Slutrapport RL 2019:05

Transkript

1 Slutrapport Olycka vid Ausås, Skåne län den 14 oktober 2018 med flygplanet SE-BMD av modellen Piper J3C-65, L4-J, opererat av en privatperson. Diarienr L-119/

2 SHK utreder olyckor och tillbud från säkerhetssynpunkt: Syftet med utredningarna är att liknande händelser ska undvikas i framtiden. SHK:s utredningar syftar däremot inte till att fördela skuld eller ansvar, vare sig straffrättsligt, civilrättsligt eller förvaltningsrättsligt. Rapporten finns även på SHK:s webbplats: ISSN Illustrationer i SHK:s rapporter skyddas av upphovsrätt. I den mån inte annat anges är SHK upphovsrättsinnehavare. Med undantag för SHK:s logotyp, samt figurer, bilder eller kartor till vilka någon annan än SHK äger upphovsrätten, tillhandahålls rapporten under licensen Creative Commons Erkännande 2.5 Sverige. Det innebär att den får kopieras, spridas och bearbetas under förutsättning att det anges att SHK är upphovsrättsinnehavare. Det kan t.ex. ske genom att vid användning av materialet ange Källa: Statens haverikommission. I den mån det i anslutning till figurer, bilder, kartor eller annat material i rapporten anges att någon annan är upphovsrättsinnehavare, krävs dennes tillstånd för återanvändning av materialet. Omslagets bild tre Foto: Anders Sjödén/Försvarsmakten. Postadress/Postal address Besöksadress/Visitors Telefon/Phone Fax/Facsimile E-post/ Internet P.O. Box 6014 Sveavägen info@havkom.se SE Stockholm Stockholm Sweden

3 Innehåll Allmänna utgångspunkter och avgränsningar... 5 Utredningen... 5 SAMMANFATTNING... 7 SUMMARY IN ENGLISH FAKTAREDOVISNING Redogörelse för händelseförloppet Förutsättningar Händelseförlopp Personskador Skador på luftfartyget Andra skador Miljöpåverkan Besättningen Pilotens kvalifikationer och tjänstgöring Luftfartyget Flygplanet Meteorologisk information Navigationshjälpmedel Radiokommunikationer Flygfältsdata Färd- och ljudregistratorer Färdregistratorer Olycksplats och luftfartygsvrak Olycksplatsen Luftfartygsvraket Teknisk undersökning av flygplanet Medicinsk information Brand Överlevnadsaspekter Räddningsinsatsen Ombordvarandes placering och skador samt användning av bälten Särskilda prov och undersökningar Berörda aktörers organisation och ledning Övrigt Flygplanets flyghandbok Max sidvindskomposant Flygsäkerhetsprogram för allmänflyget Vibrationer och deras påverkan på prestationsförmågan Särskilda utredningsmetoder ANALYS Beslutet att landa Landningen Stabiliserad inflygning UTLÅTANDE Utredningsresultat Orsaker till olyckan... 22

4 4. SÄKERHETSREKOMMENDATIONER (22)

5 Allmänna utgångspunkter och avgränsningar Statens haverikommission (SHK) är en statlig myndighet som har till uppgift att utreda olyckor och tillbud till olyckor i syfte att förbättra säkerheten. SHK:s utredningar syftar till att så långt som möjligt klarlägga såväl händelseförlopp och orsak till händelsen som skador och effekter i övrigt. En utredning ska ge underlag för beslut som har som mål att förebygga att en liknande händelse inträffar i framtiden eller att begränsa effekten av en sådan händelse. Samtidigt ska utredningen ge underlag för en bedömning av de insatser som samhällets räddningstjänst har gjort i samband med händelsen och, om det finns skäl för det, för förbättringar av räddningstjänsten. SHK:s utredningar syftar till att ge svar på tre frågor: Vad hände? Varför hände det? Hur undviks att en liknande händelse inträffar? SHK har inga tillsynsuppgifter och har heller inte någon uppgift när det gäller att fördela skuld eller ansvar eller rörande frågor om skadestånd. Det medför att ansvars- och skuldfrågorna varken undersöks eller beskrivs i samband med en utredning. Frågor om skuld, ansvar och skadestånd handläggs inom rättsväsendet eller av t.ex. försäkringsbolag. I SHK:s uppdrag ingår inte heller att vid sidan av den del av utredningen som behandlar räddningsinsatsen undersöka hur personer förda till sjukhus blivit behandlade där. Inte heller utreds samhällets aktiviteter i form av socialt omhändertagande eller krishantering efter händelsen. Utredningar av luftfartshändelser regleras i huvudsak av förordningen (EU) nr 996/2010 om utredning och förebyggande av olyckor och tillbud inom civil luftfart och lagen (1990:712) om undersökning av olyckor. Utredningarna genomförs i enlighet med Chicagokonventionens Annex 13. Utredningen SHK underrättades den 14 oktober 2018 om att en olycka med ett flygplan med registreringsbeteckningen SE-BMD hade inträffat vid Ausås, Skåne län, samma dag kl Olyckan har utretts av SHK som företrätts av Helene Arango Magnusson, ordförande, Johan Nikolaou, utredningsledare, Tony Arvidsson, teknisk utredare, och Alexander Hurtig, utredare beteendevetenskap. Som ackrediterad representant för USA har Courtney Liedler från den amerikanska haveriutredningsmyndigheten NTSB (National Transportation Safety Board) deltagit. Som rådgivare för Transportstyrelsen har Magnus Axelsson deltagit. Följande organisation har notifierats: NTSB. Utredningsmaterialet Haverikommissionen har genomfört en olycksplatsundersökning. Intervjuer har genomförts med piloten. GPS-data från en medhavd läsplatta har tillvaratagits och analyserats. 5 (22)

6 Slutrapport Luftfartyg: Registrering, typ SE-BMD, PIPER L4J Modell J3C-65, L4-J Klass, luftvärdighet Normal, gällande luftvärdighetsbevis Serienummer Ägare Privat Tidpunkt för händelsen , kl i dagsljus Anmärkning: all tidsangivelse avser svensk sommartid (UTC timmar) Plats Ausås, Skåne län, (position 56 10N E, 25 meter över havet) Typ av flygning Privat Väder Enligt SMHI:s analys: Sydostlig vind knop, sikt >10 km, inga moln under fot, temperatur/daggpunkt +19/+11 C, QNH hpa Antal ombord: 1 Besättning 1 Passagerare - Personskador Inga Skador på luftfartyget Betydande Andra skador Inga Piloten: Ålder, certifikat 38 år, ATPL 3 Total flygtid timmar, varav 100 timmar på typen Flygtid senaste 90 dagarna 60 timmar, varav 25 timmar på typen Antal landningar senaste 90 dagarna 27 på typen 1 UTC (Coordinated Universal Time) referens för angivelse av tid världen över. 2 QNH anger det atmosfäriska trycket reducerat till havsytans medelnivå. 3 ATPL (Airline Transport Pilot License) trafikflygarcertifikat med befälhavarbehörighet för stora luftfartyg. 6 (22)

7 SAMMANFATTNING Olyckan inträffade i samband med landning på pilotens egna privata flygplats. Piloten var medveten om att sidvinden vid landningstillfället överskred flygplanets begränsningar enligt gällande föreskrifter. Han var också medveten om att han var trött efter en lång och ansträngande flygning i turbulent luft. Piloten kontrollerade vindstruten och konstaterade att vinden kom från sydost och att det skulle bli en landning med sidvind från vänster. Han kom in snett mot banan, passerade tröskeln med hög upphållning mot vinden, styrde upp flygplanet i banriktningen och utförde en trepunktslandning i stallfart. Den initiala delen av landningen fungerade väl men då farten minskade räckte rodrens påverkan inte till för att kompensera för den starka sidvinden, vilket fick flygplanet att börja flöjla upp mot vinden och gira vänster mot diket till vänster om banan. Piloten ansatte då full broms på höger hjul varvid girmomentet åt vänster upphörde. Därefter lyftes dock vänster vinge av vinden, varpå flygplanet rullade på höger hjul och sporrhjulet. Flygplanet girade sedan till höger varvid i stället stjärtpartiet lyftes upp och flygplanet slog runt för att slutligen hamna upp och ner. Piloten kunde oskadd själv ta sig ut ur flygplanet. Olyckan orsakades av en stark motivation hos piloten att komma hem efter en ansträngande flygning och av att han missbedömde sina möjligheter att klara av situationen. Detta medförde att han beslutade sig för att landa trots att det saknades förutsättningar för att genomföra en säker landning. En bidragande orsak till detta kan ha varit att pilotens trötthet påverkade hans förmåga att fatta ett säkert beslut i den uppkomna situationen. Säkerhetsrekommendationer Inga. 7 (22)

8 SUMMARY IN ENGLISH The accident occurred during landing at the pilot s own private airstrip. The pilot was aware that the crosswind at the time of landing exceeded the aircraft s crosswind limitations according to current regulations. He was also aware that he was tired after a long and strenuous flight in turbulent air. The pilot checked the windsock and confirmed that the wind-direction was from southeast and that it would be a landing with crosswind from left. He came in offset to the final track, passed the threshold with a high crab angle, steered the airplane in the runway direction and performed a three-point landing at stall speed. The initial part of the landing worked well, but when the speed decreased, the effect of the rudder was not sufficient to compensate for the strong cross-wind, which caused the aircraft to veer into the wind and turn left towards a ditch to the left of the runway-edge. The pilot applied full brake on the right wheel, which stopped the veer. Then the left wing was lifted, whereupon the aircraft rolled on the right wheel and the tailwheel. The aircraft then veered to the right, with the tail into the wind, the aircraft flipped around and came to a halt upside down. The pilot could get out of the aircraft unharmed. The accident was caused by the pilot s strong motivation to come home after a strenuous flight and the fact that he misjudged his capacity to cope with the situation, as a result the pilot decided to land despite the lack of conditions for carrying out a safe landing. One contributing factor to this may have been that the pilot s fatigue affected his decision-making. Safety Recommendations None. 8 (22)

9 1. FAKTAREDOVISNING 1.1 Redogörelse för händelseförloppet Förutsättningar Olyckan inträffade under en privat flygning till en flygplats, ägd av piloten, nära byn Ausås några mil söder om Ängelholm. Piloten var väl förtrogen med flygplatsen och dess begränsningar. Banan som hade riktningarna 05/23 var tio meter bred med tio meter stråkyta på vardera sidan om banan. Enligt SMHI:s analys var vinden sydostlig, motsvarande rak sidvind i förhållande till banan, och vindstyrkan uppgick till mellan 15 och 18 knop Händelseförlopp Piloten startade på morgonen från Dala-Järna. Under flygningen gjorde han ett kort stopp på Timmele flygplats där han fyllde på bränsle. Han flög på låg höjd för att undvika den starka motvinden. Den totala flygtiden uppgick till fem och en halv timme. Flygningen var lång och turbulent, vilket påverkade piloten så att han kände sig trött inför landningen. Vid ankomsten till den egna flygplatsen flög piloten först över fältet för att kontrollera vindstruten. Därefter flög han ett utsträckt trafikvarv. Han konstaterade att vinden kom från sydost och att det skulle bli en landning med sidvind från vänster. Han var medveten om att den rådande sidvinden översteg begränsningarna för flygplanstypen enligt gällande föreskrifter, men gjorde bedömningen att han ändå skulle klara av att landa. Piloten etablerade sig till höger om den förlängda finallinjen för att på det sättet få mer motvind än sidvind och uppnå en lägre fart i förhållande till marken. Inflygningen blev således centrerad i banriktningen först när flygplanet passerade bantröskeln. Piloten passerade tröskeln med hög upphållning mot vinden, styrde upp flygplanet i banriktningen och utförde en trepunktslandning i stallfart. När farten minskade i samband med utrullningen började flygplanet flöjla upp mot vinden och diket till vänster. I den låga farten upplevde piloten att rodren inte längre räckte till för att hålla kursen. Piloten ansatte då full broms på höger hjul varvid girmomentet upphörde. Därefter lyftes dock vänster vinge av vinden, varpå flygplanet rullade på höger hjul och sporrhjulet. Flygplanet girade sedan till höger varvid vinden i stället träffade flygplanet bakifrån, vilket medförde att stjärtpartiet lyftes upp av vinden och flygplanet slog runt för att slutligen hamna upp och ner. Under slutskedet av händelseförloppet slog piloten av tändsystemet (magneterna) till motorn. 9 (22)

10 Nödsändaren (ELT 4 ) aktiverades automatiskt vid händelsen. Piloten tog sig därefter själv oskadd ut ur flygplanet. Olyckan inträffade i dagsljus i position 56 10N E, 25 meter över havet. Figur 1. Översiktsbild från GPS-data med flygplanet och banbredden inklippt av SHK. Källa: Google Earth. 1.2 Personskador Besättning Passagerare Ombordvarande totalt Övriga Omkomna Allvarligt skadade Lindrigt skadade Ej tillämpligt Inga skador 1-1 Ej tillämpligt Totalt Skador på luftfartyget Betydande. 1.4 Andra skador Inga. 4 ELT (Emergency Locator Transmitter) nödsändare. 10 (22)

11 1.4.1 Miljöpåverkan Ingen. 1.5 Besättningen Pilotens kvalifikationer och tjänstgöring Piloten, 38 år, hade ATPL med gällande operativ och medicinsk behörighet. Flygtid (timmar) Senaste 24 timmar 7 dagar 90 dagar Totalt Alla typer Aktuell typ Antal landningar aktuell typ senaste 90 dagarna: 27. Inflygning på typ gjordes Senaste PC 5 genomfördes den 20 juni 2018 på typen. 1.6 Luftfartyget Piper J3C-65, L4J är ett tvåsitsigt enmotorigt högvingat flygplan utan vingklaffar och med styrbart sporrhjul (se figur 2). Flygplanet flygs från den bakre stolen i en tandemkonfiguration. Flygplanskroppen är av fackverkskonstruktion med hopsvetsade stålrör och är klädd med duk. Landställsbenen är ledade vid flygkroppens undersida, vilket medför att hjulen rör sig uppåt och utåt vid fjädring. Figur 2. Det aktuella flygplanet. Foto: Piloten. 5 PC (Proficiency Check) kontroll av flygkompetens. 11 (22)

12 1.6.1 Flygplanet Typcertifikatinnehavare Piper Aircraft, Inc. Modell J3C-65, L4J Serienummer Tillverkningsår 1944 Flygmassa, kg Max tillåten start-/landningsmassa 555 aktuell 460 Masscentrumläge Inom tillåtna gränser Total gångtid, timmar Gångtid efter senaste periodiska 9 tillsyn, timmar Typ av bränsle som tankats före händelsen 91/96 Motor Typcertifikatinnehavare Continental Motortyp A-65-8 Antal motorer 1 Propeller Typcertifikatinnehavare Typ Kvarstående anmärkningar Sensenich W72CK42 Inga Luftfartyget hade gällande luftvärdighetsbevis. 1.7 Meteorologisk information Enligt SMHI:s analys: Sydostlig vind knop, sikt >10 km, inga moln under fot, temperatur/daggpunkt +19/+11 C, QNH hpa. Höjdvindar på fot i riktning grader med en vindstyrka på knop. Olyckan skedde i dagsljus. 1.8 Navigationshjälpmedel Inte aktuellt. 1.9 Radiokommunikationer Inte aktuellt. 12 (22)

13 1.10 Flygfältsdata Flygplatsen i Ausås är en privat flygplats som inte kräver något godkännande av Transportstyrelsen. Flygplatsen ska ändå uppfylla vissa krav enligt Transportstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (TSFS 2010:123) om utformning och drift av flygplatser som inte ska godkännas. Haverikommissionen har mätt upp flygplatsen. Banan hade riktningarna 05/23 och var 470 meter lång med 30 meters stråk i vardera änden. Banan var tio meter bred med ett stråk om tio meter på var sida av banan (se figur 3). På vänster sida av stråket fanns ett dike och på höger sida en förhöjning. Landningar utfördes endast på bana 23 och starter på bana 05 då det fanns hinder vid tröskeln på bana 05. Vid förlängningen av finalen för bana 23 fanns det vegetation i form av en träddunge. Banan hade vid tillfället kortklippt gräs och bärigheten på banan var god. Figur 3. Bild på banan i landningsriktningen (bana 23, dvs. 230 graders riktning). Foto: Publiceringstillstånd från Lantmäteriet finns Färd- och ljudregistratorer Flygplanet var inte utrustat med färd- och ljudregistratorer och det finns inte heller något krav på sådan utrustning för den aktuella flygplanstypen. Det fanns dock en GPS ombord som registrerade flygningen (se nedan avsnitt Färdregistratorer) Färdregistratorer En läsplatta med ett flygplanerings- och navigationsprogram installerat (SkyDemon) fanns ombord vid händelsen. Data från den senaste rutten fanns kvar och togs tillvara för analys. 13 (22)

14 SkyDemon använder bl.a. GPS 6 -data från läsplattan. Den GPS-data som haverikommissionen tagit del av visar inflygningens höjder och farter i förhållande till marken (se figur 4). Eftersom inga korrigeringssignaler (referenssignaler) används bedöms noggrannheten för positionsdatan i horisontalled till några tiotal meter och i höjdled till flera tiotals meter. Trots datans begränsningar stämmer den väl överens med spåren i marken och överensstämmer med och styrker pilotens beskrivning av händelsen. Figur 4. Landningsvarvet från navigeringsprogrammet är inlagt av SHK i satellitbild från Google Earth. Källa: Google Earth Olycksplats och luftfartygsvrak Figur 5. Översiktsbild över flygplatsen innan anläggningen var klar. Den blå delen är inlagd av SHK och visar banans område. Källa: Google Earth. 6 GPS (Global Positioning System) globalt positioneringssystem, även kallat satellitnavigationssystem. 14 (22)

15 Olycksplatsen Olyckan inträffade på pilotens egna flygfält nära byn Ausås några mil söder om Ängelholm i Skåne (se figur 5) Luftfartygsvraket Skadorna på flygplanet blev betydande. Flygplanet låg efter händelsen upp och nedvänt och höger vingstötta, motor, propeller och sidoroder hade synliga skador (se figur 6 7). Flygplanet bärgades till en hangar där haverikommissionen gjorde en teknisk undersökning. Figur 6. Flygplanets position efter händelsen. Foto: Piloten. Figur 7. Flygplanet efter händelsen med synlig skada på höger vingstötta. Foto: Piloten. 15 (22)

16 Teknisk undersökning av flygplanet Vid den tekniska undersökning som haverikommissionen utförde av berörda system på flygplanet, såsom roder och bromsar, identifierades inga tekniska fel som kan ha inverkat på händelsen Medicinsk information 1.14 Brand Ingenting har framkommit som tyder på att pilotens psykiska eller fysiska kondition varit nedsatt före flygningen. Under flygningen, som hade pågått i fem och en halv timme, hade dock piloten upplevt kraftiga oregelbundna vibrationer orsakade av turbulens. Piloten kände sig därför trött inför landningen. Brand uppstod inte Överlevnadsaspekter Räddningsinsatsen Klockan skickade COSPAS-SARSAT-systemet 7 en nödsignal till JRCC 8 från flygplanets nödsändare. Den biträdande flygräddningsledaren vid JRCC fick kontakt med piloten kl Piloten berättade vad som hade hänt och att han inte hade fått några skador. Klockan avslutades räddningstjänsten för efterforskning. Klockan informerade JRCC SOS Alarm om händelsen. SOS Alarm kontaktade den kommunala räddningstjänsten som bedömde att de inte behövde åka ut till platsen då ingen fara för varken piloten eller miljön förelåg Ombordvarandes placering och skador samt användning av bälten Piloten satt i baksits och använde ett fyrpunktsbälte. Piloten ådrog sig inga skador vid händelsen Särskilda prov och undersökningar Inga Berörda aktörers organisation och ledning Inte aktuellt. 7 COSPAS-SARSAT satellitbaserat system för sök och räddning. Systemet skickar automatiskt vidare signaler med positionskoordinater från exempelvis ett flygplans nödsändare till en ansluten räddningscentral. 8 JRCC (Joint Rescue Co-ordination Centre) Sjöfartsverkets gemensamma sjö- och flygräddningscentral. 16 (22)

17 1.18 Övrigt Flygplanets flyghandbok Det finns ingen information i flygplanets manualsystem angående den maximala eller demonstrerade sidvindskomposanten för landning. Flygplanets stallfart anges i flygplanets handbok till 33 knop med en bankningsvinkel av 0 grader Max sidvindskomposant Enligt 26 Luftfartsstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (LFS 2007:58) om privatflygning med flygplan får start och landning inte utföras om sidvindskomposanten är större än den högsta tillåtna eller demonstrerade sidvind som anges i flygplanets flyghandbok. Hänsyn ska tas till vindbyar och aktuell bromsverkan. Om högsta sidvindskomposant inte finns angiven i flyghandboken ska den beräknas genom att värdet på flygplanets stallfart med vingklaffar fullt utfällda multipliceras med 0,25. Detta innebär en maximal sidvindskomposant på 8,25 knop för den aktuella flygplanstypen Flygsäkerhetsprogram för allmänflyget Luftfartsstyrelsen tog i början av 2000-talet fram ett flygsäkerhetsprogram för allmänflyget kallat H50P. Programmet togs fram genom ett omfattande flygsäkerhetssamarbete mellan flera myndigheter, organisationer och företag. Programmet finns på Transportstyrelsens webbplats. I programmet anges följande avseende sidvindslandningar: Grunden till en bra landning är en stabiliserad final 9 och landningsklar senast på 300 fot. --- Fyra variabler hos vinden som påverkar svårighetsgraden vid sidvindslandning: Styrka Riktning Sidvindskomposant Byighet såväl riktning som styrka. Egentligen är det bara tre eftersom sidvindskomposanten är en direkt funktion av vindstyrka och vindriktning. Ju kraftigare vinden är vid en given riktning desto större blir sidvindskomposanten. Den blir också större ju mer från sidan vinden kommer vid oförändrad styrka Stabiliserad final en final där piloten etablerar och upprätthåller en rak linje i banans förlängning och med en konstant glidbana mot en förutbestämd punkt på landningsbanan. 17 (22)

18 - Ju byigare vinden är, desto svårare blir landningen. Erfarenheter från de flesta haverier där sidvinden varit en bidragande orsak visar att byigheten har större påverkan än vindstyrkan. Ofta har medelvinden inte varit särskilt stark varför sidvindens påverkan kanske inte alltid getts sitt rätta värde vid bedömning av orsak. - Ju starkare vind desto större byighet kan man normalt räkna med. --- Följande faktorer påverkar förutsättningarna negativt för en lyckad sidvindslandning: Smal bana. Kort fält som kräver hög precision (fart, höjd) över tröskeln vid landning. Masker som kan ge ökad turbulens eller som kan ge plötslig förändring i vindstyrkan, t.ex. en skogsridå som skyddar för vinden men som tar slut och ger piloten full vindstyrka. Underlag som ger dålig friktion som vått gräs, vatten eller is. Ett nytt fält där piloten är ovan vid förhållandena. Alla andra faktorer som ökar pilotens stressnivå. --- Sporrhjulsförsett flygplan Fram till utflytningen är förfarandet som med noshjul. Sedan återstår två alternativ, trepunktslandning och hjullandning. Trepunktslandning i sidvind är det svårare alternativet. Här är det mycket viktigt att stjärten befinner sig i linje med landningsriktningen. I annat fall är risken för en ground loop mycket stor (flygplanet girar kraftigt med risk att vingen tar i marken eller i sämsta fall att flygplanet slår runt). Trepunktslandningen blir egentligen en tvåpunktslandning, dvs. huvudhjulet på vindsidan och sporrhjulet skall ta i banan samtidigt. --- Hjullandning är att föredra vid sidvind. Flygplanets huvudhjul sätts i marken medan sporren fortfarande befinner sig i luften. Hur långt utflytningen drivs innan sporrhjulet släpps ner (dvs. ner till vilken fart) är beroende av flygplanstyp. Generellt gäller att stjärten inte bör vara för låg eftersom kontrollen över flygplanet minskar med minskande fart. När huvudhjulen tar i marken trycks de fast genom att nosen sänks och kursen hålls med hjälp av sidrodret. Spaken förs successivt framåt till fullt höjdroderutslag och hålls där tills farten har minskat så att stjärten sjunker ner och risken för lättning vid en vindby inte längre finns. Här är det viktigt att flygplanet är helt upplinjerat i banriktningen och att sporren har samma riktning som flygplanets rörelseriktning så att ett girande moment inte uppstår. Sidrodret måste således hållas neutralt just i det ögonblicket. Eftersom detta är det kritiska momentet måste det 18 (22)

19 ske under god kontroll där varje tendens till gir måste pareras omedelbart. Hjulbromsning kan vara nödvändigt att ta till för att hålla kursen. --- Om det är stark sidvind vid landning måste du tänka efter hur du skall hantera rodren när du lämnar banan. --- Du lämnar med vinden: Nu är det viktigt att du tänker dig för. Först och främst, håll i spaken så att inte vinden pressar något roder till ändläge. Rodren kan skadas och oönskade lägen kan uppstå. Med sporrhjul måste du hålla spaken framåt för att hålla stjärten kvar i marken och få styreffekt på sporren. Oftast kommer vinden nu snett bakifrån. Det innebär att skevrodren får omvänd verkan. Skeva således med vinden för att ligga rätt på vingarna. Beroende på din taxningsfart kommer sidrodret kanske att sakna verkan eller få motsatt verkan. Tänk på det om du måste använda sidrodret för din kurshållning! Du kan få stora problem om du saknar hjulbromsar Vibrationer och deras påverkan på prestationsförmågan Vibrationer kan vara periodiska eller oregelbundna. I det aktuella fallet utsattes piloten för oregelbundna vibrationer orsakade av turbulens. Inom forskningen har bl.a. subjektiva, fysiologiska, aktivitetsbaserade (exempelvis manövrering) och biodynamiska parametrar undersökts i relation till vibrationer. Vibrationer kan på ett generellt plan sägas utgöra stressorer, vilket innebär att de har negativ påverkan på människor. Vibrationernas påverkan brukar delas in tre olika kategorier; vibrationer som leder till obehagskänslor, som hindrar eller stör manövrering (innefattar mentala och kognitiva effekter) eller som försämrar hälsan. Laboratorie- och fältstudier har visat att vibrationer kan ge upphov till en hög mental arbetsbelastning, vilket i sin tur resulterar i en större felprocent i uppmärksamhetstester. Reaktionstiderna synes dock inte påverkas märkbart. Frågan om vibrationers relation till trötthet är mångfacetterad. Vibrationer kan både leda till sömnighet och till att man försätts i ett fysiologiskt eller mentalt uttröttat tillstånd. Sömnighet kan emellertid även motverkas av vibrationer, eftersom de också kan leda till en högre aktiveringsgrad ( arousal ) och ökad motivation hos individen. Upplevelsen av vibrationer skiljer sig vidare åt mellan olika individer och utifrån olika yttre omständigheter Särskilda utredningsmetoder Inte aktuellt. 19 (22)

20 2. ANALYS Inga tekniska fel på flygplanet som bedöms ha haft inverkan på händelsen har identifierats under utredningen. Haverikommissionen kan däremot konstatera att flera faktorer som negativt påverkar förutsättningarna för en lyckad sidvindslandning har förelegat. Däribland kan nämnas en smal och kort bana som ställer förhållandevis höga krav på precision, och masker som kan ge ökad turbulens eller orsaka plötsliga förändringar i vindstyrkan. Därtill kommer en stark och byig sidvind. Sammantaget ger detta en bild av svåra landningsförhållanden för flygplanstypen. I analysen hanteras de relevanta aspekterna i samband med de olika faserna av landningen. Räddningsinsatsen inleddes utan dröjsmål men avslutades när det relativt snabbt visade sig att piloten var oskadd. 2.1 Beslutet att landa Piloten var medveten om att sidvinden vid landningstillfället överskred flygplanets tillåtna sidvindskomposant enligt gällande föreskrifter. Han var också medveten om att han var trött. Han hade en lång flygning bakom sig som hade präglats av långvarig och kraftig turbulens som hade påverkat honom negativt. Han har i utredningen själv uttryckt att detta ledde till en försämring av hans förmåga till manövrering av flygplanet under svåra förhållanden. Piloten var dock samtidigt väldigt motiverad att ta sig hem, vilket medförde att han valde att bortse från sin trötthet och från att sidvinden var för stark och samtidigt byig. Det är sannolikt att den fysiska och mentala ansträngningen också hade lett fram till ett tillstånd hos piloten som försämrade hans förmåga att fatta ett säkert beslut. Detta kan ha bidragit till att han trots insikten om de dåliga förutsättningarna, bl.a. på grund av den starka sidvinden, ändå bestämde sig för att landa i stället för att flyga till en alternativ flygplats. 2.2 Landningen Piloten etablerade sig till höger om den förlängda finallinjen för att på så sätt få mer motvind än sidvind och därmed uppnå en lägre fart i förhållande till marken under sättningen. En insvängning i banriktningen utfördes vid tröskeln följt av en trepunktslandning. Den initiala delen av landningen fram till utrullningen fungerade väl, men då farten minskade räckte rodrens påverkan inte till för att kompensera för den starka sidvinden som initialt fick flygplanet att börja flöjla upp mot vinden och diket till vänster om banan. 20 (22)

21 Piloten ansatte då broms på höger hjul, vilket hävde girmomentet till vänster. En kraftig vind från vänster kom dock att trycka flygplanet åt höger och vänster vinge lyftes och bidrog till ett girmoment åt höger. När flygplanet vreds till höger kom vinden således mer bakifrån i förhållande till flygplanet. Piloten har inget minne av hur han hanterade rodren vid denna tidpunkt, men det troliga är att han fortfarande hade spaken fullt bakåt, dvs. höjdrodret fullt upp (jfr. rekommendationerna i flygsäkerhetsprogrammet H50P, avsnitt ). När vinden kom bakifrån och höjdrodret var i det läget kunde vinden ta tag i och lyfta stjärtpartiet. Till följd av detta slog flygplanet runt. Det faktum att det inte fanns några skador på vingframkanten bekräftar slutsatsen att flygplanet slog runt över nosen och inte över högervingen. 2.3 Stabiliserad inflygning Inflygningen var inte stabiliserad på finalen. Detta kan ha medfört att piloten inte uppfattade den kraftiga sidvindens påverkan förrän i ett sent skede. 21 (22)

22