BILAGA I PRODUKTRESUMÉ

Transkript

1 BILAGA I PRODUKTRESUMÉ 1

2 1. LÄKEMEDLETS NAMN Zonegran 25 mg hårda kapslar. 2. KVALITATIV OCH KVANTITATIV SAMMANSÄTTNING Varje Zonegran hård kapsel innehåller 25 mg zonisamid. Beträffande hjälpämnen se avsnitt LÄKEMEDELSFORM Hårda kapslar. Vit ogenomskinlig kropp och vitt ogenomskinligt lock märkta med logotyp och ZONEGRAN 25 i svart. 4. KLINISKA UPPGIFTER 4.1 Terapeutiska indikationer Zonegran är indicerat som tilläggsterapi vid behandling av vuxna patienter med partiella, epileptiska anfall med eller utan sekundär generalisering. 4.2 Dosering och administreringssätt Zonegran hårda kapslar är avsedda för oral användning. Vuxna Zonegran måste läggas till redan inledd behandling och dosen skall titreras på basis av klinisk effekt. Doser om 300 mg till 500 mg per dag har visat sig vara effektiva. Vissa patienter, i synnerhet de som inte tar CYP3A4-inducerande medel, kan dock svara på lägre doser. Den rekommenderade initiala dagliga dosen är 50 mg som administreras uppdelad i två doser. Efter en vecka kan dosen ökas till 100 mg dagligen och därefter kan dosen ökas med intervaller om en vecka i steg upp till 100 mg. Användning av två veckors intervaller bör övervägas för patienter med nedsatt njur- eller leverfunktion och patienter som inte behandlas med CYP3A4-inducerande medel (se avsnitt 4.5). Efter titreringsfasen kan Zonegran administreras en eller två gånger om dagen. Äldre patienter Försiktighet bör iakttas vid inledande av behandlingen av äldre patienter eftersom informationen om användning av Zonegran till dessa patienter är begränsad. Ordinerande läkare skall även beakta Zonegrans säkerhetsprofil (se avsnitt 4.8). 2

3 Barn och ungdom Säkerhet och effekt av Zonegran hos barn och ungdom under 18 år har inte fastställts. Användning till dessa patienter rekommenderas därför inte. Patienter med nedsatt njurfunktion Försiktighet måste iakttas vid behandling av patienter med nedsatt njurfunktion eftersom informationen om användning till sådana patienter är begränsad. Långsammare titrering av Zonegran kan också krävas. Zonisamid och dess metaboliter utsöndras via njurarna och behandlingen skall därför utsättas hos patienter som utvecklar akut njursvikt eller när en kliniskt signifikant, ihållande ökning av serumkreatinin observeras. Hos patienter med nedsatt njurfunktion har njurclearance av engångsdoser zonisamid korrelerats positivt med kreatininclearance. Zonisamids plasma-auc ökade med 35% hos patienter med kreatininclearance < 20 ml/min. Patienter med nedsatt leverfunktion Användning till patienter med nedsatt leverfunktion har inte studerats. Användning till patienter med kraftigt nedsatt leverfunktion rekommenderas därför inte. Försiktighet måste iakttas vid behandling av patienter med lindrigt till måttligt nedsatt leverfunktion och långsammare titrering av Zonegran kan krävas. Effekten av födointag Zonegran kan tas med eller utan föda (se avsnitt 5.2). Utsättande av Zonegran När behandling med Zonegran skall avbrytas måste medlet utsättas gradvis. Vid kliniska studier har man använt dosreduktioner på 100 mg per vecka med samtidig justering av doserna av andra antiepileptika. 4.3 Kontraindikationer Överkänslighet mot zonisamid, mot något hjälpämne eller mot sulfonamider. 4.4 Varningar och försiktighetsmått I enlighet med dagens kliniska praxis måste utsättande av Zonegran till patienter med epilepsi utföras med gradvis reducering av dosen för att minska risken för anfall under utsättandeperioden. Uppgifter saknas avseende utsättande av andra samtidigt administrerade antiepileptika, när kontroll över anfallen har uppnåtts med Zonegran som tilläggsmedicinering för att uppnå monoterapi. Utsättande av de övriga antiepileptiska läkemedlen måste därför ske med försiktighet. Zonegran är ett benzisoxazolderivat som innehåller en sulfonamidgrupp. Bland allvarliga, immunrelaterade biverkningar som har förknippats med läkemedel som innehåller en sulfonamidgrupp märks hudutslag, allergiska reaktioner och svårare hematologiska störningar såsom aplastisk anemi. 3

4 Svåra hudutslag, inklusive enstaka fall av Stevens-Johnsons syndrom, har förekommit i samband med behandling med Zonegran. Utsättande av Zonegran måste övervägas för patienter som utvecklar annars oförklarliga hudutslag. Alla patienter hos vilka hudutslag uppstår när de tar Zonegran måste noggrant övervakas. Särskild försiktighet måste iakttas med avseende på patienter som samtidigt behandlas med andra antiepileptiska medel som också kan orsaka hudutslag. Enstaka fall av agranulocytos, trombocytopeni, leukopeni, aplastisk anemi, pancytopeni och leukocytos har rapporterats. Det finns inte tillräcklig information för att fastställa ett eventuellt samband mellan dos och behandlingstid och dessa biverkningar. Njursten har uppstått hos patienter som behandlas med Zonegran. Läkemedlet skall användas med försiktighet till patienter med riskfaktorer för njursten, inklusive tidigare stenbildning eller njursten och hyperkalciuri i familjen. Sådana patienter kan ha ökad risk för bildning av njursten och tillhörande tecken och symtom såsom njurkolik, njursmärta eller flanksmärta. Dessutom kan risken vara större för patienter som tar andra läkemedel förknippade med njursten. Ökat vätskeintag och urinavgång kan bidra till att reducera risken för stenbildning i synnerhet hos patienter med predisponerande riskfaktorer. Zonegran skall användas med försiktighet till patienter som samtidigt behandlas med karbanhydrashämmare såsom topiramat. Evenuell farmakodynamisk interaktion kan inte uteslutas eftersom adekvata uppgifter saknas (se avsnitt 4.5). Fall av minskad svettning och förhöjd kroppstemperatur har rapporterats huvudsakligen hos barn. Värmeslag som krävde sjukhusbehandling har diagnosticerats i några fall av vilka de flesta inträffade under perioder med varmt väder. Patienter eller deras vårdare måste varnas om att upprätthålla hydrering och undvika exponering för alltför höga temperaturer. Försiktighet måste iakttas när Zonegran förskrivs tillsammans med andra läkemedel som gör patienterna mer mottagliga för värmerelaterade besvär. Sådana läkemedel inkluderar karbanhydrashämmare och läkemedel med antikolinerg verkan. För patienter, som behandlas med Zonegran och som utvecklar kliniska tecken och symtom på pankreatit, rekommenderas övervakning av pankreaslipas och amylas. Vid tydlig pankreatit och i brist på annan uppenbar orsak rekommenderas att utsättande av Zonegran övervägs och lämplig behandling inleds. För patienter, som tar Zonegran och som utvecklar svår muskelsmärta och/eller -svaghet med eller utan feber, rekommenderas utvärdering av markörer för muskelskada inklusive kreatinkinasoch aldolashalter i serum. Om halterna är förhöjda och i brist på annan uppenbar orsak såsom trauma eller grand mal-anfall, rekommenderas att utsättande av Zonegran beaktas och lämplig behandling inleds. Kvinnor i fertil ålder måste använda effektiv preventivmetod under behandlingen med Zonegran och under en månad efter avslutad behandling (se avsnitt 4.6). Läkare som behandlar patienter med Zonegran måste försöka säkerställa att lämplig preventivmetod tillämpas och skall kliniskt bedöma huruvida p-piller, eller doserna för komponenterna i p-piller, är tillräckliga baserat på den enskilda patientens kliniska situation. 4

5 Zonegran 100 mg hårda kapslar innehåller ett gult färgämne med namnet para-orange (E110) som kan ge upphov till allergiska reaktioner. Det finns endast begränsade uppgifter från kliniska studier om patienter med en kroppsvikt under 40 kg. Sådana patienter skall därför behandlas med försiktighet. Zonegran kan orsaka viktminskning. Kosttillskott eller ökat födointag kan tas i beaktande om patienten går ned i vikt eller är underviktig under behandlingen. Om större, ej önskvärd viktminskning inträffar skall utsättande av Zonegran övervägas. 4.5 Interaktioner med andra läkemedel och övriga interaktioner Zonegrans inverkan på cytokrom P450-enzymer. Studier in vitro med användning av levermikrosomer från människa visar ingen eller ringa (<25%) inhibition av cytokrom P450-isozymer 1A2, 2A6, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 och 3A4 vid zonisamidnivåer som är ca två eller fler gånger så stora som kliniskt relevanta, obundna serumkoncentrationer. Således förväntas inte Zonegran påverka farmakokinetiken hos andra läkemedel via cytokrom P450-medierade mekanismer vilket har visats in vivo för karbamazepin, fenytoin, etinylestradiol och desipramin. Zonegrans potential att påverka andra läkemedel Antiepileptika Upprepad dosering med Zonegran orsakade inga kliniskt relevanta, farmakokinetiska effekter på karbamazepin, lamotrigin, fenytoin och natriumvalproat hos patienter med epilepsi. P-piller Vid kliniska studier med friska försökspersoner påverkades inte serumhalterna av etinylestradiol eller noretisteron i ett kombinerat p-piller efter upprepad dosering med Zonegran. Karbanhydrashämmare Det finns inte tillräckliga uppgifter för att utesluta eventuella farmakodynamiska interaktioner med karbanhydrashämmare såsom topiramat. Potentiella läkemedelsinteraktioner som påverkar Zonegran Samtidig administrering av lamotrigin hade ingen märkbar effekt på zonisamids farmakokinetik vid kliniska studier. Användning av Zonegran samtidigt med andra läkemedel, som kan ge upphov till urolithiasis, kan öka risken för njursten. Samtidig administrering av sådana läkemedel skall därför undvikas. Zonisamid metaboliseras delvis genom CYP3A4 (reduktiv klyvning) och även genom N-acetyltransferaser och konjugering med glukuronsyra. Ämnen som kan inducera eller hämma dessa enzymer kan därför inverka på zonisamids farmakokinetik: - Enzyminducering: Exponeringen för zonisamid är lägre hos patienter med epilepsi som behandlas med CYP3A4-inducerande medel såsom fenytoin, karbamazepin och fenobarbiton. Det är osannolikt att detta har klinisk betydelse när Zonegran läggs till en befintlig behandling. Förändringar i zonisamidkoncentrationen kan emellertid inträffa om ett samtidigt administrerat CYP3A4-inducerande antiepileptikum eller annat läkemedel utsätts, dosjusteras eller 5

6 introduceras. En dosjustering av Zonegran kan eventuellt vara nödvändig. Rifampicin är en kraftig CYP3A4-inducerare. Om samtidig administrering med rifampicin är nödvändig skall patienten noggrant övervakas och dosen Zonegran och andra CYP3A4-substrat justeras efter behov. - CYP3A4-inhibitering: Enligt kliniska uppgifter tycks inte kända, specifika och ickespecifika CYP3A4-hämmare ha någon kliniskt relevant effekt på zonisamids farmakokinetiska exponeringsparametrar. Steady-state-tillförsel av antingen ketokonazol (400 mg/dag) eller cimetidin (1200 mg/dag) hade inga kliniskt relevanta effekter på farmakokinetiken hos zonisamid efter engångsdos till friska försökspersoner. Det bör därför inte vara nödvändigt att justera Zonegrandosen när medlet administreras tillsammans med kända CYP3A4-hämmare. 4.6 Graviditet och amning Zonegran skall användas under graviditet endast om det är absolut nödvändigt och endast om de potentiella fördelarna kan anses väga upp risken för fostret. Behovet av antiepileptisk behandling skall undersökas för patienter som planerar graviditet. Om Zonegran ordineras rekommenderas noggrann övervakning. Kvinnor som planerar graviditet skall rådas av specialist för att klarlägga vilken den bästa möjliga behandlingen under graviditeten är. Kvinnor i fertil ålder skall uppmanas att använda effektiv preventivmetod under och i en månad efter avslutad behandling med Zonegran. Tillförlitliga data från behandling av gravida kvinnor med Zonegran saknas. Djurstudier har visat reproduktionstoxikologiska effekter (se avsnitt 5.3). Antiepileptisk behandling bör inte avbrytas plötsligt eftersom detta kan leda till anfall med allvarliga följder för både modern och fostret. Zonisamid utsöndras i bröstmjölk och koncentrationen i bröstmjölk liknar den i moderns plasma. Patienten måste därför besluta om hon vill amma eller utsätta/avstå från behandlingen med Zonegran. Eftersom zonisamid finns kvar i kroppen en längre tid får amning inte återupptas förrän en månad efter att behandlingen med Zonegran har avslutats. 4.7 Effekter på förmågan att framföra fordon och använda maskiner Zonegran kan orsaka sömnighet eller koncentrationssvårigheter hos vissa patienter, särskilt vid början av behandlingen och efter ökning av dosen. Patienter måste därför rådas att iaktta försiktighet under aktiviteter som kräver särskild uppmärksamhet såsom bilkörning och användning av maskiner. 4.8 Biverkningar Vid kliniska prövningar har Zonegran administrerats till över 1200 patienter av vilka fler än 400 behandlades med läkemedlet i minst ett år. Ytterligare erfarenhet av behandling med zonisamid har erhållits vid användning i Japan sedan 1989 och i USA sedan De vanligaste biverkningarna vid kontrollerade studier av tilläggsbehandling var sömnighet, yrsel och anorexi. Biverkningar, som har förknippats med Zonegran och som har observerats vid 6

7 kliniska studier och vid användning i länder där medlet redan är godkänt, presenteras i nedanstående tabeller. Biverkningarnas frekvens anges på följande sätt: Mycket vanlig > 1/10 Vanlig > 1/100 < 1/10 Mindre vanlig > 1/1 000 < 1/100 Sällsynt > 1/ < 1/1 000 Mycket sällsynt < 1/ inklusive enskilda rapporter Klassificering av organsystem (MedDRAterminologi) Infektioner och infestationer Blodet och lymfsystemet Immunsystemet Metabolism och nutrition Psykiska störningar Centrala och perifera nervsystemet Pneumoni Urinvägsinfektion Ögon Andningsvägar, bröstkorg och mediastinum Magtarmkanalen Lever och gallvägar Hud och subkutan vävnad Mycket vanlig Vanlig Mindre vanlig Mycket sällsynt Agranulocytos Aplastisk anemi Leukocytos Leukopeni Lymfadenopati Pancytopeni Trombocytopeni Överkänslighet Anorexi Hypokalemi Metabolisk acidos Rastlöshet Irritabilitet Förvirring Depression Ataxi Yrsel Minnesförlus t Sömnighet Diplopi Koncentrations -svårigheter Talsvårigheter Onormal smärta Diarré Illamående Hudutslag Psykotisk rubbning Konvulsion Kräkningar Kolecystit Kolelitiasis Hallucination Sömnlöshet Självmordstankar Amnesi Koma Grand mal-anfall Myastenisyndrom Malignt neuroleptiskt syndrom Dyspné Aspirationspneumoni Andningsbesvär Pankreatit Hepatocellulär skada Anhidros Erythema multiforme Klåda 7

8 Klassificering av organsystem (MedDRAterminologi) Muskuloskeletala systemet och bindväv Njurar och urinvägar Allmänna symtom och/eller symtom vid administreringsst ället Mycket vanlig Vanlig Mindre vanlig Mycket sällsynt Pyrexi Urinsten Njursten Stevens-Johnsons syndrom Rabdomyolys Hydronefros Nedsatt njurfunktion Onormal urin Undersökningar Viktminskning Förhöjt kreatinkinas i blod Förhöjd blodurea Onormala leverfunktionsprov Skador och förgiftningar och behandlingskomplikationer Värmeslag Dessutom har det förekommit enskilda fall av plötslig, oförklarlig död bland epilepsipatienter (SUDEP) som behandlas med Zonegran. 4.9 Överdosering Fall av oavsiktlig och avsiktlig överdosering hos vuxna patienter och barn har rapporterats. I vissa fall var överdoseringen asymtomatisk särskilt när kräkning eller ventrikelsköljning skedde snabbt. I andra fall åtföljdes överdoseringen av symtom såsom sömnighet, illamående, gastrit, nystagmus, myokloni, koma, bradykardi, nedsatt njurfunktion, hypotension och andningsdepression. En mycket hög plasmahalt om 100,1 µg/ml zonisamid uppmättes ca 31 timmar efter att en patient tog en överdos Zonegran och klonazepam. Patienten förlorade medvetandet och hade andningsdepression men återfick medvetandet fem dagar senare utan sviter. Behandling Det finns inga specifika antidoter mot överdosering av Zonegran. Efter misstänkt, nyligen inträffad överdosering kan tömning av magen genom sköljning eller inducering av kräkning vara indicerad, förutsatt att vanliga åtgärder för att skydda luftvägarna vidtas. Allmän, stödjande vård är indicerad inklusive täta kontroller av vitala tecken och noggrann övervakning. Zonisamid har lång halveringstid och medlets effekter kan därför vara långvariga. Hemodialys har inte studerats formellt för behandling av överdosering men har sänkt zonisamidhalten i plasma hos en patient 8

9 med nedsatt njurfunktion och kan betraktas som behandling av överdosering om detta är kliniskt indicerat. 5. FARMAKOLOGISKA EGENSKAPER Zonisamid är ett benzisoxazolderivat. Det är ett antiepileptikum med svag karb-anhydrasaktivitet in-vitro. Läkemedlet är ej kemiskt besläktat med andra antiepileptiska medel. 5.1 Farmakodynamiska egenskaper Farmakoterapeutisk grupp: Antiepileptika, ATC-kod: N03AX15 Zonegrans effekt har visats i 4 dubbelblinda, placebokontrollerade studier med upp till 24 veckors behandlingstid med dosering antingen en eller två gånger dagligen. Dessa studier visar att medianminskningen av frekvensen partiella anfall är relaterad till dosen Zonegran och att varaktig effekt uppnås vid doser om mg per dag. Zonisamids antikonvulsiva verkan har bedömts i många olika modeller, hos flera arter med inducerade eller medfödda anfall, och läkemedlet tycks verka som ett antiepileptikum med bred effekt i dessa modeller. Zonisamid förhindrar kramper vid maximal elchock, begränsar anfallens spridning inklusive spridning av anfall från cortex till subkortikala strukturer och dämpar aktiviteten i epileptogena foci. I motsats till fenytoin och karbamazepin verkar zonisamid företrädesvis på anfall med ursprung i cortex. Zonisamids verkningsmekanism är inte helt klarlagd men det tycks verka på spänningskänsliga natrium- och kalciumkanaler och därigenom störa synkroniserad neuronaktivitet, minska anfallens spridning och avbryta efterföljande epileptisk aktivitet. Zonisamid har också en begränsande effekt på GABA-medierad neuroninhibitering. 5.2 Farmakokinetiska uppgifter Absorption Efter oral administrering absorberas zonisamid nästan fullständigt och maximala serum- eller plasmahalter uppnås i allmänhet inom 2 till 5 timmar. Första passagemetabolismen anses vara försumbar. Den absoluta biotillgängligheten beräknas vara ca 100%. Oral biotillgänglighet påverkas inte av föda, men maximala plasma- och serumkoncentrationer kan fördröjas. Zonisamids AUC- och C max -värden steg nästan linjärt efter en engångsdos inom intervallet mg och upprepade doser inom intervallet mg en gång dagligen. Ökningen vid steady-state var något större än väntat på basis av dos, sannolikt på grund av den mättnadsbara bindningen av zonisamid till röda blodkroppar. Steady-state uppnåddes inom 13 dagar. En något större ackumulering än väntat inträffar i jämförelse med engångsdosering. Distribution Zonisamid binds till % till plasmaproteiner hos människa och studier in vitro visar att detta inte påverkas av närvaro av olika antiepileptika (dvs. fenytoin, fenobarbiton, karbamazepin och natriumvalproat). Den skenbara distributionsvolymen är ca 1,1 1,7 l/kg hos vuxna vilket 9

10 visar att zonisamid i stor utsträckning distribueras till vävnader. Erytrocyt/plasma-förhållanden ligger på omkring 15 vid låga koncentrationer och på omkring 3 vid högre koncentrationer. Metabolism Zonisamid metaboliseras via CYP3A4 huvudsakligen genom reduktiv klyvning av modersubstansens benzisoxazolring för att bilda 2-sulfamoylacetylfenol (SMAP) samt även genom N-acetylering. Modersubstansen och SMAP kan dessutom glukuronideras. Metaboliterna som inte kunde spåras i plasma saknar antikonvulsativ aktivitet. Det finns inga belägg för att zonisamid inducerar sin egen metabolism. Utsöndring Efter oral administrering är skenbar clearance av zonisamid ca 0,70 l/h vid steady-state och den terminala halveringstiden är ca 60 timmar vid avsaknad av CYP3A4-inducerare. Halveringstiden är oberoende av dos och påverkas inte av upprepad administrering. Variationen i serum- och plasmahalter under ett doseringsintervall är låg (< 30 %). Den huvudsakliga utsöndringsvägen för zonisamidmetaboliter och oförändrat läkemedel är via urinen. Renal clearance av oförändrat zonisamid är relativt låg (ca 3,5 ml/min) och ca % av dosen elimineras oförändrad. Speciella patientgrupper Patienter med nedsatt njurfunktion: Renatl clearance efter engångsdoser zonisamid var positivt korrelerade med kreatininclearance. Zonisamids plasma-auc ökade med 35% hos patienter med kreatininclearance <20 ml/min (se även avsnitt 4.2). Patienter med nedsatt leverfunktion: Zonisamids farmakokinetik hos patienter med nedsatt leverfunktion har inte studerats tillräckligt. Äldre patienter: Inga kliniskt signifikanta skillnader i farmakokinetiken observerades mellan unga (ålder år) och äldre patienter (65-75 år). Ungdomar (12-18 år): Begränsade uppgifter indikerar att farmakokinetiken hos ungdomar, som vid steady-state tillfördes 1, 7 eller 12 mg/kg dagligen i uppdelade doser, liknar den som observeras hos vuxna efter justering enligt kroppsvikt. Övriga egenskaper Inget tydligt förhållande mellan dos, koncentration och effekt har klarlagts för Zonegran. Vid jämförelser med samma dosnivå tycks patienter med högre, total kroppsvikt ha lägre serumhalter vid steady-state men denna effekt tycks vara relativt måttlig. Efter justering enligt kroppsvikt tycks inte ålder ( 12 år) och kön ha någon tydlig effekt på exponeringen för zonisamid hos patienter med epilepsi under steady-state-behandling. 5.3 Prekliniska säkerhetsuppgifter Effekter, som inte setts i kliniska studier, men som har observerats hos hund vid exponeringsnivåer liknande de vid klinisk användning var leverförändringar (förstoring, mörkt brun missfärgning, mild hepatocytförstoring med koncentriska lamellkroppar i cytoplasman och cytoplasmisk vakuolisering) som är förknippade med ökad metabolism. 10

11 Zonisamid har inte visat sig vara genotoxiskt och har ingen karcinogen potential. Zonisamid gav upphov till utvecklingsabnormiteter hos mus, råtta och hund och var embryoletalt hos apa vid tillförsel under organogenesperioden vid doser/exponering av moderdjuren nära eller lägre än behandlingsnivåerna för människa. 6. FARMACEUTISKA UPPGIFTER 6.1 Förteckning över hjälpämnen Kapselinnehåll: Mikrokristallin cellulosa Hydrerad vegetabilisk olja Natriumlaurilsulfat. Kapselhölje: Gelatin Titandioxid (E171) Shellack Propylenglykol Kaliumhydroxid Svart järnoxid (E172). 6.2 Inkompatibiliteter Ej relevant. 6.3 Hållbarhet 2 år. 6.4 Särskilda förvaringsanvisningar Förvaras vid högst 30 C. 6.5 Förpackningstyp och innehåll PVC/PCTFE/aluminium-blister, förpackningar om 14 och 56 hårda kapslar. Eventuellt kommer inte alla förpackningsstorlekar att marknadsföras. 6.6 Anvisningar för användning och hantering Inga särskilda anvisningar. 11

12 7. INNEHAVARE AV GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING Eisai Limited 3 Shortlands London W6 8EE Storbritannien 8. NUMMER PÅ GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING 9. DATUM FÖR FÖRSTA GODKÄNNANDE/FÖRNYAT GODKÄNNANDE 10. DATUM FÖR ÖVERSYN AV PRODUKTRESUMÉN 12

13 1. LÄKEMEDLETS NAMN Zonegran 50 mg hårda kapslar. 2. KVALITATIV OCH KVANTITATIV SAMMANSÄTTNING Varje Zonegran hård kapsel innehåller 50 mg zonisamid. Beträffande hjälpämnen se avsnitt LÄKEMEDELSFORM Hårda kapslar. Vit ogenomskinlig kropp och grått ogenomskinligt lock märkta med logotyp och ZONEGRAN 50 i svart. 4. KLINISKA UPPGIFTER 4.1 Terapeutiska indikationer Zonegran är indicerat som tilläggsterapi vid behandling av vuxna patienter med partiella, epileptiska anfall med eller utan sekundär generalisering. 4.2 Dosering och administreringssätt Zonegran hårda kapslar är avsedda för oral användning. Vuxna Zonegran måste läggas till redan inledd behandling och dosen skall titreras på basis av klinisk effekt. Doser om 300 mg till 500 mg per dag har visat sig vara effektiva fastän vissa patienter, i synnerhet de som inte tar CYP3A4-inducerande medel, kan svara på lägre doser. Den rekommenderade initiala dagliga dosen är 50 mg som administreras uppdelad i två doser. Efter en vecka kan dosen ökas till 100 mg dagligen och därefter kan dosen ökas med intervaller om en vecka i steg upp till 100 mg. Användning av intervaller om två veckor bör övervägas för patienter med nedsatt njur- eller leverfunktion och patienter som inte behandlas med CYP3A4-inducerande medel (se avsnitt 4.5). Efter titreringsfasen kan Zonegran administreras en eller två gånger om dagen. Äldre patienter Försiktighet bör iakttas vid inledande av behandlingen av äldre patienter eftersom informationen om användning av Zonegran till dessa patienter är begränsad. Ordinerande läkare skall även beakta Zonegrans säkerhetsprofil (se avsnitt 4.8). 13

14 Barn och ungdom Zonegrans säkerhet och effektivitet hos barn och ungdom under 18 år har inte fastställts. Användning till dessa patienter rekommenderas därför inte. Patienter med nedsatt njurfunktion Försiktighet måste iakttas vid behandling av patienter med nedsatt njurfunktion eftersom informationen om användning till sådana patienter är begränsad. Långsammare titrering av Zonegran kan också krävas. Zonisamid och dess metaboliter utsöndras via njurarna och behandlingen med medlet skall därför utsättas för patienter som utvecklar akut njursvikt eller när en kliniskt signifikant, ihållande ökning av kreatinin i serum observeras. Hos patienter med nedsatt njurfunktion har njurclearance av engångsdoser zonisamid korrelerats positivt med clearance av kreatinin. Zonisamids plasma-auc ökade med 35% hos patienter med kreatininclearance < 20 ml/min. Patienter med nedsatt leverfunktion Användning till patienter med nedsatt leverfunktion har inte studerats. Användning till patienter med kraftigt nedsatt leverfunktion rekommenderas därför inte. Försiktighet måste iakttas vid behandling av patienter med lindrigt till måttligt nedsatt leverfunktion och långsammare titrering av Zonegran kan krävas. Effekten av födointag Zonegran kan tas med eller utan föda (se avsnitt 5.2). Utsättande av Zonegran När behandling med Zonegran skall avbrytas måste medlet utsättas gradvis. Vid kliniska studier har man använt dosreduktioner om 100 mg per vecka med samtidig justering av doserna av andra antiepileptika. 4.3 Kontraindikationer Överkänslighet mot zonisamid, mot något hjälpämne eller mot sulfonamider. 4.4 Varningar och försiktighetsmått I enlighet med dagens kliniska praxis måste utsättande av Zonegran till patienter med epilepsi utföras med gradvis reducering av dosen för att minska risken för anfall under utsättandeperioden. Uppgifter saknas avseende utsättande av andra samtidigt administrerade antiepileptika, när kontroll över anfallen har uppnåtts med Zonegran under tilläggsperioden som skall leda till behandling med enbart Zonegran. Utsättande av de övriga antiepileptiska läkemedlen måste därför ske med försiktighet. Zonegran är ett benzisoxazolderivativ som inkluderar en sulfonamidgrupp. Bland allvarliga, immunitetsbaserade biverkningar som har förknippats med läkemedel som innefattar en sulfonamidgrupp märks hudutslag, allergiska reaktioner och svårare hematologiska störningar såsom aplastisk anemi. 14

15 Svåra hudutslag har förekommit i samband med behandling med Zonegran inklusive enskilda fall av Stevens-Johnsons syndrom. Utsättande av Zonegran måste övervägas för patienter som utvecklar annars oförklarliga hudutslag. Alla patienter hos vilka hudutslag uppstår när de tar Zonegran måste noggrant övervakas. Särskild försiktighet måste iakttas med avseende på patienter som samtidigt behandlas med andra antiepileptiska medel som också kan orsaka hudutslag. Enstaka fall av agranulocytos, trombocytopeni, leukopeni, aplastisk anemi, pancytopeni och leukocytos har rapporterats. Det finns inte tillräcklig information för att fastställa ett eventuellt förhållande mellan dos och behandlingstid och dessa biverkningar. Njursten har uppstått hos patienter som behandlas med Zonegran. Läkemedlet skall användas med försiktighet till patienter med riskfaktorer för njursten, inklusive tidigare stenbildning eller njursten och hyperkalciuri i familjen. Sådana patienter kan ha ökad risk för bildning av njursten och tillhörande tecken och symtom såsom njurkolik, njursmärta eller flanksmärta. Dessutom kan risken vara större för patienter som tar andra läkemedel förknippade med njursten. Ökat vätskeintag och urinavgång kan bidra till att reducera risken för stenbildning i synnerhet hos patienter med predisponerande riskfaktorer. Zonegran skall användas med försiktighet till patienter som samtidigt behandlas med karbanhydrashämmare såsom topiramat. Evenuell farmakodynamisk interaktion kan inte uteslutas eftersom adekvata uppgifter saknas (se avsnitt 4.5). Fall av nedsatt svettning och förhöjd kroppstemperatur har rapporterats huvudsakligen hos barn. Värmeslag som krävde sjukhusbehandling har diagnosticerats i några fall av vilka de flesta inträffade under perioder med varmt väder. Patienter eller deras vårdare måste varnas om att upprätthålla hydrering och undvika exponering för alltför höga temperaturer. Försiktighet måste iakttas när Zonegran förskrivs tillsammans med andra läkemedel som gör patienterna mer mottagliga för värmerelaterade besvär. Sådana läkemedel omfattar karbanhydrashämmare och läkemedel med antikolinerg verkan. För patienter, som behandlas med Zonegran och som utvecklar kliniska tecken och symtom på pankreatit, rekommenderas övervakning av pankreaslipas och amylas. Vid tydlig pankreatit och i brist på annan uppenbar orsak rekommenderas att utsättande av Zonegran övervägs och lämplig behandling inleds. För patienter, som tar Zonegran och som utvecklar svår muskelsmärta och/eller -svaghet med eller utan feber, rekommenderas utvärdering av markörer för muskelskada inklusive kreatinfosfokinas- och aldolashalter i serum. Om halterna är förhöjda och i brist på annan uppenbar orsak såsom trauma eller grand mal-anfall, rekommenderas att utsättande av Zonegran beaktas och lämplig behandling inleds. Kvinnor i fertil ålder måste använda effektiv preventivmetod under behandlingen med Zonegran och under en månad efter avslutad behandling (se avsnitt 4.6). Läkare som behandlar patienter med Zonegran måste försöka säkerställa att lämplig preventivmetod tillämpas och skall kliniskt bedöma huruvida p-piller, eller doserna p-pillerkomponenter, är tillräckliga baserat på den enskilda patientens kliniska situation. 15

16 Zonegran 100 mg hårda kapslar innehåller ett gult färgämne med namnet Sunset Yellow FCF (E110) som kan ge upphov till allergiska reaktioner. Det finns endast begränsade uppgifter från kliniska studier om patienter med en kroppsvikt under 40 kg. Sådana patienter skall därför behandlas med försiktighet. Zonegran kan orsaka viktminskning. Kosttillskott eller ökat födointag kan tas i beaktande om patienten går ned i vikt eller är underviktig under behandlingen. Om större, ej önskvärd viktminskning inträffar skall utsättande av Zonegran övervägas. 4.5 Interaktioner med andra läkemedel och övriga interaktioner Zonegrans inverkan på cytokrom P450-enzymer. Studier in vitro med användning av levermikrosomer från människa visar ingen eller ringa (<25%) inhibition av cytokrom P450-isozymer 1A2, 2A6, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 och 3A4 vid zonisamidnivåer som är ca två eller fler gånger så stora som kliniskt relevanta, obundna serumkoncentrationer. Således förväntas inte Zonegran påverka farmakokinetiken hos andra läkemedel via cytokrom P450-medierade mekanismer vilket har visats in vivo för karbamazepin, fenytoin, etinylestradiol och desipramin. Zonegrans potential att påverka andra läkemedel Antiepileptika Steady-state-behandling med Zonegran orsakade inga kliniskt relevanta, farmakokinetiska effekter på karbamazepin, lamotrigin, fenytoin och natriumvalproat hos patienter med epilepsi. P-piller Vid kliniska studier med friska försökspersoner påverkades inte serumhalterna av etinylestradiol eller noretisteron i ett kombinerat p-piller under steady-state-tillförsel av Zonegran. Karbanhydrashämmare Det finns inte tillräckliga uppgifter för att utesluta eventuella farmakodynamiska interaktioner med karbanhydrashämmare såsom topiramat. Potentiella läkemedelsinteraktioner som påverkar Zonegran Samtidig administrering av lamotrigin hade ingen uppenbar effekt på zonisamids farmakokinetik vid kliniska studier. Användning av Zonegran samtidigt med andra läkemedel, som kan ge upphov till urolithiasis, kan öka risken för njursten. Samtidig administrering av sådana läkemedel skall därför undvikas. Zonisamid metaboliseras delvis genom CYP3A4 (reduktiv klyvning) och även genom N-acetyltransferaser och konjugering med glukuronsyra. Ämnen som kan inducera eller hämma dessa enzymer kan därför inverka på zonisamids farmakokinetik: - Enzyminducering: Exponeringen för zonisamid är lägre hos patienter med epilepsi som behandlas med CYP3A4-inducerande medel såsom fenytoin, karbamazepin och fenobarbiton. Det är osannolikt att detta har klinisk betydelse när Zonegran läggs till en befintlig behandling. Förändringar i zonisamidkoncentrationen kan emellertid inträffa om ett samtidigt administrerat CYP3A4-inducerande antiepileptikum eller annat läkemedel utsätts, dosjusteras eller 16

17 introduceras. Dosen Zonegran måste då eventuellt anpassas. Rifampicin är en kraftig CYP3A4- inducerare. Om samtidig administrering med rifampicin är nödvändig skall patienten noggrant övervakas och dosen Zonegran och andra CYP3A4-substrat justeras efter behov. - CYP3A4-inhibitering: Enligt kliniska uppgifter tycks inte kända, specifika och ickespecifika CYP3A4-hämmare ha någon kliniskt relevant effekt på zonisamids farmakokinetiska exponeringsparametrar. Steady-state-tillförsel av antingen ketokonazol (400 mg/dag) eller cimetidin (1200 mg/dag) hade inga kliniskt relevanta effekter på farmakokinetiken hos zonisamid efter engångsdos till friska försökspersoner. Det bör därför inte vara nödvändigt att justera doserna Zonegran när medlet administreras tillsammans med kända CYP3A4-hämmare. 4.6 Graviditet och amning Zonegran skall användas under graviditet endast om det är absolut nödvändigt och endast om de potentiella fördelarna kan anses väga upp risken för fostret. Behovet av antiepileptisk behandling skall undersökas för patienter som planerar graviditet. Om Zonegran ordineras rekommenderas noggrann övervakning. Kvinnor som kan väntas bli gravida skall rådas av specialist så att bästa möjliga behandling under graviditeten kan övervägas. Kvinnor i fertil ålder skall få rådet att använda effektiv preventivmetod under och i en månad efter avslutad behandling med Zonegran. Adekvata data från behandling av gravida kvinnor med Zonegran saknas. Djurstudier har visat reproduktionstoxikologiska effekter (se avsnitt 5.3). Antiepileptisk behandling bör inte avbrytas plötsligt eftersom detta kan leda till tillfälligt anfall med allvarliga följder för både modern och fostret. Zonisamid utsöndras i bröstmjölk och dess koncentration i bröstmjölk liknar den i moderns plasma. Patienten måste därför besluta om hon vill amma eller utsätta/avstå från behandlingen med Zonegran. Eftersom zonisamid finns kvar i kroppen en längre tid får amning inte återupptas förrän en månad efter att behandlingen med Zonegran har avslutats. 4.7 Effekter på förmågan att framföra fordon och använda maskiner Zonegran kan orsaka sömnighet eller koncentrationssvårigheter hos vissa patienter, särskilt vid början av behandlingen och efter ökning av dosen. Patienter måste därför rådas att iaktta försiktighet under aktiviteter som kräver särskild uppmärksamhet såsom bilkörning och användning av maskiner. 4.8 Biverkningar Vid kliniska prövningar har Zonegran administrerats till över 1200 patienter av vilka fler än 400 behandlades med läkemedlet i minst ett år. Ytterligare erfarenheter av behandling med zonisamid har erhållits vid användning i Japan sedan 1989 och i USA sedan De vanligaste biverkningarna vid kontrollerade studier av tilläggsbehandling var sömnighet, yrsel och anorexi. Biverkningar, som har förknippats med Zonegran och som har observerats vid kliniska studier och vid användning i länder där medlet redan är godkänt, presenteras i nedanstående tabeller. Biverkningarnas frekvens anges på följande sätt: 17

18 Mycket vanlig > 1/10 Vanlig > 1/100 < 1/10 Mindre vanlig > 1/1 000 < 1/100 Sällsynt > 1/ < 1/1 000 Mycket sällsynt < 1/ inklusive enskilda rapporter Klassificering av organsystem (MedDRAterminologi) Infektioner och infestationer Blodet och lymfsystemet Immunsystemet Metabolism och nutrition Psykiska störningar Centrala och perifera nervsystemet Ögon Andningsvägar, bröstkorg och mediastinum Magtarmkanalen Lever och gallvägar Hud och subkutan vävnad Mycket vanlig Vanlig Mindre vanlig Mycket sällsynt Agranulocytos Aplastisk anemi Leukocytos Leukopeni Lymfadenopati Pancytopeni Trombocytopeni Överkänslighet Anorexi Hypokalemi Metabolisk acidos Rastlöshet Irritabilitet Förvirring Depression Ataxi Yrsel Minnesförlu st Sömnighet Diplopi Pneumoni Urinvägsinfektion Koncentrationssvårigheter Talsvårigheter Onormal smärta Diarré Illamående Hudutslag Psykotisk rubbning Konvulsion Kräkningar Cholecystit Cholelithiasis Hallucination Sömnlöshet Självmordstankar Amnesi Koma Grand mal-anfall Myastenisyndrom Malignt neuroleptiskt syndrom Dyspné Aspirationspneumoni Andningsbesvär Pankreatit Hepatocellulär skada Anhidros Erythema multiforme Klåda Stevens-Johnstons syndrom 18

19 Klassificering av organsystem (MedDRAterminologi) Muskuloskeletala systemet och bindväv Njurar och urinvägar Allmänna symtom och/eller symtom vid administreringsst ället Mycket vanlig Vanlig Mindre vanlig Mycket sällsynt Pyrexi Urinsten Njursten Rabdomyolys Hydronefros Nedsatt njurfunktion Urinabnormitet Undersökningar Viktminskning Förhöjt kreatinfosfokinas i blod Förhöjd blodurea Onormala leverfunktionsprov Skador och förgiftningar och behandlingskomplikationer Värmeslag Dessutom har det förekommit enskilda fall av plötslig, oförklarlig död bland epilepsipatienter (SUDEP) som behandlas med Zonegran. 4.9 Överdosering Fall av oavsiktlig och avsiktlig överdosering hos vuxna patienter och barn har rapporterats. I vissa fall var överdoseringen osymtomatisk särskilt när kräkning eller ventrikelsköljning skedde snabbt. I andra fall åtföljdes överdoseringen av symtom såsom sömnighet, illamående, gastrit, nystagmus, myokloni, koma, bradykardi, nedsatt njurfunktion, hypotension och andningsdepression. En mycket hög plasmahalt om 100,1 µg/ml zonisamid uppmättes ca 31 timmar efter att en patient tog en överdos Zonegran och klonazepam. Patienten förlorade medvetandet och hade andningsdepression men återfick medvetandet fem dagar senare utan sviter. Behandling Det finns inga specifika antidoter mot överdosering av Zonegran. Efter misstänkt, nyligen inträffad överdosering kan tömning av magen genom sköljning eller inducering av kräkning vara indicerad, förutsatt att vanliga åtgärder för att skydda luftvägarna vidtas. Allmän, stödjande vård är indicerad inklusive täta kontroller av vitala tecken och noggrann övervakning. Zonisamid har lång utsöndringshalveringstid och medlets effekter kan därför vara långvariga. Hemodialys har inte studerats formellt för behandling av överdosering men har sänkt zonisamidhalten i plasma hos en patient med nedsatt njurfunktion och kan betraktas som behandling av överdosering om detta är kliniskt indicerat. 19

20 5. FARMAKOLOGISKA EGENSKAPER Zonisamid är ett benzisoxazolderivativ. Det är ett antiepileptikum med svag karbanhydrasaktivitet in-vitro. Läkemedlet är kemiskt ej besläktat med andra antiepileptiska medel. 5.1 Farmakodynamiska egenskaper Farmakoterapeutisk grupp: Antiepileptika, ATC-kod: N03A X15 Zonegrans effektivitet har uppvisats vid 4 dubbelblinda, placebokontrollerade studier om upp till 24 veckor med dosering antingen en eller två gånger dagligen. Dessa studier visar att medianminskningen av frekvensen partiella anfall är relaterad till dosen Zonegran och att varaktig effektivitet uppnås vid doser om mg per dag. Zonisamids antikonvulsiva verkan har bedömts i många olika modeller, hos flera arter med inducerade eller medfödda anfall, och läkemedlet tycks verka som allmänt antiepileptikum i dessa modeller. Zonisamid förebygger maximala elchockanfall, begränsar anfallens spridning inklusive utbredning av anfall från cortex till subkortikala strukturer och dämpar epileptogen fokusaktivitet. I motsats till fenytoin och karbamazepin verkar zonisamid företrädesvis på anfall med upphov i cortex. Zonisamids verkningsmekanism är inte helt klarlagd men medlet tycks verka på spänningskänsliga natrium- och kalciumkanaler och därigenom störa synkroniserad neuronaktivitet, minska anfallens spridning och avbryta efterföljande epileptisk aktivitet. Zonisamid har också en begränsande effekt på GABA-medierad neuroninhibitering. 5.2 Farmakokinetiska uppgifter Absorption Efter oral administrering absorberas zonisamid nästan fullständigt och maximala serum- eller plasmahalter uppnås i allmänhet inom 2 till 5 timmar. Metabolismen vid den första passagen anses vara ignorerbar. Den absoluta biotillgängligheten beräknas vara ca 100%. Oral biotillgänglighet påverkas inte av föda fastän högsta plasma- och serumkoncentrationer kan fördröjas. Zonisamids AUC- och C max -värden steg nästan linjärt efter en engångsdos inom intervallet mg och efter flera doser inom intervallet mg en gång dagligen. Ökningen vid steadystate var något större än väntat på basis av dos sannolikt på grund av den mättnadsbara bindningen av zonisamid till röda blodkroppar. Steady-state uppnåddes inom 13 dagar. En något större än väntat ansamling inträffar i jämförelse med engångsdosering. Distribution Zonisamid binds till % till plasmaproteiner hos människa och studier in vitro visar att detta inte påverkas av närvaro av olika antiepileptika (dvs. fenytoin, fenobarbiton, karbamazepin och natriumvalproat). Den skenbara distributionsvolymen är ca 1,1 1,7 l/kg hos vuxna vilket visar att zonisamid i stor utsträckning distribueras till vävnader. Erytrocyt/plasma-förhållanden ligger på omkring 15 vid låga koncentrationer och på omkring 3 vid högre koncentrationer. 20

21 Metabolism Zonisamid metaboliseras av CYP3A4 huvudsakligen genom reduktiv klyvning av moderläkemedlets benzisoxazolring för att bilda 2-sulfamoylacetylfenol (SMAP) samt även av N-acetylation. Moderläkemedlet och SMAP kan dessutom glukuronideras. Metaboliterna som inte kunde spåras i plasma saknar antikonvulsativ aktivitet. Det finns inga belägg för att zonisamid inducerar sin egen metabolism. Utsöndring Efter oral administrering är skenbar clearance av zonisamid ca 0,70 l/h vid steady-state och den slutliga utsöndringshalveringstiden är ca 60 timmar vid avsaknad av CYP3A4-inducerare. Utsöndringshalveringstiden är oberoende av dos och påverkas inte av upprepad administrering. Variationen i serum- och plasmahalter under en doseringsintervall är låg (< 30 %). Den huvudsakliga utsöndringsvägen för zonisamidmetaboliter och oförändrat läkemedel är via urinen. Renal clearance av oförändrat zonisamid är relativt låg (ca 3,5 ml/min) och ca % av dosen elimineras oförändrad. Speciella patientgrupper Patienter med nedsatt njurfunktion: Renal clearance av engångsdoser zonisamid var positivt korrelerade med clearance av kreatinin. Zonisamids plasma-auc ökade med 35% hos patienter med kreatininclearance <20 ml/min (se även avsnitt 4.2.). Patienter med nedsatt leverfunktion: Zonisamids farmakokinetik hos patienter med nedsatt leverfunktion har inte studerats tillräckligt. Äldre patienter: Inga kliniskt signifikanta skillnader i farmakokinetiken observerades mellan unga (ålder år) och äldre patienter (65-75 år). Ungdom (12-18 år): Begränsade uppgifter indikerar att farmakokinetiken hos ungdom, som vid steady-state tillfördes 1, 7 eller 12 mg/kg dagligen i uppdelade doser, liknar den som observeras hos vuxna efter justering enligt kroppsvikt. Övriga egenskaper Inget tydligt förhållande mellan dos, koncentration och svar har klarlagts för Zonegran. Vid jämförelser med samma dosnivå tycks patienter med högre, total kroppsvikt ha lägre serumhalter vid steady-state men denna effekt tycks vara relativt måttlig. Efter justering enligt kroppsvikt tycks inte ålder ( 12 år) och kön ha någon tydlig effekt på exponeringen för zonisamid hos patienter med epilepsi under steady-state-behandling. 5.3 Prekliniska säkerhetsuppgifter Upptäckter, som inte kommer från kliniska prövningar, men som har observerats hos hund vid exponeringsnivåer liknande klinisk användning, var leverförändringar (förstoring, mörkt brun missfärgning, mild hepatocytförstoring med koncentriska lamellkroppar i cytoplasman och cytoplasmisk vakuolisering) som är förknippade med ökad metabolism. Zonisamid har inte visat sig vara genotoxiskt och har ingen karcinogen potential. 21

22 Zonisamid gav upphov till utvecklingsabnormiteter hos mus, råtta och hund och var embryoletalt hos apa vid tillförsel under organogenesperioden med zonisamiddoser och modersplasmahalter nära eller lägre än behandlingsnivåerna för människa. 6. FARMACEUTISKA UPPGIFTER 6.1 Förteckning över hjälpämnen Kapselinnehåll: Mikrokristallin cellulosa Hydrerad vegetabilisk olja Natriumlaurilsulfat. Kapselhölje: Gelatin Titandioxid (E171) Shellack Propylenglykol Kaliumhydroxid Svart järnoxid (E172). 6.2 Inkompatibiliteter Ej relevant. 6.3 Hållbarhet 2 år. 6.4 Särskilda förvaringsanvisningar Förvaras vid högst 30 C. 6.5 Förpackningstyp och innehåll PVC/PCTFE/aluminium-blister, förpackningar om 56 hårda kapslar. Eventuellt kommer inte alla förpackningsstorlekar att marknadsföras. 6.6 Anvisningar för användning och hantering Inga särskilda anvisningar. 22

23 7. INNEHAVARE AV GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING Eisai Limited 3 Shortlands London W6 8EE Förenade kungariket 8. NUMMER PÅ GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING 9. DATUM FÖR FÖRSTA GODKÄNNANDE/FÖRNYAT GODKÄNNANDE 10. DATUM FÖR ÖVERSYN AV PRODUKTRESUMÉN 23

24 1. LÄKEMEDLETS NAMN Zonegran 100 mg hårda kapslar. 2. KVALITATIV OCH KVANTITATIV SAMMANSÄTTNING Varje Zonegran hård kapsel innehåller 100 mg zonisamid. Beträffande hjälpämnen se avsnitt LÄKEMEDELSFORM Hårda kapslar. Vit ogenomskinlig kropp och rött ogenomskinligt lock märkta med logotyp och ZONEGRAN 100 i svart. 4. KLINISKA UPPGIFTER 4.1 Terapeutiska indikationer Zonegran är indicerat som tilläggsterapi vid behandling av vuxna patienter med partiella, epileptiska anfall med eller utan sekundär generalisering. 4.2 Dosering och administreringssätt Zonegran hårda kapslar är avsedda för oral användning. Vuxna Zonegran måste läggas till redan inledd behandling och dosen skall titreras på basis av klinisk effekt. Doser om 300 mg till 500 mg per dag har visat sig vara effektiva fastän vissa patienter, i synnerhet de som inte tar CYP3A4-inducerande medel, kan svara på lägre doser. Den rekommenderade initiala dagliga dosen är 50 mg som administreras uppdelad i två doser. Efter en vecka kan dosen ökas till 100 mg dagligen och därefter kan dosen ökas med intervaller om en vecka i steg upp till 100 mg. Användning av intervaller om två veckor bör övervägas för patienter med nedsatt njur- eller leverfunktion och patienter som inte behandlas med CYP3A4-inducerande medel (se avsnitt 4.5). Efter titreringsfasen kan Zonegran administreras en eller två gånger om dagen. Äldre patienter Försiktighet bör iakttas vid inledande av behandlingen av äldre patienter eftersom informationen om användning av Zonegran till dessa patienter är begränsad. Ordinerande läkare skall även beakta Zonegrans säkerhetsprofil (se avsnitt 4.8). 24

25 Barn och ungdom Zonegrans säkerhet och effektivitet hos barn och ungdom under 18 år har inte fastställts. Användning till dessa patienter rekommenderas därför inte. Patienter med nedsatt njurfunktion Försiktighet måste iakttas vid behandling av patienter med nedsatt njurfunktion eftersom informationen om användning till sådana patienter är begränsad. Långsammare titrering av Zonegran kan också krävas. Zonisamid och dess metaboliter utsöndras via njurarna och behandlingen med medlet skall därför utsättas för patienter som utvecklar akut njursvikt eller när en kliniskt signifikant, ihållande ökning av kreatinin i serum observeras. Hos patienter med nedsatt njurfunktion har njurclearance av engångsdoser zonisamid korrelerats positivt med clearance av kreatinin. Zonisamids plasma-auc ökade med 35% hos patienter med kreatininclearance < 20 ml/min. Patienter med nedsatt leverfunktion Användning till patienter med nedsatt leverfunktion har inte studerats. Användning till patienter med kraftigt nedsatt leverfunktion rekommenderas därför inte. Försiktighet måste iakttas vid behandling av patienter med lindrigt till måttligt nedsatt leverfunktion och långsammare titrering av Zonegran kan krävas. Effekten av födointag Zonegran kan tas med eller utan föda (se avsnitt 5.2). Utsättande av Zonegran När behandling med Zonegran skall avbrytas måste medlet utsättas gradvis. Vid kliniska studier har man använt dosreduktioner om 100 mg per vecka med samtidig justering av doserna av andra antiepileptika. 4.3 Kontraindikationer Överkänslighet mot zonisamid, mot något hjälpämne eller mot sulfonamider. 4.4 Varningar och försiktighetsmått I enlighet med dagens kliniska praxis måste utsättande av Zonegran till patienter med epilepsi utföras med gradvis reducering av dosen för att minska risken för anfall under utsättandeperioden. Uppgifter saknas avseende utsättande av andra samtidigt administrerade antiepileptika, när kontroll över anfallen har uppnåtts med Zonegran under tilläggsperioden som skall leda till behandling med enbart Zonegran. Utsättande av de övriga antiepileptiska läkemedlen måste därför ske med försiktighet. Zonegran är ett benzisoxazolderivativ som inkluderar en sulfonamidgrupp. Bland allvarliga, immunitetsbaserade biverkningar som har förknippats med läkemedel som innefattar en sulfonamidgrupp märks hudutslag, allergiska reaktioner och svårare hematologiska störningar såsom aplastisk anemi. 25

26 Svåra hudutslag har förekommit i samband med behandling med Zonegran inklusive enskilda fall av Stevens-Johnsons syndrom. Utsättande av Zonegran måste övervägas för patienter som utvecklar annars oförklarliga hudutslag. Alla patienter hos vilka hudutslag uppstår när de tar Zonegran måste noggrant övervakas. Särskild försiktighet måste iakttas med avseende på patienter som samtidigt behandlas med andra antiepileptiska medel som också kan orsaka hudutslag. Enstaka fall av agranulocytos, trombocytopeni, leukopeni, aplastisk anemi, pancytopeni och leukocytos har rapporterats. Det finns inte tillräcklig information för att fastställa ett eventuellt förhållande mellan dos och behandlingstid och dessa biverkningar. Njursten har uppstått hos patienter som behandlas med Zonegran. Läkemedlet skall användas med försiktighet till patienter med riskfaktorer för njursten, inklusive tidigare stenbildning eller njursten och hyperkalciuri i familjen. Sådana patienter kan ha ökad risk för bildning av njursten och tillhörande tecken och symtom såsom njurkolik, njursmärta eller flanksmärta. Dessutom kan risken vara större för patienter som tar andra läkemedel förknippade med njursten. Ökat vätskeintag och urinavgång kan bidra till att reducera risken för stenbildning i synnerhet hos patienter med predisponerande riskfaktorer. Zonegran skall användas med försiktighet till patienter som samtidigt behandlas med karbanhydrashämmare såsom topiramat. Evenuell farmakodynamisk interaktion kan inte uteslutas eftersom adekvata uppgifter saknas (se avsnitt 4.5). Fall av nedsatt svettning och förhöjd kroppstemperatur har rapporterats huvudsakligen hos barn. Värmeslag som krävde sjukhusbehandling har diagnosticerats i några fall av vilka de flesta inträffade under perioder med varmt väder. Patienter eller deras vårdare måste varnas om att upprätthålla hydrering och undvika exponering för alltför höga temperaturer. Försiktighet måste iakttas när Zonegran förskrivs tillsammans med andra läkemedel som gör patienterna mer mottagliga för värmerelaterade besvär. Sådana läkemedel omfattar karbanhydrashämmare och läkemedel med antikolinerg verkan. För patienter, som behandlas med Zonegran och som utvecklar kliniska tecken och symtom på pankreatit, rekommenderas övervakning av pankreaslipas och amylas. Vid tydlig pankreatit och i brist på annan uppenbar orsak rekommenderas att utsättande av Zonegran övervägs och lämplig behandling inleds. För patienter, som tar Zonegran och som utvecklar svår muskelsmärta och/eller -svaghet med eller utan feber, rekommenderas utvärdering av markörer för muskelskada inklusive kreatinfosfokinas- och aldolashalter i serum. Om halterna är förhöjda och i brist på annan uppenbar orsak såsom trauma eller grand mal-anfall, rekommenderas att utsättande av Zonegran beaktas och lämplig behandling inleds. Kvinnor i fertil ålder måste använda effektiv preventivmetod under behandlingen med Zonegran och under en månad efter avslutad behandling (se avsnitt 4.6). Läkare som behandlar patienter med Zonegran måste försöka säkerställa att lämplig preventivmetod tillämpas och skall kliniskt bedöma huruvida p-piller, eller doserna p-pillerkomponenter, är tillräckliga baserat på den enskilda patientens kliniska situation. 26