Anna Wilzén, Vikingagatan 8, Stockholm

Transkript

1 BESLUT Datum Beteckning HSAN 2011/0044:A4 ANMÄLARE Anna Wilzén, Vikingagatan 8, Stockholm ANMÄLD legitimerade tandläkaren Rafal Leonard Malanowski, City Dental i Stockholm AB, Box 16156, Stockholm SAKEN tandvård BAKGRUND Anna Wilzén, född den 29 oktober 1975, sökte City Dental för undersökning den 22 april Hon undersöktes av KP som tog fyra små röntgenbilder och en panoramaröntgenbild samt lagade tand 18 (visdomstanden i höger överkäke). Den 11 juni 2009 undersöktes Anna Wilzén av Rafal Leonard Malanowski som tog fyra röntgenbilder som inte visade kariesangrepp. I november 2009 undersöktes Anna Wilzén av sin ordinarie tandläkare på grund av värk i vänster överkäke. Han konstaterade att tanden 23 uppvisade ett så pass stort kariesangrepp att tanden riskerade att behöva rotfyllas. Anna Wilzén anmälde KP och Rafal Leonard Malanowski för fel i tandvården (HSAN 2009/4576:A5) och uppgav bl.a. att Rafal Leonard Malanowski brustit i sin diagnostik av kariesangrepp i tand 23 vid undersökningstillfället den 11 juni Ansvarsnämnden tog del av Anna Wilzéns patientjournal och hämtat in yttrande av bl.a. Rafal Leonard Malanowski. Han bestred att han handlat felaktigt och uppgav bl.a. följande. Patient Anna Wilzén --- kom till mig på en basundersökning den 11/ Jag tog fyra bitewings samt undersökte samtliga av hennes tänder för karies. Patienten nämnde inga symtom och jag såg ingen karies på tand 23, det jag kunde fastställa var en missfärgning på tand 23, därför bokades ett besök till Postadress Gatuadress Telefon Telefax E-post Box STOCKHOLM Birger Jarlsgatan hsan@hsan.se

2 2 tandhygienist. På de bilder som tandläkare --- skickat syns det tydligt att patienten har ett stort kariesangrepp på tand 23. Detta kan i min mening ha uppkommit efter patientens besök hos mig. Som tidigare beskrivits så fanns det en missfärgning på tand 23 och någon frontalbild togs inte då patienten var symptomfri. På de digitala bilderna på tand 22 som Cederquist även skickat syns också en missfärgning/prick liknande den jag såg på tand 23. Denna prick kan mycket väl jämföras med den som upptäcktes på tand 23 vid undersökningstillfället den 11/ Därför bedömde jag att patienten i första hand borde behandlas av tandhygienist för att sedan återbokas till mig för vidare utredning. Tyvärr missade jag att be patienten att komma tillbaka efter besöket hos hygienisten. Detta har aldrig tidigare inträffat under min långa karriär som tandläkare. Jag ber att ta detta i beaktande när ni gör er slutgiltiga bedömning. --- Den 1 november 2010 beslutade ansvarsnämnden att lämna anmälan utan åtgärd. Beträffande Rafal Leonard Malanowski anförde nämnden som skäl följande. Rafal Leonard Malanowski har vid undersökningen den 11 juni 2009 noterat att en missfärgning förelåg på tanden. Rafal Leonard Malanowski utredde inte detta vidare utan bokade enbart tid för Anna Wilzén hos tandhygienist på kliniken. Någon uppföljande kontroll efter tandhygienistbehandlingen utfördes heller aldrig av Rafal Leonard Malanowski, vilket är anmärkningsvärt. Ansvarsnämnden finner vid en samlad bedömning att handläggningen inte skett i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet och innebär således att Rafal Leonard Malanowski inte fullgjort sina skyldigheter i sin yrkesutövning. Av utredningen framgår inte annat än att detta skett av oaktsamhet. Felet är varken ringa eller ursäktligt och bör enligt gällande bestämmelser i LYHS föranleda disciplinpåföljd. I detta sammanhang bör dock även följande beaktas. I regeringens förslag till ny patientsäkerhetslag betonades (se prop. 2009/10:210 Patientsäkerhet och tillsyn, s. 96 ff) att disciplinpåföljder i hälso- och sjukvården i allmänhet sällan är ägnade att förebygga rena misstag eller tankefel. Disciplinansvaret har i stället en negativ inverkan på benägenheten att rapportera avvikelser samt motverkar öppenhet och möjlighet för personalen att lära av misstag. Regeringen föreslog därför att disciplinansvaret skulle upphävas och ersättas av en utökad klagomålshantering hos Socialstyrelsen med en möjlighet att rikta kritik mot yrkesutövare. Riksdagen anslöt sig till dessa värderingar och uttalade (se 2009/10:SoU22 s. 22) att förslagen i propositionen utgör ytterligare, viktiga steg framåt när det gäller att höja patientsäkerheten och minska antalet skador i hälso- och sjukvården. Som framgår görs sålunda en ny och, i förhållande till tidigare, annorlunda bedömning av påföljderna som samhälleliga kontrollmedel. Riksdagen beslutade den 16 juni 2010, i enlighet med regeringens förslag, att upphäva LYHS och ersätta den med en ny patientsäkerhetslag (2010:659). Regeringen utfärdade den nya lagen den 17 juni och den utkom från trycket den 28 juni. Den nya lagen träder i kraft den 1 januari 2011 och LYHS upphör då att gälla. Detta innebär bl.a. att de offentligrättsliga disciplinpåföljderna, erinran och varning, inom hälso- och sjukvården avskaffas.

3 3 Disciplinansvaret har i tidigare förarbeten och rättspraxis ansetts ha många likheter med straffansvaret. De straffrättsliga principerna för bevisvärdering och omröstning tillämpas därför i processen vid ansvarsnämnden (jfr bl.a. prop. 1978/79:220 s. 33, RÅ 1990 ref. 64 och RÅ 1990 ref. 108 samt se 7 kap. 6 LYHS jämfört med 29 kap. rättegångsbalken). Dessa omständigheter får avgörande betydelse när frågan om påföljd ska prövas. Enligt övergripande rättssäkerhetsprinciper ska nämligen som regel lagändringar i mildrande riktning i fråga om ansvar för den enskilde slå igenom så snart som möjligt. Mot den bakgrunden finner ansvarsnämnden att det här finns skäl att underlåta att ålägga disciplinpåföljd. Sammanfattningsvis finner således ansvarnämnden att Rafal Leonard Malanowski handlat felaktigt men att påföljd på grund av ny lagstiftning inte kan åläggas. Socialstyrelsen överklagade beslutet mot Rafal Leonard Malanowski till Förvaltningsrätten i Stockholm och yrkade att han skulle åläggas disciplinpåföljd. I dom den 10 juni 2011, mål nr , undanröjde förvaltningsrätten det överklagade beslutet i den del som avser Rafal Leonard Malanowski och visade målet åter till ansvarsnämnden för ny prövning i den delen. I domen angavs bl.a. följande. LYHS upphörde att gälla den 1 januari 2011 och i stället trädde en ny lag, patientsäkerhetslagen (2010:659) i kraft. Genom den nya lagen ersattes disciplinpåföljderna erinran och varning av en utökad klagomålshantering hos Socialstyrelsen med en möjlighet att rikta kritik mot yrkesutövare samt utökade möjligheter för staten att tillgripa skyddsåtgärden prövotid i de fall en legitimerad yrkesutövare bedöms utgöra en risk för patientsäkerheten (se prop. 2009/10:210 s. 97). Frågan i målet är om ansvarsnämnden har haft fog för att inte ålägga Rafal Leonard Malanowski disciplinpåföljd med hänvisning till att mildare bestämmelser i fråga om ansvar för en enskild yrkesutövare träder i raft den 1 januari Enligt punkt 5 i övergångsbestämmelserna till den nya lagen ska ansvarsnämnden till Socialstyrelsen överlämna handlingarna i ärenden om disciplinpåföljd som har inletts hos nämnden före den 1 januari 2011 och som ännu inte har avgjorts. Enligt punkt 6 i övergångsbestämmelserna ska LYHS fortfarande tillämpas vid prövning av fråga om disciplinpåföljd i domstol efter överklagande eller hos ansvarsnämnden efter återförvisning från domstol. I förarbetena till övergångsbestämmelserna anges bl.a. att regeringen förutsätter att ansvarsnämnden i möjligaste mån kommer att avgöra befintliga ärenden innan den nya lagen träder i kraft och att en ordning där disciplinpåföljd efter lagens ikraftträdande inte längre skulle kunna åläggas skulle vara otillfredsställande (se prop. 2009/10:210 s. 187). Övergångsbestämmelserna och dess förarbeten ger således inte stöd för att någon del av LYHS skulle slutas tillämpas före den 1 januari Tvärtom framgår att reglerna om disciplinpåföljd i vissa fall ska tillämpas även efter den tidpunkten. Frågan är då om allmänna principer om tillämplig lag medför att Rafal Leonard Malanowski inte ska åläggas disciplinpåföljd.

4 4 Inom straffrätten gäller principen att ingen får dömas för en gärning som inte var straffbelagd när den begicks och att straff ska bestämmas efter den lag som gällde när gärningen företogs. Om en annan lag gäller när dom meddelas ska emellertid den lagen tillämpas, om den leder till frihet från straff eller till lindrigare straff (se 5 lagen [1964:163] om införande av brottsbalken). Detta brukar kallas den lindrigaste lagens princip. Förvaltningsrätten konstaterar att den lindrigaste lagens princip tar sikte på situationen att nya föreskrifter har trätt i kraft vid prövningstillfället och att övergångsbestämmelser saknas. Den nya patientdatalagen hade dock inte trätt i kraft vid tiden för ansvarsnämndens prövning och det saknas inte heller övergångsbestämmelser. Principen ger därför inte stöd för att frångå den huvudprincip som annars gäller inom förvaltningsrätten, nämligen att det är de föreskrifter som är i kraft vid prövningstillfället som ska tillämpas i ett mål eller ärende (se t.ex. RÅ 1988 ref. 132). Ansvarsnämnden har därmed inte haft stöd för sin rättstillämpning i allmänna principer. Förvaltningsrätten finner således att ansvarsnämnden inte haft fog för sitt beslut att på angiven grund underlåta att ålägga Rafal Leonard Malanowski disciplinpåföljd. Det överklagade beslutet ska således undanröjas i den del som avser Rafal Leonard Malanowski. Det ankommer på ansvarsnämnden att i denna del och mot bakgrund av dessa domskäl på nytt pröva frågan om disciplinpåföljd. UTREDNING Ansvarsnämnden har tagit del av utredningen i ärende HSAN 2009/4576:A5 och förelagt Anna Wilzén och Rafal Leonard Malanowski att komma in med eventuellt kompletterande yttranden. Anna Wilzén har vid telefonsamtal med en tjänsteman hos ansvarsnämnden uppgett att hon vidhåller anmälan mot Rafal Leonard Malanowski. Rafal Leonard Malanowski har gett in en journalkopia och CD-röntgen samt uppgett bl.a. följande. En tandläkares undersökning är en subjektiv åsikt av patientens tandstatus. Hittills har man inte kunnat skapa en tydlig och entydig kalibrering för att beräkna hur snabbt karies utvecklas. På grund av detta rekommenderas undersökning var sjätte månad så att man i tid kan finna avvikelser och förändringar i munhålan för att i ett tidigt stadium behandla sjukdomar i munhålan. Situationen som inträffat, vilket ibland tyvärr sker, har varit stressande för patienten. Från vår sida kan vi endast lova att vi kommer att anstränga oss för att framöver förbättra kalibreringen av undersökningar och fynd i munhålan så att vi procentmässigt kan förbättra antalet korrekta och lyckade behandlingar. SKÄL FÖR BESLUTET Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd var fram till den 1 januari 2011 behörig att pröva bl.a. frågan om disciplinpåföljd enligt lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS).

5 Patientsäkerhetslagen (2010:659) trädde i kraft den 1 januari 2011 och LYHS upphörde samtidigt att gälla. Enligt punkt 6 av ikraftträdande- och övergångsbestämmelserna till patientsäkerhetslagen ska dock den upphävda lagen fortfarande tillämpas vid prövning av fråga om disciplinpåföljd hos ansvarsnämnden efter återförvisning från domstol. Enligt 5 kap. 3 LYHS får disciplinpåföljd åläggas en yrkesutövare som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen om han eller hon uppsåtligen eller av oaktsamhet inte fullgör en sådan skyldighet som framgår av någon föreskrift som är av direkt betydelse för säkerheten i vården. Om felet är ringa eller om det framstår som ursäktligt får disciplinpåföljd underlåtas. Disciplinpåföljd är erinran eller varning. Ansvarsnämnden gör följande bedömning. I samband med undersökningen den 11 juni 2009 togs röntgenbilder. Uppgift om det saknas i journalen. Vid undersökningen har Rafal Leonard Malanowski inte lyckats att diagnostisera kariesangreppet på tand 23. Av utredningen framgår inte annat än att detta har skett av oaktsamhet. Felet är varken ringa eller ursäktligt och bör föranleda disciplinpåföljd i form av en erinran. 5 BESLUT Ansvarsnämnden ålägger Rafal Leonard Malanowski en erinran. Detta beslut har fattats av Caroline Dyrefors Grufman, ordförande, överläkaren Urban Nylén, legitimerade läkaren Anna Källkvist, legitimerade sjuksköterskan Ann-Louise Custerson, distriktssköterskan Kerstin Sjöström samt f.d. riksdagsledamöterna Chatrine Pålsson Ahlgren och Lars U Granberg. Föredragande har varit legitimerade tandläkaren Jan-Håkan Eriksson. Hur man överklagar, se bilaga. Caroline Dyrefors Grufman Jan-Håkan Eriksson Kopia till: Anna Wilzén Leg. tandläkaren Rafal Leonard Malanowski Verksamhetschefen, City Dental i Stockholm AB, Box 16156, Stockholm Socialstyrelsen, Stockholm