Vårdprogram fetma Sörmland. November 2012

Transkript

1 Vårdprogram fetma Sörmland November 2012

2 2

3 Innehåll Inledning...4 Fetma i världen, Sverige och Sörmland...5 Fetma och följdsjukdomar...7 Matmissbruk...8 Behandling vid fetma...9 Att arbeta med beteendeförändring...10 Kostbehandling vid fetma...13 GI glykemiskt index...16 Fysisk aktivitet vid fetma...17 Vikt och tobak...18 Läkemedel vid fetma...19 Kirurgi som behandling vid fetma...20 Organisation av fetmavård i Sörmland...22 Fetmaregistret en möjlighet till enkel kvalitetssäkring...23 Bilagor...24 Referenser till vårdprogrammet för fetma...29 Flödesschema för behandling av fetma

4 Inledning Fetma är en sjukdom enligt WHO, BMI > 30 Högre BMI-gräns hos äldre över 70 år Övervikt vuxna < 70 år 25-29,9 Övervikt äldre > 70 år 26-29,9 Fetma är klassificerad som en sjukdom av WHO; BMI = övervikt, > 30 = fetma, svår fetma > 35. För äldre än 70 år gäller högre BMI-gränser! BMI < 22 är undervikt, normalvikt från BMI 23. Epidemiologiska studier på äldre har kunnat visa att BMI ger en ökad livslängd jämfört med lägre BMI. Fetma och övervikt ökar lavinartat i västvärlden med ökad sjuklighet som följd, även hos yngre. Dessutom har antalet behandlingsmöjligheter, både farmakologiska och kirurgiska, ökat senaste åren vilket ställer ökade krav på sjukvården i omhändertagandet av feta patienter. Vårdprogrammet innehåller ett förslag på hur vi tänker oss omhändertagandet vid vårdcentralerna i Sörmland, väl medvetna om att man sedan får anpassa utifrån lokala förhållanden. Redaktionsgruppen har bestått av: Berit Bergsten, distriktssköterska, VC Vingåker Mikael Blom, sjukgymnast, VC Tunafors Eskilstuna Maria Flykt, verksamhetschef, Kirurgkliniken Nyköping Jila Harirchian, överläkare, Kirurgkliniken Nyköping Pernilla Johansson, distriktssköterska, VC Gnesta Johan Keres, leg. dietist, Paramedicin Sörmland Berit Laudon, undersköterska, VC Åsidan Nyköping Per Lundquist, överläkare, Kirurgkliniken Nyköping Rose-Marie Hedlund, chefdietist, Sörmland Margaretha Nilsson, sjuksköterska, Kirurgkliniken Nyköping Marie Portström, distriktsläkare, VC Tunafors Eskilstuna Lars Steen, överläkare, VC Tunafors Eskilstuna Eva Tollstorp, kurator, VC Strängnäs Emelie Flodberg, leg. dietist, Paramedicin Sörmland Karin Gustavsson, leg. dietist, Paramedicin Sörmland 4

5 Fetma i världen, Sverige och Sörmland Under senare decennier har kroppsvikten sakta ökat i västvärlden. I många utvecklingsländer har detta skett pga. bättre levnadsvillkor med ändrade kost - och motionsvanor. Viktökningen har drabbat alla åldrar! Även våra barn och tonåringar blir allt tyngre. Under de senaste 15 åren har andelen svenska 7-åringar med övervikt eller fetma ökar från knappt 1 % till 3-6 %. En studie gjord 2004 visar att 25 % av alla svenska 10-åringar är överviktiga eller feta. I Sverige har barnfetman dock sjunkit mellan läsåret 2003/2004 = 4,9 % och 2007/2008= 3,9 % Viktutvecklingen bland den vuxna befolkningen illustreras i tabellerna nedan. (Siffrorna är hämtade från Sveriges Folkhälsoinstitut (FHI) Kvinnor % Sörmland Män % Sörmland Kvinnor % Sverige Män % Sverige Övervikt BMI 25.29, Fetma BMI > vuxna sörmlänningar går från normalvikt till övervikt per år (Liv o hälsa 2008) 1000 vuxna sörmlänningar går från övervikt till fetma (Liv o hälsa 2008) År 2007 hade 25 % av alla gravida ett BMI > 28 vid inskrivning på MVC Ekonomisk situation och övervikt har också samband! 37 % av de med kort utbildning var överviktiga jämfört med 31 % med lång utbildning. Vad gäller sysselsättningsgrad och ekonomi sågs ingen större skillnad. Vid fetma ser man större skillnader. 17 % av de med kort utbildning har fetma jämfört med 10 % för de med lång utbildning. 20 % av de feta har sjukpenning/sjukersättning jämfört med yrkesarbetande 12 %. Viktfördelning i omvärlden: Ursprung BMI % BMI > 30 % Sverige Övriga Norden Övriga Europa Övriga världen I bl.a. Indien och Kina har man sett att diabetes och andra fetma/överviktskorrelerade sjukdomar utvecklats vid lägre BMI-tal. Fetma klassas som en sjukdom med eget. diagnosnummer E66-P. Kriterier för att ställa diagnos fetma är för alla åldersgrupper > 18 år ett BMI> 30. Förutom BMI är midjemått en viktig parameter för att utvärdera risken för att utveckla sjukdomar på grund av fetma. Midjemått mäts mitt emellan nedersta revbensbågen och höftkam. Ett nytt sätt att mäta bukfetma är att mäta bukhöjd. Detta förutsätter att man kan lägga patienten och att man har en standardiserat sätt att mäta typ måttstock. Metoden är svår att genomföra i vardagligt arbete. Midjemått (cm) Ingen risk Måttlig risk Hög risk Man < 94 > 94 > 102 Kvinna < 80 > 80 > 88 5

6 Utifrån att fetma är en sjukdom som medför ökade sjukdomsrisker, minskad livskvalitet och ökade samhällskostnader är det angeläget att vi arbetar tvärprofessionellt med problemet genom att på ett respektfullt sätt uppmärksamma de drabbade. Det är angeläget att vi har möjligheter att hjälpa, eller hänvisa de med BMI > 30 eller BMI > 28+ riskfaktorer till de multidisciplinära fetmateam som finns på flertalet av länets vårdcentraler. Alla inom vården ska ha baskunskaper avseende de mest basala behandlingsstrategierna eftersom alla feta omöjligt kommer att kunna erbjudas hjälp inom hälso sjukvårdens fetmateam. Viktigt är därför att ha kännedom om kunniga aktörer inom friskvårdsorganisationerna och informera om deras existens liksom FaR (fysisk aktivitet på recept). Varför blir man fet? Genetik, komplicerat nätverk. Fettväven är ett endokrint organ. Fetma kan vara läkemedelsinducerat Mycket forskning pågår. Idag har man funnit att ärftliga faktorer svarar för ca 40 % av bakomliggande faktorer för fetma och att det föreligger komplicerat nätverk av parallella genetiska faktorer. Därtill kommer upptäckten att fettväven i sig utgör ett endokrint organ. Här är exempel på hormoner som påverkar metabolismen och viktregleringen. Leptin- signalerar om fettdepåer fyllda eller behöver fyllas på. Höga halter leptin signalerar mättnad, påverkar hypothalamus TNF-alfa ökad vid fetma. Ökad lipolys och minskad lipogenes. Ger ökad mängd fria fettsyror i blodet, sämre glukostransport o ökad insulinresistens Interleukin-3 förhöjda vid fetma och insulinresistens. Vissa läkemedel kan också orsaka viktuppgång i varierande grad. Många av dessa används frekvent i sjukvården. Neuroleptika Tricykliska antidepressiva MAO-hämmare Lithium Antieileptika; valproat Antidiabetika; SU, insulin, glitazoner Kortison Betablockerare icke selektiva/ äldre typer av betablockerare Könshormoner; östrogen i högdos Adiponektin Visfatin Resistin MCP-1 PAI-1; plasminogen activation inhibition Angiotensinogen Kortisol + övriga könshormoner aktiveras i fettväven 6

7 Fetma och följdsjukdomar Metabola syndromet är en kombination av symptom med gemensam bakgrund; typ 2 diabetes / nedsatt glukostolerans + två av följande; högt blodtryck, blodfettsrubbningar, hjärt-kärlsjukdom, insulinresistens och övervikt/bukfetma Fetma leder till en ökad risk för följdsjukdomar och är en börda för folkhälsan. Fetma är förenad med en ökad risk för tidig död. Stora studier har visat på en tvåfaldig ökning av den totala dödligheten hos personer med höggradig fetma. Det finns stora likheter mellan risken med att ha ett högt BMI, förhöjda kolesterolvärden eller förhöjt blodtryck. Typ 2 diabetes / nedsatt glukostolerans, högt blodtryck, blodfettsrubbningar, hjärtinfarkt och stroke förekommer ofta i olika kombinationer. Denna ansamling av sjukdomar och symptom anses ha en gemensam bakgrund och utgör därmed ett syndrom, det vi idag kallar det metabola syndromet. De gemensamma nämnarna för de olika delkomponenterna i det metabola syndromet är bukfetma och begreppet insulinresistens. Insulinresistens föreligger när kroppens känslighet för insulin är nedsatt. För att kompensera detta utsöndrar bukspottkörteln mer insulin för att hantera den ökande sockerhalten i blodet, dock aldrig till fullständig normalisering. Så småningom minskar insulinproduktionen och manifest diabetes utvecklas. Ärftliga faktorer och omgivningsfaktorer som fet mat, fysisk inaktivitet och kanske psykosociala stressfaktorer har betydelse för utvecklingen till diabetes typ 2. Insulinresistensen är mer uttalad vid bukfetma med ökning av de viscerala fettdepåerna. Hos personer med mycket visceralt fett ser man ofta att fett också lagras i levern, musklerna och bukspottkörteln, metabolismens nyckelorgan, där fett normalt inte ska finnas. Bukfetman mäts bäst med midjemått, som för västerländska kvinnor definieras som > 88 cm och för män > 102 cm. Dessutom skall minst två av följande faktorer vara uppfyllda för att det metabola syndromet ska vara definierat hos den enskilde individen (enl. IDF 2005): Faste-P-Glukos > 6,1 mmol/l (eller manifest diabetes) P-Triglycerider > 1,7 mmol/l P-HDL kolesterol < 1,0 mmol/l hos män, < 1,3 mmol/l hos kvinnor Blodtryck > 130/85 (eller pågående blodtrycksbehandling) Definitionen av det metabola syndromet ska ses som ett stöd i bedömningen av patienter med ökad risk för kardiovaskulär sjukdom och med behov av i första hand livsstilsförändringar. Vi inom sjukvården har hittills koncentrerat oss på följderna av övervikt och fetma, istället för att ägna oss åt att arbeta förebyggande med de faktorer som leder till uppkomst av diabetes, högt blodtryck och blodfettsrubbningar. En rad andra sjukdomar är associerade med fetma. Flera cancersjukdomar är vanligare vid fetma, till exempel cancer i livmoder, bröst, äggstockar, gallblåsa, bukspottkörtel, lever, njurar och prostata. Gallstenssjukdom är 3-4 gånger vanligare vid fetma och fettinlagring i levern är ofta förekommande. Fetma medför ofta besvär från rygg och leder, framförallt från de viktbärande lederna höft och knä. Andnöd och andningsstillestånd under sömnen (sömnapné) förekommer hos cirka 10 procent av personer med fetma. Psykosociala problem är också vanliga bland patienter med fetma. Livskvaliteten vid kraftig fetma är lika låg som hos patienter med svåra och livshotande sjukdomar, som till exempel avancerad cancersjukdom. Fetman i sig orsakar ofta mindre svårigheter för patienten jämfört med de psykologiska problem, som uppstår genom reaktioner från omgivningen. Även sjukvårdspersonal kan inta en negativ attityd till personer med fetma. 7

8 Matmissbruk Störd kroppsuppfattning Kan ersätta annat missbruk med matmissbruk Matmissbruk karakteriseras av förlorad kontroll över ätandet, matfixering och ett upplevt onormalt fysiskt och psykiskt beroende av mat. Detta medför negativa konsekvenser på många viktiga områden i livet; hälsa, arbete, intima relationer, vänskapsförhållanden m.m. Fetma är dessutom ett synligt handikapp vilket orsakar reaktioner från omvärlden runt personer med fetma. Man har noterat att personer med fetma lider av psykisk ohälsa i högre grad än normalviktiga, till exempel nedsatt självkänsla och självförakt. Omvänt kan även psykisk ohälsa leda till tröstätning i ångestdämpande syfte. Många har störd kroppsuppfattning och perioder med hetsätning. Inte sällan har man förutom matmissbruk även haft perioder med alkohol- och läkemedelsmissbruk. Patienten kan ha vandrat mellan missbruken. Maten, alkohol, sötsaker eller lugnande farmaka har använts för att lindra patientens ångest. I samband med viktminskning kan därför en del patienter må dåligt psykiskt med ångest eller ångestrelaterade symptom. Det kan därför vara bra att ha en kontakt med beteendevetare på vårdcentralen alternativt hänvisa patienten till dennes aktuella psykiatriska kontakt. Binge eating disorder (BED), i likhet med bulimia nervosa (BN), yttrar sig i återkommande perioder av hetsätning då patienten äter betydligt större mängder mat än vad som kan anses normalt och upplever sig samtidigt ha förlorat kontrollen över ätandet. Skillnaden mellan BED och BN är att episoder av hetsätning vid BED inte åtföljs av olämpligt kompensatoriskt beteende (t ex. fasta, missbruk av laxermedel, urindrivande medel, självframkallad kräkning och/eller överdrivet motionerande). En annan skillnad är att utvecklingsbanan vid BED brukar vara lite annorlunda än BN. Vid BN brukar perioder av bantning nästan alltid föregå episoder av hetsätning, vilket inte alltid är fallet vid BED. Dessutom brukar en klar majoritet av fallen vid BN vara normalviktiga, medan de flesta patienter med BED är överviktiga eller har fetma. Vid BN brukar man, nästan alltid se en diskrepans mellan upplevelse av vikt, figur och verkligheten. Detta är inte fallet vid BED. Diagnostiska kriterier för hetsätningsstörning (BED) enligt DSM-IV är: A. Återkommande episoder av hetsätning. En hetsätningsepisod karakteriseras av följande två beskrivningar: (1) personen äter under en avgränsad tid ( t.ex. inom två timmar) en väsentligt större mängd mat än vad de flesta personer skulle äta under motsvarande tid och omständigheter. (2) personen tycker sig ha förlorat kontrollen över ätandet under episoden (t.ex. en känsla av att inte kunna sluta äta eller kontrollera vad eller hur mycket man äter). B. Hetsätningsepisoden är associerad med tre (eller fler) av följande: (1) äta mycket snabbare än normalt. (2) äta till man känner sig obehagligt mätt. (3) äta stora mängder mat när man inte känner sig fysiskt hungrig. (4) äta i ensamhet därför att man skäms för hur mycket man äter. (5) känna sig äcklig eller känna sig nere, känna mycket skuld efter överätning. C. Klart bekymrad och/eller olycklig p.g.a. hetsätningen. D. Hetsätningen förekommer i genomsnitt minst 2 dagar i veckan under sex månader E. Hetsätningen är inte relaterad till regelbunden användning av olämpliga kompensatoriska beteenden (t ex självframkallad kräkning, fasta, överdriven motion) och inträffar inte heller enbart under förloppet av anorexia nervosa eller bulimia nervosa. Behandling Kognitiv behandling i grupp för BED samt hjälp med viktreduktion/ kostrådgivning har visat på mycket goda resultat. Behandlingen syftar till normalisering av ätvanor och i likhet med behandlingen för BN arbetar man för att kartlägga faktorer som vidmakthåller störningen för att åstadkomma förändringar som syftar till tillfrisknande. I likhet med BN är den drivande faktorn i BED, låg självkänsla och en rad andra psykosociala faktorer som leder till flera onda cirklar, t ex mellan bantning och överätning/ hetsätning som tillsammans med oundvikliga biologiska mekanismer vidmakthåller störningen. 8

9 Behandling av fetma i grupp Behandling ges i grupp om minst 6 deltagare Schemalagda träffar under minst 1 år Ämne för träffarna enligt fastställt program utifrån beteendemodifikation Inom sjukvården står vi inför ett ständigt växande antal människor med fetma och därtill kopplade sjukdomar och problem. Behandlingen består i första hand av livsstilsförändringar som i vissa fall kan kombineras med farmakologisk behandling eller kirurgi. Att ändra livsstil är en långvarig process där patienterna under lång tid behöver stöd och hjälp och därför är både resurs- och tidskrävande. Orsakerna till fetma är dessutom ofta komplexa vilket kan fordra insatser från flera yrkeskategorier - ett fetmateam som kan bestå av arbetsterapeut, beteendevetare, dietist, läkare, sjuksköterska/undersköterska och sjukgymnast. Gruppbehandling definieras som en bestämd grupp om minst 6 personer som tillsammans med handledare följer ett uppgjort behandlingsprogram under en förbestämd tidsperiod på minst 1 år. Gruppbehandling enligt beteendeterapeutisk modell är ett bra och kostnadseffektivt sätt att få patienter i ett längre perspektiv gå ner i vikt, att bibehålla denna, minska medicinska komplikationer samt öka livskvaliteten. Även en moderat viktnedgång på 5-10% ger positiva effekter ur ett flertal medicinska perspektiv även om alla riskfaktorer inte påverkas gynnsamt. Under behandlingen strävar man efter att patienten blir sin egen terapeut. Han/hon ska lära sig tanke- och handlingsstrategier att använda självständigt i arbetet med att ändra beteende och vanor. Grupperna bör maximeras till 6-8 deltagare. BMI-skillnaden inom gruppen bör inte vara alltför stor på grund av olika orsaker till fetma och förutsättningar för viktnedgång. Ett förslag kan vara patienter med BMI 28 + riskfaktor eller BMI i en grupp och patienter med BMI > 40 i en grupp. Åldersvariation inom gruppen är positivt liksom könsvariation. Däremot bör man undvika en ensam deltagare av endera könet. Viktigt att göra en överenskommelse i gruppen om sekretess dvs. inte föra något vidare av vad som sägs inom gruppen. Patienter med BMI < 30 eller < 28 utan riskfaktorer kan inte alltid erbjudas plats i viktprogram i landstingsregi eftersom antalet patienter ständigt ökar i antal. För de som inte kan erbjudas viktminskningsstöd inom hälso - och sjukvården kan man hänvisa till ett flertal friskvårdsorganisationer som erbjuder viktminskningsstöd. Man kan även uppmärksamma möjlighet till stöd via Internet. När man planerar en gruppverksamhet bör man schemalägga antalet gruppträffar och uppföljningsbesök över en tidsrymd på 1-2 år. Man kan göra en överenskommelse skriftligt angående spelregler för behandlingen (se förslag på överenskommelse). Det är viktigt att ta upp sekretessaspekten! Gruppverksamheten måste anpassas utifrån lokala förhållanden och resurser. Har man tillgång till kök kan man i verksamheten lägga in praktiska moment som planering och tillagning av en gemensam måltid. Detta ger en bra grund för diskussioner runt livsstil med matvanor och dryckesvanor ( läsk/ alkohol). Vidare är det viktigt att introducera någon form av fysisk aktivitet vilket är lättare att göra i grupp. Promenad är en motionsform som inte kräver annan utrustning än bra skor. Promenaderna kan stegras i längd och intensitet. En stegräknare kan ytterligare höja motivationen. Många feta har inte rört sig på åratal och har ofta besvär från rygg, höfter och knän. Ett förslag kan vara att en sjukgymnast ger individuella motionsråd och gör ett konditionstest som upprepas efter 3 månader. Motion på recept(fyss/far) kan också vara ett sätt att uppmuntra patienten till ökad fysisk aktivitet. Patientansvarig doktor bör göra en medicinsk bedömning av förutsättningarna för motion vid till exempel grav hjärtsjukdom. Patienter med kroniska sjukdomar ska ha samtidig fortsatt kontakt och uppföljning av sin behandlande läkare. Kort om gruppbehandling: Bilda lagom stora grupper Tidsbesparande - man behandlar flera patienter samtidigt Kortare förberedelsetid. Gruppdynamik, patienter delar med sig av erfarenheter. Viktigt att låta tystlåtna komma till tals, dämpa dominanta deltagare Skapar lättare diskussion runt känsliga ämnen Praktiska moment ger diskussionsunderlag om livsstil Motionsmöjlighet i grupp minskar rädsla för fysisk aktivitet. Grupptryck kan hon/ han, kan jag! Vattengymnastik i grupp kan upplevas positivt Vissa patienter passar inte för eller vill inte delta i gruppverksamhet utan där får man erbjuda ett individuellt program 9

10 Individuell behandling definieras som individuell patientkontakt utifrån ett uppgjort behandlingsprogram med förbestämd tidsram och uppföljning m.m. som vid gruppbehandling. Här kan man i grunden använda samma program som i grupp med olika tema som gås igenom med handledaren. På samma sätt kan det ingå hemuppgifter i patientens förändringsarbete. Handledaren presenterar initialt programpunkterna för patienten. Patient och handledare kan upprätta även här en överenskommelse eller kontrakt om deltagande under minst 1 år. Besöken läggs tätare i början av behandlingen för att sedan glesas ut. Regelbundna viktkontroller ska erbjudas patienten under tiden. Enskilt besök är ett rådgivande samtal med ett uppföljningsbesök. Att arbeta med beteendeförändring Tankar och känslor styr vårt beteende. En beteendeförändring omfattar olika faser. Viktigt att se var patienten befinner sig. Hjälp att se samband och sätta ord på dem. Hjälp att sätta realistiska mål. Hjälp att skapa handlingsberedskap och strategier för olika situationer. Tanke Använd öppna frågor Spegla vad patienten sagt för att kolla att du förstått rätt. Hjälp patienten att omstrukturera sina negativa tankemönster. Summera tillsammans vad du och patienten kommit fram till. Den danske filosofen Søren Kirkegaard har skrivit de mycket kloka orden: Om jag vill lyckas med att föra en människa mot ett bestämt mål måste jag först finna henne där hon är och börja just där. Den som inte kan det lurar lätt sig själv när hon tror att hon kan hjälpa andra. För att hjälpa någon måste jag visserligen förstå mer än vad han gör, men först och främst förstå det han förstår. Om jag inte kan det så hjälper det inte att jag kan och vet mera. Det kognitiva synsättet Under senare år har ett kognitivt arbetssätt alltmer kommit att användas inom primärvården. Det har visat sig vara ett bra arbetssätt för många problemområden och har vid överviktsbehandling visat sig ge goda resultat. Den kognitiva teorin betonar sambandet mellan hur vi tänker, känner och beter oss. På bild kan det åskådliggöras på följande sätt: (Ät)beteende Känsla Vår uppgift som vårdpersonal är att hjälpa patienten att se vilka negativa tankar och synsätt som leder till ett oönskat ätbeteende och ersätta dem med mer ändamålsenliga tankar. Dessa mer positiva tankar leder till en förändring av känslorna och detta påverkar i sin tur ätbeteendet, till exempel kan behovet av tröstätning minska. Inom kognitiv behandling arbetar man också med mer direkt beteendeförändring, det vill säga att finna och träna in lämpliga beteendetekniker som kan leda till det önskade resultatet, i detta fall viktnedgång. Ett patientcentrerat arbetssätt Som vårdpersonal tycker man sig ofta veta precis vad patientens problem är och hur det ska lösas. Men verkligheten är tyvärr den att patienten inte alls gör som vi säger och föreslår. Misstaget vi gör är att vi inte ser var patienten befinner sig. De frågor vi bör ställa oss själva är: - Vilken information har patienten? - Vill patienten ha mer information? För att få reda på detta behöver vi fråga patienten för att få hans/hennes version av sin situation. Om patienten vill informerar vi därefter neutralt om risker och konsekvenser av dennes beteende. 10

11 Då patienten fått den önskade informationen är det upp till honom/henne att fatta beslut om eventuella livsstilsförändringar. Patienten är den som väger för- och nackdelar med sitt beteende mot varandra. Vi kan hjälpa patienten i denna avvägning genom att med neutrala frågor stötta honom/henne att se för- och nackdelarna tydligt. Beteendeförändringens faser: 1. Innan man ens övervägt att ändra sitt beteende 2. Man överväger att ändra beteendet 3. Handling - aktiv önskan att förändra beteende 4. Vidmakthållande - att behålla det förändrade beteendet 5. Återfall Ofta brukar man beskriva beteendeförändringen och dess faser som en cirkel ett hjul - där man kan få springa flera varv innan beteendeförändringen blir varaktig. Innan man övervägt att ändra sitt beteende. Här har ännu inget inträffat som gör att patienten överväger en förändring. Här kan vi ge patienten tillgång till vår kunskap, men det är viktigt att se var patienten befinner sig. Med fingertoppskänsla får vi avgöra om patienten vill ha information. Man överväger att ändra beteende Här kan vi hjälpa patienten till ett ställningstagande. Genom att resonera runt för- och nackdelar med nuvarande beteende kan patienten få hjälp att se fördelarna med ett förändrat beteende. Han kan också få hjälp att ta ställning till om han vill förändra något och i så fall vad. Det är viktigt att man här även respekterar patientens ställningstagande till att INTE förändra vissa saker. Handling -beteendeförändring Här har patienten kommit fram till att han vill ändra vissa saker. Vi kan hjälpa honom att klarlägga hur han vill att förändringen ska ske. Vi kan till exempel hjälpa honom att kartlägga sitt beteende och fundera över alternativa beteenden. Du tycker att ditt matintag är ojämnt fördelat under dagen. Vad skulle du kunna ändra på för att få en jämnare fördelning? Du skulle vilja öka din fysiska aktivitet men har inte lust och tid att springa i motionsspåret flera gånger i veckan. Men du skulle kunna tänka dig att promenera till jobbet istället för att ta bilen? Vi kan hjälpa patienten att klarlägga hur sambandet tanke - känsla påverkar hans beteende. Du tänkte att det hjälper inte hur man anstränger sig på jobbet, chefen är aldrig nöjd i alla fall Det ledde till att du blev ledsen och kände behov av tröst. Du gick ut till fiket och köpte en kaka till eftermiddagskaffet. När du sedan kom hem tänkte du att du var misslyckad som inte kunnat motstå suget efter en kaka. Du tyckte att du var rätt värdelös, och tänkte att det var ju ingen idé att fortsätta försöka gå ned i vikt när du inte kunde hålla dig en enda dag När du tänkte så kände du dig ännu mer ledsen och dessutom besviken på dig själv. Resultatet blev att du gick och köpte en stor pizza. Vi kan hjälpa patienten att ifrågasätta de negativa tankarna för att förändra känslorna: Personal: - Vet du att det var dig chefen var sur på när han muttrade om odugliga medarbetare. Patient: -, han sa det ju förstås inte direkt till mig. Personal: - Vad säger dig din egen kunskap om din arbetsinsats? Skull du verkligen kunna göra bättre ifrån dig? Patient: -, jag vet att jag jobbar på så gott jag kan, och jag är faktiskt rätt snabb. Chefen fattar inte vad som är rimligt att producera under en dag. Personal: - Så om jag förstår dig rätt VET du faktiskt inte om chefen var sur på just din arbetsinsats. Patient:. Personal: - Du tycker egentligen att du jobbar på ganska bra och att det kanske är chefen som har orealistiska krav. Hur känns det om du kunde tänka så? Patient: -, då skulle jag ju inte bli så ledsen förstås. Vad man gör här är att sammanfatta vad man uppfattat att patienten sagt, det är hela tiden patientens egen version man speglar. Vi kan också hjälpa patienten till realistiska mål och delmål; Du vill gå ned 20 kilo, hur många kilo är det realistiskt att tro att du har gått ned fram till påsk? Genom denna typ av frågor visar vi vår tilltro till patientens egen förmåga att förändra sitt beteende. Han förändrar för sin egen skull, inte för att någon annan tycker det. Vidmakthållande Full av entusiasm kastar sig patienten nu in i sitt förändrade beteende... bara för att raskt möta verkligheten, full av risksituationer. I detta skede är det viktigt att stötta patientens självförtroende att kunna klara dessa situationer. Tillsammans med patienten kan vi analysera de situationer som uppstått, försöka se varför det blev som det blev och tillsammans kan vi utarbeta strategier för att möta liknande situationer i framtiden. Det kan röra sig om rena beteendestrategier; Om jag blir bjuden på glass eller kaffebröd kan jag svara att jag inte får äta sådana saker. Det kan också handla om att lära sig känna igen sina negativa tankar, ifrågasätta dem och ersätta dem med andra mer realistiska och (för patienten) ändamålsenliga tankar. 11

12 Återfall Återfallen kommer med all sannolikhet att inträffa. Då är det viktigt att analysera vad som föranledde återfallet. Kanske var det en risksituation som patienten inte förutsett och därmed inte hade någon handlingsberedskap för. Vi får hjälpa patenten att utarbeta en handlingsberedskap om situationen uppstår igen, kanske finns det dessutom fler risksituationer som patienten förbisett och som han behöver planera inför. Här är också viktigt att hjälpa patienten att minnas att det han gör är hans egna beslut. Yttranden som: det blev lite för många kvällsmackor, man har väl ätit lite för mycket efterrätter kan behöva formuleras om till: Du menar att du har ätit lite för många kvällsmackor, du menar att du har ätit för mycket efterrätter. Fortfarande lägger vi dock inga värderingar i vår omformulering. Patienten tar sitt eget ansvar. Patienten kan också behöva repetera vad han lärt sig angående sambandet tanke - känsla - handling och hur man ifrågasätter oändamålsenliga tankar Att förmedla att återfall inte är någon katastrof är viktigt. Vid varje återfall har patienten lärt sig något om sig själv och sitt sätt att tänka och bete sig. Han kan behöva backa till handling eller till överväga att ändra sitt beteende för att öka sin motivation eller för att prioritera om vad han vill ändra. Och hur åstadkommer vi nu detta? Tar det inte väldigt lång tid att arbeta så här med patienten? För att samtala på detta sätt behöver vi träna oss att formulera oss på ett (kanske) lite annorlunda sätt än vi vanligtvis gör. Att ställa öppna frågor är en bra teknik. Undvik frågor som kan besvaras med ja eller nej. De öppna frågorna är, till skillnad från slutna, inte ledande. Om doktorn frågar: Nog är du väl själv bekymrad över din vikt? kan patienten egentligen bara svara ja, det är jag nog. Att spegla vad man uppfattat att patienten sagt, det vill säga upprepa det man uppfattat som det viktigaste vad av patienten sagt. Du vill gärna minska din vikt, men känner att just nu finns det annat som är viktigare för dig. En variant på spegling är att återupprepa patientens senaste mening. Patienten: g vill gärna gå ned i vikt men det är så mycket annat omkring mig just nu så jag vet inte om jag klarar det. Personal: Du vet inte om du klarar att gå ned i vikt just nu. Patienten: ja, det är så stressigt på jobbet på vårarna, jag hinner aldrig äta ordentligt på luncherna och blir ofta sen hem på kvällarna. Denna lilla upprepning av patientens sista mening ger alltså en hel del värdefull information. Patienten har övervägt att ändra sitt beteende för att kunna gå ned i vikt, han är tveksam om just nu är den rätta tidpunkten eftersom det skulle medföra nackdelar för honom att försöka ändra sin arbetssituation och han kan förutse risksituationer som kan bli svåra att tackla (komma hem vrålhungrig sent på kvällen). Slutsatsen blir förmodligen att patienten just nu väljer att inte göra något sin vikt, men har övervägt att ändra sitt beteende och i ett senare skede kan behöva mer information och hjälp att genomföra förändringen. Att omstrukturera vad patienten sagt innebär att man återger sin tolkning av vad patienten sagt: Du vill gå ned i vikt men inte just nu. Du känner att du måste ha lugn och ro omkring dig om du ska lyckas. Just nu är det många faktorer som du inte kan påverka som gör att du väljer att inte ändra ditt ätbeteende, men vid en annan tidpunkt kan du tänka dig att försöka. Man försöker lyfta fram det positiva och ge patienten hopp om att han ska lyckas. Summering är en gemensam sammanfattning av ett samtal, det båda uppfattat som det viktigaste. Summeringen framhåller de viktigaste punkterna i samtalet och ger både patient och handledare en möjlighet att korrigera sådant man eventuellt missuppfattat. Vad gäller tidsaspekten kan man konstatera att det inte tar mer tid att hjälpa patienten att genomföra en beteendeförändring på detta sätt än den tid det tar att ha patienten på ett oändligt antal samtal där man informerar och säger åt patienten vad han borde göra men ingen förändring kommer till stånd. 12

13 Kostbehandling vid fetma Mindre energiintag än energiutgifter Regelbundna måltider Ät frukost Tallriksmodellen Undvik energirik dryck Begränsat intag av utrymmesmat Bakgrund Kosten spelar en viktig roll vid behandlingen av fetma. Grundprincipen är att viktreduktionen i första hand bör utgöras av kroppsfett och så lite som möjligt av muskelmassa, detta pga. att den största delen av basalmetabolismen är koncentrerad till muskelvävnaden. Det är därför viktigt att kostrådet följer de Svenska Näringsrekommendationer fjärde upplagan (SNR) baserad på fjärde upplagan av Nordiska Näringsrekommendationer (NNR). Dessa har nu kommit i en femte upplaga Kost vid fetma ska: Innehålla mindre energi än vad som förbrukas Vara sammansatt på ett sådant sätt att näringsintaget blir helt adekvat Förebygga hunger och sug Vara anpassad till personens vardagliga och sociala levnadsvanor Energibehov och Energiinnehåll Det totala energibehovet kan variera mellan kcal per kg kroppsvikt och dygn hos olika individer beroende på graden av fysisk aktivitet och skillnader i kroppssammansättning., Den allmänna uppfattningen är att den totala energiförbrukningen per dygn hos vuxna i genomsnitt är 30 kcal per kg kroppsvikt och dygn. Generellt rekommenderas att kostens energiinnehåll minskas med ca kcal per dygn i förhållande till nuvarande energiintag för att uppnå viktreduktion. Detta brukar ge en viktminskning på ca 0.5 kg per vecka. Eftersom personer med fetma har en hög andel kroppsfett och kroppsfett inte är lika energikrävande som muskelmassa kan en kraftigare kalorirestriktion behövas. För att beräkna energibehovet hos en person med fetma utgår man från vikten vid BMI % av övervikten. De kilona tar man sedan och multiplicerar med 30 kcal (se exempel nedan) För enklare bedömning brukar man säga kvinnor behöver ca 1500 kcal och män ca 2000 kcal per dygn. Exempel: En kvinna som väger 87 kg och är 165 cm lång: (1,65 X 1,65) X 25= 68 kg (längden X längden) X BMI 25) 87-68= 19 kg övervikt, 25% av 19-5= 5 kg 68+5=73 kg, 73 X 30 = 2190 kcal. För viktminskning bör det dagliga energiintaget alltså vara mindre än 2200 kcal. Energiomsättningen utgörs av tre faktorer vilka är: den basala energiomsättningen ( BMR = Basal Metabolic Rate ) motsvarar c:a 2/3 av kaloribehovet. födans termogena effekt motsvarar c:a 5 10 % det fysiska arbetet - som ger den största variationen i den dagliga energiförbrukningen BMR varierar hos olika människor framförallt beroende på kroppsstorlek, sammansättning kön och ålder. Omkring 85 % av variationen beror på mängden fettfri vävnad. Kvinnor har oftast en låg andel muskler och en hög andel fett, vilket leder till en något lägre energiomsättning än hos mannen. Energin i maten räknas i antal kilokalorier (kcal) eller i kilojoule (kj) 1 kcal = 4,184 kj. Fett ger 9 kcal/g (37 kj) Kolhydrater ger 4 kcal/g (17 kj) Protein ger 4 kcal/g (17 kj) Alkohol ger 7 kcal/g ( 29 kj ) Fett Fett utgör i allmänhet den största energikällan i maten pga. energitätheten. Det är därför viktigt att fetthalten i en viktreducerande kost hålls låg om man vill sänka energiinnehållet. Av fettet vi äter är cirka 2/3 dolt fett t.ex. i mjölkprodukter och charkprodukter och 1/3 synligt fett t.ex. i smörgås- och matlagningsmargariner. I Sverige kommer c:a % av energin från fett, men enligt SNR bör intaget begränsas till c:a 30%. I en kost på 1600 kcal blir 30 % c:a 53 g fett per dag. Detta ska fördelas på: margarin till matlagning och smörgås, pålägg och mjölkprodukter, samt kött, fisk eller korv till två huvudmål. Dessa 30 % bör fördelas på: finns i Cirka10 % mättat fett (hårt fett) mjölk- och charkprodukter Cirka10-15 % enkelomättat raps- och olivolja, fett (mjukt fett) nötter och mandel Cirka 5-10 % fleromättat fett fisk, majs, soja -och (mjukt fett) solrosolja 13

14 Vissa essentiella fettsyror och fettlösliga vitaminer (A, D, E, K ) måste dock tillföras via fettet i maten, eftersom kroppen inte själv kan tillverka dem. Då fetthalten ska hållas låg i den viktreducerande kosten är det viktigt att det fett som används är av bra kvalitet. Nya rön tyder också på att insulinkänsligheten kan ökas med en högre andel omättat fett i kosten. Exempel på g fett/dag ½ liter lättmjölk = 2,5 g 2 msk flytande margarin ( till matlagning ) = 24 g 4 tsk lättmargarin ( till brödet ) = 8 g 100 g vit fisk = 1 g 100 g kött = 10 g 4 skivor 17 % ost = 7 g Summa : 52,5 g fett Protein För vuxna rekommenderas c:a 0,8 g protein per kg kroppsvikt och dygn c:a % av energiintaget. I en kost på 1600 kcal innebär det omkring 60 g protein/dag. Under viktreduktion bör proteinmängden ökas till c:a 1 g per kg kroppsvikt och dygn för att öka mättnadskänslan. Detta medför att en kost med ett lågt energiinnehåll kommer att innehålla upp mot 20 % protein. Observera att ett överskott av protein används som energikälla. Vi får c:a 2/3 av vårt protein från kött, fisk, ägg och mjölkprodukter och c:a 1/3 från bröd och spannmålsprodukter. De animaliska proteinerna är fullvärdiga och innehåller samtliga essentiella aminosyror. De vegetabiliska proteinerna från baljväxter och spannmålsprodukter är av hög kvalitet men saknar vissa aminosyror. Om man äter en varierad blandkost är dock risken liten att man drabbas av proteinbrist. Exempel på c:a 60 g protein / dag 100 g kött = 20 g 100 g fisk = 18 g ½ liter lättmjölk = 17 g 4 skivor 17 % ost = 12 g Summa : 67 g protein Kolhydrater Kolhydrater är ett gemensamt namn för sockerarter, stärkelse och kostfiber och ska enligt de svenska näringsrekommendationerna stå för % av energibehovet. Idag kommer c:a 50% av energin från kolhydrater och en allt för liten del från de fiberrika kolhydraterna. En hög halt stärkelse- och fiberrika livsmedel i maten ger en ökad mättnadskänsla och underlättar därför aptitregleringen, så kallade långsamma livsmedel. De ökar också volymen på maten samt binder vätska och motverkar på så vis förstoppning. Stärkelse finns i spannmål, potatis, rotfrukter samt baljväxter som ärter, bönor och linser. Kostfiber är resterna av vegetabilier som inte bryts ned i mag-tarmkanalen. Dessa kan delas upp i två olika typer, dels de gelbildande fibrerna som finns i grönsaker, frukt, bär och framförallt havre. Dessa har en gynnsam effekt på kolesterolnivån i blodet samt på insulin- och blodsockersvaret. De icke- gelbildande fibrerna finns i bl.a. vete och råg och är mer tarmreglerande fiber som är bra för tarmfunktionen och motverkar förstoppning. Rekommenderad mängd kostfiber per dag är g. Om man är ovan att äta fiber är det viktigt att man ökar mängden sakta. Man kan annars få problem med magknip, gasbildning och uppkördhet. Ett tips kan vara att koka grönsakerna en kort stund. Det är också viktigt att dricka mer vatten vid ett ökat fiberintag för att inte riskera förstoppning. Exempel på g fiber / dag 1 dl basmüsli = 4 g 3 st frukter = 7 g 2 sk fullkornsbröd = 6 g 2 sk hårt bröd = 4 g 2 potatisar = 3 g 2 dl kokt fullkornspasta = 4 g 1 st morot = 1 g 2 dl grönsaksblandning = 6 g Summa: 35 g fiber Dryck Kroppen består av c:a 60 % vatten. En vuxen människa förlorar c:a 2 liter per dag som måste ersättas. Patienter med hjärt och / eller njursvikt kan behöva minska på sitt vätskeintag. Det är viktigt att vätskeförlusten inte ersätts med energigivande drycker. Törst bör släckas med vanligt vatten eller mineralvatten. Läskedryck Läsk är en nästan 10 % sockerlösning, så dricker man 1 liter läsk får man i sig närmare 400 kcal. Det motsvarar nästan en hel lunch. Juice, saft, nyponsoppa och alkoholhaltiga drycker är också exempel energirika drycker som bör drickas med försiktighet. Mjölk är ett livsmedel/dryck som innehåller värdefulla vitaminer, mineraler och protein men ska inte användas som törstsläckare då den i stora mängder kan bidra med ett för 14

15 stort fett- och energiintag. En vuxen människa behöver c:a ½ liter mjölk per dag. Exempel på energiinnehåll i olika drycker per deciliter (dl ) Dryck Kcal per dl Mjölk 60 Nektar 60 Saft 50 Nyponsoppa 50 Apelsinjuice 45 Lättmjölk 40 Läskedryck 40 Light Läskedryck 1 Alkoholhaltiga drycker Alkoholkonsumtionen har betydelse för hälsan. En hög alkoholkonsumtion kan leda till långsiktig påverkan på kroppens organ. Känsligheten är individuell. Folkhälsoinstitutet rekommenderar en övre gräns för måttligt regelbundet drickande till 9 standardglas för kvinnor och 14 standardglas för män per vecka. Ett standardglas motsvarar alkoholmängden i 15 cl vin. Hög konsumtion vid enstaka tillfällen, s.k. berusningsdrickande innebär alltid en risk för hälsan. Som berusningsdrickande räknas: 4 standardglas eller fler vid ett och samma tillfälle för kvinnor och 5 standardglas eller fler vid ett och samma tillfälle för män. Konsumtionen av alkohol bör begränsas och inte överstiga 10 gram ren alkohol per dag för kvinnor och ca 20 gram ren alkohol per dag för män. Alkoholintaget bör inte bidra med mer än 5 % av energiintaget. Med ett energiintag på cirka 1600 kcal per dygn får alkoholen bidra med cirka 80 kcal per dygn. 1 standardglas alkohol innehåller 12 gr alkohol. Detta motsvarar 15 cl bordsvin 33 cl starköl 8 cl dessertvin 4 cl starksprit. Konsumtionen av alkohol bör begränsas när man ska gå ner i vikt! Dryck Kcal per dl Likör 24 % 230 Starksprit/Whisky 220 Vitt vin 13 % 100 Rött vin 12 % 80 Starköl 50 Folköl 2,8 % 40 Lättöl 2,1 % 30 Kostråd Energiintaget fördelas jämnt över dagen för att minska småätande och sug efter annat än mat. Rekommenderat är tre huvudmål och 2-3 mellanmål. Tallriksmodellen är ett pedagogiskt och bra hjälpmedel för att förmedla SNR:s rekommendationer på fördelning av energigivarna vid måltiderna. Öka fiberrika livsmedel såsom grönsaker, rotfrukter, frukt och bär samt fullkornsprodukter av bröd - och spannmålsprodukter. Minska intaget av fett, rent kött, chark och mjölkprodukter med låg fetthalt bör användas. Ett tunt lager lättmargarin på brödet, flytande margarin och oljor till matlagning och bakning samt ett ökat intag av fisk (även fet fisk) gör att intaget av omättat fett blir bättre. Släck alltid törsten med vatten eller mineralvatten. Undvik energirika drycker såsom saft, juice, läskedrycker och alkoholhaltiga drycker. Drick före eller mellan måltiderna. Tallriksmodellen vid viktnedgång Grönsaker Rotfrukter Frukt eller bär är bra som mellanmål! Potatis Pasta, Bulgur, Ris el dyl. Bröd till maten Kött, fisk, ägg baljväxter OBS! Tallriksmodellen ser likadan ut oberoende av portionsstorleken. Det behöver inte alltid vara lagad mat. 15

16 GI glykemiskt index GI är ett mått på hur snabbt det vi äter påverkar vårt blodsocker. GI-värdet räknas på 50g tillgängliga kolhydrater per livsmedel. Referensvärde i GI-bestämning av livsmedel är 50g kolhydrater i glukos eller i vitt bröd. Det måste finnas minst g tillgängliga kolhydrater per portion för att GI ska bli relevant att titta på. Det betyder framför allt potatis, ris pasta, baljväxter och bröd. GI-konceptet förväxlas ofta med en minskning av kolhydrater. Ersätter man istället kolhydrater med protein och fett kvarstår inte de fördelar man sett med GI då det blir för liten mängd kolhydrater. Dessutom försämrar man på så sätt näringsvärdet i måltiden. Hur påverkar GI? Vid diabetes och blodfettsrubbning finns det en dokumenterad effekt av att ha med livsmedel med lågt GI i kosten. Ett lågt GI påverkar glukos- och lipidomsättningen gynnsamt. En kost med lågt GI har samma effekt på LDL (det onda kolesterolet) som statiner har. Det som sänker ett livsmedels GI är bland annat stärkelsens egenskaper/struktur, till exempel gelbildande fiber och ökad partikelstorlek samt organiska syror. Även närvaro av andra komponenter som fett eller proteiner sänker GI liksom lågt GI på föregående måltid, så kallad second-meal effect. Vatten, kokning och finfördelad struktur höjer GI. GI-tabeller GI-tabeller har systematiskt utvecklats sedan Man bör dock vara medveten om att det endast finns en riktig tabell att gå efter. Den är publicerad i den vetenskapliga tidskriften American Journal of Clinical Nutrition. I tabellen måste man dessutom alltid jämföra livsmedel inom samma livsmedelsgrupp bröd och spannmål för sig grönsaker för sig och så vidare. Annars kan mätvärden bli missvisande. Egentligen säger den glykemiska belastningen (glycemic load) mer än själva GI-värdet. Glykemisk belastning är GI räknat per portion av ett livsmedel: GI-värde x portionsstrlk (g kolhydrat) = glykemisk belastning 100 GI och övervikt Det finns endast få studier gjorda på GI som viktminskningsmetod. I dessa studier har man inte kunnat se någon säker effekt av GI. Möjligen skulle en kost med lågt GI kunna förebygga övervikt. En studie visade på minskad fettmassa men inte minskad totalvikt. Det man måste ha i åtanke är att GI inte tar hänsyn till kaloriinnehåll, fettinnehåll eller fettkvalitet i livsmedel. GI visar endast på hur snabbt blodsockret påverkas av livsmedlet. GI i praktiken Vill man ändå försöka ta hjälp av GI bör det i frukosten ingå bröd med surdeg och/eller hela korn. En frukostmåltid med lågt GI kan sänka GI-värdet för hela dagen. Mer baljväxter ärter, bönor och linser i kosten, hellre råkost än kokta grönsaker samt gärna ha en vinegrättdressing eller citron till grönsakerna. Det räcker med ett långsamt livsmedel per måltid för att sänka GI-värdet för hela måltiden. Man bör dricka mindre vätska i samband med måltid och istället dricka mer mellan måltiderna då man annars skyndar på hela matsmältningsprocessen. En regelbunden måltidsordning med huvudmål och mellanmål har samma effekt på blodsocker och LDL som en låg-gi-kost. Sammanfattningsvis medför GI att man byter ut snabba kolhydrater mot långsamma, inte att man tar bort kolhydrater ur kosten. GI kräver större kunskaper i nutrition än de svenska näringsrekommendationer (SNR). Lågkolhydratdieter Många väljer idag att äta olika nivåer av lågkolhydratkoster, så kallad LCHF för att uppnå viktnedgång eller förbättra blodsockervärden vid diabetes typ 2. SBU kom nyligen med rapporten Mat vid diabetes. Man har här gjort en översikt över studier för att sammanställa vad man kan rekommendera idag. Måttlig lågkolhydratkost (30-40 E % kolhydrater) och högkolhydratkost (50-60 E % kolhydrater) har likartade effekter på kroppsvikt, HbA1c, LDL kolesterol och triglycerider hos personer med diabetes på 12 månader. Däremot saknas tillräckligt vetenskapligt underlag för extrem lågkolhydratkost (10-20 E % kolhydrater). Om någon patient på eget initiativ vill prova LCHF så bör detta ske i samråd med ansvarig läkare och ej längre än 6 månader. Blodlipider, HbA1c, blodtryck, P-kreatinin, mikroalbuminuri, kroppsvikt, midjeomfång samt patientens följsamhet till kosten bör följas och dokumenteras med särskild omsorg. Ledning till måttlig lågkolhydratkost: Energifördelning bör vara E % kolhydrater, E % proteiner och E % fett. Kolhydraterna bör komma från grönsaker och baljväxter samt fiberrika typer av bröd, pasta och ris. 500 g frukt och grönsaker dagligen rekommenderas även här. Proteinkällor bör vara fisk, magert kött, kyckling samt magra mejeriprodukter. Fett bör komma huvudsakligen från livsmedel med hög andel enkel- och fleromättade fettsyror som raps-, oliv-, solrosoch majsoljor, mjuka matfetter samt fet fisk. Att höja andelen omättade fettsyror blir på bekostnad av mättade fettsyror som bör begränsas till max 10 E %. 16

17 Fysisk aktivitet vid fetma Målet är också att vara fysiskt aktiv minst minuter per dag. Förskriv fysisk aktivitet på recept (FaR) och följa upp ordinationen efter exempelvis 3-6 månader. Som hjälp för förskrivaren finns FYSS (motsvarar FASS) Vardagsmotionen är en viktig del av den regelbundna fysiska aktiviteten. Stegräknare kan vara motiverande för många men passar inte alla Motion är en färskvara som ständigt behöver underhållas och därför bör man utföra någon slags fysisk aktivitet dagligen. Bakgrund Sambandet mellan fetma och fysisk inaktivitet blir mer och mer tydligt. Energiintaget är hos många människor idag högre än energiförbrukningen. Detta leder till viktökning och kan även leda till andra följdsjukdomar. Vardagsmotionen, där kroppen dagligen utsätts för fysisk belastning har minskat. De flesta har idag ett stillasittande arbete. Många tar sig till och från jobbet med bil eller buss. Dessutom innehåller fritiden liten mängd fysisk aktivitet. Det finns många fördelar med fysisk aktivitet och i detta avsnitt ska vi påvisa de positiva effekter och vinster som ökad fysisk aktivitet har i samband med behandlingen av fetma. Fördelar med regelbunden fysisk aktivitet Varje människa har en grundförbränning, basalmetabolism det vill säga kroppens energiförbrukning i vila. Utöver denna förbrukas mer energi då vi är fysiskt aktiva. Kondition Hjärtat blir starkare och orkar pumpa mer blod per slag, hjärtats slagvolym ökar. Även hjärtfrekvensen förbättras d.v.s. pulsen blir lägre. Orken ökar, anfåddheten minskar vilket underlättar att öka sin dagliga fysiska aktivitet och höja förbränningen. Transporten av blod tillbaka till hjärtat underlättas. Venerna som för syrefattigt blod tillbaka till hjärtat är beroende av omgivande muskulatur för att fungera effektivt. Denna muskelpump stimuleras av fysisk aktivitet. Musklerna klarar av att utnyttja syret som kommer via blodet bättre tack vare att kapillärtätheten ökar. Här sker utbytet av näringsämnen och avfall. Lungornas förmåga att ta upp syret ökar. Styrka Muskelmassan i kroppen ökar. Detta ger stabilitet i leder, bättre hållning och risken för överbelastning och skador p.g.a. svag muskulatur minskar En ökad muskelmassa kräver mer energi Genom att belasta skelettet motverkas urkalkning och därmed minskas risken för benskörhet och benbrott Smidighet Genom regelbunden fysisk aktivitet mjukas muskler/leder upp. Detta leder till minskad stelhet och skaderisk. Välbefinnande Halten av kroppens eget morfin, endorfin ökar. Detta hormon sänker känsligheten för smärta samt dämpar oro Mängden av stresshormonerna adrenalin och noradrenalin minskar. Stresståligheten ökar Insulinkänsligheten i musklerna ökar. Detta leder till lägre blodsockerhalt. Blodtrycket sänks Blodfetterna förbättras. Regelbunden fysisk aktivitet leder till ökat HDL och minskat LDL Snabbare tillfrisknande och återhämtning vid sjukdom Vilka motionsformer passar? Främsta målet bör vara att väcka intresse för fysisk aktivitet. Varje person bör hitta den form som är lämplig och känns stimulerande samt är anpassad efter personens grundförutsättningar. Detta kan underlätta att etablera en regelbundenhet i den fysiska aktiviteten, vilket bör vara ett mål. Målet är också att vara fysiskt aktiv minst minuter per dag. All form av fysisk aktivitet kan inräknas i ovan nämnda rekommendation! Vikten av att anpassa motionsaktiviteten till den egna förmågan bör påpekas då många goda föresatser har stupat på alltför hög ambitionsnivå. Detta resulterar ofta i att man inte lyckas etablera den regelbundna fysiska aktivitetsnivån. Risken är då även stor att motionen blir en negativ upplevelse. Dessutom kan en ökad risk för skador föreligga vid för hög ambitionsnivå. Glöm inte möjligheten att förskriva fysisk aktivitet på recept.(far) och följa upp ordinationen efter exempelvis 3-6 månader. Som hjälp för förskrivaren finns FYSS ( motsvarar FASS) att använda sig av för att hjälpa individer att finna en lämplig nivå på fysisk aktivitet och man kan även vända sig till sjukgymnaster för rekommendationer. Feedback i form av pulsklocka eller stegräknare kan stimulera till motion. 17

18 Vardagsmotion Vardagsmotionen är en viktig del av den regelbundna fysiska aktiviteten för alla men kanske speciellt för de som inte kan eller inte vill utöva någon form av träning på gym eller liknande. Att ta sig till och från arbete, skola och fritidsaktiviteter med cykel eller till fots, att ta trapporna istället för hissen, städning, fönsterputs, snöskottning, trädgårdsarbete är några exempel på hur vardagen kan användas för att öka den fysiska aktiviteten. Planerad motion Mer planerad aktivitet kan vara ett gympapass, badmintonspel, danskurs, simning eller vinteraktiviteter såsom skid - eller skridskoåkning och även här finns möjligheten att använda sig av ex FaR för att introducera friskvårdsträning eller att etablera kontakt med sjukgymnast. Fysisk aktivitet i praktiken Det är viktigt att inspirera varje individ att själv ta ansvar för sin motion och att få patienten att förstå konsekvenserna av bristande respektive vinsterna av fysisk aktivitet. Det motionsalternativ som kommer från personen själv, har visat sig vara det som oftare blir en regelbunden vana. Frågor att ställa för att kartlägga, analysera och så småningom förändra och öka den fysiska aktiviteten kan vara: Skriv ner hur mycket du rör på dig under dygnets 24 timmar Vilka aktiviteter utövar Du? Fundera över om Du kan/vill röra mer på Dig? Kan Du tänka Dig prova någon ny aktivitet? Hur mycket har Du ökat din fysiska aktivitet? Vad krävs för att Du ska permanenta den nya vanan? Vilka vinster har du märkt av din ökade fysiska aktivitet? Sammanfattning All fysisk aktivitet är positiv bara den blir av! Lite är bättre än ingenting! Det är aldrig för sent att börja röra på sig. Motion är en färskvara som ständigt behöver underhållas och därför bör man utföra någon slags fysisk aktivitet dagligen. Fysisk aktivitet behöver inte innebära att man tränar på gym utan kan vara att öka sina vardagsaktiviteter. Man vet att fysisk aktivitet är en viktig hörnsten när man ska bibehålla en viktreduktion. Det finns ny forskning som visar att de som delar upp motionspassen har en större viktreduktion. Tio minuters promenad 3 gånger per dag istället för 30 min per gång och dag är alltså ett plus. Stegräknare kan vara ett bra sätt att hålla kontroll på sin fysiska aktivitet och leder hos många även till ett tävlingsmoment som sporrar till mer aktivitet De som tror att de inte har tid för fysisk aktivitet, måste förr eller senare avsätta tid för sjukdom (dr Edward Stanley, Vikt och tobak Rökning och snusning ger en högre ämnesomsättning Rökstopp innebär oftast en viktökning på 2-3 kg ett år efter rökstopp Nikotin höjer blodsockret Många tvekar att sluta röka eller snusa för rädslan att gå upp i vikt. Det finns dock ingen regel som säger att den som slutar alltid får en viktökning. Informera alltid om riskerna med tobaksanvändning och uppmuntra till att sluta. Den som röker eller snusar har en högre ämnesomsättning. Det beror på att nikotin ger en ökad utsöndring av stresshormoner. Den ökade ämnesomsättningen motsvarar 200 kcal/ dygn. Man kan säga att en tobaksanvändare har en onaturlig undervikt motsvarande mellan 3 och 5 kilo sex månader efter stoppet är ämnesomsättningen normaliserad. Nikotin bidrar också till att höja blodsockernivån. Detta gör att man inte känner hunger på samma sätt. Efter stoppet normaliseras blodsockernivån och hungerkänslorna återkommer. Detta kan kännas som ett ökat sug och risken blir att man småäter och då i första hand väljer det som är sött och fett. En viktökning, i början av stoppet förklaras av att kroppen samlar på sig mer vätska. Oftast planar vikten ut, och den genomsnittliga ökningen ett år efter stoppet hamnar mellan 2 och 3 kilo. Alla nikotinersättningsmedel höjer ämnesomsättningen på samma sätt som tobak. Grundläggande råd vad gäller kost och motion, är desamma vid rök/snus-stopp som vid övervikt/fetma. Erbjud nikotinersättningsmedel och hänvisa till de stödorganisationer som finns. Vårdcentralernas tobaksavvänjare, se respektive vårdcentral Sluta-röka-linjen Företagshälsovården. Rökslutarstöd på vissa apotek 18

19 Läkemedel vid fetma Orlistat (Xenical / Alli) är tilläggsbehandling till kost och motion Informera om verkningsmekanism och biverkningar Följ alltid upp insatt behandling efter 12 v. Om viktreduktion < 5% av vikt vid behandlingsstart ska behandlingen avslutas Fortfarande gäller att kost, fysisk aktivitet och beteendeförändringar är grunden för all behandling av övervikt. Läkemedel kan ännu inte ändra på detta. Läkemedel skall alltid användas i ett integrerat utbildningsprogram med råd om kost, fysisk aktivitet och livsstilsförändringar. I dagsläget finns bara ett läkemedel att tillgå för fetmabehandling. Orlistat (Xenical). Finns i dagsläget även receptfritt som Alli. Orlistat introducerades 1998 och utövar effekt dels genom att reducera fettabsorptionen och dels genom att fungera som en påminnelse till patienten att hålla sig till en fiberrik fettsnål kost (fett-antabus). Orlistat ger en viktminskning under 1-2 år på ca 2-6 kg jämfört med placebogruppen som reducerade sin vikt med 0,5-5 kg. Omkring 20 % av studiepatienterna nådde en viktnedgång med minst 10 % vilket var dubbelt så många som i placebogruppen. I de olika studierna har stödet utöver läkemedelsbehandlingen varierat starkt varför det är svårt att uppskatta själva läkemedlets effekt. Studierna försvåras också av en hög drop-out frekvens. I XENDOS-studien randomiserades drygt 3000 medelålders patienter med ett BMI > 30 till antingen orlistat i kombination med livsstilsråd eller enbart livsstilsråd. Den huvudskaliga frågeställningen var om viktnedgången genererad av orlistatbehandlingen kunde minska incidensen av diabetes typ 2. Efter fyra år sågs en viktminskning på knappt 7 kg i orlistatgruppen jämfört med fyra kg i kontrollgruppen. Den absoluta diabetesincidensen var 6,2 % respektive 9,0 %, en relativ reduktion på 37%. I orilistatgruppen fick man även en signifikant och kvarstående reduktion av kardiovaskulära riskfaktorer som högt blodtryck och förhöjda blodfette Preparatet skall användas till patienter med ett BMI på > 30 eller patienter med ett BMI på > 28 om det samtidigt förekommer metabola riskfaktorer. Xenical ska tas i samband med tre huvudmåltider dagligen. Måltiderna bör vara kalorireducerade och endast 30 % av energin ska komma från fett för att inte ge mag-tarmbiverkningar. En fettrik måltid kan ge biverkningar upp till över 48 timmar efter måltiden Bestående viktminskning uppnås hos de patienter som kan lägga om kosten. Övriga får obetydlig nytta av behandlingen med orlistat men besvärande gastrointestinala symptom, vilket inte får ses som att läkemedlet haft biverkningar utan tvärtom en från början eftersträvansvärd effekt i syfte att hjälpa patienten att göra nödvändiga förändringar i kosten. Förskrivning av läkemedel bör enbart ske av läkare som själv eller i teamet kan ta ansvar för och följer upp behandlingen Läkemedelsbehandlingen skall enbart ses som ett komplement till övrig icke-farmakologisk behandling. Orlistat bör endast förskrivas i förpackning för 1-3 månaders förbrukning och utan iterering. Betänk om du kan motivera förskrivning av orlistat om din mottagning inte har tillgång till fetmateam eller motsvarande kompetens som stöd till patienten. Läkemedelsbehandling utan stöd till beteendeförändring är meningslös! 19

20 Kirurgi som behandling av fetma Kirurgi ger störst bestående viktminskning. Vanligt med en minskning av preoperativa övervikten med 50% eller mer 2-3 år efter operation. Vanligaste operationsmetoden i Sverige är Laparoskopisk Gastric by pass. Remiss ska vara fullständigt ifylld. Patient ska ha genomgått viktminskningsprogram på vårdcentral enligt detta program innan remiss utfärdas till kliniken för Kirurgi och urologi i Nyköping. Patienten ska uppfylla samtliga kriterier. Kirurgisk behandling av fetma kan vara aktuell för människor med svår fetma (BMI > 35) och endast när andra behandlingsförsök inte gett resultat. SBU-rapporten 2002 konstaterade att kirurgisk behandling ger större viktminskning än idag utvärderade icke-kirurgiska metoder. 1. Gastric bypass (GBP) innebär att större delen av magsäcken stängs av med hjälp av en suturmaskin så att reservoarkapaciteten på normalt ml reduceras till ml. Från denna övre magsäcksficka tömmer sig sedan födan via en öppning (anastomos direkt till tunntarmen, Denna metod är bäst vetenskapligt dokumenterad och ger också den största effekten på viktnedgången. 2. Gastric banding (GB). I enstaka utvalda fall kan även Gastric Banding vara ett alternativ. Den ovan nämnda laparoskopisk operationsmetod kan göras med teknik. En liten övre magsäcksficka förklarar viktnedgången efter operationen. Vid GBP tillkommer sannolikt även en neurohumoral faktor och en malabsorption som förklarar att viktreduktionen vid GBP är något större än vid gastroplastiker. Kirurgisk behandling ger också en bestående viktminskning som förklaras av att operationen modifierar patientens beteende. Patienten lär sig snabbt hur mycket man kan äta. Äter man för fort eller för mycket får man dumping, magsmärtor, obehag, diarré och kräkningar. Resultat Två år efter operationen brukar viktnedgången ha stannat av. Patienten kan ha reducerat sin övervikt med 2/3. Man kan också se en god effekt på metabola faktorer som blodglukos, lipidvärden och blodtryck. Ledvärk i de stora viktbärande lederna minskar men effekten på nack- och ryggvärk är mera osäker. I stor utsträckning uppvisar också patienterna ett förbättrat psykiskt välbefinnande, en förbättrad fysisk arbetsförmåga och ett aktivare fritidsliv. I SOS-studien har man visat att kirurgi som behandlingsform ger den största hållbara viktnedgången. Man ska dock ha i minnet att denna mycket stora studie är gjord på patienter som huvudsakligen opererades med metoder som sällan används idag En mindre grupp patienter kan inte anpassa sitt ätbeteende och kommer på olika sätt att försöka öka sitt födointag med viktuppgång som följd. Det är därför viktigt att identifiera denna patientgrupp före operation för att minimera riskerna för onödig kirurgi. Vilka skall opereras? Kirurgi är reserverad för behandling av grav fetma. (BMI > 35) De accepterade indikationerna för kirurgi har blivit mer differentierade. För närvarande pågår en översyn av indikationerna i hela Sverige för att få enhetliga regler i alla landsting, vilket gör att indikationerna kan komma att ändras framöver. Likaledes pågick under 2011 ett projekt inom ramen Från bra till bäst i landstinget Sörmland där hela vårdkedjan för fetmakirurgi penetrerades för effektivisering. All slags kirurgi på överviktiga är riskfylld. SOReg ett nationellt kvalitetsregister)registreras övervägande del av fetmaoperationerna i Sverige. Siffror från 2011 visar att 9 % av de opererade drabbas av någon form av komplikation de första 30 dagarna postoperativt. Den totala postoperativa mortaliteten var tidigare 0,2 procent men då SOReg samkörde och jämförde med befolkningsregistret visar det sig att den postoperativa mortaliteten efter obesitaskirurgi nu är 0,5 promille. Indikationer och kontraindikationer För att få komma till kirurgiska klinikens mottagning i Nyköping skall patienten: ha ett BMI > 35 vara år (i vissa fall äldre) ha varit obes (BMI > 35) i minst 3 år ha fått professionellt ledd konservativ behandling utan bestående effekt på vikten, detta innebär viktgrupp, dietist, ev. psykolog och tät läkarkontakt på vårdcentral Åtgärder ska ha utförts enligt flödesschema. Kopia på kontrakt med patienten samt bilagor 2-6 ska vara ifyllda och sändas in till kirurgen samtidigt som remiss skickas. Det kan ske i form av bilaga till inremiss som kommer att scannas in som inkommande dokument. Standardremiss ska vara ifylld. bilaga 5 ha eget önskemål om att bli opererad vara rökfri / ha blivit informerad om vikten av rökfrihet inför operationen samt vid behov blivit erbjuden rökslutarstöd under väntetiden fram till operationen. 20