Avvikelsehantering. Revisionsrapport. LANDSTINGETS REVISORER Revisionskontoret

Transkript

1 Avvikelsehantering Revisionsrapport LANDSTINGETS REVISORER

2 REV48 2(16) Sammanfattning Vårdgivaren har ett ansvar att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Som en del i detta arbete ska vårdgivaren utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Vårdgivaren ska också säkerställa att det finns ändamålsenliga rutiner och förutsättningar för avvikelsehanteringen. Syftet med granskningen är att bedöma om nämnderna vidtagit tillräckliga åtgärder för att säkerställa en ändamålsenlig avvikelsehantering inom hälso- och sjukvården. Efter vår granskning 2011 har Folkhälso-, primärvårds- och tandvårdsnämnden och Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutat om ett antal åtgärder i syfte att säkerställa en ändamålsenlig avvikelsehantering. Nämnderna beslutade att förtydliga uppdraget till verksamheterna, stärka den interna kontrollen, förtydliga klassificeringen av avvikelserna samt förbättra återkopplingen till rapportörerna. Vi finner att samtliga åtgärder vidtagits. Vi bedömer sammantaget att nämnderna i allt väsentligt fullgjort sitt ansvar att planera, leda och kontrollera verksamheten och att den interna kontrollen är tillräcklig. Vi rekommenderar nämnderna att vidta lämpliga åtgärder mot den sviktande avvikelserapporteringen som en del i utvecklingen av det systematiska förbättringsarbetet. Vidare bör ytterligare åtgärder vidtas för att kvalitetssäkra dokumentationen av avvikelseutredningarna, särskilt kring klassificering av avvikelsetyper.

3 REV48 3(16) Innehållsförteckning 1 Bakgrund Syfte, revisionsfråga och avgränsning Revisionskriterier Metod Resultat av granskningen Rapportering av avvikelser Utredning av avvikelser Intern kontroll Revisionell bedömning...15

4 REV48 4(16) 1 Bakgrund Vårdgivaren har ett ansvar att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Som en del i detta arbete ska vårdgivaren utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Vårdgivaren ska också säkerställa att det finns ändamålsenliga rutiner och förutsättningar för avvikelsehanteringen. Landstingets revisorer har under 2011 granskat hanteringen av avvikelser inom hälso- och sjukvården. Granskningen visade att nämnderna vidtagit åtgärder men att ytterligare insatser behövs för att säkerställa ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. 2 Syfte, revisionsfråga och avgränsning Syftet med granskningen är att bedöma om nämnderna vidtagit tillräckliga åtgärder för att säkerställa en ändamålsenlig avvikelsehantering inom hälso- och sjukvården. Utifrån syftet ska följande revisionsfrågor besvaras: Har nämnderna säkerställt att det finns ändamålsenliga riktlinjer, rutiner och förutsättningar för utredning av rapporterade avvikelser? Har nämnderna säkerställt att avvikelser rapporteras och utreds på ett ändamålsenligt sätt? Granskningen är avgränsad till Folkhälso-, primärvårds- och tandvårdsnämnden med de landstingsdrivna hälsocentralerna samt Hälso- och sjukvårdsnämnden med vårdområdena Medicin, Opererande samt Psykiatri och habilitering. 3 Revisionskriterier Med revisionskriterier avses de bedömningsgrunder som bildar underlag för revisionens analyser och bedömningar. Revisionskriterierna hämtas bland annat från lagar och förarbeten eller interna regelverk, policyer och fullmäktigebeslut. Revisionskriterierna kan också ha sin grund i jämförbar praxis. Granskningens revisionskriterier utgörs huvudsakligen av: Kommunallag (1991:900) Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) Patientsäkerhetslag (2010:659) Socialstyrelsens föreskrifter (2011:9) och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Nämndernas ansvar för planering, ledning och kontroll Genom patientsäkerhetslagen har det förtydligats att det är vårdgivarens ansvar att planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård enligt hälso- och sjukvårdslagen upprätthålls. Nämndernas ansvar att planera, leda och kontrollera verksamheten kommer också i uttryck i kommunallagen. Nämnderna ska inom sitt område se till att verksamheten bedrivs i enlighet med de mål och riktlinjer som fullmäktige har bestämt samt

5 REV48 5(16) de föreskrifter som gäller för verksamheten. De skall också se till att den interna kontrollen är tillräcklig samt att verksamheten bedrivs på ett i övrigt tillfredsställande sätt. Enligt landstingets reglementen fullgör nämnderna de uppgifter som landstinget har i egenskap av vårdgivare, inom respektive verksamhetsområde. Avvikelsehanteringen en del av det systematiska patientsäkerhetsarbetet Enligt patientsäkerhetslagen ska vårdgivaren vidta de åtgärder som behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskador. Vårdgivaren ska härtill utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Ett syfte med utredningen att hindra att liknande händelser inträffar på nytt. Inom hälso- och sjukvård ska kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. I detta arbete ska vårdgivaren tillämpa Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Föreskrifterna anger vidare att vårdgivaren ska fastställa de rutiner som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet. Rutinerna ska dels beskriva ett bestämt tillvägagångssätt för hur en aktivitet ska utföras, dels ange hur ansvaret för utförandet är fördelat i verksamheten. Vårdgivaren ska också systematiskt följa upp och utvärdera den egna verksamheten samt kontrollera att den bedrivs enligt de processer och rutiner som ingår i verksamhetens ledningssystem (s.k. egenkontroll). 4 Metod Granskningen har genomförts med hjälp av dokumentstudier, intervjuer och genomgång av rapporterade avvikelser. Intervjuer har genomförts med fyra avvikelsehandläggare och företrädare för systemförvaltningen för avvikelsesystemet. Systemförvaltningen hör organisatoriskt till Kvalitets- och patientsäkerhetsenheten inom avdelningen Hälso- och sjukvård vid Landstingets kansli. Avvikelsehandläggarna ingår i linjeorganisationen. De intervjuade har sakgranskat revisionsrapporten. Dokumentationen i avvikelsesystemet har granskats i den grupp avvikelser som avslutats inom 90 dagar, räknat från rapporteringsdatumen. På så sätt möjliggörs en jämförbarhet över tid oavsett tidpunkt för själva granskningen. 90-dagarsgränsen har valts utifrån landstingets målsättning att en viss andel avvikelser ska vara utredda och avslutade inom den tiden. Urvalet består av samtliga avvikelser som rapporterats under januari 2014, exklusive anmälan av arbetsskador. Efter vår granskning 2011 har nämnderna beslutat om ett antal åtgärder i syfte att säkerställa en ändamålsenlig avvikelsehantering. 1 Nämnderna beslutade att förtydliga uppdraget till verksamheterna, stärka den interna kontrollen, förtydliga klassificeringen av avvikelserna samt förbättra återkopplingen till rapportörerna. Åtgärderna berörs i respektive avsnitt. 1 Folkhälso-, primärvårds- och tandvårdsnämnden, , 102 och Hälso- och sjukvårdsnämnden, , 87

6 REV48 6(16) 5 Resultat av granskningen 5.1 Rapportering av avvikelser Under våren 2011 beslutade nämnderna om målsättningar för patientsäkerhetsarbetet. En av målsättningarna var att öka rapporteringen av avvikelser i Platina med tio procent under Nämnderna har inte beslutat om motsvarande målsättningar för de följande åren. Utvecklingen kring avvikelsehanteringen har presenterats i de årliga patientsäkerhetsberättelserna. Enligt patientsäkerhetsberättelsen för 2013 har antalet rapporterade avvikelser minskat under 2013 utan att något säkert mönster framkommer vid analys. Diagram 1 Antal avvikelser per rapporterande organisation specialistvården hälsocentralerna Streckad linje för specialistvården markerar antalet avvikelser inklusive överbeläggningar. Specialistvården Nästan alla verksamheter vid de tre sjukhusen ökade rapporteringen av avvikelser under 2012 (diagram 1). Cirka 75 procent av ökningen under 2012 förklaras av att verksamheterna i Sollefteå och Sundsvall började rapportera överbeläggningar i avvikelsesystemet. Antalet rapporterade överbeläggningar ökade ytterligare under 2013 medan övrig rapportering minskade och låg under 2011 års nivå. 2 Urvalet består av samtliga hälsocentraler för den tid som landstinget drivit dem i egen regi. Jämförelse med 2010 kan inte göras då hälsocentralerna började använda Platina för avvikelsehanteringen den 1 mars Urvalet för specialistvården för åren motsvarar de verksamheter som organiseras i de nya länsövergripande vårdområdena från och med 2013, d.v.s. exklusive den tidigare sjukhusadministrationen samt Hörselvården, Laboratoriemedicin och Rättspsykiatriska regionkliniken.

7 REV48 7(16) Från och med 2013 organiseras specialistvården i tre nya länsövergripande vårdområden. Vårdområde Medicin rapporterade avvikelser under 2013, därefter följde Vårdområde Opererande med och Vårdområde Psykiatri och habilitering med 808 avvikelser. Utvecklingen under det första kvartalet 2014 indikerar en fortsatt total minskning av avvikelserapporteringen inom alla tre vårdområdena. Nya direktiv kring rapportering av överbeläggningar har resulterat i att rapporteringen har halverats, övriga avvikelser har minskat med 13 procent jämfört med första kvartalet Hälsocentralerna Vid föregående granskning (januari 2011) var avvikelserapporteringen i huvudsak koncentrerad till ett fåtal hälsocentraler. Fram till 2013 har fördelningen jämnats ut men också minskat i total omfattning (diagram 1). Utvecklingen under det första tertialet 2014 indikerar en fortsatt total minskning av avvikelserapporteringen vid hälsocentralerna. Diagram 2 Antal avvikelser per rapporterande organisation 2013, per 1000 listade patienter vid respektive hälsocentral Matfors Nyland Domsjö Bredbyn Husum-Trehörningsjö Kramfors Stöde Sollefteå Bjästa Västra (Junsele och Ramsele) Ånge Centrum (Sundsvall) Granlo (Sundsvall) Själevad Nacksta (Sundsvall) Gilleberget (Sundsvall) Södra sundet (Härnösand) Höga kusten (Ullånger) Ankaret (Örnsköldsvik) Liden 0,8 1,0 1,4 1,7 2,4 2,5 2,5 2,6 2,6 3,0 3,2 3,8 3,8 4,0 4,3 4,6 6,5 7,1 8,6 11,9 0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0 14,0 antal rapporterade avvikelser per 1000 listade patienter

8 REV48 8(16) De flesta hälsocentralerna har kommit igång med rapporteringen och en tredjedel redovisar betydande ökningar, samtidigt har rapporteringen mer än halverats vid en tredjedel av enheterna, från tidigare relativt höga nivåer. En jämförelse mellan hälsocentralerna utifrån antalet listade patienter (diagram 2) pekar på att det fortfarande finns en potential att öka rapporteringen vid flera enheter. Bland dem som ökat rapporteringen sedan 2011 återfinns nu tre i toppen: Liden, Höga kusten och Södra sundet. De intervjuade avvikelsehandläggarna menar att enhetscheferna har en viktig roll att uppmuntra och stötta rapportering av avvikelser och visa att åtgärder vidtas och ger effekt. I samband med vår föregående granskning noterades att återföring av åtgärder var ett utvecklingsområde vid avvikelsehanteringen. Vid intervjuerna framhölls även att återföringen är viktig för att visa att avvikelserapporteringen ger resultat och därigenom motivera de anställda att rapportera avvikelser. Efter vår tidigare granskning har en funktion skapats i avvikelsesystemet så att e-postmeddelande skickas med automatik till den som rapporterat avvikelsen när ärendet avslutats, med en sammanställning av dokumentationen i ärendet. Efter vår föregående granskning har också systemförvaltningen fått i uppdrag att granska avvikelser på aggregerad nivå och analysera hur återkopplingen har beskrivits. De intervjuades erfarenhet är att avvikelsehanteringen inte slagit rot i alla verksamheter som en del i ett systematiskt förbättringsarbete. De menar att det gäller att komma ihåg att rapportera avvikelserna och inte enbart vidta direkta åtgärder. De anställda uppfattar inte alltid att avvikelser har rätt dignitet för att rapporteras. Rapporteringen går också i vågor. Även i verksamheter där rapporteringen är relativt hög bedömer handläggarna att det finns en underrapportering av främst tillbud (händelser som inte lett till en konsekvens för patienterna). 5.2 Utredning av avvikelser Organisation Handläggningen av avvikelser ingår i linjeorganisationen. Verksamhetschefen ansvarar för att avvikelsehandläggare utses, uppdragsbeskrivning utformas och tid avsätts för uppdraget. Avvikelsehandläggarens uppdrag är en del av verksamhetschefens ansvar för systematiskt kvalitetsarbete. 3 Verksamhetschefernas organisering av avvikelsehanteringen varierar inom och mellan vårdområdena. I det aktuella urvalet ingår 83 handläggare varav 63 procent är enhetschefer eller verksamhetschefer. Huvuddelen (75 procent) av cheferna tilldelades 1-3 avvikelser under januari Andelen sällanhandläggare är lägre i övriga personalgrupper (främst sjuksköterskor) och det finns också ett antal avvikelsehandläggare som hanterar avvikelser från flera enheter och verksamheter. Som mest fick en handläggare 80 avvikelser under januari. Någon verksamhet har istället valt en annan väg med specialisering utifrån olika avvikelseområden. De intervjuade avvikelsehandläggarna menar att det oavsett organisering är avgörande att det finns tillräckligt med utrymme för handläggningen. Det är också vär- 3 Landstingets riktlinje Arbetsprocess för Avvikelsehandläggarna,

9 REV48 9(16) defullt att ha flera avvikelsehandläggare i sin närhet för kollegialt samarbete vid arbetstoppar och komplicerade fall. En fördel med att som enhetschef handlägga avvikelserna är att denne ansvarar för helheten kring utredning och åtgärder. Enhetscheferna vid större enheter kan dock ha svårare att prioritera handläggningen av avvikelser. Samtliga intervjuade upplever att de har tillräckligt med utrymme för handläggningen. Avvikelsehandläggarna för en dialog med ansvarig chef kring de enskilda avvikelserna och föreslår oftast vilka åtgärder som ska vidtas. Återrapportering av de viktigaste avvikelserna är också fasta inslag vid ledningsgruppsmöten, patientsäkerhetsmöten och liknande. Här efterfrågas framförallt uppgifter om vilka områden som avvikelserna rör. Generellt svarar enhetscheferna för återrapportering till medarbetarna vid arbetsplatsträffar. Samtliga intervjuade upplever att de har goda förutsättningar att föra en dialog med ansvariga chefer kring avvikelserna. Kvalitets- och patientsäkerhetsenheten bjuder in alla avvikelsehandläggare till Dialogforum två gånger per år för utbildning i handläggningsfrågor och information kring avvikelsesystemet. Det har även införts kvartalsvisa patientsäkerhetsträffar för avvikelsehandläggare vid sjukhuset i Sundsvall. Samtliga intervjuade tycker att träffarna är värdefulla och önskar att fler deltog, bland annat handläggande enhetschefer. De intervjuade är också nöjda med supporten från Kvalitets- och patientsäkerhetsenheten kring avvikelsesystemet och i handläggningsfrågor. Dokumentation I de landstingsövergripande riktlinjerna för avvikelsehanteringen ställs krav på utredning och dokumentation i Platina av rapporterade avvikelser. I samband med att medarbetarna rapporterar avvikelser registrerar de ett antal grundläggande uppgifter i ett webbaserat formulär på intranätet, bland annat: Tid och plats för observationen Vad som har hänt eller kunde ha hänt Vilken skada som uppstått eller kunde ha uppstått Omedelbart vidtagna åtgärder Trolig orsak Förbättringsförslag De intervjuade avvikelsehandläggarna anser att webbformuläret är enkelt och snabbt att använda, bland annat fylls alla organisatoriska grunduppgifter i automatiskt utifrån rapportörernas användar-id. Berörd chef och avvikelsehandläggare aviseras automatiskt via e-post och deras aktuella ärenden listas också i avvikelsesystemet. Den som utreder avvikelsen dokumenterar resultatet i systemet. Vissa uppgifter är obligatoriska och tvingande för att ärendena ska vara möjliga att avsluta, några exempel är: Klassificering av avvikelseområde Ett vanligt exempel är Läkemedelshantering med underområdet Överlämnande/administrering.

10 REV48 10(16) Klassificering av säkerhetsområde Några exempel är Patientsäkerhet och Vårdhygien. Bedömning av orsak och bakomliggande faktorer Ett vanligt exempel är Procedurer, rutiner och riktlinjer med underområdet Aktuella riktlinjer/rutiner följs ej. Granskningen visar att hälsocentralerna även gör en närmare beskrivning i klartext av orsakerna i 80 procent av utredningarna och specialistvården i knappt hälften av fallen. Klassificering av avvikelsens typ Svarsalternativen är klagomål, negativ händelse, risk och tillbud. Kommentar: Granskningen visar att klassificeringen är ett fortsatt utvecklingsområde, se vidare på sidorna Riskbedömning (före åtgärder) Avvikelserna ska bedömas utifrån allvarlighetsgrad och risk för upprepning. Granskningen visar att höga riskvärden är ovanliga, ingen avvikelse under januari 2014 har fått ett riskvärde på 8. Planerade åtgärder Dokumentation av planerade åtgärder med uppgivande av ansvarig person. Ett vanligt exempel är diskussion på arbetsplatsträff. Ett högt riskvärde ( 8) innebär att det även blir tvingande att dokumentera beslut och genomförande av åtgärder, uppföljning av åtgärdernas effekt, samt bedöma risken för återupprepning. Vidare bör en särskild händelseanalys övervägas. Frivilliga uppgifter: Beslut och genomförande av åtgärder Granskningen visar att trots att uppgifterna är frivilliga i de aktuella fallen (se ovan) har Vårdområde Psykiatri och habilitering dokumenterat beslut och genomförande i samtliga fall, totalt sett dokumenterades detta i cirka 75 procent av utredningarna. Uppföljning av åtgärdernas effekt Svarsalternativen är hög, medel eller låg effekt. Granskningen visar att specialistvården har dokumenterat åtgärdernas effekt i cirka 20 procent och hälsocentralerna i cirka 15 procent av utredningarna vid tiden för granskningen. Sedan vår föregående granskning är det inte längre tvingande att dokumentera uppföljningen innan avvikelsen avslutas. Enligt ledningen för systemförvaltningen beror förändringen främst på att det ofta inte är relevant att mäta de mer långsiktiga effekterna inom 90 dagar efter avvikelsen. En av de intervjuade avvikelsehandläggarna dokumenterar sin bedömning

11 REV48 11(16) av den troliga effekten innan avvikelsen avslutas. Handläggaren går också igenom alla avvikelser i slutet av året och följer upp vilka åtgärder som vidtagits och vilken effekt de gett. De andra handläggarna använder inte funktionen och anser att den behöver utvecklas för att bli mer ändamålsenlig, framförallt utifrån den stora mängden avvikelser. Bland annat finns önskemål om att kunna markera intressanta avvikelser och sätta ett påminnelsedatum för uppföljning. Det förekommer också att handläggarna följer upp utvecklingen av antalet rapporterade avvikelser inom enskilda avvikelseområden på uppdrag av enhetscheferna. Riskbedömning (efter åtgärder) Riskbedömning efter genomförda åtgärder bedöms efter samma principer som riskbedömningen före åtgärder. Granskningen visar att riskbedömning dokumenteras i cirka hälften av utredningarna. Dokumentationsgraden är högst inom Vårdområde Psykiatri och habilitering med 76 procent. De intervjuade avvikelsehandläggarna tänker på samma sätt kring dokumentation av riskbedömningen efter åtgärder som uppföljning av åtgärdernas effekt (se ovan). Klassificering av avvikelserna Avvikelserna ska klassificeras i någon av typerna risk, tillbud eller negativ händelse. Därutöver klassificeras patienters och närståendes missnöje som klagomål. Vår tidigare granskning visade att 40 procent av avvikelserna klassificerats felaktigt och därmed gav en skev bild av avvikelserna i vården. Hälften av riskerna och de negativa händelserna visade sig egentligen vara tillbud. Fördelningen mellan de olika avvikelsetyperna är i princip densamma i vår uppföljande granskning (se diagram nedan). Diagram 3 Procentuell fördelning av avvikelsetyper 2011 respektive 2014 andel av respektive avvikelsetyp 50% 40% 30% 20% 10% hälsocentralerna jan 2011 hälsocentralerna jan 2014 specialistvården jan 2011 specialistvården jan % klagomål negativ händelse risk tillbud

12 REV48 12(16) Landstingets riktlinjer för avvikelsehanteringen och hjälpfunktionen i avvikelsesystemet definierar avvikelsetyperna närmare. En negativ händelse är en händelse som medfört en vårdskada enligt definitionen i patientsäkerhetslagen (lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården). Tillbud är en händelse som inte lett till någon konsekvens för patienten. Risk är en möjlighet att en negativ händelse ska inträffa. Klagomål är framställning av missnöje. Kommentar: Det framgår inte av hjälptexten att klagomål endast avser klagomål från patient eller närstående och alltså inte ska användas för avvikelser mellan kliniker. I tabellen nedan finns exempel på en sådan misstolkning. I samband med granskningen har de intervjuade avvikelsehandläggarna oberoende av varandra fått bedöma några exempel på avvikelser från januari 2014 (se tabell). Som referens har vi låtit de intervjuade vid Kvalitets- och patientsäkerhetsenheten bedöma avvikelserna. Avvikelsehandläggarna gör olika bedömningar och de har liknande erfarenheter från gemensamma diskussioner vid utbildningstillfällen. Tabell 1 Bedömning av avvikelsetyp: risk (R), tillbud (T), negativ händelse (N) och klagomål (K) Exempel på avvikelser från januari 2014 Bedömning av: Intervjuade H KPE 1. Upptäcker vid diktering att fel patient blivit röntgad. N N T T T T 2. Tandskada vid sövning. En bit av patientens framtand lossnade. N T T N T N 3. Fall vid förflyttning med krycka. Skrapsår höger underarm. N T T T T N 4. Väntan på PAD (patologisk anatomisk diagnos) mer än 30 dagar. Patienten har fått vänta på provsvar. Avvikelserapport enligt rutin på kliniken (se anmärkning nedan). 5. Remiss skriven 22 juli ankom mottagningen sex månader senare. Lång väntan för patienten (se anmärkning nedan). 6. Patienten kommer för spiralinsättning. Ser att klamydia påvisats en månad tidigare. Patienten har inte förstått detta med partnerbehandling, ej heller fått info om påvisad klamydia och smittspårningsbrev har inte kommit. 7. Suicidförsök på avdelning. Patienten avbryter försöket, får inte loss snara runt halsen. 8. Patienten fick inte sina kvällsmediciner: hjärtmediciner, ögondroppar samt läkemedel för ögontrycket (se anmärkning nedan). T N R T K T T R R T R T N N T T R N N T T T R T T R R R R T I tabellen redovisas bedömningen från de intervjuade avvikelsehandläggarna, handläggaren (H) för respektive avvikelse samt intervjuade vid Kvalitets- och patientsäkerhetsenheten (KPE). Anmärkning: Enligt KPE bör man journalgranska exempel 4, 5 och 8 och kontrollera om händelserna lett till någon konsekvens för patienterna och därmed ska klassas som negativa händelser. De intervjuade handläggarna anser också att konsekvensen är avgörande för bedömningen.

13 REV48 13(16) Avslutad utredning inom 90 dagar Landstingsfullmäktige har i landstingsplanen för , liksom tidigare år, beslutat om målsättningen att 80 procent av alla avvikelser ska vara avslutade inom 90 dagar. Nämnderna har beslutat om motsvarande målsättning i sina balanserade styrkort. Hälso- och sjukvårdsnämnden har dock beslutat att höja målsättningen till 85 procent avslutade inom 90 dagar. Granskningen av rapporterade avvikelser under januari 2014 visar att hälsocentralerna och de tre vårdområdena inom specialistvården klarade fullmäktiges målsättning (se diagram 4). I det aktuella urvalet klarade drygt 60 procent av avvikelsehandläggarna att utreda alla avvikelser inom 90 dagar, däribland de tre handläggare som tilldelats flest avvikelser. 71 procent klarade målet om 80 procent. Cheferna är överrepresenterade i gruppen som inte klarade målsättningen. En jämförelse med vår tidigare granskning av avvikelser från januari 2011 visar att andelen avslutade avvikelser inom 90 dagar i genomsnitt ökat från 75 till 90 procent inom hälso- och sjukvården. Diagram 4 Andel avslutade avvikelser inom 90 dagar 100,0% andel avslutade avvikelser inom 90 80,0% 60,0% 40,0% 20,0% 87,3% totalt 55 avvikelser 96,3% totalt 300 avvikelser 82,6% 82,5% totalt 161 avvikelser totalt 40 avvikelser 0,0% Hälsocentralerna Vårdområde Medicin Vårdområde Opererande Vårdområde Psykiatri och habilitering Urval: rapporterade avvikelser under januari procent av de avvikelser som inte avslutats har inte heller lästs eller börjat utredas efter 90 dagar. De avvikelser som blivit liggande finns vid en verksamhet inom Vårdområde Medicin, fyra verksamheter inom Vårdområde Opererande samt vid två hälsocentraler. Andelen avvikelser som inte lästs eller börjat utredas inom 90 dagar har totalt sett minskat något sedan 2011 inom både specialistvården och bland hälsocentralerna.

14 REV48 14(16) 5.3 Intern kontroll Enligt landstingets riktlinjer omfattas all verksamhet i landstinget av kravet på en gemensam process för avvikelsehantering och att använda det gemensamma ITsystemet för rapportering och dokumentation av avvikelser. I riktlinjen beskrivs vidare ansvarsfördelningen och processen för avvikelsehanteringen. 4 Efter vår föregående granskning har en särskild riktlinje utarbetats med en fördjupad beskrivning av avvikelsehandläggarnas uppdrag och arbetsprocess. Det har också förtydligats att verksamhetschefen ansvarar för att skapa förutsättningar för uppdragets genomförande. 5 Avvikelsehanteringen ingår också som en del i processen för händelseanalyser och anmälan av allvarliga vårdskador enligt lex Maria samt för hantering av missnöje och klagomål från patienter. 6 Uppgifterna i avvikelsesystemet är öppna och sökbara för alla anställda i landstinget. Det är i princip möjligt att söka på alla parametrar som ska dokumenteras, det är till exempel möjligt att söka vilka avvikelser som inte börjat utredas och vilka avvikelser som ligger öppna efter 90 dagar. Uppgifterna i avvikelsesystemet överförs också till landstingets system för verksamhetsstatistik. Systemförvaltningen har lagt upp ett antal färdiga rapporter där man kan borra sig djupare i detaljer ner på enhetsnivå. Det är även möjligt att skapa egna mallar för uttag av rapporter. Ett exempel på en färdig mall är antal rapporterade avvikelser per internt ansvarig organisation med möjlighet att välja till exempel olika avvikelsetyper och avvikelseområden. Hälso- och sjukvårdsnämnden har följt utvecklingen kring rapportering och utredning av avvikelser i de månatliga resultattavlorna fram till mars Folkhälsoprimärvårds- och tandvårdsnämnden har inte följt utvecklingen kring avvikelsehanteringen i sina resultattavlor. Innehållet i resultattavlan har utvecklats kontinuerligt under åren och i februari 2014 beslutade nämnderna om en införandeplan för en fortsatt utveckling av resultattavlan. Patientsäkerhetsarbetet ingår inte införandeplanen och det finns för närvarade inget uppdrag att redovisa utvecklingen kring avvikelser till nämnderna i resultattavlan. I samband med delårsrapporteringen och årsredovisningen redovisas resultatet avseende fullmäktiges målsättning att 80 procent av alla avvikelser ska vara avslutade inom 90 dagar. Efter vår föregående granskning genomförs även uppföljning av att avvikelserna är lästa av berörda avvikelsehandläggare inom 30 dagar. I enlighet med nämndernas beslut efter vår föregående granskning tar systemförvaltningen löpande kontakt med enheter och handläggare som inte uppfyller målen för att ta reda på orsaken samt ger stöd vid behov. Varje måndag får också alla handläggare ett e-post-meddelande med en sammanställning av öppna ärenden. Dokumentationen i avvikelsesystemet är till största delen obligatorisk och tvingande för att ärendena ska vara möjliga att avsluta (se avsnittet om dokumentation). 4 Landstingets riktlinje Avvikelsehantering i LVN, reviderad Landstingets riktlinje Arbetsprocess för avvikelsehandläggarna, fastställd Landstingets rutin Händelseanalys LVN, fastställd , rutinen Anmälan enligt lex Maria, fastställd , samt rutinen Missnöje i vården, reviderad

15 REV48 15(16) 6 Revisionell bedömning Rapporteringen av avvikelser inom specialistvården har efter några år med positiv utveckling backat under 2013 och trenden är fortsatt sjunkande under första kvartalet Även i verksamheter där rapporteringen är relativt hög bedömer de intervjuade avvikelsehandläggarna att det finns en underrapportering av främst tillbud, det vill säga händelser som inte lett till någon konsekvens för patienterna. De intervjuade menar också att avvikelsehanteringen inte slagit rot i alla verksamheter som en del i ett systematiskt förbättringsarbete. Avvikelser som uppstår åtgärdas direkt när de inträffar men rapporteras inte alltid i avvikelsesystemet och analyseras utifrån ett systemperspektiv. De flesta hälsocentralerna har kommit igång med rapporteringen och en tredjedel redovisar betydande ökningar mellan 2011 och Samtidigt har rapporteringen mer än halverats vid en tredjedel av enheterna vilket sammantaget inneburit en stadigt minskande rapportering. Även här är trenden fortsatt sjunkande under första kvartalet Vid tiden för vår föregående granskning hade nämnderna beslutat om målsättningen att öka rapporteringen av avvikelser i Platina med tio procent under Nämnderna har inte beslutat om motsvarande målsättning för de följande åren. Vi har inte heller funnit någon djupare analys kring avvikelserapporteringen i nämndernas årliga patientsäkerhetsberättelser. Dokumentationen i avvikelsesystemet är huvudsakligen obligatorisk och många klassificeringsuppgifter avges i form av fasta svarsalternativ. Sammantaget skapar det goda förutsättningar för en analys på aggregerad nivå. Alla uppgifter är också öppna och sökbara för anställda i landstinget vilket skapar möjlighet för lärande och erfarenhetsutbyte kring de enskilda avvikelserna. Klassificering av avvikelsetyp är ett fortsatt utvecklingsområde. Vår tidigare granskning visade att 40 procent av avvikelserna klassificerats felaktigt och därmed gav en skev bild av avvikelserna i vården. Granskningen visar att inga större framsteg uppnåtts och att även erfarna avvikelsehandläggare gör olika bedömningar. De intervjuade avvikelsehandläggarna anser att de har goda förutsättningar att handlägga avvikelserna. De har tydliga uppdrag av verksamhetscheferna och tillräckligt med utrymme för handläggningen. Rutinerna för löpande avstämning med berörda chefer kring de enskilda avvikelserna samt formerna för återrapportering vid bland annat ledningsgruppsmöten synes vara väl organiserade och inarbetade. Gruppen sällanhandläggare består huvudsakligen av enhetschefer och verksamhetschefer. Cheferna har en nyckelposition att stötta och uppmuntra rapporteringen och de har också ansvar för hela avvikelseprocessen. Vi ser också risker med handläggande chefer som avspeglar sig i de granskade avvikelserna i form av en lägre andel avslutade avvikelser inom 90 dagar. Landstingsfullmäktige har i landstingsplanen för , liksom tidigare år, beslutat om målsättningen att 80 procent av alla avvikelser ska vara avslutade inom 90 dagar. Nämnderna har beslutat om motsvarande målsättning i sina balanserade styrkort. Våra granskningar visar att andelen avslutade avvikelser inom 90 dagar i genomsnitt har ökat från 75 till 90 procent inom hälso- och sjukvården.

16 REV48 16(16) Funktionerna för avisering av nya avvikelser och öppna ärenden till handläggare skapar goda förutsättningar för att avvikelser inte ska bli liggande. Efter vår föregående granskning genomförs nu även uppföljning av att avvikelserna är lästa av berörda handläggare inom 30 dagar. Sedan vår föregående granskning har också andelen avvikelser som inte lästs eller börjat utredas minskat något. Efter vår föregående granskning har en särskild riktlinje utarbetats med en fördjupad beskrivning av avvikelsehandläggarnas uppdrag och arbetsprocess. Det har också förtydligats att verksamhetschefen ansvarar för att skapa förutsättningar för uppdragets genomförande. Avvikelsehanteringen ingår också som en del i de nya rutinerna och processerna för händelseanalyser och anmälan av allvarliga vårdskador enligt lex Maria samt för hantering av missnöje och klagomål från patienter. Avvikelsehanteringen är en central del av den interna kontrollen och egenkontrollen av verksamheten. Vi finner också att det finns goda förutsättningar för internkontroll av själva avvikelsehanteringen i sig. Några exempel är landstingsgemensamma och tydliga riktlinjer och rutiner med tillhöriga processbeskrivningar, dokumentationskraven och sökbarheten i avvikelsesystemet samt möjligheten till uppföljning i landstingets system för verksamhetsstatistik. Efter vår granskning 2011 beslutade nämnderna om ett antal åtgärder i syfte att säkerställa en ändamålsenlig avvikelsehantering. Nämnderna beslutade att förtydliga uppdraget till verksamheterna, stärka den interna kontrollen, förtydliga klassificeringen av avvikelserna samt förbättra återkopplingen till rapportörerna. Vi finner att samtliga åtgärder vidtagits. Vi bedömer sammantaget att nämnderna i allt väsentligt fullgjort sitt ansvar att planera, leda och kontrollera verksamheten och att den interna kontrollen är tillräcklig. Vi rekommenderar nämnderna att vidta lämpliga åtgärder mot den sviktande avvikelserapporteringen som en del i utvecklingen av det systematiska förbättringsarbetet. Vidare bör ytterligare åtgärder vidtas för att kvalitetssäkra dokumentationen av avvikelseutredningarna, särskilt kring klassificering av avvikelsetyper. Härnösand den 18 juni 2014 Revisor