Måldokument. Gemensamma insatser till personer med psykisk funktionsnedsättning boende Habo, Jönköping och Mullsjö kommuner

Transkript

1 Måldokument Gemensamma insatser till personer med psykisk funktionsnedsättning boende Habo, Jönköping och Mullsjö kommuner

2 Inledning Det sker ständiga förändringar i samhället och dessa påverkar enskilda, huvudmän och myndigheter på olika sätt. Vid revideringen av det gemensamma måldokumentet för perioden har grundstrukturen av tidigare dokument bibehållits. Plattformen för dokumentet är fortfarande de fyra övergripande målen som beskrivs i Ambition och Ansvar SOU 2006:100. Parternas gemensamma mål för perioden finns beskrivna under rubrikerna: Nätverk gemensamt utvecklingsarbete, Nätverk somatisk hälsa, Nätverk arbete, studier och sysselsättning Nätverk gemensam vårdplanering Den arbetsgrupp som har reviderat dokumentet består av: Jonas Göransson Ingalill Hafström Anneli Hallberg Iréne Hård Lotta Klasén Ulf Rogberg Josefina Skepö Anna Svensson Robert Svensson Ulrika Ström Thomas Teike Psykiatriska kliniken, länssjukhuset Ryhov Mullsjö Kommun Jönköpings Kommun Habo Kommun Brukarinflytandesamordnare Psykiatriska kliniken, länssjukhuset Ryhov Försäkringskassan Arbetsförmedlingen Representant för intresse/brukar/anhörig organisationer Jönköpings Kommun Jönköpings Kommun Jönköping december

3 Innehållsförteckning Gemensamt måldokument... 5 Målgrupp... 5 Parter... 6 Landstinget... 6 Socialtjänsten... 7 Försäkringskassan... 7 Arbetsförmedlingen... 8 Brukarinflytande... 8 Brukarinflytande under upprättandet av måldokumentet... 8 Brukarinflytande och delaktighet... 8 Fyra övergripande mål... 9 Bostad och stöd i vardagen... 9 Socialtjänsten... 9 Landstinget Arbete, studier eller sysselsättning Landstinget Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen Socialtjänsten Gemenskap och delaktighet Program avseende funktionshinderpolitik Ökad kunskap Hjälpmedel Personellt stöd Vård och stöd Hälso- och sjukvårdsansvar Stöd till anhöriga och närstående Samordnad vårdplanering Tvång i öppen vård Riktlinjer för missbruk och beroendeproblematik Samverkan mellan huvudmän och myndigheter Strategigrupp psykiatri Arbetsutskott Gemensamma verksamheter Beroende och svår psykisk störning, BoP Personligt ombud, PO Samverkansgrupper

4 Samsynsgrupp Psykiskt sjuka föräldrar och deras barn Återhämtningsombud Faktadokument Regionförbundet länsnätverk psykiatri Samordningsförbundet Södra Vätterbygden Synpunkts- och avvikelsehantering Gemensamma mål för parterna Nätverk gemensamt utvecklingsarbete Inventering av målgruppen Nätverk arbete, studier och sysselsättning Nätverk somatisk hälsa Nätverk gemensam vårdplanering Samordnat kontaktmannaskap och Case Manager Gemensam avsiktsförklaring Förekommande förkortningar Bilagor

5 Gemensamt måldokument Den övergripande länsgemensamma ramöverenskommelse som detta måldokument bygger på är Överenskommelse mellan kommunerna i Jönköpings län och Landstinget i Jönköpings län om samarbete kring personer med psykisk funktionsnedsättning. ( ) Detta lokala gemensamma måldokument har tagits fram och undertecknats av huvudmän och myndigheter som har olika uppdrag och ansvarsområde avseende insatser till personer med psykisk funktionsnedsättning 1. Inledningsvis ges en definition av målgrupp, en beskrivning av berörda parter samt information om inflytande under upprättandet av måldokumentet. Målgrupp En person har ett psykiskt funktionshinder om han eller hon har väsentliga svårigheter med att utföra aktiviteter på viktiga livsområden och dessa begränsningar har funnits eller kan antas komma att bestå under en längre tid. Svårigheterna ska vara en konsekvens av en psykisk störning. 2 Det gemensamma måldokumentet avser personer över 18 år med psykisk funktionsnedsättning som medför funktionshinder enligt definitionen ovan. Inkluderade är personer med neuropsykiatriska tillstånd samt personer med beroendeproblematik och samtidig svår psykisk störning. Exkluderade är personer med intellektuell funktionsnedsättning eller demenssjukdomar. Enligt den inventering av målgruppen som genomfördes under 2011 bestod målgruppen i Habo av 73, i Jönköping av 1179 och i Mullsjö av 60 personer. Enligt världshälsoorganisationen (WHO)är funktionshinder ett samlingsbegrepp för funktionsnedsättningar, aktivitetsbegränsningar och delaktighetsinskränkningar. Bakgrunden till funktionshindret kan vara skada eller sjukdom. Hur omfattande funktionshindret blir är också beroende av faktorer i omgivningen som kan vara underlättande eller hindrande. Landstingets, socialtjänstens, Försäkringskassans och Arbetsförmedlingens insatser är enligt denna definition en del av den funktionshindrades omgivning och målet är att anpassa dessa insatser så att funktionshindret blir så litet som möjligt för den enskilde. 1 I detta dokument avses personer med psykisk funktionsnedsättning som medför funktionshinder, vilka kräver insatser. I texten förekommer därför båda begreppen funktionsnedsättning och funktionshinder. 2 Definitionen är hämtad ur rapport 2006:5, Nationell psykiatrisamordning. Från år 2007 används begreppet person med psykisk funktionsnedsättning. Begreppet funktionshinder innebär begränsningar som uppstår i relation mellan en person med en funktionsnedsättning och brister i omgivningen 5

6 Parter Landstinget, socialtjänsten, försäkringskassan och arbetsförmedlingen har olika uppdrag och ansvarsområde då det gäller personer med psykiska funktionshinder. Texten nedan ger en kortfattad beskrivning av parterna samt upplyser om var man kan få ytterligare information. Förutom begreppet parter används huvudman och myndighet i dokumentet. Med huvudman avses landsting och socialtjänst medan försäkringskassa och arbetsförmedling är myndigheter. Landstinget Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) ska landsting erbjuda en god hälso- och sjukvård på lika villkor åt dem som är bosatta inom landstinget. Med hälso- och sjukvård avses åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda, behandla och rehabilitera sjukdomar och skador. För att hälso- och sjukvården ska uppfylla kraven på en god vård ska vården vara lätt tillgänglig. I första hand vänder man sig till sin vårdcentral när man behöver komma i kontakt med landstinget. Psykiatriska kliniken ansvarar för de psykiatriska specialistinsatserna som även inkluderar vård enligt Lag om psykiatrisk tvångsvård (LPT), Lag om öppen psykiatrisk tvångsvård (ÖPT) och Lag om rättspsykiatrisk vård (LRV), Lag om öppen rättspsykiatrisk vård (ÖRV). Patienter som vårdas under tvång, enligt LPT/ÖPT eller LRV/ÖRV, kan beviljas permission respektive vårdas i öppen vård enligt en villkorad vårdplan. I Hälso- och sjukvårdslagen finns en etisk plattform som styr prioriteringar av vård och omsorg; människovärdesprincipen, integritetsprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen samt kostnadseffektivitetsprincipen. Dessa lyfter fram respekt för människors lika värde, respekt för den enskilda människans värdighet och självbestämmande samt att den som har största behov av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Hälsooch sjukvårdens resurser ska användas på det sätt som ger bäst hjälp till så många som möjligt. Ytterligare information går att hitta på: 6

7 Socialtjänsten Socialtjänstens insatser beviljas enligt Socialtjänstlagen (SoL) och/eller enligt Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Enligt Socialtjänstlagen ska socialnämnden verka för att människor som av psykiska skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring får möjlighet att delta i samhällets gemenskap och att leva som andra. Socialnämnden ska medverka till att den enskilde får en meningsfull sysselsättning och bo på ett sätt som är anpassat efter hans eller hennes behov av särskilt stöd. Kommunen ska inrätta bostäder med särskild service för de personer som har behov av ett sådant boende. Socialnämnden ska göra sig väl förtrogen med levnadsförhållandena i kommunen för människor med psykiska funktionshinder samt i sin uppsökande verksamhet upplysa om socialtjänstens verksamhet på dessa områden. Kommunen ska planera sina insatser för människor med psykiska funktionshinder. I planeringen ska kommunen samverka med landstinget samt andra samhällsorgan och organisationer. Socialnämnden ska aktivt sörja för att personer med psykiskt funktionshinder, som även har missbruksproblem, får den hjälp och vård som dom behöver för att komma ifrån missbruket. Nämnden ska i samförstånd med de berörda planera hjälpen och vården och noga bevaka att planen fullföljs. Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade innehåller bestämmelser om särskilt stöd och särskild service till de personer som tillhör personkretsen. Såväl personer med psykiskt funktionshinder som personer med missbruksproblem kan vara berättigade till insatser enligt LSS. Enligt Hälso- och sjukvårdslagen ska kommunen erbjuda en god hälso- och sjukvård till vissa personer i ordinärt boende (hemsjukvård), åt dem som bor i en bostad med särskild service samt i samband med daglig verksamhet åt dem som vistas där. Kommunens ansvar avser insatser upp till och med sjuksköterskenivå. Avseende hjälpmedel sker förskrivning av bägge huvudmännen, vilket regleras i avtal. Ytterligare information går att hitta på: Försäkringskassan Försäkringskassan har ansvar för att uppmärksamma behov av rehabilitering för att den enskilde ska kunna återgå i arbete. Försäkringskassan ska också ta initiativ till att samordna och ha tillsyn över de åtgärder som behövs. Vid bedömning av rehabiliteringsbehov är det viktigt att ta med så mycket information som möjligt. Dels vad den enskilde själv anser, vad läkaren bedömer samt vilka möjligheter som finns på den enskildes arbetsplats, alternativt öppna arbetsmarknaden. Ytterligare information går att hitta på: 7

8 Arbetsförmedlingen Arbetsförmedlingen har i uppdrag att bedriva arbetslivsinriktad rehabilitering i form av vägledande, utredande, rehabiliterande eller arbetsförberedande insatser. Insatserna ska leda till att den arbetssökande ska kunna finna, få eller återgå till en anställning. Begreppet rehabilitering betyder i detta sammanhang insatser för att utveckla den arbetssökandes resurser och möjligheter till arbete genom anpassade lösningar, vilket kan innebära anpassningar av arbetsplats, arbetsuppgifter eller arbetsmiljö. Alla Arbetsförmedlingens tjänster, metoder, insatser och program liksom insatser som tillhandahålls genom upphandling av kompletterande aktörer kan komma ifråga. En del av insatserna och programmen är reserverade för personer med funktionsnedsättningar som medför nedsatt arbetsförmåga. Utmärkande för insatserna är att de sätts in för att kompensera en nedsatt arbetsförmåga. Inom Arbetsförmedlingen bedrivs arbetslivsinriktad rehabilitering för grupperna: Arbetslösa med nedsatt förmåga på grund av funktionsnedsättning och/eller en historik av ohälsa. Sjukskrivna personer med sjuk- eller aktivitetsersättning. Ytterligare information går att hitta på: Brukarinflytande Brukarinflytande under upprättandet av måldokumentet Inför framtagandet av måldokumentet har de berörda parterna tillsammans med representanter från Attention Jönköping, Intresseföreningen för schizofreni och liknande psykoser (IFS), Riksförbundet för social och mental hälsa (RSMH) och Riksföreningen social och psykisk hälsa (SPH), samt Brukarinflytandesamordnare (BISAM) givits möjlighet att deltaga. I arbetet med revideringen av måldokumentet har en av organisationerna gemensam utsedd representant tillsammans med BISAM deltagit i arbetsgruppen. Bred förankring har genomförts vid gemensamma samrådsträffar under 2012 mellan socialtjänsten och psykiatriska kliniken samt representanter från berörda brukar-, anhörig- och intresseorganisationer och BISAM. Flertalet av de berörda organisationerna är medlemsorganisationer i Nationell Samverkan för Psykisk Hälsa (NSPH). Brukarinflytandet under upprättandet av måldokumentet innebär att såväl organisationerna som BISAM har haft diskussionsrätt men inte beslutanderätt avseende måldokumentets innehåll. Brukarinflytande och delaktighet Målsättningen är att fortsätta utveckla verksamheter som på olika sätt uppmuntrar en struktur med stärkt brukarinflytande. Socialtjänsten och psykiatriska kliniken har en regelbunden dialog med de berörda patient-, brukar- och anhörigorganisationerna såväl var för sig som gemensamt. Samrådsgrupper är forum för att informera och samråda om huvudmännens verksamheter. 8

9 I Jönköpings kommun finns brukarinflytandesamordnare (BISAM) som har det övergripande uppdraget att vara en möjliggörare för brukarinflytande. De koordinerar resurser och arbetar fram den lokala strukturen för brukarinflytande tillsammans med alla berörda. Frågor som BISAM arbetar med handlar om att engagera brukare, utbilda och informera i inflytandearbete, skapa positiva mötesformer och förändra attityder. BISAM ska stödja individen/gruppen att föra sin talan och stärka sin position. Projektet startade under 2007 och förlängs fortlöpande ett år i taget. Ytterligare information går att hitta på Fyra övergripande mål Måldokumentet struktur bygger på de fyra övergripande målen som Nationell psykiatrisamordning formulerade i samband med sitt slutbetänkande Ambition och Ansvar, SOU 2006:100. Alla människor med psykiskt funktionshinder ska erbjudas; bostad och det stöd i vardagen som de har behov av, arbete, studier eller meningsfull sysselsättning, gemenskap och delaktighet i samhället, goda vård- och stödinsatser. Samtidigt som måldokumentet ger en beskrivning av parternas arbete anger det också en gemensam målsättning att förbättra och utveckla insatserna till målgruppen. Kommunernas olika förutsättningar leder ibland till alternativa utförande av insatserna. Detta gör att utformningen av insatserna så som de beskrivs i dokumentet kan skilja något. Nedan beskrivs vilken eller vilka parter som har ansvar för området under rubrikerna Bostad och stöd i vardagen, Arbete, studier eller sysselsättning, Gemenskap och delaktighet samt Vård och stöd. Bostad och stöd i vardagen Personer med funktionshinder har ofta behov av olika former av stöd i boende- och vardagssituationen. Stödet kan vara bostad med särskild service, korttidsvistelse, boendestöd eller i form av en garantilägenhet. Stödet ska ges på ett sådant sätt att målsättningen att leva som andra och individens egna önskemål uppfylls så långt det är möjligt. Socialtjänsten Psykiskt funktionshindrade personer kan beviljas bostad med särskild service vilket är ett samlingsbegrepp för gruppbostad och servicebostad. Bostad med särskild service är en insats som kan beviljas enligt SoL eller LSS. Ambitionen inom socialtjänstens verksamhet för psykiskt funktionshindrade är att hålla en kvalitetsnivå motsvarande goda levnadsvillkor enligt LSS inom samtliga boendeformer. Personer med psykiskt 9

10 funktionshinder och samtidig missbruk- eller beroendeproblematik kan förutom bostad med särskild service även beviljas motivations- och växelboende enligt SoL. Korttidsvistelse är en insats i form av tidsbegränsat tillfälligt boende med rehabiliterande synsätt, vård och omsorg. Psykiskt funktionshindrade personer kan beviljas boendestöd vilket avser insatser i form av stöd och service i vardagenför att tillvarata den enskildes egna resurser i och omkring boendet, samt hjälp att bryta isolering. Boendestöd är en insats som beviljas enligt SoL. Genom ett välfungerande boendestöd minskar behovet av bostad med särskild service. Personer med psykiskt funktionshinder kan erbjudas anvisningslägenhet där boendestöd ingår. I de fall det förekommer samtidig missbruk- eller beroendeproblematik kan garantilägenhet 3 erbjudas där stöd och tillsyn ingår, även boendestöd kan beviljas. I båda fallen kompletteras hyreskontrakten med särskilda tilläggsbestämmelser. Landstinget Landstinget ansvarar för hälso- och sjukvårdsinsatser i personens ordinära boende förutom i de fall kommunen bedriver hemsjukvård. Landstinget ansvarar för läkarinsatser i såväl ordinärt boende som bostad med särskild service. Här ingår även bedömningar som tydliggör konsekvenser av personens funktionshinder och som kan visa på lämpliga insatser för det vardagliga stödet en person kan behöva i sin livssituation. Personer med psykiskt funktionshinder kan hos Landstinget ansöka om Rådgivning och annat personligt stöd enligt LSS. Detta är insatser av rådgivande och allmänt stödjande art som ställer krav på särskild kunskap om problem och livsbetingelser. Arbete, studier eller sysselsättning Psykiskt funktionshindrade personer kan behöva rehabilitering för att kunna arbeta, studera eller delta i en sysselsättning. Rehabilitering avser insatser som ska bidra till att en person med förvärvad funktionsnedsättning, utifrån dennes behov och förutsättningar, återvinner eller bibehåller bästa möjliga funktionsförmåga samt skapar goda villkor för ett självständigt liv och ett aktivt deltagande i samhällslivet. Habilitering avser samma insatser men utgår från en person med medfödd eller tidigt förvärvad funktionsnedsättning. Rehabilitering och habilitering är begrepp för alla åtgärder av medicinsk, psykologisk, social och arbetslivsinriktad art som ska hjälpa den enskilde att återvinna bästa möjliga funktionsförmåga. De olika parternas ansvar avseende habilitering och rehabilitering inom området arbete, studier eller sysselsättning beskrivs nedan. Landstinget Sjukvården ansvarar för den medicinska behandlingen och rehabiliteringen vilket innebär att sjukvården ansvarar för medicinska bedömningar av arbetsförmåga samt att utreda och bedöma funktions- och aktivitetsförmåga. Med denna grund inleds och fullföljs landstingets behandlings-, rehabiliterings och träningsåtgärder som ofta behöver samordnas med övriga insatser. 3 Begreppen anvisnings- och garantilägenhet kan ha olika benämningar i olika kommuner. 10

11 Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen samarbetar kring arbetslivsinriktad rehabilitering för personer med psykiskt funktionsnedsättning. Gemensam kartläggning är en form för samarbetet mellan myndigheterna som syftar till att fokusera på individens förutsättningar och behov utifrån ett medicinskt och arbetslivsinriktat perspektiv. Arbetsformen ska vidare bidra till att öka personens delaktighet i att finna vägar som möjliggör återgång i arbete. Grundläggande villkor är därför att individen alltid deltar i den gemensamma kartläggningen. Den gemensamma kartläggningen syftar övergripande till att den enskilde vid rätt tidpunkt skall få rätt insatser från rätt aktör. Vid gemensam kartläggning ska därför även andra aktörer såsom arbetsgivare och vårdgivare kunna medverka och bidra i syfte att den enskilde ska få rätt insatser för inträde och återgång i arbete. Samarbetet syftar till att erbjuda insatser när individen kan tillgodogöra sig dem. Det förstärkta samarbetet innebär också att både Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen kan kalla till gemensam kartläggning. Gemensam kartläggning kommer att genomföras i skeden där individen har ersättning från sjukförsäkringen, arbetslöshetsförsäkringen, aktivitetsstöd eller kommunens försörjningsstöd. Socialtjänsten Socialtjänsten ansvarar för sysselsättning i de fall personen inte är aktuell för arbetsmarknaden, vilket sker efter en initial introduktion. Kommunens arbetslivsinriktade daglig verksamhet ska stärka den enskilde utifrån dennes individuella förutsättningar för att kunna gå vidare ut i arbetslivet. Arbetslivsinriktad daglig verksamhet ges dels i form av olika praktikplatser på öppna arbetsmarknaden, dels inom olika arbetsplatsliknade verksamheter inom socialtjänsten. Det finns även möjlighet att få visst stöd i samband med studier. Insatserna beviljas enligt SoL eller LSS. Det finns träffpunkter som riktar sig till personer med psykiska funktionshinder och som ger möjlighet till social samvaro, gemenskap och aktivitet. Verksamheten är öppen för alla och kräver inte beslut om insats. Personer med psykiskt funktionshinder och samtidig missbruk- eller beroendeproblematik som för tillfället inte är aktuella för öppna arbetsmarknaden kan erbjudas olika former av dagliga aktiviteter genom sysselsättning, arbetsträning eller arbetsrehabilitering. Gemenskap och delaktighet Enligt den nationella handlingsplanen för handikappolitiken innebär samhällets grundvärderingar avseende alla människors lika värde, att alla ska ha möjlighet att vara delaktiga och att även personer med psykiska funktionshinder ska kunna leva ett liv i samhället som alla andra. Förverkligande av detta förutsätter att samhället anpassar sig, tillåter olikheter och kompenserar för de svårigheter medborgarna kan ha. Den enskildes delaktighet i samhället kan innebära såväl generella förändringar av omgivningen, åtgärder för minskad stigmatisering som individuellt utformade anpassningar och hjälpmedel. 11

12 Program avseende funktionshinderpolitik På lokal nivå följer såväl psykiatriska kliniken och primärvården som socialtjänsten de politiska program eller motsvarande, som utarbetats av respektive huvudman. Programmen syftar till att samhället görs tillgängligt för alla. Det pågår arbete med att revidera dokumenten inklusive översyn av begreppet handikapp. Ökad kunskap För att motverka stigmatisering är en åtgärd att gemensamt ge ökad kunskap om psykisk sjukdom och psykiska funktionshinder samt att ge information om vilka konsekvenser det medför för den enskilde. Regelbundet anordnas ett antal föreläsningar eller andra öppna forum för allmänheten, studenter, parternas medarbetare samt för berörda organisationer och personer med egen erfarenhet av psykisk sjukdom eller psykiskt funktionshinder. Hjälpmedel Parterna har olika ansvar avseende anpassningar och hjälpmedel som en person med funktionshinder kan behöva, vilket regleras via avtal. Kommun och landsting har ansvar för att prova ut och tillhandahålla personliga hjälpmedel, ansvaret gäller oavsett ålder och boendeform. Detta regleras i särskilda avtal där förskrivningsrätt och kostnadsansvar tydliggörs. Arbetsförmedlingen kan ge stöd till hjälpmedel på arbetsplatsen, för att underlätta för personer med funktionsnedsättning som medför en nedsatt arbetsförmåga att få anställning, starta egen verksamhet eller delta i ett arbetsmarknadspolitiskt program. Med hjälpmedel på arbetsplatsen avses en produkt, programvara eller anordning som kompenserar en nedsättning i arbetsförmågan och som orsakas av en funktionsnedsättning. Stöd kan lämnas för behov som uppstår under de första 12 månaderna i en anställning. Vid anställning efter 12 månader är det Försäkringskassan och/eller arbetsgivaren som ansvarar för stöd till hjälpmedel på arbetsplatsen. För den som har en anställning med lönebidrag, offentligt skyddat arbete, utvecklingsanställning och trygghetsanställning kan Arbetsförmedlingen ge stöd till hjälpmedel så länge lönesubventionen lämnas. Försäkringskassan ansvarar för arbetshjälpmedel till anställd, egenföretagare och arbetsgivare. Bidrag till arbetshjälpmedel och/eller anpassningar av en arbetsplats kan sökas i rehabiliterande eller förebyggande syfte. Försäkringskassan ansvarar även för bidrag till reparationer av ett hjälpmedel som inte är en fast anordning. Ansökan om bidrag till reparationer går till på samma sätt som ansökan om bidrag till hjälpmedlet. Personellt stöd Förutom ovanstående åtgärder och anpassningar kan gemenskap och delaktighet i samhället förutsätta olika former av personellt stöd. Socialtjänsten kan bevilja ledsagarservice och kontaktperson medan landstinget kan erbjuda en stödperson. Insatsen ledsagarservice har till målsättning att underlätta deltagande i samhällslivet, ge möjlighet till ett socialt liv utifrån det individuella behovet samt bryta isolering. Insatsen beviljas enligt SoL eller LSS. 12

13 En kontaktperson är ett icke professionellt stöd, en medmänniska. Målsättning med insatsen är att komplettera den enskildes sociala nätverk och bryta isolering. Insatsen beviljas enligt SoL eller LSS. Den som vårdas enligt LPT/ÖPT eller LRV/ÖRV har rätt att få en stödperson för att bistå i personliga frågor under tvångsvården. Stödperson erbjuds i samband med att patienten informeras om tvångsvård och utses av Landstingets Patientnämnd efter ansökan eller anmälan av chefsläkare. Vård och stöd För att den enskilde ska få bra vård och stöd för sin egen eller närståendes psykiska sjukdom eller psykiska funktionshinder krävs att samhället möter dessa behov med helhetssyn och att det finns en organisation med ändamålsenligt innehåll. Enligt hälsooch sjukvårdslagen ska sjukvården förebygga, utreda och behandla sjukdomar. För den enskilde omfattar insatserna såväl förebyggande åtgärder som egentlig sjukvård och inbegriper psykisk och somatisk hälsa inklusive tandvård. Vården ska vara avpassad för den enskildes behov och tillstånd. Nedan ges en beskrivning av hur ansvarfördelningen är mellan huvudmännen avseende hälso- och sjukvård, stöd till anhöriga och närstående samt rutiner för samordnad vårdplanering. Hälso- och sjukvårdsansvar Kommunen skall erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som bor i en bostad med särskild service eller erhåller hemsjukvård i ordinärt boende. Kommunen skall även i samband med daglig verksamhet erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som vistas där. Kommunens ansvar avser insatser upp till och med sjuksköterskenivå. Landstinget svarar för de insatser som ges såväl av primärvård som av specialistvård. Det innebär ansvar för alla hälso- och sjukvårdsinsatser i ordinärtboende, förutom för personer som omfattas av hemsjukvård där kommunen har ansvar upp till och med sjuksköterskenivå. För personer bosatta i bostad med särskild service med behov av vård som kräver läkarinsatser finns ett ramavtal mellan landstingets primärvård och länets kommuner. Enligt avtalet garanteras att det finns namngiven läkare för varje enhet. Landstinget ansvarar för hälso- och sjukvårdsinsatser i ordinärt boende, bostad med särskild service och inom dagverksamhet som kräver läkare med specialistkompetens inom psykiatri. Samt läkarordinerade insatser utifrån psykiatrisk diagnos av psykiatriska klinikens kurator, psykolog och sjukgymnast. Vidare ansvarar landstinget för att ge stöd till socialtjänstens berörda personal i medicinska frågor. Stöd till anhöriga och närstående 4 Huvudmännen erbjuder olika former av stöd till anhöriga och närstående då de är personer som ofta utsätts för extraordinära påfrestningar utifrån det faktum att de har en anhörig eller en person i sin nära omgivning som har ett psykiskt funktionshinder. Stöd till anhöriga och närstående ges enskilt eller i grupp av den huvudman som har hälsooch sjukvårdsansvaret för den enskilde, inom socialtjänsten finns anhörigkonsulent. För information om vilket stöd som kan erbjudas vänder man sig till den enhet den enskilde har kontakt med. Vuxna anhöriga till psykiskt funktionshindrade personer med 4 Observera att termerna anhörig och närstående inte används konsekvent i lagtexterna. 13

14 missbruks- eller beroendeproblematik erbjuds möjlighet att delta i anhörigprogram inom socialtjänstens missbrukarvård. Inom socialtjänstens barn- och ungdomsvård erbjuds samtalsgrupper för barn. Den personal hos huvudmännen, som kommer i kontakt med barn och unga eller med föräldrar som har ett psykiskt funktionshinder, ska beakta barnperspektivet i enlighet med barnkonventionen. Samordnad vårdplanering Det finns gemensamt fastställda rutiner för samverkan mellan kommun och landsting vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård, vilket är en förutsättning för att ge den enskilde möjlighet till en obruten vårdkedja. I lagen om kommunernas betalningsansvar 1990:1404 med senaste ändringen 2003 samt i socialstyrelsens författningssamling SOSFS 2005:27 finns beskrivet hur sådana rutiner ska utformas. På länsnivå finns policydokument utarbetat vilket beskriver samordnad vårdplanering. Som ett komplement har sedan lokala rutiner för varje delmoment i vårdplaneringsprocessen fastställts. Policydokumentet samt riktlinjer för varje delmoment i vårdplaneringsprocessen finns på Tvång i öppen vård Vårdformen öppen psykiatrisk tvångsvård (ÖPT) respektive öppen rättspsykiatrisk vård (ÖRV) får bedrivas utanför sjukvårdsinrättningen och förutsätter en av Förvaltningsrätten godkänd samordnad vårdplan där nödvändiga insatser och de särskilda villkor som patienten behöver iaktta ska anges. Den samordnade vårdplanen måste innehålla tydliga och uppföljningsbara mål och förutsätter ett nära samarbete mellan huvudmännen samt ska göras tillsammans med patienten. Samma planering och samordning kan vara aktuell vid permisson enligt LPT och LRV. Riktlinjer för missbruk och beroendeproblematik Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård lyfter fram arbetet gällande Personer med psykisk sjukdom och samtidig missbruks- och beroendeproblematik. Exempelvis betonar man vikten av diagnostisering och bedömning av både den psykiska sjukdomen och beroendet samt vikten av samordnad behandling. Dessutom påpekar Socialstyrelsen att det är angeläget att målgruppen även får behandling för de somatiska problem/sjukdomar/besvär som man ofta har. Regeringens särskilde utredare Gerald Larsson har i sin utredning presenterat ett antal förslag som delvis förväntas träda i kraft under

15 Samverkan mellan huvudmän och myndigheter Samverkan, samordning och planering huvudmän och myndigheter emellan är i många fall en förutsättning för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda ur ett helhetsperspektiv. Samhällets samlade resurser används dessutom mer effektivt om insatserna samordnas i större utsträckning. Den samverkan som sker mellan parterna beskrivs utifrån det övergripande ansvar för samarbete som strategigrupp psykiatri har, de gemensamma verksamheterna som finns, de samverkansgrupper som pågår samt avvikelsehantering. Strategigrupp psykiatri Strategigrupp psykiatri har ett övergripande ansvar för samarbetet mellan parterna och består av representanter från socialtjänst, specialistpsykiatri, primärvård, försäkringskassa och arbetsförmedling. Strategigruppens uppdrag är bland annat att utveckla rutiner och metoder utifrån verksamheternas förutsättningar, lagar och författningar. Ett gemensamt dokument, Mål för gemensamma insatser till alla psykiskt funktionshindrade bosatta i Jönköping har tagits fram av strategigrupp psykiatri 1999 vilket reviderades 2003 och Dokumentet har 2013 ersatts med Måldokument, Gemensamma insatser till personer med psykisk funktionsnedsättning boende Habo, Jönköping och Mullsjö kommuner som beskriver såväl de olika parternas olika ansvarsområden som gemensamma målsättningar och en gemensam avsiktsförklaring. Arbetsutskott Representanter från psykiatriska kliniken och socialtjänstens verksamhet för psykiskt funktionshindrade bildar ett arbetsutskott som har till uppdrag att bereda gemensamma frågor. Arbetsutskottet svarar även för gemensamma verksamheter, gemensamma arrangemang och specifika frågor som berör de båda huvudmännens ansvar. Gemensamma verksamheter Beroende och svår psykisk störning, BoP Psykiatriska kliniken och socialtjänstens missbrukarvård i Jönköping driver gemensamt ett BoP-team som erbjuder särskilda insatser till personer med beroendeproblem och svår psykisk störning. BoP-teamet bedriver en stegvis integrerad långtidsbehandling under minst tre år. Insatserna beviljas efter inkommen remiss, där enhetschefen gör bedömningen om personen tillhör målgruppen och kan erbjudas hjälp av BoP. Insatserna är en integrerad behandling där den psykiatriska- och beroendeproblematiken behandlas samtidigt. Behandlingen genomförs med intensiv Case Management. Under 2008 slöts ett samverkansavtal mellan Socialtjänsten i Jönköpings kommun och Jönköpings sjukvårdsområde Landstinget i Jönköpings län rörande målgruppen missbrukare med svårpsykisk störning. Avtalet förlängdes år Personligt ombud, PO Inom verksamheten personligt ombud finns ledningsgrupper som består av representanter från såväl brukar- och anhörigorganisationerna som Försäkringskassan, psykiatriska kliniken samt socialtjänstens verksamhet för psykiskt funktionshindrade. Verksamhetens mål är att med uppsökande ansats hjälpa den enskilde identifiera och formulera behov av stöd och vård. Vidare att verka för att gemensam plan för insatser 15

16 upprättas, bistå i kontakter med myndigheter, underlätta samordning av insatser och se till att den enskilde får vård, stöd och service utifrån önskemål, behov och laglig rätt. Verksamheten ska också uppmärksamma brister och systemfel samt medverka till förbättringsåtgärder. Under 2013 planeras en gemensam länsorganisation för PO där en av kommunerna får ansvar för att tillsätta en gemensam enhetschef. Det planeras också att bli en länsgemensam ledningsgrupp där även Arbetsförmedlingen är representerad. Samverkansgrupper Parterna samverkar med varandra i olika grupper. Nedan ges en beskrivning av samverkansgrupper som berör målgruppen, där två eller flera av parterna ingår. Samsynsgrupp Samsyngruppen, består av representanter från psykiatriska kliniken och socialtjänstens verksamhet för psykiskt funktionshindrade. Gruppen ska medverka till att en samsyn kommer till stånd kring patienter/klienter vars omvårdnadsproblematik är särskilt komplicerad och sammansatt ur ett huvudmannaperspektiv. Psykiskt sjuka föräldrar och deras barn För att stödja föräldrar med psykisk funktionsnedsättning och deras barn finns arbetsgrupper och nätverk som består av representanter från psykiatriska kliniken, barnoch ungdomspsykiatriska kliniken, folkhälsoavdelningen, primärvården samt från socialtjänstens individ- och familjeomsorg och funktionshinderomsorg område psykiskt funktionshindrade. Samverkan sker kring gemensamma frågor samt för att hämta in och via gemensamma utbildningsinsatser förmedla aktuell kunskap. På varje enhet/arbetsplats inom funktionshinderomsorgen område psykiskt funktionshindrade och psykiatriska kliniken finns utsedda barnombud. Deras uppgift är att förankra kunskap om barnens situation och att ge kännedom om hur man stödjer föräldrarna i sitt föräldraskap. Utöver nyhetsbrev ordnas som stöd till barnombuden regelbundna barnombudsträffar och utbildningsinsatser. Återhämtningsombud För att stödja ett återhämtningsinriktat arbetssätt har ett antal återhämtningsombud med både brukar- och personalerfarenhet från båda huvudmännen utbildats. Arbetet bedrivs i projektform och för huvudmännen finns en gemensam samordnare för att stödja återhämtningsombuden i utbildning och implementering. Faktadokument Inom landstinget finns vårdriktlinjer för samverkan vid olika sjukdomstillstånd och rehabilitering. FAKTA är ett allmänt kliniskt kunskapsstöd för hälso- och sjukvårdspersonal i Jönköpings län. Mellan socialtjänstens missbrukarvård, psykiatriska kliniken och primärvården finns gemensamt upprättade och antagna vårdriktlinjer som definierar och avgränsar målgrupper och arbetsuppgifter samt beskriver hur överlämnandet mellan parterna ska ske. 16

17 Regionförbundet länsnätverk psykiatri Under 2011 bildades länsnätverk psykiatri utifrån ett behov av att ha ett sammanhållet nätverk mellan länets 13 kommuner och 3 sjukvårdsområden. Nätverket har utvecklats ur Modellbygge Psykiatri och träffas 2-3 gånger per halvår och förutom att utgöra stöd- och referensgrupp för psykiatriprojektet finns möjlighet för de deltagarna att träffas och utbyta erfarenheter på ett mer generellt plan. Via länsnätverket ansöks om statliga stimulansbidrag, vilka sedan via nätverket finansierar prioriterade gemensamma arbetsområden och projekt. Samordningsförbundet Södra Vätterbygden Samordningsförbundet Södra Vätterbygden består av sju huvudmän; Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan, Landstinget i Jönköpings län och kommunerna Habo, Jönköping, Mullsjö och Vaggeryd. Förbundet leds av en styrelse och har en anställd tjänsteman. Samordningsförbundets uppgift är att bedriva finansiell samordning inom rehabiliteringsområdet för insatser till personer i yrkesverksam ålder för att kunna få eller förbättra förmågan att arbeta. En del i detta arbete är arena grupper där allmänna frågor och individärenden (efter inhämtat samtycke) kan diskuteras. Ärenden ska normalt beröra minst tre av parterna och leda till hur man på bästa sätt ska kunna bistå. Vid individärenden sker enbart informationsöverföring och kartläggning, inte planering. Samordningsförbundet finansierar också gemensam kompetensutveckling och stödjer samverkan på andra sätt. En prioriterad grupp är unga vuxna med psykisk ohälsa eller funktionsnedsättning. Lagstiftningen förkortas ibland Finsam. Ytterligare information går att hitta på: Synpunkts- och avvikelsehantering För information om respektive parts synpunkts- och avvikelsehantering hänvisas till de olika parternas hemsidor. Landstinget Socialtjänsten Habo Socialtjänsten Jönköping Socialtjänsten Mullsjö Försäkringskassan Arbetsförmedlingen Avvikelser i samverkan mellan huvudmännen hanteras av utsedda personer inom samsynsgruppen. Om avvikelsen även berör övriga parter adjungeras dessa. 17

18 Gemensamma mål för parterna Det sker ständiga förändringar i samhället och dessa påverkar målgruppen på olika sätt. Oavsett förutsättningarna har parterna som undertecknat dokumentet följande gemensamma målsättning för tidsperioden inom områdena Nätverk gemensamt utvecklingsarbete, Nätverk somatisk hälsa, Nätverk arbete, studier och sysselsättning samt Nätverk gemensam vårdplanering. Grupperna som arbetar med dessa mål kommer fortsättningsvis att benämnas som nätverk under strategigrupp psykiatri. Varje nätverk utarbetar en handlingsplan för tidsperioden Handlingsplanen fastställs av strategigrupp psykiatri. Vid planperiodens slut redovisas nätverkets arbete i en slutrapport. Nätverk gemensamt utvecklingsarbete Utvecklingsarbete karakteriseras som den verksamhet som systematiskt och metodiskt utnyttjar forskningsresultat och vetenskap för att åstadkomma nya produkter, nya processer, nya system eller väsentliga förbättringar av dem som redan existerar. Nätverket Gemensamt utvecklingsarbete involverar samtliga parter. Nätverket ska: - övergripande bevaka nationella riktlinjer och författningar som ur ett gemensamt perspektiv berör parterna avseende målgruppen, - ge stöd till de övriga nätverken att värdera forskningsrapporter och prioritera gemensamma utbildningsinsatser, - vara ett stöd för och följa upp gemensamma verksamheter och gemensamma projekt, - genomföra analys avseende de resultat som framkommer i samband med inventering av målgruppen. Inventering av målgruppen Gemensamma inventeringar av målgruppen psykiska funktionshindrade personer i Jönköpings kommun har dels gjorts i samband med psykiatrireformens genomförande, 1996 och därefter år 2001, 2006 och Inventeringarna, som har genomförts på individnivå utifrån samma metod, har dels gett ett underlag för planering av framtida insatser för målgruppen och en utvärdering av hittills gjorda insatser. Ytterligare en inventering av målgruppen ska genomföras under år 2015/2016. Denna inventering kommer metodmässigt att följa Socialstyrelsens nya rekommendationer och Strategigrupp psykiatri har antagit ett förslag till genomförande. 18

19 Nätverk arbete, studier och sysselsättning För att rehabiliteringsinsatser ska ha framgång måste samhällets aktörer arbeta gränsöverskridande och integrerat. Parterna ansvarar för olika områden men tar gemensamt ansvar för samordning av insatser. Parterna strävar efter att tillsammans med den enskilde skapa helhetslösningar och ge effektiva insatser. Nätverket involverar samtliga parter och ska: - fördjupa kunskapen om de olika parternas ansvarsområden avseende målgruppen ur ett gemensamt perspektiv, - utbyta aktuell information med övriga parter, - följa upp gemensamma verksamheter och gemensamma projekt inom ämnesområdet, - gemensamt aktivt planera och verka för att målgruppen får tillgång till arbete, studier, arbetsrehabiliterande insatser eller sysselsättning. Nätverk somatisk hälsa Det är väl känt att personer med psykiska sjukdomar löper en kraftigt ökad risk att drabbas av somatiska sjukdomar och dö en förtidig död. Denna grupps speciella problem och sårbarhet måste därför uppmärksammas och det är nödvändigt att bygga specialistinsatser och ett bra samarbete mellan psykiatri, primärvård och socialtjänst för att hälsoläget ska förbättras för målgruppen. Nätverket Somatisk hälsa involverar psykiatriska kliniken och socialtjänsten, samtidigt arbetar nätverket för ett nära samarbete med primärvården. Somatisk hälsa ses utifrån två aspekter, hälsa ur ett flersjuklighetsperspektiv samt hälsa ur ett livsstilsperspektiv. Nätverket ska: - undersöka huvudmännens möjlighet att erbjuda livsstilsbefrämjande insatser, - planera och genomföra gemensamma utbildningsinsatser inom ämnesområdet för huvudmännens personal, - beakta lokala projekt/förslag/utvecklingsarbete inom ämnesområdet. 19

20 Nätverk gemensam vårdplanering Personer som ingår i målgruppen har ofta insatser från flera vårdgivare. Detta kräver ibland gemensam vårdplanering vid annat tillfälle än i samband med utskrivning från slutenvård. Sådan kallelse till vårdplanering initieras av den huvudman som uppmärksammar behov av gemensam vårdplanering. Gemensam vårdplanering kan även initieras av anhörig eller den enskilde själv. Nätverket Gemensam vårdplanering involverar primärvården, psykiatriska kliniken och socialtjänsten. Nätverket ska: - förankra rutiner för att möjliggöra gemensam vårdplanering som sker vid annat tillfälle än i samband med utskrivning från slutenvård, - följa upp hur Samordnat kontaktmannaskap har implementerats och blivit en del av huvudmännens ordinarie arbetssätt, - Följa upp rutiner gällande samordnad plan enligt LPT/ÖPT och LRV/ÖRV och samordnad individuell plan (SIP), samt bevaka behov av revidering, - verka för att huvudmännens webbaserade information är tillgänglig för såväl den enskilde som övriga parters personal. Samordnat kontaktmannaskap och Case Manager Ett led i fördjupad samverkan mellan socialtjänstens verksamheter för psykiskt funktionshindrade samt psykiatriska kliniken och/eller primärvården är Samordnat kontaktmannaskap vilket innebär att en person blir huvudansvarig för samordningen i arbetet med den enskilde. Detta innebär inte att andra kontaktmän får minskat ansvar, men att dubbelarbete kan minskas. För psykiskt funktionshindrade personer med missbruksproblem finns utbildade Case Managers som arbetar metodmässigt med behandlingskontakter, samordnar behandlingen och företräder brukaren i olika sammanhang (t.ex. BoP) Såväl samordnat kontaktmannaskap som Case Managers kräver den enskildes medgivande. 20

21 Gemensam avsiktsförklaring Parterna har en gemensam avsiktsförklaring - en vision för tidsperioden Oavsett part jag möter ska jag som enskild bli värdigt och professionellt bemött med givna insatser. Som medarbetare ska jag försäkra mig om att de insatser jag utför överensstämmer med givna ramar och aktuell forskning. Jag strävar efter att utifrån den enskildes medgivande samverka med övriga berörda parter. Peter Olofsson Förvaltningschef Socialtjänsten Habo kommun Ann-Marie Schaffrath Sjukvårdsdirektör Jönköpings sjukvårdsområde Landstinget i Jönköpings län Cecilia Grefve Socialdirektör Socialtjänsten Jönköpings kommun Klas Rydell Områdeschef Lokalt försäkringscenter Jönköping Värnamo Karin Krönenstedt Socialchef Socialtjänsten Mullsjö kommun Claes Svahnström Arbetsförmedlingschef 21

22 Förekommande förkortningar Nedan följer en förteckning över de förkortningar som förekommer i dokumentet. BISAM BoP HSL IFS LPT LRV LSS NSPH PO RSMH SIP SoL SPH WHO ÖPT ÖRV Brukarinflytandesamordnare Beroende och svår psykisk störning Hälso- och sjukvårdslagen Intresseföreningen för schizofreni och liknande psykoser Lag om psykiatrisk tvångsvård Lag om rättspsykiatrisk vård Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade Nationell Samverkan för Psykisk Hälsa Personligt ombud Riksförbundet för Social och Mental Hälsa Samordnad individuell plan Socialtjänstlagen Riksföreningen Social och Psykisk Hälsa Världshälsoorganisationen Öppen psykiatrisk tvångsvård Öppen rättspsykiatrisk vård 22

23 Bilagor 23

24 Primärvård Psykiatrisk klinik Funktionshinder oms. FO Individ & Familje oms. IFO Hälso & sjukvård Strategigrupp Psykiatri Arbetsutskottet AU 2 rep. Jönköpings kommun/landstinget Strategigrupp - psykiatri Strategigrupp-psykiatri består av representanter från socialtjänst, specialistpsykiatri, primärvård, försäkringskassa och arbetsförmedling. Strategigruppen har ett övergripande ansvar för samarbetet mellan parterna. Uppdraget är bland annat att utveckla rutiner och metoder utifrån verksamheternas förutsättningar, lagar och författningar. GEMENSAMMA NÄTVERK Gemensamt utvecklingsarbete Somatisk Hälsa Gemensam vårdplanering Arbete studier sysselsättning

25 SAMVERKAN - GRUPPER OCH VERKSAMHETER MED ANKNYTNING/URSPRUNG FRÅN STRATEGIGRUPP PSYKIATRI Samordningsförbundet Ledningsgrupp Personliga ombud (PO) Psykiatriska klinken Strategigrupp Psykiatri Samsynsgrupp Funktionshinder omsorgen Arbetsutskottet AU Psykiskt sjuka föräldrar och deras barn Samordnare barnombud Styrgrupp för samverkan psykiatri och missbruk, landsting och kommuner Beroende och svår psykisk sjukdom (BoP) Samordnare barnombud Personliga ombud (PO) Barnombud på arbetsplatserna Barnombud på arbetsplatserna Specialistvård Primärvård FAKTA- DOKUMENT Producerar faktablad som strategigrupp psykiatri måste förhålla sig till Samordnar stimulansmedel och projekt för huvudmännen i länet Regionförbundet Länsnätverk Psykiatri (13 kommuner och 3 kliniker)