakoncentration efter administrering av 20 mg/kg är cirka 2 3 mg/l. Plasmaproteinbindningsgraden för bensylpenicillin är runt 63 %. Aminopenicilliner har liknande farmakokinetik som bensylpenicillinnatrium. Efter intramuskulär tillförsel av lättlösligt ampicillinnatrium (15 mg/kg) är maximal koncentration i plasma cirka 30 mg/l efter ungefär 30 minuter och halveringstiden är omkring 2,5 timmar. Oral administrering av penicilliner rekommenderas inte till vuxen häst på grund av låg biotillgänglighet och att medföljande höga koncentrationer penicillin i grovtarmen ger risk för allvarliga tarmrubbningar. Vid behandling med penicilliner kan en biverkningsreaktion som i dagligt tal brukar kallas penicillinchock ses. Vid användning av bensylpenicillinprokain anses prokaindelen vara den troligaste orsaken till reaktionen (på grund av höga halter av prokain i blodet), medan anafylaktisk reaktion mot penicilliner bedöms vara mycket ovanligt. Inledning Penicilliner tillhör antibiotikagruppen betalaktamer. För närvarande finns bensylpenicillin och fenoxymetylpenicillin samt aminopenicillinerna ampicillin och amoxicillin tillgängliga i Sverige. Bensylpenicillin (QJ01C E01) är endast för parenteralt bruk och både bensylpenicillinnatrium (lättlösligt salt) och bensylpenicillinprokain (svårlösligt salt i vatten) (QJ01C E09) finns godkänt till häst. Fenoxymetylpenicillin (J01C E02) är för oralt bruk och inte godkänt till häst. Ampicillin (QJ01C A01) och amoxicillin (QJ01C A04) är semisyntetiska penicilliner med utvidgat antibakteriellt spektrum och är för närvarande inte godkända till häst i Sverige. Farmakokinetik Bensylpenicillin och fenoxymetylpenicillin Bensylpenicillinnatrium är godkänt till häst för intravenöst bruk. Penicilliner elimineras snabbt via njurarna både genom filtrering och via aktiv sekretion, vilket medför mycket höga koncentrationer i urinen (se aminopenicilliner). Lägsta rekommenderade dos i produktresumén i Fass Vet. är 10 mg/kg och ger vid långsam intravenös injektion en initial plasmakoncentration på cirka 60 mg/l (1). Distributionen är begränsad till extracellulära rummet (begränsad passage över biologiska membran) med en distributionsvolym (V) på 0,4 0,5 l/kg. Clearance (Cl) är cirka 0,5 l/h kg och halveringstiden i plasma är kort (< 1 timme) (1 3). Firth et al. rapporterade 1986 dock en terminal halveringstid på 3,7 timmar (4). Bensylpenicillinnatrium är syrainstabilt och biotillgängligheten är låg (< 1 %) efter oral tillförsel (1). Bensylpenicillinprokain ges intramuskulärt (i.m.) och har fördröjd absorption från injektionsplatsen eftersom saltet av bensylpenicillin och prokain först måste lösas upp innan upptag till blodet kan ske. Depåeffekten gör att halveringstiden förlängs jämfört med intravenös tillförsel av lättlösliga beredningar. Halveringstiden varierar dock avsevärt (5 40 timmar) eftersom både platsen för injektion samt läkemedelsprodukten har betydelse för halveringstiden (3 8). Den kortaste halveringstiden, cirka 5 timmar, är efter injektion i halsmuskulaturen (m. serratus ventralis) och den längsta, cirka 21 timmar, efter injektion i bakdelsmuskulaturen (m. biceps femoris) (4). Dock kan även injektion i halsmuskulaturen resultera i lång halveringstid (40 timmar), troligtvis beroende av läkemedelsprodukt och därmed beredningsform (8). Maximal plasmakoncentration efter administrering av 20 mg/kg är cirka 2 3 mg/l (4 8). Föl, en till sju dagar gamla, uppvisar liknande farmakokinetik som vuxna hästar (6). Plasmaproteinbindningsgraden för bensylpenicillin är rapporterad till 63 % (9). Bensylpenicillinprokain ges intramuskulärt och har fördröjd absorption Fenoxymetylpenicillin, efter oral tillförsel i hög dos (cirka 40 mg/kg), resulterar i en maximal plasmakoncentration på cirka 1,6 mg/l (10), vilket är jämförbart med de bensylpenicillinkoncentrationer som uppnås efter i.m. administration av bensylpenicillinprokain (20 mg/kg) (4 8). Den orala biotillgängligheten är dock låg, endast 2 % hos vuxen häst, men betydligt högre hos neonatala föl, runt 16 %. Vanligtvis rekommenderas inte oral administrering av penicilliner på grund av låg biotillgänglighet samt höga koncentrationer i grovtarm, vilket medför risk för allvarliga tarmrubbningar (1,11,12). 22 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:2015

23 Tabell I. Fördelning av MIC (mg/l) av bensylpenicillin för olika bakteriearter isolerade från diagnostiska prover tagna från häst ( ). a Bakterieart Fördelning av MIC (antal) Totalt antal 0,12 0,25 0,5 1 >1 isolat Actinobacillus equuli Actinobacillus suis-like Actinobacillus species Andel känsliga (%) Staphylococcus aureus b c ,7 Staphylococcus delphini b koagulaspositiva stafylokocker b betahemolyserande streptokocker a Tolkningskriterium för kategorisering som känslig har markerats med mörkblått vertikalt streck. b Ej penicillinasbildande eller meticillinresistenta. c Troligen penicillinasbildande. Ampicillin, amoxicillin och prodrugs till ampicillin Kinetiken för ampicillin och amoxicillin efter intravenös tillförsel är liknande som för bensylpenicillin. Låg distributionsvolym och korta halveringstider på 0,6 1,7 timmar finns rapporterat (2,11 13). Även aminopenicillinerna utsöndras snabbt via njurarna, både genom filtrering och via aktiv sekretion, vilket medför mycket höga koncentrationer i urinen, cirka 100 gånger plasmakoncentrationen (14). Efter intramuskulär tillförsel av lättlösligt ampicillinnatrium, 15 mg/kg, är C max i plasma cirka 30 mg/l efter ungefär 30 minuter och halveringstiden är omkring 2,5 timmar (15). Den orala biotillgängligheten både för ampicillin och amoxicillin är låg hos vuxen häst (5 10 %). Hos sex till sju dygn unga föl är dock den orala biotillgängligheten av amoxicillin runt 40 % och C max är cirka 6 mg/l efter dosen 20 mg/kg (11 13,16). Pivampicillin, bakampicillin samt talampicillin är estrar och prodrugs, som efter oral administrering och absorption från mag-tarmkanalen snabbt hydrolyseras till ampicillin. Efter tillförsel av olika prodrugs är den orala biotillgängligheten av ampicillin % (13,16 18). C max är 5 9 mg/l efter dosen 20 mg/kg av de olika estrarna (13,16). Plasmaproteinbindningsgraden är låg (< 10 %) (2). Farmakodynamik Penicilliner utövar sin antibakteriella effekt genom att binda till proteiner i cellväggen och hindra peptidoglykansyntesen samt genom att stimulera autolys. Grampositiva bakterier har en stor del peptidoglykan i sin yttre cellvägg och är därmed känsliga för denna effekt, medan Gramnegativa bakterier har ett naturligt skydd i form av ett yttre lager bestående av lipid och polysackarid som penicilliner kan ha svårt att passera. Betalaktamantibiotika är tidsberoende, vilket innebär att behandlingseffekten är beroende av hur lång tid som koncentrationen av den antimikrobiella substansen ligger över den lägsta hämmande koncentrationen (Minimum Inhibitory Concentration, MIC), och att höja koncentrationen ytterligare över MIC ökar inte effekten (19). Att höja koncentrationen ytterligare över MIC ökar inte effekten Fördelning av MIC (mg/l) av bensylpenicillin för olika bakteriearter isolerade från diagnostiska prover tagna från häst visas i Tabell I. Fördelning av MIC-värden (mg/l) av ampicillin för olika bakteriearter finns i Tabell II. Materialet i Tabell I och II utgörs av resultat av antibiotikakänslighetsundersökning i samband med rutindiagnostik vid SVA, Avdelning för bakteriologi, för åren och är sammanställt av Christina Greko, Karin Bergström och Märit Pringle. Samtliga bakgrundsdokumentationer finns publicerade på INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:

24 Tabell II. Fördelning av MIC (mg/l) av ampicillin för olika bakteriearter isolerade från diagnostiska prover tagna från häst ( ). a Bakterieart Fördelning av MIC (antal) >8 Totalt antal isolat Actinobacillus equuli Actinobacillus suis-like Actinobacillus species Enterobacter cloacae Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Rhodococcus equi Staphylococcus aureus b c 1 c 642 Staphylococcus delphini b koagulaspositiva stafylokocker b betahemolyserande streptokocker a Tolkningskriterier som är tillämpbara för bakterier från häst och de MIC-intervall som undersökts saknas för närvarande. b Ej penicillinasbildande eller meticillinresistenta. c Troligen penicillinasbildande. De flesta bakteriella isolat från luftvägar (framför allt streptokocker) har god sensitivitet för bensylpenicillin. Följaktligen finns idag ingen indikation att i dessa fall använda aminopenicilliner eller andra betalaktamer med breddat antibakteriellt spektrum. Även vid sårskador samt vid preoperativ behandling gäller att normalfloran på huden oftast är känslig för bensylpenicillin, vilket medför att substansen är ett bra förstahandsalternativ. Användning av ampicillin, amoxicillin och andra betalaktamer med breddat spektra bör reserveras för de fall där man genom odling och resistensbestämning konstaterat att dessa preparat är nödvändiga. Samband mellan exponering och effekt på mikroorganismen PK/PD-index Relationen mellan substansernas farmakokinetik och effekt på bakterien uttrycks med så kallade PK/PD-index. För betalaktamer är T > MIC (procent av ett dosintervall som den fria koncentrationen i plasma är över MIC) det PK/ PD-index som bäst korrelerar till aktiviteten mot bakterierna. I djurmodeller och in vitro-modeller såväl som i kliniska humana studier har det fastställts att för optimal effekt bör T > MIC vara % av dosintervallet. Den fria koncentrationen i plasma av betalaktamer är den bästa markören för effekten och det är den koncentrationen som ska jämföras med MIC (19 21). Tid över MIC förlängs bäst genom mer frekventa doseringar. En dubblerad dos ger endast en förlängning av tiden över MIC med en halveringstid, medan en halvering av dosintervallet dubblerar tiden över MIC. En höjning av dosen medför därför mycket sällan en förbättring i effekt, frekvent dosering är av större betydelse. Ett alternativ för att förlänga tid över MIC är kombinationen av bensylpenicillin med prokain, vilket ger en depåeffekt efter intramuskulär injektion. Endast i fall med låg distribution till infektionslokus (till exempel i samband med fibrinansamling) kan en högre dos av penicilliner eventuellt medföra ett bättre behandlingsresultat (22). Tävlingskarens Karenstid för häst efter behandling är till för att hästen enligt djurskyddslagen inte ska tävla eller träna med läkemedel i kroppen som kan medföra förändringar av hästens aktuella prestationsförmåga eller temperament. Penicilliner, med undantag av bensylpenicillinprokain, har en karenstid på 96 timmar innan tävlings-/träningsstart efter sista behandling. Bensylpenicillinprokain har 14 dagars karenstid på grund av depåeffekten som gör att substanserna kvarstår länge i kroppen samt att prokain är ett lokalanestesimedel. Den rekommenderade dosen bensylpenicillinprokain innehåller cirka tio gånger så mycket prokain som den, enligt produktresumén i Fass Vet., maximalt rekommenderade dosen för prokain när det används som lokalanestesimedel. 24 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:2015

25 Klinisk effekt och säkerhet Generella dosrekommendationer varierar, men för bensylpenicillinprokain intramuskulärt till häst anges doser omkring 25 mg/kg en till två gånger per dag och för bensylpenicillin intravenöst doser på 9 24 mg/kg med ett dosintervall på sex till åtta timmar. För ampicillin anges vanligtvis dosen mg/kg med sex eller åtta timmars dosintervall anpassat efter infektionens svårighetsgrad, infektionsagens känslighet för aminopenicilliner samt infektionsplats (17). Det finns inte några kontrollerade studier publicerade på kliniskt material för att utvärdera lämpligheten i dessa doseringsrekommendationer, varken för bensylpenicillin eller för ampicillin. Ett fåtal experimentella studier utförda med hjälp av en infektionsmodell finns dock beskrivna (23,24). Infektion skapas genom inokulering i subkutana vävnadskammare och hästen behandlas systemiskt med bensylpenicillin. I två studier inokulerades vävnadskammare med S. zooepidemicus. MIC-värde för stammen fastställdes till 0,015 mg/l. I det första försöket behandlades sju hästar med 12 mg/kg bensylpenicillinprokain intramuskulärt en gång dagligen i sju dagar (23). Samtliga hästar utvecklade infektion med abscessbildning i vävnadskammaren. Tyvärr analyserades koncentration av bensylpenicillin i vävnadskammaren endast vid ett tillfälle, två timmar efter injektion av bensylpenicillinprokain. Penicillinhalterna var då i storleksordningen 0,2 mg/l, men i övrigt saknas uppgifter om tids- och koncentrationsförloppet både i plasma och i vävnadskammare. I det andra försöket behandlades åtta hästar en dag efter inokulering med en dos bensylpenicillinnatrium på 12 mg/kg intravenöst tillsammans med en dos bensylpenicillinprokain på 20 mg/kg intramuskulärt, och därefter med bensylpenicillinprokain 20 mg/kg intramuskulärt en gång dagligen i 21 dagar (24). Endast en av åtta hästar utvecklade infektion, att jämföra med en kontrollgrupp som behandlades med trimetoprim i kombination med sulfonamid där samtliga åtta hästar fick infektion i vävnadskammaren. Uppgifter om penicillinkoncentrationer i vävnadskammaren och plasma saknas i denna studie. Intravenös giva av ampicillin i dosen 15 mg/kg två timmar före inokulation av S. zooepidemicus i vävnadskammaren, samt upprepning av administrationen intramuskulärt sex och åtta timmar efter första injektionen, förhindrade infektion hos tre av fem hästar. Koncentrationen av ampicillin var i storleksordningen 5 mg/ml i vävnadskammaren två timmar efter den intravenösa givan (23). Busk et al. visade 2010 att hästar (n = 25) som behandlats med bensylpenicillinprokain i dosen 20 mg/kg intramuskulärt en dag före samt dagligen i två dagar efter kastration, hade signifikant lägre halter av inflammationsmarkör (Serum Amyloid A) i serum åtta dagar efter operationstillfället än hästar (n = 25) som inte behandlats med antibiotika. Inga signifikanta skillnader sågs dock i frekvensen kliniskt märkbara infektioner. Endast en häst fick synliga tecken på infektion och den hästen hade behandlats med bensylpenicillin. Plasmanivåer av bensylpenicillin kontrollerades inte (25). Bensylpenicillin och aminopenicilliner har vid parenteral giva en bred säkerhetsmarginal, men vissa biverkningar finns beskrivna. Det förekommer en risk för antibiotikainducerad diarré samt att oljebaserade produkter avsedda för intramuskulär administration kan orsaka vävnadsreaktioner (17). Prevalensen av diarré under antibiotikabehandling var 0,6 % i en multicenterstudie från Nordamerika omfattande hästar, där flera olika klasser av antimikrobiella preparat var inkluderade (26). Regionala skillnader i prevalens förekommer, vilket är viktigt att tänka på när man tar del av resultat från utländska studier. Orsaken till diarré är sannolikt en kombination av olika faktorer, men överväxt av patogena bakterier såsom Clostridium difficile på grund av att penicilliner orsakat en rubbning i tarmfloran är en mekanism som anges (27). Oral tillförsel av pivampicillin har visats ge lägre frekvens av lös avföring och diarré hos hästar än hos de som behandlas med oral administration av trimetoprim i kombination med sulfonamid (28). Bensylpenicillinprokain bör aldrig förvaras i temperaturer som överstiger anvisningen Den vanligast förekommande rapporterade biverkningen inträffar efter intramuskulär injektion av bensylpenicillinprokain. Reaktionen, ofta kallad penicillinchock, uppstår under eller strax efter avslutad injektion och kan yttra sig i form av symtom från mild oro och att hästen blåser, till kraftig oro och att hästen kollapsar och faller omkull. Dödsfall i samband med dessa reaktioner har förekommit men är ovanligt (29). Etiologin är inte helt klarlagd, men oavsiktlig intravaskulär injektion kan förklara reaktionen då intravenös injektion av prokain har visats framkalla liknande symtom (30). Hästar som chockar på bensylpenicillinprokain efter intramuskulär injektion har också visats ha lägre aktivitet av det plasmaesteras som hydrolyserar prokain, än hästar som inte uppvisar dessa symtom (29). Som en säkerhetsåtgärd i händelse av denna reaktion bör injektion av bensylpenicillinprokain ske på säker plats där hästen kan stängas in, och både den person som injicerar samt medhjälparen som håller i hästen bör stå på ett sådant sätt under behandlingen att de snabbt kan avlägsna sig från hästen. Veterinärer har ett ansvar att alltid informera djurägaren om detta vid delegering av behandling. Bensylpenicillinprokain bör aldrig förvaras i temperaturer som överstiger anvisning på förpackningen, då förvaring vid varma temperaturer frisätter mer fritt prokain i lösning. Det har visat sig ta åtskilliga dagar i rumstemperatur innan detta reverseras igen (30). Lokala reaktioner med ömhet vid injektionsstället kan uppstå efter behandling med bensylpenicillinprokain men orsakar sällan problem. Intramuskulär injektion av bensylpenicillinnatrium kan inte rekommenderas ur ett djurskyddsperspektiv på grund av kraftiga smärtreaktioner (9). Anafylaktiska reaktioner mot betalaktamer har konstaterats men torde vara mycket ovanliga (17). Kramper orsakade av betalaktamer, genom påverkan av GABA A -receptorer, är konstaterat hos flera andra arter (31). Riskfaktorer som anges är hög dos, hög ålder, njurpåverkan, tidigare kramper och neurotrauma. Det går inte att avgöra den bakomliggande mekanismen utifrån den kliniska symtombilden och därmed kan neurotoxicitet inte uteslutas hos häst. INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:

26 Immunmedierad hemolytisk anemi har i några enstaka fall associerats med penicillinbehandling men bevisningen för detta är dåligt underbyggd (32). Referenser 1. Horspool LJI, McKellar QA. Dispositionof penicillin-g sodium following intravenous and oral administration to. Br Vet J 1995;151: Durr A. Comparison of pharmakokinetics of penicillin-g and ampicillin in horse. Res Vet Sci 1976;1: Love DN, Rose RJ, Martin ICA, et al. Serum concentrations of penicillin in the horse after administration of a variety of penicillin preparations. Equine Vet J 1983;15: Firth EC, Nouws JFM, Driessens F, et al. Effect of the injection site on the pharmacokinetics of procaine penicillin G in horses. Am J Vet Res 1986;47: Stover SM, Brown MP, Kelly RH, et al. Aqueous procaine penicillin G in the horse serum, synovial, peritoneal, and urine concentrations after single-dose intramuscular administration Am J Vet Res 1981;42: Brown MP, Gronwall RR, Boos D, et al. Aqueous procaine penicillin G in foals serum concentrations and pharmacokinetics after a single intramuscular dose Equine Vet J 1984;16: Franklin A, Rantzien MHa, Ryden L. Procaine-penicillin G and potassium-penicillin G in the plasma and synovia of horses. Pharmacokinetic studies. Svensk Veterinärtidning 1989;41: Uboh CE, Soma LR, Luo Y, et al. Pharmacokinetics of penicillin G procaine versus penicillin G potassium and procaine hydrochloride in horses. Am J Vet Res 2000;61: Olsén L, Bremer H, Olofsson K, et al. Intramuscular administration of sodium benzylpenicillin in horses as an alternative to procaine benzylpenicillin. Res Vet Sci 2013;95: Ducharme NG, Dill SG, Shin SJ, et al. Phenoxymethyl penicillin in the horse an alternative to parenteral administration of penicillin. Can J Comp Med 1983;47: Wilson WD, Spensley MS, Baggot JD, et al. Pharmacokinetics and estimated bioavailability of amoxicillin in mares after intravenous, intramuscular, and oral administration. Am J Vet Res 1988;49: Baggot JD, Love DN, Stewart J, et al. Bioavailability and disposition kinetics of amoxicillin in neonatal foals. Equine Vet J 1988;20: Ensink JM, Klein WR, Mevius DJ, et al. Bioavailability of oral penicillins in the horse a comparisation of pivampicillin and amoxicillin. J Vet Pharmacol Ther 1992;15: Brown MP, Stover SM, Kelly RH, et al. Body fluid concentrations of ampicillin trihydrate in 6 horses after a single intramuscular dose. Equine Vet J 1982;14: van den Hoven R, Hierweck B, Dobretsberger M, et al. Intramuscular dosing strategy for ampicillin sodium in horses, based on its distribution into tissue chambers before and after induction of inflammation. J Vet Pharmacol Ther 2003;26: Ensink JM, Vulto AG, vanmiert A, et al. Oral bioavailability and in vitro stability of pivampicillin, bacampicillin, talampicillin, and ampicillin in horses. Am J Vet Res 1996;57: Sarasola P, McKellar QA. Ampicillin and its congener prodrugs in the horse. Br Vet J 1994;150: Winther L, Baptiste KE, Friis C. Pharmacokinetics in pulmonary epithelial lining fluid and plasma of ampicillin and pivampicillin administered to horses. Res Vet Sci 2012;92: Martinez M, Toutain P-L, Turnridge J. Antimicrobial Therapy in Veterinary Medicine: The pharmacodynamics of antimicrobial agents. Ames, Iowa; John Wiley & Sons, Inc, 2013; MacGowan A. Revisiting Beta-lactams - PK/PD improves dosing of old antibiotics. Curr Opin Pharmacol 2011;11: Muller AE, Punt N, Mouton JW. Optimal exposures of ceftazidime predict the probability of microbiological and clinical outcome in the treatment of nosocomial pneumonia. J Antimicrob Chemother 2013;68: Turnidge JD. The pharmacodynamics of beta-lactams. Clinical Infectious Diseases 1998;27: Ensink JM, Klein WR, Barneveld A, et al. Clinical efficacy of ampicillin, pivampicillin and procaine penicillin G in a soft tissue infection model in ponies. J Vet Pharmacol Ther 1996;19: Ensink JM, Smit JAH, van Duijkeren E. Clinical efficacy of trimethoprim/sulfadiazine and procaine penicillin G in a Streptococcus equi subsp zooepidemicus infection model in ponies. J Vet Pharmacol Ther 2003;26: Busk P, Jacobsen S, Martinussen T. Administration of Perioperative Penicillin Reduces Postoperative Serum Amyloid A Response in Horses Being Castrated Standing. Vet Surg 2010;39: Barr BS, Waldridge BM, Morresey PR, et al. Antimicrobial-associated diarrhoea in three equine referral practices. Equine Vet J 2013;45: Gustafsson A, Båverud V, Gunnarsson A, et al. Study of faecal shedding of Clostridium difficile in horses treated with penicillin. Equine Vet J 2004;36: Ensink JM, Klein WR, Barneveld A, et al. Side effects of oral antimicrobial agents in the horse: a comparison of pivampicillin and trimethoprim/sulphadiazine. Vet Rec 1996;138: Olsén L, Ingvast-Larsson C, Broström H, et al. Clinical signs and etiology of adverse reactions to procaine benzylpenicillin and sodium/ potassium benzylpenicillin in horses. J Vet Pharmacol Ther 2007;30: Chapman CB, Courage P, Nielsen IL, et al. The role of procaine in adverse reactions to procaine penicillin in horses. Aust Vet J 1992;69: Grill MF, Maganti RK. Neurotoxic effects associated with antibiotic use: management considerations. Br J Clin Pharmacol 2011;72: Kendall A, Pringle J. Immune-mediated haemolytic anaemia: Drug induced or not? Equine Vet Educ 2014;26: Läkemedelssäkerhet, regeländringar, medicinteknik eller något annat vad vill du läsa om i Information från Läkemedelsverket? Tipsa redaktionen via tidningsredaktionen@mpa.se 26 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:2015

27 Cefalosporiner Ylva Hedberg Alm Sammanfattning Cefalosporiner är betalaktamföreningar med en tidsberoende baktericid effekt och delas in i fyra generationer med varierande antimikrobiella spektra, farmakodynamiska samt farmakokinetiska egenskaper. Ceftiofur är en tredje generationens cefalosporin vars verksamma metabolit, desfuroylceftiofur (DCA), har effekt mot både Grampositiva och Gramnegativa bakterier samt vissa anaerober. Pseudomonas spp. och Enterococcus spp. är dock resistenta mot DCA. Gramnegativa bakterier kräver ofta högre plasmakoncentrationer av DCA. Proteinbindningsgraden för DCA är hög vilket gör att halveringstiden är relativt lång, men samtidigt blir mängden fri aktiv metabolit begränsad. Det har föreslagits att denna proteinbindning är reversibel och att den bundna metaboliten utgör en reservoar som kan frisätta obunden aktiv DCA vid infektionsplatsen. Detta är dock inte klarlagt och då man i farmakologiska studier baserat doseringen av ceftiofur på den totala plasmakoncentrationen av metaboliten, är den förväntade kliniska effekten in vivo osäker. Intravenös tillförsel av ceftiofur till föl med en dos på 10 mg/kg var tolfte timme gav dock beräknade fria plasmakoncentrationer av DCA som översteg MIC av ceftiofur för både Gramnegativa och Grampositiva bakterier under minst 50 % av doseringsintervallet. Då DCA utsöndras via njurarna uppnås höga koncentrationer av fri metabolit i urinen. En dos på 5 mg/kg intravenöst var tolfte timme till föl samt en dos på 2,2 mg/kg intramuskulärt var tolfte timme till vuxen häst gav koncentrationer av DCA i urinen som översteg MIC av ceftiofur för både Gramnegativa och Grampositiva bakterier. Säkerhetsstudier visar på få biverkningar, med lindrig muskelirritation vid intramuskulär tillförsel och lindrig inappetens vid tre till fem gånger den rekommenderade dosen till vuxen häst (2,2 mg/kg). En högre prevalens av diarré har påvisats hos ponnyer vid preoperativ användning. Farmakodynamik Cefalosporiner är betalaktamföreningar där betalaktamringen är sammansatt med en dihydrotiazinring, vilket tillsammans bildar en så kallad cephemkärna. Modifieringar av sidokedjor till cephemkärnan bildar föreningar med skillnader i antimikrobiell aktivitet, stabilitet mot betalaktamaser, proteinbindningsgrad, intestinal absorption, metabolism samt toxicitet. Cefalosporiner utövar en baktericid effekt och förhindrar cellväggssyntesen genom att binda till ett för cellväggssyntesen essentiellt enzym, penicillin-binding protein (PBP). Den baktericida effekten är beroende av tiden som koncentrationen överstiger bakteriens MIC (T > MIC). Antibiotikakoncentrationen bör överstiga bakteriens MIC under minst 50 % av doseringsintervallet (1). Olika generationer av cefalosporiner har, på grund av modifieringar av cephemkärnans sidokedjor, varierande antimikrobiella spektra. Första generationens cepfalosporiner har god aktivitet mot de flesta Grampositiva bakterier förutom Enterococcus spp., inklusive betalaktamasproducerande stafylokocker, men sämre aktivitet mot Gramnegativa bakterier. På grund av ökad resistens mot betalaktamaser har den andra generationen ökad aktivitet mot Gramnegativa bakterier jämfört med den första generationen. Tredje generationens cefalosporiner utvecklades för att ge ökad aktivitet mot Gramnegativa bakterier, med bibehållen aktivitet mot Grampositiva bakterier. Ceftiofur, som tillhör den tredje generationen, har därmed ett brett antimikrobiellt spektrum, men högre doser rekommenderas för Gramnegativa bakterier jämfört med Grampositiva (2). Pseudomonas spp. och Enterococcus spp. är resistenta. Ceftiofur metaboliseras snabbt till den aktiva metaboliten desfuroylceftiofur (DCA), som är i stort sett mikrobiologiskt lika potent som ceftiofur. Dock är Staphylococcus aureus två till åtta gånger mindre känslig mot DCA (3). Ceftiofur har god aktivitet mot de obligata anaeroberna Fusobacterium necrophorum och Peptostreptococcus anaerobus, men Bacteroides fragilis är resistent (4). Fjärde generationens cefalosporiner har god aktivitet mot både Grampositiva och Gramnegativa bakterier. Tabell I visar fördelningen av MIC-värden av ceftiofur för svenska ekvina bakterieisolat. De flesta cefalosporiner måste ges med kort doseringsintervall Farmakokinetik Farmakokinetiken liknar den hos de flesta betalaktamer, med en kort halveringstid på en till två timmar. Därmed måste de flesta cefalosporiner ges med kort doseringsintervall, ofta tre till fyra gånger per dygn. Dock har vissa cefalosporiner av den tredje generationen istället lång halveringstid och kan administreras mindre frekvent. Detta gäller till exempel ceftiofur, då DCA har en hög proteinbindningsgrad (90 % hos nöt och 65 % hos svin) (5). Proteinbindningsgraden hos häst är okänd men antas också vara hög. Denna proteinbindning ger en betydligt längre halveringstid för DCA (6,7 timmar) jämfört med ceftiofur (1,57 timmar) vid intravenös tillförsel till vuxen häst (6,7). Föl har liknande halveringstider för DCA både vid intravenös (cirka 8 timmar) och intramuskulär tillförsel (cirka 7 timmar) (8,9). I en studie minskade halveringstiden av ceftiofur gradvis under den första levnadsmånaden (6), men i en annan studie fann man ingen signifikant skillnad i halveringstiden för DCA mellan nyfödda och fyra till fem veckor gamla föl (9). Den höga proteinbindningsgraden gör dock att mängden INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:

28 fri aktiv metabolit är begränsad. Man har föreslagit att den proteinbundna metaboliten utgör en reservoar som kan frisätta obunden aktiv DCA vid infektionsplatsen, men detta är en hypotes och bevis för påståendet saknas (10). Eliminering Cefalosporiner, inklusive ceftiofur, elimineras snabbt efter systemisk administrering via njurarna och därmed är koncentrationen av antibiotika i urinen hög (9). Biotillgänglighet Endast ett fåtal cefalosporiner är stabila i surt ph och därmed effektiva vid peroral administrering (cefalexin, cefradin, cefadroxil, cefpodoxim och cefaklor). Cefadroxil har en biotillgänglighet på 99 % vid peroral administrering hos två veckor gamla föl, men vid fem månaders ålder är biotillgängligheten reducerad till endast 14 % (11). Endast 5 % av cefalexin kan tas upp via mag-tarmkanalen hos den vuxna hästen (12). Den dåliga orala absorptionen av cefalosporiner hos vuxna hästar gör att stor mängd aktiv substans kan nå grovtarmen och därmed potentiellt störa tarmfloran (12). Biotillgängligheten av ceftiofurnatrium efter intramuskulär eller intravenös tillförsel är 100 % hos den vuxna hästen (13). Cefalosporiner är relativt polära antibiotika med dålig intracellulär penetran Distributionsvolym Cefalosporiner är relativt polära antibiotika med låg lipidlöslighet och dålig intracellulär penetrans. Därmed är distributionsvolymen för de flesta cefalosporiner låg, cirka 0,2 0,3 l/kg, och överstiger sällan 0,5 l/kg. Ceftiofur hade dock hos föl en hög distributionsvolym på cirka 0,8 l/kg vid intravenös och intramuskulär tillförsel (9,14). Ännu högre distributionsvolym påvisades i en annan studie (> 1 liter/kg) hos både föl och vuxna hästar vid intravenös tillförsel (6). Distribution till olika vävnader Trots att den intracellulära koncentrationen av ceftiofur är låg, är distributionen till den extracellulära vätskan i de flesta vävnader god. Eftersom betalaktamantibiotika är svaga syror penetrerar de blod-hjärnbarriären dåligt och endast 0,5 2 % av den maximala serumkoncentrationen uppnås i cerebrospinalvätskan (CSF) (15). Hos vuxna hästar kunde ingen mätbar koncentration av ceftiofur påvisas i CSF efter intravenös eller intramuskulär tillförsel (7,16). Hos föl var koncentrationen av DCA i CSF endast 3 8 % av plasmakoncentrationen efter intravenös tillförsel av ceftiofurnatrium (9). Vid meningiter kan dock penetrationen av blodhjärnbarriären öka och koncentrationen i CSF bli upp emot 55 % av serumkoncentrationen av ett antibiotikum (15). Olika studier har påvisat olika resultat avseende ceftiofurs distribution till endometriet, från ingen mätbar koncentration efter parenteral administration (16) till vävnadskoncentrationer som uppnår terapeutiska nivåer (17,18). Ceftiofur passerar inte placentan hos sto (19). Klinisk effekt och säkerhet vid behandling med ceftiofur Ceftiofur är godkänt i USA för behandling av luftvägsinfektioner hos häst orsakade av Streptococcus zooepidemicus. Då S. zooepidemicus är känslig för penicillin är denna indikation inte aktuell i Sverige. För andra indikationer saknas studier avseende den kliniska effekten vid behandling av sjuka hästar, men farmakologiska studier har genomförts på både föl och vuxna hästar. I dessa studier baseras dock den förväntade effekten in vivo på den totala plasmakoncentrationen av DCA och inte mängden fri aktiv metabolit. Föl Intravenös tillförsel Intravenös tillförsel av ceftiofurnatrium med en dos på 5 mg/kg var tolfte timme resulterade i koncentrationer av DCA över 2 µg/ml under hela doseringsintervallet. Minst 90 % av E. coli, Pasteurella spp., Klebsiella spp. och betahemolyserande streptokocker samt 88 % av Enterobacter spp. och 73 % av Salmonella spp. bedömdes vara känsliga (9). Koncentrationen av fri metabolit i urinen var 5,55 ± 1,70 µg/ml tolv timmar efter att den sista dosen gavs. Sex föl mellan en och fem dagar gamla gavs totalt fem doser på 5 mg/kg ceftiofurnatrium med tolv timmars intervall. Plasmakoncentrationen av DCA och ceftiofurlik aktivitet mättes med två olika metoder och totalt 189 bakterieisolat från kliniska prover undersöktes med avseende på MIC. I samma studie gavs även engångsdoser på 10 mg/kg intravenöst till sex andra föl (en till två dagar gamla och fyra till fem veckor gamla), vilket gav beräknade steady state-plasmakoncentrationer av DCA på 15,33 ± 6,41 µg/ml i minst sex timmar. Även med en 90 %-ig proteinbindningsgrad översteg plasmakoncentrationen av obunden DCA 1 µg/ml och därmed MIC av ceftiofur för både Grampositiva och Gramnegativa bakterier, i minst sex timmar (se Tabell I). I en tidigare studie (6) uppskattade man att 5 mg/kg ceftiofurnatrium intravenöst med tolv timmars intervall skulle ge maximumkoncentrationer av ceftiofur över 3 µg/ml och minimumkoncentrationer över 0,15 µg/ml. Engångsdoser på 5 mg/kg ceftiofurnatrium gavs intravenöst till sex friska föl vid fem tillfällen (vid 1, 3, 7, 14 och 28 dagars ålder), samt till sex vuxna ston vid ett tillfälle. Ceftiofurkoncentrationen i plasma mättes under 24 timmar efter behandlingen. Man bedömde dosen lämplig för behandling av både Gramnegativa och Grampositiva bakterier hos föl. Hos vuxna hästar bedömdes dock att dosen inte var optimal för behandling av Gramnegativa infektioner, då dosen hos stona gav minimumkoncentrationer under 0,1 µg/ml. Farmakokinetiken vid en kontinuerlig intravenös infusion av ceftiofur har nyligen studerats (20). Sex friska föl, tre till sex dagar gamla, gavs en bolusdos på 2,2 mg/kg ceftiofurnatrium följt av en kontinuerlig infusion på cirka 12 µg/kg/min i 24 timmar. Ceftiofur och DCA mättes i plasma under infusionsbehandlingen samt under tolv timmar efter avslutad 28 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:2015

29 infusion. En bolusdos på 1,26 mg/kg följt av kontinuerlig infusion på 2,86 µg/kg/min bedömdes ge totala koncentrationer av DCA över 4 µg/ml. Vid övergång till intermittent intravenös administrering bedömdes denna behöva startas tolv timmar efter den kontinuerliga infusionen avslutats. Intramuskulär tillförsel Vid intramuskulär tillförsel av ceftiofurnatrium bedömdes en dos på 2,2 6,6 mg/kg med ett doseringsintervall på tolv timmar vara lämplig vid behandling av sepsis hos föl (14). Åtta friska föl, två till sju dagar gamla, gavs en dos på 2,2 mg/kg av ceftiofurnatrium i semimembranosusmuskeln och ceftiofurkoncentrationen i serum mättes upp till tolv timmar efter injektionen. Medelkoncentrationen av ceftiofur i serum var minst 1 µg/ml under sex timmar. Baserat på 159 bakterieisolat av ekvint ursprung som analyserades avseende MIC, hade de flesta vanliga Gramnegativa patogener associerade med sepsis hos föl (förutom Pseudomonas spp. och Enterobacter spp.) ett MIC 1 µg/ml. Mild, lokal ömhet och svullnad som försvann utan behandling noterades vid injektionsstället hos hälften av fölen. Vid administration av 2,2 mg/kg ceftiofurnatrium intramuskulärt till sex föl en gång dagligen i fem dagar, uppmättes koncentrationer av DCA i lungepitelvätska som översteg 0,12 µg/ml under minst 18 timmar. Vid inhalation av samma dos till sex andra föl behölls koncentrationen över 0,12 µg/ml under 24 timmar (8). Dosen bedömdes lämplig för behandling av infektioner orsakade av S. zooepidemicus, Actinobacillus spp. och Pasteurella spp., men inte för mikroorganismer med högre MIC, där man föreslog mer frekvent tillförsel. Subkutan tillförsel Subkutan tillförsel av 5 mg/kg ceftiofurnatrium till sex föl, tre till fem dagar gamla, gav lägre maximal plasmakoncentration av ceftiofur och DCA jämfört med intravenös tillförsel av samma dos till sex andra föl. Dock bibehölls plasmakoncentrationen av ceftiofur, i båda grupperna, över 2 µg/ml under 90 % av den tolv timmar långa studieperioden (21). Inga biverkningar noterades. Vuxna hästar Intramuskulär tillförsel Intramuskulär tillförsel av 2,2 mg/kg ceftiofurnatrium gav koncentrationer av DCA i serum som översteg 0,03 µg/ml upp till 24 timmar och koncentrationer som översteg 0,5 µg/ml upp till tio timmar efter injektionen (18). Nio friska ston gavs en engångsdos ceftiofurnatrium och DCAkoncentrationen mättes i serum och i endometrievävnad. Baserat på in vitro-aktiviteten av ceftiofur och DCA, bedömdes dosen lämplig för behandling av infektioner orsakade av S. zooepidemicus och E. coli (3). Medelkoncentrationen av DCA i endometrievävnad understeg 0,5 µg/ml vid 24 timmar och därmed ansågs dosen i enstaka fall kunna ge otillräckliga koncentrationer för behandling av endometriter orsakade av E. coli. Vid intramuskulär tillförsel av fem doser på 2 mg/kg ceftiofurnatrium var tolfte timme till fem friska vuxna ston, uppmättes ceftiofurkoncentrationer i serum som översteg 1,5 µg/ml och 0,5 µg/ml under 50 % respektive 90 % av doseringsintervallet (16). Koncentrationer av ceftiofur uppmättes i peritonealvätska, synovia och urin, men kunde inte detekteras i varken CSF eller endometrium. I urinen upp- Tabell I. Fördelning av MIC (mg/l) av ceftiofur för olika bakteriearter isolerade från diagnostiska prover tagna från häst ( ). a Materialet i tabellen utgörs av resultat av antibiotikakänslighetsundersökning i samband med rutindiagnostik vid SVA, Avdelning för bakteriologi, för åren och är sammanställt av Christina Greko, Karin Bergström och Märit Pringle. Bakterieart Fördelning av MIC (antal) Totalt antal isolat 0,25 0,5 1 2 >2 Actinobacillus equuli Actinobacillus suis-like Actinobacillus species Andel känsliga (%) Enterobacter cloacae Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Ej relevant Staphylococcus aureus Staphylococcus delphini koagulaspositiva stafylokocker betahemolyserande streptokocker a Tolkningskriterium för kategorisering som känslig har markerats med mörkblått vertikalt streck. INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:

30 mättes mycket höga koncentrationer av ceftiofur 48 timmar efter att behandlingen hade påbörjats (16,44 ± 2,62 µg/ml). Liknande plasmakoncentrationer av ceftiofur och DCA har uppmätts hos vuxna hästar oavsett administrationssätt (intramuskulärt, intravenöst eller subkutant) (20). Sex vuxna, friska ston gavs 2,2 mg/kg ceftiofurnatrium intramuskulärt, intravenöst eller subkutant i en cross over-studie med en tvåveckors wash out-period mellan varje dos. Blodprover togs under en 24-timmarsperiod efter varje behandling. Baserat på medelplasmakoncentrationen av ceftiofur och dess metabolit vid 6, 12 och 24 timmar efter behandlingen, bedömdes lämpliga doseringsintervall för bakterier med ett MIC av ceftiofur < 0,5 µg/ml vara 24 timmar vid intramuskulär tillförsel och 12 timmar vid intravenös eller subkutan tillförsel. Ledbehandling Intraartikulär injektion av 150 mg ceftiofur gav synoviala koncentrationer av ceftiofur som översteg 2 µg/ml under minst 24 timmar (7). Vid intravenös tillförsel av 2,2 mg/kg ceftiofurnatrium bibehölls en ceftiofurkoncentration över 2 µg/ml under kortare tid än åtta timmar. I studien ingick sex friska hästar som gavs en engångsdos på 2,2 mg/kg ceftiofurnatrium intravenöst. Blod- samt synoviaprov togs upp till 24 timmar efter injektionen. Efter en treveckors wash out-period gavs 150 mg ceftiofur intraartikulärt (i radiokarpalleden) och den kontralaterala leden injicerades med samma volym koksalt. Blod-och synoviaprov togs upp till 24 timmar efter behandlingen. Koncentrationen av ceftiofur i synovia efter intraartikulär administrering var signifikant högre än den efter den intravenösa injektionen. Båda de intraartikulära behandlingarna (ceftiofur och koksalt) gav en minimal inflammatorisk reaktion som bedömdes kliniskt insignifikant. Ceftiofur orsakade en övergående ökning av den synoviala proteinkoncentrationen. Regional perfusion med 2 g ceftiofur gav signifikant högre antibiotikakoncentrationer i synovia jämfört med intravenös tillförsel (23). Fem friska hästar ingick i en cross over-studie och gavs antingen 4,6 ± 0,2 mg/kg ceftiofur intravenöst eller 2 g ceftiofur via regional perfusion i vena radialis under allmän narkos. Blod- och synoviaprover från radiokarpallederna togs under 24 timmar. Vid regional perfusion uppnåddes synoviala koncentrationer av ceftiofur som översteg 1 µg/ml i över 24 timmar. Efter intravenös administration sjönk koncentrationen till under 1 µg/ml åtta till tolv timmar efter injektionen. Man bedömde att regional perfusion bör utföras med 48 timmars intervall för att bibehålla ceftiofurkoncentrationen över 1 µg/ml under minst % av doseringsintervallet. Vid intravenös administration bedömdes doseringsintervallet behöva understiga 16 timmar. I en studie med syfte att utvärdera den kliniska effekten av lokal tillförsel av ceftiofur vid en Staphylococcus aureusinfektion, kunde infektionen endast eliminieras hos två av sju ponnyer (24). Åtta ponnyer med så kallade vävnadsburar implanterade subkutant på halsens båda sidor användes, där den ena vävnadsburen inockulerades med S. aureus. I den icke-infekterade buren administrerades 150 mg ceftiofur lokalt och en vecka senare administrerades 150 mg ceftiofur i den infekterade vävnadsburen en gång dagligen i 21 dagar. Antalet viabla bakterier minskade markant under de första två veckorna, men infektionen kvarstod hos fem ponnyer. Säkerhet Säkerheten vid intramuskulär administration av ceftiofurnatrium har undersökts hos vuxna hästar (25). En, tre och fem gånger den rekommenderade dosen av ceftiofurnatrium (2,2 mg/kg/dag) gavs intramuskulärt en gång dagligen i 30 eller 31 dagar. Hästar som gavs tre eller fem gånger den rekommenderade dosen uppvisade lindrig inappetens från dag 2 till dag Mild irritation vid injektionsstället noterades makro- och mikroskopiskt. Graden av muskelirritation ökade med ökad dos. Vid intramuskulär tillförsel av 2,2 mg/kg ceftiofurnatrium dagligen i upp till tio dagar till 46 hästar med luftvägsinfektion och i upp till 30 dagar till nio hästar med konstaterad kvarka, kunde inget samband mellan behandlingen och prevalensen av diarré noteras (26). Dock påvisades en högre prevalens av diarré hos ponnyer som behandlades med 2,2 mg/kg ceftiofurnatrium intramuskulärt var tolfte timme från 1 2 timmar före en ventral laparotomi och i totalt fem dagar (26). Graden av muskelirritation ökade med ökad dos Ceftiofur Crystalline Free Acid En annan beredningsform av ceftiofur, Ceftiofur Crystalline Free Acid, finns tillgänglig i bland annat USA, där beredningen är godkänd för behandling av infektioner orsakade av S. zooepidemicus. Två doser på 6,6 mg/kg intramuskulärt med fyra dagars intervall gav DCA-koncentrationer över 0,2 µg/ml under tio dagar, med bibehållen plasmakoncentration vid upprepade injektioner var sjunde dag (13,21,27,28). Då plasmakoncentrationen av ceftiofur efter behandling med denna beredningsform endast överstiger MIC för penicillinkänsliga bakterier (Streptococcus spp., Actinobacillus spp. och Pasteurella spp.) bedöms beredningen inte aktuell i Sverige, där penicillin istället bör användas. Referenser 1. MacGowan A. Revisiting Beta-lactams PK/PD improves dosing of old antibiotics. Curr Opin Pharmacol 2011;11: Riviere JE, Papich MG. Veterinary Pharmacology and Therapeutics: β-lactam antibiotics: penicillins, cephalosporins, and related drugs. Nionde utgåvan. Iowa: Wiley-Blackwell; Salmon AS, Watts JL, Yancey Jr RJ. In vitro activity of ceftiofur and its primary metabolite, DCA, against organisms of veterinary importance. J Vet Diagn Invest 1996;8: Samitz EM, Jang SS, Hirsh DC. In vitro susceptibilities of selected obligate anaerobic bacteria obtained from bovine and equine sources to ceftiofur. J Vet Diagn Invest 1996;8: Brown SA, Jaglan PS, Banting A. Ceftiofur sodium: disposition, protein-binding, metabolism, and residue depletion profile in various species. Acta Vet Scand, Suppl 1991;87: Wilson WD, Mihalyi JE. Comparative pharmacokinetics of ceftiofur in neonatal foals and adult horses. Dorothy R. Havemeyer Foundation Neonatal Septicemia Workshop org. 30 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:2015

31 7. Mills ML, Rush BR, Gaughan EM, et al. Determination of synovial fluid and serum concentrations, and morphologic effects of intramuscular ceftiofur sodium in horses. Vet Surg 2000;9: Fultz L, Giguére S, Berghaus LJ. Pulmonary pharmacokinetics of DCA acetamide after nebulization or intramuscular administration of ceftiofur sodium to weanling foals. Equine Vet J 2014 E-pub: www. evj.co.uk. 9. Meyer S, Giguére S, Rodriguez R, et al. Pharmacokinetics of intravenous ceftiofur sodium and concentration in body fluids of foals. J Vet Pharmacol Therap 2008;32: Clarke CR, Brown SA, Streeter RN, et al. Penetration of parentally administered ceftiofur into sterile vs. Pasteurella haemolytica infected tissue chambers in cattle. J Vet Pharmacol Ther 1996;19: Duffe NE, Stang BE, Schaffer DJ. The pharmacokinetics of cefadroxil over a range of oral doses and animal ages in the foal. J Vet Pharmacol Therap 1997;20: Davis JL, Salmon JH, Papich MG. Pharmacokinetics and tissue fluid distribution of cephalexin in the horse after oral and i.v. administration. J Vet Pharmacol Therap 2005;28: Collard WT, Cox SR, Lesman SP, et al. Pharmacokinetics of ceftiofur crystalline-free acid and sterile suspension in the equine. J Vet Pharmacol Therap 2011;34: Meyer JC, Brown MP, Gronwall RR. Pharmacokinetics of ceftiofur sodium in neonatal foals after intramuscular injection. Equine Vet J 1992;24: Dowling PM, Kruth SA. Antimicrobial Therapy in Veterinary Medicine: antimicrobial therapy of selected organ systems. Fjärde utgåvan. Ames: Blackwell publishing; Cervantes CC, Brown MP, Gronwall R, et al. Pharmacokinetics and concentrations of ceftiofur sodium in body fluids and endometrium after repeated intramuscular injections in mares. Am J Vet Res 1993;54: Jonker FH. Secretion of ceftiofur in equine endometrium after parental administration. J Vet Pharmacol Therap 1997;20: Witte TS, Bergwerff AA, Scherpenisse P, et al. Ceftiofur derivates in serum and endometrial tissue after intramuscular administration in healthy mares. Theriogenology 2010;74: Van den Berg E, MacPherson ML, Giguére S, et al. Pharmacokinetics of ceftiofur sodium in pregnant pony mares. J Vet Pharmacol Therap 2013;36: Wearn JM, Davis JL, Hodgson DR. Pharmacokinetics of a continuous rate of infusion of ceftiofur sodium in normal foals. J Vet Pharmacol Therap 2012;36: Slovis NM, Wilson WD, Stanley S, et al. Comparative pharmacokinetics and bioavailability of ceftiofur in horses after intravenous, intramuscular, and subcutaneous administration. AEEP Proceedings 2006;52: Hall TL, Tell LA, Wetzlich SE. Pharmacokinetics of ceftiofur sodium and ceftiofur crystalline free acid in neonatal foals. J Vet Pharmacol Therap 2010;34: Pille F, de Baere S, Ceelen L, et al. Synovial fluid and plasma concentrations of ceftiofur after regional intravenous perfusion in the horse. Vet Surg 2005;34: Bosch G, Van Duijkeren E, Bergwerff AA, et al. Clinical efficacy of local administration of ceftiofur in a Staphylococcus aureus infection in tissue cages in ponies. J Vet Pharmacol Therap 2006;29: Marth CR. Safety of ceftiofur sodium administered intramuscularly in horses. Am J Vet Res 1991;53: Foreman JH. Does ceftiofur cause diarrhea? AEEP Proceedings 1998;44: MacPherson ML, Giguére S, Hatzel JN, et al. Disposition of DCA acetamide in serum, placental tissue, fetal fluids, and fetal tissues after administration of ceftiofur crystalline free acid (CCFA) to pony mares with placentitis. J Vet Pharmacol Therap 2012:36; Scolfield D, Black J, Wittenburg L, et al. Endometrial tissue and blood plasma concentration of ceftiofur and metabolites following intramuscular administration of ceftiofur crystalline free acid to mares. Equine Vet J 2014;46: Samtliga bakgrundsdokumentationer finns publicerade på INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:

32 Kombinationer av sulfonamider och trimetoprim Pia Haubro Andersen, Susann Adehed Sammanfattning I Sverige finns kombinationerna sulfadoxin (SDX) eller sulfadiazin (SDZ) och trimetoprim (TMP) godkända för användning till häst. När sulfonamider och TMP kombineras till så kallade potentierade sulfonamider erhålls en synergistisk och baktericid effekt. Potentierade sulfonamider absorberas lätt från gastrointestinalkanalen hos häst. Maximala nivåer uppnås 1 4 timmar efter intag och ämnena distribueras väl i kroppen, kan passera placenta och uppnå terapeutiska koncentrationer i mjölk, synovia, peritoneal- och cerebrospinalvätska. Halveringstiden för TMP hos häst är 2 3 timmar. Halveringstiden för SDX och SDZ är timmar respektive 3,5 5 timmar. Potentierade sulfonamider kan anses aktiva mot streptokocker, stafylokocker, Clostridium perfringens, vissa Fusarium spp. och Bacteroides spp., Nocardia spp. och vissa Gramnegativa bakterier. Alla sulfonamider anses vara overksamma mot Pseudomonas och de flesta anaerober. Svenska kliniska isolat av Actinobacter spp., stafylokocker (Staphylococcus aureus, S. delphini och koagulaspositiva bakterier) och betahemolyserande streptokocker visar generellt hög känslighet mot trimetoprim respektive sulfa (MIC < 0,5/9,5 µg/ml) i % av fallen, medan Enterobacter cloacae, Escherichia coli och Klebsiella spp. uppvisar en mer varierad och måttlig känslighet i % av isolaten. Potentierade sulfonamider har indikation för lever- och urinvägssjukdomar samt sjukdomar i stoets reproduktionsorgan. Potentierade sulfonamider används ofta vid behandling av akuta respirationsinfektioner, sepsis, apikala rotspetsabscesser, infekterade ytliga sår, lymfangit och andra infektioner där en blandad flora är att förvänta. Den potentierade läkemedelskombinationen tolereras relativt väl om den ges som långsam intravenös injektion. Det rekommenderas att orala doser ges var 12:e timme för att uppnå tillräckliga koncentrationer av framför allt TMP. Biverkningar är sällsynta och består av hypersensitivitet och möjligen fatala interaktioner med detomidin. Introduktion I Sverige finns kombinationer av sulfonamiderna sulfadoxin (SDX) eller sulfadiazin (SDZ) och trimetoprim (TMP) tillgängliga för användning till häst. Detta dokument fokuserar på dessa läkemedelskombinationer och benämningen potentierade sulfonamider används. Enbart antibakteriella indikationer diskuteras. Bakteriell syntes av folsyra är essentiell för syntes och tillväxt av bakterie-dna. Sulfonamiderna är strukturellt analoga till paraaminobensoesyra (PABA) och hämmar de mikrobiella cellernas folsyrabiosyntes genom att konkurrera om enzymet dihydropteroat, vilket leder till en bakteriostatisk effekt. Däggdjursceller utnyttjar dietära källor för folsyrasyntes och därför påverkas inte däggdjurens DNA-syntes i celler av läkemedlet. Om PABA däremot finns i överflöd i bakteriernas omgivning, exempelvis i form av vävnadsexsudat, nekrotisk vävnad eller pus, reduceras sulfonamidernas bakteriostatiska effekt (1,2). Trimetoprim interfererar med ett senare steg i den mikrobiella biosyntesen av folsyra genom hämning av ett annat enzym i syntesen, dihydrofolatreduktas. Sulfonamider interfererar med de novo-syntes av folat, medan TMP även hämmar dess återanvändning (3). Trimetoprim har gånger större affinitet till bakterieenzymet jämfört med det korresponderande däggdjursenzymet, varför den bakteriostatiska effekten endast passar in på bakterieceller. Vid kombination av sulfonamider och trimetoprim kan en synergistisk effekt uppstå Synergism Både sulfonamider och TMP är bredspektrumantimikrobiella med effekt på Grampositiva och Gramnegativa aeroba bakterier, men vanligen inte mot anaerober (1,2). När sulfonamider och TMP kombineras till så kallade potentierade sulfonamider uppstår en synergistisk och baktericid effekt, förutsatt att bakterierna är känsliga för båda substanserna. Den tillgängliga kombinationen är i förhållandet 5:1 av respektive sulfonamid och TMP. Den optimala kombinationsgraden har varit föremål för mycket debatt. Kombinationen i förhållandet 5:1 ger en plasmakoncentration på 20:1 hos människa, vilket borde resultera i bäst synergism eftersom läkemedlen då finns närvarande i den bästa kombinationen med hänseende till deras MIC-värde. Äldre studier har föreslagit att synergism också kan förekomma i förhållanden mellan 1:1 och 40:1 (3), men inga studier på häst finns tillgängliga som utvärderat detta. När synergism inträffar är vanligen ökningen av aktiviteten för TMP 10 gånger och för sulfonamider 100 gånger (1). Förhållandet i hästplasma mellan SDZ och TMP studerades efter intravenös och oral administrering (4). Ett ratio på 20:1 erhölls i upp till sex timmar efter intravenös administrering och upp till ungefär nio timmar efter upprepad oral administrering till åtta hästar (5). I en studie omfattande fyra hästar, ökade förhållandet mellan SDZ och TMP över tid, med en spännvidd från 19:1 efter 15 minuter till 41:1 åtta timmar efter intravenös administration (6). Farmakokinetik Medan TMP är en fettlöslig, organisk bas som därför kan komma att koncentreras i vävnad, är sulfonamider mer hydrofila, svaga organiska syror som stannar kvar i den extra- 32 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:2015

33 cellulära vätskan. Potentierade sulfonamider absorberas snabbt från gastrointestinalkanalen hos häst (7). Maximala nivåer nås 1 4 timmar efter oral giva. Biotillgängligheten anses generellt god men absorptionen kan fördröjas eller förändras av födointag. I en studie omfattande fyra utfodrade hästar var biotillgängligheten 74 % för SDZ och 46 % för TMP efter oral administration av 30 mg/kg av en pasta innehållande 25 mg SDZ och 5 mg TMP per gram (6). Dessa fynd har konfirmerats i ett antal studier och det är allmänt känt att den reducerande effekten av utfodring har minskat kraftigt efter den tredje dagens utfodring. Potentierade sulfonamider distribueras väl i kroppen. Sulfonamider distribueras relativt långsamt i förhållande till TMP. Distributionsvolymen av SDX och SDZ är 0,39 respektive 0,58 l/kg. Distributionsvolymen av TMP är 1,5 2,7 l/kg (7,8). Potentierade sulfonamider kan passera placentabarriären och kan åstadkomma terapeutiska koncentrationer i mjölk, synovia och peritonealvätska. I cerebrospinalvätska kan TMP nå % av plasmakoncentrationen. Proteinbindningsgraden av TMP är cirka 50 % oavhängigt plasmakoncentrationen (2). I en annan studie är plasmaproteinbindningen för TMP % (6). För SDZ varierade plasmaproteinbindningen mellan 18 och 30 %. Det finns ingen interaktion avseende proteinbindning mellan sulfonamider och TMP (2). Metabolism och utsöndring Sulfonamider metaboliseras i levern. Eftersom de är svaga syror är de huvudsakligen joniserade och utsöndras i alkalisk urin, faeces, galla, mjölk, svett och tårar. Trimetoprim metaboliseras i levern och elimineras via glomerulär filtration och aktiv tubulär sekretion. Metaboliterna har liten antibakteriell aktivitet, men kan komma att konkurrera i folsyrasyntesen. Halveringstiden för TMP hos häst är 2 3 timmar medan halveringstiden för SDX och SDZ är timmar respektive 3,5 5 timmar (2). Resistensmekanismer Resistens mot sulfonamider är plasmidmedierad (Gramnegativa bakterier) eller uppstår via kromosommutation, som resulterar i hyperproduktion av PABA. Denna form av resistens är av mindre klinisk betydelse. Resistens mot TMP är huvudsakligen medierad av plasmider, men även oförmåga för TMP att penetrera bakteriemembranet nämns. Resistens mot potentierade sulfonamider förekommer mer sällan än mot de ingående läkemedlen var för sig. Antimikrobiell aktivitet Potentierade sulfonamider anses vara tidsberoende läkemedel och tiden ovanför MIC är därför den avgörande farmakokinetiska/farmakodynamiska faktorn för att förutse klinisk effekt (1). Potentierade sulfonamider kan ha effekt mot streptokocker, stafylokocker, C. perfringens, vissa Fusarium spp. och Bacteroides spp. samt Nocardia spp. och vissa Gramnegativa bakterier, inkluderande stammar av E. coli, Shigella, Salmonella, Klebsiella, Pasteurella och Proteus spp. Potentierade sulfonamider anses inte ha effekt mot Pseudomonas och de flesta anaerober (7), men meningarna om detta varierar. Bristen på effekt mot anaerober tros vara orsakad av närvaro av PABA-analoger i anaeroba vävnader. Enligt färska kliniska isolat ( ) testade på SVA (Tabell I), uppvisade Actinobacillus spp., stafylokocker (S. aureus, S. delphini och andra koagulaspositiva stafylokocker) generellt hög sensitivitet mot trimetoprim respektive sulfa (MIC < 0,5/9,5 µg/ml) i mer än % av fallen. Betahemolyserande streptokocker var känsliga i 84 % av fallen och i cirka hälften av de resistenta fallen var MIC högre än 4/76 µg/ml. Enterobacter cloacae, E. coli och Klebsiella pneumoniae hade mer variabel och måttlig känslighet i % av fallen. Avseende E. coli var endast 5 av 11 isolat tagna från urin känsliga, medan isolat från genitalkanalen hos sto, sår och andra lokalisationer hade en känslighet på %. Känsligheten för potentierade sulfonamider hos svenska isolat synes vara relativt hög för stafylokocker och Actinobacillus spp. trots vissa internationella påståenden om sjunkande känslighet hos ekvina patogener avseende potentierade sulfonamider (1,9,10). På empirisk basis samt från svenska MIC-data kan emellertid potentierade sulfonamider vara ett alternativ för infektioner som misstänks vara orsakade av stafylokocker eller Actinobacillus spp. Karenstid för start på tävling inom travsporten är 96 timmar Kliniska applikationer De läkemedel som innehåller TMP och SDZ eller SDX och är godkända för användning till häst i Sverige, finns som suspensioner och lösningar för injektion samt som orala beredningar. Intramuskulär eller subkutan administration är smärtsam (2). Potentierade sulfonamider har nått vida spridd användning, inte bara på grund av deras breda antimikrobiella spektra men också för enkelheten med oral administration, den synbara avsaknaden av toxiska effekter och den låga kostnaden. Karenstid för start på tävling inom travsporten är 96 timmar för trimetoprim/sulfa-kombinationer och även för gentamicin, varför vissa veterinärer väljer någon av dessa hellre än penicillinprokain vid behandling av misstänkta infektioner på tävlande travhästar. Potentierade sulfonamider förskrivs ofta utan mikrobiologiska bevis för effekt. I en nyligen genomförd studie från Storbritannien (9), vilken hade som målsättning att undersöka förskrivningsmönster inom hästpraktik, visade det sig att veterinärer verksamma inom primärvården var mer benägna än veterinärer på klinik att förskriva potentierade sulfonamider. Potentierade sulfonamider förskrevs som förstahandspreparat av % av de i studien tillfrågade veterinärerna, vilka fick fallbeskrivningar avseende kontaminerade sår på extremiteterna, hostande ettåringar eller vuxna hästar med feber eller mugg, att föreslå behandling till. INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:

34 Tabell I. Fördelning av MIC (mg/l) av trimetoprim-sulfa (TMS) för olika bakteriearter isolerade från diagnostiska prover tagna från häst ( ). a Materialet i tabellen utgörs av resultat av antibiotikakänslighetsundersökning i samband med rutindiagnostik vid SVA, Avdelning för bakteriologi, för åren och är sammanställt av Christina Greko, Karin Bergström och Märit Pringle. Bakterieart Fördelning av MIC (antal) Totalt antal isolat Andel känsliga (%) 0,5/9,5 1/19 2/38 4/76 > 4/76 Urin Övrigt, ej urin Actinobacillus equuli Actinobacillus suis-like Actinobacillus species Enterobacter cloacae Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Ej relevant Staphylococcus aureus Staphylococcus delphini koagulaspositiva stafylokocker betahemolyserande streptokocker a Tolkningskriterium för kategorisering som känslig har markerats med mörkblått vertikalt streck. Särskild brytpunkt avseende känslighet för TMS och urinvägar har markerats med grått vertikalt streck. Kliniska applikationer, forts. En generell begränsning för användandet av potentierade sulfonamider är närvaro av pus, debris eller nekrotisk vävnad eftersom dessa tillhandahåller PABA för bakteriernas folsyrasyntes, och därmed reduceras eller elimineras de potentierade sulfonamidernas bakteriostatiska effekt. I en experimentell studie av de möjliga preventiva effekterna av TMP och SDZ, inokulerades vävnadskammare hos sex hästar med känsliga streptokocker. Trots att TMP/SDZ-koncentrationerna i vävnadskammarens vätska (Tissue Chamber Fluid, TCF) var 10 gånger över MIC vid tidpunkten för inokulering, med bibehållen koncentrationsnivå under hela behandlingen, så orsakade infektionen abscessbildning hos alla sex hästar efter 19 dagar. Detta visade att även när det inte förelåg någon purulent infektion kunde inte TMP/ SDZ-kombinationen eliminera streptokocker. Författarna drog slutsatsen att kombinationen av TMP och SDZ inte ska vara antimikrobiellt förstahandsval hos häst vid infektioner på avskilda platser avseende blodcirkulationens omfattning, såsom de distala extremiteterna, och inte heller vid inneslutna infektioner, i första hand abscesser (10). På grund av sina farmakokinetiska egenskaper är potentierade sulfonamider särskilt lämpliga att använda vid de sällsynta tillstånden kolangiohepatit, kolangit, cystit, pyelonefrit och perineal uretrostomi. För övrigt förskrivs ofta potentierade sulfonamider för behandling av akuta respiratoriska infektioner, inkluderande bakteriell pneumoni, speciellt de orsakade av Pneumocystis carinii hos föl samt lungabscesser och kvarka. Skallfrakturer, inkluderande postoperativ behandling efter tandkirurgi och tandrotsabscesser är också vanliga indikationer. Potentierade sulfonamider är ofta andrahandsval om penicillin inte har fungerat tillfredsställande. Indikationerna omfattar då ett flertal kirurgiska indikationer, exempelvis övre luftvägskirurgi såsom laryngoplastik, tie back-, sinus- och laserkirurgi. I djupa sår måste förekomst av anaerober och debris avlägsnas för att uppnå förväntad behandlingseffekt. Vid lymfangit kan potentierade sulfonamider vara andrahandsval om penicillin, som är förstahandsval, inte har fungerat. Avseende gastrointestinalkanalen kan indikationer för potentierade sulfonamider vara rektumlacerationer, peritonit orsakad av penetrerande rektumskador samt vaginaleller rektovaginallacerationer, där en blandflora är att förvänta. Vid fall av salmonellos, där antibiotika av någon anledning inte kan undvikas, kan potentierade sulfonamider vara det bästa alternativet. Vid oftalmologisk kirurgi kan intravenös användning av potentierade sulfonamider övervägas som understödjande, eftersom läkemedlen utsöndras i tårvätskan. Inom reproduktion kan potentierade sulfonamider vara förstahandsval vid vissa fall av placentiter, speciellt de orsakade av Nocardia spp. och till fall med mastit, på grund av läkemedlens passage till placenta (11) respektive mjölk (1). Potentierade sulfonamider kan inte användas lokalt i uterus på grund av att det finns potentiell risk för vävnadsskada. 34 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:2015

35 Doseringsrekommendationer Doseringsrekommendationerna för potentierade sulfonamider är föremål för debatt, eftersom respektive läkemedel har olika absorption, distribution och elimination. Koncentrationskvoten kan skilja sig mycket åt mellan urin och vävnad jämfört med plasma. Den synergistiska interaktionen mellan sulfonamider och TMP kan förekomma vid koncentrationer med stor spännvidd, men kommer inte att uppträda i vissa vävnader eftersom sulfonamider inte distribueras till samma vävnader som TMP. Även durationen av effekten är svår att bedöma baserad enbart på plasmakoncentrationerna. De olika patogenerna har olika MIC-värden och det optimala förhållandet mellan sulfonamid och TMP varierar också mellan patogenerna. Ett antal studier har ifrågasatt den sammanlagda doseringen 30 mg/kg en gång dagligen. Det finns anledning att misstänka att en daglig administrering är mindre optimal jämfört med upprepad dosering, särskilt för TMP. En studie av van Duijkeren (4) visade att dosering två gånger dagligen med 30 mg/kg är nödvändigt för att upprätthålla aktiva koncentrationer av diaminopyrimidiner och senare studier stödjer detta (10). I en studie av Winther (6) gavs oral pasta till fyra utfodrade hästar och där bekräftades att det vid en daglig administrering av 30 mg/kg förelåg begränsade tidsintervall med aktiva koncentrationer av TMP. Winther visade dessutom att de aktiva koncentrationerna av potentierade sulfonamider troligen inte kan uppnås i lungepitelvätska (Pulmonary Epithelial Lining Fluid, PELF) vid administrering av oral pasta. Dessa spekulationer stöds av en nyligen genomförd kontrollerad säkerhetsstudie med en oral suspension med TMP och SDZ, med doseringar på upp till 5 gånger den rekommenderade dosen på 24 mg/kg två gånger dagligen (12). Doseringsrekommendationen i Fass Vet. för produkter med potentierade sulfonamider är 30 mg/kg en eller två gånger dagligen under fem dagar, eller tills två dagar har passerat efter att kliniska symtom har avklingat. Det finns ökande indikation på att dosrekommendationen ska vara två dagliga doser på 30 mg/kg för att ge effekt. Doseringsrekommendationen påverkar karenstiden, vilken vanligen dubblas. Potentierade sulfonamider har en bred säkerhetsmarginal Biverkningar Potentierade sulfonamider anses generellt vara säkra och icke-toxiska, med några få biverkningar att ta i beaktande gällande diarré, risk för kollaps om intravenös administrering ges för snabbt (< 1 minut), samt möjlig interaktion med alfa-2-agonisten detomidin (1). Potentierade sulfonamider ska inte ges till hästar som man känner till har fått biverkan av läkemedlet tidigare eller som har allvarlig njur- eller leversjukdom. Detta gäller även personen som administrerar läkemedlet. Potentierade sulfonamider har en bred säkerhetsmarginal och biverkningar tillskrivs huvudsakligen sulfonamiderna. Intramuskulär eller perivenös injektion är smärtsam och kan resultera i mindre vävnadsskada. Snabb intravenös administration av potentierade sulfonamider i suspension kan inducera hypotension och kollaps (1). En mycket viktig, möjlig biverkan av all antibiotika är diarré och/eller kolit. Risken utvärderades i en svensk studie (13) där sex friska, vuxna hästar gavs upprepade doser av TMP och SDZ intravenöst (2,5 mg/kg TMP och 12,5 mg/kg SDZ), alternativt oralt som pasta (5 mg/kg TMP och 25 mg/kg SDZ), under fem dagar. Mikrofloran förändrades inte av någon av administrationsformerna. En studie av Wilson designades för att identifiera prevalensen av diarré associerad till sulfonamider i en klinisk population. Del I var en retrospektiv fall-kontrollstudie av 135 fall över en 10,5- årig period från 1 januari 1980 till 30 juni Del II var en historisk kohortstudie av 784 fall över en 37-månadersperiod från 1 juli 1990 till 31 juli Det var ingen signifikant skillnad i uppkomsten av diarré associerad med behandling med potentierade sulfonamider mellan studierna (14). I en nyligen genomförd studie administrerades TMP och SDZ i upp till 5 gånger rekommenderad dos på 30 mg/kg utan att diarré utvecklades, dock noterades lös avföring vilken avtog efter avslutad medicinering (12). Emellertid fortsätter debatten om huruvida potentierade sulfonamider medför högre risk att inducera diarré än andra antibiotika (1). Övergående klåda kan bli följden efter den första dosen, men inte för de nästkommande doserna. Detta beskrivs i en rapport där 1 av 114 behandlade hästar uppvisade denna övergående biverkning (15). Neurologiska rörelsestörningar har beskrivits hos fyra hästar behandlade med kombinationer av trimetoprim och sulfonamid vid normal dosering samt hos ett föl som fick en överdos. Hästarna utvecklade hypermetriska rörelser, orolighet och andra avvikande beteenden. Alla symtom avklingade när behandlingen avslutades och ingen häst fick kvarstående men (16). Sulfonamider kan vara teratogena vid hög dosering, troligen på grund av att de interfererar med folatbildningen, men inga studier finns tillgängliga. Fenylbutazon kan tränga undan sulfonamiderna från proteinbindningsplatserna och på så vis öka plasmakoncentrationen. Prokainet i penicillinprokain är en PABA-analog och kan därigenom reducera effekten av sulfonamid (2). Samtidig administration av alfa-2-agonisten detomidin och potentierade sulfonamider har resulterat i fatala hjärtdysrytmier under sedering och inhalationsanestesi. Emellertid finns inga granskade publikationer som beskriver detta fenomen (17). Denna effekt finns inte rapporterad för andra alfa- 2-agonister såsom xylazin och romifidin (1). Referenser 1. Prescott JF. Sulfonamides, Diaminopyrimidines, and their Combinations. Giguere S, Prescott JF, Dowling PM, editors Vanduijkeren E, Vulto AG, Vanmiert A. Trimethoprim sulfonamide combinations in the horse - a review. Journal of Veterinary Pharmacology and Therapeutics 1994;17(1): Bushby SRM. Sulfonamide and trimethoprim combinations. Journal of the American Veterinary Medical Association 1980;176(10): INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:

36 4. Van Duijkeren E, Vulto AG, Sloet van Oldruitenborgh-Oosterbaan MM, et al. A comparative study of the pharmacokinetics of intravenous and oral trimethoprim sulfadiazine formulations in the horse. Journal of Veterinary Pharmacology and Therapeutics 1994;17(6): Van Duijkeren E, Sloet van Oldruitenborgh-Oosterbaan MM, Vulto AG, et al. Pharmacokinetics and therapeutic potential for repeated oral doses of trimethoprim/sulphachlorpyridazine in horses. Veterinary Record 1995;137(19): Winther L, Guardabassi L, Baptiste KE, et al. Antimicrobial disposition in pulmonary epithelial lining fluid of horses. Part I. Sulfadiazine and trimethoprim. Journal of Veterinary Pharmacology and Therapeutics 2011;34(3): Dowling PM. Antimicrobial therapy. In: Bertone JJ, Horpool LJI, editors. Equine Clinial Pharmacology. Edinburg: Saunders; P Rasmussen F, Gelsa H, Nielsen P. Pharmacokinetics of sulphadoxine and trimethoprim in horses. Half-life and volume of distribution of sulphadoxine and trimethoprim and cumulative excretion of 14C -trimethoprim. Journal of Veterinary Pharmacology and Therapeutics 1979;2(4): Hughes LA, Pinchbeck G, Callaby R, et al. Antimicrobial prescribing practice in UK equine veterinary practice. Equine Veterinary Journal 2013;45(2): Ensink JM, Bosch G, Van Duijkeren E. Clinical efficacy of prophylactic administration of trimethoprim/sulfadiazine in a Streptococcus equi subsp zooepidemicus infection model in ponies. Journal of Veterinary Pharmacology and Therapeutics 2005;28(1): Erol E, Williams NM, Sells SF, et al. Antibiotic susceptibility patterns of Crossiella equi and Amycolatopsis species causing nocardioform placentitis in horses. Journal of Veterinary Diagnostic Investigation 2012;24(6): Reinemeyer C, Koenig R, Hawkins PA. A Controlled Safety Study of Elevated Dosages of Trimethoprim Plus Sulfadiazine in Mature Horses. Journal of Equine Veterinary Science 2014;34(5): Gustafsson A, Baverud V, Franklin A, et al. Repeated administration of trimethoprim/sulfadiazine in the horse - pharmacokinetics, plasma protein binding and influence on the intestinal microflora. Journal of Veterinary Pharmacology and Therapeutics 1999;22(1): Wilson DA, MacFadden KE, Green EM, et al. Case control and historical cohort study of diarrhea associated with administration of trimethoprim-potentiated sulphonamides to horses and ponies. Journal of Veterinary Internal Medicine 1996;10(4): Miller EP, Gunderson GR, Collier MA. Clinical field-evaluation of a sulfadiazine-trimethoprim combination in horses. Veterinary Medicine & Small Animal Clinician 1984;79(2): Stack A, Schott HC II. Suspect novel adverse drug reactions to trimethoprim-sulphonamide combinations in horses: A case series. Equine Veterinary Journal 2011;43(1): Taylor PM, Rest RJ, Duckham TN, et al. Possible potentiated sulfonamide and detomidine interactions. Veterinary Record 1988;122(6):143. Läkemedelssäkerhet, regeländringar, medicinteknik eller något annat vad vill du läsa om i Information från Läkemedelsverket? Tipsa redaktionen via tidningsredaktionen@mpa.se 36 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:2015

37 Gentamicin och lite om andra aminoglykosider Karl Ljungvall Sammanfattning Aminoglykosider är en klass av baktericida antibiotika som ingriper i bakteriernas proteinsyntes. Den viktigaste aminoglykosiden för hästpraktikern är gentamicin och det är i dagsläget den enda substansen som förekommer i en godkänd produkt på den svenska marknaden. Aminoglykosider har ett smalt terapeutiskt fönster och kan ge skador på njurar och på innerörat vid långvarig exponering. Det tycks saknas kontrollerade studier som visar aminoglykosidernas effekt och säkerhet för djurslaget häst, men det framgår i litteraturen att substanserna ofta används vid svåra sjukdomstillstånd hos både vuxna hästar och mycket unga föl. Det finns ett litet antal rapporter om allvarliga biverkningar, men då substanserna används vid svåra sjukdomstillstånd är det svårt att utvärdera den verkliga risken för biverkningar av aminoglykosider vid användning till häst. Farmakodynamik Gentamicin tillhör klassen aminoglykosider och är en blandning av tre likartade substanser med likartad aktivitet som utvinns ur Micromonaspora purpurea. Substansen utövar sin antimikrobiella effekt genom att binda till 16S rrna i 30Ssubenheten i bakteriens ribosom, vilket leder till att fel aminosyror byggs in i bakteriens polypeptider. Detta i sin tur gör att bakterien inte kan producera funktionella polypeptider och proteiner och bakterien dör. Vidare anges även att aminoglykosider har effekt på bakteriernas cellmembran, något som skulle förklara den snabba avdödande effekt som kan ses på vissa bakterier (1). Bland de bakterier som är kliniskt känsliga för gentamicin kan nämnas de Gramnegativa bakterierna Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Serratia och Citrobacter. Vidare finns stammar av Pseudomonas som är känsliga för gentamicin. För Grampositiva bakterier finns ofta andra, mindre toxiska alternativ att välja, men stafylokocker är ofta känsliga (2). Eftersom aminoglykosider är beroende av aktiv transport med syreberoende transportproteiner in i bakteriecellen är anaeroba bakterier och fakultativt anaeroba bakterier i syrefattiga miljöer inte känsliga för gentamicin (3). Vidare kan nämnas att den semisyntetiska aminoglykosiden amikacin har ett bredare antibakteriellt spektrum än gentamicin och kan ibland vara effektivt vid infektioner orsakade av organismer som är resistenta mot gentamicin (3). Tabell I visar fördelningen av MIC-värden av gentamicin för mikroorganismer från hästar i Sverige. Tabell I. Fördelning av MIC (mg/l) av gentamicin för olika bakteriearter isolerade från diagnostiska prover tagna från häst ( ). a Materialet i tabellen utgörs av resultat av antibiotikakänslighetsundersökning i samband med rutindiagnostik vid SVA, Avdelning för bakteriologi, för åren och är sammanställt av Christina Greko, Karin Bergström och Märit Pringle. Bakterieart Fördelning av MIC (antal) Totalt antal > 16 isolat Actinobacillus equuli Actinobacillus suis-like Actinobacillus species Andel känsliga (%) Enterobacter cloacae Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Rhodococcus equi Staphylococcus aureus Staphylococcus delphini koagulaspositiva stafylokocker betahemolyserande streptokocker Ej relevant b a Tolkningskriterium för kategorisering som känslig har markerats med mörkblått vertikalt streck. b Bakteriearternas inneboende känslighet är för låg för att gentamicin ska ha optimal effekt. INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:

38 Det finns olika uppfattningar om vilken parameter som bäst beskriver hur sambandet mellan plasmakoncentration, tid och effekt ser ut för aminglykosider. Man har visat experimentellt att både AUC/MIC och C max /MIC beskriver sambandet mellan dos, doseringsintervall, bakteriernas känslighet och effekt för gentamicin. I båda fallen blir den högsta uppnådda koncentrationen viktig för effekten, och för ett antibiotikum med relativt kort halveringstid och som doseras en gång per dygn är de två parametrarna starkt korrelerade (4). I kliniska studier i människor har man visat att högsta uppnådda plasmakoncentration är starkt associerad till god effekt (5). Generellt anges att aminglykosider ska användas i doser som resulterar i C max större än 8 till 10 gånger den aktuella bakteriens MIC och det finns experimentella data som stöder detta (6). Förhållandet mellan koncentration och MIC förklaras bland annat av att aminoglykosider anses ha en så kallad post-antibiotisk effekt, där bakterietillväxten hämmas trots att koncentrationen i plasma är under MIC. Denna effekt blir kraftigare med högre C max - värden. Vidare ser man vid behandling med aminoglykosider så kallad adaptiv resistens hos mikroorganismerna, där dessa under en period blir mindre känsliga för aminoglykosider. Denna adaptiva resistens kvarstår under flera timmar, men avtar sedan. Av den anledningen är det också fördelaktigt att ha långa intervaller mellan givorna av aminoglykosider (7). Potentierade sulfonamider har en bred säkerhetsmarginal Ototoxicitet och nefrotoxicitet är de två allvarligaste biverkningarna som ses vid användning av aminoglykosider. Aminoglykosider ackumuleras i perilymfa i innerörat och i celler i proximala tubuli i njurarna genom att binda till ett protein som kallas megalin (8). Aminoglykosiden och proteinet tas upp i cellerna via endocytos vilket leder till celldöd, möjligen orsakat av interaktion med intracellulära membran och uppkomst av fria radikaler (9), eller hämning av proteinsyntesen även i eukaryota celler (10). Cellerna i njuren kan emellertid regenerera varvid njurfunktionen oftast återkommer, medan innerörats celler inte regenererar (11) och hörselskador eller balansrubbningar blir bestående. Akuta hörseloch balansrubbningar i samband med aminoglykosidbehandling kan emellertid vara reversibla då orsaken kan vara en akut interaktion mellan substanserna och kalciumjoner, vilken dock inte leder till celldöd (1). Upptaget av vissa aminoglykosider, bland annat gentamicin, i njuren och örat är en mättningsbar process vilket innebär att kortvariga, höga koncentrationer i plasma inte betyder att en större mängd tas upp än vid en lägre koncentration. Avgörande för att minska toxiciteten är istället att man har långa perioder med låga koncentrationer för att möjliggöra en minskning av substansen i cellerna. Det innebär att låga doser med korta intervaller ger en högre risk för toxicitet jämfört med höga doser med långa intervaller, vilket har visats i experimentella studier (7). Det kan noteras att upptaget av tobramycin och amikacin i njurceller inte är en mättningsbar process hos råtta, varför höga serumkoncentrationer leder till ett större upptag (12). Hos människor har man undersökt sambandet mellan dos och doseringsintervall i ett antal studier. I en metaanalys i en Cochrane-studie på nyfödda barn konstaterades att höga doser med långa intervaller gav vad man ansåg vara en gynnsammare plasmakoncentrationsprofil med höga C max och låga C min, jämfört med lägre doser och kortare intervaller. Detta anses gynna effekten mot mikroorganismer och minska risken för toxicitet. Den minskade risken för toxicitet visades i en av de ingående studierna, men inte i metaanalysen (13). In vitro har aminoglykosider och betalaktamantibiotika synergistisk effekt mot vissa organismer (14). Det finns också experimentella data som antyder att kombinationer av aminoglykosider och antibiotika som verkar mot bakteriernas cellvägg kan ha fördelar, jämfört med dessa antibiotika var och ett för sig, om bakterien är känslig mot båda (15). Dessa synergier har inte visats kliniskt annat än för enterokockinfektioner hos människor. Trots det används aminoglykosider ofta tillsammans med betalaktamantibiotika som empirisk terapi vid svåra infektioner hos människor (14). Kombinationsterapi med aminoglykosider och betalaktamantibiotika rekommenderas också allmänt i den veterinärmedicinska litteraturen vid bland annat behandling av septikemi hos föl och ortopediska infektioner hos hästar i avvaktan på provsvar, eller som empirisk terapi då inget agens kan identifieras. De doser som allmänt rekommenderas är 6,6 mg/kg en gång per dygn för gentamicin och mg/kg en gång per dygn för amikacin (16,17). I en farmakokinetisk studie av amikacin hos unga föl dras slutsatsen att 25 mg/kg en gång per dygn är lämpligt till nyfödda föl (18). I svenska rekommendationer från Sveriges Veterinärmedicinska Sällskap, SVS (19), anges att gentamicin i kombination med penicillin används som profylax vid buköppningar, ledinfektioner (i kombination med lokal terapi med aminoglykosid), pleuropneumonier och aspirationspneumonier, men man avråder från rutinmässig användning av gentamicin vid sårskador som inte perforerar synoviala kaviteter, vid sepsis hos föl och som generell antibiotikaprofylax vid kirurgi. Vidare rekommenderas gentamicin för lokal behandling av infektioner i stoets genitalia, samt vid orbital cellulit och djupa stromala ulcera i hornhinnan (lokal och systemisk behandling) (19). Farmakokinetik Gentamicin absorberas endast i ringa grad från mag-tarmkanalen och ges därför som injektion intramuskulärt eller intravenöst. Biotillgängligheten efter intramuskulär injektion är hög, > 90 %. Bindningen till plasmaproteiner är låg (< 20 %) och gentamicin distribueras huvudsakligen till extracellulär vätska, inklusive ledvätska, peritonealvätska och pleuravätska, liksom till saliv, bronkvätska och galla (20). Det finns dessutom experimentella data som tyder på att koncentrationen av aminoglykosider är högre i inflammerade leder än i friska leder (21). 38 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:2015

39 Emellertid är penetrationen till cerebrospinalvätska oförutsägbar och kan vara obefintlig, detsamma gäller för ögonvävnad (21). Aminoglykosider passerar placenta, men koncentrationen i fostret eller i fostervätska blir inte lika hög som i stoets plasma (22). Terapeutiska koncentrationer ses i ben, hjärta, gallblåsa och lungor efter parenteral behandling. Distributionsvolymen hos vuxna hästar är 0,26 0,58 l/kg, men större hos unga föl, och halveringstiden är 1,8 3,25 timmar. Gentamicin elimineras genom glomerulär filtration, varför halveringstiden ökar (och därmed också AUC för koncentrationen i plasma som en funktion av tiden) vid nedsatt njurfunktion (21). Vid dosen 6,6 mg/kg till vuxna hästar ses en maximal plasmakoncentration på cirka 22 mg/l cirka en timme efter intramuskulär injektion. Efter intravenös injektion blir den maximala plasmakoncentrationen vid samma dosering cirka 40 mg/l (23). Mycket unga föl har en högre andel vatten i kroppen, jämfört med vuxna hästar, och lägre clearance för gentamicin. Det har därför föreslagits att föl bör få högre doser, för att kompensera för större distributionsvolym, med längre intervaller, för att kompensera för lägre clearance. Detta har undersökts experimentellt och Burton och medförfattare (24) rekommenderar att föl under två veckors ålder kan få 12 mg/kg gentamicin var 36:e timme. Aminoglykosider används också vid regional perfusion av de distala extremiteterna hos djurslaget häst. Man kan då uppnå mycket höga lokala koncentrationer (> 100 mg/ml) med låga totala doser av antibiotika (25), se Faktaruta 1 om regional perfusion. Faktaruta 1. Regional perfusion. Indikation: Används framför allt vid septiska artriter och osteomyeliter i de distala extremiteterna. Vid regional perfusion används från en tredjedel av en systemisk dos av antibiotika upp till en full dos. Vad gäller aminoglykosider finns risk för skador på vävnad och blodförsörjning vid doser på över ett gram. Antibiotika späds i 60 ml koksaltlösning. En venkateter placeras i en lämplig ven i det område som ska behandlas (digitalven, v. saphena, v. cephalicus) och benet stasas ovanför katetern. Vid behandling av skador i tarsus/carpus kan en stas även placeras distalt. Det finns också beskrivet att benet töms på blod. Den regionala dosen injiceras under några minuter och stasen lämnas på i 30 minuter. Fördelarna med regional perfusion är möjligheten att uppnå höga lokala koncentrationer av antibiotika. Resistensmekanismer Kliniskt betydelsefull resistens mot aminoglykosider är ofta plasmidburen och utgörs av gener som kodar för enzymer som modifierar molekylen och minskar dess effekt. Amikacin anses vara mindre känslig för kemisk modifiering än de andra aminoglykosiderna och kan därför vara aktiv mot ett bredare spektrum av bakterier. Dessutom förekommer både mutationer som gör att interaktionen med ribosomen blir svagare och mutationer som leder till förändringar i bakteriernas upptag av aminoglykosider. De två sistnämnda mekanismerna anses som mindre betydelsefulla (14). Hos E. coli som isolerats från häst i Sverige är resistens mot gentamicin ofta förknippat med resistens mot andra antibiotika (information från SVA). Kliniskt betydelsefull resistens mot aminoglykosider är ofta plasmidburen Klinisk effekt och säkerhet Effekt En sökning på PubMed, där de flesta större tidsskrifterna med veterinär, klinisk inriktning är indexerade, med en sträng innehållande sökord för viktiga sjukdomar och för kliniska studier, häst och gentamicin/amikacin/aminoglykosider gav 358 träffar ( ). Ingen av titlarna indikerade att det finns några kontrollerade studier av effekten för gentamicin eller andra aminoglykosider hos djurslaget häst. Däremot finns enstaka studier av behandling av experimentella infektioner (26,27) som ger stöd för att gentamicin och amikacin i tillräckliga koncentrationer eliminerar ortopediska infektioner. Båda de nämnda studierna undersöker effekter av höga, lokala koncentrationer. Säkerhet Från studier i människor och försöksdjur har man dragit slutsatsen att man minskar risken för oto- eller nefrotoxicitet orsakad av aminoglykosider om koncentrationen av gentamicin i plasma tillåts sjunka under 2 mg/l, eller allra helst under 1 mg/l innan nästa dos ges. Detta uppnås genom att ge högre doser med längre intervaller mellan doserna, vilket också förefaller öka aminoglykosidernas effekt (28). I en cross over-studie med två grupper om tre hästar i varje, undersöktes farmakokinetik och biomarkörer för njurskada hos häst vid 2,2 mg/kg gentamicin tre gånger per dag och 6,6 mg/kg en gång per dag i tio dagar. I den studien sågs ingen påverkan på ureatest (blod, urea, kväve [BUN]) eller serumkreatinin vid någon av doseringsregimerna. Man konstaterade också att de lägsta nivåerna av gentamicin låg under de för människor rekommenderade nivåerna vid båda doseringsregimerna (29). Van den Harst och medarbetare (30) behandlade Shetlandsponnyer med 4,5 mg/kg gentamicin två gånger per dag i fem dagar och undersökte γ-glutamyltransferas (GGT) i urin och i njurarna med histopatologi. Man kunde inte se några skador på njurarna, däremot såg man en ökning av kvoten GGT:kreatinin i urin, men denna normaliserades inom fem dagar efter utsatt behandling. När man jämfört GGT:kreatininkvoten hos hästar med pleuropneumoni (n = 9) som behandlades med gentamicin i dosen 2,2 mg/kg fyra gånger per dag i tio dagar eller mer, INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:

40 med friska hästar som fick samma behandling, sågs en ökning i båda grupperna när hästarna behandlades med gentamicin men de sjuka hästarna hade högre GGT:kreatininkvot redan innan behandlingen sattes in (31). Vid höga experimentella doser (5 mg/kg tre gånger per dag i 14 dagar) till sex ponnyer sågs inga förändringar på serumbiokemi eller hörsel (32). Det finns fall beskrivna där hästar har drabbats av njursvikt i samband med gentamicinbehandling, i vissa fall trots att man följt den från humanmedicinen anpassade doseringsregimen med behandling en gång dagligen och trots att man monitorerat gentamicinnivåerna i plasma. Gemensamt för de beskrivna fallen är att hästarna har haft svåra underliggande sjukdomar såsom sepsis eller kirurgiskt behandlad kolik (33,34). Det finns också ett fall med misstänkt ototoxicitet hos häst beskrivet, där hästen efter 12 dagars behandling med gentamicin i dosen 6,6 mg/kg en gång per dygn, plötsligt uppvisade ataxi och även en hörselskada mätt som brainstem auditory evoked response. Hästen blev successivt bättre, men inte helt bra (35). Ett fall med misstänkt ototoxicitet hos häst finns beskrivet Avslutande kommentar Det förefaller inte finnas några randomiserade, prospektiva kliniska studier av effekt och säkerhet för gentamicin eller andra aminoglykosider hos häst. Orsaken till det är förmodligen att produkter med gentamicin ursprungligen godkändes innan dagens krav på läkemedel fanns i lagstiftningen. Emellertid framgår det i den sammanvägda litteraturen att gentamicin ofta används som empirisk terapi, i kombination med antibiotika som är aktiva mot bakteriernas cellväggar, vid allvarliga tillstånd såsom sepsis, pleuropneumoni, peritonit och septisk artrit eller komplicerade sårskador hos häst. I litteraturen kan man också hitta exempel på klinisk användning, och kinetiska studier, av andra aminoglykosider såsom neomycin och tobramycin. Det finns experimentella data, huvudsakligen från gnagare, som visar att aminoglykosider är mindre toxiska och har en bättre effekt med höga doser och långa behandlingsintervall. Dessa data stöds till viss del av den humanmedicinska litteraturen där man framför allt har visat att höga C max är korrelerat med god klinisk effekt. Det förefaller som att dessa data ligger till grund för att man successivt ändrat dosering och behandlingsintervall även för hästar. Det finns flera studier som visar att man uppnår de farmakokinetiska målen med dessa doseringsregimer; högre C max och längre perioder med låga koncentrationer. Däremot finns det sparsamt med data om effekt och säkerhet för aminoglykosider hos hästar. Det finns ett antal fallrapporter och fallserier där man har använt gentamicin eller andra aminoglykosider som en del i terapin, men terapi med aminoglykosider har inte jämförts med andra terapier. Det finns dessutom ett fåtal rapporter om misstänkta njurskador, men bedömningen av kausaliteten i dessa kompliceras av att de drabbade hästarna också har varit svårt sjuka. Det finns också en studie som beskriver ett fall av misstänkt ototoxicitet. I Sverige godkända läkemedel innehållande gentamicin för häst rekommenderas i dosen 6 mg/kg kroppsvikt en gång per dygn intramuskulärt eller intravenöst. Givet de resonemang som finns kring betydelsen av höga koncentrationer och längsta möjliga period med låga koncentrationer är intravenös behandling att föredra. Vidare stämmer inte de godkända doseringsrekommendationerna för föl överens med resultaten från moderna studier, varför det finns anledning för den som vill använda gentamicin till föl att följa den vetenskapliga litteraturen på området. Dessutom saknas doseringar för lokal behandling av infekterade sårskador i extremiteterna genom regional perfusion. Regional och lokal behandling med aminoglykosider ger förutsättningar för att uppnå mycket höga lokala koncentrationer, vilket skulle gynna effekten av behandlingen. Under 2014 genomfördes en skiljedomsprocedur i Committee for Veterinary Medicinal Products (CVMP) där alla inom EU godkända produkter som innehåller gentamicin granskades med avseende på effekt och säkerhet. Denna procedur ledde till att indikationerna för gentamicinprodukter i EU inom en överskådlig framtid kommer att ändras och att föl inte längre kommer att omfattas av indikationen. Referenser 1. Begg EJ, Barclay ML. Aminoglycosides--50 years on. Br J Clin Pharmacol 1995;39(6): Drugbank. Gentamicin. Citerad ca/drugs/db Rang HP, Dale MM, Ritter JM, et al. Rang and Dale s Pharmacology. 7th ed. Elsevier Nielsen EI, Cars O, Friberg LE. Pharmacokinetic/pharmacodynamic (PK/PD) indices of antibiotics predicted by a semimechanistic PKPD model: a step toward model-based dose optimization. Antimicrob Agents Chemother 2011;55(10): Moore RD, Lietman PS, Smith CR. Clinical response to aminoglycoside therapy: importance of the ratio of peak concentration to minimal inhibitory concentration. J Infect Dis 1987;155(1): Blaser J, Stone BB, Groner MC, et al. Comparative study with enoxacin and netilmycin in a pharmacodynamics model to determine importance of ratio of antibiotic peak concentration to MIC for bactericidal activity and emergence of resistance. Antimicrob Agents Chemother 1987;31(7): Craig WA. Once-daily versus multiple-daily dosing of aminoglycosides. J Chemother 1995;7 Suppl 2: Dagil R, O Shea C, Nykjaer A, et al. Gentamicin Binds to the Megalin Receptor as a Competitive Inhibitor Using the Common Ligand Binding Motif of Complement Type Repeats: Insight from the NMR structure of the 10th complement type repeat domain alone and in complex with gentamicin. J Biol Chem 2013;288(6): Selimoglu E. Aminoglycoside-induced ototoxicity. Curr Pharm Des 2007;13(1): Francis PS, Katz J, Fanning KD, et al. A novel role of cytosolic protein synthesis inhibition in aminoglycoside ototoxicity. J Neurosci 2013;13(7): Karasawa T, Wang Q, David LL, et al. Calreticulin binds to gentamicin and reduces drug-induced ototoxicity. Toxicol Sci 2011;124(2): Giuliano RA, Verpooten GA, Verbist L, et al. In vivo uptake kinetics of aminoglycosides in the kidney cortex of rats. J Pharmacol Exp Ther 1986;236(2): Rao SC, Srinivasjois R, Hagan R, et al. One dose per day compared to multiple doses per day of gentamicin for treatment of suspected or proven sepsis in neonates. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(11):CD Brunton LL, Lazo JS, Parker KL. Goodman s & Gilman s The pharmacological Basis of Therapeutics. 11th ed. McGraw-Hill INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:2015

41 15. Wagner DS, Salstrom SJ, File TM, et al. Canine model for the simultaneous measurement of antibiotic levels in tissues and bacterial killing rate. Antimicrob Agents Chemother 1986;29(6): Orsini JA, Divers TJ. Equine Emergencies: Treatment and Procedures. 3rd ed. St Louis: Elsevier Saunders; Auer JA, Stick JA. Equine Surgery, 4th ed. St Louis: Elsevier Saunders; Bucki EP, Giguère S, Macpherson M, et al. Pharmacokinetics of oncedaily amikacin in healthy foals and therapeutic drug monitoring in hospitalized equine neonates. J Vet Intern Med 2004;18(5): Sveriges Veterinärmedicinska Sällskap. Riktlinjer för användning av antibiotika inom hästsjukvård S%C3%A4llskapet/H%C3%A4stsektionen/Anitibiotikapolicy%20 h%c3%a4st.pdf. 20. Plumb DC. 5td ed. Veterinary Drug Handbook. Ames: Blackwell; Beccar-Varela AM, Epstein KL, White CL. Effect of experimentally induced synovitis on amikacin concentrations after intravenous regional limb perfusion. Vet Surg 2011;40(7): Murchie TA, Macpherson ML, LeBlanc MM, et al. Continuous monitoring of penicillin G and gentamicin in allantoic fluid of pregnant pony mares by in vivo microdialysis. Equine Vet J 2006;38(6): Summary of products characteristics for Gentaject. Citerad /?nplid= &type=product#/?&_suid= Burton AJ, Giguère S, Warner L, et al. Effect of age on the pharmacokinetics of a single daily dose of gentamicin sulfate in healthy foals. Equine Vet J 2013;45(4): Hyde RM, Lynch TM, Clark CK, et al. The influence of perfusate volume on antimicrobial concentration in synovial fluid following intravenous regional limb perfusion in the standing horse. Can Vet J 2013;54(4): Gustafson SB, McIlwraith CW, Jones RL, et al. Further investigations into the potentiation of infection by intra-articular injection of polysulfated glycosaminoglycan and the effect of filtration and intra-articular injection of amikacin. Am J Vet Res 1989;50(12): Whitehair KJ, Blevins WE, Fessler JF, et al. Regional perfusion of the equine carpus for antibiotic delivery. Vet Surg 1992;21(4): Barclay ML, Kirkpatrick CM, Begg EJ, et al. Once daily aminoglycoside therapy. Is it less toxic than multiple daily doses and how should it be monitored? Clin Pharmacokinet 1999;36(2): Godber LM, Walker RD, Stein GE, et al. Pharmacokinetics, nephrotoxicosis, and in vitro antibacterial activity associated with single versus multiple (three times) daily gentamicin treatments in horses. Am J Vet Res 1995;56(5): Van den Harst MR, Bull S, Laffont CM, et al. Gentamicin nephrotoxicity--a comparison of in vitro findings with in vivo experiments in equines. Vet Res Commun 2005;29(3): Rossier Y, Divers TJ, Sweeney RW. Variations in urinary gamma glutamyl transferase/urinary creatinine ratio in horses with or without pleuropneumonia treated with gentamicin. Equine Vet J 1995;27(3): Nostrandt AC, Pedersoli WM, Marshall AE, et al. Ototoxic potential of gentamicin in ponies. Am J Vet Res 1991;52(3): Han JH, McKenzie HC. Intremittent peritoneal dialysis for the treatment of acute renal failure in two horses. Equine Vet Educ 2008;20(5): Sweeney RW, Divers TJ, Rossier Y. Disposition of gentamicin administered intravenously to horses with sepsis. J Am Vet Med Assoc 1992;200(4): Dacre KJP, Pirie S, Prince DP. Choke, pleuropneumonia and suspected gentamicin vestibulotoxicity in a horse. Equine Vet Educ 2003;15(1): Samtliga bakgrundsdokumentationer finns publicerade på INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:

42 Tetracykliner Peter Franzén Sammanfattning Tetracykliner finns i olika strukturella varianter med olika farmakokinetiska egenskaper. För hästar i Sverige används endast oxitetracyklin och endast intravenös administration rekommenderas. Peroral administration medför stora risker för tarmrubbningar medan lokala irritationer är vanliga vid intramuskulär administration. Oxitetracyklin verkar bakteriostatiskt genom att binda till bakterieribosomens 30 S-enhet och blockera bindning av t-rna, och därmed förhindra proteinproduktionen. Substansen har ett brett spektrum och verkar mot ett stort antal bakteriearter, men det förekommer också en stor resistensproblematik. Detta samt risken för gastrointestinala biverkningar i form av rubbad tarmflora, diarré och akut kolit, gör att oxitetracyklin rekommenderas endast vid snäva indikationer till hästar. Substansen har även antiinflammatoriska egenskaper samt en relaxerande effekt vid kontraherade böjsenor hos neonatala föl. Farmakokinetiken och farmakodynamiken för oxitetracyklin hos häst är delvis men inte fullständigt undersökt. Vid ekvin granulocytär anaplasmos är preparatet det enda tänkbara alternativet, the drug of choice. Exempel på andra indikationer är mykoplasmainfektion och borrelios liksom kontraherade böjsenor hos nyfödda föl. Klinisk sjukdom med Borrelia hos häst är dock kontroversiellt då det saknas bra diagnostiska kriterier och evidens för om eller hur en sådan infektion ger kliniska symtom hos häst. Vanliga dosrekommendationer i litteraturen för oxitetracyklin intravenöst är 5 7 mg/kg en till två gånger dagligen eller 10 mg/kg en gång dagligen. Inledning Tetracykliner isolerades från olika Streptomyces-arter i slutet av 1940-talet. Sedan dess har ett antal modifieringar gjorts av tetracyklinmolekylens struktur för att erhålla varianter med olika farmakologiska och antimikrobiella egenskaper. De tetracyklinderivat som finns tillgängliga för veterinärt bruk inkluderar klortetracyklin, minocyklin, oxitetracyklin och doxycyklin, av vilka de två senare kommit till användning för hästar. I Sverige används endast oxitetracyklin till hästar. De aktuella godkända produkterna med oxitetracyklin har i Fass Vet. indikation för nöt, får och svin medan häst inte står upptaget i indikationslistan. I bland annat USA används även doxycyklin och ges då peroralt, medan intravenös administrering är förenad med risker, bland annat hjärtpåverkan. Vid kontroll hos Läkemedelsverket 2014 finns inga licenser registrerade i Sverige för doxycyklinanvändning till hästar. Därför tas endast oxitetracyklin upp i denna sammanställning, vars strukturformel kan ses i Figur 1. Figur 1. Oxitetracyklins struktur. Tetracykliner har bakteriostatisk effekt på ett brett spektrum av mikroorganismer. Resistensutveckling är vanligt förekommande. Inom veterinärmedicinen har tetracykliner länge använts i stor omfattning, särskilt till animalieproduktionens djur. Till hästar har användningen varit begränsad beroende på risker för biverkningar, framför allt tarmflorarubbningar och kolit. I Sverige användes knappt tetracykliner till hästar under och 1980-talen efter en rapport om dödsfall (5 av 7 hästar dog i akut kolit i en experimentell studie på tetracyklin där dosen mg/kg gavs intravenöst som engångsdos) (1). Användningen återupptogs först på 1990-talet (i lägre dos) då infektion med Anaplasma phagocytophilum hos häst blev allt vanligare i landet. Tetracykliner har bakteriostatisk effekt på ett brett spektrum av mikroorganismer Farmakodynamik Antibakteriell effekt Oxitetracyklin binder till ribosomens 30 S-subenhet i bakteriecellen och förhindrar proteinsyntesen genom att interferera med bindningsstället för t-rna. På så sätt kan inte nya aminosyror tillföras som byggstenar i peptiden/proteinet under bildning. Substansen verkar bakteriostatiskt men kan i höga koncentrationer även ha en baktericid verkan. Effekten är relaterad till exponeringstid men även plasmakoncentration över MIC-värde (Minimum Inhibitory Concentration) är av betydelse. Tyvärr saknas en del uppgifter om farmakokinetiska och farmakodynamiska egenskaper, inte minst för de äldre varianterna av tetracykliner dit oxitetracyklin hör (2). Tetracykliner har ett brett spektrum av antibakteriell aktivitet; de är effektiva mot många Grampositiva och Gramnegativa bakterier liksom mot Chlamydia, Borrelia, Mycoplasma, Rickettsia och Anaplasma, av vilka de tre senare är huvudindikationerna hos häst (3). 42 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:2015

43 Antiinflammatorisk effekt Tetracykliner har också en dokumenterad antiinflammatorisk effekt som anses bero på inaktivering av matrix metalloproteinaser, genom bland annat interaktion med strukturella zink- och/eller kalciumjoner i dessa proteiner (4). Sådan inflammatorisk hämning har även visats hos häst i bland annat plasma (5) och synoviocyter (6 7). Relaxering av kontraherade böjsenor hos nyfödda föl Mekanismen för denna väl dokumenterade kliniska effekt hos nyfödda föl med kontraherade böjsenor är oklar. Det har föreslagits att tetracykliner binder kalcium och därmed inhiberar kalciummedierad muskelkontraktion, vilket skulle resultera i relaxering av benvinklar hos dessa föl. En annan teori är att tetracyklin inhiberar kollagenets remodellering under myofibrillernas snabba tillväxt, vilket skulle kunna förklara varför den terapeutiska effekten ses endast hos mycket unga och snabbväxande föl (8), eller att det sker genom en inhibition av kollagen gelkontraktion i myofibroblaster hos unga föl genom oxitetracyklins hämmande effekt på matrix metalloproteinas (9). Farmakokinetik Absorption Oxitetracyklin administreras intravenöst eller intramuskulärt till hästar. Injektionslösningar finns även som depåprodukt med fördröjd absorption efter intramuskulär injektion. Peroral giva avråds det starkt ifrån då det medför uttalad risk för rubbningar i tarmkanalens mikroflora och akut kolit (10). Distribution Oxitetracyklin distribueras väl till de flesta organ och vävnader, såsom synovial- och peritonealvätska, lunga, bronkialvätska, mjölk och njurvävnad, och uppnår höga koncentrationer i urin hos hästar. Däremot är penetrationen till centrala nervsystemet, CNS, dålig. Vid inflammation i hjärnhinnor kan emellertid ändå terapeutiska nivåer ibland erhållas. Det finns några få studier på farmakokinetiska parametrar för oxitetracyklin vid intravenös injektion hos häst med delvis olika resultat. Man har använt olika doseringar och möjligen även olika analysmetoder. En del studier utfördes redan under och 80-talen medan andra är utförda senare med sannolikt förbättrad analysteknik. Dessa faktorer kan troligen till del förklara de skillnader i resultat som redovisas i Tabell I. Proteinbindningsgraden för oxitetracyklin hos hästar är 50 % (11). Distributionsvolymen anges vara 0,7 1 l/kg för vuxna hästar och 2 l/kg för föl (se Tabell I). Oxitetracyklin administreras lämpligast intravenöst till hästar Eliminering Elimination av substansen sker i oförändrad, icke-metaboliserad form, till större delen (cirka 60 %) genom glomerulär filtration ut med urinen. Resten avgår via faeces och även via mjölk. Enterohepatisk recirkulation förekommer som kan förlänga effekten av substansen (3). Clearance för oxitetracyklin har angivits till 0,6 2,2 ml/kg/min hos vuxna hästar och till 3,3 ml/kg/min hos föl (se Tabell I). Halveringstiden anges vara mellan 6 och 15 timmar hos vuxna hästar och 7 timmar hos föl (se Tabell I). Oxitetracyklin finns förutom i den konventionella beredningen även i en mer långtidsverkande form. Flera sådana beredningar finns på världsmarknaden med hjälpämnen som ger en långsammare absorption vid intramuskulär administrering, som i kombination med ett högt oxitetracyklininnehåll sammantaget ger den farmakokinetiska depåeffekten (18). Dessa produkter används huvudsakligen intramuskulärt till nöt, svin och får, men har i USA även använts till hästar, dock i liten utsträckning eftersom de har en tendens att orsaka varierande grad av lokal irritation på injektionsplatsen. Tabell I. Studier avseende några farmakokinetiska parametrar för oxitetracyklin hos häst efter intravenös administration. Referens År Dos (mg/ kg) Antal hästar Antal föl Plasmakoncentration (µg/l) efter antal timmar 0, DV (l/kg) T1/2 (tim) Clearance (ml/kg/ min) Rekommenderat doseringsintervall (tim) (11) , ,8 10,5 < 24 (12) ,4 6 5,6 4,2 2,3 1,5 0,5 (13) ,8 0,3 - (14) ,9 4 (15) > 20 > 5 > 1 i 36 tim > 0,5 0,7 1, , (16) (17) ,6* 6 > 20 > 3 > 1 > 0, ,2 *Oxitetracyklin i detta försök givet i en långtidsverkande beredning med polyetylenglykol (om den ges intramuskulärt). Dos = given dos i mg/kg intravenöst; Plasmakoncentration avser medelvärde på uppmätta värden för hästarna ingående i respektive studie efter olika antal timmar, uttryckt i µg/l; DV = beräknad distributionsvolym i l/kg; T1/2 = beräknad halveringstid; Clearance = kalkylerad clearance i ml/kg/min. INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:

44 Resistens Resistensutveckling är en realitet och förvärvas vanligen genom upptag av överförbara gener. Resistens orsakas antingen av en aktiv effluxmekanism eller av att målstrukturen på ribosomen skyddas (3). Vid resistens mot en tetracyklin föreligger korsresistens mellan samtliga tetracykliner. Indikationer Anaplasmos Oxitetracyklin är det enda alternativet, the drug of choice, för behandling av ekvin granulocytär anaplasmos, det vill säga infektion med Anaplasma phagocytophilum. Då fungerar inga andra antibiotika (utom möjligen rifampicin som är ett tuberkulosantibiotikum och inte aktuellt att använda). Den dosering som anges i litteraturen vid anaplasmos är 7 mg/kg en gång per dygn. Det bygger på en rapport (19) med kliniska fall där samtliga 46 hästar som fick denna behandling tillfrisknade inom några dagar, med en normalisering av kroppstemperaturen inom timmar. Behandlingstiden varierade mellan 3 och 7 dagar. Ett enstaka fall fick ett återfall med feber 3 4 veckor senare och den hästen visade sig ha behandlats under fyra dagar. Möjligen är detta anledningen till att sju dagars behandlingstid vanligen rekommenderas i litteraturen. Några kontrollerade studier med olika doser och dosintervall har inte återfunnits i litteraturen. Potomac horse fever Potomac horse fever är en diarrésjukdom orsakad av Neorickettsia risticii (tidigare Ehrlichia risticii) och även här är oxitetracyklin förstahandsval. Infektionen finns inte i Sverige. Både N. risticii och A. phagocytophilum har mycket låga MIC-värden, < 0,25 mg/l (4). intravenöst en gång dagligen, grupp 2 gavs doxycyklin i dosen 10 mg/kg peroralt en gång dagligen, grupp 3 gavs ceftiofurnatrium i dosen 2,2 mg/kg intravenöst en gång dagligen och grupp 4 var en obehandlad kontrollgrupp. Resultatet visade att hos oxitetracyklinbehandlade hästar gick inte bakterien att påvisa efter behandling, vid odling från upprepade hudbiopsier och senare obduktionsmaterial. Hos övriga grupper kunde bakterien efterhand återigen detekteras vid odling efter antibiotikabehandlingen, och dessa hästar reagerade återigen med höjning av antikroppstitern. Det tål att poängteras att INGEN av de 16 infekterade hästarna uppvisade några symtom på sjukdom under de nio månader som försöket varade (23). Härtill kan läggas ett uttalande (2012) från Hästsektionens normgrupp inom Sveriges Veterinärmedicinska Sällskap, beträffande borrelios hos häst: Diagnosen klinisk borrelios finns inte vetenskapligt säkerställd hos häst, vilket innebär att inga fastställda diagnoskriterier finns. Man har inte lyckats framkalla sjukdomen i infektionsförsök. Många friska hästar bär på antikroppar utan att det kan kopplas till några symtom. Sammantaget finns idag inget stöd för antibiotikabehandling mot borrelios hos häst. Stela eller halta hästar som är seropositiva mot Borrelia har inte sällan behandlats med tetracykliner och man hör ibland talas om att det kan ha upplevts en förbättring. Detta är dock inte vetenskapligt belagt eller dokumenterat. På grund av oxitetracyklins även antiinflammatoriska egenskaper kan dock inte respons på behandling användas som diagnostikum för infektion (22). Många anaeroba bakterier är tetracyklinkänsliga Mykoplasmapleurit Hos hästar som drabbas av pleurit är orsaken ibland Mycoplasma felis. Det är en ovanlig men förekommande orsak och här är oxitetracyklin indicerat (3). Borrelios Diagnosen klinisk borreliainfektion är högst kontroversiell vad gäller hästar. Det saknas bra diagnostiska kriterier och det saknas säkerställd koppling mellan infektion och kliniska symtom på sjukdom. Det råder ingen tvekan om att många hästar exponeras för bakterien och bildar antikroppar. En svensk seroundersökning av hästar fann att 17 % av undersökta hästar hade antikroppar mot borrelia (20), men seropositivitet var inte kopplat till några sjukdomssymtom eller någon diagnos i en multivariat statistisk analys (20). I USA har det från endemiska områden rapporterats 45 % seroprevalens (21) och även högre frekvenser har detekterats (22). Vid försöksinfektion av 16 hästar med infekterade fästingar kunde borreliainfektion detekteras, såväl med odling från hud som med PCR (Polymeras Chain Reaction) på vävnad, och med serokonversion hos samtliga hästar (23). Efter konstaterad infektion delades hästarna in i fyra grupper om vardera fyra hästar inför behandling med antibiotika i 28 dagar. Grupp 1 gavs oxitetracyklin i dosen 5 mg/kg Övriga infektioner För övriga infektioner hos hästar är användning av oxitetracyklin kontroversiell och bör enligt vissa experter undvikas (3) på grund av risken för biverkningar i gastrointestinalkanalen med diarré och akut kolit som följd, liksom risken för lokala injektionsreaktioner vid intramuskulär behandling samt på grund av resistensproblematiken. Aktuellt resistensmönster för tetracyklin avseende bakterieodlingar från hästar i Sverige (se Tabell II) ser gynnsamt ut i jämförelse med amerikanska förhållanden (4), där situationen beskrivs som att tetracykliner är effektiva mot de flesta icke-gastrointestinala bakterier som till exempel Actinobacillus spp. och Pasteurella spp., medan bara cirka 50 % av Enterobacteriaceae och betahemolyserande streptokocker är känsliga. Pseudomonas, E. coli, Klebsiella och Proteus är vanligen resistenta. Många anaeroba bakterier är tetracyklinkänsliga (4). Sveriges gynnsamma situation kan antas bero på den restriktiva användning av tetracyklin till hästar som vi har haft och som bör bibehållas. I amerikansk litteratur anges att oxitetracyklin också används vid behandling av luftvägsinfektioner hos föl och kapplöpningshästar (24) då substansen har bra penetration till inflammerad lungvävnad. Tabell III visar några i litteraturen angivna doseringar av oxitetracyklin intravenöst till häst. 44 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:2015

45 Tabell II. Fördelning av MIC (mg/l) av tetracyklin för olika bakteriearter isolerade från diagnostiska prover tagna från häst ( ). a Materialet i tabellen utgörs av resultat av antibiotikakänslighetsundersökning i samband med rutindiagnostik vid SVA, Avdelning för bakteriologi, för åren och är sammanställt av Christina Greko, Karin Bergström och Märit Pringle. Bakterieart Fördelning av MIC (antal) Totalt antal isolat Andel känsliga (%) > 8 Actinobacillus equuli Actinobacillus suis-like Actinobacillus species Enterobacter cloacae Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Ej relevant Staphylococcus aureus Staphylococcus delphini koagulaspositiva stafylokocker betahemolyserande streptokocker a Tolkningskriterium för kategorisering som känslig har markerats med mörkblått vertikalt streck. Tabell III. Några i litteraturen angivna doseringar av oxitetracyklin intravenöst till häst. Referens År Dos (mg/kg) Intervall (timmar) Indikation (11) ,5 < 24 Generell (19) Anaplasmos 5 7 (15) Generell (24) ,5 12 Generell (30) Generell (23) Borrelios 28 (4) Generell Behandlingstid (dagar) Kontraherade böjsenor hos nyfödda föl Oxitetracyklin används också för att behandla kontraherade böjsenor hos nyfödda föl. Den vanligen rekommenderade dosen är 3 g intravenöst som engångsdos motsvarande cirka mg/kg. Behandlingen beskrivs som utan negativa biverkningar (25). En farmakokinetisk studie finns beskriven med denna dos (se Tabell I). Oxitetracyklin i hög dos är potentiellt nefrotoxiskt hos hästar men föl tycks tolerera denna dos väl. Det finns dock ett rapporterat fall av akut njursvikt hos ett neonatalt föl efter en giva av 70 mg/kg (26). Säkerhet/biverkningar De potentiella riskerna med oxitetracyklinbehandling till hästar är som tidigare nämnts i första hand påverkan på mikrofloran i tarmen, med diarré som ibland kan bli mycket allvarlig och även letal (1,3,27,28). Stress, miljöbyte, narkos och kirurgiska ingrepp är faktorer som ökar risken för gastrointestinala biverkningar. Oxitetracyklin kan, liksom alla antibiotika som ges till hästar, inducera akut kolit. De tidiga rapporterna om allvarlig kolit handlade ibland (1), men inte alltid (28), om höga doser av oxitetracyklin. I en nyligen publicerad multicenterstudie av antibiotikaassocierad diarré (AAD) inkluderande antibiotikabehandlade hästar drabbades 32 hästar (0,6 %) av misstänkt AAD. Ingen av dessa var dock associerad med oxitetracyklin trots att av hästarna var behandlade med detta preparat (29). Akut kollaps vid intravenös injektion kan inträffa (3) varför långsam injektion i över 30 sekunder rekommenderas. Fatal anafylaktisk reaktion har inträffat enstaka gånger (3). Potentiell nefrotoxicitet föreligger i höga doser eller vid långtidsbehandling och ska beaktas (22), men tycks inte utgöra något stort problem. Intramuskulär injektion kan ge påtagliga lokala reaktioner hos hästar (3). INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:

46 Referenser 1. Andersson G, Ekman L, Månsson I, et al. Lethal complications following administration of oxytetracycline in the horse. Nord Vet Med 1971;23: Agwuh KN, MacGowan A. Pharmacokinetis and pharmacodynamics of the tetracyclines including glycylcyclines. J Antimicrob Chemother 2006;58: Prescott JF. Tetracyclines. In Prescott JF, Baggot JD. editors. Antimicrobial Therapy in Veterinary Medicine 5 ed. Ames:Iowa State University Press; Castillo JRE. Tetracyclines. In Giguere S, Prescott JF, Dowling PM. editors. Antimicrobial Therapy in Veterinary Medicine 5 ed. Ames: John Wiley and Sons Inc; Fugler LA, Eades SC, Moore RM, et al. Plasma matrix proteinase activity in horses after intravenous infusion of lipopolysaccharide and treatment with matrix metalloproteinase inhibitors. Am J Vet Res 2013;3: Maher MC, Schnabel LV, Cross JA, et al. Plasma and synovial fluid concentration of doxycycline following low-dose, low-frequency administration, and resultant inhibition of matrix metalloproteinase-13 from interleukin-stimulated equine syniviocytes. Equine Vet J 2014;46: Fortier LA, Motta T, Greenwald RA, et al. Syniviocytes are more sensitive than cartilage to the effects of minocycline and doxycycline in ILalpha and MMP-13-induced catabolic gene responses. J Orthop Res 2010;28: Wintz LR, Lavagnino M, Gardner KL, et al. Age-dependent effects of systemic administration of oxytetracycline on the viscoelastic properties of rat tail tendons as a mechanistic basis for pharmacological treatment of flexural limb deformities in foals. Am J Vet Res 2012;12: Arnoczky SP, Lavagnino M, Gardner KL, et al. In vitro effects of oxytetracycline on matrix metalloproteinase-1 mrna expression and on collagen gel contraction by cultured myofibroblasts obtained from the accessory ligament of foals. Am J Vet Res 2004;4: White G, Prior SD. Comparative effects of oral administration of trimetoprim/sulphadiazine or oxytetracycline on the faecal flora of horses. Vet Rec 1982;111: Pilloud M. Pharmacokinetics, plasma protein binding and dosage of oxytetracycline in cattle and horses. Res Vet Sci 1973;15: Teske RH, Rollins LD, Condon RJ, et al. Serum oxytetracycline concentrations after intravenous and intramuscular administration in horses. J Am Vet Med Assoc 1973;15: Murray P, Brown SM, Stover RH, et al. Oxytetracycline hydrocloride in the horse: serum, synovial, peritoneal and urine concentrations after single dose intravenous administration. J Vet Pharmacol Therap 1981;4: Larson VL, Stowe CM. Plasma and tissue concentrations of oxytetracycline in the horse after intravenous administration. Am J Vet Res 1981;42: Horspool LJI, McKellar QA. Disposition of oxytetracycline in horses, ponies and donkeys after intravenous administration. Equine Vet J 1990;22: Papich MG, Wright AK, Petrie L, et al. Pharmacokinetics of oxytetracycline administered intravenously to 4 to 5-day-old foals. J Vet Pharmacol Thera 1995;18: Dowling PM, Russel AM. Pharmacokinetics of long-acting oxytetracycline-polyethylene glycol formulation in horses. J Vet Pharmacol Ther 2000;23: Nouws JF, Smulders A, Rappalini M. A comparative study on irritation and residue aspects of five tetracycline formulations administered intramuscularly to calves, pigs and sheep. Vet Q 1990;12: Madigan JE, Gribble D. Equine ehrlichiosis in northern California: 9 cases ( ). J Am Vet Med Assoc 1987;190: Egenvall A, Franzén P, Gunnarsson A, et al. Cross-sectional study of the seroprevalence to Borrelia burgdorferi sensu lato and granulocytic Ehrlichia spp. and demographic, clinical and tick-exposure factors in Swedish horses. Prev Vet Med 2001;19: Magnarelli LA, Ijido JW, Van Andel AE, et al. Serologic confirmation of Ehlichia equi and Borrelia burgdorferi infections in horses from the north-eastern United States. J Am Vet Med Assoc 2000;217: Divers TJ. Equine lyme disease. J Equine Vet Sc 2013;33: Chang YF, Ku YW, Chang CF, et al. Antibiotic treatment of experimentally Borrelia burgdorferi-infected ponies. Vet Biol 2005;107: Moore RM. Antimicrobic Therapy in horses In Colahan PT, Merrit AM, Moore JN et al. editors. Equine Medicine and Surgery 3 ed. St Louis: Mosby Inc; Auer JA. Flexural deformities. In Auer JA, Stick JA editors Equine Surgery 3 ed. Oxford: Elsevier, Saunders; Vivrette S, Cowgill LD, Pascoe J, et al. Hemodialysis for treatment of oxytetracycline-induced acute renal failure in a neonatal foal. J Am Vet Med Assoc1993;203: Cook WR. Diarrhoea in the horse associated with stress and tetracycline therapy. Vet Rec 1973;93: Baker JR, Leyland A. Diarrhoea in the horse associated with stress and tetracycline therapy. Vet Rec 1973;93: Barr BS, Waldridge BM, Morresey PR, et al. Antimicrobial-associated diarrhoea in three referral practices. Equine Vet J 2013;45: Robinson NE. Table of drugs: approximate doses In Robinson NE. Current Therapy in equine medicine 5 ed. Philadelphia: Saunders Co; Läkemedelssäkerhet, regeländringar, medicinteknik eller något annat vad vill du läsa om i Information från Läkemedelsverket? Tipsa redaktionen via tidningsredaktionen@mpa.se 46 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:2015

47 Fluorokinoloner Anna Öhman Sammanfattning Fluorokinolonerna är en grupp syntetiska bredspektrumantibiotika som anses har stor betydelse vid behandling av svåra infektioner inom humanmedicin och användningen inom veterinärmedicin bör därför begränsas. De har bäst effekt på Gramnegativa bakterier, medan effekten på Grampostitiva bakterier är tveksam och effekten på anaeroba bakterier är dålig. De har bra vävnadspenetration och uppnår terapeutiska koncentrationer i CNS, ögonkammare och endometrium. Inledning Fluorokinoloner är en grupp syntetiska antibiotika som inkluderar bland annat enrofloxacin, ciprofloxacin, marbofloxacin, levofloxacin och moxifloxacin. Kinolonerna är bredspektrumantibiotika med stor betydelse för svåra infektioner inom humanmedicin varför användningen till djur bör begränsas. Enligt Sveriges Veterinärmedicinska Sällskaps (SVS) Antibiotikapolicy (baserad på SJVFS 2013:42 D9 ) får fluorokinoloner endast användas i vissa situationer, till exempel vid akuta livshotande tillstånd då det finns god grund att anta att andra behandlingar inte kommer att ha önskad effekt och då odling och resistensbestämning visar att andra alternativ inte kan förväntas ha effekt. I sådana fall bör relevant specialistkompetens rådfrågas innan behandling och motiveringen ska alltid antecknas i djurets journal. Kinolonerna har stor betydelse inom humanmedicin varför användning till djur bör begränsas Farmakodynamik Fluorokinolonerna utövar sin effekt genom att hämma det bakteriella enzymet DNA-gyras som är nödvändigt för bakteriens DNA-syntes (1). Fluorokinolonernas effekt mot Gramnegativa bakterier är koncentrationsberoende och för att uppnå god klinisk effekt bör förhållandet mellan maximal plasmakoncentration och MIC överstiga 10. Effekten är baktericid men är beroende av optimal koncentration. För hög eller för låg koncentration ger sämre effekt. Kinolonerna har relativt lång post-antibiotisk effekt, vilket innebär att de hämmar bakterietillväxt en tid efter att koncentrationen sjunkit under MIC. Det faktum att kinolonerna är koncentrationsberoende och har lång post-antibiotisk effekt möjliggör dosering en gång dagligen för Gramnegativa bakterier (1). För Grampositiva bakterier beskrivs effekten troligen bättre som tidsberoende och ovanstående resonemang kring dosering beskriver alltså förhållandet för Gramnegativa bakterier (2). Fluorokinoloner har ett brett spektrum av aktivitet. De har generellt god effekt mot aeroba Gramnegativa bakterier, med andel känsliga isolat rapporterad till % från SVA (Tabell I) förutom Pseudomonas spp. som naturligt är mindre känslig. Av kinolonerna har ciprofloxacin normalt bäst effekt mot Pseudomonas spp. (1). Vidare är många Mycoplasma spp. och Richettsia spp. känsliga. Effekten mot Grampositiva bakterier är generellt sämre (1). Fluorokinoloner har vanligen effekt mot Staphylococcus spp., men S. aureus är naturligt mindre känslig. Likaså har Streptococcus spp. och Enterococcus spp. naturligt låg känslighet (1). I en sammanställning över svenska isolat var dock % av stafylokockerna känsliga (Tabell I). Fluorokinoloner är inte effektiva mot anaeroba bakterier (1). Farmakokinetik Allmänt Fluorokinolonerna är lipofila i fysiologiskt ph och passerar lätt över biologiska membran. De har följaktigen hög distributionsvolym med hög vävnadskoncentration. Terapeutiska koncentrationer mot Gramnegativa bakterier uppnås i CNS och ögon. Proteinbindningsgraden är generellt låg. Fluorokinolonerna utsöndras framför allt via njurarna. Enrofloxacin Biotillgängligheten efter oral tillförsel är cirka 60 % på vuxna hästar och 40 % på föl (3,4). Effekten påverkas inte av utfodring (5). Av ekonomiska skäl har försök gjorts med att administrera enrofloxacin injektionslösning oralt till häst. Biotillgängligheten är 65 %, men injektionslösningen måste ges med nässvalgsond eftersom den är vävnadsirriterande och orsakar slemhinnesår i munnen vid oral giva (6,7). Biotillgängligheten efter intramuskulär injektion är nästan 100 %, men substansen är vävnadsretande så detta administreringssätt kan inte rekommenderas (8). Distributionsvolymen för enrofloxacin är 2,3 l/kg och halveringstiden 4,4 timmar (8). Enrofloxacin metaboliseras i stor utsträckning till ciprofloxacin hos häst, med serumkoncentrationer av ciprofloxacin som når % av enrofloxacinkoncentrationen (8). Efter intravenös giva av 5 mg/kg enrofloxacin blir maximal serumkoncentration cirka 10 µg/ml. Efter peroral giva av 5 mg/kg två gånger dagligen i fyra dagar uppmättes enrofloxacinkoncentrationen i ledvätska till cirka 5 µg/ml (9). Rekommenderade doser för intravenös administrering är 5 mg/kg en gång dagligen och för peroral giva 7,5 mg/kg en gång dagligen (8,9). Ciprofloxacin Biotillgängligheten efter oral tillförsel är endast 6,8 % (10). Distributionsvolymen är 3,45 l/kg och halveringstiden 2,5 timmar (10). Ciprofloxacin metaboliseras i hög grad, men även metaboliterna har antibakteriell effekt. INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:

48 Tabell I. Fördelning av MIC (mg/l) av enrofloxacin för olika bakteriearter isolerade från diagnostiska prover tagna från häst ( ). a Materialet i tabellen utgörs av resultat av antibiotikakänslighetsundersökning i samband med rutindiagnostik vid SVA, Avdelning för bakteriologi, för åren och är sammanställt av Christina Greko, Karin Bergström och Märit Pringle. Bakterieart Fördelning av MIC (antal) Totalt antal isolat Andel känsliga (%) 0,12 0,25 0,5 1 >1 Actinobacillus equuli Actinobacillus suis-like Actinobacillus species Enterobacter cloacae Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Staphylococcus delphini koagulaspositiva stafylokocker betahemolyserande streptokocker Ej relevant b a Tolkningskriterium för kategorisering som känslig har markerats med mörkblått vertikalt streck. b Bakteriearternas inneboende känslighet är för låg för att fluorokinoloner ska ha optimal effekt. Marbofloxacin Biotillgängligheten efter oral tillförsel är 62 % (11) och efter intramuskulär tillförsel 87 % (12). Distributionsvolymen är 1,2 l/kg och halveringstiden 4,7 timmar (12). Studierna rekommenderar doser på 2 mg/kg intravenöst en gång dagligen för behandling av Enterobacteriaceae med låg MIC, men inte för S. aureus som har högre MIC (2,11,12). Moxifloxacin Farmakokinetiska studier på häst är gjorda, men eftersom flera hästar i studien fick biverkningar från gastrointestinalkanalen rekommenderas inte moxifloxacin till häst (13). Moxifloxacin har bättre effekt på anaeroba bakterier, vilket kan vara en bidragande orsak till den höga frekvensen antibiotikainducerad diarré i dessa fall. Farmakokinetiska data för häst finns även publicerade för orbifloxacin (14), difloxacin (15), danofloxacin (16) och levofloxacin (17). Klinisk effekt och säkerhet Biverkningar och toxicitet Enrofloxacin har negativ effekt på ledbrosk hos unga djur. In vitro-studier på häst har påvisat negativ effekt på kondrocyternas metabolism (18). Effekten är koncentrationsberoende och ses på ledbrosk från vuxna hästar från 100 µg/ml och från neonatala föl från 25 µg/ml (19). Kinoloner kan även ha negativ effekt på senor och senskidor på andra djurslag. I en studie in vivo gavs enrofloxacin 5 mg/kg intravenöst vid ett tillfälle samt 10 mg/kg oralt åtta dagar i följd till fem föl utan att artropati noterades (4). I en uppföljande studie av samma grupp gavs samma dos, med samma administrationssätt och behandlingslängd till ytterligare fyra föl, varvid tre föl fick kliniska symtom i form av ledsvullnad och hälta, och alla fyra fölen visade broskskador vid obduktion (20). I en studie på vuxna hästar gavs sex vuxna hästar enrofloxacin 5 mg/kg intravenöst, sex hästar 15 mg/kg intravenöst och sex hästar 25 mg/kg intravenöst dagligen i 21 dagar (21). Det noterades lindrig, tillfällig inflammation i senor, ligament och senskidor hos några av hästarna som fick 15 mg/kg och 25 mg/kg, men inga tecken på broskskador. I gruppen som fick 5 mg/kg intravenöst i 21 dagar noterades inga biverkningar (21). Enrofloxacin har negativ effekt på ledbrosk hos unga djur Den sammanfattande konklusionen från ovanstående studier är att fluorokinoloner inte kan rekommenderas till hästar under två års ålder. I Bertones studie noterades övergående neurologiska symtom när hästarna gavs 15 mg/kg eller 25 mg/kg intravenöst enrofloxacin (100 mg/ml) som bolus. Inga hästar visade sådana symtom när samma dos gavs utspätt i 500 ml NaCl och gavs som infusion över 30 minuter. Ingen häst som fick 5 mg/kg 48 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:2015

49 intravenöst som bolus visade neurologiska symtom (21). I en studie med marbofloxacin har inga neurologiska tecken setts vid injektion av bolus 2 mg/kg eller 6 mg/kg intravenöst (2,11,12,21). Ciprofloxacin administrerat i dosen 22 mg/kg via nässvalgsond i magsäcken eller 5 mg/kg intravenöst som bolus, var i en studie associerat med allvarliga biverkningar i form av oro, muskeldarrningar, kutana ödem, nedsatt aptit och diarré. Dessa administrationsformer får därför anses kontraindicerade till häst (23). Möjligen skulle långsam intravenös infusion vara ett säkrare alternativ, men ingen sådan studie finns ännu publicerad. I en studie över antibiotikainducerad diarré var enrofloxacin ett av de antibiotika som var mer frekvent registrerat som orsak (24). Tre av sju hästar utvecklade lokal vaskulit efter injektionen Osteomyelit och septisk artrit I en studie på åtta hästar inokulerades subkutana vävnadsboxar med Staphylococcus aureus. Syftet var att hitta fungerande behandling mot septisk artrit. Hästarna behandlades med 6 mg/kg marbofloxacin intravenöst en gång dagligen i sju dagar. Farmakokinetiska studier visade att dosen 6 mg/kg borde bli kliniskt effektiv mot S. aureus med MIC på 0,25 µg/ml. Infektionen hämmades inte av behandlingen utan abscesser bildades (22). Eftersom bakteriens MIC på 0,25 µg/ml inte ändrades under studien och koncentrationen marbofloxacin i vävnadsboxarna låg väl över 0,25 µg/ml, spekulerade författarna i att S. aureus kan ha bildat en skyddande biofilm in vivo. En studie utvärderade användningen av enrofloxacin som regional perfusion för behandling av osteomyelit och septisk artrit (25). Enrofloxacin 1,5 mg/kg utspätt med Ringer- Acetat till en total volym på 60 ml injicerades i vena cephalica på sju hästar med stas applicerad distalt och proximalt om carpus. Koncentrationen enrofloxacin mättes i benmärg, ledvätska och subkutant. Koncentrationen enrofloxacin i synovia var 5 10 gånger högre jämfört med vad som uppnås efter intravenös injektion av 5 mg/kg. Koncentrationen enrofloxacin visade relativt stor variabilitet, men baserat på ett MIC på 0,5 µg/ml uppnåddes C max /MIC > 10 hos tre av sex hästar. Koncentrationen enrofloxacin låg över 0,5 µg/ml i 24 timmar i synovia och i 36 timmar i benmärg och subkutis. I studiens inledning diskuteras bland annat möjligheten att använda kinoloner för behandling av meticillinresistenta gula stafylokocker, MRSA. Ingen referens ges till Voermans studie där marbofloxacin inte hade förväntad effekt på S. aureus in vivo (22). Tre av sju hästar utvecklade lokal vaskulit efter injektionen. I diskussionen kommenterar författarna att det troligen är läckage av enrofloxacin när kanylen dras tillbaka som orsakar reaktionen. Författarna har använt enrofloxacin i ytterligare tolv fall där de iakttagit ännu större försiktighet i samband med att katetern dras ut och då inte fått problem med vaskulit (25). Marbofloxacin har utvärderats för användning som regional perfusion; 0,67 mg/ml utspätt med NaCl till en total volym på 60 ml injicerades i vena cephalica hos sex hästar (26). Stas applicerades proximalt och distalt om carpus. Som kontroll injicerades 60 ml NaCl i det kontralaterala frambenet. Även om det var relativt stor variabilitet i resultaten i denna studie liksom för regional perfusion av enrofloxacin (25), uppnåddes terapeutiska koncentrationer (C max /MIC > 10) av marbofloxacin i radiokarpalleden för bakterier med MIC upp till 0,5 µg/ml. Ingen diskussion finns i denna studie som relaterar till Voermans resultat avseende effekten på S. aureus (22). Eftersom marbofloxacin tidigare visat vävnadsretande effekt efter intramuskulär injektion (12) och enrofloxacin visat vävnadsreaktion vid regional perfusion (25), övervakades hästarna efter behandling med klinisk undersökning, palpation av benen och ultraljud av vena cephalica. Inga större skillnader mellan de behandlade benen och kontrollbenen kunde noteras. Författarna kommenterar dock att de endast utvärderat en enstaka injektion och de kan därmed inte utesluta att vävnadsreaktioner skulle uppstå vid upprepad behandling (26). Oftalmologi En studie har tittat på koncentrationen enrofloxacin i ögonkammarvätska efter intravenös administration av 7,5 mg/kg enrofloxacin en gång dagligen. Syftet med studien var att utvärdera möjlighet till behandling av ERU (equine recurrent uveitis, recidiverande uveit), en sjukdom som i vissa fall associerats med infektion med Leptospira spp. Uppmätta koncentrationer i okulär vätska låg mellan 0,2 och 0,9 µg/ml, vilket enligt författarna ligger över rapporterade MIC för Leptospira spp. (27). För att diagnostisera leptospiros i samband med ERU krävs prov från vitrektomi eller intraokulär vätska. Farmakokinetiska studier finns för moxifloxacin och ciprofloxacin lokalt i ögat i syfte att behandla svårare fall av bakteriell keratit. Ciprofloxacin 0,3 % visade sig i en studie ge en koncentration i tårvätskan som låg över MIC för vanligt förekommande bakterier i hornhinnesår, i upp till sex timmar (28). En annan studie visade liknande resultat för ciprofloxacin 0,3 % och moxifloxacin 0,5 % i tårvätska, medan koncentrationen i korneas stroma var mer variabel även efter administrering varannan timme. Koncentrationen ciprofloxacin och moxifloxacin efter topikal administrering låg under terapeutiska nivåer i ögonkammarvätskan (29). Reproduktion I syfte att behandla septisk metrit hos ston har koncentrationen enrofloxacin i endometriet studerats efter intravenös administrering av 5 mg/kg till fem ston. Resultatet visade terapeutiska koncentrationer i endometriet för Gramnegativa bakterier med MIC upp till 0,12 µg/ml (30). Försök har även gjorts att använda enrofloxacin 2,5 mg/kg lokalt för behandling av intrauterina infektioner. Livmodern hos 20 ston undersöktes histopatologiskt efter behandling utan att signifikanta negativa effekter noterades. På ytterligare sex ston undersöktes enrofloxacinkoncentrationen lokalt i endo- INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:

50 metriet efter behandlingen och terapeutiska koncentrationer uppnåddes (31). Det finns dock många kliniska, ej publicerade observationer om att enrofloxacin lokalt i livmodern ger kraftig inflammation och adherensbildning, varför denna användningsform inte kan rekommenderas. Förebyggande behandling med fluorokinoloner Pleuropneumoni Nyligen har studier publicerats om användingen av enrofloxacin och marbofloxacin i profylaktiskt syfte för att förebygga risken för pleuropneumoni i samband med transport (32). Med tanke på den svenska antibiotikapolicyn är detta inte ett aktuellt användningsområde i Sverige. Endometrit Fluorokinoloner har även använts i profylaktiskt syfte i samband med insemination för att förebygga endometrit hos ston (33). Även denna användning står i strid med gällande antibiotikapolicy. Referenser 1. Dowling PM, Davis JL. Equine Internal Medcine: Antimicrobial therapy. St Louis: Sauders Elsevier; Lees P, Aliabadi FS. Marbofloxacin in equine medicine: have we got the doses right? Equine Vet J 2002;34(4): Giguerer S, Belanger M. Concentration of enrofloxacin in adult horses and concentration of the drug in serum, body fluids, and endometrial tissues after repeated intragastrically administered doses. Am J Vet Res 1996;57(7): Bermingham EC, Papich MG, Vivrette SL. Pharmacokinetics of enrofloxacin administered intravenously and orally to foals. Am J Vet Res 2000;61(6): Steinman A, Britzi M, Levi O, et al. Lack of effect of diet on the pharmacokinetics of enrofloxacin in horses. J Vet Pharmacol Ther 2006;29(1): Boeckh S, Buchanan C, Boeckh A, et al. Pharmacokinetics of the bovine formulation of enrofloxacin (Baytril 100) in horses. Vet Ther 2001;2(2): Epstein K, Cohen N, Boothe D, et al. Pharmacokinetics, stability, and retrospective analysis of use of an oral gel formulation of the bovine injectable enrofloxacin in horses. Vet Ther 2004;5(2): Kaartinen L, Panu S, Pyörälä S. Pharmacokinetics of enrofloxacin in horses after single intravenous and intramuscular administration. Equine Vet J 1997;29(5): Giguère S, Sweeney RW, Bélanger M. Pharmacokinetics of enrofloxacin in adult horses and concentration of the drug in serum, body fluids, and endometrial tissues after repeated intragastrically administered doses. Am J Vet Res 1996;57(7): Dowling PM, Wilson RC, Tyler JW, et al. Pharmacokinetics of ciprofloxacin in ponies. J Vet Pharmacol Ther 1995;18(1): Bousquet-Melou A, Bernard S, Schneider M, et al. Pharmacokinetics of marbofloxacin in horses. Equine Vet J 2002;34(4): Carretero M, Rodríguez C, San Andrés MI, et al. Pharmacokinetics of marbofloxacin in mature horses after single intravenous and intramuscular administration. Equine Vet J 2002;34(4): Gardner SY, Davis JL, Jones SL, et al. Moxifloxacin pharmacokinetics in horses and disposition into phagocytes after oral dosing. J Vet Pharmacol Ther 2004;27(1): Davis JL, Papich MG, Weingarten A. The pharmacokinetics of orbifloxacin in the horse following oral and intravenous administration. J Vet Pharmacol Ther 2006;29(3): Fernández-Varón E, Cárceles CM, Marín P, et al. Pharmacokinetics of difloxacin after intravenous, intramuscular, and intragastric administration to horses. Am J Vet Res 2006;67(6): Fernández-Varón E, Cárceles CM, Marín P, et al. Pharmacokinetics of danofloxacin in horses after intravenous, intramuscular and intragastric administration. Equine Vet J 2006;38(4): Goudah A, Abo El-Sooud K, Shim JH, et al. Characterization of the pharmacokinetic disposition of levofloxacin in stallions after intravenous and intramuscular administration. J Vet Pharmacol Ther 2008;31(5): Beluche LA, Bertone AL, Anderson DE, et al. In vitro dose-dependent effects of enrofloxacin on equine articular cartilage. Am J Vet Res 1999;60(5): Davenport CL, Boston RC, Richardson DW. Effects of enrofloxacin and magnesium deficiency on matrix metabolism in equine articular cartilage. Am J Vet Res 2001;62(2): Vivrette SL, Bostian A, Bermingham E, et al. Quinolone-Induced Arthropathy in Neonatal Foals, Proceedings of the Annual Convention of the AAEP 2001, 2001; Vol Bertone AL, Tremaine WH, Macoris DG, et al. Effect of long-term administration of an injectable enrofloxacin solution on physical and musculoskeletal variables in adult horses. J Am Vet Med Assoc 2000;217(10): Voermans M, van Soest JM, van Duijkeren E, et al. Clinical efficacy of intravenous administration of marbofloxacin in a Staphylococcus aureus infection in tissue cages in ponies. J Vet Pharmacol Ther 2006;29(6): Yamarik TA, Wilson WD, Wiebe VJ, et al. Pharmacokinetics and toxicity of ciprofloxacin in adult horses. J Vet Pharmacol Ther 2010;33(6): Barr BS, Waldridge BM, Morresey PR, et al. Antimicrobial-associated diarrhoea in three equine referral practices. Equine Vet J 2013;45(2): Parra-Sanchez A, Lugo J, Boothe DM, et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of enrofloxacin and a low dose of amikacin administered via regional intravenous limb perfusion in standing horses. Am J Vet Res 2006;67(10): Lallemand E, Trencart P, Tahier C, et al. Pharmacokinetics, pharmacodynamics and local tolerance at injection site of marbofloxacin administered by regional intravenous limb perfusion in standing horses. Vet Surg 2013;42(6): Divers TJ, Irby NL, Mohammed HO et al. Ocular penetration of intravenously administered enrofloxacin in the horse. Equine Vet J 2008;40(2): Hendrix DV, Stuffle JL, Cox SK. Pharmacokinetics of topically applied ciprofloxacin in equine tears. Vet Ophthalmol 2007;10(6): Westermeyer HD, Hendrix DV, Ward DA. Tear, cornea, and aqueous humor concentrations of ciprofloxacin and moxifloxacin after topical ocular application in ophthalmologically normal horses. Am J Vet Res 2011;72(3): Papich MG, Van Camp SD, Cole JA. Pharmacokinetics and endometrial tissue concentrations of enrofloxacin and the metabolite ciprofloxacin after i.v. administration of enrofloxacin to mares. J Vet Pharmacol Ther 2002;25(5): Fumuso E, Checura C, Losinno L, et al. Endometrial tissue concentrations of enrofloxacin after intrauterine administration to mares. Vet Res Commun 2002;26(5): Tsuchiya T, Hobo S, Endo Y. Effects of a single dose of enrofloxacin on body temperature and tracheobronchial neutrophil count in healthy Thoroughbreds premedicated with interferon-α and undergoing long-distance transportation. Am J Vet Res 2012;73(7): González C, Moreno L, Fumuso E. Enrofloxacin-based therapeutic strategy for the prevention of endometritis in susceptible mares. J Vet Pharmacol Ther 2010;33(3): Samtliga bakgrundsdokumentationer finns publicerade på 50 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:2015

51 Metronidazol Miia Riihimäki Sammanfattning Metronidazol är en antimikrobiell substans som används vid behandling av anaeroba infektioner och infektioner med protozoer. Metronidazol är svagt basisk, lipofil och har en låg molekylvikt, vilket gör att den absorberas snabbt med en hög oral biotillgänglighet. Inom hästmedicinen används metronidazol framför allt vid infektioner orsakade av Bacteroides fragilis, Fusobacterium spp. och Clostridium spp. Vanliga orsaker till användning av metronidazol hos häst är infektioner i luftvägarna (pneumoni/pleuropneumoni) och bukhålan (peritonit/abscess) samt diarré orsakad av Clostridium difficile (1 3). Oral administrering ger bättre biotillgänglighet än administrering rektalt, därför rekommenderas oral administrering om praktiskt möjligt. I många fall lider hästarna som behandlas med metronidazol av allvarliga livshotande infektioner där flera bakterier kan vara involverade, och därför ges metronidazol ofta i kombination med andra antibiotika (1,3). Behandling med metronidazol har visat sig predisponera för selektion av resistenta stammar hos hästar med Clostridium difficile-associerad diarré (4). Rapporterna om resistensutveckling är särskilt oroande eftersom metronidazol också används inom humanmedicin som förstahandspreparat vid allvarliga anaeroba infektioner, som till exempel vid Clostridium difficile-diarré. En vanlig orsak till användning av metronidazol hos häst är infektioner orsakade av penicillinresistenta Bacteroides fragilis (5). Tyvärr finns det få studier på resistensmönstret hos Bacteroides spp. hos häst och resistens- och artbestämning av anaerober görs sällan rutinmässigt på kliniska veterinärmedicinska laboratorier. Nya studier visar penicillinresistens hos Bacteroides fragilis hos hästar i både Japan och Sverige (6,7), vilket betonar vikten av både artbestämning och resistensbestämning vid val av antibiotika i samband med kliniska fall av anaeroba infektioner hos häst. Farmakodynamik Metronidazol (1-[2-Hydroxietyl]-2-metyl-5-nitroimidazol) tillhör gruppen nitroimidazol-antibiotika. Metronidazol är ett nitroimidazol-derivat som har hämmande effekt på främst strikt anaeroba bakterier samt protozoer. Den antimikrobiella effekten sker genom reduktion av nitrogruppen under anaeroba förhållanden och produktion av cytotoxiska kväveradikaler som bryter ned DNA och inhiberar DNAase I- aktivitet (5,8). Metronidazol är baktericid för de flesta Gramnegativa och Grampositiva anaerober. Inom hästmedicinen används metronidazol framför allt vid infektioner orsakade av Bacteroides fragilis, Fusobacterium spp. och Clostridium spp. Hos föl används preparat framför allt vid behandling av diarré orsakad av Clostridium difficile eller C. perfringens. In vitro-känslighet (MIC 90, Minimum Inhibitory Concentration som hämmar minst 90 % av bakterieisolaten) för Gramnegativa anaerober är 4 µg/ml och för C. difficile 2 µg/ml (9). Oral administrering ger bättre biotillgänglighet än administrering rektalt Farmakokinetik Metronidazol är svagt basisk, lipofil och har en låg molekylvikt med mycket låg proteinbindningsgrad (0,92 ± 1,76 %) (10), vilket gör att den absorberas snabbt och har en hög oral biotillgänglighet. Oral biotillgänglighet hos hästar varierar mellan 75 och 85 % (11 13). Den orala biotillgängligheten påverkas sannolikt ej av utfodring (11). I en studie med vävnadsodling (jejunum) orsakade metronidazol viss vävnadstoxicitet i tarmepitelet, vilket i sin tur kan ha gett falskt ökad permeabilitet (14). Det saknas kliniska studier som kan ge stöd för en lämplig dos och det är inte klarlagt vilken plasmakoncentration som krävs för terapeutisk effekt. Maximal serumkoncentration (C max 12,6 22 mg/l) nås 1 2 timmar efter en oral dos på mg/kg (12,13,15). Halveringstiden (t 1/2 ) hos hästar är 3 4 timmar (12,13). I litteraturen varierar doseringsrekommendationerna hos häst mellan 15 och 25 mg/kg peroralt med 8 12 timmars intervall. Referenslitteratur rekommenderar 25 mg/kg peroralt var 12:e timme (5). Hos hästar med ileus kan man vara tvungen att välja rektal administrering, dock är biotillgängligheten då betydligt lägre (cirka 30 %) med en halveringstid på cirka 3 timmar. Maximal serumkoncentration är 4,5 9,0 mg/l (12,16). Serumkoncentrationen kvarstår över MIC 90 (4 µg/ml) i 6 timmar efter oral administrering (20 mg/kg), men enbart i 2,5 timmar efter rektal administrering (20 mg/kg). Farmakokinetiken vid administrering av läkemedel rektalt är testad i doserna mg/kg men en något högre dos rekommenderas i referenslitteraturen; 35 mg/kg var 12:e timme rektalt (5). Sammanfattningsvis varierar biotillgängligheten och är låg vid rektal administrering, vilket gör att detta administreringssätt generellt inte kan rekommenderas. Vid intravenös behandling (infusionsvätska) är den i litteraturen angivna dosen mg/kg var 12:e timme. Intravenös administrering finns enbart tillgänglig som humanmedicinsk infusionsväska, vilket gör att denna administreringsform har begräsningar i praktiken (15). Metronidazol har god vävnadspenetration, inklusive till ben, bölder samt olika kroppsvätskor som synovia, bukvätska och centrala nervsystemet (CNS) (12,13,15,17). Distributionsvolymen är 0,7 1,71 l/kg. Metronidazol passerar placenta och koncentrationen i modersmjölk är liknande den i plasma. INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:

52 Farmakokinetiken hos metronidazol skiljer sig åt mellan vuxna hästar och föl. I en studie med 12 friska föl kunde ökad halveringstid och minskad clearance påvisas både efter peroral och intravenös administrering hos nyfödda föl (1 2,5 dagars ålder) i jämförelse med hos samma föl vid dagars ålder (18). Baserat på data från denna studie rekommenderas preliminärt 12 timmars doseringsintervall hos föl med doseringsförslag 10 mg/kg för nyfödda föl och 15 mg/kg för dagar gamla föl, för att minska risken för biverkningar. Metronidazol metaboliseras i levern och utsöndras både oförändrad och som metaboliter, framför allt via urinen men även via avföring (5,10). Resistens Internationell litteratur rapporterar en väldigt låg frekvens av metronidazolresistens hos isolat från djur och människor (7,19). På humansidan är resistens dock vanligt hos Helicobacter pylori. Resistens finns beskrivet både hos människa, hund och häst för Clostridium perfringens och C. difficile (4,20 23). Eftersom det inte finns studier på koncentrationen av metronidazol i tarminnehållet hos hästar måste resistensmätningar in vitro för metronidazol tolkas med viss försiktighet (4,22). Resistensmätningar in vitro har visat att 19 % av 105 C. difficile-isolat från hästar med diarré var resistenta mot metronidazol ( 8 µg/ml) (22). I en annan studie på 28 föl med C. difficile-associerad diarré var 10 av 23 isolat (43 %) resistenta mot metronidazol ( 8 µg/ml) (21). I båda studierna var de resistenta stammarna relativt väl geografiskt avgränsade och man bör ta hänsyn till att resistenssituationen varierar geografiskt. Ingen av dessa studier har undersökt om individer som har metronidazolresistenta stammar av C. difficile har sämre prognos för överlevnad. I en prospektiv studie på 130 vuxna djur kunde man påvisa att metronidazolbehandling av hästar med diarré predisponerade för selektion av metronidazolresistenta stammar (4). I denna studie kunde man påvisa att hästar med metronidazolresistenta stammar generellt hade allvarligare sjukdomsbild och sämre prognos för överlevnad (4). C. difficile-associerad diarré är ett allvarligt problem inom humanmedicin och av hänsyn till rapporter om resistensutveckling inom veterinärmedicin bör man endast använda metronidazol på korrekt indikation. Då det är vanligt med multiresistens hos Bacteroides fragilis-gruppen är, om resistensbestämning inte är möjlig att utföra, metronidazol den enda substans som bakterierna med största säkerhet är känsliga för och som går att använda till häst. En vanlig motivering till användning av metronidazol är därför infektioner orsakade av penicillinresistent B. fragilis. Det finns dock få studier på resistensmönster hos Bacteroides spp. hos häst, eftersom det sällan görs rutinmässig resistens- och artbestämning av anaerober på kliniska veterinärmedicinska laboratorier. I en studie från Japan 2013 undersöktes resistensmönster och artidentifiering av 58 anaerober isolerade från hästar med nedre luftvägsinfektion. Resultatet visade att Bacteroides spp. och Prevotella spp. (framför allt B. fragilis och P. heparinolytica) var vanligt förekommande anaerober i det undersökta materialet. Alla isolat var känsliga för metronidazol och de flesta Bacteroides spp. var resistenta mot betalaktamantibiotika, men i motsats var de flesta Prevotella spp. känsliga för betalaktamantibiotika (7). I en svensk studie resistenstestades 28 isolat av Bacteroides spp. från olika typer av kliniska fall från häst i Sverige (6). Studien innehåller prover från olika infektionsställen (luftvägar, sår, abscess etc.) och överensstämmer väl med resultat från den japanska studien. Av alla Bacteroidesarter var endast B. heparinolyticus och B. pyogenes känsliga för penicillin. Bacteroides fragilis var resistent mot ampicillin, gentamicin, ceftiofur, erytromycin och trimetoprim/ sulfametoxazol, och därmed hade få antibiotika tillgängliga på den svenska marknaden effekt mot B. fragilis. Alla isolat var känsliga mot metronidazol (MIC 0,25 4 mg/l). Båda studierna visar att identifiering med MALDI-TOFmasspektrometri (Matrix Assisted Laser Desorption Ionization-Time Of Flight) var en snabb och säker metod för artidentifiering av bakterier. Resultat från artidentifiering kan kontrolleras mot publicerat resistensmönster i väntan på resistensbestämning, som hjälp att välja korrekt antibiotika tidigt i sjukdomsförloppet. Detta är även lämpligt om man inte har tillgång till ett laboratorium som kan utföra resistensbestämning av anaeroba bakterier. Inom klinisk verksamhet kombineras metronidazol ofta med andra preparat Interaktioner Inom klinisk verksamhet kombineras metronidazol ofta med andra preparat (till exempel vid behandling av pleuropneumoni hos häst) och det finns inga rapporter om interaktioner med andra antimikrobiella substanser (1,3,5). På humansidan finns beskrivet risk för en förlängd elimineringstid och ökad serumkoncentration av metronidazol vid kombinationsbehandling med avregistrerade cimetidin på grund av ändrad levermetabolism (24). Fenobarbital tycks kunna inducera leverenzymer och därmed metabolismen av metronidazol, med minskade effekter som följd (25). Säkerhet Metronidazol har visat sig vara mutagent på bakterier (in vitro), carcinogent (mus/råtta) samt eventuellt även teratogent (laboratoriedjur) (5,26), vilket gör att metronidazol inte får användas till livsmedelsproducerande djur (bilaga 1, förordning 37/2010/EU) och att användning under dräktighet noga bör övervägas (5). Metronidazol används dock vid olika indikationer inom humanmedicin utan att ha visat ett kliniskt samband med högre risk att drabbas av cancer. Det finns även rapporterade biverkningar med neurotoxicitet och neuropati, i samband med långtidsbehandling med höga doser till både människa och hund. Hos häst finns en rapport om histologiska tecken på neuropati och hepatotoxicitet hos hästar som har behandlats med 30 mg var 12:e timme i 30 dagar (27). Det finns två fall av bakbens- 52 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:2015

53 pares rapporterade hos hästar som har fått anestesi samt metronidazol intraperitonealt i samband med celiotomi (28). Komplikation till operation/anestesi är dock en mer sannolik orsak till dessa kliniska fynd. Eftersom liknande biverkningar inte finns beskrivna hos häst efter denna rapport (som kom 1985) kan detta inte bekräftas som en biverkan för metronidazol (28). I en amerikansk retrospektiv studie sammanställdes klinisk effekt och biverkningar i samband med metronidazolbehandling (1). I undersökningen inkluderades 200 hästar och den enda biverkning som direkt kunde relateras till användning av metronidazol var temporär inappetens hos fyra hästar (2 %), som försvann när behandlingen avslutades. Gastrointestinala biverkningar i form av diffusa intestinala intoleranssymtom samt metallisk smak i munnen är även relativt vanliga hos människa. Sammanfattningsvis visar den kliniska erfarenheten och biverkningsrapporter att metronidazolbehandling i rekommenderade doser anses ha en låg risk för kliniska biverkningar hos häst. Metronidazol finns enbart tillgängligt i form av humanmedicinska preparat Karenstider Metronidazol finns inte godkänt för användning till häst och får inte användas till livsmedelsproducerande djur (bilaga 1, förordning 37/2010/EU). Därmed ska behandlade hästar undantas från livsmedelsproduktion genom att det anges i hästens pass att den inte får användas som livsmedel. Hästar med pågående infektion som kräver metronidazolbehandling bör ej delta i träning och tävling (SJVFS 2013:43, Saknr: L 17). Metronidazol finns enbart tillgängligt i form av humanmedicinska preparat och har därmed en karenstid för tävling i Sverige på minst 96 timmar på djurägarens egen risk. Internationellt finns ingen fastställd karenstid för tävling. Klinik Metronidazol är en antimikrobiell substans som används vid anaeroba infektioner och infektioner med protozoer. Inom hästmedicin används metronidazol framför allt vid infektioner orsakade av Bacteroides fragilis, Fusobacterium spp. och Clostridium spp. Vanliga orsaker till användning av metronidazol hos häst är infektioner i luftvägarna (pneumoni/pleuropneumoni) och bukhålan (peritonit/abscess) samt diarré orsakad av Clostridium difficile (1 3). Eftersom man ofta behandlar allvarliga infektioner där flera bakterier kan vara involverade ges metronidazol ofta enligt indikation i kombination med andra antibiotika (1,3,5). Oral administrering ger bättre biotillgänglighet än administrering rektalt, därför rekommenderas oral administrering om praktiskt möjligt. Metronidazolbehandling används inom hästmedicin ofta i samband med akuta, livshotande sjukdomstillstånd och av etiska skäl hindras optimala studieupplägg (blindade, med placebokontroll). I en amerikansk retrospektiv studie sammanställdes klinisk effekt i samband med metronidazolbehandling (1). I undersökningen inkluderades 200 hästar med olika diagnoser med misstanke om anaerob infektion. Anaerob odling utfördes i 124 av 200 hästar och av dem var 54 hästar positiva. Bacteroides spp. var vanligast förekommande med 55 av 167 isolat och flera hästar hade blandflora med förekomst av både anaeroba och aeroba bakterier. Ingen resistensbestämning av anaeroba bakterier utfördes i samband med studien. Majoriteten av hästarna fick peroral behandling (196 av 200 hästar) med metronidazol, men eftersom studien var en retrospektiv klinisk studie med allvarligt sjuka djur med generellt dålig prognos fanns inga kontroller. Doseringen varierade mellan 7,5 mg/kg var 6:e timme till 25 mg/kg var 8:e timme, och majoriteten av hästarna (162 av 200) behandlades med 15 mg/kg var 6:e timme. I studien utvärderades den kliniska effekten genom att jämföra överlevnad mot tidigare rapporterade fall av hästar som inte fick metronidazolbehandling, och man drog slutsatsen att överlevnadsprocenten sannolikt var högre delvis relaterad till insatt metronidazolbehandling. Metronidazolbehandling i samband med konstaterad C. difficile-associerad diarré har visat sig öka överlevnaden hos drabbade hästar (4,29). I en retrospektiv studie jämfördes överlevnad hos 34 hästar med C. difficile-associerad diarré med 136 hästar med diarré utan konstaterad C. difficileinfektion (29). En större andel av hästarna med C. difficileassocierad diarré behandlades med metronidazol och dessa hade signifikant bättre prognos för överlevnad i jämförelse med C. difficile-infekterade hästar utan insatt metronidazolbehandling. Däremot såg man ingen skillnad i överlevnad med eller utan insatt behandling med metronidazol hos hästar med diarré utan konstaterad C. difficile-infektion. Metronidazolbehandling ökade statistiskt överlevnaden hos hästar med livshotande, akut idiopatisk kolit med endotoxinemi utan fastställd orsak (kolit X) (30). Sjukdomen kan ha samband med överväxt av Clostridium perfringens typ A, men etiologin kunde inte identifieras i de hästar som inkluderades i studien. Av totalt 16 drabbade hästar behandlades åtta med metronidazol, och alla dessa åtta behandlade hästar överlevde. Endast två av de hästar som inte fick metronidazolbehandling överlevde. Alla hästar i studien fick liknande understödjande behandling samt i många fall kombinationsbehandling med andra antimikrobiella preparat. Denna studie visar hur metronidazolbehandling ibland används vid akuta, livshotande sjukdomar utan fastställd diagnos baserat på högre överlevnad hos behandlade hästar. Referenser 1. Sweeney RW, Sweeney CR, Weiher J. Clinical use of metronidazole in horses: 200 cases ( ). J Am Vet Med Assoc 1991;198(6): BåverudV, Gustafsson A, Franklin A, et al. Clostridium difficile: prevalence in horses and environment, and antimicrobial susceptibility. Equine Vet J 2003;35(5): Mair TS, Yeo SP. Equine pleuropneumonia: the importance of anaerobic bacteria and the potential value of metronidazole in treatment. Vet Rec 1987;121(5): INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:

54 4. Magdesian KG, Dujowich M, Madigan JE, et al. Molecular characterization of Clostridium difficile isolates from horses in an intensive care unit and association of disease severity with strain type. J Am Vet Med Assoc 2006;228(5): Giguere S, Prescott JF, Dowling PM. Antimicrobial Therapy in Veterinary Medicine. 2013: WILEY Blackbell. 6. Ovesen LA, Riihimäki M, Båverud V, et al. Antimicrobial susceptibility of Bacteroides spp. from clinical samples from horses. Manucript, Kinoshita Y, Niwa H, Katayama Y, et al. Dominant obligate anaerobes revealed in lower respiratory tract infection in horses by 16S rrna gene sequencing. J Vet Med Sci 2014;76(4): Knox RJ, Knight RC, Edwards DI. Studies on the action of nitroimidazole drugs. The products of nitroimidazole reduction. Biochem Pharmacol 1983;32(14): EUCAST. The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing. Breakpoint tables for interpretation of MICs and zone diameters. Version 5.0, Ralph ED, Clarke JT, Libke RD, et al. Pharmacokinetics of metronidazole as determined by bioassay. Antimicrob Agents Chemother 1974;6(6): Britzi M, Gross M, Lavy E, et al. Bioavailability and pharmacokinetics of metronidazole in fed and fasted horses. J Vet Pharmacol Ther 2010;33(5): Steinman A, Gips M, Lavy E, et al. Pharmacokinetics of metronidazole in horses after intravenous, rectal and oral administration. J Vet Pharmacol Ther 2000;23(6): Sweeney RW, Sweeney CR, Soma LR, et al. Pharmacokinetics of metronidazole given to horses by intravenous and oral routes. Am J Vet Res 1986;47(8): Davis JL, Little D, Blikslager AT, et al. Mucosal permeability of watersoluble drugs in the equine jejunum: a preliminary investigation. J Vet Pharmacol Ther 2006;29(5): Baggot JD, Wilson WD, Hietala S. Clinical pharmacokinetics of metronidazole in horses. J Vet Pharmacol Ther 1988;11(4): Garber JL, Brown MP, Gronwall RR, et al. Pharmacokinetics of metronidazole after rectal administration in horses. Am J Vet Res 1993;54(12): Specht TE, Brown MP, Gronwall RR, et al. Pharmacokinetics of metronidazole and its concentration in body fluids and endometrial tissues of mares. Am J Vet Res 1992;53(10): Swain EA, Magdesian KG, Kass PH, et al. Pharmacokinetics of metronidazole in foals: influence of age within the neonatal period. J Vet Pharmacol Ther Lofmark S, Edlund C, Nord CE. Metronidazole is still the drug of choice for treatment of anaerobic infections. Clin Infect Dis 2010;50 Suppl 1:S Marks SL, Kather EJ. Antimicrobial susceptibilities of canine Clostridium difficile and Clostridium perfringens isolates to commonly utilized antimicrobial drugs. Vet Microbiol 2003;94(1): Magdesian KG, Hirsh DC, Jang SS, et al. Characterization of Clostridium difficile isolates from foals with diarrhea: 28 cases ( ). J Am Vet Med Assoc 2002;220(1): Jang SS, Hansen LM, Breher JE, et al. Antimicrobial susceptibilities of equine isolates of Clostridium difficile and molecular characterization of metronidazole-resistant strains. Clin Infect Dis 1997;25 Suppl 2:S Lawhon SD, Taylor A, Fajt VR. Frequency of resistance in obligate anaerobic bacteria isolated from dogs, cats, and horses to antimicrobial agents. J Clin Microbiol 2013;51(11): Gugler R, Jensen JC. Interaction between cimetidine and metronidazole. N Engl J Med 1983;309(24): Eradiri O, Jamali F, Thomson AB. Interaction of metronidazole with phenobarbital, cimetidine, prednisone, and sulfasalazine in Crohn s disease. Biopharm Drug Dispos 1988;9(2): Al-Guedawy SA, Neff-Davis C, Davis LE, et al. Disposition of gentamicin in the genital tract of cows. J Vet Pharmacol Ther 1983;6(2): White GW, Hamm D, Turchi P, et al. Toxicity of orally administered formulation of metronidazole in healthy horses. In: American Association of Equine Practioners Proocedings Owen RR, Jagger DW, Quan-Taylor R. Possible adverse reaction to metronidazole in the horse (letter). Vet Rec 1985;117: Weese JS, Toxopeus L, Arroyo L. Clostridium difficile associated diarrhoea in horses within the community: predictors, clinical presentation and outcome. Equine Vet J 2006;38(2): McGorum BC, Dixon PM, Smith DG. Use of metronidazole in equine acute idiopathic toxaemic colitis. Vet Rec 1998;142(23): Läkemedelssäkerhet, regeländringar, medicinteknik eller något annat vad vill du läsa om i Information från Läkemedelsverket? Tipsa redaktionen via tidningsredaktionen@mpa.se 54 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:2015

55 Rifampicin och makrolider John Pringle Sammanfattning I detta bakgrundsdokument avhandlas användningen av rifampicin och makrolider. På grund av den snabba resistensutvecklingen bör rifampicin aldrig användas ensamt utan alltid i kombination med en makrolid. De olika antibiotikaklasserna beskrivs närmare nedan. Rifampicin Sammanfattning Det huvudsakliga användningsområdet för rifampicin hos häst är behandling av lungbölder orsakade av Rhodococcus equi (R. equi) hos föl. På grund av den snabba resistensutvecklingen som sker i ett steg bör det inte användas som enda terapi utan alltid i kombination med en makrolid, såsom erytromycin, azitromycin eller klaritromycin. Rifampicin är effektivt mot både extracellulära och intracellulära organismer Farmakodynamik Rifampicin hämmar tillväxt av bakterier genom att bilda stabila komplex mellan läkemedel och DNA-beroende RNApolymeras hos mikroorganismer och därigenom inhibera enzymet. Detta komplex hämmar i sin tur initiering av kedjans bildning genom RNA-syntes. Beroende på känsligheten hos bakterierna och på läkemedelskoncentrationen har rifampicin antingen bakteriostatisk eller baktericid effekt. Rifampicin är effektivt mot både extracellulära och intracellulära organismer. Rifampicin hämmar tillväxt av de flesta Grampositiva bakterier och många Gramnegativa bakterier, såsom Escherichia coli, Pseudomonas, Klebsiella, samt är mycket aktivt mot Staphylococcus aureus och koagulasnegativa stafylokocker. Förmågan hos rifampicin att nå intracellulära bakterier gör att det är svårt att förutsäga resultat från in vivo-terapi baserat på in vitro-känslighetstester. reducerad. Upp till cirka % av läkemedlet utsöndras i avföringen, medan 30 % av en dos utsöndras i urinen. Mindre än hälften av läkemedlet utsöndras i oförändrad form. Läkemedlet är mycket lipofilt och distribueras i hela kroppen så att det förekommer i effektiva koncentrationer i många organ och kroppsvätskor, inklusive cerebrospinalvätskan (CSF), såväl som i abscesser. På grund av detta kan det också ge orangerödfärgad svett, saliv, tårar och urin. Rifampicin är % bundet till serumproteiner och har en distributionsvolym hos häst på cirka 0,9 l/kg. Farmakokinetik vid monoterapi med rifampicin har endast beskrivits för vuxna hästar (1) och baseras på sex friska, vuxna hästar som hade behandlats med 10 mg/kg intravenöst eller 20 mg/kg peroralt. Halveringstiden för rifampicin intravenöst varierar mellan 1,5 och 5 timmar, och ökar vid nedsatt leverfunktion. Halveringstiden för elimination hos hästar uppskattas till 6 8 timmar. Vid oral administrering finns en fördröjning på 20 minuter, men därefter absorberas läkemedlet snabbt men ändå ofullständigt. Halveringstiden är 0,51 timmar, följt av långsam elimination med en halveringstid på 11,5 timmar. Biotillgängligheten är 54 % ± 19 % och det beräknas att 70 % av läkemedlet absorberas. Plasmakoncentrationer av rifampicin 12 och 24 timmar efter dosering (som ovan) är 6,9 respektive 3,8 µg/ml. Baserat på dessa nivåer har det föreslagits att R. equi är mycket känsligt för rifampicin (Minimum Inhibitory Concentration [MIC] 0,25 µg/ml). Dock har det på senare tid beskrivits uppkomst av resistens hos R. equi (2,3). Det är viktigt att notera att i studien av Wilson et al. (1) var doseringen 20 mg/kg peroralt och till vuxna hästar, medan den nuvarande rekommenderade dosen för rifampicin till föl, i kombination med en makrolid, är betydligt lägre. Rifampicin inducerar hepatiska mikrosomala enzymer som i sin tur påskyndar deacetylering av läkemedlet, och efter två veckors behandling kan halveringstiden ha förkortats med upp till 40 %. Induktion av dessa levermikrosomenzymer kan också minska halveringstiden för andra läkemedel som påverkas av levertransformation och inaktivering, såsom barbiturater, benzodiazepiner, kortikosteroider och vissa antimykotika (till exempel ketokonazol). Vid behandling av infektion orsakad av R. equi är det av betydelse att samtidig administrering också kan minska den relativa biotillgängligheten av både klaritromycin och tulatromycin (4) och förmodligen andra makrolider. Farmakokinetik Oral administrering av rifampicin inducerar maximal plasmakoncentration inom 2 4 timmar och oral biotillgänglighet hos hästar är enligt uppgift %. Efter tarmabsorptionen elimineras rifampicin snabbt i gallan med en efterföljande enterohepatisk cirkulation. Läkemedlet deacetyleras progressivt och inom sex timmar föreligger nästan all antibiotika i gallan i den deacetylerade formen. Även den deacetylerade formen har antibakteriell aktivitet liknande den ursprungliga formen, men tarmresorptionen är Resistensmekanismer Mikroorganismer utvecklar snabbt resistens mot rifampicin i en enstegsprocess då målet för läkemedlet, det DNA-beroende RNA-polymeraset, förändras genom mutationer i polymerasets gen vilket hindrar den nödvändiga bindningen av rifampicin till polymeraset. Vid monoterapi med rifampicin kan detta ske redan efter två dagars behandling (5), men resistens kan även uppkomma efter flera månader med kombinationsbehandling. INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:

56 Tävlingskarens Se text under huvudrubriken makrolider. Monoterapi bör undvikas på grund av snabb och förutsägbar resistensutveckling Klinisk effekt och säkerhet Farmakokinetiken för rifampicin givet intravenöst och peroralt för vuxna hästar har beskrivits tidigare (1). Dock bör monoterapi undvikas på grund av snabb och förutsägbar resistensutveckling. Administrering av rifampicin i kombination med en makrolid (till exempel erytromycin, azitromycin, klaritromycin) är associerat med antibakteriell synergieffekt. Däremot har kombination med aminoglykosider, såsom amikacin eller gentamicin, som vissa har föreslagit som alternativ R. equi-terapi i Sverige, antagonistisk effekt på den antibakteriella aktiviteten mot R. equi (3). Den kliniska betydelsen av den antagonistiska effekten vid den sistnämnda kombinationen har dock inte fastställts. Även om det finns både parenterala och orala former av rifampicin kommersiellt tillgängliga, är den perorala formen det vanligaste administreringssättet. Doseringen varierar från 5 till 10 mg/kg oralt, där 5 mg/kg ska ges var 12:e timme medan dosen 10 mg/kg ska ges med timmars intervall (6,7). Baserat på den senaste forskningen (6) har R. equi-stammar MIC-värden på 0,03 0,5 μg/ml, medan MBC (Minimum Bactericidal Concentration) är > 256 μg/ml. Biverkningar Hos vissa arter (bland annat människor) kan feber, hudutslag, mag-tarmbesvär och förhöjda leverenzymer förekomma vid långtidsanvändning av rifampicin. Negativa effekter på hästar verkar vara sällsynta och utgörs då av tarmbesvär, och mindre vanligt hypertermi, men dessa biverkningar förknippas oftast med kombinationsbehandling och då framför allt med erytromycin. Rifampicin fläckar också allt det kommer i kontakt med och behandlade djur kan få rödfärgad urin, tårar, svett och saliv. Makrolider Sammanfattning Makrolider är en grupp av antibiotika som genom det ursprungliga läkemedlet i gruppen, erytromycin, i kombination med rifampicin, blev förstahandsvalet för behandling av föl med lunginflammation orsakad av Rhodococcus equi. På grund av olika biverkningar och låg oral biotillgänglighet för erytromycin har flera andra närbesläktade makrolider, nämligen azitromycin, klaritromycin, tulatromycin och gamitromycin, också använts i cirka år som monoterapi eller i kombination med rifampicin för både behandling av och profylax mot lunginflammation orsakad av R. equi. Erytromycin är tillgängligt i saltform eller i estolatform. Azitromycin skiljer sig från erytromycin endast genom en extra metylsubstituerad kväveatom i laktonringen, medan klaritromycin endast skiljer sig från erytromycin genom metylering av en hydroxylgrupp. Dessa små ändringar förbättrar både syrastabilitet (vid oral administrering) och vävnadspenetration och breddar också deras spektrum. Tulatromycin och gamitromycin är långtidsverkande parenteralt administrerade läkemedel som används främst till nötkreatur och svin. De har samma verkningsmekanism som erytromycin men har bättre vävnadspenetration, bättre effekt på Gramnegativa organismer och ackumuleras i fagocytceller som makrofager och granulocyter. Eftersom de mekanismer som leder till resistens mot erytromycin är desamma som mot alla makrolider, är korsresistens mellan makroliderna fullständig. Inledning Erytromycin i kombination med rifampicin (se ovan) har varit den behandling som används för Rhodococcus equi hos föl. I Sverige har dock erytromycinbehandling av föl med R. equi-pneumoni visat sig vara associerat med risk för livshotande kolit hos ston till fölen som behandlas (8). Utbyte av erytromycin till alternativ makrolid påstås utomlands leda till mindre risk för ston, men det saknas bevis för att det gäller även inom svensk hästhållning. Erytromycin är också lämplig för behandling av unga hästar med den i Sverige ovanliga sjukdomen proliferativ enterit orsakad av Lawsonia intracellularis (9). Låg dos erytromycin har tidigare också använts för att stimulera tarmmotiliteten vid ileus, men nu finns det andra läkemedel som har visat sig fungera bättre. Klinisk erfarenhet tyder på att makrolider är effektiva vid behandling av lungabscesser orsakade av R. equi. Det finns dock ingen information om penetration eller aktivitet av dessa läkemedel vid tidiga eller mogna abscesser som vanligen ses i samband med pneumoni orsakad av R. equi hos föl. Mekanismen för distribution, penetration och ackumulering av makrolider i de olika delarna av lungvävnaden hos föl har heller ännu inte klarlagts. Kombinationen erytromycin och rifampicin har blivit förstahandsbehandling för R. equi-infektioner hos föl och har dramatiskt minskat dödligheten hos föl sedan introduktionen (10,11). De två läkemedlen är var för sig bakteriostatiska mot R. equi (12), men tillsammans är de mycket effektiva in vitro (Tabell I). Kombinationen är synergistisk både in vitro och in vivo (12,13). Användning av kombinationen minskar sannolikheten för resistensutveckling jämfört med när läkemedlen används var för sig (12). Både rifampicin och i mindre utsträckning erytromycin är fettlösliga, och de kan därför penetrera till kaseöst material. Rifampicin koncentreras cirka två gånger i fagocytiska celler och är effektivt mot många intracellulära bakterier (13). Erytromycin däremot koncentreras 10 till 20 gånger i granulocyter och alveolära makrofager genom en aktiv mekanism, men trots höga koncentrationer intracellulärt har de intracellulär antibakteriell aktivitet som i bästa fall liknar den mot extracellulära bakterier (14). En trolig förklaring till den dåliga effekten mot intracellulära patogener är att många intracellulära organismer, som R. equi, kan förhindra 56 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:2015

57 fusion mellan fagosomer och lysosomer. Alternativt kan surhetsgraden som finns inom fagolysosomerna minska effekten av erytromycin (14). Tabell I. R. equi-känsligheten för rifampicin och olika makrolider (ej tulatromycin) vid peroral behandling av R. equi-pneumoni, som mättes i 64 kliniska prover med R. equi som erhållits via trakealaspirat eller efter slakt och spätts ut i buljong (modifierad tabell efter Jacks SS, et al [29]). MIC 90 % (μg/ml) MIC 50 % (μg/ml) Intervall Rifampicin 0,5 0,5 0,5 > 4 Erytromycin 0,25 0,25 0,25 0,5 Azitromycin 1 0,5 0,12 2 Klaritromycin 0,12 0,06 0,06 0,25 Farmakodynamik Erytromycin är oftast bakteriostatiskt, men för mycket känsliga organismer eller i höga koncentrationer kan det vara bakteriedödande. Som andra makrolider tros det verka genom att binda till den ribosomala subenheten 50S hos känsliga bakterier och därmed hämma bildning av peptidbindningar. Grampositiva bakterier ackumulerar cirka 100 gånger mer erytromycin än Gramnegativa bakterier och detta antibiotikum är mest aktivt mot aeroba, Grampositiva kocker och baciller, inklusive streptokocker och Clostridia. Staphylococci spp. är dock inte säkert känsliga för erytromycin. Klaritromycin är något mer potent än erytromycin mot känsliga stammar av streptokocker och stafylokocker. Däremot är azitromycin generellt mindre aktivt än erytromycin mot Grampositiva bakterier men något mer aktivt än både erytromycin och klaritromycin mot Chlamydia spp., vissa mykoplasma och Borrelia burgdorferi. Erytromycin är inaktivt mot de flesta Gramnegativa, aeroba tarmbakterier och har bara svag antibakteriell aktivitet mot andra Gramnegativa organismer. återabsorberas till viss del efteråt. En del metaboliseras också i levern till inaktiva metaboliter, och en mindre del (upp till 5 %) utsöndras oförändrad i urinen. Biotillgängligheten hos föl för oralt erytromycin är låg, med ett medelvärde under 20 % (15). Distributionsvolymen hos föl är 3,7 7,2 l/kg och mindre hos vuxna hästar, 2,3 l/kg. Halveringstiden är cirka minuter hos både föl och vuxna hästar. Kortvarig svält kan, särskilt när det gäller erytromycin, öka den systemiska biotillgängligheten av orala makrolidpreparat (15). Det har beskrivits att makrolider både har en tids- och en koncentrationsberoende antimikrobiell aktivitet, dock har tidsberoendet för R. equi inte definierats. Grampositiva bakterier ackumulerar cirka 100 gånger mer erytromycin än Gramnegativa Azitromycin Oralt administrerat azitromycin har en biotillgänglighet hos föl på % (16,17) och hos vuxna hästar på 45 % (18). Substansen har genom sina lipofila egenskaper en hög distributionsvolym och höga intracellulära koncentrationer. Plasmaclearance hos föl ligger på 0,60 0,62 l/tim/kg och distributionsvolymen på 11,6 18,6 l/kg, att jämföra med vuxna hästar som både har en lägre plasmaclearance på 0,34 l/tim/kg och en mindre distributionsvolym på 6,1 l/kg. Halveringstiden i plasma hos föl är cirka timmar och hos vuxna hästar 17,6 timmar. Mer än 50 % av en oral dos utsöndras oförändrad i gallan och endast 12 % utsöndras i urinen. Jämfört med erytromycin har azitromycin bättre absorption och längre halveringstider i vävnader, speciellt i vita blodkroppar och celler från bronkoalveolärsköljning. Proteinbindningen är 50 % vid låga plasmakoncentrationer och ännu mindre vid högre plasmakoncentrationer. Farmakokinetik Erytromycin Erytromycin är tillgängligt som bas och som salt. Båda formerna är känsliga för nedbrytning i magsäckens sura miljö och har därför magsaftresistent dragering (enterohölje) för att minska detta problem. Läkemedlet absorberas i övre tunntarmen och distribueras i stor utsträckning till det mesta av kroppens vätskor och vävnader. Koncentrationerna i celler från bronkoalveolärsköljning ligger på samma nivå som i serum. Erytromycin som bas är % serumproteinbundet medan det som estolatsalt har ännu högre proteinbindningsgrad, närmare 96 %. Erytromycin kan passera placenta medan penetrationen in till cerebrospinalvätska (CSF) verkar vara dålig. Erytromycin utsöndras primärt oförändrad i gallan och Klaritromycin Klaritromycin och dess aktiva metabolit distribueras till hela kroppen och har höga intracellulära koncentrationer, med en proteinbindning på % som är koncentrationsberoende. Klaritromycin omvandlas till flera metaboliter i levern varav den aktiva metaboliten 14-hydroxiklaritromycin är den viktigaste. Mellan % av klaritromycin elimineras oförändrat i urinen, upp till 15 % elimineras i urinen som 14-hydroximetabolit och resten elimineras genom andra icke-renala mekanismer. Halveringstiden för ursprungsläkemedlet är 3 7 timmar medan metaboliten har en längre halveringstid på 5 9 timmar, och då metabolismen är mättnadsbar innebär det att längre halveringstider observeras med högre doser. Klaritromycin absorberas troligen väl hos föl och når INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:

58 maximal serumkoncentration inom cirka 1,5 timme. Det finns få studier om användning hos hästar men det verkar hittills som att det tolereras väl hos föl. Tulatromycin och gamitromycin Tulatromycin och gamitromycin är långtidsverkande makrolider som används för parenteral administration till livsmedelsproducerande djur. De används i vissa länder till hästar, men det finns begränsat med information om deras farmakokinetik och biotillgänglighet/utsöndring hos häst. Resistensmekanismer Senare studier har gett starkt stöd för att kombination av makrolid och rifampicin som behandling för R. equi minskar uppkomsten av resistenta mutanter avsevärt (19). Tävlingskarens Med tanke på att huvudindikationen för användning av makrolider, liksom för rifampicin, är att behandla föl med R. equi-lunginflammation, är tävlingskarens för unghästar inte relevant för dessa läkemedel. För eventuell slaktkarens kan kaskadprincipen användas för erytromycin, som har MRL-värden (Maximum Residue Limit) fastställda för andra djurslag. För rifampicin och azitromycin, som finns upptagna i förordningen EG 1950/2006 (den så kallade hästlistan), ska behandlingen noteras i hästpasset och en karenstid på sex månader för slakt tillämpas. För klaritromycin har MRL inte fastställts och substansen finns inte heller på hästlistan. Detta innebär att en häst som behandlas med denna substans måste undantas från livsmedelsproduktionen genom att detta införs i hästpasset. Klinisk effekt och säkerhet Erytromycin Lakritz et al. (15) bedömde farmakokinetiken för erytromycin i elva friska föl vid 2 6 månaders ålder genom att erytromycinestolat eller erytromycinfosfat administrerades intragastrikalt i dosen 25 mg/kg. Den maximala plasmakoncentrationen för estolatformen var högre än för fosfatformen. Plasmakoncentrationen för erytromycin var > 0,25 μg/ml (det då rapporterade MIC-värdet för R. equi) i minst 4 timmar efter intragastrisk administration för både estolat- och fosfatformen. Detta tyder på att 25 mg/kg var 6:e timme borde vara tillräckligt för behandling av R. equi. Tyvärr har senare studier (2) visat vissa tecken på resistensutveckling vilket kan betyda att denna brytpunkt (> 0,25 μg/ml) inte längre gäller. Azitromycin Azitromycin administrerades till fem friska föl som var två till tre månader gamla, först i dosen 10 mg/kg peroralt och, efter en wash out-period, i en engångsdos på 5 mg/kg intravenöst (17). Prover av plasma, helblod och bronkoalveolärt lavage (BAL) samlades för analys av substansen i plasma, i polymorfonukleära neutrofiler (PMN) och i makrofager efter båda doserna. Provresultaten visade en mycket varierande systemisk biotillgänglighet på 39 % ± 20 % och en halveringstid i plasma på 16 och 18,3 timmar efter intravenös respektive peroral dos. Distributionsvolymen var hög (11,6 l/kg), vilket förklaras av höga vävnads- och intracellulära koncentrationer, som exemplifieras av höga koncentrationer i PMN och alveolära celler. Halveringstiden för azitromycin i PMN var 49,2 timmar vid dosen på 10 mg/kg peroralt per dygn. Deras slutsats, trots brist på specifika data, var att azitromycin var associerat med lägre förekomst av skadliga gastrointestinala biverkningar i jämförelse med erytromycin. Senare studerade Leclere (18) intravenös och intragastrisk administrering av azitromycin i en crossover-studie av sex vuxna, friska ston med doser som liknar fölstudien (17); 5 mg/kg intravenöst och 10 mg/kg intragastrikalt. Upprepade prover av plasma, blodneutrofiler och lungmakrofager insamlades. Biotillgänglighet beräknades till 45 % ± 12 %, men överraskande nog var koncentrationen i neutrofiler och makrofager många gånger högre än i plasma ( gånger respektive 30 gånger). Beträffande säkerhetsaspekter fick tre av fem ston som administrerades 10 mg/kg peroralt mild grad av förändrad aptit och fekal konsistens, och därför måste slutsatsen om den högre säkerheten med azitromycin från tidigare studier ifrågasättas (17). Klaritromycin Jacks et al. (16) administrerade en intragastrisk dos på 10 mg/kg klaritromycin till sex föl som var veckor gamla. De fann detekterbara nivåer i serum hos alla föl inom 20 minuter efter administrering och tid till maximal serumkoncentration (T max ) var 1,5 timme. Maximal serumkoncentration var 0,92 ± 0,17 μg/ml, medan medelserumkoncentrationen efter 24 timmar minskade till 0,03 μg/ml. Inga skadliga effekter observerades i något föl. Utifrån dessa uppgifter och förutspådda steady state-koncentrationer, baserade på MIC90 (MIC som hämmar minst 90 % av isolaten) för R. equi, föreslog Jacks et al. (16) en dos på 7,5 mg/kg peroralt var 12:e timme för behandling av infektion med R. equi. Studien konstaterade också att klaritromycin kan vara ett lämpligt alternativ vid situationer då resistens mot erytromycin har uppstått, men eftersom det tros vara samma resistensmekanism för alla makrolider är detta resonemang Samtliga bakgrundsdokumentationer finns publicerade på 58 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:2015

59 troligen baserat på förbättrad biotillgänglighet och vävnadskinetik jämfört med erytromycin. Dosering (se även Tabell II) Erytromycin Föl Vid R. equi hos föl finns det flera förslag på dosregim: Alternativ A) Erytromycin mg/kg peroralt med timmars intervall tillsammans med rifampicin 5 mg/kg var 12:e timme. Alternativ B) Erytromycin 25 mg/kg peroralt var 12:e timme tillsammans med rifampicin 3 5 mg/kg var 12:e timme. En behandlingstid om 1 3 månader kan krävas. Vid proliferativ enteropati: Erytromycinestolat 25 mg/kg peroralt med 6 8 timmars intervall tillsammans med rifampicin 10 mg/kg var 12:e timme peroralt i minst tre veckor. Azitromycin Vid behandling av R. equi med azitromycin är doseringen 10 mg/kg peroralt en gång dagligen. Då det kan leda till höga halter i bronkoalveolära celler och lungvätska efter fem dagar med doseringen en gång dagligen, kan en minskning av dosen till en gång varannan dag (48 timmars intervall) därefter vara lämpligt. När det gäller kombinationen erytromycin och rifampicin, kan det antas att behandlingen får fortsätta i 4 6 veckor eller tills röntgen visar att lungorna är fria från abscesser. Klaritromycin För behandling av R. equi hos föl har klaritromycin 7,5 mg/kg peroralt var 12:e timme som monoterapi beskrivits, alternativt klaritromycin 7,5 mg/kg peroralt var 12:e timme i kombination med rifampicin 5 mg/kg peroralt var 12:e timme eller 10 mg/kg peroralt var 24:e timme. Post-antibiotiska effekter är relativt långdragna för rifampicin, erytromycin och klaritromycin Kliniska överväganden: Synergi och post-antibiotisk effekt mot R. equi Enligt Giguère et al. (3) verkar makrolider och rifampicin som ges tillsammans ge synergistisk effekt, medan gentamicin och rifampicin i kombination är antagonistiska. Makrolider, liksom rifampicin, uppvisar tidsberoende aktivitet mot R. equi. Därutöver är de post-antibiotiska effekterna relativt långdragna för rifampicin, erytromycin och klaritromycin. En separat klinisk fundering är att vid längre tids behandling med rifampicin sänka tulatromycindosen på grund av ökad aktivitet av nedbrytningsenzym (20), och förmodligen gäller samma sak för klaritromycin (21). Kliniska prövningar Den allra senaste kliniska prövningen har utförts av en grupp i Tyskland på ett ganska stort stuteri, samt i södra USA. Den starkaste vetenskapliga evidensen är dock mest relevant för förebyggande behandling eller behandling av lindriga eller subkliniska R. equi-pneumonier. I en retrospektiv studie rapporterade Giguère et al. (22) om 81 föl med naturligt förvärvad R. equi. De delades in i tre grupper: A) erytromycin-rifampicin; B) azitromycin-rifampicin och C) klaritromycin-rifampicin, och bedömdes utifrån kortsiktig och långsiktig effekt, antal dagar med feber och radiografisk förbättring. Föl som fick klaritromycin-rifampicin blev betydligt bättre i de flesta kategorierna jämfört med föl som fick erytromycin-rifampicin och även azitromycin-rifampicin. Detta är en retrospektiv studie men är den enda stora studie av kliniskt sjuka föl där man jämfört behandlingar mellan olika makrolid- och rifampicinkombinationer. Venner et al. (23) studerade prospektivt behandlingen av föl med sonografiskt diagnostiserade lungabscesser som var lindrigt sjuka. Trettiosju föl fick enbart tulatromycin 2,5 mg/kg intramuskulärt en gång per vecka, jämfört med 33 föl som fick azitromycin 10 mg/kg peroralt en gång dagligen i en vecka, därefter varannan dag och i kombination med rifampicin 10 mg/kg peroralt två gånger dagligen. Behandlingstid tills sonografiskt diagnostiserad förbättring var 53 dagar för tulatromycin och 42 dagar för azitromycinrifampicin. Biverkningar av tulatromycin inkluderade självbegränsande diarré (elva föl), förhöjd temperatur (sex föl) och muskelsvullnad vid injektionsstället. Eftersom det inte fanns någon placebogrupp upprepades en liknande välplanerad studie 2012 (7). I denna behandlades 128 föl med små, sonografiskt diagnostiserade skador som placerades i fyra olika behandlingsgrupper: A) tulatromycin intramuskulärt som monoterapi; B) azitromycin som monoterapi; C) azitromycin-rifampicin i kombination och D) peroral glukos (placebo). Den viktigaste slutsatsen var att föl med små förändringar orsakat av R. equi-infektion och lindriga, sonografiskt diagnostiserade lesioner kan återhämta sig utan behandling, och inget av de antibiotika som användes skyndade på återhämtningen. Under 2013 har Venner et al. (24) även jämfört tulatromycin i monoterapi, doxycyklin i monoterapi, doxycyklin i kombination med rifampicin, azitromycin i kombination med rifampicin samt saltlösning (placebo). Inte heller i den här gruppen med totalt 108 föl sågs någon tydlig nytta av antibiotikabehandling vid lindrig, sonografiskt diagnostiserad R. equi-lunginflammation, även om kombinationen azitromycin-rifampicin associerades med kortare återhämtningstid. Samma grupp rapporterade 2015 att behandling med gamitromycin till föl med lindrig bronkopneumoni, som troligen berodde på R. equi, var bättre än placebo och likvärdig med azitromycin-rifampicin men kopplad till en reellt högre frekvens av biverkningar, som kraftig hälta och kolik. Profylax Chaffin et al. (25) utvärderade i en studie azitromycin som profylax hos 338 föl på tio avelsgårdar med tidigare förekomst av R. equi. Genom en välplanerad randomiserad kontrollstudie behandlades vartannat föl med 4,5 mg/kg per- INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:

60 oralt med 48 timmars intervall de första två levnadsveckorna. Det är dock viktigt att nämna att mer än 80 % av alla föl i studien också fick behandling med hyperimmun plasma intravenöst mot R. equi. Resultaten visade lunginflammation hos 20 % i kontrollgruppen, medan bara 5 % fick lunginflammation i den profylaxbehandlade gruppen. Angående eventuella negativa effekter av azitromycin förekom ingen hypertermi (vilket rapporterats för erytromycin) och det var ingen skillnad i antal som drabbades av diarré eller skillnad i diarréns allvarlighetsgrad mellan behandling och kontroll (40 % fick diarré i båda grupperna). Venner et al. (26) rapporterade 2009 i en kohortstudie användningen av azitromycin för eventuellt förebyggande av lungabscesser. De administrerade 10 mg/kg peroralt en gång dagligen i 28 dagar från födseln till en grupp med 25 föl (födda mellan 15 och 30 juli). Kohorter var två kontrollgrupper som fick placebo, av liknande storlek som föddes veckorna innan och efter. Det påvisades ingen minskning av antalet föl som utvecklade lungabscesser med eller utan azitromycin trots högre dos och längre behandlingstid än Chaffin et al. (25). Troligen var bland annat smittryck en viktig faktor som kunde förklara skillnaden i resultat. Analys av plasmakoncentrationer av substansen För azitromycin och klaritromyin är plasmakoncentrationen många gånger lägre ( gånger) än de intracellulära koncentrationerna, och därmed kan inte plasmakoncentration vara prediktivt för aktivitet in vivo. Erytromycin kan vid oral administrering inducera intestinala störningar Biverkningar Erytromycin kan vid oral administrering inducera intestinala störningar, såsom självbegränsande diarré, men ibland kan allvarligare enterokolit uppstå. Föl kan också få förändrad temperaturreglering eftersom de kan utveckla hypertermi med tillhörande andnöd och takypné, som löses genom fysisk kylning. Oral administrering av erytromycin till vuxna hästar kan ibland framkalla livshotande kolit. Detta kan dock också uppkomma hos vuxna hästar som vistas i samma miljö som föl som behandlas med peroralt erytromycin. Detta antas bero på, även om det inte är bekräftat, att även de vuxna hästarna exponeras för små mängder erytromycin som sprids i miljön vid behandlingen av fölen. Om azitromycin ges intravenöst som snabb bolus till föl kan det framkalla neurologiska symtom (16). Det finns ännu ingen information om rapporterade biverkningar för klaritromycin, men det kan bero på att det används mer sällan. Tulatromycin som används kliniskt har associerats med självbegränsande diarré, temperaturhöjningar och muskelsvullnad vid injektionsstället (23). Gamitromycin har associerats med kraftig muskelömhet, tillfälligt kolik och hälta (27). Tabell II. Rekommenderade doser, MIC-värden, plasmakoncentrationer, lungvävnadskoncentrationer (medelvärde ± standardavvikelse) för makrolider som ofta används för behandling av Rhodococcus equi-infektioner hos föl (modifierad tabell efter Giguère S, et al [28]). Erytromycin Klaritromycin Azitromycin Rekommenderad peroral dos 25 mg/kg var 6 8 timme 7,5 mg/kg var 12 timme 10 mg/kg var timme a MIC90 i R. equi-isolat (µg/ml) b 0,25 0,12 1,00 Peroral biotillgänglighet (%) 25 ± 15 c ; 8 ± 7d 57 ± 12 d 54 ± 23 d Vid peroral singeldos 10 mg/kg (hos fastande) C max plasma (μg/ml) 0,80 ± 0,74 0,94 ± 0,31 0,83 ± 0,19 C max PELF (μg/ml) Ej mätbart 49,0 ± 13,3 10,0 ± 7,5 C max BAL-celler (μg/ml) 1,02 ± 1,11 74,2 ± 45,8 49,9 ± 26,9 T 1/2 plasma (timmar) 2,2 ± 2,6 4,0 ± 2,1 25,7 ± 15,4 T 1/2 PELF (timmar) Ej mätbart 8,6 ± 4,2 34,8 ± 30,9 T 1/2 BAL-celler (timmar) Ej mätbart 10,7 ± 7,1 54,4 ± 17,5 Steady state vid rekommenderade doser (hos utfodrade) C max plasma (μg/ml) 0,38 ± 0,32 0,88 ± 0,19 0,63 ± 0,10 C max PELF (μg/ml) Ej applicerbart 76,2 ± 59,4 11,5 ± 12,7 C max BAL-celler (μg/ml) Ej applicerbart 269 ± ± 44 a Administrering en gång dagligen i fem dagar, därefter en gång varannan dag. b MIC90: Minimum Inhibitory Concentration som hämmar minst 90 % av isolaten. c Biotillgänglighet efter oral administrering fastande (medelvärde ± standardavvikelse). d Biotillgänglighet efter fri tillgång till mjölk, vatten och hö (medelvärde ± standardavvikelse). PELF = Pulmonary Epithelial Lining Fluid; BAL = bronkoalveolärt lavage. 60 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:2015

61 Referenser 1. Wilson WD, Spensley MS, Baggot JD, et al. Pharmacokinetics, bioavailability, and in vitro antibacterial activity of rifampin in the horse. Am J Vet Res 1988;49: Kenney DG, Robbins SC, Prescott JF, et al. Development of reactive arthritis and resistance to erythromycin and rifampin in a foal during treatment for Rhodococcus equi pneumonia. Equine Vet J 1994;26: Giguère S, Lee EA, Kristen M, et al. In vitro synergy, pharmacodynamics, and postantibiotic effect of 11 antimicrobial agents against Rhodococcus equi. Vet Microbiol 2012;160: Villarino N, Martín-Jiménez T. Pharmacokinetics of macrolides in foals. J Vet Pharmacol Ther 2013;36: Fines M, Pronost S, Maillard K, et al. Characterization of Mutations in the rpob Gene Associated with Rifampin Resistance in Rhodococcus equi Isolated from Foals. J Clin Microbiol 2001;39: Giguère S, Prescott JF. Clinical manifestations, diagnosis, treatment, and prevention of Rhodococcus equi infections in foals. Vet Microbiol 1997:56; Venner M, Rödiger A, Laemmer M, et al. Failure of antimicrobial therapy to accelerate spontaneous healing of subclinical pulmonary abscesses on a farm with endemic infections caused by Rhodococcus equi. Vet J 2012;192: Gustafsson A, Båverud V, Gunnarsson A, et al. The association of erythromycin ethylsuccinate with acute colitis in horses in Sweden. Equine Vet J 1997;29: Frazer ML. Lawsonia intracellularis Infection in Horses: J Vet Intern Med 2008;22: Hillidge C. Use of Erythromycin-Rifampin Combination in Treatment of Rhodococcus equi Pneumonia. Vet Microbiol 1987;14: Sweeney CR, Sweeney RW, Divers TJ. Rhodococcus equi Pneumonia in 48 Foals: Response to Antimicrobial Therapy. Vet Microbiol 1987;14: Nordmann P, Ronco E. In-vitro antimicrobial susceptibility of Rhodococcus equi. J Antimicrob Chemother 1992;29: Prescott JF, Nicholson VM. The effects of combinations of selected antibiotics on the growth of Corynebacterium equi. J Vet Pharmacol Ther 1984;7: Maurin M, Raoult D. Antimicrobial susceptibility of Rochalimaea quintana, Rochalimaea vinsonii, and the newly recognized Rochalimaea henselae. J Antimicrob Chemother 1993;32: Lakritz J, Wilson WD, Marsh AE, et al. Pharmacokinetics of erythromycin estolate and erythromycin phosphate after intragastric administration to healthy foals. Am J Vet Res 2000;61: Jacks S, Giguère S, Gronwall RR, et al. Disposition of oral clarithromycin in foals. Vet Pharmacol Therap 2002;25: Davis JL, Gardner SL, Jones SL, et al. Pharmacokinetics of azithromycin in foals after i.v. and oral dose and disposition into phagocytes. J Vet Pharmacol Therap 2002;25: Leclere M, Magdesian KG, Cole CA, et al. Pharmacokinetics and preliminary safety evaluation of azithromycin in adult horses. J Vet Pharmacol Ther 2012;35: Berghaus LJ, Giguère S, Guldbech K. Mutant prevention concentration and mutant selection window for 10 antimicrobial agents against Rhodococcus equi. Vet Microbiol 2013;166: Venner M, Peters J, Höhensteiger N, et al. Concentration of the macrolide antibiotic tulathromycin in broncho-alveolar cells is influenced by comedication of rifampicin in foals. Naunyn-Schmied Arch Pharmacol 2010;381: Peters J, Block W, Oswald S, et al. Oral Absorption of Clarithromycin Is Nearly Abolished by Chronic Comedication of Rifampicin in Foals. Drug Metabol and Disp 2011;39: Giguère S, Jacks S, Roberts GD, et al. Retrospective comparison of azithromycin, clarithromycin, and erythromycin for the treatment of foals with Rhodococcus equi pneumonia. J Vet Intern Med 2004;18: Venner M, Kerth R, Klug E. Evaluation of tulathromycin in the treatment of pulmonary abscesses in foals. Vet J 2007;174: Venner M, Astheimer K, Lämmer M, et al. Efficacy of Mass Antimicrobial Treatment of Foals with Subclinical Pulmonary Abscesses Associated with Rhodococcus equi. J Vet Intern Med 2013;27: Chaffin MK, Cohen ND, Martens RJ. Chemoprophylactic effects of azithromycin against Rhodococcus equi induced pneumonia among foals at equine breeding farms with endemic infections. J Am Vet Med Assoc 2008;232(7): Venner M, Reinhold B, Beyerbach M, et al. Efficacy of azithromycin in preventing pulmonary abscesses in foals. Vet J 2009;179: Hildebrand F, Venner M, Giguère S. Efficacy of Gamithromycin for the treatment of Foals with mild to moderate bronchopneumonia. J Vet Intern Med 2015;29: Giguère S, Cohen ND, Chaffin MK, et al. Diagnosis, Treatment Control and Prevention of infections caused by Rhodococcus equi in foals. J Vet Intern Med 2011:25; Jacks SS, Figure S, Nguyen A. In Vitro Susceptibilities of Rhodococcus equi and Other Common Equine Pathogens to Azithromycin, Clarithromycin, and 20 Other Antimicrobials. Antimicrob Agents Chemother 2003;47(5): Läkemedelssäkerhet, regeländringar, medicinteknik eller något annat vad vill du läsa om i Information från Läkemedelsverket? Tipsa redaktionen via tidningsredaktionen@mpa.se INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:

62 BIVERKNINGSBLANKETTER 62 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:2015