Måldokument. Gemensamma insatser till personer med psykisk funktionsnedsättning boende i Habo, Jönköping och Mullsjö kommuner

Transkript

1 Måldokument Gemensamma insatser till personer med psykisk funktionsnedsättning boende i Habo, Jönköping och Mullsjö kommuner

2 Inledning Detta dokument har tagits fram på uppdrag av lokala samverkansgruppen Gemensam psykiatrisamverkan (GPS), där representanter från Habo, Jönköping och Mullsjö kommuner, psykiatriska kliniken vid Länssjukhuset Ryhov i Region Jönköpings län, Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan ingår. Ett gemensamt måldokument har funnits sedan 1999 vilket har reviderats och gällt för perioder om tre till fem år. En utsedd arbetsgrupp med representanter från huvudmännen och en företrädare för målgruppen med egen erfarenhet av psykisk ohälsa har reviderat och sammanställt texterna i dokumentet. Materialet har fortlöpande under arbetet stämts av hos huvudmän och myndigheter, samt hos intresse-, brukar- samt anhörigorganisationer och enskilda för synpunkter och återkoppling. Dokumentet gäller personer med psykisk funktionsnedsättning som medför funktionshinder, vilka kräver insatser. I texten förekommer därför båda begreppen funktionsnedsättning och funktionshinder. Likaså förekommer begreppet brukare när det avser gruppen personer med psykiska funktionsnedsättningar. Med huvudman avses Region Jönköpings län och kommunernas socialtjänst medan Försäkringskassa och Arbetsförmedling är myndigheter, med parter avses både huvudmän och myndigheter. För förklaring av begrepp som används i måldokumentet, se Socialstyrelsens termbank. 1 januari 2015 bildades Region Jönköpings län och Landstinget i Jönköpings län upphörde som organisation. Regionen är den organisation som fullgör huvudmannens uppdrag medan landsting är ett juridiskt begrepp i föreskrifter och författningar. I dokumentet förekommer både region och landsting som begrepp beroende på sammanhang.. 2

3 Inledning... 2 Gemensamt måldokument... 5 Målgrupp... 5 Syfte... 5 Parter... 6 Socialförvaltningen... 6 Region Jönköpings län... 7 Arbetsförmedlingen... 7 Försäkringskassan... 8 Brukarinflytande och delaktighet... 8 Övergripande mål för samverkan... 9 Bostad och stöd i vardagen Socialtjänsten Region Jönköpings län Arbete, studier eller sysselsättning Region Jönköpings län Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen Socialtjänsten Gemenskap och delaktighet Ökad kunskap Olika insatser Vård och stöd Hälso- och sjukvårdsansvar Stöd till anhöriga och närstående Samordnad vårdplanering Tvång i öppen vård Riktlinjer för missbruk och beroendeproblematik Samverkan mellan parterna Gemensam psykiatrisamverkan Gemensamma verksamheter Beroende och svår psykisk störning Samverkansgrupper Samsynsgrupp Barnombud Återhämtningsombud Länsnätverk psykiatri Personligt ombud (PO)

4 Samordningsförbundet Södra Vätterbygden Synpunkts- och avvikelsehantering Faktadokument Gemensamma mål för parterna Gemensamt utvecklingsarbete Somatisk hälsa Arbetsgrupp arbete, studier och sysselsättning Gemensam vårdplanering Gemensam avsiktsförklaring

5 Gemensamt måldokument Detta lokala gemensamma måldokument utgår från den övergripande länsgemensamma ramöverenskommelsen Överenskommelse mellan kommunerna i Jönköpings län och Region Jönköpings län om samarbete kring personer med psykisk funktionsnedsättning (RJL 2015/1135). Detta måldokument gäller tills vidare och följs upp årligen i samverkan mellan parterna. Handlingsplanen (bil.1) följs kontinuerligt upp och revideras årligen i samverkan mellan parterna. Uppföljning av överenskommelse och handlingsplan ska ske med brukarmedverkan. Nedan ges en definition av målgrupp, syftet med samverkan, samt en beskrivning av berörda parter. Målgrupp Det gemensamma måldokumentet avser personer över 18 år med psykisk funktionsnedsättning som medför funktionshinder enligt definitionen En person har ett psykiskt funktionshinder om han eller hon har väsentliga svårigheter med att utföra aktiviteter på viktiga livsområden och dessa begränsningar har funnits eller kan antas komma att bestå under en längre tid. Svårigheterna ska vara en konsekvens av en psykisk störning. 1 Inkluderade är personer med neuropsykiatriska tillstånd samt personer med beroendeproblematik och samtidig svår psykisk störning. Exkluderade är personer med intellektuell funktionsnedsättning eller demenssjukdomar. Huvudmännen har ambitionen att regelbundet fortsätta att göra inventeringar av målgruppens behov enligt Socialstyrelsens riktlinjer. Enligt världshälsoorganisationen (WHO) är funktionshinder ett samlingsbegrepp för funktionsnedsättningar, aktivitetsbegränsningar och delaktighetsinskränkningar. Bakgrunden till funktionshindret kan vara skada eller sjukdom. Hur omfattande funktionshindret blir är också beroende av faktorer i omgivningen som kan vara underlättande eller hindrande. Socialtjänstens, Regionens, Försäkringskassans och Arbetsförmedlingens insatser är enligt denna definition en del av den funktionshindrades omgivning och målet är att anpassa dessa insatser så att funktionshindret blir så litet som möjligt för den enskilde. Syfte Syftet med det gemensamma måldokumentet är att på bästa sätt möta den enskildes behov genom att tydliggöra ansvarsområden och former för samverkan, samt utgöra ett stöd för bättre resursutnyttjande. 1 Definitionen är hämtad ur rapport 2006:5, Nationell psykiatrisamordning. Från år 2007 används begreppet person med psykisk funktionsnedsättning. Begreppet funktionshinder innebär begränsningar som uppstår i relation mellan en person med en funktionsnedsättning och brister i omgivningen 5

6 Parter Socialförvaltningen, Regionen, Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen har olika uppdrag och ansvarsområde då det gäller personer med psykiska funktionshinder. Texten nedan ger en kortfattad beskrivning av parterna. Ytterligare information finns på respektive parts hemsida. Socialförvaltningen Socialtjänstens insatser beviljas enligt Socialtjänstlagen (SoL) och/eller enligt Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Enligt Socialtjänstlagen ska socialnämnden verka för att människor, som av psykiska skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring, får möjlighet att delta i samhällets gemenskap och att leva som andra. Socialnämnden ska medverka till att den enskilde får en meningsfull sysselsättning och bo på ett sätt som är anpassat efter hans eller hennes behov av särskilt stöd. Kommunen ska inrätta bostäder med särskild service för de personer som har behov av ett sådant boende. Socialnämnden ska göra sig väl förtrogen med levnadsförhållandena i kommunen för människor med psykiska funktionshinder samt i sin uppsökande verksamhet upplysa om socialtjänstens verksamhet på dessa områden. Kommunen ska planera sina insatser för människor med psykiska funktionshinder. I planeringen ska kommunen samverka med Regionen samt andra samhällsorgan och organisationer. Socialnämnden ska aktivt sörja för att personer med psykiskt funktionshinder, som även har missbruksproblem, får den hjälp och vård de behöver för att komma ifrån missbruket. Nämnden ska i samförstånd med de berörda planera hjälpen och vården och noga bevaka att planen fullföljs. Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade innehåller bestämmelser om särskilt stöd och särskild service till de personer som tillhör definierad personkrets. Såväl personer med psykiskt funktionshinder som personer med missbruksproblem kan vara berättigade till insatser enligt LSS. Enligt Hälso- och sjukvårdslagen ansvarar för att kommunen för att erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som beviljats ett särskilt boende samt under den tid som personer vistas i en daglig verksamhet. Efter avtal med landstinget ansvarar den kommunala hemsjukvården även för hälso- och sjukvårdsinsatser i ordinärt boende för personer som av hälsoskäl har behov av att få dessa insatser utförda i hemmet. Avseende hjälpmedel sker förskrivning av bägge huvudmännen, vilket regleras i avtal. 6

7 Region Jönköpings län Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) ska landsting erbjuda en god hälso- och sjukvård på lika villkor åt dem som är bosatta inom landstinget. Med hälso- och sjukvård avses åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda, behandla och rehabilitera sjukdomar och skador. För att hälso- och sjukvården ska uppfylla kraven på en god vård ska vården vara lätt tillgänglig. I första hand vänder man sig till sin vårdcentral när man behöver komma i kontakt med landstingets vård. Psykiatriska kliniken ansvarar för de psykiatriska specialistinsatserna som inkluderar vård enligt Lag om psykiatrisk tvångsvård (LPT), Lag om öppen psykiatrisk tvångsvård (ÖPT) och Lag om rättspsykiatrisk vård (LRV) samt Lag om öppen rättspsykiatrisk vård (ÖRV). Patienter som vårdas under tvång, enligt LPT/ÖPT eller LRV/ÖRV, kan beviljas permission respektive vårdas i öppen vård enligt en villkorad vårdplan. I Hälso- och sjukvårdslagen finns en etisk plattform som styr prioriteringar av vård och omsorg; människovärdesprincipen, integritetsprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen samt kostnadseffektivitetsprincipen. Dessa lyfter fram respekt för människors lika värde, respekt för den enskilda människans värdighet och självbestämmande samt att den som har största behov av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Hälso- och sjukvårdens resurser ska användas på det sätt som ger bäst hjälp till så många som möjligt. Arbetsförmedlingen Arbetsförmedlingen har i uppdrag att bedriva arbetslivsinriktad rehabilitering i form av vägledande, utredande, rehabiliterande eller arbetsförberedande insatser. Rehabilitering i Arbetsförmedlingens verksamhet innebär att ta tillvara och utveckla den arbetssökandes resurser och kompetens. Syftet är att underlätta för den arbetssökande att finna, få, behålla eller återgå till en anställning. Den samlade bedömning som görs ska visa på den arbetssökandes möjligheter och begränsningar i förhållande till arbete i olika arbetsuppgifter och arbetsmiljöer. Inriktningen ska vara att finna lösningar genom att matcha, anpassa och ge stöd utifrån individens specifika förutsättningar och de krav som arbetet ställer. Inom Arbetsförmedlingen riktar sig arbetslivsinriktad rehabilitering i första hand till: Inskrivna arbetssökande med nedsatt arbetsförmåga på grund av funktionsnedsättning och/eller en historik av ohälsa. Personer som har ersättning från sjukförsäkringen och behöver arbetslivsinriktad rehabilitering. 7

8 Försäkringskassan Försäkringskassan har ansvar för att uppmärksamma behov av rehabilitering för att den enskilde ska kunna återgå i arbete. Försäkringskassan ska också ta initiativ till att samordna och ha tillsyn över de åtgärder som behövs. Vid bedömning av rehabiliteringsbehov är det viktigt att ta med så mycket information som möjligt. Dels vad den enskilde själv anser, vad läkaren bedömer samt vilka möjligheter som finns på den enskildes arbetsplats, alternativt öppna arbetsmarknaden. Brukarinflytande och delaktighet Socialtjänsten och psykiatriska kliniken har regelbunden dialog med berörda intresse-, brukar- och anhörigorganisationer så väl var för sig som gemensamt i olika samråd. Råden är forum dels för att informera om huvudmännens och organisationernas verksamheter, dels för samråd och konsultation i aktuella frågor. Målsättningen är att fortsätta utveckla brukar- och närståendeinflytande på verksamhetsoch organisationsnivå. Detta bl.a. genom att erbjuda utbildning i inflytandefrågor till brukare, närstående och profession. Olika former för att möta verksamheters och brukares behov i inflytandefrågor ska utvecklas. GPS arbetet ska genomsyras av ett stärkt brukarinflytande. Där det är möjligt bör därför representanter från brukare och närstående ingå i GPS s arbetsgrupper En gemensam strävan från huvudmännen är att ett reellt brukarinflytande ska finnas i varje verksamhet. För att stärka och öka brukarinflytandet finns Brukarinflytandesamordnare (BISAM) inom Jönköping Kommuns funktionshinderomsorg, område socialpsykiatri. Arbetet riktar sig till de verksamheter eller boenden där kommunen är huvudman. Syftet är att utveckla möjligheter och engagemang samt i demokratiska former arbeta fram lokala strukturer för brukarinflytande tillsammans med alla berörda. Genom utvecklingsmöten, studiecirklar, seminarier och samtalsgrupper arbetar BISAM med att ge individen egna verktyg för hur man kan påverka sin vardag eller sin verksamhet. 8

9 Övergripande mål för samverkan Partenas övergripande samverkansmål är att personer med psykiska funktionsnedsättningar utifrån behov och egna önskemål ska få vård, stöd, rehabilitering och möjlighet till återhämtning, så att de kan leva i samhällsgemenskap med andra. I arbetet ska grupper med särskilda behov av samverkan beaktas. I den lokala handlingsplanen (bil. 1) beskrivs det pågående samverkansarbetet utifrån nedanstående gemensamma samverkansmål: Bästa möjliga vård och omsorg ska erbjudas den enskilde med utgångspunkt från personens behov Insatserna ska samordnas mellan huvudmännen för att skapa kontinuitet utifrån den enskildes behov Samarbetet ska präglas av öppenhet och god ömsesidig information I arbetet ska barn till psykiskt funktionsnedsatta särskilt uppmärksammas och huvudmännen ska verka för att deras behov tillgodoses skyndsamt och utan fördröjning Anhöriga och närstående ska på ett systematiskt sätt involveras som resurser i vård och rehabiliteringsarbetet, förutsatt att den enskilde samtycker till detta Huvudmännen ska verka för att närstående får den hjälp och det stöd de behöver Måldokumentet bygger på de fyra övergripande målen som Nationell psykiatrisamordning formulerade i samband med sitt slutbetänkande Ambition och Ansvar, SOU 2006:100. Alla människor med psykiskt funktionshinder ska erbjudas; bostad och det stöd i vardagen som de har behov av, arbete, studier eller meningsfull sysselsättning, gemenskap och delaktighet i samhället, goda vård- och stödinsatser. Samtidigt som måldokumentet ger en beskrivning av parternas arbete anger det också en gemensam målsättning att förbättra och utveckla insatserna till målgruppen. Kommunernas olika förutsättningar leder ibland till alternativa utförande av insatserna. Detta gör att utformningen av insatserna så som de beskrivs i dokumentet kan skilja något. 9

10 Bostad och stöd i vardagen Personer med funktionshinder har ofta behov av olika former av stöd i boende- och vardagssituationen. Stödet kan vara bostad med särskild service, korttidsvistelse, boendestöd eller i form av en garantilägenhet. Stödet ska ges på ett sådant sätt att målsättningen att leva som andra och individens egna önskemål uppfylls så långt det är möjligt. Socialtjänsten Personer med psykiska funktionshinder kan beviljas bostad med särskild service vilket är ett samlingsbegrepp för gruppbostad och servicebostad. Bostad med särskild service är en insats som kan beviljas enligt SoL eller LSS. Ambitionen inom område socialpsykiatri är att hålla en kvalitetsnivå motsvarande goda levnadsvillkor enligt LSS inom samtliga boendeformer. Personer med psykiskt funktionshinder och samtidig missbruk- eller beroendeproblematik kan förutom bostad med särskild service även beviljas motivations- och växelboende enligt SoL. Korttidsvistelse är en insats i form av tidsbegränsat tillfälligt boende med rehabiliterande synsätt, vård och omsorg. Personer med psykiska funktionshinder kan beviljas boendestöd vilket avser insatser i och omkring boendet, stöd och service i vardagen samt hjälp att bryta isolering, där den enskildes egna resurser tas tillvara. Boendestöd är en insats som beviljas enligt SoL. Genom ett välfungerande boendestöd minskar behovet av bostad med särskild service. Personer med psykiska funktionshinder kan erbjudas anvisningslägenhet där boendestöd ingår. I de fall det förekommer samtidig missbruk- eller beroendeproblematik kan garantilägenhet2 med stöd och tillsyn erbjudas, även boendestöd kan beviljas. I båda fallen kompletteras hyreskontrakten med särskilda tilläggsbestämmelser. Region Jönköpings län Regionen ansvarar för hälso- och sjukvårdsinsatser i personens ordinära boende förutom i de fall där kommunen bedriver hemsjukvård. Regionen ansvarar för läkarinsatser i ordinärt boende och i bostad med särskild service. Här ingår även bedömningar som tydliggör konsekvenser av personens funktionsnedsättning och som kan visa på lämpliga insatser för det vardagliga stöd en person kan behöva i sin livssituation. Personer med psykisk funktionsnedsättning kan hos regionen ansöka om Rådgivning och annat personligt stöd enligt LSS. Detta är insatser av rådgivande och allmänt stödjande art som ställer krav på särskild kunskap om problem och livsbetingelser. 10

11 Arbete, studier eller sysselsättning Personer med psykiskt funktionshinder kan behöva rehabilitering och eller habilitering för att arbeta, studera eller delta i en sysselsättning. Ett aktivt deltagande i samhällslivet kan skapa goda villkor för ett självständigt liv. Rehabilitering och habilitering är begrepp för alla åtgärder av medicinsk, psykologisk, social och arbetslivsinriktad art där parterna har olika ansvar. Region Jönköpings län Sjukvården ansvarar för den medicinska behandlingen och rehabiliteringen vilket innebär att sjukvården ansvarar för medicinska bedömningar av arbetsförmåga samt att utreda och bedöma funktions- och aktivitetsförmåga. Med denna grund inleds och fullföljs behandlings-, rehabiliterings och träningsåtgärder som ofta behöver samordnas med övriga insatser. Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen samarbetar kring arbetslivsinriktad rehabilitering för personer med psykiskt funktionsnedsättning. Gemensam kartläggning är en form för samarbetet mellan myndigheterna som syftar till att fokusera på individens förutsättningar och behov utifrån ett medicinskt och arbetslivsinriktat perspektiv. Arbetsformen ska vidare bidra till att öka personens delaktighet i att finna vägar som möjliggör återgång i arbete. Grundläggande villkor är därför att individen alltid deltar i den gemensamma kartläggningen. Den gemensamma kartläggningen syftar övergripande till att den enskilde vid rätt tidpunkt skall få rätt insatser från rätt aktör. Vid gemensam kartläggning ska därför även andra aktörer såsom arbetsgivare och vårdgivare kunna medverka och bidra i syfte att den enskilde ska få rätt insatser för inträde och återgång i arbete. Samarbetet syftar till att erbjuda insatser när individen kan tillgodogöra sig dem. Det förstärkta samarbetet innebär också att både Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen kan kalla till gemensam kartläggning. Gemensam kartläggning kommer att genomföras i skeden där individen har ersättning från sjukförsäkringen, arbetslöshetsförsäkringen, aktivitetsstöd eller kommunens försörjningsstöd. 11

12 Socialtjänsten Socialtjänsten ansvarar för sysselsättning i de fall personen inte är aktuell för arbetsmarknaden, vilket sker efter en initial introduktion. Kommunens Arbetslivsinriktade daglig verksamhet (ADV) ska stärka den enskilde utifrån dennes individuella förutsättningar för att kunna gå vidare ut i arbetslivet. ADV består av arbetsplatsliknande sysselsättningar inom socialtjänsten samt verksamheten Stöd till Arbete och Studier, som arbetar med metoden Individual Placement and Support (IPS) vars mål är att ge stöd åt personer som vill ha ett lönearbete på öppna arbetsmarknaden. Verksamheten ger även stöd till studier och arbetsträning på öppna arbetsmarknaden. Insatserna beviljas enligt SoL eller LSS. Personer med psykiskt funktionshinder och samtidig missbruk- eller beroendeproblematik som för tillfället inte är aktuella för öppna arbetsmarknaden kan erbjudas olika former av dagliga aktiviteter genom sysselsättning, arbetsträning eller arbetsrehabilitering Förutom ADV finns träffpunkter som riktar sig till personer med psykiska funktionshinder och som ger möjlighet till social samvaro, gemenskap och aktivitet. Verksamheten är öppen för alla och kräver inte beslut om insats. 12

13 Gemenskap och delaktighet Enligt den nationella handlingsplanen för handikappolitiken innebär samhällets grundvärderingar avseende alla människors lika värde, att alla ska ha möjlighet att vara delaktiga och att även personer med psykisk funktionsnedsättning ska kunna leva ett aktivt liv i samhället som alla andra. Förverkligande av detta förutsätter att samhället anpassar sig, tillåter olikheter och kompenserar för de svårigheter medborgarna kan ha. Den enskildes delaktighet i samhället kan innebära såväl generella förändringar av omgivningen, åtgärder för minskad stigmatisering som individuellt utformade anpassningar och hjälpmedel. På lokal nivå följer och anpassar parterna de riktlinjer och politiska program eller motsvarande som utarbetats på olika nivåer. Programmen syftar till att samhället görs tillgängligt för alla. Ökad kunskap För att motverka stigmatisering arbetar parterna tillsammans med personer med egen erfarenhet av psykisk ohälsa gemensamt med att sprida ökad kunskap om psykiska sjukdomar, tillstånd samt funktionsnedsättningar. Information ges om vilka konsekvenser ohälsan medför och hur den enskildes återhämtning kan stödjas. Regelbundet anordnas föreläsningar och andra forum för allmänhet, studenter, parternas medarbetare samt för berörda organisationer och målgruppen. Olika insatser Parterna har olika ansvar avseende anpassningar och hjälpmedel som en person med funktionshinder kan behöva, vilket regleras via avtal. Kommun och landsting har ansvar för att prova ut och tillhandahålla personliga hjälpmedel, ansvaret gäller oavsett ålder och boendeform. Detta regleras i särskilda avtal där förskrivningsrätt och kostnadsansvar tydliggörs. Arbetsförmedlingen kan ge stöd till hjälpmedel på arbetsplatsen, för att underlätta för personer med funktionsnedsättning som medför en nedsatt arbetsförmåga att få anställning, starta egen verksamhet eller delta i ett arbetsmarknadspolitiskt program. Med hjälpmedel på arbetsplatsen avses en produkt, programvara eller anordning som kompenserar en nedsättning i arbetsförmågan och som orsakas av en funktionsnedsättning. Stöd kan lämnas för behov som uppstår under de första 12 månaderna i en anställning. Vid anställning efter 12 månader är det Försäkringskassan och/eller arbetsgivaren som ansvarar för stöd till hjälpmedel på arbetsplatsen. För den som har en anställning med lönebidrag, offentligt skyddat arbete, utvecklingsanställning och trygghetsanställning kan Arbetsförmedlingen ge stöd till hjälpmedel så länge lönesubventionen lämnas. 13

14 Försäkringskassan ansvarar för arbetshjälpmedel till anställd, egenföretagare och arbetsgivare. Bidrag till arbetshjälpmedel och/eller anpassningar av en arbetsplats kan sökas i rehabiliterande eller förebyggande syfte. Försäkringskassan ansvarar även för bidrag till reparationer av ett hjälpmedel som inte är en fast anordning. Ansökan om bidrag till reparationer går till på samma sätt som ansökan om bidrag till hjälpmedlet. Förutom nämnda insatser kan olika former av personellt stöd behövas för att möjliggöra gemenskap, delaktighet och ett aktivt liv i samhället. Socialtjänsten kan bevilja ledsagarservice och kontaktperson medan regionen ska ge råd och stöd enligt LSS samt vid tvångsvård erbjuda stödperson. Insatsen ledsagarservice har till målsättning att underlätta deltagande i samhällslivet, ge möjlighet till ett socialt liv utifrån det individuella behovet samt bryta isolering. Insatsen beviljas enligt SoL eller LSS. En kontaktperson är ett icke professionellt stöd, en medmänniska. Målsättning med insatsen är att komplettera den enskildes sociala nätverk och bryta isolering. Insatsen beviljas enligt SoL eller LSS. Den som vårdas enligt LPT/ÖPT eller LRV/ÖRV har rätt att få en stödperson för att bistå i personliga frågor under tvångsvården. Stödperson erbjuds i samband med att patienten informeras om tvångsvård och utses av regionens Patientnämnd efter ansökan eller anmälan av chefsläkare 14

15 Vård och stöd För att den enskilde ska få goda vård- och stödinsatser krävs att samhället möter behoven med helhetssyn och en organisation med ändamålsenligt innehåll. För den enskilde omfattar insatserna såväl förebyggande åtgärder, utredning som sjukvård och inbegriper psykisk och somatisk hälsa inklusive tandvård. Vården ska vara personcentrerad. Nedan ges en beskrivning av ansvarfördelningen mellan huvudmännen avseende hälsooch sjukvård, stöd till anhöriga och närstående samt rutiner för samordnad vårdplanering Hälso- och sjukvårdsansvar Regionen svarar för de insatser som ges såväl av primärvård som av specialistvård. Det innebär ansvar för alla hälso- och sjukvårdsinsatser i ordinärt boende, förutom för personer som omfattas av hemsjukvård. Den kommunala hemsjukvården ansvarar för insatser av arbetsterapeut, sjukgymnast/fysioterapeut och sjuksköterska för de personer som omfattas av hemsjukvård. Ansvaret omfattar både primärvård och specialiserad vård. Regionen ansvarar för läkarinsatserna oavsett boendeform. Samverkan mellan kommunen och Regionen när det gäller läkarinsatser från vårdcentralerna regleras i ett länsövergripande avtal. Regionen ansvarar även för insatser av läkare med specialistkompetens inom psykiatri samt för läkarordinerade insatser utifrån psykiatrisk diagnos av psykiatriska klinikens kurator, psykolog och sjukgymnast. Vidare ansvarar regionen för att ge stöd till socialförvaltningens personal i medicinska frågor. Stöd till anhöriga och närstående 2 Anhöriga och närstående kan utsättas för påfrestningar då de har en anhörig eller en person med ett psykiskt funktionshinder i sin nära omgivning. Huvudmännen erbjuder olika former av stöd till anhöriga och närstående. Stödet ges enskilt eller i grupp av den huvudman som har hälso- och sjukvårdsansvaret för den enskilde, inom socialtjänsten finns även anhörigkonsulent. För information om vilket stöd som kan erbjudas vänder man sig till den enhet den enskilde har kontakt med. Vuxna anhöriga till personer med psykiska funktionshinder och missbruks- eller beroendeproblematik erbjuds möjlighet att delta i anhörigprogram inom socialtjänstens missbrukarvård. Inom socialtjänstens barn- och ungdomsvård erbjuds samtalsgrupper för barn. Den personal hos huvudmännen, som kommer i kontakt med barn och unga eller med föräldrar som har ett psykiskt funktionshinder, ska beakta barnperspektivet i enlighet med barnkonventionen. 2 Observera att termerna anhörig och närstående inte används konsekvent i lagtexterna. 15

16 Samordnad vårdplanering Den enskildes medverkan i vårdplaneringen är central. Samordning av vårdplaneringen och vårdsamarbetet som ska ske i samband med utskrivning från sjukhus styrs av lagstiftning. På länsnivå finns policydokument utarbetade vilka beskriver hur samordnad vårdplanering ska ske. För att ge den enskilde möjligheter till en obruten vårdkedja finns gemensamt fastställda rutiner för samverkan mellan kommun och region vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård. Dessutom är huvudmännen skyldiga enligt både SoL och HSL att i samarbete med den enskilde upprätta en samordnad individuell plan (SIP) för den som har behov av det. Detta kan även bli aktuellt oavsett slutenvård vid förändrade behov för den enskilde Vårdplaneringsprocessen finns beskriven på regionens webbplats för samverkan. Tvång i öppen vård Vårdformen öppen psykiatrisk tvångsvård (ÖPT) respektive öppen rättspsykiatrisk vård (ÖRV) får bedrivas utanför sjukvårdsinrättningen och förutsätter en av Förvaltningsrätten godkänd samordnad vårdplan där nödvändiga insatser och de särskilda villkor som patienten behöver iaktta ska anges. Den samordnade vårdplanen görs tillsammans med patienten. Vårdplanen måste innehålla tydliga och uppföljningsbara mål och förutsätter ett nära samarbete mellan huvudmännen. Samma planering och samordning ska genomföras vid permisson enligt LPT och LRV. Riktlinjer för missbruk och beroendeproblematik I Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård lyfter Socialstyrelsen fram vikten av diagnostisering och bedömning av både den psykiska sjukdomen och beroendet samt samordnad behandling i arbetet gällande personer med psykisk sjukdom och samtidig missbruks- och beroendeproblematik. Dessutom påpekas att individer inom målgruppen ofta har behov av behandling för somatiska sjukdomar och besvär. 16

17 Samverkan mellan parterna Samverkan, samordning och planering mellan huvudmän och myndigheter är i många fall en förutsättning för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda ur ett helhetsperspektiv. Samhällets samlade resurser används dessutom mer effektivt om insatserna samordnas. Den samverkan som sker mellan parterna beskrivs utifrån samverkansgruppen Gemensam psykiatri samverkan (GPS). Utöver GPS uppdrag beskrivs även de gemensamma verksamheter och grupper som finns, samt avvikelsehantering. Gemensam psykiatrisamverkan Gemensam psykiatrisamverkan (GPS) är en lokal samverkansgrupp som består av representanter från alla parter och har ett övergripande ansvar för samarbetet mellan parterna avseende målgruppen. Uppdraget är bland annat att utveckla rutiner och använda metoder utifrån verksamheternas förutsättningar, riktlinjer, lagar och författningar. Samverkansarbetet utgår från dokumentet Överenskommelse mellan kommunerna i Jönköpings län och Region Jönköpings län om samarbete kring personer med psykisk funktionsnedsättning (RJL 2015/1135). Utifrån ovan utgör detta dokument en lokalt förankrad överenskommelse i form av ett måldokument med handlingsplan som regelbundet uppdateras. I samverkansarbetet ingår förutom uppföljning av handlingsplan, även information om förändringar inom organisationerna och lokala frågor som berör samverkan. Till GPS finns ett arbetsutskott (au) med representanter från huvudmännen som bereder specifika frågor som berör socialtjänsten och Region Jönköpings län. GPS och au har vardera fyra inplanerade träffar per år, där värdskapet för kallelse och minnesanteckningar alternerar mellan huvudmännen. Dokumentation rörande samverkan publiceras på gemensam samverkanswebb. Gemensamma verksamheter Beroende och svår psykisk störning (BoP) Psykiatriska kliniken och socialtjänstens missbrukarvård i Jönköping driver gemensamt, reglerat i särskilt avtal, ett BoP-team som erbjuder särskilda insatser till personer med svår psykisk störning och samtidig beroendeproblematik. Insatserna ges i en integrerad behandlingsform med Case Management, där både den psykiatriska-problematiken och beroendet behandlas samtidigt. Insatserna beviljas efter inkommen remiss och bedömning om personen tillhör målgruppen och behandlingen pågår under minst tre år. 17

18 Samverkansgrupper Parterna samverkar med varandra i olika grupper. Nedan ges en beskrivning av samverkansgrupper där två eller flera av parterna ingår. Samsynsgrupp Samsyngruppen består av representanter från psykiatriska kliniken och kommunens socialpsykiatri och myndighetsenhet. Gruppen ska verka för samsyn och besluta om att gemensamma insatser kommer till stånd för patienter/klienter som har kontakt med båda huvudmännen och vars problematik är särskilt komplicerad och sammansatt. Gruppen träffas regelbundet och båda huvudmännen kan aktualisera enskilda personer. Barnombud För att stödja föräldrar med psykisk funktionsnedsättning, missbruks- eller beroendeproblematik och deras barn finns arbetsgrupper och nätverk som består av representanter från psykiatriska kliniken, barn- och ungdomspsykiatriska kliniken, folkhälsoavdelningen, primärvården samt från socialtjänstens individ- och familjeomsorg och funktionshinderomsorg område socialpsykiatri. Samverkan sker kring gemensamma frågor, informationsutbyte, utbildningsinsatser samt att förmedla och sprida aktuell kunskap kring barn som anhöriga. På varje enhet/arbetsplats inom område socialpsykiatri, missbruksvård och på psykiatriska kliniken finns utsedda barnombud. Deras uppgift är att hålla barnperspektivet levande och tillsammans med ledning säkerställa att barn som anhöriga får det stöd de har rätt till utifrån lagstiftning och Barnkonventionen. Dessutom ska aktuell information förmedlas och kunskap spridas ut till enheterna, samt förbättringsarbete ske kring barn som anhöriga. Utöver nyhetsbrev till barnombuden genomförs regelbundna barnombudsträffar och utbildningsinsatser som även riktar sig till övrig personal. Återhämtningsombud För att stödja ett återhämtningsinriktat arbetssätt finns utbildade återhämtningsombud hos båda huvudmännen. Ombud kan vara personer med egen erfarenhet av psykisk ohälsa eller personal och stöds av en för huvudmännen gemensam samordnarfunktion. Ambitionen är att ombud ska finnas på varje verksamhet. Länsnätverk psykiatri För länets 13 kommuner finns Länsnätverk psykiatri som träffas 2-3 gånger per halvår och administreras av Regional utveckling, FoUrum. Nätverkets syfte är att utgöra stöd- och referensgrupp för psykiatriprojekt samt möjlighet att utbyta erfarenheter inom länet. Via länsnätverket ansöks om statliga stimulansbidrag, vilka sedan finansierar prioriterade länsgemensamma arbetsområden och projekt. Brukarmedverkan sker via Inflytanderådet, både i ansökningar och i utformandet av projekt och områden. För gemensamma satsningar mellan huvudmännen är representanter från psykiatrin i Region Jönköpings län adjungerade. 18

19 Personligt ombud (PO) Verksamhetens mål är att med uppsökande ansats hjälpa den enskilde att identifiera och formulera behov av stöd, vård och service utifrån laglig rätt. Med den enskildes önskemål och behov som grund ska PO verka för att insatser planeras, bistå i kontakter med huvudmän, myndigheter och andra viktiga aktörer samt underlätta samordning. För PO finns en länsorganisation med en länsgemensam ledningsgrupp där brukar- och närståendeorganisationer samt parterna är representerade. PO är fristående från huvudmän och myndigheter och ska uppmärksamma brister och systemfel Verksamheten arbetar under sekretess och har ingen dokumentationsskyldighet. Samordningsförbundet Södra Vätterbygden Samordningsförbundet Södra Vätterbygden består av sju parter: Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan, Region Jönköpings län och kommunerna Habo, Jönköping, Mullsjö och Vaggeryd. Förbundet leds av en styrelse och förbundschef med uppgiften att bedriva finansiell samordning inom rehabiliteringsområdet (Finsam). Målet är att fler personer i yrkesverksam ålder ska komma till arbete, studier eller rätt försörjning. Samordningsförbundet finansierar gemensamma verksamheter (t ex Enter) och projekt samt gemensam kompetensutveckling. Unga vuxna med diffus eller komplex problematik prioriteras. En viktig samverkansform är Arenasamverkan, där handläggare från alla parter möts regelbundet för att ta upp både allmänna frågor och individärenden (efter inhämtat samtycke). Ärenden ska normalt beröra minst två av parterna. Syften är att bygga förtroende och enas om vilka som ska bistå individen i fortsatt planering. Ytterligare information går att hitta på Samordningsförbundets hemsida. Synpunkts- och avvikelsehantering Den enskilde 3 såväl som medarbetare kan lämna synpunkter och avvikelser som rör samverkan till respektive part. Information om respektive parts synpunkts- och avvikelsehantering finns på de olika parternas hemsidor. För avvikelser som sker i samarbetet mellan huvudmännen finns särskilda rutiner som gäller för hela länet. Brister och särskilda händelser i samverkan som beskrivs i detta dokument hanteras av utsedda personer via GPS au efter särskild rutin. Faktadokument Fakta är ett allmänt kliniskt kunskapsstöd för Region Jönköpings län som äger och förvaltar det. Faktadokumenten utgör ett länsövergripande beslutsstöd i det grundläggande medicinska arbetet med länkar till omvårdnads- och rehabiliteringskunskap samt andra värdefulla kunskapskällor. 3 För den enskilde finns utöver internet flera olika sätt att komma i kontakt med respektive part 19

20 Gemensamma mål för parterna Samhället förändas ständigt vilket påverkar såväl målgrupp som huvudmän och myndigheter. Därför har parterna en gemensam målsättning att verka för förbättringar inom fyra huvudområden: gemensamt utvecklingsarbete somatisk hälsa arbete, studier och sysselsättning gemensam vårdplanering Gemensam psykiatrisamverkan (GPS) ger avgränsade uppdrag inom områdena till utsedda arbetsgrupper. I arbetsgrupperna ingår representation från GPS, representanter från de parter som är berörda samt brukarrepresentanter då det är aktuellt. Uppdragen beskrivs i handlingsplan och uppdragsdokument. Gemensamt utvecklingsarbete Samtliga parter är involverade i det gemensamma utvecklingsarbetet och medverkar i att bevaka nationella riktlinjer och författningar ur ett samverkansperspektiv. Viktiga arbetsområden är: - Säkerställa att inventering och analys enligt nationella direktiv av målgruppens behov genomförs - Stödja parterna att värdera forskningsrapporter och prioritera gemensamma utbildningsinsatser - Vara ett stöd för och följa upp gemensamma verksamheter och projekt. Somatisk hälsa Samverkan mellan psykiatri, primärvård och socialtjänst behöver stärkas för att förbättra den kroppsliga hälsan för målgruppen. Den enskildes speciella hälsoproblematik och sårbarhet behöver uppmärksammas ur både livsstils-och flersjuklighetsperspektiv - gemensamt stödja lokala förslag och projekt inom ämnesområdet - tillsammans med målgruppen verka för att öka den enskildes delaktighets- och aktivitetsfärdigheter inom hälsoområdet - forma gemensamma strategier och aktiviteter som tillsammans med den enskilde stöder egenvård - gemensamt följa upp och implementera nationella riktlinjer som berör mer än en part 20

21 Arbetsgrupp arbete, studier och sysselsättning Parterna strävar efter att tillsammans med den enskilde skapa helhetslösningar och ge effektiva insatser inom området. För att rehabiliteringsinsatser ska ha framgång måste samhällets aktörer arbeta gränsöverskridande och integrerat. Parterna har olika uppdrag men tar gemensamt ansvar för samordning av insatser. Arbetsgruppen involverar samtliga parter och ska inom området: - ur ett gemensamt perspektiv fördjupa kunskapen om de olika parternas ansvarsområden - sprida information och kunskap om gemensamma verksamheter och projekt - verka för att målgruppen får tillgång till arbete, studier, arbetsrehabiliterande insatser eller sysselsättning Gemensam vårdplanering Personer som ingår i målgruppen har ofta insatser från flera vårdgivare. Detta kan kräva gemensam vårdplanering även vid annat tillfälle än i samband med utskrivning från slutenvård. Det kan ske t. ex. genom att en samordnad individuell plan (SIP) upprättas. Huvudmännen är enligt både SoL och HSL skyldiga att i samarbete med den enskilde upprätta en sådan plan för den som har behov av det. Gemensam vårdplanering initieras av den enskilde, anhörig eller den huvudman som uppmärksammar behovet. En hög grad av delaktighet i utformandet eftersträvas utifrån den enskildes önskemål och behov. Området omfattar huvudmännens uppföljning och revideringsbehov av lokala rutiner vid gemensam vårdplanering utefter lagstiftning och överenskommelser. Viktiga arbetsområden är - att på uppdrag ta fram gemensamma lokala rutiner för vårdplanering och implementera dessa - Samordnad individuell plan (SIP) - Tvångsvård enligt LPT/ÖPT och LRV/ÖRV 21

22 Gemensam avsiktsförklaring Parterna har en gemensam avsiktsförklaring: Oavsett vilken part jag möter ska jag som enskild bli värdigt och professionellt bemött. Som medarbetare ska jag försäkra mig om att de insatser jag utför överensstämmer med givna ramar och aktuell evidens. Jag strävar efter att utifrån den enskildes medgivande samverka med övriga berörda parter. Juli

23 Styrande samverkansdokument: Fakta dokument Överenskommelse mellan kommunerna i Jönköpings län och Region Jönköpings län om samarbete kring personer med psykisk funktionsnedsättning med handlingsplan. (Gemensamt länsöverenskommelse) Organisationsskiss över samverkan i Jönköpings län Måldokument, Gemensamma insatser till personer med psykisk funktionsnedsättning boende Habo, Jönköping och Mullsjö kommuner med handlingsplan. (Lokal överenskommelse) Beroende och svår psykisk sjukdom/störning (BoP) Psykiatri och missbruk Länsgrupper Lokala Arbetsgrupper Barn ombud Återhämtnings ombud Inflytande Gemensam psykiatrisamverkan (GPS) Vårdplanering Somatisk hälsa Utveckling Arbete studier sysselsättning Patient/Brukare Intresseorganisationer Anhörig/närstående Brukarråd Samråd GPS arbetsutskott Samfinansierade projekt inom länet Kommunal utveckling, FoUrum (Länsnätverk psykiatri) Region Jönköpings län Södra Vätterbygdens samordningsförbundet Samsynsgrupp p PO struktur -och systembrister till GPS

24 Organisationsskiss över samverkan i Jönköpings län Kommunalt forum Politisk nivå, Region och kommun Berednings grupp REKO Tjänstemannanivå, Region och kommun Chefsgrupp Barn och unga Psykiatri och missbruk Äldre Tre länsdelsgrupper Arbetsgrupper - GPS