Skandinavisk specialistutbildning i allmänmedicin

Transkript

1 Skandinavisk specialistutbildning i allmänmedicin likheter och skillnader under ST i Danmark, Norge och Sverige Kristina Jonaityte Sofie Andreasson Projektarbete enligt Kompetens inom medicinsk vetenskap och kvalitetsarbete, delmål 19, SOSFS 2008:17 ST-rapport 2007

2 ST-projektarbete Handledare: 5 p Sven Kylén, leg psykolog, fil dr. Primärvården Fyrbodal, FoUU-enheten Vänersborg

3 Sammanfattning ST-projektarbete: Handledare: ST-rapport: 2007 Dokumentnr fou.nu/is/sverige p Sven Kylén, leg psykolog, fil dr. Primärvården Fyrbodal, FoUU-enheten Vänersborg ST-utbildningen i allmänmedicin i Sverige är i dagsläget mycket omtalad då det diskuteras mycket kring en ny målbeskrivning med ökat fokus på handledning. Detta projektarbete är koncentrerat kring detta ämne i Sverige och våra grannländer, Danmark och Norge. Syftet har varit att inhämta uppfattningar om hur utbildningen fungerar, samt dess fördelar och brister, av ST-läkare inom respektive system. Detta med ändamål att ta fram förslag till eventuella förbättringar inom den svenska utbildningen. Undersökningen var upplagd som en kvalitativ forskningsintervju med mål att erhålla nyanserade beskrivningar av kvalitativa aspekter av de intervjuades uppfattning om STutbildning. Metodens grunddrag är inspelade intervjuer baserade på ett strukturerat frågeformulär. Det är inte lätt att jämföra 3 primärvårdsystem som har olika förutsättningar för att utvecklas samt olika behov att bemöta. Vi har försökt att samla teoretisk information och personliga åsikter av de delaktiga och praktiserande i dessa system. Vidare utökar vi kunskapen om respektive utbildningssystem genom att ge en sammanfattning av dessa, vilket baseras på litteraturgenomgång samt befintlig lagstiftning. Vissa nackdelar framkom tydligt från de intervjuade i projektet, andra formulerar vi som jobbat med undersökningen, själva. Det finns därför risk att det som vi uppfattar som nackdelar, är den optimala lösningen i respektive land och att det som i våra ögon verkar vara hinder eller har negativ inverkan på utbildningen, egentligen är grunden för att utbildningen överhuvudtaget ska fungera. I både Sverige och Danmark får man en väl strukturerad och kontrollerad ST utbildning, vilket är ett krav för att man ska få börja jobba helt självständigt. Det finns däremot inget sådant krav i Norge, där får man ta fullt ansvar över sina patienter och sin mottagnings ekonomi direkt efter avslutad AT. Norska systemet ansågs av oss vara oerhört krävande både kunskaps- och tidsmässigt. Vi funderade över och ifrågasatte även det stora ansvaret som man får från första början utan att egentligen ha de förutsättningar som krävs. Man är tvungen att helt enkelt skaffa sig dem under tiden. "Antingen lär du dig att simma eller drunknar" Det är nog svårt att avgöra vad de olika utbildningssystemens kvalitetskrav, med t.ex. studierektors funktion, har för konsekvenser avseende kunskaper som färdig specialist i allmänmedicin. Den strukturerade och väl etablerad grupphandledning som ges i Norge är bra strukturerad, eftersom den ger alla ST-läkare samma baskunskaper, samt är ett viktigt forum för att träffa kollegor. Vi tycker därför att detta vore ett bra komplement till den individuella handledning som ges i Sverige

4 Innehållsförteckning Inledning... 2 Material och metod... 2 Design-utförande... 2 Undersökt population/grupp... 2 Variabler... 2 Datainsamling och bearbetning... 2 Etiska överväganden... 3 Kritisk betraktelse av metod och tillvägagångssätt... 3 Resultat... 4 Specialistutbildning i allmänmedicin i Sverige... 5 Allmänt... 5 Före ST... 5 Specialisttjänstgöring... 5 Övrigt... 6 Specialistutbildning i allmänmedicin i Danmark... 7 Allmänt... 7 Före ST... 7 Specialisttjänstgöring... 7 Övrigt... 9 Specialistutbildning i allmänmedicin i Norge Allmänt Före ST Specialisttjänstgöring Övrigt Diskussion Litteraturförteckning; Bilaga A: frågeformulär Bilaga B: Handledningsprogram i Norge... 18

5 Inledning Intresset för valt ämne väcktes vid studiebesök på allmänpraksis i Århus mars 2007, samt att det under 2007 har pågått mycket diskussioner om svensk ST-utbildning i allmänmedicin. Förslag på ny målbeskrivning har tagits fram juli 2006, (ännu inte godkänd av Socialstyrelsen i skrivandets stund). I den nya målbeskrivningen läggs större vikt på handledning och konsultation, och inlärningen är mer målstyrd jämfört med tidigare. I Danmark har man följt liknande målbeskrivning sedan år 2003 och i Norge har man goda erfarenheter av handledning och konsultation. Vi har därför valt att studera ovanstående länders utbildningssystem med förhoppning om att eventuellt kunna använda oss av deras erfarenheter. Material och metod Nedan följer en detaljerad beskrivning av hur vi har lagt upp och genomfört arbetet. Design-utförande Kvalitativ forskningsintervju med mål att erhålla nyanserade beskrivningar av kvalitativa aspekter av de intervjuades uppfattning om ST-utbildning. Som forskningsverktyg används ord och inte siffror, vilka dokumenterades med hjälp av videokamera och bandspelare. Intervjuerna baseras på frågeformulär bestående av 30 frågor (uppdelade i tre avsnitt; före, under och efter ST), se bilaga A. De flesta frågor är av öppen karaktär, vilket givit möjlighet till fördjupning i flera specifika ämnen med mer ledande frågor. Undersökt population/grupp Undersökt population är slumpmässigt utvalda läkare under allmänmedicinsk utbildning. I Danmark intervjuades fem läkare (en läkare som har ansökt om ST-tjänst, en nyligen färdig specialist och 3 läkare under ST-utbildning). I Norge intervjuades tre läkare, (alla under ST-utbildning). För att beskriva det svenska systemet har vi använt våra egna erfarenheter samt genomgång av lagstiftande dokumentation. Variabler Antalet intervjuade i de båda länderna beror på antal personer som frivilligt ställde upp för intervju. Eftersom de intervjuade populationerna var slumpmässigt utvalda, blev det variabilitet avseende ålder, kön och hur lång tid de har varit ST-läkare. I Danmark är 4 av 5 intervjuade kvinnliga läkare och i Norge är 3 av 3 manliga läkare. Intervjuerna genomfördes i en universitetsstad i Danmark och i en mindre stad i Norge. Vi som har gjort projektarbetet har påbörjat ST-block i Sverige, och därför utgått från våra uppfattningar och erfarenheter vid beskrivning av det svenska utbildningssystemet. Detta har vi kompletterat med litteraturstudier (vg se litteraturförteckningen). Datainsamling och bearbetning Intervjuer utförda enskilt och i grupp, vardera 1-3 timmar långa beroende på antal intervjuade. Dokumentation har skett skriftligt samt inspelning på dvd och bandspelare. Resultaten presenteras skriftligt i ord efter tillämpning av meningskoncentrering, narrativ strukturering och meningstolkning. 2

6 Etiska överväganden Vi har fått alla intervjuades informerade samtycke till att använda deras namn och uttalande och därför är inte konfidentialiteten aktuell. De intervjuade har deltagit frivilligt samt kommer att få kopia på färdigt projektarbete enligt deras önskemål. Kritisk betraktelse av metod och tillvägagångssätt Vi har utgått utifrån de förutsättningar vi haft och är väl medvetna om att det finns svagheter i tillförlitlighet av insamlad data samt resultaten, på grund av begränsad undersökt population och kort forsknings tid. 3

7 Resultat Resultat presenteras uppdelade under varje land. Sammanfattning av de viktigaste delarna följer i tabellen nedan: Tabell 1 Sverige Danmark Norge 1 Allmänläkares status/popularitet Låg Hög Låg (jämfört med sjukhusspecialister) 2 Studierektorsinstitution Ja Ja Nej 3 Regelbunden handledning Ja Nej Ja 4 Utbildningskontroll/kvalitetssäkring Ja Ja Nej 5 Kurser Valfria+ obligatoriska Obligatoriska Valfria+ obligatoriska 6 Randning/sjukhusplacering minst 18 mån 30 mån 12 mån 7 Obligatoriskt projektarbete Ja Ja Nej, valfritt 8 Lön under ST SEK DKR NOK 9 Slutexamen Planeras Nej Nej Tabellen innehåller de viktigaste parametrarna, vilka har använts för jämförelse mellan de tre aktuella länderna. Tabellen läses enligt följande t.ex. No 3- regelbunden handledning; menas avsatt återkommande tid för handledning under tjänstgöring på vårdcentral/ praksis. Det förekommer i Sverige och Norge man inte i Danmark, där man får handledning vid behov. För detaljerad jämförelse hänvisas läsaren till diskussionsdelen. 4

8 Specialistutbildning i allmänmedicin i Sverige Allmänt Allmänmedicin blev en egen specialitet år Det fanns 4250 allmänläkare år 1998 (40 % kvinnliga läkare), vilket motsvarar 1 läkare/ invånare. År 2006 har antal läkare ökat obetydligt till För att bemanna alla befintliga vårdcentraler (ansvariga för hela befolkningen-9 miljoner) behövs det i dagsläge ca 6000 allmänläkare. Före ST I Sverige kan man studera medicin på fem orter och årligen examineras ca 800 studenter. Själva utbildningen är kostnadsfri, för logi och uppehälle får man studiebidrag (2528 kr/månad) samt kan ta studielån (4835 kr/månad). Efter grundutbildningen krävs 21 månaders allmäntjänstgöring, (AT - uppdelad på 6 månader internmedicin, 3 månader kirurgi och ortopedi, 4 månader psykiatri, 6 månader allmänmedicin och 2 månader valfri placering) som leder till läkarlegitimation. Under AT tjänar man kr/månad beroende på placering i landet. Specialisttjänstgöring Studierektorer (utvalda praktiserande allmänläkare), har övergripande ansvar över specialiseringstjänstgöringen på uppdrag av regionen. De rekryterar, anställer, följer upp ST-läkare under hela utbildningen och slutligen godkänner genomförd utbildning. Utbildningen till specialist i allmänmedicin i Sverige är 5 år, varav minst 18 månaders sjukhusplacering uppdelad i flera delar med koncentration på internmedicin, pediatrik, gynekologi och psykiatri. Resterande tid förläggs på utbildnings - vårdcentralen i långa sammanhängande perioder. I början av utbildningen ska den blivande specialisten upprätta en utbildningsplan tillsammans med handledare och studierektor. Detta görs lämpligen efter 6-8 månaders tjänstgöring. Under hela utbildningen ska en kontinuerlig avstämning och eventuell justering av utbildningsplanen göras genom årliga utvecklingssamtal. En värdering ungefär halvvägs mot målet så kallad (mitt i ST) rekommenderas. Personlig handledning under kliniskt arbete är obligatoriskt minst 1 timme per vecka samt 4 timmar för egna studier. Handledning kan ges av olika personer med en huvudansvarig handledare. Det ska finnas möjlighet till rådfrågning fortlöpande under arbetet samt medsittning (sit-ins). ST-läkaren ska aktivt delta i lokala fortbildningsmöten (ST- dagar 3 gånger/halvår) samt ska ha gått IPULS - granskade kommunikations- och ledarskapskurser. Dessa kurser samt resa och logi finansieras från regionalt ST-konto (10000 kr / ST - läkare/år). Det ges även möjlighet att gå på ämnesspecifika valfria kurser. Enligt den nya målbeskrivningen är det sedan juli 2006 obligatoriskt att skriva projektarbete. Valt ämne ska godkännas av studierektorn, projekthandledare ska utses, arbetet ska utföras under 5 veckors tid och redovisas skriftligt och muntligt. Ingångslön för ST-läkare i allmänmedicin är drygt kr/månad. Efter genomförd utbildning insändes samlade dokument/intyg till Socialstyrelsen för specialistlegitimation. Det krävs ingen specialistexamen i skrivandets stund, men det planeras. 5

9 Övrigt Mottagningens struktur Inom primärvården finns både offentliga och privata vårdcentraler (allmänläkarmottagningar) där det jobbar 1-10 läkare (vanligtvis 4-5), flera sjuksköterskor, undersköterskor och sekreterare. Chef på vårdcentralerna kan vara både läkare och sjuksköterskor, chefskapet kan även fördelas på flera personer. De flesta av sjuksköterskorna i primärvården är specialiserade inom t.ex. astma eller diabetes och sköter delvis årskontrollerna av dessa patienter. På vårdcentralen finns också mödravård (MVC) och barnavård (BVC) som sköts av sjuksköterskor med regelbundna läkarkontroller. I en allmänläkares uppgifter ingår även att serva äldreboenden. Patienter Patienterna tillhör den vårdcentral som ligger geografiskt närmast men har rätt att välja annan vårdcentral. Regeringen har som riktlinjer att varje allmänläkare ska ha 1500 patienter men då det är brist på läkare har många upp till det dubbla antalet patienter. Patienterna betalar på vårdcentralen 120 kr för läkarbesök, 80 kr för besök till sköterska och 60 kr för provtagning. Vid akutbesök på jourcentralen kvällar och helger kostar det 300 kr. Vid besök hos sjukhusspecialist betalar patienten 200 kr. Sammanlagt får en patient betala 900 kr/år för sjukvård och 1800 kr/år för läkemedel, därefter är sjukvård och medicin kostnadsfri under det året. Arbetstid Heltidsarbete är 40 timmars arbetsvecka. Pga. brist på allmänläkare och mycket administration (signering av journaler som skrivs av sekreterare, genomgång av remissvar och prover, intygsskrivande mm) är det inte ovanligt med flera timmars övertid/vecka. Alla allmänläkare (från AT till specialist) bemannar jourcentraler (legevakt) på kvällar och helger ca 1-2 gånger/månad. Socioekonomi Som färdig specialist i allmänmedicin är lönen ca kr/månad jämfört med ca kr/månad för sjukhusspecialist. I Sverige har man 5 veckors betald semester upp till 40 års ålder, efter det får man några dagars tillägg/år. Vid sjukdom har alla 1 dags karens, dvs. man får ingen sjuklön, från dag 2 får man 80 % av lönen. Det krävs läkarintyg från dag 8. Föräldrapenning betalas ut i 480 dagar/barn. Varje förälder har rätt till 240 dagar men man kan avstå 180 dagar till den andra föräldern. Under 390 dagar är föräldrapenningen lägst 180 kr/dag till maximal 80 % av förälderns sjukpenninggrundande inkomst (SGI) som kan uppgå till 10 gånger prisbasbeloppet (dvs. 80 % av 33000kr-skatt = ca kr/månad). En del arbetsgivare betalar en del av lönen som överstiger kr. 6

10 Specialistutbildning i allmänmedicin i Danmark Allmänt Danska sällskapet för allmänmedicin bildades 1970 och specialiteten godkändes Det krävs så kallade ydernummer för att få praktisera som specialist i allmänmedicin yrdenummer är registrerade men flera läkare kan dela på samma yrdenummer. Specialist i allmänmedicin kan man även vara anställd som t.ex. kommun-läkare eller konsult. Före ST Läkarutbildningen i Danmark finns vid tre universitet och är 6 år, varav teori och praktik på sjukhus kombineras de sista två åren. Utbildningen är kostnadsfri, studenterna betalar bara böcker samt uppehälle. Via staten får de ca 4000 DKR/månad i bidrag och kan söka studielån. Det är dock inte så vanligt att man söker studielån då många jobbar extra under studietiden t ex. sitter vak och tar jourer på sjukhuset. Efter grundutbildningen krävs i nuläget 18 månaders turnus. I februari 2008 blir turnus 12 månader, varav 6 månaders tjänstgöring på akuten (internmedicin och kirurgi) och 6 månader antingen inom allmänmedicin (80 % av turnusläkarna) eller psykiatri (20 %). Under turnus tjänar man DKR beroende på vem vi frågat och när de gjort turnus. Jourtillägg på /mån tillkommer. Efter turnus erhåller man så kallad B-auktorisation. Specialisttjänstgöring Det är regionen som anställer ST-läkare via ett utvalt råd av 5-8 personer, bestående av äldre och yngre kollegor inom specialiteten och en sekreterare som är juridiskt kunnig. Dansk allmänmedicinsk föreningen följer den nya europeiska definitionen av specialiteten (WONCA, 2002). Specialistutbildningen inom allmänmedicin var tidigare 3 ½ år men är sedan år, vilket inkluderar ½ års introduktionstjänstgöring och 4 ½ år huvudutbildning. Huvudutbildningen kan sökas var tredje månad och baseras på ett poängsystem, där t.ex. introduktionstjänst 6 månader ger 1 poäng, forskning ger visst antal poäng osv. De som har flest poäng kallas av rådet för intervju. Antal poäng som krävs varierar inom landet beroende på popularitet, i Århus krävs 5-6 p för att få huvudanställning inom allmänmedicin medan på landsbygden får man ST direkt. Detta poängsystem kommer att upphöra och istället ska hänsyn tas till personens tidigare erfarenheter och lämplighet. Introduktionstjänstgöringen innebär ½ års arbete på godkänd utbildningsmottagning. Huvudutbildningen inkluderar arbete på allmänläkarmottagning samt sidoutbildningar på sjukhus. Utbildningen på mottagningen är uppdelad i tre delar; praksisamanuensis fase 1-3. Del 1 och 2 är på samma mottagning medan del 3 är på en annan mottagning. Mellan fase 1 och 2 sker utbildningen på sjukhus under maximalt 2½ år varav; kirurgi 4-6 månader, internmedicin månader, pediatrik 4-6 månader, gynekologi/obstetrik 4-6 månader och psykiatri 4-6 månader. Fortsättning Danmark Handledning Efter antagande av den nya läroplanen år 2003, baseras specialistutbildningen i allmänmedicin mer på eget lärande jämfört med traditionell undervisning. Det gör att ett system för olika handledar-funktioner har bildats: 1. AMU - allmän medicinsk utbildningskoordinator 2. Utbildningsansvarig handledare; TL - tutorlege på allmänmedicinsk mottagning och HV-huvudhandledare vid sjukhusanställning. 7

11 3. DKV- daglig klinisk vägledare. AMU, motsvarar studierektorer i Sverige och har ansvar för att utbildningskraven följs och möjligheter till utbildning ges lokalt. -TL/HV utarbetar och utvärderar tillsammans med ST-läkaren en individuell utbildningsplan. Handledning och uppföljning på praksis är ofta förlagd till en kort stund i slutet av dagen, men ingen längre tid finns avsatt. På sjukhuset får ST-läkaren en handledare med vilken han/hon ska ha 3 samtal, ett i början, ett i mitten och ett utvärderande samtal. Kurser Övergripande ansvar för vilka kurser som ges har Sundhedsstyrelsen och Danskt sällskap för Allmän Medicin (DSAM) ansvarar för att administrera kurserna. Det finns 3 utbildningsregioner; Nord, Syd och Öst, där Öst är den största. Kurserna är uppdelade i; Regionala kurser som består av en del A (7 dagar under fase 1) samt del B (14 dagar under fase 2 och 3). del A är introduktion av specialiteten och utlärning av läkarens 7 roller. del B är mer teoretisk och samarbete med lokala temadagar, se nedan, för att ge den teoretiska kunskap som krävs inom allmänmedicin. Inlärningen sker genom föreläsningar, fall-presentationer, rollspel, videodokumentation och grupparbeten. Temadagar; sker lokalt under hel eller halv dag 4 gånger per halvår. Supervisionsgrupper ; frivilliga handledningsgrupper enligt Balintmetoden bestående av ST-läkare. De träffas 1gång/månad under tredje del av mottagningsplaceringen och betalar själva den person som handleder. De teoretiska kurser som krävs kan planeras in under både sjukhusplaceringar eller vid arbete på praksis, medan de gemensamma temadagarna är av schematekniska skäl enklast att gå på när man är på praksis. Kurserna samt resa och logi betalas av mottagningen som i sin tur får ersättning från regionen. Projektarbete Det ingår 12 veckors (60 dagars) forskningsarbete inklusive skriftlig och muntlig presentation. 20 av dessa 60 dagar är teoretiskt förberedande. Arbetet sträcker sig över 20 månader då ST-läkaren jobbar med sitt projektarbete under 2-3 dagar/vecka och deltar då inte i klinisk tjänstgöring. Under projektet har ST-läkaren 2 handledare; handledaren på mottagningen samt forskningsutbildad handledare som handleder både individuellt och i grupp. Lön Ingångslön är DKR med ökning i 3 steg under ST upp till ca DKR. Det är regionen som betalar ST-läkarens lön, helt under fase 1 och 2 och delvis under fase 3 då ST-läkaren får en andel från den praksis hon/han jobbar på. Under sjukhustjänstgöring betalar varje klinik ST-läkarens lön enligt avtal. Slutexamen För att få specialistlegitimation krävs att man har godkända kurser och ifyllda e-loggböcker med godkända checklistor, vilka insändes till Sundhetsstyrelsen. 8

12 Övrigt Mottagningens struktur Arbetsmarknaden för färdiga specialister i allmänmedicin i Danmark är god men varierar inom landet. De flesta väljer att köpa en allmänläkarmottagning, antingen själva eller tillsammans med 1-2 kollegor. Priset för en mottagning varierar stort, från att vara nästan gratis inom områden med läkarbrist, till att t.ex. i Århus kosta ca 1 miljon DKR. Vilka arbetsuppgifter man har på praksis varierar beroende på erfarenhet och vad man känner att man klarar av. Utrustningen varierar också mellan olika mottagningar då denna kostnad belastar mottagningen. De flesta utför gynekologiska undersökningar, ÖNH-status inklusive tympanometri och har barnmottagning. Vissa utför mindre operationer av t.ex. nevus eller frysning av vårtor medan andra väljer att remittera till specialistmottagning. Proktoskopi utförs på praksis men inte rektoskopi. Läkarna sänder varje månad in listor för att få ersättning från sjukförsäkringen. En del, som utgör ca 20-25% av intäkterna, är fast (arvode/patient/år) och en del är rörlig (arvode per konsultation, undersökningar t.ex. EKG, samtalsterapi). Mottagningarna belastas inte av kostnader för de undersökningar man remitterar till t.ex. röntgenundersökningar. I Danmark finns inget remisstvång till specialist, men eventuellt kommer det att krävas i framtiden. Väntetiderna till specialist varierar och är som längst 4-8 veckor till privat hudläkare. Ett system liknade den svenska vårdgarantin finns och patienten kan vid önskemål få remissen sänd till annan ort. Patienter Patienterna listar sig på en läkares lista eller en mottagnings lista. Läkare kan inte tvingas ta mer än 1500 patienter. Då en lista är fulltecknad kan patienten tvingas byta till annan mottagning inom ett visst avstånd från sitt hem. Om det inte finns några lediga listor bildar regionen ett nytt yrdenummer och en ny läkare anställs. När patienterna flyttar till äldreboende kan de behålla sin allmänläkare men kommunen anställer allmänläkare så kallade kommunlege för att serva äldreboendena. 99 % av patienterna inkluderas i sjukförsäkringen och betalar ingen avgift för läkarbesök vare sig på praksis eller på sjukhus (undantag är intyg för körkort som kostar 500 DKR samt vaccinationer inför resa). Arbetstid Ordinarie arbetstid är 37 timmar/vecka. Läkarna börjar dagen med 1 timmes telefontid och har därefter patienter inbokade resten av dagen, lunch ST-läkaren har längre tid avsatt per patientbesök än färdig specialist. De träffar 2-4 patienter/timme, beroende på hur länge de varit ST, och ca 15 patienter/dag. Då läkarna skriver sina journaler själva, epikriser och lab-svar kommer in elektroniskt finns det ingen egentlig tid avsatt för administration utan detta försöker man hinna med på t.ex. lunchen. Ingen studietid finns avsatt för ST-läkaren. Man jobbar som längst till kl.16, men slutar oftast kl.14 eller 15. De dagar när mottagningen stänger innan klockan 16 har någon av specialisterna beredskap via telefon. Klockan 16 tar jourläkare över. Alla allmänpraktiserande läkare ska delta i joursystemet, vardagar klockan (16-24 eller 24-08) och helger. Varje läkare går ca 2 jourer/månad, undantaget läkare > 60 år läkare har jour samtidigt uppdelade på: Telefonkonsultation, vilket motsvarar sjukvårdsupplysningen i Sverige, bemannas av ca 10 läkare. 9

13 En konsultationsjour finns på kommunens jourmottagning, dit patienterna kommer efter att ha fått tid via telefonkonsultation. Hembesök utförs av 1-2 läkare, så kallade körvakt. Då länen (amten) i Danmark ersattes av större regioner är stora omstruktureringar på gång vad det gäller joursystemet. Antalet jourer man ska göra under ST-utbildningen på praksis är bestämd (under introduktionsanställningen ska man följa med på 1-2 jourer, under fase 1ska man ha 3 stycken körvakter, fase 2-6 körvakter och telefonjourer och under fase 3 har man konsultationsvakt 1 gång/månad). Vid sjukhustjänstgöring deltar ST-läkaren i ordinarie kliniks joursystem. Socioekonomi Legitimerad specialist i allmänmedicin tjänar DKR och uppåt beroende på om man jobbar som delägare eller vikarierar på en praksis. Det är mer jämfört med andra specialiteter som tjänar ca DKR. I Danmark har man rätt till 5 veckors betald semester och 1 vecka obetald då man kan få arbetslöshetskassa. Vid sjukdom finns ingen karensdag utan man får 100 % ersättning från första dagen (maximalt 6 gånger / år). Sjukintyg krävs från fjärde dagen för offentligt anställda och efter överenskommelse med chefen för privatanställda. Vid sjukskrivning mer än 120 dagar kräver kommunen läkarutlåtande samt social rådgivning. Föräldraledigheten är för kvinnor 8 veckor innan beräknad förlossning samt 10 obligatoriska veckor efter. Män har rätt till 2 veckor efter att barnet fötts och efter kvinnans 10 obligatoriska veckor får föräldrarna dela på ytterliggare 14 veckor. Under de 8 veckor före samt 24 veckor efter förlossningen får man 100 % av sin lön. Därefter kan man få ytterliggare 6 månaders föräldraledighet med lägre ersättning, ca DKR/månad. 10

14 Specialistutbildning i allmänmedicin i Norge Allmänt Norsk läkarförening för allmänmedicin grundades godkände hälsoministeriet allmänmedicin som specialitet. I Norsk läkarförening finns 5 medlemmar för varje specialitet som har ansvar för programutveckling, kontroll och legitimering. Det finns cirka allmänläkare (av vilka 33,8% är kvinnor och 66,2% män) för befolkningen på cirka 4 miljoner. Före ST Grundutbildningen inom medicin är kostnadsfri. För uppehälle kan man få lån NOK per år, vilket är fördelat på 10 månader (inga utbetalningar under sommaren). Det är möjligt att få 70 % av lånet omvandlat till stipendium efter examen. 18 månaders AT utbildning är uppdelad i 3 delar på 6 månader för medicin, kirurgi och allmänmedicin samt man ska gå minst 3 jourer. AT får fast lön cirka NOK/mån ( NOK/år), men man kan komma upp till 1miljon NOK/år genom att ta många jourer. Jourer ersätts enligt samma taxa som ST. Efter att man har gjort ett visst antal obligatoriska procedurer och blivit godkänd av handledare på både sjukhus och allmänpraksis, skickar man in papper till läkarförbundet, som utfärdar legitimation. Därefter vikar man flera månader tills man har fått legitimation. Varje år legitimeras 750 AT läkare i Norge (350vintertid och 400 på sommar). Specialisttjänstgöring Specialistlegitimation i allmänmedicin är inte obligatorisk för att få jobba som allmänläkare, men det ger ekonomiska fördelar (ersättning för konsultation ökar med 35 %). Det finns inga studierektorer eller någon motsvarande institution med övergripande ansvar över ST utbildningen. Kommunen styr delvis rekrytering genom att ha information om allmänläkare som vill sälja sina listor, annonsera lediga listor och välja en lämplig kandidat som får köpa listan. Själva försäljningen görs upp ekonomiskt mellan den utvalde kandidaten och säljande läkare. Kommun kan också etablera en 0 lista (rättigheten att driva praksis i ett område med patientöverskott där etablerade läkare har fulla listor). Om man bestämmer sig för att göra ST ansöker man om handledare på läkarföreningen. Man ska förstås redan ha skaffat sig arbetsplats, d v s köpt en lista. Oavsett om man börjar ST eller inte är det under de första 6-12 månader obligatoriskt med personlig handledning. Handledningen är avsedd i första hand för att hjälpa till med att driva praxis (man får inte någon ekonomisk utbildning under AT), medicinska frågor däremot diskuteras oftast via telefon med sjukhus kollegor vid behov. Det förekommer också ofta att man köper revisortjänster. ST utbildningen består huvudsakligen av tjänstgöring på allmänpraxis (huvudutbildning), obligatorisk handledning, sjukhusplacering, grundkurser samt att man får samla poäng från övriga aktiviteter. Huvudutbildning 4 års tjänstgöring i allmänpraksis varav minst halva arbetstiden (18,75timmar) skall vara på mottagning. Resten av arbetstiden får vara inom andra allmänmedicinska arbetsområden t e x som kommun läkare. Sammanlagd arbetstid i allmänmedicinsk verksamhet får inte vara mindre än 37, 5 timme/vecka. Huvudutbildningen kan göras på deltid då under 8 år. 11

15 Handledning Det finns ett 2 år långt obligatoriskt specifikt handledningsprogram, varav minst 1 år skall ske parallellt med huvudutbildningen. Detta är ett unikt system och förmodligen den delen av ST utbildningen i Norge som har någon slags kvalitetssäkring. Vem som vill kan bli handledare, men man ska genomgå specifik handledarutbildning styrd av läkarföreningen. Läkarförening har även överblick över antalet ST-läkare genom kännedom av hur många som deltar i handledningsgrupper. Handledning ges i grupper med 4 till 8 läkare i samma område som träffas regelbundet, antingen tre timmar varannan vecka eller sex timmar var fjärde vecka, beroende på avstånd. Handledda läkare får själva söka litteratur och förbereda sig för varje handledningstema. Det finns ett övergripande handledningsprogram som innehåller allt från norskt vård system, till hur man driver praxis samt medicinska frågor. Se bilaga B Sidoutbildning Det krävs bara 1års tjänstgöring på valfri sjukhusavdelning eller polyklinik. Sjukhus året kan delas upp dock inte i kortare perioder än 3 månader (6 månader enligt en av de intervjuade). Grundkurser och övriga utbildningsaktiviteter 400 poäng ska samlas under ST-utbildningen som fördelas enligt följande: I)) 250 inom obligatoriska områden: 4 obligatoriska grundkurser på minst 30 poäng var (allmänmedicin, förebyggande och miljövänlig medicin, forskning i allmänpraxis, juridik, ekonomi och administration i praxis) II)) 110 poäng från ämneskurser som täcker specifika områden (t ex kardiologi) och ger minst 15 poäng per timme och max 30 poäng per timme. Dessa ska vara godkända av den aktuella specialiteten. III)) 20 poäng från praxisbesök hos kollega (1 besök samt redovisning ger 10 poäng) IV)) Valfritt 150 poäng i följande aktiviteter: -kurser upp till 100 p; -praxisbesök 80p; -smågruppsverksamhet 30p; -besök hos polyklinik /specialist 7p/dag 70p; -strukturerad veckopraxis på sjukhus (25p per vecka) 150p; -patientkonsultation med specialist (1p/konsultation) 50p; -handledning av AT 100p; - hålla föreläsning för läkare/studenter (4p per föreläsning på min) 40p; -vetenskaplig tidskrifts artikel 50p; -allmänmedicinsk doktorsavhandling 150p -allmänmedicinsk forskning under handledning (40 p per månad) 120p -allmänmedicinsk projektarbete 100p Det krävs inget obligatoriskt projektarbete, men man får välja att göra det för att samla poäng enligt ovan. Lön: ST lön beror på hur stor lista man har. En lista med cirka 1300 patienter ger cirka 3500 NOK per dag ( NOK per månad). Detta kan jämföras med ST i ortopedi, som tjänar ungefär NOK per månad, sjuksköterska med specialisering kan tjäna upp till NOK/månad. Slutexamen: Det finns en checklista på färdigheter som ST läkaren skall tillgodogöra sig. Listan kan godkännas av handledare, men man kan få godkänt för vissa praktiska färdigheter även av deltagarna i handledningsgruppen. Det finns ingen slutexamen, man får bara skicka in alla kursbevis samt påskrivna papper med praktiska färdigheter till läkarförbundet. 12

16 Efter ST: Vidarutbildning: Det krävs legitimationsförnyelse var 5-e år så länge man driver praksis. För att få förnyad legitimation ska man ha jobbat i allmänpraksis minst 1år under senaste 5 åren samt samlat 300 poäng från kurser. Dessa krav halveras efter att man har fyllt 60 år. Övrigt Patienter: Patientlistor kan variera allt från 800 till 2300 patienter per lista, oftast är det patienter, maximum är Patienter får byta fast läkare 2ggr/år. Mottagning: Alla allmänpraxis är privata, däremot hälsostation, BVC och äldreboende drivs av kommunen. Som allmänpraktiserande läkare har man skyldighet att vara tillgänglig på praksis minst 21 timmar per vecka, jobba för kommunen (t ex på äldreboende, hälsostation) 6 timmar per vecka (får 5000NOK per månad för detta) samt att delta i joursystemet. Man måste ordna vikarie för sin praksis varje gång man ska vara borta längre tid - oavsett om det är semester (oftast 3 veckor) eller om man ska göra 1 års sjukhusrandning. När man har anställd vikarie har man ändå skyldighet mot personal och ekonomiskt ansvar. Arbetstider: Man arbetar 37,5 timmar per vecka från kl till kl med eventuell övertid upp till 10 timmar per vecka. Patient besöken är korta - en kvart per patient. Enligt de intervjuade går bara 19 av 50 läkare i området jour, de flesta jourer säljs till sjukhusspecialister samt läkare med mindre patientlistor, som behöver gå många jourer för att få ihop ekonomi. Patient ersättningssystem är följande NOK/patient/år samt från kommunen, 130 NOK per besök som patienter betalar själva och kostnader för eventuell provtagning, EKG registrering. Jourläkarbesök kostar 220 kronor. Socioekonomi: Eftersom allmänläkare är egenföretagare har de16 dagars karens, därefter får 60 % av lön som sjukpenning. Läkarförbund står för viss försäkring. Föräldraledighet består av 9 månader för kvinnor samt 3 månader för män. 13

17 Diskussion I både Danmark och Norge äger allmänläkare sina mottagningar, vilket ökar möjligheterna att påverka sin egen arbetssituation. I Danmark är detta en av anledningarna till att det är en popular specialitet, framförallt bland kvinnliga läkare på grund av möjlighet att arbeta deltid, lägre arbetsbelastning samt mindre antal jourer. I Norge däremot är systemet uppbyggt så att man tvingas jobba mycket samt jobba övertid för att få ihop ekonomi, vilket gör att specialiteten är mindre populär, framförallt bland kvinnor. Hög arbetsbelastning, vilken uppstått pga. brist på allmänläkare i Sverige har gjort att specialiteten tappat popularitet. Detta har lett till ökande antal läkare rekryterade från utlandet, mestadels Tyskland och Polen. Läkarbristen har också lett till att en del läkare väljer att staffetta (korttids - vikariat på olika vårdcentraler) då det ger dubbel månadslön. Ovanstående speglas i respektive länders allmänmedicinska utbildning. I Sverige väljer de flesta unga doktorer att vikariera / staffetta efter AT i stället för att börja ST. Högt antal sökande till allmänmedicinsk ST i Danmark gör att man ofta tvingas att arbeta på sjukhusen ett tag för att på så sätt samla flera poäng och ansöka om allmänmedicin ST. Det är inte lätt att jämföra 3 primärvårdsystem som har olika förutsättningar för att utvecklas samt olika behov. Vi har försökt att samla teoretisk information och personliga åsikter av de delaktiga och praktiserande i dessa system. Den strukturerade och väl etablerad grupphandlednings som ges i Norge uppfattas som fördelaktig eftersom den ger alla ST-läkare samma baskunskaper, samt är ett viktigt forum för att träffa kollegor. Däremot tycks inte den kunna ersätta handledning under löpande arbete. I Norge tvingas man tidigt att arbeta självständigt och inhämta övergripande kunskaper om hur sjukvårdssystemet fungerar i stort, vilket leder till att läkare är vana att arbeta som chefer. I Danmark har man inte samma krav på sig att kunna driva praksis självständigt direkt, utan man har som i Sverige ett begränsat ansvar, men lär sig ändå under utbildningen att som färdig specialist kunna driva egen verksamhet. Det begränsade ansvaret och att man är anställd under ST-tjänstgöringen leder i både Danmark och Sverige till reglerade arbetstider. Fördelar som vi ser i det svenska utbildningssystemet är att kvalitetssäkringen är hög med regelbundna utvärderingar av personlig handledare och studierektor. Eftersom de flesta vårdcentraler i Sverige är offentliga och inte drivs med vinstintresse är arbetet utarbetat så att varje personalkategori gör det som man är duktigast på. Som exempel kan nämnas att det finns barnmorskor som sköter graviditetskontroller, laboratoriepersonal som tar blodprover och sekreterare som skriver journaler, remisser, brev mm. Vissa nackdelar framkom tydligt från de intervjuade i projektet, andra formulerar vi som jobbat med undersökningen, själva. Det finns därför risk att det som vi uppfattar som nackdelar, är den optimala lösningen i respektive land och att det som i våra ögon verkar vara hinder eller har negativ inverkan på utbildningen, egentligen är grunden för att utbildningen överhuvudtaget ska fungera. Övergripande ansvar över patientlista och hela mottagningen med allt vad detta innebär (utrustning, personal, ekonomi osv.) som i stort sätt "drabbar" nybörjare inom allmänmedicin direkt efter AT i Norge, ansågs vara den största nackdelen inte bara av oss utan av de flesta norska kollegor också. Detta kräver mycket kunskaper utöver det medicinska och någon avsatt tid för att inhämta dessa kunskaper finns inte. Eftersom man är ansvarig för sin mottagnings ekonomi är man förutom heltidsarbete på mottagningen, också ofta tvungen att ta extra jourer, vilket i praktiken innebär övertidsarbete. Detta leder till att personal- och ekonomifrågor sköts under ledig tid (ev. hemma) 14

18 För att kunna jobba som allmänläkare i Norge och få köpa en patientlista måste man registrera eget företag, vilket leder till att arbetstids-, ledighets- och socialgarantiregler för egenföretagare tillämpas. I praktiken betyder det 16 dagars karens och bara 60 % av lönen därefter, samtidigt som man ändå har ansvaret för mottagningen på alla sätt under sjukskrivningstiden. Danmarks utbildningssystem är däremot mycket mer reglerat och nästan "fyrkantig" och liknar lite det gamla svenska systemet. Arbetstid och ST utbildningens innehåll är väl reglerat, handledning finns alltid vid behov. Det finns ett utformat kontrollsystem som i stort sätt grundar sig i att samla poäng/få påskrift/bli godkänd. Dansk lön och anställningstrygghet tycks vara fördelaktig, däremot själva utbildningen ansågs av oss och danska kollegor sakna flexibilitet och anpassning till personlig medicinsk bakgrund/ingångs kunskaper. Svensk ST utbildning är mycket individanpassad med utvecklat stöd och kontrollnät. Det ges goda möjligheter att ändra utbildningsplanen fortlöpande och anpassa den till förändrade omständigheter. Allmänmedicin i Sverige bedrivs i stort sätt offentligt, verksamheterna är rätt stora, ofta bestående av minst 3-4 doktorer samt dubbelt så mycket övrig personal. Chefskapet innebär därför mycket administration, vilket till stor del består av olika regionala möten. Chefens uppgift är att förmedla och förverkliga regionens regler/prioriteringar i sin egen verksamhet, dvs. man har rätt begränsade möjligheter att påverka arbetssituation själv. Detta tillsammans med dålig motivation, distans mellan chefskap och daglig arbete, är förmodligen grunden för det bristande intresse för ledarskap bland läkare i Sverige. I dagsläge har man från regionen börjat prata om att man behöver satsa på unga doktorer för att motivera och utbilda dem till bra chefer, men i praktiken är chefskap i primärvården fortfarande oattraktiv 15

19 Litteraturförteckning; 1) (Bok): Kvale S, Den kvalitativa forskningsintervjun, Studentlitteratur, 1997, s ) (Webbsidor): 1. (svensk målbeskrivning) 2. (studierektorsfunktion) 3. (svensk lagstiftning, statistisk data) 4. (studiemedel) 5. (föräldrapenning) 6. (svensk allmänmedicinsk historia) 7. (norsk målbeskrivning, allmänmedicinsk historia) 8. (norsk lagstiftning, statistisk data) 9. (dansk lagstiftning, statistisk data) (dansk målbeskrivning, allmänmedicinsk historia) 3) (Intervjuade): Helena Grove, Århus Karen Jörgensen, Århus Ina Veile, Århus Janus Laust Thomasen, Århus Susanne Bjerggard, Århus Yngvar Dahle, Sarpsborg Odvar Ekeberg, Sarpsborg Lasse Nilsen, Sarpsborg 16

20 Bilaga A: Frågeformulär Före ST Efter AT/turnus vikarierar man först eller börjar man på ST direkt? Hur blir man ST och vilka krav ställs? Vem rekryterar/anställer ST-läkare? Finns studierektorer? Finansiering under studietiden, kan man ta studielån? Lön under: 1 ) Turnus?, 2) ST?, 3) Färdig specialist i allmänmedicin 4) Andra specialiteter ST-läkare på arbetsmarknaden ses ni som studerande eller arbetande? Är allmänmedicin en populär specialitet? Under ST Beskriv ST- utbildningen i grova drag avseende innehåll, hur lång tid man ska vara på vårdcentral/praksis respektive sjukhus? Görs en utbildningsplan och vem följer upp denna? Krävs medsittning av handledare, sit-in? Krävs projektarbete och hur länge? Handledning individuellt och i grupp? Vilken tid är avsatt för respektive? Arbetstid? Studie och administrations- tid (hur stor del av jobbet är administration)? Antal patienter och arbetsbelastning jämfört med färdig specialist? Arbetsuppgifter t.ex. operation, gyn-undersöknigar, barn, öron? Vilken utrustning finns på mottagningen? Gör man hembesök? Vem beställer undersökningar, t.ex. MR? Hur ofta är man jour? Ledighet; semester, föräldraledighet och sjukdom? Finns det gemensamma ST-aktiviteter? Vem sköter löneförhandlingar och utvecklingssamtal? Utbildning/kurser, hur finansieras dessa? Är det vanligt med medlemskap i läkarförbundet och yngre läkarsällskap? I slutet av ST Vilka färdigheter krävs för att få examen? Gör många examensprov? Hur ser arbetsmarknaden ut när man är färdig specialist? Fortsättar man på samma VC el byter man till annan? Vidarutbildning efter man är färdig specialist? Allmänna frågor Styrning av vårdcentral/praksis läkare el sköterska? Hur finansieras patient besöken? Finns det olika taxor på sjukhus respektive allmänläkarmottagning? Fördelning och skillnader mellan offentliga och privata vårdcentraler/praksis? Skillnader inom landet stad/landsbygd? VC praksis- legecenter/hälsostation, skillnader? Listar sig patienterna till olika läkare? Hur får man en lista? Behåller patienten samma läkare då de flyttar till äldreboende? Hur får man en lista? 17