Patientsäkerhetsberättelse för Hemmet för Gamla

Transkript

1 Patientsäkerhetsberättelse för Hemmet för Gamla År 2012 Datum och ansvarig för innehållet Marja Nurmi Verksamhetschef Mallen är anpassad av Carema Care utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN ue, ud

2 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 5 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 7 Struktur för uppföljning/utvärdering 8 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 9 Uppföljning genom egenkontroll 10 Samverkan för att förebygga vårdskador 11 Riskanalys 13 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 14 Hantering av klagomål och synpunkter 14 Sammanställning och analys 16 Samverkan med patienter och närstående 17 Resultat 19 Övergripande mål och strategier för kommande år, vill jag hänvisa till patientsäkerhetsplan 2013 Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 2

3 Sammanfattning Vidtagna åtgärder för att öka patientsäkerheten under 2012 på Hemmet för Gamla. Egenkontroll har genomförts två gånger under 2012, maj och november. Egenkontrollen består av ett stort antal frågor som besvaras av verksamhetschefen tillsammans med legitimerad personal. Frågorna besvaras i Q-maxit, Carema Cares IT-stöd för ledningssystemet Qualimax. Syftet med egenkontrollen är att identifiera områden för förbättringsarbete i verksamheten. Utifrån egenkontrollen dokumenteras allt förbättringsarbete löpande i Förbättringsloggen i Q-maxit. Egenkontrollen utgör ett underlag för MAS/kvalitetsutvecklaren inför kvalitetstillsyn. Kvalitetstillsyn genomförs årligen av MAS/kvalitetsutvecklaren. Kvalitetstillsynen är en kontroll av efterlevnaden av riktlinjer, rutiner och en uppföljning av vidtagna åtgärder utifrån identifierade risker och händelser. Under 2012 har metoden och verktyget för egenkontroll och kvalitetstillsyn utvecklats och kvalitetssäkrats av kvalitetsavdelningen. Vi registrerar alla dödsfall i Palliativa registret under 2012 Vi har också påbörjat arbetet med registrering i Senior Alert. Nu är alla kunder inmatade i registret och alla närstående har informerats gällande Senior Alert. Alla medarbetare har tillträde till avvikelserapporterings system och kan själva skriva avvikelserna direkt i systemet. Andelen registrerade avvikelser har ökat till följd av detta. Legitimerad personal gör riskbedömning och åtgärdsplan på alla som flyttar in till Hemmet för Gamla. Nutrition, fallrisk, munhälsa och trycksår. Dessa följs sedan upp av legitimerad personal. Varje månad sker uppföljning av infektioner, trycksår mm som följer indikatorer och rapporteras till uppdragsgivarens MAS. Kundernas/närståendes synpunkter och klagomål registreras i avvikelsesystemet och följs upp på kvalitetsrådet, teammöten. 3

4 Patienter och närstående involveras i patientsäkerhetsarbetet genom deras delaktighet i upprättandet av vård och omsorgplaner samt uppföljning av de samma. Närståendes deltagande förutsätter patientens samtycke. 4

5 Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är Carema Cares ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Carema Cares ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Carema Care ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. Mål för 2012 avseende kvalitet och patientsäkerhet har varit: Implementering av registrering i Senior Alert Målet är nått till den delen att nu finns alla kunder i registret och registrering i Senior Alert är påbörjat. Sjuksköterskorna har kvarstående behov av ytterligare utbildning av Senior Alert. Detta behov kommer att tillgodoses under våren Interutbildning för omsorgspersonal i läkemedelshantering i syfte att minska antalet läkemedelsavvikelser Detta mål är inte uppnåtts i den omfattningen som intentionen var. Det kan finnas flera förklaringar till detta. En av orsakerna kan vara att medarbetarna nu är vana att dokumentera avvikelser jämfört med förra året varför antalet avvikelser har ökat. Utbildningen kommer att fortsätta även under Åtgärda bristen gällande rehabiliteringsplaner genom att förstärka sjukgymnast resurserna. Efter samråd med uppdraggivaren har ytterligare en sjukgymnast anställts. Idag har Hemmet för Gamla 1,8 sjukgymnast i verksamheten. Utöver rehabiliteringsplaner har det tidigare funnits bristande kunskap hos omsorgspersonalen gällande medicinteknisk utrustning samt utbildning i arbetsteknik samt ergonomi. Sjukgymnasterna har tillsammans med arbetsterapeuten utbildat all personal i handhavandet av MTP samt i arbetsteknik och ergonomi. 5

6 Målen för hantering av avvikelser och synpunkter Alla medarbetare skall själva kunna skriva in synpunkter/avvikelser i Qualimax > 30 avvikelser/synpunkter per månad > 20 logganteckningar i förbättringsloggan Dessa mål har uppfyllts under 2012 Fortsatt arbete med ISO Revision genomfördes under våren Anmärkningar från revisionen är åtgärdade. Komplettera lokala rutiner Samtliga lokala rutiner har reviderats under 2012 samt att ett antal nya rutiner har fastställts för att säkerställa kvalitén i vård- och omsorgsarbete. Kompetenshöjning av medarbetare genom utbildning som ökar patientsäkerheten ex basal handhygien. All personal har under 2012 genomgått utbildning i basal handhygien, dels genom Vårdhygien i Stockholm som undervisat på plats och genom webbaserade utbildningen. Lika så har alla genomfört Webutbildningen avseende livsmedelhygien och Demens ABC, oberoende på om man arbetar på en demensenhet eller ej. Hemmet för Gamla har också höjt kompetensen bland omsorgspersonal genom att bara anställa utbildade undersköterskor samt infört nya rutiner vid rekrytering. Samtliga sökanden skall kunna identifiera sig genom giltig ID handling och utöver intervju skall alla sökanden också kunna lämna ett prov på skriftlig förmåga att kunna dokumentera. Totalt har Hemmet för Gamla registrerat 5691 timmar för kompetensutveckling för personal under En av sjuksköterskorna har också gått handledarutbildning 7,5 p under

7 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD på Carema Care har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Regionchefen ansvarar för att vid behov vidta kvalitets- miljö och arbetsmiljörelaterade åtgärder inom regionen. I de fall Carema Care har uppdraget som MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska) ansvarar Carema Cares MAS för att patienterna får en säker och ändamålsenlig vård, behandling av god kvalitet och att det medicinska omhändertagandet tillgodoser kraven på hög patientsäkerhet. MAS utarbetar och beslutar om riktlinjer och följer upp att de efterlevs. När kommunen har uppdraget att inneha MAS funktion efterlevs kommunens riktlinjer. Där Carema Care inte har MAS funktionen är det företagets kvalitetsutvecklare som följer upp verksamhetens kvalitetsarbete. MAS upprättar och utvärderar kvalitetssystemet för hälso- och sjukvården. MAS arbetar fortlöpande med att upprätthålla, utveckla, planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. Verksamhetschefen ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och kostnadseffektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller de krav MAS ställer utifrån att den enskilde ska tillförsäkras en god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. 7

8 Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att omvårdnadsåtgärder utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Carema Cares rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När avvikelsen bedöms allvarlig rapporteras detta direkt till verksamhetschefen som i sin tur tar ställning om överordnad chef och uppdragsgivaren ska informeras omedelbart. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse tas direkt kontakt med MAS/kvalitetsutvecklare. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet har befogenhet att besluta om kvalitetshöjande åtgärder. Vid inflyttning och över tid erbjuds alla patienter, av omvårdnadsansvarig sjuksköterska, preventionsbedömningar gällande fall, nutrition, trycksår samt munhälsa. Vid identifierad risk ska en omvårdnadsplan upprättas samt kontinuerlig utvärderas dock minst två gånger/år. Under 2012 togs fram en ny rutin för Hemmet för Gamla som skall säkerställa att alla riskbedömningarna blir gjorda enligt Caremas riktlinjer. Alla bedömningarna skall göras i mars och september månad varje år. Dessa skall sedan redovisas för VC. Biträdande Verksamhetschef kommer att följa upp vid nyinflytt att dessa bedömningar genomförs inom 14 dagar. På Hemmet för Gamla har kvalitetsråd en gång i månaden då avvikelser gås igenom i lärande/utvecklande syfte. Alla enheter och professioner är företrädda vid dessa möten. Som företrädare i kvalitetsrådet har medarbetarna ett ansvar att före information vidare till sina kollegor. 8

9 Samtidigt följs våra mål upp vid varje kvalitetsråd både när det gäller avvikelser och förbättringsförslag. På kvalitetsrådet processas också nya lokala rutiner. Det förs minnesateckningar på kvalitetrådet som finns tillgängliga för all personal att ta del av. Avvikelser följs upp på teammöten på respektive enhet, fallavvikelser handläggs av sjukgymnast/arbetsterapeut som utifrån analysen vidtar relevanta åtgärder som kan vara ny funktionsbedömning/utökad behov av hjälpmedel. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 MAS har under 2012 reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. MAS/kvalitetsutvecklare har under året tydliggjort vikten av tidig rapportering vid eventuell risk för vårdskada för att påbörja snabb utredning och upprätta krav på åtgärder och tidsplan. MAS har genomfört systematisk uppföljning av de avvikelser som inkommit och återkopplat till verksamhetschefen för uppföljning av vidtagna åtgärder. Under 2011 har Carema Care beslutat att samtliga enheter ska delta i PPM-studier gällande vårdrelaterade infektioner, basala hygienrutiner och trycksår. Det har även fattats beslut om att samtliga enheter ska registrera i Senior Alert där samtycke finns och i Palliativa registret. På Hemmet för Gamla har samtliga dödsfall som inträffat på Hemmet för Gamla registretats i Palliativa registret. Vi har också deltagit i följande PPM studier; trycksår och basala hygienrutiner. Registrering i Senior Alert har startas upp under Hemmet för Gamla har under året tagit fram förtydligande för omvårdnadsanvariga sjuksköterskans ansvar samt förtydligat även uppdraget för sjukgymnast och arbetsterapeut. Sjuksköterskorna har under 2012 utbildat och handlett omsorgspersonal bland annat i läkemedelhantering samt vid genomförandet av Demens ABC. All personal har under året genomgått hygienutbildning på Webben samt att enheterna har hygienombud som har i uppdrag att följa upp följsamheten gällande basala hygienrutiner. 9

10 Hygienombuden och hygienssjuksköterskor har fått fördjupad utbildning i hygien. Alla enheter har fått genomgång av Lex Maria och Lex Sara under hösten Hemmet för Gamla utbildar medarbetare som saknar undersköterska kompetens till undersköterska. Under 2012 har 7 medarbetare blivit färdiga/påbörjat sin utbildning. Ständigt pågående kompetensutveckling av medarbetare är en viktig del i patientsäkerhetsarbetet. Ett stort antal utbildningar har genomförts under Under 2012 har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Samtliga verksamheter deltar i PPM-studier gällande vårdrelaterade infektioner, basala hygienrutiner och trycksår. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontroll har genomförts två gånger under 2012, maj och november. Egenkontrollen består av ett stort antal frågor som besvaras av verksamhetschefen tillsammans med legitimerade medarbetare. Frågorna besvaras i Q-maxit, Carema Cares IT-stöd för ledningssystemet Qualimax. Syftet med egenkontrollen är att identifiera områden för förbättringsarbete i verksamheten. Utifrån egenkontrollen dokumenteras allt förbättringsarbete löpande i Förbättringsloggen i Q-maxit. Egenkontrollen utgör ett underlag för MAS/kvalitetsutvecklaren inför kvalitetstillsyn. Kvalitetstillsyn genomförs årligen av MAS/kvalitetsutvecklaren. Kvalitetstillsynen är en kontroll av efterlevnaden av riktlinjer, rutiner och en uppföljning av vidtagna åtgärder utifrån identifierade risker och händelser. På Hemmet för Gamla har vi upprättat handlingsplaner utifrån resultatet av egenkontrollen och andra tillsyner som sedan följts upp på Kvalitetsrådet. 10

11 Utifrån tillsynsrapporter upprättas på Hemmet för Gamla handlingsplaner/åtgärdsplaner som förs upp i förbättringsloggan och följs upp på kvaltetsrådsmöten varje månad Mas upprättar åtgärsplan utifrån egenkontrollfrågor samt utifrån Mas genomgång som genomförs en gång per år. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Hemmet för Gamla har avtal med Apoteket AB avseende apoteksgranskning som genomfördes inga anmärkningar framkom vid denna granskning. Hemmet för Gamla använder sig av Dos-apotek för att få säker läkemedels användning. Dosetter förekommer i sällsynta fall. Vi har också avtal och haft oanmält besök av livsmedelsverket under 2012 även denna granskning var utan anmärkning. Lika så finns avtal med Vårdhygien SLL som också utbildat personal under 2012 på plats. Avtal gällande MTP finns med Liko AB och med Södersjukhuset AB och kontroll genomförs årligen. Miljöförvaltningen genomförde tillsynsbesök under hösten Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Enligt gällande regelverk finns samverkansöverenskommelse upprättad med berörd läkarorganisation. Överenskommelsen reglerar insatsernas omfattning och innehåll bland annat avseende tillgänglighet, uppföljning av behandlingsinsatser, läkemedelsanvändning, medicinsk vårdplanering samt utbildningsinsatser till medarbetarna. Överenskommelse om läkarsamverkan ger förutsättning för tydlighet och ömsesidig förståelse. Under 2012 har MAS/kvalitetsutvecklaren haft regelbundna samverkansmöten med berörd läkarorganisation Det finns samverkanavtal med Curera sjukvård och Carema Care, Hemmet för Gamla och Stockholms stad Skarpnäcks stadsdelsnämnd. Curera ombesörjer läkarbehovet på Hemmet för Gamla hela dygnet med ansvarig läkare. Ansvarig läkare är i tjänst måndag till fredag 08 11

12 Övrig tid finns Cureras jourläkare som tillgodoser våra behov av läkarkontakt. Cureras läkare är specialist i geriatrik. Läkaren besöker Hemmet för Gamla för genomgång med sjuksköterskan och läkarbesök för de som behöver det. Utöver detta avsätter läkaren ca 4 timmar i veckan för läkemedelsgenomgång som utförs årligen. På Hemmet för Gamla träffas ledningen och läkarorganisationen två gånger per år. Minnesanteckningar förs från träffarna. Läkarorganisationen har under 2012 också bidragit med utbildningsinsatser för leg personal, samt haft planeringsdag med hälsooch sjukvårdspersonal. Samverkan med uppdragsgivare MAS/kvalitetsutvecklaren har under 2011 haft regelbundna samverkansmöten med uppdragsgivarens MAS då man följt upp hälso- och sjukvården när det gäller avvikelser, händelser och risker samt genomförda kvalitetsuppföljningar. Det har skett en omedelbar återkoppling då händelser inträffat eller synpunkter/klagomål från patient eller närstående har inkommit. På Hemmet för Gamla har vi nära samverkan med uppdragsgivaren Uppdragsgivaren har gjort Verksamhetsuppföljning och avtalsuppföljning en gång under Avstämningsmöten med uppdragsgivaren 2 gånger under Alltid vid förändringar i verksamheten samt vid synpunkter och klagomål från kunder/närstående informeras uppdragsgivaren. Uppdragsgivaren har under 2012 också gjort oanmälda besök på Hemmet för Gamla och uppdragsgivarens MAS har granskat patientjournaler samt återkopplat resultatet av granskningen till Legitimerad personal på ett HSL möte. Ett gott samarbete med ömsesidig kompetens- och erfarenhetsutbyte finns och både uppdragsgivaren och utföraren har samma mål; säker och god vård och omsorg och nöjd kund. Verksamhetschef och biträdande VC deltar i av stadsedelen ordnade träffar två gånger per termin. Dessa möten delger stadsdelens tjänstemän aktuell information och utförare till stadsdelen har också tillfälle till kunskapsutbyte vid dessa träffar. Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Legitimerade medarbetare har tillsammans med omsorgsmedarbetare kontinuerliga uppföljningar utifrån patientens pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer. 12

13 På Hemmet för Gamla hålls teammöten en gång per vecka på varje avdelning. I teammöten deltar sjuksköterska, sjukgymnast/arbetsterapeut, omsorgspersonal och gruppchef. Vid dessa möten följer man upp patientens pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer. I samband med inflytt upprättas individuell vård och omsorgsplan för varje kund detta sker i samverkan med Hälso- och sjukvårdpersonal och omsorgspersonal. Legitimerad personal har haft handledning/interutbildning för omsorgspersonal kontinuerligt under Hygiensjuksköterskorna som är två, samverkar med hygienombuden (en per enhet) kring frågor gällande vårdhygien samt följsamheten av basala hygienrutiner. Rehabiliteringspersonal utbildar och instruerar omsorgspersonal gällande medicintekniks utrustning samt arbetsteknik/ergonomi på både individanpassat som generellt. Detta sker dels i utbildningsform men även i patientnära arbete. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Under 2012 har en ny rutin upprättats gällande riskbedömningar. Dessa skall genomföras på alla kunder i mars respektive september månad samt att vi har som målsättning att riskbedömningarna skall vara genomförda inom 14 dagar efter inflytt på samtliga kunder/boende. Detta kommer att följas upp av biträdande verksamhetschef kvartalsvis. På Hemmet för Gamla arbetar vi strukturerat med riskbedömningar avseende såväl patientsäkerheten som arbetsmiljön för medarbetarna. Regelbundet genomförs lokalt Brandinspektion, Arbetsmiljörond både fysisk men också psykosocial. Hygienrond. Kontroll av följsamhet av bland annat livsmedelshygien och basal handhygien sker regelbundet. Vid inflytt görs också riskbedömning för den boende samt utifrån medarbetarnas arbetsmiljö. Övrigt vill jag hänvisa till vårt arbete med avvikelser och kvalitetsarbete som finns beskriven under andra avsnitt i detta dokument. 13

14 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Alla medarbetare har kunskap om hur Carema Cares rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När avvikelsen bedöms allvarlig rapporteras detta direkt till verksamhetschefen som i sin tur tar ställning om överordnad chef och uppdragsgivaren ska informeras omedelbart. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse tas direkt kontakt med MAS/kvalitetsutvecklare. Hemmet för Gamla följer Caremas riktlinjer avseende Lex Sara och Lex Maria och genomför interutredning enligt rutin då allvarliga avvikelser inrapporteras. All personal har under hösten 2012 fått genomgång av både Lex Sara och Lex Maria. På Hemmet för Gamla för alla medarbetare in avvikelsen i vårt avvikelsesystem, Qualimax. Dessa handläggs inom 7 dagar och tas upp på teammöten och/eller på kvalitetsrådet. Legitimerad personal för in hälso- och sjukvårdavvikelseran som ex fall även i Vodok som är stadsdelens avvikelserapporteringssystem. Alvarligare avvikelser tar verksamhetschefen upp med regionschefen och med MAS och uppdraggivaren informeras omgående. Se även texten under Klagomål och synpunkter. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Alla medarbetare har kunskap om Carema Cares hantering av synpunkter och klagomål och alla är ansvariga för att rapportera och direkt åtgärda ett klagomål. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i det ständiga kvalitetsarbetet. Återkoppling om åtgärd ska alltid ske snarast, utan fördröjning till berörd part. Verksamhetschefen och legitimerade medarbetare informeras snarast. Om klagomålet bedöms som allvarligt rapporteras detta direkt till överordnad chef, MAS/kvalitetsutvecklaren och uppdragsgivaren informeras omedelbart 14

15 Under 2012 har verksamhetschefen gjort en interutredning till följd av att en kund avvek från Hemmet för Gamla under natten. Denna ärende utreddes som eventuell Lex Sara. Resultatet av utredningen ledde till att i den gamla fastigheten installerades fönterlås för förhindra att kunder/boende kan ta sig ut genom fönster. MAS bedömde inte denna händelse som Lex Sara. Verksamheten har också tagit fram en ny rutin gällandeuppsikt och tillsyn av kunder under Utöver detta har ett försök på en av demensenheterna med nytt låssytem med sändare för lägenhetsdörrar instalerats på prov. Detta i syfte att kund inte kan ta sig in till en annan kund uten har bara tillträde till sin egen lägenhet. Detta i syfte att öka tryggheten för var och en av våra kunder. Försöket kommer att utvärderas under första kvartalet Verksamhetschef och biträdande Verksamhetschef har ytterligare gjort tre internutredningar gällande eventuell Lex Maria. I det ene fallet gällde det en kund som fallit ur sängen. Denna utredning ledde till att MAS beslutade att göra en anmälan till Socialstyrelen. Handlingsplan med åtgärder upprättades omgående av verksamhetschefen, ny rutin gällande kontakt med läkare förtydligades samt hur tillsyn av kund/boende bör säkerställas och dokumenteras. Nästa utredning kom till efter att nårstående gjort en anmälan till socialstyrelen gällande dokumentation enligt HSL. Utredningen kom fram till andra brister som av MAS bedömdes så allvarliga att detta anmäldes till Socialstyrelsen som en Lex Maria. Handlingsplan upprättades och åtgärder vidtogs. Bland annat möte med Läkarorganisationen gällande ordination av provtagning och insulin. Den tredje utredningen kom till efter att en kund/boende fallit från liften i samband med förflyttning och ådragit sig en fraktur. Utredningen kom fram till handhavandefel med medicinteknisk utrustning. Åtgärder är vidtaga och fortsatt utbildning av omsorgspersonal gällande MTP pågår. Paramedicinsk personal har också upprättat ett nytt system för att säkerställa MTP hanteringen. I samtliga dessa fall har såväl uppdragsgivaren och MASen fått information om det inträffade. Närstående informeras också gällande pågående utredning samt beslut från MAS. Tre Lex Maria ser jag som verksamhetschef som ett tecken på att vi tar avvikelserna på allvar och är transparenta i vår hantering av dessa. Det är nödvändigt för patientsäkerheten. 15

16 Verksamhetschef har under 2012 tagit mot synpunkter från närstående genom telefonsamtal, brevledes, via mail eller genom möten med närstående. Alla dessa synpunkter förs in i qalimax och regitsreras. Synpunkterna har varit både ris och ros, men lika viktiga oberoende vad har också verksamhetschefen påtalat säkerhetsbristen gällande befintliga larmsystemet på Hemmet för Gamla. Larmsystemet är gammalt och fyller inte kraven för patentsäkerhet och kvalitet. I dag kan det inte tas fram uppgifter om när eller hur ofta en kund/boende larmar och inte heller kan vi se när larmet har blivit besvarat. Stadsdelen har tagit med sig frågan i budgetarbetet inför kommande året då ett nytt larmsystem på hela Hemmet för Gamla medför hög investeringskostnad som belastar stadsdelen. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 I vårt avvikelsesystem Q-maxit tas statistik ut som sedan ligger som underlag för uppföljning och åtgärdplan. Analys av dessa rapporter sker på kvalitetsrådet där vi också beslutar om åtgärdplan för att förebygga att avvikelsen inte inträffar igen. Verksamhetschefen har under 2012 haft flertal möten med närstående gällande deras synpunket på omsorgen eller omvårdnaden av sina nära. I vissa fall när verksamhetschefen eller annan medarbetare anser att avvikelsen är mycket allvarlig, startas det en interutredning och både uppdragsgivaren, närstående samt MAS informeras om utredningen. Varje år har MAS genomgång med ledningen på Hemmet för Gamla i syfte att kvalitetsutveckla verksamheten ännu mer. Utifrån MAS genomgången och analys fastställs sedan mål, åtgärder och strategier för förbättringsarbetet. Kunder /boende med upprepade fallrapporter handhas av sjukgymnast och arbetsterapeut för förnyad ADL och förflyttnings status. Samt att avvikelser gällande läkemedels hantering följs upp på individnivå för ställningstagande gällande indragning av delegering alternativt behov av kompetensutveckling för medarbetaren. 16

17 Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående Carema Care har etablerad samverkan med pensionärsorganisationer samt andra intresseorganisationer. Carema Care arbetar med närståenderåd på varje verksamhet. Närståenderådet leds av verksamhetschefen och rådet träffas minst två gånger per år. Dessutom sker kontinuerligt närståendeträffar. För att förebygga och identifiera eventuella risker sker kontinuerligt individuella planeringar och uppföljningar tillsammans med patient och närstående. Carema Care har en kundombudsman. Kundombudsmannen är tillgänglig och tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende från våra verksamheter Omsorgen och omvårdnaden på Hemmet för Gamla utgår från individens behov och önskemål, där hänsyn tas till kundens medbestämmande och integritet. Vid inflyttning hålls ett ankomstsamtal med omvårdnadsansvarig sjuksköterska, kontaktperson och vid behov sjukgymnast/arbetsterapeut. Uppföljningssamtal sker två gånger per år samt vid behov. Kundens behov och önskemål dokumenteras i Genomförandeplanen enligt Parasol och sjuksköterskan dokumenterar hälso- och sjukvårdsinsatserna i Vodok. Närstående får kontinuerlig information om kunden och får vara delaktiga i omvårdnaden om kunden så önskar. Närstående blir inbjuden till ankomstsamtal, uppföljningssamtal och närståendeträffar. Både kunden och närstående får information om synpunkts- och klagomålshantering och vet var de ska vända sig med sina synpunkter. Det finns en rutin gällande information till närstående vid till exempelvis vid utbrott av magsjuka. Närstående har en viktig del i verksamhetsutvecklingen på Hemmet för Gamla. De bidrar ofta med synpunkter och förslag på förbättringar som vi gärna tar vara på. Dessa dokumenteras i förbättringsloggan och Q- ualimax. 17

18 Närståenderåd består av representanter från alla enheter och träffas två gånger per termin. Även politiker, PRO och uppdragsgivare är inbjudna. Närstående har under 2012 också inbjudits till närståendemiddag på enheterna en gång på våren och en gång under hösten. Sista söndagen varje månad bjuds närstående för kaffestund på enheterna. Närstående är också välkomna att delta i aktiviteter. Under 2012 har Verksamhetschef lagt ut information till närstående på hemsidan, där såväl närståendebreven (4stycken under 2012) som minnesanteckningar från närståenderådet finns att tillgå. Vi strävar efter att hålla våra närstående informerade och lägger därför ut också patientsäkerhetsberättelsen samt resultaten av kvalitetsundersökningar på vår hemsida. Hemmet för Gamla eftersträvar transparens och delaktighet i verksamheten för både kunder och deras närstående. 18

19 Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Frågeställning Kategori Antal /år Antal genomförda E- utbildningar i basala hygienrutiner. Antal patienter med fullständig omvårdnadsjournal Enligt gällande checklista Antal omvårdnadsplaner i förhållande till antal patienter med identifierade nutritionsproblem. Usk/vbtr Ssk Sg At Ssk 129 patienter 125 men bristande rehabplaner Boende Många nyinflyttade boende Viss eftersläpning gällande rehabplaner Antal dokumenterade överenskommelser angående nattfasta för alla patienter på verksamheten Boende (4 tomma lägenheter) Antal registrerade patienter i palliativa registret i förhållande till antalet dödsfall i verksamheten Boende 64 avlidna under Samtliga 42 som avlidit på HfG övriga avlidit på sjukhus Antal registrerade patienter i Senior Alert Antal Lex Maria anmälningar under året. Boende Boende Implementerin g genom att registrera alla 129 har genomförts, väntar på samtycke av några Se första kolumnen 19

20 Antal avvikelser tagna från Q-maxit Frågeställning Läkemedel Utebliven dos Dubbel dos 0 0 Felaktigt iordningsställande 9 7st utförande 2 Brist på redovisnin gsskyldiga preparat 9 Totalt Förväxling 9 1 läkemedel 2 person 6 tidpunkt 9Totalt Utebliven signering 3 8 Externt/ Internt 5 externt 1 internt Fall Fall i verksamheten Frakturer pga fall (räknas manuellt) 15 9 Synpunkter och klagomål Synpunkter och klagomål Trycksår 10 9 Trycksår uppkomna inom verksamheten