För vår administration registreras Din ansökan med personuppgifter i FUB-gårdens register

Transkript

1 TALLKROGEN Kurs och rekreationsgård Föreningen FUB-gården Björklinge ANSÖKAN OM VISTELSE PÅ TALLKROGEN 2011! Före 1 februari skickar du: *ansökan/formulär till FUB-GÅRDEN Tallkrogen *ansökan om insats enligt LSS skickas till din LSS- handläggare på kommunen. Efternamn, tilltalsnamn: Personnr: Adress: Telefon: Postnr och postadress: Telefon arb: Mantalsskrivningskommun: Närmast anhörig/kontaktperson: Telefon: För vår administration registreras Din ansökan med personuppgifter i FUB-gårdens register Jag har läst deltagarinformationen Ja Mitt första hands val är läger mitt andrahandsval är läger (har du valt läger 3 eller 4 som första handsval väljer du något av de andra lägren i ditt andrahandsval, du kan alltså ej välja både läger 3 och 4). Jag/vi godkänner att bilder på sökande får förekomma i Tallkrogens informationsmaterial. Vi använder oss bara av bilder som värnar om personens integritet. Har du önskemål om att vara på samma semester som en vän? Vännens namn Vännens telefonnummer Finns det några du inte vill åka på semester med, utan få en paus från? Personens namn: När du kommer till Tallkrogen kommer du att få en fadder som tar hand om dig lite extra. Faddern behöver få veta vad du tycker om att göra och lite om dina intressen. Även om du tar med dig egen ledsagare vill vi veta lite om dig så vi kan göra din semester så bra som möjligt. Vad har du för intressen? Vad tycker du om att göra på din semester? Hur aktiv vill du vara? Vilken mat tycker du om? Vilken mat tycker du inte om? Vad gör du på dagarna när du är hemma? Adress Telefon/Fax Hemsida Org.nr Bankgiro Tallkrogen Björklinge E-post Postgiro info@tallkrogen-fub.se

2 Finns det något du är rädd för? Något annat du vill berätta för din fadder? (egenheter jag har tex nattvandrare, kan dela rum, sängvätare, tillvägagångssätt som kan hjälpa mig ur svåra situationer, tips för en god omvårdnad) Behöver du mer utrymme för att skriva, kan du skriva på eget papper och bifoga detta! Om din medicin och hälsa etc Tar du medicin? Mot vad tar du medicin? Vilken medicin tar du? Hur många gånger per dag tar du medicin? Behöver du ta några sprutor Åtgärder vid eventuellt epilepsianfall, migrän, allergiattacker, återkommande besvär eller något annat: Har du någon sjukdom som smittar (tex hepatit, MRSA)? Vilken sjukdom? Är du allergisk eller överkänslig mot någon mat eller mot något annat? Vad? Något annat som ledarna behöver veta om din hälsa? Namn och telefonnummer till någon person som känner till och ansvarar för din hälsa och medicinering:

3 Stödbehov (fylls i av anhörig) Dessa frågor är det viktigt att ni fyller i så noggrant som möjligt. Det är för att vi ska kunna ha tillräckligt med personal på semestern som kan hjälpa den sökande med det han/hon behöver. Sökandes diagnos samt beskrivning av din funktionsnedsättning Har den sökande psykiska problem/sårbarheter (depression, ångest, oro, stort bekräftelsebehov etc)? Om ja, vad? Vad behöver den sökande hjälp med Hjälp att förflytta sig (stöd, rullhjälp )? Inne Ute Nej klarar det själv Hjälp på toaletten? Hjälp vid matbordet? Hjälp med att kontrollera urinen? Hjälp med att hitta utomhus? Hjälp med att kontrollera avföringen? Hjälp med att läsa? Hjälp med hygienen, duschning? Ordnade former och fasta rutiner? till viss del Till viss del Hjälp med tandborstning? Hjälp att ta sprutor? till viss del Till viss del Hjälp med att klä mig? Hjälp med mediciner? Jag är simkunnig? Ingen vistas utan ledare vid vattnet Till viss del

4 Använder sökande tecken eller bilder som hjälp för att tala med andra? Om ja, finns hjälpmedel som tas med? Om ja, vilka hjälpmedel? Sökande använder rullstol och tar med den på läger Sökande använder rullator och tar med den på läger Sökande behöver lift Sökande behöver duschsäng Sökande behöver insats till toalettstol Sökande använder blöjor Om den sökande har några psykiska problem/sårbarheter, som depression, ångest, oro, stort bekräftelsebehov eller liknande: hur yttrar det sig och hur kan det bemötas? Händer det att sökande blir aggressiv om han/hon tex. Blir stressad eller arg? Om ja, hur kan det bemötas? Annat stöd sökande behöver: Övriga önskemål, upplysningar etc. Sökande har ansökt om extra personal stöd Om ja, extra personal stöd halvt Extra personal stöd helt Namn på handläggare: telefonnummer Ort och datum Underskrift av sökande eller representant för denne Representantens relation till sökande Namn på dig som fyllt i formuläret Telnr till representanten Telnr till dig som fyllt i formuläret Välkommen med din ansökan Kristina Viking,Thomas Söderstedt, Rolf Pape

5