Socialstyrelsens yttrande över delbetänkande av patientmaktsutredningen, Patientlag, SOU 2013:12, ert diarienummer S2013/818/FS

Transkript

1 Dnr 12158/2013 1(10) Avdelningen för regler och tillstånd Tesi Aschan Regeringskansliet Socialdepartementet Stockholm Socialstyrelsens yttrande över delbetänkande av patientmaktsutredningen, Patientlag, SOU 2013:12, ert diarienummer S2013/818/FS Sammanfattning Socialstyrelsen tillstyrker i huvudsak förslaget om en ny patientlag med följande synpunkter För att säkerställa att patienternas möjlighet till inflytande i hälso- och sjukvården verkligen uppfylls genom förslaget anser emellertid Socialstyrelsen att ett antal förtydliganden och ändringar behöver göras. Socialstyrelsen avstyrker förslaget att patientlagen inte ska omfatta patienter inom tandvården. Förnyad medicinsk bedömning kan vara lika viktig inom tandvården som inom hälso- och sjukvården i övrigt. Socialstyrelsen avstyrker utredningens förslag avseende förnyad medicinsk bedömning i sin nuvarande utformning. Socialstyrelsen avstyrker förslaget om verkställighetsföreskrifter i frågor om samtycke. Samtyckesfrågor är, liksom sekretesshänsyn, av stor betydelse för den enskildes integritet. Socialstyrelsen anser att frågor av denna karaktär av rättssäkerhetsskäl ska regleras i lag. Allmänt Det vore lämpligt att det förs in en definition av begreppet vårdgivare i den föreslagna lagen på samma sätt som detta finns definierat i patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL, och i andra lagar på hälso- och sjukvårdens område. I den föreslagna lagen införs begreppet den som tillhandahåller hälso- och sjukvård utan att det definieras. Det är oklart om det avser vårdgivaren eller enskild hälso- och sjukvårdspersonal. Socialstyrelsen anser att redan etablerade begrepp bör användas istället för att föra in nya. SOCIALSTYRELSEN Stockholm Telefon socialstyrelsen@socialstyrelsen.se Fax Org.nr Bankgiro

2 SOCIALSTYRELSEN Dnr 12158/2013 2(10) Utredningens förslag Avsnitt Informationspliktens omfattning och innehåll Socialstyrelsen tillstyrker i huvudsak förslaget med följande synpunkter. Vare sig i utredningen eller i författningsförslaget framgår tillräckligt tydligt vilken aktör inom hälso- och sjukvården som ska informera patienten. Ett ansvar att ge patienter information kan ligga på vårdgivaren men också på den hälso- och sjukvårdspersonal som träffar patienten. Detta bör framgå av författningsförslaget. Socialstyrelsen anser att patienten på begäran ska få information om vad det finns för vetenskapligt stöd för respektive föreslagen åtgärd vid det aktuella tillståndet. Enbart information om de insatser och behandlingsmetoder som erbjuds uppfyller inte kraven på en kunskapsbaserad vård. Det är även avgörande för möjligheten att välja utförare, eftersom det idag erbjuds olika behandlingar hos olika utförare. Det borde framgå av såväl författningsförslag som förarbeten till denna att informationen ska baseras på bästa tillgängliga vetenskapliga stöd, och i andra hand på beprövad erfarenhet (när inget vetenskapligt stöd finns eller när det föreligger låg evidens). Ett tydligare krav på vetenskapligt grundad information kan dessutom öka incitamentet för Socialstyrelsen och sjukvårdshuvudmännen att ta fram patientanpassad information. Föreslagen bestämmelse i 5 kap. 1 om när det finns flera behandlingsalternativ som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet ska patienten ges möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar behöver preciseras. Det är sällan så att flera behandlingsalternativ är helt ekvivalenta. De kan ha fördelar och nackdelar om man tittar på olika tänkbara behandlingsutfall. Det borde framgå av förarbetena till patientlagen att patienten bör få vetenskapligt grundad information om för- och nackdelarna med de olika behandlingsalternativen vid det aktuella tillståndet, för att kunna fatta ett välgrundat beslut.

3 SOCIALSTYRELSEN Dnr 12158/2013 3(10) Individuellt anpassad information Vad avser bestämmelsen i 2 kap. 4 om när information inte ska lämnas till en underårig persons vårdnadshavare finns det en reglering i 7 kap. 16 PSL som gör att utredningens föreslagna bestämmelse riskerar att inte få reell verkan (se kommentaren på föreslagna 2 kap. 4 2 nedan). Bestämmelsen i utredningens förslag riskerar att åsidosättas genom den kommuniceringsskyldighet som finns i 7 kap. 16 PSL. I övrigt bör bestämmelsen enligt utredningens förslag kompletteras med en hänvisning till PSL i föreslagen bestämmelse 2 kap. 4 p 3. Socialstyrelsen anser att det bör införas ett krav på att tolk ska anlitas vid behov. Att exempelvis en läkare och en patient inte förstår varandra på grund av bristande språkkunskaper kan innebära en stor patientsäkerhetsrisk. Det bör framgå tydligt av författningsförslaget att tolk ska anlitas vid behov. Avsnitt Om information om valfrihet, vårdgaranti och möjlighet att ansöka om ersättning för vård i annat EES-land m.m. Socialstyrelsen tillstyrker i huvudsak förslaget med följande synpunkter. Enligt utredningen ska patienten få information om vid vilken tidpunkt denna kan förvänta sig vård och att detta inte har något samband med de tider som gäller enligt vårdgarantin. Det kan bli svårt för patienten att urskilja sina rättigheter enligt vårdgarantin respektive det förväntade förloppet avseende när patienten kan få faktisk vård. Denna information bör därför vara tydlig. Avsnitt 7.4 Samtycke Socialstyrelsen tillstyrker i huvudsak förslaget med följande synpunkter. Det framgår inte av den nu gällande hälso- och sjukvårdslagen att hälsooch sjukvårdsåtgärder inte får vidtas utan patientens samtycke. Rätten att tacka nej till vård följer i stället av en lagtolkning på grundval av flera författningar. Genom förslaget till ny patientlag införs en bestämmelse om rätten för patienten att avstå eller avbryta en behandling, vilket är positivt för stärkandet av patientens ställning.

4 SOCIALSTYRELSEN Dnr 12158/2013 4(10) Av bestämmelsen i 3 kap. 2 3 st. framgår bland annat att patienten kan lämna samtycke till vård genom att på annat sätt visa att han eller hon samtycker, t.ex. genom konkludent handlande. Vad avser barn bör en bestämmelse införas i PDL om vad som ska dokumenteras avseende barnets inställning och om detta kunnat klarläggas. Närmare föreskrifter till stöd för hälso- och sjukvården Utredningen föreslår att verkställighetsföreskrifter om samtycke ska tas fram till stöd för personal och vårdgivare. Socialstyrelsen ställer sig dock tveksam till att samtyckesfrågor ska regleras på föreskriftsnivå. Samtyckesfrågor är, liksom sekretesshänsyn, av stor betydelse för den enskildes integritet. Socialstyrelsen anser att frågor av denna karaktär av rättssäkerhetsskäl ska regleras i lag. Avsnitt 7.5 Akut omhändertagande Socialstyrelsen avstyrker förslaget i sin nuvarande utformning. Av utredningens förslag i 3 kap. 4 framgår att sådan nödvändig vård som inte kan anstå tills en patient eventuellt själv kan ta ställning till en åtgärd ska ges till en sådan patient. Socialstyrelsen anser att det saknas en konsekvensanalys av den föreslagna bestämmelsen. En viktig fråga är hur långt en hälso- och sjukvårdsåtgärd ska kunna sträcka sig, om exempelvis denna bestämmelse ska anses inrymma att läkemedel ges med tvång. En annan viktig fråga är hur ska patientens tidigare, tydligare vilja behandlas skat.ex. att en person som är med i Jehovas vittnen och motsätter sig blodtransfusion. Då det kan röra sig om ingripande åtgärder bör man överväga om åtgärden var korrekt ska kunna prövas rättsligt i efterhand (jämför med ett överklagande av 6 b LPT). Det lämpligaste vore att invänta den pågående utredningen om beslutsoförmögna personers ställning i hälso- och sjukvård, tandvård, socialtjänst och forskning (S 2012:06). Hälso- och sjukvård utifrån en bedömning om patientens bästa Socialstyrelsen tillstyrker i huvudsak förslaget med följande synpunkter. Det saknas en utredning om förslaget kring vad som gäller personer med tillfällig nedsatt beslutsförmåga och behov av insatser som inte är akuta Av den allmänna motiveringen till förslaget om bestämmelsen i 3 kap. 5 framgår att beslut om hälso- och sjukvårdsåtgärder utifrån patientens bästa

5 SOCIALSTYRELSEN Dnr 12158/2013 5(10) kan fattas av ett team av hälso- och sjukvårdspersonal samt omsorgspersonal. Socialstyrelsen anser att det inte är lämpligt med kollektiva beslut. Enligt 6 kap. 2 PSL bär hälso- och sjukvårdspersonal själv ansvaret för hur hon eller han fullgör sina arbetsuppgifter. Det föreligger således ett personligt ansvar i förhållande till yrkesutövandet. Det är också problematiskt hur ett kollektivt beslut ska dokumenteras då det är den som är skyldig att föra journal och signera denna som bär ett ansvar för att innehållet i anteckningen är riktig. Om det fattas ett kollektivt beslut går det inte att i efterhand utröna vem som har bidragit med vad i ställningstagandet. Inte heller finns det någon som har helhetsansvaret för vare sig bedömningen av patientens behov eller för vidtagna åtgärder. Risken finns också att dessa väsentliga ställningstaganden och beslut om åtgärder inte dokumenteras i patientens journal eftersom det inte finns någon utpekad person som bär ansvaret för journalföringen. Då ett av syftena med patientjournalen är att bidra till en god och säker vård av patienten vore det olyckligt om patientens nästa behandlare inte kan utläsa vilka bedömningar som har gjorts och vilka insatser som har beslutats. Detta skulle i sig utgöra en stor patientsäkerhetsrisk. För såväl anhöriga som patienter kan det te sig osäkert att inte veta vem som har beslutat om insatser och vem man kan vända sig till med frågor om hälsotillståndet eller behandlingen. Detta utgör en stor patientsäkerhetsrisk. Tillsynsmyndigheten har också en skyldighet att vidta åtgärder mot enskild hälso- och sjukvårdspersonal, såväl legitimerad som ickelegitimerad, om dessa inte fullgör sina skyldigheter. Det bör också regleras i PDL att dessa bedömningar, och grunden för dem, ska dokumenteras i journalen. Detta är viktigt eftersom patienten själv kan sakna förmåga att uttrycka sin vilja klart och tydligt. Det finns också en risk att det används tvångs- eller begränsningsåtgärder som saknar stöd i lag. Det lämpligaste vore att invänta den pågående utredningen om beslutsoförmögna personers ställning i hälso- och sjukvård, tandvård, socialtjänst och forskning (S 2012:06). Avsnitt 7.6 Barnets bästa Socialstyrelsen anser att det är bra att perspektivet på barnets bästa och barnets rätt till inflytande tydliggörs. Rätten att höras kunde dock framhållas ytterligare. I 11 kap. 10 socialtjänstlagen (2001:453), SoL, finns en ny bestämmelse om barns inflytande som trädde i kraft vid årsskiftet: När en åtgärd rör ett barn ska barnet få relevant information. Ett barn ska ges möjlighet att framföra sina åsikter i frågor som rör barnet. Om barnet inte framför sina åsikter, ska hans eller hennes inställning så långt det är

6 SOCIALSTYRELSEN Dnr 12158/2013 6(10) möjligt klarläggas på annat sätt. Barnets åsikter och inställning ska tillmätas betydelse i förhållande till hans eller hennes ålder och mognad. Här klarläggs att barnet ska ges möjlighet att framföra sina åsikter, inte bara som en del i att klarlägga barnets inställning utan som en rätt i sig. Detta överensstämmer bättre med rätten enligt barnkonventionen än förevarande förslag. Författningstekniskt vore det lämpligt att bestämmelsen i 4 kap. 6 följde direkt efter 4 kap. 1 och 2 eftersom denna direkt knyter an till dessa bestämmelser. Angående det som sägs på sidan 92 f om vägledning i fråga om barns mognad och utveckling har Socialstyrelsen i förslag till åtgärdsprogram för att höja kvaliteten inom den sociala barn- och ungdomsvården (se framhållit att det behövs mer kunskap kring bedömning av barns utsagor utifrån ålder och mognad och att Socialstyrelsen behöver ta fram en kunskapsöversikt inom området. En första översiktlig översyn har indikerat att det finns begränsat med vetenskapligt belagd kunskap på området. Närmare föreskrifter till stöd för hälso- och sjukvården Socialstyrelsen avstyrker förslaget. Utredningen föreslår att verkställighetsföreskrifter om mognadsbedömningar ska tas fram till stöd för personal och vårdgivare. Socialstyrelsen ställer sig dock tveksam till att mognadsbedömningar ska regleras mer detaljerat i en föreskrift eller i lag än den föreslagna bestämmelsen i 3 kap. 3. Avsnitt 7.7 Utifrån önskemål och förutsättningar Utredningen föreslår i 4 kap. 1 2 stycket att närstående ska få delta och medverka i vården om det är lämpligt. En lämplighetsbedömning behöver då göras och dokumenteras i patientens journal för att man ska kunna ha en spårbarhet ur ett patientsäkerhetsperspektiv vid exempelvis tillsyn. Avsnitt 7.8 En tydligare möjlighet till förnyad medicinsk bedömning Socialstyrelsen avstyrker förslaget i sin nuvarande utformning.

7 SOCIALSTYRELSEN Dnr 12158/2013 7(10) Utredningens förslag innebär att rekvisiten för en förnyad medicinsk bedömning ändras. Socialstyrelsen noterar att det finns vissa patientgrupper som riskerar att inte uppfylla författningsförslagets rekvisit i 6 kap. 1 för en förnyad medicinsk bedömning. Det gäller framför allt patienter som vårdas enligt lagen om rättspsykiatrisk vård (1991:1129), LRV, eller enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård (1991:1128), LPT. Bland dessa grupper finns ofta långa vårdtider. Ur detta perspektiv borde denna grupp särregleras och ges rätt till en förnyad medicinsk bedömning. Detta kan motiveras genom att det är påtvingad vård och att dessa personer är föremål för myndighetsutövning i form av att inte kunna välja att avstå ifrån vård och behandling. Då denna patientgrupp vårdas inom hälso- och sjukvården mot sin vilja genom beslut ifrån det allmänna torde det vara extra viktigt att kunna få en förnyad medicinsk bedömning. Utredningen likställer begreppen förnyad medicinsk bedömning och second opinion. Socialstyrelsen anser emellertid inte att det är lämpligt att använda begreppen synonymt. Begreppet second opinion förväxlas ibland med det vanliga praktiska arbetssättet att en läkare frågar en kollega om råd i ett visst fall (prop.2009/10:67 s. 36). Förnyad medicinsk bedömning i lagens mening är inte detsamma som kollegial konsultation eller samråd mellan läkare. Det kan därför vara viktigt att göra en åtskillnad mellan vad man i dagligt tal kallar second opinion och skyldigheten enligt lag att i vissa fall erbjuda en förnyad medicinsk bedömning. Avsnitt 7.9 Tandvård Socialstyrelsen avstyrker förslaget att patientlagen inte ska omfatta tandvård. En lagstiftning som stärker och tydliggör patientens ställning samt främjar dennes integritet, självbestämmande och delaktighet är lika relevant för tandvårdspatienter som för patienter inom hälso- och sjukvården. I tandvårdslagen (1985:125), TvL, anges kraven på tandvården och vilken individuell information en patient ska få. I en nyligen genomförd nationell utvärdering konstaterar Socialstyrelsen att bland personer som besöker tandvården för omfattande behandling är andelen som upplever att de fått tillräcklig information om behandlingsalternativ låg. Socialstyrelsen anser att information om behandlingsalternativ är minst lika viktigt inom tandvården för att patienten fullt ut ska kunna vara delaktig i beslutet om åtgärd. Om utredningen ändå väljer att exkludera tandvården från nya patientlagen tillstyrker Socialstyrelsen förslaget att bestämmelserna om barns ställning i hälso- och sjukvården även förs in i tandvårdslagen.

8 SOCIALSTYRELSEN Dnr 12158/2013 8(10) Författningskommentar Avsnitt Förslaget till patientlag 1 kap. Det vore det lämpligt om begreppet vårdgivare definierades på samma sätt som i PSL, och i övriga lagar på hälso- och sjukvårdens område. 1 kap. 7 I lagen införs begreppet den som tillhandahåller hälso- och sjukvård utan att detta definieras. Det är oklart om detta syftar på vårdgivaren eller på enskild hälso- och sjukvårdspersonal. Se kommentaren i den allmänna delen. 2 kap 1 p 3 Patienten ska informeras om vid vilken tidpunkt denne kan förvänta sig att få vård. Enligt utredningen har bestämmelsen inget samband med de tider som gäller enligt vårdgarantin. Det kan bli svårt för patienten att skilja mellan vårdgarantin och information om när patienten kan förvänta sig att få vård. Se kommentar till avsnitt kap. 4 p 2 Bestämmelsen kan åsidosättas genom att en vårdnadshavare, som nekas information om sitt barn med stöd av den, i stället inlämnar klagomål på hälso- och sjukvården. Vårdnadshavaren får då som närstående/part (när patienten inte själv kunnat klaga) ändå tillgång till information som kan leda till betydande men för barnet. Det finns nämligen i princip ingen laglig möjlighet att avstå från att kommunicera enligt 7 kap. 16 PSL med närstående i de fall patienten själv inte har kunnat klaga. Se kommentar till avsnitt kap. 4 p 3 Hänvisning bör göras även till PSL eftersom offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), OSL, endast gäller för det allmännas verksamhet. 2 kap. 5 Även denna bestämmelse kan kringgås på samma sätt som den i 2 kap. 4 p 2, se kommentaren ovan. 2 kap. 6-7 Det vore önskvärt att det av bestämmelserna tydligt framgick att tolk ska anlitas vid behov. Behovet kan uppstå i olika situationer. Att läkare

9 SOCIALSTYRELSEN Dnr 12158/2013 9(10) och patient inte förstår varandra, på grund av att de inte kan kommunicera på något gemensamt språk, innebär stora patientsäkerhetsrisker. 2 kap 8 I denna paragraf införs begreppet en verksamhet som tillhandahåller hälso- och sjukvård till skillnad från begreppet den som tillhandahåller hälso- och sjukvård i 1 kap. 7. Om det är vårdgivaren som avses i denna bestämmelse så bör det begreppet användas. 3 kap. 3 Det bör regleras i PDL att det ska dokumenteras om barnets inställning har kunnat klarläggas och vilken inställning barnet i så fall hade. 4 kap. 1 Av utredningen framgår att en lämplighetsbedömning måste göras för att utröna om den närstående har praktiska förutsättningar för att delta i utformning och planering av vården. För att kunna tillsyna utifrån bestämmelsen behöver lämplighetsbedömningarna dokumenteras. 4 kap. 3 Se kommentar till 4 kap. 1 ovan om närstående. 6 kap. 1 Socialstyrelsen anser att man bör överväga att lägga in bestämmelsen i 8 kap. om tillgänglighet i stället för att den ska utgöra ett eget kapitel. 7 kap. Reglerna i HSL är många gånger otydliga när det gäller att peka ut ansvarig vårdgivare när en patient får hälso- och sjukvård och insatser både från kommunen och från landstinget. Detta blir också otydligt i de föreslagna 2 och 4. Bestämmelserna stadgar att en fast vårdkontakt ska utses samt att en individuell plan ska upprättas i vissa fall. Det är dock fortfarande otydligt vilken av vårdgivarna, kommunen eller landstinget, som har huvudansvaret för att så sker. Detta bör förtydligas såväl i patientlagen som i HSL. 9 kap. 1 En patient som väljer att vårdas i ett annat landsting kan anses ha avstått frivilligt från vårdgaranti i det egna landstinget. Patienten omfattas dock inte av vårdgarantin i det landsting som han eller hon söker sig till. Mot bakgrund av detta är det av största vikt att patienten på ett

10 SOCIALSTYRELSEN Dnr 12158/ (10) mycket tydligt sätt informeras om konsekvenserna av sitt vårdval. Att så ska ske framgår inte tydligt av 2 kap Det bör regleras i PDL att det ska dokumenteras om barnets inställning har kunnat klarläggas och vilken inställning barnet i så fall hade. Avsnitt Förslaget till ändringar i patientdatalagen 3 kap 6 Den nya tillsynsmyndigheten Inspektionen för Vård och Omsorg (IVO) kommer att ha tillsyn över att reglerna i den nya patientlagen följs. För att kunna granska om patienten har erhållit det han eller hon har rätt till enligt lagen är det viktigt att hälso- och sjukvårdens bedömningar, inklusive de lämplighets- och mognadsbedömningar som ska göras, dokumenteras. Se kommentarerna ovan till patientlagen. Beslut om detta yttrande har fattats av ställföreträdande myndighetschefen Taina Bäckström. I den slutliga handläggningen har avdelningschefen Erik Höglund deltagit. Juristen Tesi Aschan har varit föredragande. För Socialstyrelsen Taina Bäckström Tesi Aschan