Årsrapport

Transkript

1 Årsrapport

2 ISBN-XXX 2 / 139

3 Förord Svenska neuroregister (NEUROreg) med sina nio delregister är ett verktyg för att utvärdera vårdinsatser och säkerställa god vård för enskilda patienter med neurologisk sjukdom. Ett av registrets viktigaste syften är att ge underlag för kvalitetsutveckling och att motverka skillnader inom svensk hälso- och sjukvård. I registret samlas information om patienter med kroniska sjukdomar i nervsystemet, hittills multipel skleros, Parkinsons sjukdom, narkolepsi, myastenia gravis, inflammatorisk polyneuropati, epilepsi, svår huvudvärk och motorneurosjukdomar, och från 2017 även hydrocefalus. Vi räknar med att fler sjukdomar läggs till med tiden. Men registret, i första hand det dominerande delregistret för multipel skleros, MSreg, har också bidragit till en rad olika upptäckter, både på grund av dess täckning över hela Sverige men också för att det går tillbaka 20 år i tiden. Som unikt forskningsverktyg har MSreg bidragit till att Sverige blivit ett av de viktigaste länderna för MS-forskning i världen genom att dess kliniska uppgifter om behandling och sjukdomsförlopp kunnat kombineras med information ur biobanker och enkäter om livsstil och miljöpåverkan. NEUROreg används i neurovårdens dagliga arbete över hela landet, där patienterna är aktiva medskapare. Sammanställt resultat och information är också tillgänglig online i realtid för vården och även patienter/anhöriga för att möta deras informationsbehov när det gäller kunskap om behandlingsresultat och för politiker och tjänstemän i dess ledning och verksamhetsutveckling av hälso- och sjukvården. Vi uppmuntrar den intresserade läsaren att besöka vår hemsida neuroreg.se för att ta del av nyheter, och varför inte undersöka data i registret via vår offentliga sökfunktion VAP! Svenska neuroregister med sina delregister har kommit för att stanna som ett centralt kvalitetsverktyg för neurologisk vård i hela landet. Vi ser med tillförsikt och förväntan på de kommande åren. Oktober 2016 Jan Hillert Svenska neuroregister 3 / 139

4 Innehåll Förord... 3 Från MS-register till Neurologiregister... 8 Bakgrund och syfte... 8 Organisation... 8 Huvudmannaskap... 9 Inomprofessionell förankring... 9 Övergripande syfte för Svenska neuroregister Sekundära syften Deltagande enheter Täckning Framtidsplaner Multipel skleros Bakgrund och syfte Parametrar och skalor Datamängd och täckning Kvalitet och validitet Inrapportering Återrapportering Resultat av analyser Kliniskt förbättringsarbete Vetenskaplig analys Måluppfyllelse och framtidsplaner Publikationer Parkinsons sjukdom Bakgrund och syfte Parametrar och skalor Val av mått Processmått Resultatmått Datamängd och täckningsgrad Analyser / 139

5 Narkolepsi Bakgrund och syfte Parameterar och skalor Datamängd och täckning Kvalitet och validitet Analyser Framtidsplaner Myastenia gravis Parametrar och skalor Datamängd, täthet, tid och rum Analyser Framtidsplaner Epilepsi Bakgrund Syfte Parametrar och skalor Datamängd Tabeller och analyser Framtidsplaner Inflammatorisk polyneuropati Kronisk Inflammatorisk Demyeliniserande polyneuropati (CIDP) Multifokal Motorisk Neuropati (MMN) Paraproteinemisk Demyeliniserande Neuropati (PDN) Guillain-Barré syndrom (GBS) Parametrar och skalor Täckningsgrad Eventuella resultat av analyser Framtidsplaner Svår neurovaskulär huvudvärk Bakgrund och syfte Parametrar och skalor Datamängd, täthet, tid och rum Eventuella resultat av analyser / 139

6 Framtidsplaner Motorneuronsjukdom/Amyotrofisk lateralskleros125 Bakgrund och syfte Parametrar och skalor Datamängd, täthet, tid och rum Resultat av analyser från patienterna vid Karolinska sjukhuset Hydrocefalus Bakgrund och syfte Parametrar och skalor Datamängd, täckningsgrad Dataanalys Framtidsplaner / 139

7 Svenska neuroregister 7 / 139

8 Från MS-register till Neurologiregister Bakgrund och syfte Vid mitten av 1990-talet inleddes ett samarbete mellan samtliga svenska neurologiska universitetskliniker för att bygga upp en gemensam struktur för registrering av patienter med multipel skleros, MS. Detta arbete utmynnade i en databasstruktur som från början var avsedd som ett stöd för det patientrelaterade arbetet men som också gjorde det möjligt att lokalt sköta såväl kvalitetskontroll som verksamhetsuppföljning. Svenska multipel sklerosregistret, Svenska MS-registret, kunde lanseras officiellt sedan vi erhållit ekonomiskt stöd från Socialstyrelsen/SKL Utvecklingen av Svenska MS-registret och erfarenheten av fördelarna för användarna att arbeta registerbaserat väckte småningom önskemål bland neurologer att arbeta på ett likartat vis även med andra sjukdomar. Fördelen med den struktur som Svenska MS-registret utvecklat är att det med måttliga arbetsinsatser och ekonomiska medel går att utveckla register för andra sjukdomar det viktigaste är att välja sjukdomsspecifika mått på sjukdomsaktivitet och funktionshinder och att anpassa listan över medicinska och andra behandlingar påbörjades därför arbetet med andra sjukdomsgrupper inom Svenska MS-registret. Från 2010 kan man i registret arbeta med Guillain-Barré syndrom, sedan 2011 även med myastenia gravis (MG) och sedan 2012 med narkolepsi och Parkinsons sjukdom. Under 2014 tillkom registren för svår neurovaskulär huvudvärk (Huvudvärks-registret) och epilepsi. I april 2015 lanserades ett register för amyotrofisk lateralskleros (ALS), registret för motorneuronsjukdomar (MNDreg). Under hösten 2016 arbetar vi för att upprätta ett delregister för normaltryckshydrocefalus/likvorshunt för att kunna gå ihop med Svenska Kvalitetsregsiter för Hydrocefalus (SKH). SKH är därmed medansökare för anslag inför Svenska MS-registret har blivit ett sant Neuroregister! Denna princip fick ett kraftfullt stöd då Svenska MS-registret/Svenska neuroregister i ansökan om medel från SKL inför 2012 fick förstärkt budget för en ansökan där utveckling av övriga delregister var en central komponent, ett stöd som växte ytterligare i och med det beviljade anslaget för 2015 och sedan var oförändrat för Organisation Delregistren i Svenska neuroregister har enats om principer för samarbetet och organisation, den senare framgår av Figur 1. En grundläggande princip är att varje delregister har ett fullständigt ansvar för respektive registers innehållsmässiga Figur 1. Organisationsschema 8 / 139

9 utveckling och därtill disponerar sina egna data. Delregistren samarbetar dock vad gäller teknisk plattform, upphandling av denna och förvaltar de gemensamma medlen. Huvudmannaskap Sedan 2013 har Karolinska Universitetssjukhusets styrelse accepterat det centrala personuppgiftsansvaret för det utvidgade Svenska neuroregister. Svenska MSregistrets registerhållare blev därmed registerhållare för det sammanhållna Svenska neuroregister. Inomprofessionell förankring En princip för deltagande i Svenska neuroregister är att varje delregister har ett brett stöd bland de kliniker som arbetar med respektive sjukdom. Detta är viktigt eftersom registrering av data förutsätter gemensamma definitioner och val av parametrar. Därför blir den professionella förankringen viktigt för alla delregister. Svenska Neurologföreningen accepterade 2001 ett övergripande ansvar för Svenska MSregistret och överlät till registrets styrgrupp att ansvara för dess upprättande och drift grundades Svenska MS-Sällskapet (SMSS), på direkt initiativ från Svenska MSregistrets styrgrupp. Härefter har SMS:s styrgrupp utsetts av SMSS styrelse och Svenska MS-registret har kommit att fungera som en av SMSS arbetsgrupper. Arbetet med att utveckla ett delregister för Parkinsons sjukdom ålades en styrgrupp utsedd av SweMoDis- (Swedish Movement Disorder) och SwePar- (Swedish Parkinson s Disease) organisationerna, två föreningar som ansvarar för den vetenskapliga respektive kliniska förankringen av Parkinson registret. Epilepsiregistret har förankring i Epilepsisällskapet. Bakom utarbetandet av GBSreg/Inflammatoriska polyneuropatiregistret (se nedan) står neuronätverket SNEMA (Svenska neuromuskulära arbetsgruppen). Bakom arbetet med MNDreg står ett närverk av ALS-intresserade neurologer representerande landets neurologiska universitetskliniker. Svenska Neurologföreningen har följt arbetet med Svenska neuroregister och har tagit på sig ett utvidgat fadderskap av Neurologföreningen visavi Svenska neuroregister. En begränsning i detta är att Neurologföreningen är en organisation för läkare medan registerarbetet och Svenska neuroregisters utveckling är en angelägenhet för flera professioner det vill säga även sjuksköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, forskare med flera. Trots detta har Svenska neuroregister och Neurologföreningen enats om att Neurologföreningen från 2015 besätter en av platserna i Svenska neuroregisters styrgrupp. Tabell 1 visar antalet patienter som 2 oktober 2016 fanns registrerade i de olika delregistren. 9 / 139

10 Tabell 1. Registrerade patienter i Svenska Neuroregister Övergripande syfte för Svenska neuroregister o Samla strukturerad information om i Sverige boende personer med o o o o o o neurologisk sjukdom, i första hand MS, Parkinsons sjukdom, epilepsi, inflammatorisk polyneuropati, narkolepsi, myastenia gravis, motorneuronsjukdom, svår neurovaskulär huvudvärk och hydrocefalus efter anläggande av avlastande likvorshunt. Bidra till att neurologisk sjukvård i Sverige har en jämn fördelning med hög kvalitet Tillförsäkra att gängse behandlingsriktlinjer efterlevs Kortsiktigt utvärdera effekten av avancerad symtomatisk och förloppsmodifierande behandling på funktionshinder och livskvalitet Långsiktigt utvärdera effekten av förloppsmodifierande mediciner och andra interventioner på sjukdomsförloppet Skapa en bas för neurologisk forskning på en nationell nivå Möjliggöra samarbete med planerade och framtida internationella projekt genom att använda internationellt accepterade definitioner Sekundära syften Svenska Neuroregister är avsett som ett stöd för det patientrelaterade arbetet men gör det också möjligt att lokalt sköta såväl kvalitetskontroll som verksamhetsuppföljning. o En viktig uppgift är att integrera patienten i datainsamlingen. Vi menar att detta gör patienten mer delaktig i utvärderingen och därmed också i den fortsatta planeringen av sjukvården det vill säga att patienten går från att vara en passiv mottagare av vård till att få en aktiv roll, i samklang med gällande sjukvårdslagstiftning. 10 / 139

11 o o En begränsning när det gäller långsiktig utvärdering av sjukdomstillstånd och deras behandling är bristerna hos de skalor som används för att skatta behandlingsresultat till exempel funktionsskattningsskalor. Genom att applicera sådana skalor på stora grupper patienter för vilka en rik information finns avseende andra parametrar får vi en möjlighet att utveckla bättre instrument för långsiktig utvärdering. För många neurologiska tillstånd är återkommande rehabilitering den av hävd mest etablerade behandlingen, även om dokumentation av dess effekter ofta är bristfällig. Registret har potential att erbjuda systematisk och prospektiv utvärdering även av sådana insatser vid kronisk neurologisk sjukdom. Deltagande enheter Vi skiljer på Centra, enheter bestående av en eller flera kliniker under samma sjukvårdshuvudman, som registrerar gemensamt men där kliniktillhörighet kan variera till exempel i Stockholm och Göteborg, och på deltagande Kliniker. Fördelen med ett Centra är att patienter kan gå mellan vårdgivare och fortfarande vara tillgängliga i Svenska neuroregister för de olika enheterna. Tabell 2 visar deltagande centra och kliniker. Täckning Eftersom Svenska neuroregister är web-baserat finns inga tekniska begränsningar vad gäller tillgång till registret. Vi är sedan länge representerade, det vill säga har aktiva användare/rapportörer i samtliga landsting och på alla sjukhus där neurologisk vård erbjuds. Tabell 2 visar antalet enheter som rapporterar patienter av de olika diagnoserna. Deltagande enheter (89 deltagande enheter, registrerande patienter, 1044 användare den ) (kolumn antal användare visar alla aktiva användare på en enhet; en användare kan bidra till olika enheter). 11 / 139

12 Tabell 2 Deltagande enheter Nr Region Län Klinik/Enhet MS Parkinson Huvudvärk GBS MG Narkolepsi Epilepsi ALS Antal reg. pat. Antal använd. 1 Norra Jämtland Östersund X X X X Västernorrland Örnsköldsvik X X Sundsvall X Sollefteå X Barnmottagningen Övik X Västerbotten Umeå X X X X X X Barnkliniken Umeå US Norrbotten Piteå Sunderbyn X X Gällivare Kalix X Gävleborg Gävle X X X X X X X Bollnäs X X X X X X Barnkliniken i Hudiksvall X Dalarna Falun X X X Barnkliniken Falun Västsvenska Västra Götaland Trollhättan X SÄS, Borås X X SKAS, Skövde X Göteborg Angered X X Östra X Sahlgrenska X X X X X X Frölunda X Neurologkliniken Stig Svensson X Barnkliniken Sahlgrenska X Barnkliniken NÄL Uppsala-Örebro Södermanland Nyköping X X X X X X Eskilstuna X X X Örebro län Örebro X X X Karlskoga X Barnkliniken Örebro US X Västmanland Västerås X X X X X Barnkliniken Västerås X X Värmland Karlstad Barn- och ungdomsmedicin, X X Centralsjukhuset, Karlstad Uppsala län Uppsala Barnkliniken Akademiska X X X X X X X X Sjukhuset Barnkliniken Helsingborgs Södra Skåne Lasarett Hässleholm X X X Ystad X X Trelleborg X X Landskrona Helsingborg Neurokliniken X X Borre X Ängelholm X X X X Malmö X X X X Lund X X X X X Kristianstad X X X Helsingborg X X X X X Barnkliniken Lunds US Barnkliniken Malmö X Halland Kungsbacka X X X Varberg X Halmstad X X X X Barnkliniken Halmstad X X Blekinge Karlskrona X X X Karlshamn X Karlskronas Barnklinik Sydöstra Östergötland Norrköping X X X Motala X X X X Linköping X X X X X X Barnkliniken Vrinnevisjukhuset X X Barnkliniken Linköping X Kronoberg Ljungby X Växjö X Växjö Barnklinik Kalmar län Västervik X Kalmar X X Kalmars Barnklinik X Västerviks Barnklinik X Oskarshamn X X X X Jönköpings län Värnamo X Ryhov X X X X X X Eksjö X X Barnkliniken Ryhov X Stockholms regiongotland Visby Karolinska X X Stockholms län Universitetssjukhuset Solna X X X X X X X X Huddinge X X X X X X X X Barnkliniken ALB X StockholmPriv X Danderyd X X X X Barnkliniken Södersjukhuset Neurology Clinic, Sophiahemet X X X X West medic vid Neuro Center S X X Capio St:Görans Sjukhus X X X Aleris Fysiologlab Stockholm X Vällingby Neuro Hela riket Datauttag från NEUROreg: / 139

13 Framtidsplaner Svenska neuroregister befinner sig i en snabb utvecklingsfas. Dels utvecklas Svenska MS-registret målmedvetet mot en allt högre grad av funktionalitet, datatäthet och datakvalitet. I denna utveckling ingår den ambitiösa utvecklingen av Visualiserings- och Analysplattformen (VAP) och Patientportalen med PER och direkt tillgång till registerdata för patienterna. Parallellt pågår ansträngningarna för de övriga delregistren i olika grader av tidig utveckling. Där är framförallt fokus inriktat på en ökad registreringsaktivitet, vilket betyder behov av resurser för registrering men också av pedagogisk natur. Med tiden kommer Svenska MS-registrets avancerade funktioner att överföras till övriga delregister om erforderliga resurser erhålls. Svenska neuroregister täcker redan en stor del av neurologin (strokefältet har ju redan sitt eget välutvecklade register i Riksstroke) men ytterligare diagnoser kommer troligen att tillföras. Delregistret för amyotrofisk lateralskleros motorneuronsjukdom gick i drift i februari Samtal har inletts avseende möjligheten att gå samman med ett kvalitetsregistret för Neuromuskulära sjukdomar men inga beslut har tagits. MS och Parkinsons sjukdom har sedan 2014 varit föremål för utarbetande av Nationella Riktlinjer och kommer att vara färdigt under Svenska MS-registret och Parkinsonregistret har en viktig plats i detta arbete, både som datakälla och sannolikt som verktyg för implementering. Svenska MS-registret kommer troligen att vara en del av grunden för utvecklandet av värdebaserad vård för MS och ett utvecklingsarbete med detta som mål har initierats på Karolinska Universitetsssjukhuset där MS är en av pilotdiagnoserna. Bedömare tror att värdebaserad vård (Value Based Medicine) kommer att bli grundläggande för sjukvårdens kontinuerliga utvärdering framöver och utgöra grunden för ersättning inom hälso- och sjukvården. Sammanfattningsvis bedömer vi att Svenska neuroregister fungerar väl som både den murbräcka och plantskola som behövs för att kvalitetssäkra svensk neurologi. 13 / 139

14 14 / 139

15 Multipel skleros 15 / 139

16 Multipel skleros Bakgrund och syfte Multipel skleros - MS är en livslång, kronisk sjukdom som drabbar centrala nervsystemet (CNS). MS är den näst vanligaste orsaken till neurologiskt handikapp hos yngre vuxna (efter traumatiska skador). MS börjar för det mesta mellan 20 och 40 års ålder och typdebutåldern är 30 år. Förloppet vid MS varierar men oftast leder MS slutligen till betydande funktionshinder. Redan tidigt påverkas ofta arbetsförmåga av återkommande symtom och en typisk trötthet ( fatigue ) leder till en påtaglig minskning av livskvaliteten. Sjukdomen medför stora kostnader för samhället i form av bortfallen arbetsförmåga, vård- och behandlingskostnader. Enligt en hälsoekonomisk beräkning genomförd 2003 är samhällets totala kostnad för MS i Sverige 5 miljarder kronor årligen. Av dessa kostnader är än så länge drygt 700 miljoner kostnader för förloppsmodifierande mediciner. MS-vården i Sverige har, sannolikt till följd av tidigare avsaknad av effektiv kausal terapi, traditionellt varit kraftigt eftersatt. Tillkomsten av förloppsmodifierande behandling har ändrat detta och en mycket mer aktiv MS-vård med så kallat MS-centra på regional nivå och multidisciplinära MS-team i de flesta län byggdes upp från mitten 1990-talet. Vården omfattar såväl kausal som symptomatisk behandling som rehabiliteringinsatser. Systematiska genomgångar har visat att MS-vårdens utbyggnad varit ojämnt fördelad över landet. Detta avspeglas exempelvis i skillnader i användandet av bromsmediciner mellan olika län, även om skillnaderna har tenderat att minska. Svenska MSregistret (SMSreg) ger incitament för en mer enhetlig utbyggnad av MS- vården. Förloppsmodifierande behandling vid MS är dyr och varierar från tämligen riskfria behandlingar med partiell effekt till mer effektiva behandlingar som åtföljs av risk för allvarliga biverkningar. Det nationella MS-registret bidrar till att öka stringensen för förloppsmodifierande behandling och underlättar anpassningen till de ändrade behandlingskriterier som kan uppstå i takt med att nya behandlingsprinciper etableras. Registrerade preparat har oftast en påtagligt skyddande effekt avseende nya MS-lesioner i magnetkameraundersökning och alla preparaten minskar frekvensen av skov, om än mindre påtagligt. Det är dock mindre klart vilken betydelse dessa behandlingar har vad gäller den långsiktiga effekten för att förhindra funktionshinder. Vi förväntar oss att en aktiv och tidig behandling ska leda till ett mer godartat förlopp på sikt, men faktum är att kunskapen om detta är bristfällig. Inom ramen för MSregistret drivs projektet "Virtual Placebo" (ViP) under ledning av prof. Oluf Andersen, Göteborg, där patienter under förloppsmodifierande behandling följs longitudinellt och jämförs med matchade svenska historiska kontrollpersoner. Detta projekt utvärderar den långsiktiga effekten av nuvarande och framtida behandlingar och lovande resultat publicerades i Multiple Sclerosis Journal, en välrenommerad internationell tidskrift, i maj Där kunde författarna visa att risken för allvarlig sjukdom var mer än halverad i jämförelse med matchade historiska kontrollpersoner. Flera pågående ansatser avser att bekräfta dessa fynd. Sverige hör till de länder i världen som har den högsta frekvensen nyinsjuknande i 16 / 139

17 MS och den högsta andelen MS-sjuka, uppskattningsvis personer (Ahlgren, 2011). Årligen insjuknar ca 10 personer per invånare i Sverige i MS (Ahlgren 2014). Från Neuroregistrets sida bedömer vi, baserat på information från Socialstyrelsens patientregister (PAR), att MS-prevalensen 2016 torde uppgå till ca personer. MS förekommer dubbelt så ofta hos kvinnor som hos män. Tillkomsten av förloppsmodifierande behandling har ändrat MS-vården i Sverige både till innehåll och till organisation. För närvarande ( ) behandlas svenskar med förloppsmodifierande behandling mot MS, vilket torde motsvara en kostnad på över 700 miljoner kronor. Förskrivare finns på de flesta neurologmottagningar men även på somliga medicinkliniker i orter där neurolog saknas. I Danmark finns ett rikstäckande MS-register sedan över 60 år som omfattar mer än 90 % av MS patienterna. Det är prevalensorienterat och samkörningar med andra nationella register har utgjort en bas för många epidemiologiska studier. Det danska registret använder sedan något år en anpassad version av Svenska MS-registrets ITgränssnitt och har för över sina tidigare regsitrerade behandlingsdata till COMPOSplattformen som NEUROreg använder. Norska MS-registret etablerades 1996 och siktar in sig på epidemiologiska frågeställningar samt behandlings- och kvalitetskontroll och omfattar ca patienter. Det norska regsitret har sedan något år ett nyutvecklat internetbaserat gränssnitt. Parametrar och skalor Svenska MS-registret innehåller en stor mängd kliniska och parakliniska mått. Utöver demografi ingår uppgifter om sjukdomens debut, diagnostiska fynd, sjukdomens förlopp med skov och funktionhinder skattat på flera sätt, både baserat på den fysiska undersökningen som EDSS (expanded disability status scale) samt skattat av patienten själv via enkät som MSIS-29 och EQ5D. De viktigaste parakliniska parametrarna är fynd vid undersökning med magnetresonanstomografi ( magnetkameraundersökning, MRI) och analys av ryggmärgsvätskan (cerebrospinalvätskan). Detaljerad information följs avseende den förloppsmodifierande immunmodulerande behandlingen ( bromsmedicinering ) vad gäller startdatum, dos, slutdatum och orsak till avslut. Utöver ett begränsat minimal data set (se nedan under Inrapportering ) finns ett stort antal parametrar att använda vid behov, t ex i vissa projekt som kräver mer detaljerad uppföljning. Se nedan vad gäller datamängd och resultat exempel på vad som registreras. Datamängd och täckning Vi är sedan länge representerade i samtliga landsting och på alla sjukhus där neurologisk vård erbjuds. Emellertid finns ett antal patienter som vi kan ha svårt att nå då de får sin sjukvård i kontakter med medicinkliniker eller i primärvården. 17 / 139

18 Ett tidigt mål från Svenska MS-registret har varit att, alla i Sverige, nyinsjuknade med MS och alla som behandlas med immunmodulerande behandling skulle erbjudas inklusion i registret. Vårt långsiktiga mål, att erbjuda alla MS-patienter i landet inklusion har nu blivit rimligt och är vad vi siktar på. En epidemiologisk studie visar att antalet personer med MS i Sverige vid prevalensdatum uppgick till (Ahlgren, 2010). Till dags dato ( ) har vi information om levande ( aktiva ) patienter med MS i registret. Vi bedömer antalet prevalenta MS-patienter vid utgången av 2015 vara (opublicerade data baserade på PAR), vilket skulle ge en täckningsgrad på 82 %. Därtill har vi information om avslutade patienter, flertalet avlidna, andra exkluderade av annan orsak, oftast på grund av utflyttning. Figur 2 visar utvecklingen av antalet registrerade patienter från Som synes är ökningstakten stadig. Därtill har vi information om funktionshinder på grund av MS-sjukdomen (EDSS skattning) hos en ökande andel av patienterna, idag 84 % mot 54 % år 2004, trots ökningen. Tabellerna 3 och 4 visar utvecklingen av antalet patienter och mängden data i Svenska MS-registret sedan 2001 medan Tabell 5 visar fördelningen av de viktigaste parametrarna i Svenska MS-registret i nuläget. Figur 2. Antalet registrerade patienter i Svenska MS-registret sedan år 1995 t.o.m. 12 oktober Tabell 3. Utveckling av antalet patienter och täckningsgrad i MS-registret Kalenderår /10, 2016 Antal registrerade patienter under året, årsvis Antal registrerade minus avlidna och migrerade (aktiva), årsvis Totalt antal registrerade patienter vid årets slut Totalt antal registrerade aktiva MS patienter vid årets slut Sveriges folkmängd (i mln) 9,416 9,483 9,556 9,645 9,747 9,851 9,851 Approximativ täckningsgrad av MSreg mot Sveriges MSprevalens 200/100,00 58,1% 62,1% 65,6% 68,9% 72,7% 76,8% 80,5% Datauttag från NEUROreg/MSreg via VAP: Sveriges folkmängd : 9,851, / 139

19 Tabell 4. Utvecklingen av mängden data i Svenska MS-registret År Antal patiente Avlidna Besök Terapi Skov MRI LP/CSF r Riket tot med QoL (8 skalor) Användarkonto unika aktiva anv. Riket unika aktiva anv. Riket unika aktiva anv. Riket unika aktiva anv. Riket unika aktiva anv. Riket (431 unika anv.) Riket (360 unika anv.) Riket Riket Riket Riket Riket Riket Riket Riket Riket Datauttag från NEUROreg/MSreg: / 139

20 Tabell 5. Datatätheten för utvalda parametrar i MS-registret. Som tydligt framgår varierar mängden data avsevärt mellan olika delar av landet, avspeglande graden av aktivt arbete med registret. Nr Klinik/Enhet Tot. antal pat. Aktuella Avslutade patiente Besök r SF36.1 EDSS Skov Immun o behandling Pågåen. Immun. behand MRI CSF FSS MSIS29 MSFC SDMT EQ5D Arbetsförmåga RIKET 2/10, E Sahlgrenska Solna Huddinge Uppsala Lund Umeå Karlstad Danderyd Örebro Linköping Trollhättan Falun Gävle Malmö Västerås Eskilstuna Helsingborg Sunderbyn Borås Skövde Norrköping Ryhov Växjö Östersund Sundsvall Halmstad Karlskrona Kristianstad Kalmar Motala Eksjö Kungsbacka Nyköping Västervik Trelleborg Visby Värnamo Ängelholm Varberg Neurology Clinic, Sop Ystad Sollefteå Örnsköldsvik Frölunda Bollnäs Angered Karlshamn Hässleholm Helsingborg Neurokli Oskarshamn Neurologkliniken Stig Östra Landskrona Ljungby Capio St:Görans Sjukh Karlskoga StockholmPriv Barnklin Västerås Barnklin Vrinnevisjkh WestMedic NeuroCen Kalix RIKET 17/9, RIKET 17/9, NA ÖKNING 2016 vs ÖKNING 2015 vs NA Datauttag från NEUROreg/MSreg: / 139

21 Även om hela landet är representerat i Svenska MS-registret så varierar fortfarande täckningsgraden vad gäller andelen registrerade patienter av det totala antalet patienter i varje län, vilket tydligt framgår av Figur 3. Figur 3. Antalet levande registrerade patienter per invånare i Sveriges län och antalet registrerade besök för dessa patienter under den sista 12- månadersperioden. Dessa data kan jämföras med en publicerad beräknad prevalens om 189 per (Ahlgren 2010). Kvalitet och validitet De för Svenska MS-registret valda skattningsskalorna är samtliga väletablerade och betraktas som valida. Dock finns för flera av dem begränsningar vad gäller reliabilitet: EDSS, som skattar funktionshinder har ett mått av subjektivitet och det finns en interrater variability. Dock visar mycket forskning att EDSS korrelerar väl till olika funktionella parameterar och även till socioekonomiska mått vilket talar för en hög validitet. Prognostiska faktorer är definierade för insjuknandet, det första skovet. Dessa har identifierats i andra projekt men är validerade i Svenska MS-registret. Registrering av skovfrekvens är etablerat som viktigaste utfallsparameter vid läkemedelsprövningar vid MS. Även i övrigt kan sägas att nästan alla parametrar används just i stora läkemedelsprövningar och att de har en hög validitet och reliabilitet. En springande punkt vid registrering av MS är att diagnostiken håller en hög klass. Här finns lyckligtvis två parametrar som kan avslöja om precisionen skulle vara bristfälligt. För varje patient rapporteras således i registret i samband med diagnossättandet 21 / 139

22 huruvida patienterna uppvisar typiska fynd vid analys av ryggmärgsvätska och vid magnetkameraundersökning. Det visar sig att 99 % av registrerade patienter har magnetkameraförändringar stödjande MS-diagnosen. Därtill har 93 % av patienterna förändringar av proteinmönstret i ryggmärgsvätskan som är typiska vid MS. Detta är en hög andel och talar för hög säkerhet i diagnostiken. Detta kan bekräftas av en studie vi utförde under 2008 av 100 patienters diagnos i Svenska MS-registret och fann en 99 % -ig överensstämmelse med journaluppgifter. Reliabiliteten av data i Svenska MS-registret kontrolleras på två sätt, dels genom spärrar mot felinmatning i själva programvaran, dels genom efterkontroll och analys av data. SMS-registrets mjukvara innehåller kontrollfunktioner. Således kontrolleras vilka personer som arbetar med programmet och tidpunkt. Datafält (variabler) har definierade restriktioner på vad som kan fyllas i och för många variabler finns det definierade listor/rullgardiner med möjliga svar som anges genom att peka och klicka. Variablerna baseras på internationellt accepterade kriterier valda av SMS:s styrgrupp sedan 1990-talets mitt. Varje enhet ska/kan göra en intern validering avseende läkarbedömda variabler som till exempel MS förlopp och EDSS, genom genomgång av data som framgår tydligt på "Patient visit" eller andra sidor i SMS-systemet. Plötsliga avvikelser liksom byte av terapi kontrolleras lokalt mot patientjournal. För att förbättra kvaliteten av Svenska MS-registret har vi skapat återkopplingsrutiner. Deltagande enheter har möjlighet att ta del av fördefinierade rapporter, dels så kallade dynamiska diagram, grafiska översikter av data lokalt och nationellt varvid avvikande värden kan identifieras, dels via visualiserings- och analysplattformen (VAP) där en stor mängd tabeller och figurer erbjuds baserade på dagens data i registret. Från 2014 inkluderar de dynamiska rapporterna (se nedan under Återrapportering) rapporter som mäter datatäthet. Inrapportering Insamling av data liksom registrering i det internetbaserade gränssnittet sker i samband med patienternas besök till läkare eller sjuksköterska. Intervallen beror på diagnosen och vårdsituationen. I somliga uppföljningar till exempel av nyligen introducerade läkemedel sker besöken strukturerat med jämna mellanrum. I många fall avgör sannolikt tillgången till neurologisk specialistkompetens intervallet i inrapporteringen. Registrering av biverkningar sker i Svenska MS-registret kopplat till en central rapportfunktion med direkt kommunikation med Läkemedelsverket (samarbete med ARTIS). 22 / 139

23 Beställning av analys av behandlingsinducerade antikroppar mot interferon och natalizumab görs vid definierade tidpunkter efter behandlingsstart, med provtagningsremiss som fylls i direkt i Svenska MS-registret. Efter analys blir utfallet tillgängligt via Svenska MS-registret och patientens hela analyshistoria blir tillgänglig för behandlande läkare. Obligatoriska basdata o Demografi (ålder, kön, debutdatum, förloppstyp) o Uppgifter om insjuknandet (fem variabler) o Utfall av diagnostisk utredning (magnetkameraundersökning och likvoranalys) I samband med besök registreras följande parametrar: o Egen skattning av hälsotillstånd (1-5) (motsvarande första frågan i SF-36) o Funktionshinder enligt EDSS-skalan o Oväntad eller allvarlig biverkan av läkemedel o Eventuell övergång till progressiv sjukdom o Skov sedan föregående besök o Magnetkameraundersökning sedan föregående besök o Aktuell arbetsförmåga o Hälsorelaterad livskvalitet enligt EQ5D o Pågående eller avslutad rehabilitering o Förändring av behandling med immunmodulerande behandling (bromsmediciner) Härutöver innehåller systemet ett flertal variabler som inte är obligatoriska generellt, varav somliga ingår i speciella uppföljningsrutiner till exempel av immunmodulerande behandlingar, medan andra har relaterar till rehabiliteringsprocessen, t ex ADLskattning och flera mått på gångfunktion. Resultat av analys avseende antikroppsbildning mot interferon beta och natalizumab ingår också, liksom möjlighet att dokumentera vissa blodprovsresultat, i första hand antal lymfocyter och antikroppar mot JC-virus, analyser som relaterar till olika behandlingar. Patientrapporterade mått Patientens egen registrering Svenska MS-registret innehåller flera enkätbaserade skattningar där patienterna beskriver sin funktion. Hit hör den MS-specifika funktionsskattningsenkäten MSIS-29, TSQ som beskriver nöjdhet med given behandling, en MS-inriktad trötthetsskala, en symtominventeringsenkät kallad MS-kollen och en rapportering av arbetsaktivitet (antal timmar per vecka i arbete och ersättningsform i de fal man inte kan arbeta heltid). Från 2014 kan patienter direkt, hemifrån eller i väntrummet på en surfplatta, mobiltelefon eller dator, via Patientportalen (Figur 9) fylla i dessa enkäter direkt på skärmen. Resultaten kan sedan importeras till Svenska MS-registret efter att ha granskats av ansvarig läkare. 23 / 139

24 Återrapportering Eftersom allt deltagande i Svenska MS-registret, liksom i Svenska neuroregister i dess helhet, är frivilligt, är återkoppling av data grundläggande för att motivera våra enheter. Vi utgår ifrån att den viktigaste drivkraften bakom rapportering är den nytta för den egna verksamheten som deltagarna upplever. Återraporteringen är därför en helt avgörande egenskap. o Den grundläggande återkopplingen är det grafiska gränssnittet med sammanställning av patientuppgifter som behandlande läkare kan använda vid patientbesöket (Figur 4). Här sammanfattas den information som behandlande läkare behöver som utgångspunkt för besöket och för de beslut som behöver tas, framför allt vad gäller immunmodulerande behandling. Detta är troligen den för sjukvårdspersonalen viktigaste formen av återkoppling. Figur 4. Så här ser Svenska MS-registret ut: Det grafiska gränssnitt som registret erbjuder användaren i form av en sammanställning av uppgifter för den aktuella patienten. o Beslutsstöd Utöver att sammanfatta och visa de viktigaste uppgifterna på en skärm, så får läkaren stöd för sitt behandlingsbeslut på så vis att patientens tillstånd sätts i relation till andra jämförbara patienters tillstånd och detta på två vis: 1. MSSS: Omvandling av det viktigaste funktionshindermåttet, EDSS, till det sjukdomsdurationskorrigerade måttet MSSS. 2. Funktionsklockan: I grafisk form presenteras patientens senaste resultat i upp till 12 mått i relation till motsvarande värde hos jämförbara patienter i registret. Här har läkaren möjlighet att välja kriterier på jämförelsegruppen (kön, ålder, sjudomsduration och behandling) (se Figur 5). o Sedan 2014: Visualiserings- och analysplattformen, VAP Vi har under de senaste åren utvecklat denna teknik som gör stora delar av informationen i Svenska MS-registret tillgänglig i realtid. Registeranvändarna kan således välja mellan i nuläget 36 olika tabeller och diagram, som delas upp i olika kategorier: Datatäthet 24 / 139

25 Hur mår våra patienter? : funktionsmått, genomsnitt och spridningsmått Tillgänglighet och vårdkvalitet: uppfyllelse av de kvalitetsindikatorer som definierats för svensk MS-vård av Svenska MS-sällskapet Årsrapport: tabeller och figurer som ingår i Årsrapporten Öppna jämförelser: den info från Svenska MS-registret som ingår Socialstyrelsens årliga rapport Öppna Jämförelser i hälso- och sjukvården. Riktlinjeindikatorer: De nationella riktlinjer för MS-vården som Socialstyrelsen har tagit fram finns nu i en remissversion och förväntas antas inom en snar framtid. Uppfyllelsen av riktlinjerna för landets MS-vårdenheter ska följas via 13 utvalda indikatorer. Elva av dessa är redan implementerade i MS-registrets VAP och kan således följas i realtid. Verksamhetsrapport: Aktivitet och datatäthet kan följas månadsvis eller årsvis ner till läkarnivå. Behandling: Initierad, avslutad eller för dagen pågående bromsmedicinering kan följas ner till läkarnivå. Forskning och analys. Fördelning av data från fyra av registrets skattningsskalor och kan visualiseras ner till läkarnivå liksom fördelningen av förloppstyper på länsnivå. Alla dessa tabeller och diagram kan anpassas efter till att visa valda kategorier av data eller patienter. Så kan man exempelvis som deltagande läkare välja att se statistik och grafer på olika nivåer, från olika kategorier av sina egna patienter, till motsvarande baserat på den egna klinikens, länets, regionens eller rikets patienter. Således kan man välja att visualisera ett stort antal kombinationer av data och patienter utifrån de 36 tabeller och grafer som är designade. Vi kommer gradvis att utöka antalet tabeller och grafer. Vi har valt att göra flera av tabellerna och graferna öppet tillgängliga. Detta gäller förstås den information som regelbundet visas öppet, det vill säga Årsrapporten och Öppna Jämförelser, men även Tillgänglighet och vårdkvalitet. Undantaget är att den öppna informationen visas ned till läns/klinik-nivå men inte på läkarnivå. Figur 6 visar innehållsförteckningen för vår VAP-funktion. Figur 7. visar en tabell ur VAP, där statistik över registerhållarens egna patienter visas. Figur 8 visar hur VAP kan användas för att studera en enskild parameters utveckling i hela registerpopulationen. Detta rör snarast kunskapsutveckling och forskning och är mindre relevant för den enskilda patienten. o Listor, sökning och dataexport på egna patienter Varje deltagande enhet sammanställer vid behov sina egna registerdata, antingen i form av enkla listor, eller mer fullständigt i Excel-format efter 25 / 139

26 sökningar grundat på en eller flera variabler. På detta sätt är i princip all information tillgänglig för den enhet som också äger den. o Dynamiska rapporter Ett tiotal fördefinierade tabeller och grafer som är mindre dynamiska är vår nya VAP och som representerar vår tidigare metod för datavisualisering, men som också visar data i realtid. De delas in i följande kategorier: Rapporter avseende täckningsgrad. Rapporter för klinikadministrativa behov avseende antal patienter, förloppstyper, besök och behandlingar per län och klinik Rapporter avseende behandling med bromsmediciner o Årsrapport (denna) En årlig sammanställning av nationella data, där deltagande centras data i många fall särredovisas, har hittills varit den kanske viktigaste återföringsmetoden och utförs i samband med denna rapport/ansökan om fortsatta medel. Årsrapport och Verksamhetsberättelse skickas till de 360 personer som deltar i registerarbetet. o Svenska MS-registret bidrar med data till den rapporten från Sveriges Kommuner och Landstings projekt Öppna Jämförelser sedan fem år. o Patientportalen: I maj 2014 lanserade Svenska MS-registret sin Patientportal, där deltagande patienter via internet, det vill säga även hemifrån, får insyn i och tillgång till registerarbetet och en del av de data som är registrerade. Mina registerdata visar ett utsnitt av det grafiska gränssnitt som vi arbetar med i vårdsituationen (se Figur 8). Här visas än så länge förekomsten av skov, den immunmodulerande behandlingen och funktionshinderskattningen i form av EDSS. Under patientportalen kan patienterna redan nu också rapportera Patientens Egen Registrering (PER) i form av fem olika enkätformulär (se Figur 9). Tanken är att patienterna också i grafisk form framöver ska kunna följa utvecklingen av de egenrapporterade måtten, för närvarande visas en tabell. Avsikten är att göra patienterna till inbjudna medaktörer i vården och motivera till ökad rapportering. Vi förväntar oss att patienternas tillgång till data också kommer att vara en viktig motiverande faktor för sjukvårdspersonalen för att öka datamängd och datakvalitet. o Sammanfattande data presenteras dessutom vid det årliga registermötet, som sedan 2003 varit gemensamt med Svenska MS-Sällskapet. Principen i Svenska MS-registret är att deltagande centra har fullständig tillgång till den information som rör den egna vårdorganisationens patienter, vilket ofta är liktydigt med län. Deltagarna kan med hjälp av en sökmotor fritt och på egen hand söka och sammanställa alla data som gäller dessa patienter. Olika sökvillkor 26 / 139

27 kan då matchas mot varandra för mer avancerade jämförelser. Kurser för hur detta sökverktyg används ges med ojämna mellanrum och deltagande erhåller sedan behörighet att exportera Excel-filer med hjälp av sökmotorn. Figur 5. Beslutsstödet Funktionsklockan där patientens senaste resultat i de 12 funktionsskattningsparametrarna i realtid relateras till övriga patienter i SMSreg. Jämförelsegruppen kan modifieras enligt 6 kriterier för ökad relevans. 27 / 139

28 Figur 6. Förteckning över tabeller och grafer som idag ingår i vår VAP. Figur 7. Statistik över en enskild läkares (registerhållarens) patienter. I vänstra marginalen framgår vilka parametrar som är valda liksom avgränsningen av patientgrupp. Användaren kan välja sina egna, klinikens, länets eller rikets patienter. Figur 8. Graf genererad i realtid av Visualiserings- och analysplattformen (VAP), under rubriken Forskning, som visar att män i Stockholms län utvecklar funktionshinder något fortare än kvinnor under de första 25 åren av sjukdomsförloppet. Detta är ett exempel på hur säkrare kunskap kan genereras på stora patientgrupper då tidigare baserats på studier på väsentligen mindre material. 28 / 139

29 Figur 9. Patienten kan via internet ta del av utvalda egna data ur SMSreg. Här visas utvecklingen av funktionhinder (röda linjen), registrerade skov (röda trianglar) liksom ordinerade förloppsmodifiernade behandlingar (färgade horisontella streck). Figur 10. På Patientportalen kan patienten på valfri plats och med valfri teknisk plattform logga in i SMSregs PER-modul och rapportera enkätinformation genom att klicka på rutorna i än så länge fem enkäter. 29 / 139

30 Resultat av analyser Syftet med MS-registret är att kvalitetssäkra och utveckla vården och att vara underlag till forskning för ny kunskap om MS. Endast om registerverksamheten drivs med hög kvalitet kan registrets syften uppnås. Analyser av data i MSregistret måste därför börja i en intern analys som avser registrets funktion och avspeglas i processindikatorer som datamängd (antal registreringar), datatäthet (fullständighet per registrerad person eller enhet), och datareliabilitet såsom diagnostisk precision. Framgångar i kliniskt förbättringsarbete avspeglas i idealfallet av förbättrade resultat men här kan även förbättrade vårdprocesser räknas in. Slutligen kan Vetenskaplig analys av MS-sjukdomens karaktäristika och förlopp i Sverige leda till nya insikter som i slutändan också kan komma MS-vården till del. Processdata o Indikationsdata En springande punkt vid registrering av MS är att diagnostiken håller en hög klass. Här finns lyckligt vis två parametrar som kan avslöja om precisionen skulle vara bristfälligt. För varje patient rapporteras således i Svenska MS-registret i samband med diagnossättandet huruvida patienterna uppvisa typiska fynd vid analys av ryggmärgsvätska och vid magnetkameraundersökning. Vi har visat att 99 % av registrerade patienter har magnetkameraförändringar stödjande MS-diagnosen. Därtill har 93 % av patienterna förändringar av proteinmönstret i ryggmärgsvätskan som är typiska vid MS. Detta motsvarar publicerade data och talar för att precisionen i MS-diagnostiken i Svenska MS-registret är densamma som i vetenskapliga rapporter vilket vidare bekräftas av en studie vi utförde under 2008 av 100 patienters diagnos i Svenska MS-registret och där vi fann en 99 % -ig överensstämmelse med journaluppgifter (Bahmanyar 2009). o Datamängd Som visats av Figur 11 ökar antalet patienter snabbt i registret. Minst lika viktigt är det då att adekvat mängd information om varje patient också registreras. Som framgår av Figur 11 gäller detta även andra parametrar som antalet besök, sjukdomsskov och funktionsskattningar, inte bara med EDSS-skalan 30 / 139

31 Figur 11. Ökningen av kliniska besök, funktionsskattning enligt EDSS-skalan och övriga funktionstester är tydlig. Observera att 2016 års siffror ännu inte är fullständiga. Intressant är att SDMT, ett kognitivt test, nu är den näst mest registrerade parameterna med över registreringar. o Datatäthet och täckningsgrad Täckningsgraden av MSregistret har ökat för varje år men varierar fortsatt över landet. Figur 12 visar dels antalet patienter per invånare, dels täckningsgraden i relation till den länsspecifika prevalens som tidigare publicerats. Över lag har vi uppnått en högre grad av täckning av den prevalens MS-populationen än vi från början hade vågat hoppas på. 31 / 139

32 Figur 12. Täckningsgrad per län, överst per invånare, och nedtill i procent av den uppskattade prevalensen. o Könsfördelning MS är vanligare hos kvinnor än hos män, med en kvot på ca 2,5. I vårt material fann vi dock till vår förvåning en oväntat stor spridning av denna kvot mellan de deltagande enheterna (se Figur 13). Detta kan inte förklaras med en verklig skillnad i populationen utan avspeglar en ojämn tillgång till sjukvårdresurser. När vi nu gör samma analys för 13:e året i rad visar sig en trend mot mindre skillnader, men fortfarande kvarstår en påtaglig skevhet. Förklaringen till detta är sannolikt komplex men talar för brister i tillgång till MS-vård, delvis i ett könsperspektiv, där fler kvinnor än män kommer i åtnjutande av specialiserad MSvård på en del håll medan det motsatta gäller andra orter. 32 / 139

33 Figur 13. Överst kvoten för antalet registrerade kvinnor/män per deltagande klinik. Underst kvoten kvinnor/män i formell täckningsgrad för Svenska MS-registret. Värden i fördelningens ytterlägen kan misstänkas ha strukturella orsaker. Kliniskt förbättringsarbete Resultatförbättring i betydelsen bättre hälsoutfall relaterade till MS-vård är komplicerade. MS är en sjukdom som förlöper under decennier och där analys av t ex bromsmedicinernas effekt på funktionshinder är metodologiskt svår. Vår ambition är att utveckla analyser inom vår VAP-funktion som tillåter oss att följa sjukdomsaktiviteten under tid, det vill säga skovfrekvens och frekvens av nya MS- 33 / 139

34 lesioner på magnetkameraundersökningar. På samma vis har vi för avsikt att kunna studera parametrarna under rubriken Hur mår våra patienter longitudinellt, men vi har ännu inte dit. Svåra frågor är hur vi ska kunna bedöma patientgruppernas case-mix och hur vi skiljer låga frekvenser av händelser såsom skov från bristfällig rapportering. Vad vi dock kan studera i Svenska MS-registret är hur MS-sjukvården i sig ser ut. Är tillgången till vård och behandling jämlik och jämnt fördelad? Sätts bromsmedicinering in tidigt efter sjukdomsdebut eller diagnos och används bromsmediciner i de patientgrupper där den gör mest nytta? Erbjuds en rimlig uppföljning? Detta är frågor som MS-registret kan ge svar på. o Behandling av män och kvinnor MS är en sjukdom med en markant kvinnlig övervikt. En viktig fråga är huruvida kön påverkar chansen för en person med MS att få tillgång till bromsmedicinering. Som framgår av Figur 14. nedan så finns på riksnivå inga tecken till snedfördelning mellan könen vad gäller behandlingsbenägenhet, med en kvot mellan kvinnor och män på 1,0. Ett antal enskilda enheter visar dock tydliga avvikelser även om detta oftast avser centra med få registrerade patienter. Figur 14. Kvoten mellan behandlingsfrekvens för bromsmediciner för kvinnor och män där kvoten 1.02 avser liten övervikt i behandlingsfrekvens för kvinnor. o Tidig diagnos och behandling Det är väl känt att immunmodulerande behandling främst gör nytta tidigt i MS sjukdomens förlopp. Uppföljning av kontrollerade läkemedelsprövningar visar att de patienter som randomiserats till placebo fortfarande efter fem år har en nackdel 34 / 139

35 av att ha väntat med behandlingsstart. Det är därför angeläget att tiden från symtomdebut till diagnos (se Figur 15), och tiden från remiss till specialistvård till insatt behandling är kort (se Figur 16). Som synes förbättras fortlöpande tiden till diagnos medan latensen inom specialistsjukvården är tämligen låg. Figur 15. Median tiden från symtomdebut till diagnos har gradvis minskat i Svenska MS-registret Figur 16. Även om många får bromsmedicin tämligen snabbt efter att ha kommit till specialistvård så finns det en betydande mängs patienter som får vänta länge. o Får tillräckligt många patienter tillgång till evidensbaserad bromsmedicinering vid MS? Effekten av den förloppsmodifierande läkemedel (bromsmediciner) mot MS är belagd i ett stort antal läkemedelsprövningar. Såväl Läkemedelsverket som Svenska MS Sällskapet och Socialstyrelsen anser att evidensbas finns för att rekommendera sådan behandling till flertalet patienter med skovvist förlöpande MS samt för tidiga stadier av sekundärprogressiv MS. En försiktig bedömning är att 40 % av antalet prevalenta MS-patienter borde erhålla behandling med bromsmedicin med utgångspunkt från gällande riktlinjer. Som nämnts ovan är det främst patienter i ett tidigt sjukdomsskede, då sjukdomsförloppet karaktäriseras av skov (RRMS = relapsing/remitting MS), som har nytta av de bromsmediciner som hittills är registrerade. Med antagandet att 20 % av alla MS-patienter har ett långsiktigt gynnsamt förlopp borde behandlingsfrekvensen vid RRMS ligga på 80 %, förutsatt att de godartade fallen kan identifieras. Figur 17. visar frekvensen rapporterad behandling av patienter med RRMS och mindre än 15 års 35 / 139

36 sjukdomsduration. Som framgår av figuren ligger behandlingsfrekvenserna långt under målvärdet på runt 80 % med en genomsnittlig behandlingsfrekvens på 61 % och en spridning från 37 till 100 %. Således uppnår endast ett län, Västerbotten, den teoretiskt optimala nivån. Detta beror till viss del på underrapportering men otvivelaktigt också på regionala skillnader, möjligen kopplat till tillgången på neurologer, att döma av hög behandlingsfrekvens i de län där tätheten av neurologspecialister är störst. Att skillnader finns bekräftas av data avseende läkemedelsförsäljning från apoteken. Tydligt är att ett otillräckligt antal patienter med tidig MS nås av evidensbaserad bromsbehandling. Figur 18 visar dock hur behandlingsgraden i denna patientkategori ökat gradvis under registrets utveckling. Detta beror förmodligen på en kombination av ökad behandling och ökad registrering. Figur 17. Andelen av uppskattat antal patienter med tidig skovvis MS (<15 års sjukdomsduration) som erhåller förloppsmodifierande behandling enligt data i MS-registret. Med ett måvärde på 80 % behandlingsfrekvens i denna patientgrupp har MS-vården i Sverige ett stycke till att gå. 36 / 139

37 Figur 18. Andelen patienter med skovvist förlöpande MS med mindre än 15 års sjukdomsduration som enligt data i Svenska MS-registret behandlas med bromsmedicin har ökat stadigt under de gångna 20 åren men har ändå en bit kvar till målvärdet på 80 %. o Behandlas rätt patienter? Nivå av funktionshinder hos de patienter som erhåller bromsmedicinering En av de första målsättningarna har varit att tillgodose att patienter som behandlas med de kostsamma förloppsmodifierande behandlingarna är de som bäst kan tänkas ha nytta av denna behandling. Sålunda bör behandlade patienter vara yngre och finnas på den lägre delen av funktionsskattningsskalorna. Vi observerade under registrets första år att så inte var fallet, vilket återfördes till registeranvändarna vid flera möten och fick en viss uppmärksamhet nationellt och även i Läkartidningen (se publikationslistan). från 2002 kunde dock en utveckling i rätt riktning observeras såtillvida att andelen behandlade med höga EDSS-värden (hög grad av funktionshinder avspeglande sen sjukdom och ofta ringa behandlingsvinst) minskade och den motsatta gruppen ökade. Under åren har vi funnit att denna positiva utveckling fortsatt, se Figur 19. Vi antar att registreringen av behandlade patienter i MS-registret har bidragit till denna utveckling. Figur 19. Fördelningen av senaste EDSS-värden hos patienter på bromsmediciner visar att den genomsnittliga patienten nu har en låg nivå av funktionshinder, såväl bland kvinnor som bland 37 / 139

38 män, vilket är i samklang med den gängse uppfattningen att effekten av bromsmediciner är bäst i början av förlopet. Figur 20. Genomsnittligt funktionhinder enligt EDSS-skalan hos de patienter som erhåller bromsmedicinering, länsvis med data från Tydliga skillnader syns mellan länen. Höga EDSSvärden hos de behandlade kan tyda på att behandling sätts in alltför sent eller avslutas senare än riktlinjerna anger. Vi redovisar nu länsvisa skillnader i EDSS-grad för behandlade patienter. Detta visar ett tydligt spann på upp till ett steg på EDSS-skalan även mellan centra där merparten av MS-patienterna är identifierade, se Figur 20. Dessa intressanta resultat bör motivera de län som avviker från genomsnittet att se över förskrivningsmönstret. Det är möjligt att EDSS-skalans tillämpning, vilken är känd för att kunna påverkas av inter-rater variability kan bidra till viss del. o Behandlas rätt antal patienter med sekundärprogressiv MS? Efter års sjukdom övergår skovvist förlöpande MS (RRMS) oftast till ett stadium av gradvis smygande försämring, sekundärprogressiv MS (SPMS). Vid SPMS har de bromsmediciner som används vid RRMS inte längre någon effekt. Endast under ett övergångsskede om några år, då både skov och gradvis försämring ses parallellt, kan man förvänta sig nytta bromsmedicinering. SMSS rekommenderar att man bör eftersträva en behandlingsfrekvens vid SPMS som ligger på en låg nivå. Figur 21. nedan visar behandlingsfrekvensen hos patienter med SPMS med ett tämligen utvecklat funktionshinder som vanligen nås först flera år efter att SPMS-fasen inletts, varför behandlingsfrekvensen i denna grupp bör vara låg. Som framgår syns en stor skillnad i behandlingsfrekvens, från 0 % till över 13 %. Det är diskutabelt huruvida såväl låg som hög frekvens är förenligt med vård i enlighet med gällande rekommendationer. 38 / 139

39 Figur 21. Behandlingsfrekvens av bromsmedicinering av patienter med sekundärprogressiv MS (SPMS) och tämligen hög nivå av funktionshinder, 6,5 (behov av rullator för att gå 20 meter) eller högre på EDSS-skalan. Enligt gällande riktlinjer bör andelen behandlade bland dessa patienter vara låg. o Har landets MS-patienter en rimlig uppföljning av sn MSsjukdom? Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer och Svenska MS-Sällskapets kvalitetsparametrar bör patienter med MS erbjudas minst en årlig uppföljning hos neurolog. En sådan uppföljnng bör innehålle både en klinisk undersökning och en undersökning med magnetkamera för att avbilda den aktuella sjukdomsaktiviteten, åtminstone i d skeden av sjukdomen som bromsmedicinering kan vara aktuell. Figur 22 visar att knappt hälften av landets MS-patienter besökt sin neurolog under det senaste kalenderåret, med stora skilnnader mellan länen. Figur 23 visar på en liknande brist på magnetkameraundersökningar. Här finns stor förbättringspotential i hela landet! 39 / 139

40 Figur 22. Bara 49 % av landets MS-patienter har ett besök på till sin behandlande läkare registrerat i MS-registret under de gångna 12 månaderna. Skillnaden mellan länen är stor, men inget län når upp till de 100 % som anges i gällande riktlinjer. Figur 23. Endast en tredjedel av de MS-patienter där bromsmedicinering är aktuell (här definierat som patienter med skovvis MS men upp till 20 års sjukdomsduration) har under det senaste året, enligt data i MS-registret erhållit en magnetkamera-undersökning (MR) för att bedöma pågående sjukdomsaktivitet. Sammanfattningsvis kan vi peka på att MS-vården i Sverige uppvisar stadig förbättring men fortfarande har den svårt att nå upp till de mål som Svenska MS-Sällskapet har definierat och till de nationella riktlinjer som snart kommer att fastställas av 40 / 139

41 Socialstyrelsen. MS-registret är ett kraftfullt verktyg för att monitorera den fortsatta förbättringen av måluppfyllelse. Vetenskaplig analys När täckningen och datatätheten i Svenska MS-registret ökat blir också möjligheten till vetenskapliga analyser allt bättre. Under årens lopp har nu långt över 100 publicerade vetenskapliga arbeten dragit nytta av data ur MS-registret, vilket framgår av den långa publikationslistan nedan. De flesta av dessa projekt och analyser ligger utanför det centrala registerarbetet, men några drivs mer direkt även om resurser utanför registret också tas i anspråk. Här nämns fyra av de viktigaste och ännu pågående studierna. 1. Virtual Placebo-studien: Har bromsmediciner långsiktig effekt? MS är en i allmänhet en sjukdom där ökat funktionshinder tillkommer långsamt. Detta har varit och förblir en stor svårighet när det gäller att bevisa den långsiktiga nyttan av bromsmediciner. I kliniska studier har man istället ägnat sig år mer kortsiktiga mått på effekt som exempelvis skovfrekvens och nya lesioner på magnetkamera. I ett kvalitetsregister finns således stora svårigheter att ens på gruppnivå belägga nyttan av olika behandlingsstrategier eller vårdprogram (se också nedan avseende IMSEuppföljning vid Tysabri -behandling). Vi driver dock inom ramen för Svenska MSregistrets verksamhet ett vetenskapligt projekt med professor Oluf Andersen i Göteborg som projektledare som går under beteckningen Virtual placebo där i Svenska MS-registret ingående behandlade patienter jämförs vad gäller utveckling av funktionshinder med matchade kontrollpersoner ur en kohort långsiktigt följda obehandlade patienter från Göteborg. Resultaten har publicerats (Tedenholm et al, 2013, se publikationslistan). Ett delresultat framgår av Figur 24. Figur 24. S.k. överlevnadsanalys som visar andelen patienter med skovvist förlöpande MS som övergår i ett progressivt förlopp, dels patienter ur SMS-registret (blågrön linje), dels en grupp matchade obehandlade patienter (blålila linje). Således förefaller dagens behandlade patienter ha en halverad risk för att gå över i en progressiv fas av kontinuerlig försämring. Detta ger hopp om att nya och ännu mer 41 / 139

42 effektiva behandlingar skall åstadkomma liknande resultat i än högre grad. Arbetet går vidare med att definiera risk för progress av sjukdomen för att på sikt bättre förstå hur sjukdomen utvecklas och därmed exempelvis skapa bättre verktyg för utvärdering av olika kliniska insatser som t ex bromsmedicinering. 2. Prevalensen av MS i Sverige har underskattats Epidemiologiska undersökningar avsedda att bedöma förekomsten av MS i en befolkning har ofta visat sig ge för låga antal och senare studier brukar visa på en tydlig ökning, troligast beroende på en underskattning. Som nämnts ovan har tidigare ambitiösa epidemiologiska uppskattningar pekat på en prevalens om ca 120/ Det har därför förvånat när antalet patienter i ett par län kommit att överskrida denna nivå. Tabell 6 nedan visar prevalensen 2009 i de län som hade bäst täckningsgrad. En senare bedömning av prevalensen i Sverige, baserad på såväl Svenska MS-registret som på Socialstyrelsens patientregister (PAR) har visat en betydligt högre prevalens om 189/ vid utgången av 2008 (Ahlgren 2011). Nya prevalensskattningar görs fortlöpande inom ramen för MS-registrets verksamhet och preliminära data talar för att prevalensen har fortsatt att öka. Tabell 6. Antal registrerade MS-patienter 2009 i län med god täckningen i Svenska MS-registret 3. Implementering och uppföljning av ny förloppsmodifierande behandling i Sverige: IMSE Sedan den bromsmedicinen Tysabri (natalizumab) blev tillgänglig augusti 2006 har vi i det nationella projektet IMSE (Immunomodulation and MS Epidemiology), som bygger på MS-registret för datainsamling, systematiskt registrerat information om behandlade patienter för att monitorera biverkningar och utvärdera effekten på lång 42 / 139

43 sikt. Efter tio år kan vi nu konstatera att Tysabri förskrivits till patienter över hela landet. Tysabri är en medicin som har en tydligare effekt på skovfrekvensen än tidigare bromsmediciner. 81 % av de patienter som fått Tysabri och för vilka uppföljningsdata är adekvata har inte haft något rapporterat skov efter behandlingens start, och i genomsnitt ca 3 års behandling, ett resultat förenligt med stark effekt av behandlingen på just skov. Vad gäller funktionsgrad enligt EDSS-skalan finns dock tillräckliga data för att utvärdera effekten av Tysabri. Figur 25 visar data från de patienter som behandlats 60 månader där en genomsnittlig förbättring observerades under det första halvåret varefter en avflackning sker som slutligen övergår i en viss ökning. MSSS är EDSS-värde som kontrolleras för sjukdomsduration och där den enskilda observationen relateras till EDSS-värden vid olika tidpunkter hos patienter huvudsakligen insamlade innan bromsbehandling fanns tillgänglig. Som framgår av Figur 26 sker MSSS-mässigt även efter det första behandlingsåret en förbättring hos Tysabripatienter i jämförelse med det förväntade förloppet. Förvånansvärt nog sker även i MSSS en tydlig avflackning under de sjätte och sjunde behandlingsåren, på samma vis som ses för EDSS. Figur 25. Funktionshinder enligt EDSS-skalan hos alla patienter behandlade med natalizumab (Tysabri ) visar en återhämtning under första behandlingsåret varefter en avflackning och slutligen en viss ökning noteras, avspeglande en fortsatt försämring på gruppnivå. Observera att Y-axeln inte börjar på / 139

44 Figur 26. Funktionshinder vid MS enligt MSSS-skalan som erbjuder ett tidsnormerat värde för EDSS i relation till EDSS-utvecklingen efter olika tidpunkter efter sjukdomsdebut i ett stort internationellt statistiskt material. Den fortsatta minskningen av MSSS avspeglar således att patienter på natalizumab (Tysabri ) erfar en fortsatt förbättring relativt det förväntade förloppet. Sedan den första perorala bromsmedicinen för MS, Gilenya (fingolimod) blev tillgänglig september 2011 har vi i det nationella projektet IMSE2 (Immunomodulation and MS Epidemiology), på samma vis som vi följt introduktionen av Tysabri, systematiskt registrerat information om behandlade patienter för att monitorera biverkningar och utvärdera effekten på lång sikt. Efter fem år kan vi nu konstatera att Gilenya förskrivits till över patienter över hela landet. Ett tidigt resultat vad gäller utvecklingen av funktionshinder kan nu ses i Figur 27. Uppenbarligen skiljer som utvecklingen åt för patienter beroende på vilken behandling de tidigare erhållit. Patienter som bytt från andralinjebehandlingen natalizumab (Tysabri) har således på gruppnivå försämrats medan de som bytt från förstalinjebehandlingen interferon beta varit mer stabila. Detta avspeglar möjligen det faktum att den förra gruppen har en mer aktiv sjukdom som fingoliomod hypotetiskt inte riktigt förmår kontrollera. Analysen bör dock kompletteras med hänsyn taget till alla confounders innan denna tolkning kan göra anspråk på vetenskaplighet. 44 / 139

45 Figur 27. Utvecklingen av funktionshinder (EDSS, upptill) samt sjukdomsdurationsnormerat funktionshinder, MSSS, nedtill) hos MS patienter skiljer sig åt beroende på vilken behandling patienterna tidigare erhållit. Den tredje medicin som följts upp i ett betydande antal patienter inom MS är Tecfidera (dimetylfumarsyra). Efter introduktionen 2014 har till dags dato patienter följts upp inom IMSE med hjälp av MS-registret med en genomsnittlig uppföljningstid på ca ett år. Det är ännu för tidigt att redovisa data på långsiktig effekt. 4. Implementering och uppföljning av ny förloppsmodifierande behandling i Sverige: Mabthera (Rituximab). En för många överraskande utveckling i Sverige är att ett etablerat läkemedel som inte är godkänt för behandling av MS, nämligen Mabthera sedan fyra år hastigt fått en ställing som den mest använda förloppsmodifierande medicinen vid MS i Sverige ett fenomen som inte alls motsvaras av en liknande ökning internationellt. För närvarande behandlas svenska MS-patienter med preparatet (se Figur 28). 45 / 139

46 Mabthera är en humaniserad monoklonal antikropp mot B-lymfocyter och används sedan många år vid andra autoimmuna sjukdomar, te reumatoid artrit. Mabthera har studerats i en fas-ii-studie med bra resultat. Ocrelizumab, en humanidentisk antikropp med samma målmolekyl (CD-20) har genomgått ett stort fas-iii-program och visat sig ha en mycket god effekt vid MS. Ocrelizumab förväntas godkännas inom något år. Mabthera fick först sin användning hos svenska MS-patienter som där inga andra behandlingsmöjligheter stod till buds men förefaller därefter ha spridit sig till andra patientgrupper. Det förhållandevis låga priset kan antas ha spelat en viss roll. Figur 28: Antalet patienter som behandlas med Mabthera och följs i MS-registret har ökat kraftigt under de senaste fem åren och Mabthera är den överlägset mest använda MS-medicinen i Sverige, trots att den inte är godkänd för indikationen MS. Tack vare att MS-registret nu används vid vår för flertalet MS-patienter i Sverige så samlas nu strukturerade kliniska data på en stor korhort av Mabthera -behandlade patienter. Dessa data lämpar sig vär för vetenskaplig analys. Två sådana studier är redan genomförda. Dels har Mabthera visat sig bättre än Fingolimod för att kontrollera MS-inflammation efter byte från Tysabri (Alping, 2016, se publikationslistan nedan) och dels visar sig Mabthera vara effektivt men också säkert i en studie där biverkningar också inhämtades från patientjournaler (Saltzer, in press). En brett upplagd delvis prospektiv nationell studie kommer snart att starta för att bekräfta eller vederlägga dessa observationer. Måluppfyllelse och framtidsplaner Vi har sedan flera år en god spridning i landet med alla viktigare enheter anslutna och alltmer data vilket möjliggör nya resultat. En stor utmaning är att öka datatätheten i registret ytterligare. Ett antal förändringar avseende obligatoriska uppgifter i samband med registrering av besöksdata kommer att avsevärt öka datatätheten för flera av de centrala parametrar som kommer att kunna utgöra resultatmätt, framförallt skov, magnetkameraundersökningar och konvertering till progressivt förlopp. Under de senaste åren har vi infört EQ5D som är en skala för hälsorelaterad livskvalitet som tillåter hälsoekonomiska beräkningar baserat på tidigare forskningsresultat. Parallellt 46 / 139

47 har vi redan börjat generera resultatdata vilket är glädjande. De regionala skillnaderna avseende frekvensen patienter som får förlopps-modifierande behandling minskar men kvarstår till viss del och märks tydligast vid relativt nyintroducerade behandlingar. Huruvida Svenska MS-registret har bidragit till att minska skillnader kan vi inte veta säkert men det skulle stämma med den ökade uniformitet i MS-sjukvården som vi eftersträvar och hoppas är en effekt av registret. IMSE har visat att vi på nationell nivå kan implementera en ny behandling och samtidigt monitorera denna process vilket ökar sannolikheten för stringent användande av ny terapi. Vi iakttog under åren efter 2006 en snabb spridning av Tysabri -behandlingen över landet talande för att kraven på registrering inom IMSE inte hämmade utan snarast stimulerade till behandling, möjligen för att IMSE gav ett format för uppföljning som gjorde att man kände att man hade kontroll över den nya medicinens krav på uppföljning. Fingolimod (GilenyaR) introducerades således i IMSE 2011, Alemtuzumab under 2013 och under 2014 har Tecfidera tillkommit liksom Aubagio, och alla följs således i IMSE. Svenska MS-registret är under snabb utveckling tekniskt och vad gäller dess innehåll. Tillkomst av både VAP och Patientportal under 214 talar för att vi har en fortsatt bra utvecklingskraft. Vi räknar med att arbetet med och uppföljningen av Nationella Riktlinjer kommer att utgöra ytterligare en hävstång för att göra data i Svenska MSregistret tätare och än mer korrekta. I prinicp alla figurer i MSregistrets årsrapport, med undantag IMSE, har genererats med hjälp av VAP. På de följande sidorna kommer ytterligare ett axplock på data som en illustration av vad som kan erhållas i realtid - en egenskap som vi tror kommer att fortsätta att stimulera till aktivt deltagande i MS-registrets arbete. Vi rekommenderar den intresserade läsaren att besöka vår hemsida och ta del av den offentliga delen av MS-VAP och av andra nyheter för MS-registret! 47 / 139

48 Figur 29: VAP: En kliniks användning av bromsmedicineringunder 16 år. Figur 30: VAP: Behandlingsmönstret skiljer sig mellan olika län vad gäller preparatval. Figur 31: VAP: Behandlingsmönstret inom en klinik förändras över tid 48 / 139

49 Figur 32: VAP: Utfallet av en skattningsskala, i detta fall EQ5D, en hälsorelaterad livskvalitetsskala, varierar mellan olika delar av landet. Sådana data kommer i framtiden att kunna utgöra grunden för utvärdeing av MS-vården. Figur 33: VAP: Distribution av utfallet av en skattningsskala, EQ5D, en hälsorelaterad livskvalitetsskala. Kunskap om hur utfallet av en skala fördelas mellan patienter är viktig för att välja adekvata statistiska metoder för att studera skilnnader mellan enheter och över tid. 49 / 139

50 Publikationer 2016 de Flon P, Gunnarsson M, Laurell K, et al. Reduced inflammation in relapsing-remitting multiple sclerosis after therapy switch to rituximab. Neurology. 2016; 87: National, real-time monitoring of MS immunotherapy patterns with Visualisation and Analysis Platform (VAP) implemented in Swedish MS Registry Stawiarz L. ECTRIMS conference London 2016 Adaptation and Preliminary Testing of Six Neuro-QoL Item banks for use in the Swedish Neuroregistries/ Multiple Sclerosis registry (NEUROreg/MSreg) Chaplin J. ECTRIMS conference London 2016 Income among multiple sclerosis patients with different disease phenotypes; Andrius Kavaliunas, Ali Manouchehrinia, Virginija Danylaite Karrenbauer, Hanna Gyllensten, Anna Glaser, Kristina Alexanderson, Jan Hillert; ECTRIMS 2016, London, UK Importance of early treatment initiation in the clinical course of multiple sclerosis Andrius Kavaliunas, Ali Manouchehrinia, Leszek Stawiarz, Ryan Ramanujam, Jonas Agholme, Anna Karin Hedström, Omid Beiki, Anna Glaser, Jan Hillert; ECTIMS 2016, London, UK Changes of cerebrospinal cytokine profile as a result of switching from first-line MS therapy to rituximab Pierre de Flon P, Poster ECTRIMS 2016 Salzer J, Svenningsson R, Alping P, Novakova I, Björck A, Fink K, Islam-Jakobsson P, Malmestrom C, Axelsson M, Vågberg M, Sundström P, Lycke J, Piehl F, Svenningsson A. Rituximab treatment of multiple sclerosis in Sweden - a retrospective observational study on safety and efficacy. Neurology. 2016:In press. de Flon P, Gunnarsson M, Laurell K, Soderstrom L, Birgander R, Lindqvist T, Krauss W, Dring A, Bergman J, Sundstrom P, Svenningsson A. Reduced inflammation in relapsing-remitting multiple sclerosis after therapy switch to rituximab. Neurology. 2016:DOI /WNL Alping P, Frisell T, Novakova L, Islam-Jakobsson P, Salzer J, Bjorck A, Axelsson M, Malmestrom C, Fink K, Lycke J, Svenningsson A, Piehl F. Rituximab versus fingolimod after natalizumab in multiple sclerosis patients. Ann Neurol. 2016;79(6): / 139

51 Hedström AK, Mowry E, Gianfrancesco M, et al. High coffee consumption associated with decreased multiple sclerosis risk; results from two independent studies. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2016;87: Hedström AK, Olsson T, Alfredsson L. Smoking is a major preventable risk factor for Multiple Sclerosis. Mult Scler 2016;22: Hedström AK, Olsson T, Alfredsson L. Body mass index during adolescence, rather than childhood, is critical in determining MS risk. Mult Scler 2016;22: A Swedish Nationwide Pharmaco-Epidemiological and Genetic Study of the Long-Term Safety and Effectiveness of Natalizumab (IMSE 1). Johansson S ECTRIMS 2016 (conferens abstract) Frisell T, Forsberg L, Nordin N, Kiesel C, Alfredsson L, Askling J, Hillert J, Olsson T, Piehl F. (2016) Comparative analysis of first-year fingolimod and natalizumab drug discontinuation among Swedish patients with multiple sclerosis. Mult Scler. 22(1): Alping P, Svenningsson A, Salzer J, Burman J, Dahle C, Fink K, Hillert J, Lycke J, Landtblom AM, Martin C, Nilsson P, Walentin F, Olsson T, Frisell T, Piehl F. Rituximab in multiple sclerosis? data from the Swedish MS registry. ECTRIMS 2016 (oral presentation) Rhead B, Bäärnhielm M, Gianfrancesco M, Mok A, Shao X, Quach H, Shen L, Schaefer C, Link J, Gyllenberg A, Hedström AK, Olsson T, Hillert J, Kockum I, Glymour MM, Alfredsson L, Barcellos LF. Mendelian randomization provides evidence for a causal effect of low vitamin D on multiple sclerosis risk. Neurol Genet Sep 13;2(5):e97. doi: /NXG ecollection 2016 Oct. PMID: Gianfrancesco MA, Glymour MM, Walter S, Rhead B, Shao X, Shen L, Quach H, Hubbard A, Jonsdottir I, Stefansson K, Strid P, Hillert P, Hedstrom AK, Olsson T, KockumI, Schaefer C, Alfredsson L*, Barcellos LF*. Genetic variants associated with body mass index demonstrate a causal effect on multiple sclerosis susceptibility. Am J Epidemiol. In press. George MF, Briggs FB, Shao X, Gianfrancesco MA, Kockum I, Harbo HF, Celius EG, Bos SD, Hedström A, Shen L, Bernstein A, Alfredsson L, Hillert J, Olsson T, Patsopoulos NA, De Jager PL, Oturai AB, Søndergaard HB, Sellebjerg F, Sorensen PS, Gomez R, Caillier SJ, Cree BA, Oksenberg JR, Hauser SL, D'Alfonso S, Leone MA, Martinelli Boneschi F, Sorosina M, van der Mei I, Taylor BV, Zhou Y, Schaefer C, Barcellos LF. Multiple sclerosis risk loci and disease severity in 7,125 individuals from 10 studies. Neurol Genet Aug 4;2(4):e87. doi: /NXG ecollection 2016 Aug. PMID: / 139

52 Westerlind, Helga ; Stawiarz, Leszek ; Fink, Katharina ; Hillert, Jan ; Manouchehrinia, Ali. A significant decrease in diagnosis of primary progressive multiple sclerosis: A cohort study Mult Scler July (8): Alping P, Frisell T, Novakova L, Islam-Jakobsson P, Salzer J, Björck A, Axelsson M, Malmeström C, Fink K, Lycke J, Svenningsson A, Piehl F. Rituximab versus fingolimod after natalizumab in multiple sclerosis patients. Ann Neurol Jun;79(6): Hedström AK, Alfredsson L, Olsson T. Environmental factors and their interactions with risk genotypes in MS susceptibility. Curr Opin Neurol Jun;29(3): doi: /WCO PMID: Salzer J, Svenningsson R, Alping P, Novakova L, Björck A, Fink K, Islam-Jakobsson P, Malmeström C, Axelsson M, Vågberg M, Sundström P, Lycke J, Piehl F, Svenningsson A. Rituximab in multiple sclerosis - a retrospective observational study on safety and efficacy. Accepted for publication in Neurology May Real-time monitoring of Multiple Sclerosis care guidelines with clinical endpoints and computersupported PROs: The Swedish MS registry. Hillert J. Svenska Kvalitetsregisterkonferensen Göteborg 2016 Sick leave and disability pension in patients with multiple sclerosis. A longitudinal, observational study at the 68th Annual Meeting of the American Academy of Neurology, April, 2016, Vancouver, Canada Hedström AK, Mowry EM, Gianfrancesco MA, Shao X, Schaefer CA, Shen L, Olsson T, Barcellos LF, Alfredsson L. High consumption of coffee is associated with decreased multiple sclerosis risk; results from two independent studies. J Neurol Neurosurg Psychiatry May;87(5): doi: /jnnp Epub 2016 Mar 3. Alping P, Frisell T, Novakova L, Islam-Jakobsson P, Salzer J, Björck A, Axelsson M, Malmeström C, Fink K, Lycke J, Svenningsson A, Piehl F. Rituximab versus Fingolimod after Natalizumab in Multiple Sclerosis Patients. Annals of Neurology. 2016;Mar 31: doi: /ana Ayoglu B, Mitsios N, Kockum I, Khademi M, Zandian A, Sjöberg R, Forsström B, Bredenberg J, Lima Bomfim I, Holmgren E, Grönlund H, Guerreiro-Cacais AO, Abdelmagid N, Uhlén M, Waterboer T, Alfredsson L, Mulder J, Schwenk JM, Olsson T, Nilsson P. Anoctamin 2 identified as an autoimmune target in multiple sclerosis. Proc Natl Acad Sci U S A Feb 23;113(8): doi: /pnas / 139

53 2015 Svenningsson A, Salzer J, Vagberg M, Sundstrom P, Svenningsson A. Increasing prevalence of multiple sclerosis in Vasterbotten County of Sweden. Acta neurologica Scandinavica Epub ahead of print, DOI [ /ane.12408]. Wickstrom A, Sundstrom P, Wickstrom L, Dahle C, Vrethem M, Svenningsson A. Improved working ability in a contemporary MS population compared with a historic non-treated MS population in the same geographic area of Sweden. Mult Scler - ETC. 2015:DOI: / Svenningsson A, Salzer J, Vagberg M, Sundstrom P, Svenningsson A. Increasing prevalence of multiple sclerosis in Vasterbotten County of Sweden. Acta Neurol Scand. 2015:doi /ane Sandberg L, Bistrom M, Salzer J, Vagberg M, Svenningsson A, Sundstrom P. Vitamin D and axonal injury in multiple sclerosis. Mult Scler. 2015:Oct 13; DOI / Salzer J, Lycke J, Wickstrom R, Naver H, Piehl F, Svenningsson A. Rituximab in paediatric onset multiple sclerosis: a case series. J Neurol. 2015: 263: DOI: /s x. Earnings and financial compensation from social security systems correlate strongly with disability for multiple sclerosis patients, 31st Congress of the European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis ECTRIMS, 7-10 October, 2015, Barcelona, Spain Gustafsson M, Gawel DR, Alfredsson L, Baranzini S, Björkander J, Blomgran R, Hellberg S, Eklund D, Ernerudh J, Kockum I, Konstantinell A, Lahesmaa R, Lentini A, Liljenström HR, Mattson L, Matussek A, Mellergård J, Mendez M, Olsson T, Pujana MA, Rasool O, Serra-Musach J, Stenmarker M, Tripathi S, Viitala M, Wang H, Zhang H, Nestor CE, Benson M. A validated gene regulatory network and GWAS identifies early regulators of T cell-associated diseases. Sci Transl Med Nov 11;7(313):313ra178. doi: /scitranslmed.aad2722. PMID: Ramanujam R, Hedström AK, Manouchehrinia A, Alfredsson L, Olsson T, Bottai M, Hillert J. Effect of Smoking Cessation on Multiple Sclerosis Prognosis. JAMA Neurol Oct;72(10): doi: /jamaneurol Hedström AK, Olsson T, Alfredsson L. The Role of Environment and Lifestyle in Determining the Risk of Multiple Sclerosis. Curr Top Behav Neurosci. 2015;26: doi: /7854_2015_372. Review. 53 / 139

54 Hillert J, Stawiarz L. The Swedish MS registry - clinical support tool and scientific resource Acta Neurol Scand 2015: 132 (Suppl. 199) Boström I, Landtblom AM. Does the changing sex ratio of multiple sclerosis give opportunities for intervention? Acta Neurol Scand 2015: 132 (Suppl. 199) Svenningsson A, Salzer J, Vagberg M, Sundstrom P, Svenningsson A. Increasing prevalence of multiple sclerosis in Vasterbotten County of Sweden. Acta Neurologica Scandinavica Moutsianas L, Jostins L, Beecham AH, Dilthey AT, Xifara DK, Ban M, Shah TS, Patsopoulos NA, Alfredsson L, Anderson CA, Attfield KE, Baranzini SE, Barrett J, Binder TM, Booth D, Buck D, Celius EG, Cotsapas C, D'Alfonso S, Dendrou CA, Donnelly P, Dubois B, Fontaine B, Lar Fugger L, Goris A, Gourraud PA, Graetz C, Hemmer B, Hillert J; International IBD Genetics Consortium (IIBDGC), Kockum I, Leslie S, Lill CM, Martinelli-Boneschi F, Oksenberg JR, Olsson T, Oturai A, Saarela J, Søndergaard HB, Spurkland A, Taylor B, Winkelmann J, Zipp F, Haines JL, Pericak-Vance MA, Spencer CC, Stewart G, Hafler DA, Ivinson AJ, Harbo HF, Hauser SL, De Jager PL, Compston A, McCauley JL, Sawcer S, McVean G; International Multiple Sclerosis Genetics Consortium. Class II HLA interactions modulate genetic risk for multiple sclerosis. Nat Genet Oct;47(10): doi: /ng Stawiarz L, Hagel E, Eriksson H, Hillert J and Swedish Neuro Registry / MS Registry "Function Watch" - a real time, graphical composite representation of MS patients health status as a decision support tool in daily clinical practice" (conference paper P832) ECTRIMS Meeting 7-10 October 2014, Barcelona, Spain Hedström AK, Åkerstedt T, Olsson T, Alfredsson L. Shift work influences multiple sclerosis risk. Mult Scler Aug: 21(9): Hedström AK, Olsson T, Alfredsson L. Smoking is a major preventable risk factor for multiple sclerosis. Mult Scler Jul;22(8): doi: / Hedström AK, Olsson T, Alfredsson L. Body mass index during adolescence, rather than childhood, is critical in determining MS risk. Mult Scler Jun;22(7): doi: / Epub 2015 Sep 11. PMID: Westerlind H, Imrell K, Ramanujam R, Myhr KM, Celius EG, Harbo HF, Oturai AB, Hamsten A, Alfredsson L, Olsson T, Kockum I, Koski T, Hillert J. Identity-by-descent mapping in a Scandinavian multiple sclerosis cohort. Eur J Hum Genet May: 23(5): / 139

55 Goris A, Pauwels I, Gustavsen MW, van Son B, Hilven K, Bos SD, Celius EG, Berg-Hansen P, Aarseth J, Myhr KM, D'Alfonso S, Barizzone N, Leone MA, Martinelli Boneschi F, Sorosina M, Liberatore G, Kockum I, Olsson T, Hillert J, Alfredsson L, Bedri SK, Hemmer B, Buck D, Berthele A, Knier B, Biberacher V, van Pesch V, Sindic C, Bang Oturai A, Søndergaard HB, Sellebjerg F, Jensen PE, Comabella M, Montalban X, Pérez-Boza J, Malhotra S, Lechner-Scott J, Broadley S, Slee M, Taylor B, Kermode AG, Gourraud PA; International Multiple Sclerosis Genetics Consortium, Sawcer SJ, Andreassen BK, Dubois B, Harbo HF. Genetic variants are major determinants of CSF antibody levels in multiple sclerosis. Brain Mar;138(Pt 3): Hedström AK, Lima Bomfim I, Hillert J, Olsson T, Alfredsson L. Obesity interacts with infectious mononucleosis in risk of multiple sclerosis. Eur J Neurol Mar;22(3):578-e38. Stawiarz L, Hagel E, Eriksson H, Hillert J och Svenska neuroregister - Multipel skleros Visualiserings- och analysplattform (VAP) för Multipel skleros i Svenska neuroregister Kvalitetsregisterkonferensen januari 2015, Jönköping, Sverige 2014 Hedström AK, Bomfim IL, Barcellos LF, Briggs F, Schaefer C, Kockum I, Olsson T, Alfredsson L. Interaction between passive smoking and two HLA genes with regard to multiple sclerosis risk. Int J Epidemiol Dec;43(6): Gianfrancesco MA, Acuna B, Shen L, Briggs FB, Quach H, Bellesis KH, Bernstein A, Hedstrom AK, Kockum I, Alfredsson L, Olsson T, Schaefer C, Barcellos LF. Obesity during childhood and adolescence increases susceptibility to multiple sclerosis after accounting for established genetic and environmental risk factors. Obes Res Clin Pract Sep-Oct;8(5):e Ahlgren C, Odén A, Lycke J. High nationwide incidence of Multiple Sclerosis in Sweden. (Plos one September 2014) Ferreira D, Voevodskaya O, Imrell K, Stawiarz L, Spulber G, Wahlund LO, Hillert J, Westman E, Karrenbauer VD.Multiple sclerosis patients lacking oligoclonal bands in the cerebrospinal fluid have less global and regional brain atrophy. J Neuroimmunol Sep 15;274(1-2): Stawiarz L, Hagel E, Eriksson H, Hillert J and Swedish MS Registry. A Visualization and Analysis Platform in the Swedish National MS Registry for Real-Time Data Feedback (conference paper P216) Joint ACTRIMS-ECTRIMS Meeting September 2014, Boston, Massachusetts USA Jonsson L, Holmén C, Hillert J, Nilsson P, Dahle C, Feltelius N, Sveningsson A, Lycke J, Landtblom A- M, Burman J, Walentin F, Martin C, Piehl F, Olsson T. A Swedish nationwide pharmacoepidemiological and genetic study (IMSE) of the long-term safety and efficacy of Natalizumab (conference paper P221) 55 / 139

56 Joint ACTRIMS-ECTRIMS Meeting September 2014, Boston, Massachusetts USA Kavaliunas A, Stawiarz L, Glaser A, Hillert J. The influence of immunomodulatory treatment on the clinical course of Multiple Sclerosis (conference paper P281) Joint ACTRIMS-ECTRIMS Meeting September 2014, Boston, Massachusetts USA Frisell T, Jonsson L, Nordin N, Holmén C, Askling J, Hillert J, Piehl, Olsson T. Comparative analysis of drop-out rates during the first year of fingolimod versus natalizumab treatment in the Swedish IMSE registry (conference paper P314) Joint ACTRIMS-ECTRIMS Meeting September 2014, Boston, Massachusetts USA Ueda P, Rafatnia F, Bäärnhielm M, Fröbom R, Korzunowicz G, Lönnerbro R, Hedström AK, Eyles D, Olsson T, Alfredsson L. Neonatal vitamin D status and risk of multiple sclerosis. Ann Neurol Sep;76(3): Westerlind H, Imrell K, Ramanujam R, Myhr KM, Celius EG, Harbo HF, Oturai AB, Hamsten A, Alfredsson L, Olsson T, Kockum I, Koski T, Hillert J. Identity-by-descent mapping in a Scandinavian multiple sclerosis cohort. Eur J Hum Genet Aug 27 [Epub ahead of print] Briggs FB, Acuna B, Shen L, Ramsay P, Quach H, Bernstein A, Bellesis KH, Kockum IS, Hedström AK, Alfredsson L, Olsson T, Schaefer C, Barcellos LF. Smoking and Risk of Multiple Sclerosis: Evidence of Modification by NAT1 Variants. Epidemiology Jul;25(4): Gustavsen MW, Viken MK, Celius EG, Berge T, Mero IL, Berg-Hansen P, Aarseth JH, Myhr KM, Søndergaard HB, Sellebjerg F, Oturai AB, Hillert J, Alfredsson L, Olsson T, Kockum I, Lie BA, Harbo HF. Oligoclonal band phenotypes in MS differ in their HLA class II association, while specific KIR ligands at HLA class I show association to MS in general. J Neuroimmunol Jul 6. [Epub ahead of print]. Engdahl E, Gustafsson R, Ramanujam R, Sundqvist E, Olsson T, Hillert J, Alfredsson L, Kockum I, Fogdell-Hahn A.HLA-A 02, gender and tobacco smoking, but not multiple sclerosis, affects the IgG antibody response against human herpesvirus 6. Hum Immunol Jun;75(6): Westerlind H, Boström I, Stawiarz L, Landtblom AM, Almqvist C, Hillert J. New data identify an increasing sex ratio of multiple sclerosis in Sweden. Mult Scler May 19. Epub ahead of print Bäärnhielm M, Olsson T, Alfredsson L. Fatty fish intake is associated with decreased occurrence of multiple sclerosis. Mult Scler May;20(6): Gyllenberg A, Piehl F, Alfredsson L, Hillert J, Bomfim IL, Padyukov L, Orho-Melander M, Lindholm E, LandinOlsson, M, Lernmark A; The Swedish Childhood Diabetes Study Group, Aili M, Bååth LE, Carlsson E, Edenwall H, Forsander G, Granström BW, Gustavsson I, Hanas R, Hellenberg L, Hellgren H, Holmberg E, Hörnell H, Ivarsson 56 / 139

57 SA, Johansson C, Jonsell G, Kockum K, Lindblad B, Lindh A, Ludvigsson J, Myrdal U, Neiderud J, Segnestam K, Sjö S, Skogsberg L, Strömberg L, Ståhle U, Thalme B, Tullus K, Tuvemo T, Wallensteen M, Westphal O, Aman J; The Diabetes Incidence in Sweden Study Group, Arnqvist H, Björck E, Eriksson J, Nyström L, Ohlson LO, Scherstén B, Ostman J, Olsson T, Kockum I. Variability in the CIITA gene interacts with HLA in multiple sclerosis. Genes Immun Apr-May;15(3): Boström I, Stawiarz L, Landtblom AM. Age-specific sex ratio of multiple sclerosis in the National Swedish MS Register (SMSreg). Mult Scler Apr;20(4): Hedström A, Hillert J, Olsson T, Alfredsson L. Reverse causality behind the association between reproductive history and MS. Mult Scler Apr;20(4): Sundqvist E, Buck D, Warnke C, Albrecht E, Gieger C, Khademi M, Lima Bomfim I, Fogdell-Hahn A, Link J, Alfredsson L, Søndergaard HB, Hillert J; International Multiple Sclerosis Genetics Consortium, Oturai AB, Hemme B, Kockum I, Olsson T. JC Polyomavirus Infection Is Strongly Controlled by Human Leucocyte Antigen Class II Variants. PLoS Pathog Apr 24;10(4) Hedström AK, Ryner M; Fink K, Fogdell Hahn A, Alfredsson L, Olsson T, Jan Hillert J. Smoking and risk of treatment-induced neutralizing antibodies to interferon β-1a. Mult Scler Apr;20(4): Landtblom AM. MS-tailored and specific documentation systems: do we need them?" (in session: Edocumentation systems) ECTRIMS workshop Lissabon Westerlind H, Ramanujam R, Uvehag D, Kuja-Halkola R, Boman M, Bottai M, Lichtenstein P, Hillert J. Modest familial risks for multiple sclerosis: a registry-based study of the population of Sweden. Brain Mar;137(Pt 3):770-8 Hedström AK, Lima Bomfim I, Barcellos L, Gianfrancesco M, Schaefer C, Kockum I, Olsson T, Alfredsson L. Interaction between adolescent obesity and HLA risk genes in the etiology of multiple sclerosis. Neurology Mar 11;82(10): Hedström AK, Hillert J, Olsson T, Alfredsson L. Alcohol as a modifiable lifestyle factor affecting multiple sclerosis risk. JAMA Neurol Mar;71(3): Sundqvist E, Bergström T, Daialhosein H, Nyström M, Sundström P, Hillert J, Alfredsson L, Kockum I, Olsson T Cytomegalovirus seropositivity is negatively associated with multiple sclerosis. Mult Scler Feb;20(2): Per Kempe. Multiple Sclerosis in relation to sex steroid exposure. 57 / 139

58 Doktorsavhandling på Division of Obstetrics and Gynaecology, Department of Clinical and Experimental Medicine, Faculty of Health Sciences, Linköping University, Linköping, Sweden, Linköping University Medical Dissertations No. 1415, ISBN , handledare: prof. Jan Brynhildsen, bi-handledare: prof. Mats Hammar 2013 Hedström A, Alfredsson L, Lundkvist Ryner M, Fogdell-Hahn A, Hillert J, Olsson T. Smokers run increased risk of developing anti-natalizumab antibodies. Mult Scler Dec 5;20(8): Hedström AK, Hillert J, Olsson T, Alfredsson L. Smoking and multiple sclerosis susceptibility. Eur J Epidemiol Nov;28(11): International Multiple Sclerosis Genetics Consortium (IMSGC), Beecham AH, Patsopoulos NA, Xifara DK, Davis MF, Kemppinen A, Cotsapas C, Shah TS, Spencer C, Booth D, Goris A, Oturai A, Saarela J, Fontaine B, Hemmer B, Martin C, Zipp F, D'Alfonso S, Martinelli-Boneschi F, Taylor B, Harbo HF, Kockum I, Hillert J, Olsson T, Ban M, Oksenberg JR, Hintzen R, Barcellos LF; Wellcome Trust Case Control Consortium 2 (WTCCC2); International IBD Genetics Consortium (IIBDGC), Agliardi C, Alfredsson L, Alizadeh M, Anderson C, Andrews R, Søndergaard HB, Baker A, Band G, Baranzini SE, Barizzone N, Barrett J, Bellenguez C, Bergamaschi L, Bernardinelli L, Berthele A, Biberacher V, Binder TM, Blackburn H, Bomfim IL, Brambilla P, Broadley S, Brochet B, Brundin L, Buck D, Butzkueven H, Caillier SJ, Camu W, Carpentier W, Cavalla P, Celius EG, Coman I, Comi G, Corrado L, Cosemans L, Cournu-Rebeix I, Cree BA, Cusi D, Damotte V, Defer G, Delgado SR, Deloukas P, di Sapio A, Dilthey AT, Donnelly P, Dubois B, Duddy M, Edkins S, Elovaara I, Esposito F, Evangelou N, Fiddes B, Field J, Franke A, Freeman C, Frohlich IY, Galimberti D, Gieger C, Gourraud PA, Graetz C, Graham A, Grummel V, Guaschino C, Hadjixenofontos A, Hakonarson H, Halfpenny C, Hall G, Hall P, Hamsten A, Harley J, Harrower T, Hawkins C, Hellenthal G, Hillier C, Hobart J, Hoshi M, Hunt SE, Jagodic M, Jelčić I, Jochim A, Kendall B, Kermode A, Kilpatrick T, Koivisto K, Konidari I, Korn T, Kronsbein H, Langford C, Larsson M, Lathrop M, Lebrun-Frenay C, Lechner-Scott J, Lee MH, Leone MA, Leppä V, Liberatore G, Lie BA, Lill CM, Lindén M, Link J, Luessi F, Lycke J, Macciardi F, Männistö S, Manrique CP, Martin R, Martinelli V, Mason D, Mazibrada G, McCabe C, Mero IL, Mescheriakova J, Moutsianas L, Myhr KM, Nagels G, Nicholas R, Nilsson P, Piehl F, Pirinen M, Price SE, Quach H, Reunanen M, Robberecht W, Robertson NP, Rodegher M, Rog D, Salvetti M, Schnetz-Boutaud NC, Sellebjerg F, Selter RC, Schaefer C, Shaunak S, Shen L, Shields S, Siffrin V, Slee M, Sorensen PS, Sorosina M, Sospedra M, Spurkland A, Strange A, Sundqvist E, Thijs V, Thorpe J, Ticca A, Tienari P, van Duijn C, Visser EM, Vucic S, Westerlind H, Wiley JS, Wilkins A, Wilson JF, Winkelmann J, Zajicek J, Zindler E, Haines JL, Pericak-Vance MA, Ivinson AJ, Stewart G, Hafler D, Hauser SL, Compston A, McVean G, De Jager P, Sawcer SJ, McCauley JL. Analysis of immune-related loci identifies 48 new susceptibility variants for multiple sclerosis. Nat Genet Nov;45(11): Wickström A, Nyström J, Svenningsson A. Improved ability to work after one year of natalizumab treatment in multiple sclerosis. Analysis of disease-specific and work-related factors that influence the effect of treatment. Multiple Sclerosis Apr;19(5): / 139

59 Boström I, Stawiarz L, Landtblom AM. Sex ratio of multiple sclerosis in the National Swedish MS Register (SMSreg). Mult Scler Jan;19(1):46-52 Hedström AK, Hillert J, Olsson T, Alfredsson L. Nicotine might have a protective effect in the etiology of multiple sclerosis. Mult Scler Jul;19(8): Flensner G, Landtblom AM, Söderhamn O, Ek AC. Work capacity and health-related quality of life among individuals with multiple sclerosis reduced by fatigue: a cross-sectional study. BMC Public Health Mar 15;13:224 Tedeholm H, Lycke J, Skoog B, Lisovskaja V, Hillert J, Dahle C, Fagius J, Fredrikson S, Landtblom AM, Malmeström C, Martin C, Piehl F, Runmarker B, Stawiarz L, Vrethem M, Nerman O, Andersen O. Time to secondary progression in patients with multiple sclerosis who were treated with first generation immunomodulating drugs. Mult Scler May;19(6): Hedström A, Hillert J, Olsson T, Alfredsson L. Exposure to anaesthetic agents does not affect MS risk. Eur J Neurol May;20(5):735-9 Hedström A, Hillert J, Olsson, Alfredsson L. Nicotine might have a preventive effect in the etiology of multiple sclerosis. Mult Scler Jul;19(8): G Bergendal, J Martola, L Stawiarz, M Kristoffersen-Wiberg, S Fredrikson, O Almkvist. Callosal atrophy in multiple sclerosis is related to cognitive speed. Acta Neurologica Scandinavica, 2013 Apr;127(4): Mero IL Gustavsen MW, Sather HS, Flåm ST, Söndergaard HB, Jensen PEH Berge T, Bjölgerud A, Muggerud A, Aaarseth JH, Myhr KM, Celius EG, Sellebjerg F, Hillert J, Alfredsson L, Olsson T,Oturai AB, Kockum I,Lie BA, Kulle B, Harbo HF. Oligoclonal band status in Scandinavian multiple sclerosis patients is associated with specific genetic risk alleles. Plos One PLoS One. 2013;8(3) Lundström W, Highfill S, Walsh STR, Beq S,Morse E, Kockum I, Alfredsson L, Olsson T, Hillert J, Mckall CL. Soluble IL7Rα Potentiates IL-7 Bioactivity and Promotes Autoimmunity. PNAS Apr 22 International Multiple Sclerosis Genetics Consortium (IMSGC), Sergio E. Baranzini, Pouya Khankhanian, Nikolaos A. Patsopoulos, Michael Li, Jim Stankovich, Chris Cotsapas, Helle Bach Søndergaard, Maria Ban, Nadia Barizzone, Laura Bergamaschi, David Booth, Dorothea Buck, Paola Cavalla, Elisabeth G. Celius, Manuel Comabella, Giancarlo Comi, Alastair Compston, Isabelle Cournu-Rebeix, Sandra D alfonso, Vincent Damotte, Lennox Din, Bénédicte Dubois, Irina Elovaara, Federica Esposito, Bertrand Fontaine, Andre 59 / 139

60 Franke, An Goris, Pierre-Antoine Gourraud, Christiane Graetz, Franca R. Guerini, Léna Guillot-Noel, David Hafler, Hakon Hakonarson, Per Hall, Anders Hamsten, Hanne F. Harbo, Bernhard Hemmer, Jan Hillert, Anu Kemppinen, Ingrid Kockum, Keijo Koivisto, Malin Larsson, Mark Lathrop, Maurizio Leone, Christina M. Lill, Fabio Macciardi, Roland Martin, Vittorio Martinelli, Filippo Martinelli-Boneschi, Jacob L. McCauley, Kjell-Morten Myhr, Paola Naldi, Tomas Olsson, Annette Oturai, Margaret A. Pericak-Vance, Franco Perla, Mauri Reunanen, Janna Saarela, Safa Saker-Delye, Marco Salvetti, Finn Sellebjerg, Per Soelberg Sørensen, Anne Spurkland, Graeme Stewart, Bruce Taylor, Pentti Tienari, Juliane Winkelmann, Wellcome Trust Case Control Consortium 2,1 Frauke Zipp, Adrian J. Ivinson, Jonathan L. Haines, Stephen Sawcer, Philip DeJager, Stephen L. Hauser, and Jorge R. Oksenberg; Network-Based Multiple Sclerosis Pathway Analysis with GWAS Data from 15,000 Cases and 30,000 Controls. Am J Hum Genet May 22. Leone MA, Barizzone N, Esposito F, Lucenti A, Harbo HF, Goris A, Kockum I, Oturai AB, Celius EG, Mero IL, Dubois B, Olsson T, Søndergaard HB, Cusi D, Lupoli S, Andreassen BK; International Multiple Sclerosis Genetics Consortium; Wellcome Trust Case Control Consortium 2, Myhr KM, Guerini FR; PROGEMUS Group; PROGRESSO Group, Comi G, Martinelli-Boneschi F, D'Alfonso S. Association of Genetic Markers with CSF Oligoclonal Bands in Multiple Sclerosis Patients. PLoS One Jun 13;8(6) Tedeholm H, Skoog B, Runmarker B, Odén A, Andersen O: Factors determining the risk of conversion to secondary progressive multiple sclerosis. Poster at the ECTRIMS Meeting Mult. Scler 2013;19:S1: Andersen O. From the Gothenburg cohort to the Swedish multiple sclerosis registry. Acta Neurol Scand 2012;195: Roshanisefat H, Bahmanyar S, Hillert J, Olsson T, Montgomery S. Shared genetic factors may not explain the raised risk of comorbid inflammatory diseases in multiple sclerosis. Mult Scler Oct;18(10): Mellergård J, Tisell A, Dahlqvist Leinhard O, Blystad I, Landtblom AM, Blennow K, Olsson B, Dahle C, Ernerudh J, Lundberg P, Vrethem M. Association between change in normal appearing white matter metabolites and intrathecal inflammation in natalizumab-treated multiple sclerosis. PLoS One. 2012;7(9) Sundquist E, Sundström P, Linden M, Hedström AK, Aloisi F, Hillert J, Kockum I, Alfredsson L, Olsson T. Lack of replication of interaction between EBNA1 IgGAb and smoking in the risk for multiples sclerosis. Neurology, 2012 Sep 25;79(13): Link J, Kockum I, Lorentzen AR, Lie BA, Celius EG, Westerlind H, Schaffer M, Alfredsson L, Olsson T, Brynedal B, Harbo HF, Hillert J. Importance of Human Leukocyte Antigen (HLA) class I and II Alleles on the Risk of Multiple Sclerosis. Plos One 2012;7(5) 60 / 139

61 Malmeström C, Gillett A, Jernås M, Khademi M, Axelsson M, Kockum I, Mattsson N,Zetterberg H, Blennow K, Alfredsson L, Wadenvik H, Lycke J, Olsson T, Olsson B. Serum levels of LIGHT in multiple sclerosis. Multiple Sclerosis Journal, on line 4 oct 2012 Lindén M, Khademi M, Lima Bomfim I, Piehl F, Jagodic M, Kockum I, Olsson T. Multiple sclerosis risk genotypes correlate with an elevated cerebrospinal fluid level of the suggested prognostic marker CXCL13. Mult Scler Nov 22 Ahlgren C, Odén A, Lycke J. A nationwide survey of the prevalence of multiple sclerosis in immigrant populations of Sweden. Mult Scler Aug;18(8): Karrenbauer VD, Prejs R, Masterman T, Hillert J, Glaser A, Imrell K. Impact of cerebrospinal-fluid oligoclonal immunoglobulin bands and HLA-DRB1 risk alleles on brain magnetic-resonance-imaging lesion load in Swedish multiple sclerosis patients. J Neuroimmunol Sep 8. Bäärnhielm M, Hedström AK, Kockum I, Sundqvist E, Gustafsson S, Hillert J, Olsson T, Alfredsson L. Sunlight is associated with decreased multiple sclerosis risk: no interaction with human leukocyte antigen-drb1*15 European Journal of Neurology, Vol19, Issue 7, pages , July Sundqvist E, Sundström P, Linden M, Hedström AK, Aloisi F, Hillert J, Alfredsson L, Kockum I, Olsson T, EpsteinBarr virus and multiple sclerosis: interaction with HLA. Genes Immun Jan;13(1): Carolina Havervall, Department of Neurochemistry, Stockholm University and Centrum for Molecular Medicin (CMM), Karolinska Institutet. Biomarkers and Genetics in Multiple Sclerosis (MS) and MS-like disease. Master Thesis in Neurogenetics, May 2012, handledare: Fredrik Piehl (KI), Mohsen Khademi (KI) and Kerstin Iverfeldf (SU) Mahsa Fatahi, School of Technology and Health, Royal Institute of Technology (KTH) and Medical Imaging Laboratory (SMILE) at Karolinska University Hospital-Huddinge, Stockholm. Progression of Multiple Sclerosis related atrophy, evaluated by MRI-based volumetric method. Master Thesis in Medical Imaging, Feb 2012, handledare: Leszek Stawiarz (KI), Eva Örndahl (KS) Skoog B, Tedeholm H, Runmarker B, Odén A, Andersen O: A new method to identify multiple sclerosis with a high risk of secondary progression. Poster at the ECTRIMS congress Mult Scler. 2012:18:S2;91. Skoog B, Tedeholm H, Runmarker B, Odén A, Andersen O. A method to identify periods with a high risk of secondary progression in multiple sclerosis. 61 / 139

62 Short communication at the EFNS congress European J. Neurol. 2012;19, supplement 1:29. Ahlgren Cecilia, Först nationella prevalensen av MS i Sverige Neurologi, nr 2, 2012, sid Lycke Jan, MS prevalens i Sverige betydligt högre än förväntat Best Practice nr 10 maj 2012, sid Lindén M, Nohra R, Sundqvist E, Khademi M, Hillert J, Alfredsson L, Olsson T, Kockum I. No evidence of IL21 association with multiple sclerosis in a Swedish population. Tissue Antigens Oct;78(4):271-4 Søndergaard HB, Sellebjerg F, Hillert J, Olsson T, Kockum I, Lindén M, Mero IL, Myhr KM, Celius EG, Harbo HF, Christensen JR, Börnsen L, Sørensen PS, Oturai AB. Alterations in KLRB1 gene expression and a Scandinavian multiple sclerosis association study of the KLRB1 SNP rs Eur J Hum Genet Oct;19(10): Burman J, Raininko R, Fagius J. Bilateral and recurrent optic neuritis in multiple sclerosis. Acta Neurol Scand 2011 Mar;123(3): Hedström AK, Sundqvist E, Bäärnhielm M, Hillert J, Kockum I, Olsson T, Alfredsson L. Smoking and two HLA genes interact to increase the risk for multiple sclerosis. Brain 2011, 134, Piehl F, Holmen C, Hillert J, Olsson T. Swedish natalizumab (Tysabri) surveillance study. Neurol Sci Jan;31 Suppl 3: International Multiple Sclerosis Genetics Consortium; Wellcome Trust Case Control Consortium 2, Sawcer S, Hellenthal G, Pirinen M, Spencer CC, Patsopoulos NA, Moutsianas L, Dilthey A, Su Z, Freeman C, Hunt SE, Edkins S, Gray E, Booth DR, Potter SC, Goris A, Band G, Oturai AB, Strange A, Saarela J, Bellenguez C, Fontaine B, Gillman M, Hemmer B, Gwilliam R, Zipp F, Jayakumar A, Martin R, Leslie S, Hawkins S, Giannoulatou E, D'alfonso S, Blackburn H, Boneschi FM, Liddle J, Harbo HF, Perez ML, Spurkland A, Waller MJ, Mycko MP, Ricketts M, Comabella M, Hammond N, Kockum I, McCann OT, Ban M, Whittaker P, Kemppinen A, Weston P, Hawkins C, Widaa S, Zajicek J, Dronov S, Robertson N, Bumpstead SJ, Barcellos LF, Ravindrarajah R, Abraham R, Alfredsson L, Ardlie K, Aubin C, Baker A, Baker K, Baranzini SE, Bergamaschi L, Bergamaschi R, Bernstein A, Berthele A, Boggild M, Bradfield JP, Brassat D, Broadley SA, Buck D, Butzkueven H, Capra R, Carroll WM, Cavalla P, Celius EG, Cepok S, Chiavacci R, Clerget-Darpoux F, Clysters K, Comi G, Cossburn M, Cournu-Rebeix I, Cox MB, Cozen W, Cree BA, Cross AH, Cusi D, Daly MJ, Davis E, de Bakker PI, Debouverie M, D'hooghe MB, Dixon K, Dobosi R, Dubois B, Ellinghaus D, Elovaara I, Esposito F, Fontenille C, Foote S, Franke A, Galimberti D, Ghezzi A, Glessner J, Gomez R, Gout O, Graham C, Grant SF, Guerini FR, Hakonarson H, Hall P, Hamsten A, Hartung HP, Heard RN, Heath S, Hobart J, Hoshi M, Infante-Duarte C, Ingram G, Ingram W, Islam T, Jagodic M, Kabesch M, Kermode AG, Kilpatrick TJ, Kim C, Klopp N, Koivisto K, Larsson M, Lathrop M, Lechner-Scott JS, Leone MA, Leppä V, Liljedahl U, Bomfim IL, Lincoln RR, Link J, Liu J, Lorentzen AR, Lupoli S, Macciardi F, Mack T, Marriott M, Martinelli V, Mason D, McCauley JL, Mentch F, Mero 62 / 139

63 IL, Mihalova T, Montalban X, Mottershead J, Myhr KM, Naldi P, Ollier W, Page A, Palotie A, Pelletier J, Piccio L, Pickersgill T, Piehl F, Pobywajlo S, Quach HL, Ramsay PP, Reunanen M, Reynolds R, Rioux JD, Rodegher M, Roesner S, Rubio JP, Rückert IM, Salvetti M, Salvi E, Santaniello A, Schaefer CA, Schreiber S, Schulze C, Scott RJ, Sellebjerg F, Selmaj KW, Sexton D, Shen L, Simms- Acuna B, Skidmore S, Sleiman PM, Smestad C, Sørensen PS, Søndergaard HB, Stankovich J, Strange RC, Sulonen AM, Sundqvist E, Syvänen AC, Taddeo F, Taylor B, Blackwell JM, Tienari P, Bramon E, Tourbah A, Brown MA, Tronczynska E, Casas JP, Tubridy N, Corvin A, Vickery J, Jankowski J, Villoslada P, Markus HS, Wang K, Mathew CG, Wason J, Palmer CN, Wichmann HE, Plomin R, Willoughby E, Rautanen A, Winkelmann J, Wittig M, Trembath RC, Yaouanq J, Viswanathan AC, Zhang H, Wood NW, Zuvich R, Deloukas P, Langford C, Duncanson A, Oksenberg JR, Pericak-Vance MA, Haines JL, Olsson T, Hillert J, Ivinson AJ, De Jager PL, Peltonen L, Stewart GJ, Hafler DA, Hauser SL, McVean G, Donnelly P, Compston A. Genetic risk and a primary role for cellmediated immune mechanisms in multiple sclerosis. Nature Aug 10;476(7359):214-9 Gunnarsson M, Malmeström C, Axelsson M, Sundström P, Dahle C, Vrethem M, Olsson T, Piehl F, Norgren N, Rosengren L, Svenningsson A, Lycke J. Axonal damage in multiple sclerosis is markedly reduced by natalizumab treatment. Annals of Neurology, 2011, 69, Björkhem I, Lövgren-Sandblom A Piehl F, Khademi M, Pettersson H. Leoni V, Olsson T,Diczfaluzy U. High levels of 15-oxygenated steroids in circulation of patients with multiple sclerosis. Facts or fiction. J Lipid Res. 2011;52: Khademi M, Kockum I, Andersson ML, Iacobaeus E, Brundin L, Sellebjerg F, Hillert J, Piehl F, Olsson T. Cerebrospinal fluid CXCL13 in multiple sclerosis: a suggestive prognostic marker for the disease course. Mult Scler. 2011,17, Börnsen L, Khademi M, Olsson T, Sørensen PS, Sellebjerg F. Osteopontin concentrations are increased in cerebrospinal fluid during attacks of multiple sclerosis Mult Scler. 2011, 17, Holmen C, Piehl F, Hillert J, Fogdell-Hahn A Lundqvist M, Karlberg E, Nilsson P, Dahle C, Feltelius N, Svenningsson A, Lycke J, Olsson T. A Swedish national post-marketing surveillance study of natalizumab treatment in multiple sclerosis. Multiple Sclerosis, Jan2011 Sundqvist E, Sundström P, Linden M, Hedström AK, Aloisi F, Hillert J, Alfredsson L, Kockum I, Olsson T, EBV, infectious mononucleosis and Multiple Sclerosis: association with disease and interaction with HLA. Genes and Immunity, 2011 Jul 21. Lindén M, Nohra R, Sundqvist E, Khademi M, Hillert J, Alfredsson L, Olsson T, Kockum I. No evidence of IL21 association with multiple sclerosis in a Swedish population. Tissue Antigens Jul 8 63 / 139

64 Søndergaard HB, Sellebjerg F, Hillert J, Olsson T, Kockum I, Lindén M, Mero IL, Myhr KM, Celius EG, Harbo HF, Christensen JR, Börnsen L, Sørensen PS, Oturai AB. Alterations in KLRB1 gene expression and a Scandinavian multiple sclerosis association study of the KLRB1 SNP rs Eur J Hum Genet May 25 Iacobaeus E, Amoudruz P, Ström M, Khademi M, Brundin L, Hillert J, Kockum I, Malmström V, Olsson T, Tham E, Piehl F. The expression of VEGF-A is down regulated in peripheral blood mononuclear cells of patients with secondary progressive multiple sclerosis. PLoS One May 6;6(5):e International Multiple Sclerosis Genetics Consortium. The genetic association of variants in CD6, TNFRSF1A and IRF8 to multiple sclerosis: a multicenter case-control study. PLoS One Apr 28;6(4):e Hedström AK, Bäärnhielm M, Olsson T#, Alfredsson L#. Exposure to environmental tobacco smoke is associated with increased risk for multiple sclerosis. Mult Scler Jul;17(7): #equal contribution. Hedström, AK, Åkerstedt T, Olsson T#, Alfredsson L# Shift work at young age is associated with increased risk for Multiple Sclerosis. Annals of Neurology, in press, #equal contribution. Roshanisefat H, Bahmanyar S, Hillert J, Olsson T, Montgomery SM. Appendicectomy and multiple sclerosis risk. Eur J Neurol Apr;18(4):667-9 Virpi Leppä, Ida Surakka, Pentti J. Tienari, Irina Elovaara, Alastair Compston, Stephen Sawcer, Neil Robertson, Philip De Jager, Cristin Aubin, David A. Hafler, Annette Bang Oturai, Helle Bach Søndergaard, Finn Sellebjerg, Per Soelberg Sørensen, Bernhard Hemmer, Sabine Cepok, Juliane Winkelmann, Heinz-Erich Wichmann, Manuel Comabella, Marta Fernández, Xavier Montalban, Tomas Olsson, I Kockum, Jan Hillert, Lars Alfredsson, An Goris, Bénédicte Dubois, Inger-Lise Mero, Cathrine Smestad, Elisabeth G. Celius, Hanne F. Harbo, Sandra D Alfonso, Laura Bergamaschi, Maurizio Leone, Giovanni Ristori, Ludwig Kappos, Stephen L Hauser, Isabelle CournuRebeix, Bertrand Fontaine, Steven Boonen, Chris Polman, Aarno Palotie, Leena Peltonen, and Janna Saarela, The Genetic Association of Variants in CD6, TNFRSF1A and IRF8 to Multiple Sclerosis: a Multicenter CaseControl Study The International Multiple Sclerosis Genetics Consortium PLoS One Apr 28;6(4). Ahlgren C, Odén A, Lycke J. High nationwide prevalence of multiple sclerosis in Sweden. Mult Scler Aug;17(8): Holmqvist P, Hammar M, Landtblom AM, Brynhildsen J. Age at onset of multiple sclerosis is correlated to use of combined oral contraconceptives and childbirth before diagnosis. Fertil Steril 2010 Aug 27 Epub ahead of print Holmqvist P, Hammar M, Landtblom AM, Brynhildsen J. Symptoms of multiple sclerosis in women in relation to cyclical hormone changes. 64 / 139

65 Eur J Contracept Reprod health Care 2009; 14(5): Rangsjö, Johansson, Ahlin, Landtblom, Österberg. Att använda SMSreg för riktad lokal analys av användningen av bromsmediciner (Lasarettet i Motala). Utsökning av par med hög EDSS och 0 skov under 2 år som underlag för seponering av dyrbara immunomodulerande bromsmediciner. Accepterat abstract Kvalitetsregisterdagarna i Örebro Okt Burman J, Raininko R, Fagius J. Bilateral and recurrent opticneuritis in multiple sclerosis. Acta Neurol Scand, published on-line June 2010 Lundkvist M, Greiner E, Hillert J, Fogdell-Hahn A. Multiple sclerosis patients lacking oligoclonal bands in the cerebrospinal fluid are less likely to develop neutralizing antibodies against interferon beta. Mult Scler July 2010 vol. 16 no Karlberg E, Lundkvist M, Jungedal R, Hillert J, Fogdell-Hahn A. Formation of anti-natalizumab antibodies in natalizumab-treated multiple sclerosis patients. Abstract, SSI Tallinn, Estonia, 2010, ECTRIMS Gothenburg 2010 Jungedal R, Lundkvist M, Karlberg E, Hillert J, Fogdell-Hahn A. Neutralizing Antibodies against IFNβ An Update from Abstract, SSI Tallinn, Estonia, 2010, ECTRIMS Gothenburg 2010 Lundkvist M, Hillert J, Fogdell-Hahn A. Development of Neutralizing Antibodies against Interferon Beta does not Increase the Risk of Developing Antibodies against Natalizumab in Patients with Multiple Sclerosis. Abstract, SSI Tallinn, Estonia, 2010, ECTRIMS Gothenburg 2010 Holmén C, Piehl F, Hillert J, Olsson T. The Immunomodulation and Multiple Sclerosis Epidemiology (IMSE) study; A Swedish nationwide pharmaco-epidemiological and genetic study focused on longterm safety and efficacy of natalizumab (Tysabri). Abstract, ECTRIMS Gothenburg 2010 Kai-Larsen K, Nordin N, Hedström A, Hillert J, Olsson T, Alfredsson L. EIMS; an epidemiologic investigation of risk factors for multiple sclerosis. Abstract, ECTRIMS Gothenburg 2010 Lycke K, Alfredsson L, Olsson T, Hillert J. From patient registry to Biobank - high participation in a nationwide survey of genes and environment in multiple sclerosis (GEMS study). Abstract, ECTRIMS Gothenburg 2010 Salzer J, Svenningsson A, Sundström P. Season of Birth and Multiple Sclerosis in Sweden. Acta Neurol Scand Jul;122(1):70-3. Salzer J, Svenningsson A, Sundström P. Neurofilament light as a prognostic marker in multiple sclerosis. Mult Scler Mar;16(3): / 139

66 Martola J, Bergström J, Fredrikson S, Stawiarz L, Hillert J, Zhang Y, Flodmark O, Lilja A, Ekbom A, Aspelin P, Kristoffersen Wiberg M. A longitudinal observational study of brain atrophy rate reflecting four decades of multiple sclerosis: a comparison of serial 1 D, 2 D and volumetric measurements from MRI-images. Neuroradiology Feb;52(2): Carolina Havervall, Södertörns högskola/institutionen för livsvetenskaper, CXCL13: A Prognostic Marker in Multiple Sclerosis. Kandidatuppsats i biovetenskap på Karolinska Institutet 2010, handledare Fredrik Piehl 2009 Hedström AK, Bäärnhielm M, Olsson T, Alfredsson L. Tobacco smoking, but not Swedish snuff use, increases the risk of multiple sclerosis. Neurology 2009 Sep 1;73(9): Martola J, Stawiarz L, Fredrikson S, Hillert J, Bergstrom J, Flodmark O, Aspelin P, Kristoffersen Wiberg M. OneDimensional-Ratio Measures of Atrophy Progression in Multiple Sclerosis as Evaluated by Longitudinal Magnetic Resonance Imaging. Acta Radiol Jul 28:1-9. Bahmanyar S, Montgomery SM, Hillert J, Ekbom A, Olsson T. Cancer risk among patients with multiple sclerosis and their parents. Neurology 2009 Mar 31;72(13): Holmén C, Piehl F, Hillert J, Olsson T. The Immunomodulation and Multiple Sclerosis Epidemiology (IMSE) study; A Swedish nationwide pharmaco-epidemiological and genetic study focused on longterm safety and efficacy of natalizumab (Tysabri). Abstract, ECTRIMS in Düsseldorf 2009 Eva J. Greiner, Jan Hillert and the Swedish MS Registry. Effects of mitoxantrone treatment on different multiple sclerosis courses as documented in the Swedish multiple sclerosis registry. Abstract, ECTRIMS in Düsseldorf 2009 Lundkvist M, Fogdell-Hahn A, Hillert J. Multiple sclerosis patients lacking antibodies in cerebrospinal fluid are less likely to develop neutralizing antibodies against interferon-beta. publiceras i ett supplement till tidskriften Abstract ECTRIMS 2009, publiceras i ett supplement till tidskriften Multiple Sclerosis september 2009 Karin Eliaeson, IVL, Marcus Liljeberg, IVL, Anders Björk, IVL, Ingrid Kockum, KI, Alasdair Skelton, SU, Eva-Jirner Lindström, SGU. Relationships of geochemistry and multiple sclerosis IVL Svenska Miljöinstitutets rapport, B1824 December Thangarajh M, Gomez-Rial J, Hedström AK, Hillert J, Alvarez-Cermeño JC, Masterman T, Villar LM. Lipid-specific immunoglobulin M in CSF predicts adverse long-term outcome in multiple sclerosis. Mult Scler Nov;14(9): / 139

67 Flensner G, Ek AC, Landtblom AM, Söderhamn O. Fatigue in relation to perceived health: people with multiple sclerosis compared with people in the general population. Scand J Caring Sci Sep;22(3): Kobelt G, Berg J, Lindgren P, Jonsson B, Stawiarz L, Hillert J. Modeling the Cost-Effectiveness of a New Treatment for MS (natalizumab) compared to Current Standard Practice in Sweden (An indirect comparison of a clinical trial with natalizumab with data from the Swedish MS Registry). Multiple Sclerosis, 2008 Jun;14(5):679-9 Martola J, Stawiarz L, Fredrikson S, Hillert J, Bergström J, Flodmark O, Aspelin P, Kristoffersen Wiberg M. Rate of ventricular enlargement in multiple sclerosis: a nine-year multiple resonance imaging follow-up study. Acta Radiologica, 2008 Jun;49(5):570-9 Rikard Carlsson, apoteksstuderande, examensarbete: Evaluation of the first year of natalizumab treatment of MS: a retrospective study at the MS Center, Sahlgrenska University Hospital, Gothenburg. Master Thesis in Pharmacy 2008, handledare Jan Lycke Kristina Yilmaz, apoteksstuderande, examensarbete: Multiple sclerosis treatment with mitoxantrone: A retrospective study of patient selection, efficacy, and safety at the Department of Neurology, Sahlgrenska University Hospital. Master Thesis in Pharmacy 2008, handledare Jan Lycke Jenny Silversparre, apoteksstuderande, examensarbete: Treatment of multiple sclerosis with interferon beta: a retrospective study of the risk to develop neutralizing antibodies. Master Thesis in Pharmacy 2008, handledare Jan Lycke 2007 Tedeholm H, Skoog B, Hillert J, Runmarker B, Stawiarz L, Andersen O. Att optimera historiska kontroller. Utvärdering av långtidseffekter av MS-behandling med "virtual placebo". En studie av MS naturalförlopp. Läkartidningen May 30-Jun 3;104(22): Smestad C, Brynedal B, Jonasdottir G, Lorentzen AR, Masterman T, Akesson E, Spurkland A, Lie BA, Palmgren J, Celius EG, Hillert J, Harbo HF. The impact of HLA-A and -DRB1 on age at onset, disease course and severity in Scandinavian multiple sclerosis patients. Eur J Neurol Aug;14(8): Lundmark F, Salter H, Hillert J. An association study of two functional promotor polymorphisms in the myeloperoxidase (MPO) gene in multiple sclerosis. Mult Scler Jul;13(6): Nilsagård Y, Fedeli C, Gunnarsson L-G, Denison E. Clinical relevance using timed walk tests and 'timed up and go' testing in persons with Multiple Sclerosis. Reprocucibility, correlations, and smallest percentage to detect genuine change. Physiotherapy Research International 2007;12(2): / 139

68 Martola J, Stawiarz L, Fredrikson S, Hillert J, Bergström J, Flodmark O, Kristoffersen-Wiberg M. Progression of non-age related callosal brain atrophy in multiple sclerosis. A nine years longitudinal MRI study representing four decades of disease development. J Neurol Neurosurg Psychiatry Apr; 78(4): Nilsagård Y, Gunnarsson L-G, Deinsion E. Self-perceived limitations of gait in persons with Multiple Sclerosis. Advances in Physiotherapy 2007; 9(3): Imrell K, Landtblom AM, Hillert J, Masterman T. Multiple sclerosis with and without CSF bands: Clinically indistinguishable but i mmunogenetically distinct. Neurology (2006) 67: Holmqvist P, Wallberg M, Hammar M, Landtblom AM, Brynhildsen J. Symptoms of multiple sclerosis in women in relation to sex steroid exposure. Maturitas May 20;54(2): Nilsagård Y, Denison E, Gunnarsson L-G. Evaluation of a single session with cooling garment for persons with multiple sclerosis - a randomized trial. Disability and Rehabilitation 2006;1(4): Flensner G., Ek A-C., Söderhamn O. Reliability and validity of the Swedish version of the Fatigue Impact scale (FIS). Scandinavian Journal of Occupational Therapy, 2005, 12: Flensner G. Fatigue in individuals with Multiple Sclerosis. Lived experiences and perceived impact in daily life. Linköping University, Medical Dissertation No 917, Department of Medicine and Care, Division of Nursing Science, Faculty of Health Sciences, Linköping University, En beskrivning av SMS-registret finns i den nya upplagan av Multipel skleros - Metodpärm som tryckts i en första upplaga på ett par hundra exemplar och som nu 2005 finns tillgänglig på Svenska MS-Sällskapets hemsida Landtblom AM, Flensner G, Callander M, Stawiarz L. The Swedish MS registry points out an important clinical problem: physical and psychological fatigue is a main symptom in multiple sclerosis. Läkartidningen Oct 28; 101(44): Inger Boström, sjuksköterska, Kristinehamn Är Värmland ett högriskområde för multipel skleros?. Magisterarbete som lagts fram 20 Sept. 2004, Nordiska Vårdhögskolan, Göteborg. Handledare AM Landtblom, Max Petzold. Khademi M, Illes Z, Gielen AW, Marta M, Takazawa N, Baecher-Allan C, Brundin L, Hannerz J, Martin C, Harris RA, Hafler DA, Kuchroo VK, Olsson T, Piehl F, Wallström E. T Cell Ig- and mucin-domain- 68 / 139

69 containing molecule-3 (TIM-3) and TIM-1 molecules are differentially expressed on human Th1 and Th2 cells and in cerebrospinal fluid-derived mononuclear cells in multiple sclerosis. J Immunol Jun 1;172(11): Guggenmos J, Schubart AS, Ogg S, Andersson M, Olsson T, Mather IH, Linington C. Antibody crossreactivity between myelin oligodendrocyte glycoprotein and the milk protein butyrophilin in multiple sclerosis. J Immunol Jan 1;172(1): Data ur SMS-registret diskuterades i två debattartiklar i läkartidningen våren 2003 av Jan Fagius respektive Jan Hillert. Sjukdomsmodifierande behandling mot MS - framsteg med komplikationer (jämte) Replik: Problemet är underbehandlingen! av Jan Hillert (deb) 2003 nr 13 sid Maria Turesson, med. kand., uppsats Evidens-baserad Interferon-behandling i teori och praktik. Redovisades den 2/ (SMS-registret var delvis använt för att undersöka hur neurolog mottagning i Lund följer Läkemedelsverkets rekommendationer för interferon-behandling). Gielen A, Khademi M, Muhallab S, Olsson T, Piehl F. Increased brain-derived neurotrophic factor expression in white blood cells of relapsing-remitting multiple sclerosis patients. Scand J Immunol May;57(5): Danilov AI, Andersson M, Bavand N, Wiklund NP, Olsson T, Brundin L. Nitric oxide metabolite determinations reveal continuous inflammation in multiple sclerosis. J Neuroimmunol Mar; 136(1-2): / 139

70 70 / 139

71 Parkinsons sjukdom 71 / 139

72 Parkinsons sjukdom Bakgrund och syfte Bakgrund Minst svenskar lider av Parkinsons sjukdom (PS). 1 % av alla svenskar över 65 år har PS. PS är en handikappande sjukdom där det saknas botande eller bromsande medicin men där det finns en rad olika symtomlindrande terapier, varav flera så kallade avancerade behandlingar, i första hand L-dopa/carbidopa- och apomorfin, infusion med bärbara pumpar och djupelektrodsstimulering, vilka alla har gynnsamma effekter på livskvaliteten, men är kostsamma. Parkinsons sjukdom kostar samhället 2,6 miljarder kr årligen varav terapikostnaden för avancerade terapier står för över 150 miljoner kronor. Sedan 2013 ingår Svenska Parkinsonregistret (ParkReg) i Svenska Neuroregister som ett delregister med representant i styrgruppen men ParkReg har en egen arbetsgrupp/styrgrupp och delegerad budget. Vid varje universitetssjukhus finns utsedda resurspersoner, som Movement Disorders-specialistläkare och specialistsjuksköterskor för Parkinsons sjukdom, som ansvarar för och medverkar i registerhanteringen. ParkRegs gränssnitt liknar det som etablerats för MS-registret med anpassning till vad som gäller de skattingsskalor, behandlingar etc som är specifika för Parkinsons sjukdom (se Figur 34). Figur 34. Så här ser Parkinson-registret ut. Gränssnittet är snarlikt Svenska MS-registret men skiljer sig avseende många parametrar, funktionsskattningar och terapier. I ParkReg finns möjlighet att följa ett betydande antal sjukdomstillstånd inom gruppen movement disorders men det är Parkinsons sjukdom som är den primära måldiagnosen och som förväntas dominera (se nedan). 72 / 139

73 Syfte o Parkinsonregistrets övergripande syfte är: att samla utvald information om i Sverige boende personer med PS att utvärdera behandlingseffekt och uppnådd livskvalitet av insatt terapi att bidra till att PS-vården i Sverige har en jämn fördelning med hög kvalitet att tillförsäkra att gängse behandlingsindikationer/kriterier efterlevs att sammanställda data ska kunna analyseras för kvalitetskontroll verksamhetsuppföljning som led i utvecklings- och förbättringsarbete o Parkinsonregistret avses också mera specifikt medverka till forskning och utveckling genom: att möjliggöra samarbete med planerade och framtida nationella som internationella forskningsprojekt såväl prekliniskt som kliniskt att skapa en bas för epidemiologisk för epidemiologiska studier på nationell nivå Parametrar och skalor De uppgifter som registreras är: personnummer vårdkontakter medicinska data (diagnos, sjukdomsbild, behandlings-åtgärder) och resultat Patientupplevd kvalitet och hälsorelaterad livskvalitet Dessa uppgifter får endast användas för att utveckla och säkra vårdens kvalitet framställa statistik samt för forskning inom hälso- och sjukvården De parametrar/rubriker och skalor som används är demografi diagnostiska kriterier sjukdomsstadium behandling avancerad behandling imaging funktionsskattning (Hoehn&Yahr, CISI-PD) hälsorelaterad livskvalitet (PDQ-8, EQ-5D) arbetsförmåga biverkningar 73 / 139

74 Val av mått Processmått Antalet patienter per invånare som utifrån sjukdomshistoria och klinik uppfyller antagna diagnostiska kriterier (NINDs) och andelen av dessa som sedan följs med återkommande registrerade kliniska besök med funktions- och livskvalitetsskattning (Hoehn&Yahr, CISI-PD, PDQ-8, EQ-5D), registrering av läkemedel och annan behandling. Resultatmått Andelen patienter med korrekt behandling i relation till funktionsnivå och sjukdomsstadium, utveckling av funktionsskattning efter insatt behandling, andelen patienter med avancerad tarapi (DBS, Apomorfin- och Duodopainfusion) per centrum/region. Registering av biverkningar till given medicinsk behandling Datamängd och täckningsgrad I den övergripande planeringen har vi antagit målsättningen att inkludera % av de patienter som erhåller avancerad behandling, det vill säga deep brain stimulation (DBS, elektroder som ger svaga elektriska impulser i särskilt centrum i hjärnan) och pumpar som kontinuerligt tillför små doser apomorfin eller dopamin i tarmen var 2396 patienter registrerade, det vill säga en fortsatt dubblering under det gångna året fördelade över sex universitetssjukhus/regionsjukhus och nu ytterligare enheter som Trelleborg, Landskrona, Kalmar och Örnsköldvik, Nyköping liksom tidigare Jönköping, Helsingborg, Kristiandstad, Ystad, men även privatmottagning som Neurocenter Sofiahemmet och West Medic (se Tabell 7). Antalet patienter med avancerad behandling som redovisas i Tabell 8 visar att så gott som samtliga patienter med pågående avancerad behandling redan är inkluderade, vilket innebär att önskad täckningsgrad är uppnådd. 74 / 139

75 Tabell 7. Deltagande enheter och det antal patineter av respektive kön som registrerats fram till september Nr Enhet/Klinik Kvinnor Män Antal patienter 1 Lund Solna Umeå Ryhov Huddinge Uppsala Linköping Eksjö Kristianstad Malmö Sahlgrenska Helsingborg Ystad Örnsköldsvik Nyköping West medic vid Neuro Center S Kalmar Neurology Clinic, Sophiahemet Trelleborg Landskrona Danderyd Bollnäs Oskarshamn Ängelholm Falun Hässleholm Eskilstuna Kungsbacka Gävle 1 1 Totalt Datauttag från NEUROreg/PARKreg: / 139

76 Tabell 8. Registrerade och pågående behandlingar. Till avancerade behandlingar, ParkRegs primära täckningsmått räknas högfrekvent hjärnstimulering, duodopa- och apomorfininfusion som sammanlagt 381 patienter erhåller i dagsläget. Alla registrerade behandlingar Pågående behandlingar Nr Läkemedel Kvinnor Män Totalt Kvinnor Män Totalt 1 Madopark Sifrol Sinemet Madopark Quick mite Stalevo Azilect Requip Behandling av sömnstörningar Behandling av depression Madopark Depot Madopark Quick Sinemet Depot mite Comtess Högfrekvent hjärnstimulering Pramipexole Duodopa Sinemet Depot Amantadin Levocar Neupro Behandling av oro/ångest Behandling av demens Behandling av psykos Levodopa/Benserazid Apomorfin infusionsvätska Cabaser Eldepryl Selegilin Behandling av ortostatisk hypotension APO-go Pen Levodopa/Carbidopa Trihexyfenidyl/Pargitan mite Pravidel Tasmar Biperiden/Akineton Trihexyfenidyl/Pargitan Litium Trihexyfenidyl/Pargitan Totalt Datauttag från NEUROreg/PARKreg: / 139

77 Analyser Parkinsonregistret är ett register med fördjupad registrering endast för så kallad idiopatisk Parkinsons sjukdom men möjlighet finns att registrera ett flertal sjukdomstillstånd inom området Movement disorders rörelsesjukdomar, främst parkinsonism av olika etiologier. Avsikten är att ha kontroll över de patienter som inte från början presenterar en klassisk sjukdomsbild som antingen kan inkluderas eller exkluderas under kliniska förloppet.tabell 9 visar hur patienterna fördelas mellan dessa diagnoser. Tabell 9. Fördelning i olika diagnoser under begreppet movement disorders i ParkReg i oktober Nr Diagnos Kvinnor Män Totalt 1 Parkinsons sjukdom Sekundär parkinsonism Sekundär parkinsonism ospecificerad Vaskulär parkinsonism Progressiv supranukleär pares - PSP Multipel systematrofi Corticobasal degeneration - CBD Tremor - ospec Essentiell tremor Läkemedelsframkallad parkinsonism Lewykroppsdemens Demens vid Parkinsons sjukdom Parkinsons sjukdom, Lindrig depressiv episod Sjukdom i autonoma nervsystemet - ospec Parkinsons sjukdom, Tics UNS Huntingtons sjukdom Alzheimers sjukdom ospec 1 1 Totalt Datauttag från NEUROreg/PARKreg: Inkluderade 2396 patienter har tillsammans 6348 pågående behandlingar för Parkinsons sjukdom (se Tabell 7). Detta avspeglar komplexiteten I behandlingsdata för denna grupp patienter. 77 / 139

78 ParkReg har funnit viss användning i 29 enheter runt om i Sverige, men aktiviteten är i första hand koncentrerad till universitetsklinkerna och även där tämligen ojämnt fördelad. Figur 35 visar antalet registrerade patienter per invånare. Figur 35: Inklusionsarbetet i ParkReg är ännu så länge ojämnt fördelat och i första hand arbetar universitetsklinikerna med registret. 78 / 139

79 Figur 36. visar data ur ParkRegs nystartade VAP-funktion hur den genomsnittliga tiden mellan debut och diagnos utvecklats bland de registreade patienterna i ParkReg under de gångna 10 åren. En strävan är förstås att erbjuda diagnos och därmed behandling på ett tidigt stadium. Över lag ligger latensen på en acceptabel nivå, om än med viss spridning, men tendensen mot en ökande latens är oroväckande. Noteras bör att dessa data nu redovisas för första gången och att klinikern först från och med nu har möjlighet att analysera och anpassa sin verksamhet till dessa resultat. Dessa resultat redovisas i VAP för inloggade användare även på läns- och kliniknivå. Figur 36. Tidsavståndet mellan symtomdebut och diagnos visar en viss ökning under de senaste åren vilket är olyckligt om man tror på värdet av sjukvårdsinsatser för denna patientgrupp. ParkReg innehåller fem skattningsskalor som kan användas för att utvärdera resultatet av den givna vården, fyra specifika för sjukdomsgruppen (Hoehn & Yahr, on-off-score, CISI-PD, PDQ8) och en hälsorelaterad livskvalitetsskala (EQ5D). Figur 37 visar hur resultaten på dessa slaor fördelas mellan patienter i landets olika län. Även om täckningsgraden ännu så länge är begränsad visar detta på intressanta skillnader, och dessutom på vilka data som framöver bör komma att användas för att illustrera skillnader i vårdresultat. Denna analys tar dock inte hänsyn till skillnader i case-mix eller eventuella skillnader i populationen. 79 / 139

80 Figur 37: Patientresultat för de fem skattningsskalorna i ParkReg som kan användas för att spegla vårdresultat. 80 / 139

81 Framtidsplaner Målsättningen för de kommande åren är att kontinuerligt förbättra täckningsgrad och datakvaliteten i registret. Många kliniska enheter som erbjuder vård för patienter med Parkinsons sjukdom använder ännu inte ParkReg, och på de kliniker som rapporterar patienter anv-nder inte alla läkare ParkReg som verktyg i vården. Konkreta projekt som väntar under närmaste året är o Insatsaer ska göras för att stimulera till ökat arbete med ParkReg på vårdenheter som ännu inte etablerat ParkReg som ett viktigt arbetsredskap. o o o Lokala utbildningsinsatser har varit framgångsrika och en bra modell för uppstart av fortsatta registerarbetet där närmast Värmland, Kronoberg och Gotland står på tur. VAP, Neuroregistrets Visualiserings- och Analysplattform, har just lanserats i ParkReg och Figurerna 35, 36 och 37 kommer alla därifrån. ParkRegs VAP kommer att utvecklas vidare. Nationella riktlinjer för Parkinsons sjukdom föreligger i remissversion och förväntas bli antagna under den närmaste framtiden. Till dessa är ett flertal indikatorer definierade och det är vår avsikt att ParkRegs VAP ska användas för att i realtid kunna följa efterlevnaden av riktlinjerna och uppfyllesen av definierade kvalitetsmått för parkinsonvården. Vi strävar efter att upprätta en patientportal för ParkReg där patinterna ska kunna rapportera enkätbaserad information om sin hälsa och funktion via Patientens Egen Registrering (PER). Detta är redan implementerat för MS, ALS, Narkolepsi och inflammatorisk polyneuropati. Här kommer det även att bli möjligt för patienten att göra en bedömning av sjukvården och dess insatser. Fler utmaningar o Arbete med ParkReg är frivilligt, liksom för alla delregister inom o Neuroregistret. Den huvudsakliga motiverande faktorn är att användarna, dvs i första hand de läkare och sjuksköterskor som träffar parkinsonpatienter, måste se ParkRegs gränssnitt som ett värdefullt verktyg i det dagliga vårdarbetet. Detta förutsätter att registrets struktur och innehåll gradvis utvcklas i samverkan med användarna. Vi misstänker att ParkReg för tillfället varit lite väl ambitiöst i implementeringen av skalor och att en anpassning av innehållet skulle kunna stimulera ökat regsiterdeltagande. Direktöverföring av data från journalsystem till kvalitetsregistrets databas är under utveckling vid ett par enheter. Täckningsgrad: Vi siktar på att öka täckningsgraden ytterligare enligt följande tidsschema: Avancerad behandling (patienter med DBS och pumpar) avses 85 % inkluderas inom 1 år, vilket vi bedömer nu är uppnått oktober 2016! Övrig region- och länssjukhusvård 85 % inom 1,5 2 år det vill säga under Länsdels- och privatvård 75 % inom 3 år det vill säga under / 139

82 Publikationer Patient registries for Parkinson s disease a Review. Jonathan Timpka 1, Sven Pålhagen 1,2, Per Odin 1,3 1: Department of Clinical Sciences, Neurology; Lund University, Lund, Sweden 2: Department of Neurology, Karolinska University Hospital, Huddinge, Sweden 3: Department of Neurology, Central Hospital, Bremerhaven, Germany (submitted) 82 / 139

83 Narkolepsi 83 / 139

84 Narkolepsi Bakgrund och syfte Bakgrund Narkolepsi är en kronisk neurologisk sjukdom med en något oklar prevalens i Sverige uppskattningsvis personer, och som oftast debuterar i tonåren. Sjukdomen karaktäriseras av ökad dagsömnighet, ofrivilliga sömnattacker, kataplexi, störd nattsömn, hypnagoga eller hypnopompiska hallucinationer och sömnparalys. Behandlingen består av en kombination av vakenhetsökande läkemedel (modafinil, methylfenidat) och läkemedel mot kataplexi (tricykliska eller SSRI antidepressiva, Xyrem (natriumoxybat). Efter Pandemrix-vaccinationskampanjen mot svininfluensa hösten 2009 och våren 2010 drabbades c:a 350 barn, tonåringar och unga vuxna av narkolepsi, ett flertal med ovanligt kraftig symptompresentation. Behovet av ett kvalitetsregister för narkolepsi belystes av såväl Socialstyrelsen som SKL, Läkemedelsverket och patientföreningen och Svenska narkolepsiregistret (NARKreg) lanserades februari Vården av narkolepsipatienter i landet har varit splittrad och fördelad på neurologiska kliniker, sömncentra, barnkliniker men även förmedlad via medicin- och allmänmottagningar i de olika länen. Det är därför viktigt att samordna insatser och rutiner genom ett samlat grepp med narkolepsiregistret som nav. Det behövs även ett utökat interprofessionellt samarbete mellan vuxen- och barnneurologer kring registret för att höja kvalitén på behandling och uppföljning. Ett nytt läkemedel introducerades, natriumoxybat eller Xyrem, medgod effekt vid kataplexi och betydande störd nattsömn hos patienter där övrig behandling med centralstimulantia och antidepressiva inte givit optimal effekt. På grund av dess biverkningsprofil och behov av övervakning var det lämpligt att använda registret här. Användning hos barn och ungdomar får endast ske endast om monitoreringen av behandlingen sker i Narkolepsiregistret (Sveriges Kommuner och Landsting NLT-gruppens rekommendation till landstingen gällandelandstingsstöd för behandling med natriumox ibat (Xyrem ) ). Syfte Narkolepsiregistret är ett relativt nytt delregister inom Svenska Neuroregister och behöver utvecklas för att uppnå en bättre användarvänlighet i registergränssnittet. En fundamental aspekt i Svenska neuroregisters arbete är att inkludera parametrar som är validerade och reliabla. Det vore en stor fördel om i registret använda mått är välbekanta i vården och om användarna har en klinisk erfarenhet av att arbeta med dem. Eftersom användarnytta är grundläggande för registrering blir ett förbättrat ITstöd med reformerat gränssnitt som objektiviserar betydelsefull patientinformation och adekvata variabler avgörande för att öka användandet av narkolepsiregistret. 84 / 139

85 Kunskapsspridning Att utveckla ett kvalitetsregister som underlättar övergång till avancerad behandling* för alla narkolepsipatienter i landet. Avancerad behandling var inte särskilt välkänd före dess att vaccination med Pandemrix (start 2010) medförde ett stort antal fall hos unga i landet, totalt flera hundra. Detta blev en brytpunkt eftersom kunskap om avancerad behandling blev efterfrågad. Monitorering, biverkningskontroll Viktiga syften är att monitorera sjukdomen för att få ett grundläggande information om livskvalitet och arbetsförmåga., att registrera alla patienter med avancerad behandling för att bevaka uppkomst av biverkningar. Narkolepsi är en kronisk sjukdom där noggrann information om funktionspåverkan och livskvalitet i vårt land saknats. Vaccinationsepidemin satte fokus på diagnosen, vilket ledde till observationer att många vuxna personer med denna sjukdom förefaller ha en sänkt livskvalitet. Vi vill också bevaka långsiktiga risker för hypertoni hos barn/unga som medicinerar med centralstimulerande. Vidare att kartlägga biverkningar av natriumoxibat, Xyrem, där vi ännu har begränsad erfarenhet. Flera preparat inom avancerad narkolepsibehandling förskrivs off label till barn och ungdomar utanför registrerad indikation. På samma sätt förskrivs ADHD-preparat off label till vuxna med narkolepsi. Detta innebär att kvalitetsregistret får en stor betydelse genom möjlighet till statistisk bearbetning med översikt av biverkningar. Slutligen är bevakning av viktökning på grund av sjukdomen en viktig häsloparameter. Öka generell vårdkvalitet för alla med narkolepsi. Fokus på övergång barnmedicin till vuxenneurologi Kunskap om avancerad behandling som sprids efter den vaccinationsutlösta narkolepsiökningen ska komma alla patienter med narkolepsi till del. Idag känner läkare i vuxenneurologi ofta inte till avancerad behandling som startats av barnneurologen. På barnkliniken finns ofta en bättre psykosocial stödfunktion än i vuxenvården. Allt detta bör inkluderas i målet att skapa en förbättrad övergång från barnmedicin till vuxenneurologi med överlämning som inkluderar registret. Öka interprofessionellt omhändertagande Det går att utveckla ett vårdsystem med koppling till narkolepsiregistret (och med MSvården och dess arbete inom Svenska MS-registret som förebild) använder sjuksköterskor i vården, med uppgifter som är registernära, i synnerhet avläsning av Patientens Egen Registrering (PER) samt avstämning av den vårdnivå som är lämplig. * Avancerad behandling= Utveckling av behandling från modafinil + tricykliskt antidepressivum till att omfatta SSRI, natriumoxibat, hypnotika till natten, metylfenidat och kortverkande ritalin. Parameterar och skalor o Epworth Sleepiness Scale (ESS) o Stanford kataplexiskala o Global Clinical Impact (CGI-skalor) avseende 85 / 139

86 sömnighet kataplexi hypnagoga hallucinationer sömnparalys o mardrömmar/orolig sömn psykiska symptom o BMI o Psykologiska symptom (Skala från Göteborg) under utveckling o SF 36 o EQ5D o Blodtryck, puls, EKG o Utvalda labprover (biverkningsmonitorering) o PER under utveckling o DisabKIDS-narkolepsi, under utveckling o Arbetsförmåga, under utveckling Figur 38. Så här ser Narkolepsiregistret ut. Gränssnittet är snarlikt MS-registret men skiljer sig avseende många parametrar, funktionsskattningar och terapier. Datamängd och täckning Registerarbetet sedan september 2015 har präglats av intensivt arbete innefattande inkludering av nya patienter, i synnerhet Xyrem-behandlade, utveckling av registret, kunskapsspridning om registret, support åt brukare, möten inom registergruppen samt etablering av samarbete med patientföreträdare. Ett utvecklingsprojekt inom Svenska narkolepsiregistret ( ) för IT-innovationer i registret samt ökad brukarkontakt har fått särskilt finansiellt stöd. 86 / 139

87 Inklusion av nya patienter Sedan senaste årsrapporten september, 2015 har 94 patienter registrerats och totalt finns nu 458 patienter i narkolepsiregistret. Ett flertal läkare och sjuksköterskor i landet har börjat registrera i Narkolepsiregistret. Fokus på Patienter med Xyrem (natriumoxibat) Denna behandling står i fokus på grund av lovande resultat men potentiellt allvarliga biverkningar samt illegal användning som narkotika. Socialstyrelsen har pekat ut att registrering i Svenska Narkolepsiregistret är obligatoriskt för läkare som använder Xyrem. Ett prioriterat mål är således att inkludera alla de patienter som tar Xyrem. Antalet patienter med pågående Xyrem-behandling i landet uppskattas till 130 baserat på försäljningsstatistik till apoteken. Av dessa är 96 patienter registrerade i narkolepsiregistret (78 patienter år 2015) vilket ger en 74 % täckning. Figur 39. Ökningstakten i antalet registrerade patienter i Narkolepsiregistret är god. Aktuell täckningsgrad 458/3000 patienter =15%. I enighet med aktuella diskussioner skönjes tendens till en mer konservativ inställning till prevalensen av narkolepsi, nu mer baserat på orexinhalter i likvor. Narkolepsi utan kataplexi kan i framtiden ingå under diagnosen hypersomni, i enlighet med diskussioner inför nya amerikanska diagnoskriterier. Tidigare diskussioner har omfattat möjligheten av underdiagnostik av narkolepsi, men nu ser vi snarare tendens till striktare kriterier. Framtiden får utvisa. Enheter i landet genomför aktuell behandling Totalt finns det 96 patienter registrerade i narkolepsiregistret med pågående Xyrem behandling vid totalt 38 enheter. Detta ger en 74 % täckningsgrad på Xyrem behandling. 87 / 139

88 För närvarande deltar 38 enheter i registretvarav 13 barnkliniker (Tabell 9) 88 / 139

89 Tabell 10. Enheter som registrerat patienter i Narkolepsi-registret Nr Klinik/Enhet Barn < 18 år Vuxna 18 år Totalt 1 Solna Huddinge Sahlgrenska Uppsala Barnkliniken Malmö Gävle Linköping Neurology Clinic, Sophiahemet Barnkliniken Halmstad Barnkliniken i Hudiksvall Barnkliniken Sahlgrenska Karlstad Kalmars Barnklinik Aleris Fysiologlab Stockholm Motala Barnkliniken ALB Barnkliniken Vrinnevisjukhuset Barnkliniken Ryhov Barnkliniken Linköping Östersund Ryhov Halmstad Västerviks Barnklinik Barnmottagningen Övik Kungsbacka Malmö Bollnäs Falun Västerås Barnkliniken Västerås Lund Norrköping Borås Nyköping Örebro Angered Barnkliniken Örebro US Helsingborg 1 1 Totalt Datauttag NEUROreg/NARKreg, / 139

90 Plan för ökad täckningsgrad Registret för narkolepsi är ett relativt nytt register och utveckling pågår genom Svenska neuroregister samt inom ramen av ett utvecklingsprojekt Bättre IT-stöd och underlättad datainsamling för att uppnå en bättre användarvänlighet i registergränssnittet. Målet har varit att 100 % av alla registeranvändare ska ha fått vägledd information om registrets möjligheter till monitorering senast under 2016 och att 100 % av alla barn och ungdomar med narkolepsi och Xyrembehandling (natriumoxibat) skulle vara registrerade under året. Regional och nationell registersupport ges i form av en turné över landet med information om registret. Det finns en uppenbar efterfrågan från patienter att bli registrerade och monitorerade via narkolepsiregistret. Registerpersoner från Halmstad, Göteborg, Uppsala och Motala har arbetat för att underlätta registrering av patienter. Kvalitet och validitet Narkolepsiregistret kontrollerar datakvaliteten regelbundet. Det finns en inbyggd modul som automatiskt övervakar och påminner registreraren genom flaggor på missing data således om överenskomna viktigaste kvalitetsdata som bör registreras vid registrering och nybesök. Exempelvis datum för diagnos, basutredning och aktuell behandling. Åtgärder för att förbättra datakvaliteten är planerade och målet är att 75 % av alla registrerade patienter ska ha registrerad basal utredning senast september 2017 samt att 75 % av alla registrerade vuxna patienter då också ska ha skattningar avseende arbetsförmåga. Diagnoskriterierna för narkolepsi med kataplexi har uppdaterats av American Academy of Sleep Medicine och det finns en pågående diskussion om att narkolepsi utan kataplexi kan komma att inkluderas i sjukdomsgruppen hypersomni, se ovan. I dagsläget finns det dock enbart patienter med diagnostiserat narkolepsi i registret. Detta kommer att behöva differentieras i framtiden efter nya diagnoskriterier beslutats. Andelen patienter <18 år är något osäker då en del ungdomar vårdas av narkolepsiexpert vid vuxenneurolog klinik. Därmed är det viktigt att man söker i registret inte enbart utifrån ålder utan även utifrån födelsedata. Datakvalitet Tämligen många av de Xyrembehandlade har ESS-skattningar och kataplexiskattningar, före och efter behandlingsstart. Det verkar således finnas förutsättningar för utvärdering av Xyrem jämfört med konventionella behandlingar (ex modafinil + antidepressiva). 90 / 139

91 Figur 40. Narkolepsiregistrets dash-board visar det aktuella antalet patienter och besök. Effektmått Vad gäller alla narkolepsibehandlingar så är de kliniska utvärderingsinstrumenten (ESS; kataplexiskala, symptomskala, global hälsa) av stor vikt, även EQ5D. Det finns nu tämligen goda möjligheter att för ett större antal patienter värdera effekt av både Xyrem och övriga läkamedel med den datatäthet som hittills uppnåtts. Viktiga effektmått är även arbetsförmåga, BMI och psykiska symptom. Missnöje med ESS (dagsömnighet) och kataplexi (Stanfords skala) från brukarnas sida leder till fortsatt utvecklingsarbete. Effektmått ledsagas av sidoeffekter med fokus på blodtryck, puls, EKG, psykiska biverkningar, en utomordentligt värdefull monitorering mot bakgrund av livslång behandling av kronisk sjukdom med debut i unga åldrar. Registersupport, brukarstöd samt kunskapsspridning Regional och nationell registersupport har givits i Gävle, Motala, Stockholm, Linköping, Malmö, Lund, Kalmar, Hudiksvall, Östersund, och Karlstad för tillfället mest till läkare men i någon mån även för patienter i Patientens Egen Registrering (PER), både för introduktion med lösenord, samt fortsatt support. Det finns en uppenbar efterfrågan från patienter att bli registrerade och monitorerade via narkolepsiregistret. Koordinatorer i registret samt neurologsjuksköterskor och kvalitetsutvecklare spelar stor roll i registerarbetet på många kliniker. Andra saknar denna typ av assisterande hjälp och registrering sköts av behandlande läkare. Underlättande samarbeten för att befordra god registrering bör etableras generellt på kliniker där patienter med narkolepsi behandlas och där behov finns. I november 2015 presenterades data om Pandemrix-vaccinerade narkolepsifall i Östergötland på internationell konferens om neuroepidemiologi (Inger Boström, ICNE 2015, Australien). Svenska Neuroregistret presenterades samtidigt (föreläsning AM Landtblom). Anne-Marie Landtblom har kommunikation med professor Markku Partinen, Helsingfors, som vill ansluta sömnkliniken i Helsingfors Vitalmed, till Svenska Narkolepsiregistret. Det har även funnits frågor från fackpersoner i Danmark, men där har man senare utvecklat ett eget register. 91 / 139

92 Brukarsynpunkter Brukare (patienter och föräldrar) har kommit med återkoppling med förslag på potentiella förbättringar: o bukare önskar återrapportering åtminstone årligen kring antal patienter i registret, antal som behandlas med Xyrem (antal barn), åldersprofil på dem som behandlas med Xyrem, doser som används av Xyrem, doser (mg/kg) som används av metylfenidat o förbättring av kataplexi-skattningen önskas, följande exempel har föreslagits: antal lindriga kataplexier/vecka (= kräver inte stöd för att inte ramla) respektive antal kraftiga kataplexier/vecka (=ramlar ihop eller kräver stöd för att inte ramla ihop) o förbättring av ESS-skalan, som kan tolkas på olika sätt, i synnerhet bilfrågan o Återkoppling från PER-registrering. Kliniska applikationer Registrering vid återbesöken har skett fortlöpande med tonvikt på skattning av dagsömnighet och kataplexi samt registrering och uppdatering av aktuell behandling. Patienterna visar intresse för möjligheten att monitorera sin behandling och yngre patienter har lätt att tillägna sig Patientens Egen Registrering (PER). Eftersom behandling med ADHD-mediciner för vuxna med narkolepsi saknar indikation, och inte alla förskrivare har dispens från Läkemedelsverket, så är det särskilt viktigt att monitorera effekter och biverkningar, särskilt kardiovaskulära (ex blodtryck). På samma sätt saknar barn indikation för sedvanliga narkolepsimedel som modafinil och antidepressiva mot kataplexi. Denna komplicerade förskrivningsbild gör registrering för förenklad monitorering särskilt viktig. Samarbete med patientföreträdare I Uppsala hölls i augusti ett informationsmöte på Akademiska sjukhuset, under ledningav Anne-Marie Landtblom och Lillemor Jansson från NARK REG samt med föreläsning av patientföreträdare Lillemor Delking. Detta blev uppskattat och uppföljning planeras. Uppföljande kontakter med patientföreträdare och patienter har skett i Halland ocgh Västra Götaland, delvis inom ramen för narkolepsiprojekt om Xyrem (dr Per Björk, Attila Szakacs). Analyser Hur många enheter i landet genomför aktuell behandling? Totalt finns det 96 patienter registrerade i narkolepsiregistret med pågående Xyrem behandling vid totalt 21 enheter. Detta ger en 71 % täckningsgrad på Xyrem behandling. Kärninstrument ESS skattning: 24,4%: 19 patienter har ESS-skattningar inför insättning av Xyrem och åtminstone en skattning efter insättningen, av totalt 41 patienter med 152 ESSskattningar. Kataplexi skattning:16,7%: 13 patienter har Kataplexi-skattningar inför 92 / 139

93 insättning av Xyrem och åtminstone en skattning efter insättningen, av totalt 40 patienter med 149 Kataplexi-skattningar. Nytt fokus är att öka registreringen av EQ5D som en möjlighet att jämföra före/efter Xyrem samt även jämföra narkolepsi med andra diagnoser. För tillfället finns 19 patienter med EQ5D vid 5 enheter i landet. EQ5D ger möjligheter att jämföra sjukdomstyngd med andra diagnoser och kommer att vara ett viktigt verktyg för socioekonomiska analyser i framtiden. Vårdgivare Andel patienter på barn- respektive vuxenklinik (neurologi): Det är 59 patienter på vuxenklinik och 15 patienter på barnkliniker. Dock tas personer över 18 år omhand på barnklinik ibland, liksom barn vårdas på vuxenneurologen, allt efter kompetensprofilen i landet. Dessutom finns patienter på privatklinik, sömnmottagning samt hos neurofysiolog. Vårdgivare inom narkolepsi ska närmare kartläggas och analyseras, som bas för utbildningsinsatser från registret. Spridning Analysen av spridning hittills inskränker sig till antal patienter, sites och antal registrerare, samt Patientens egen registrering (PER). Vi kommer att utveckla detta inom utvecklingsprojektet. Farmakoterapi Analys av Xyrem-användning visar god progress, men data för annan avancerad farmakoterapi (ADHD-mediciner m m) har ännu ej analyserats fullständigt. Aktuell status presenteras i tabellen nedan. Tabell 11. Antalet pågående behandlingar bland registrerade narkolepsipatienter. Nr Läkemedel Pågående behandlingar Alla behandlingar 1 Modafinil Ritalin Xyrem Concerta Amfetamin Övrigt läkemede Klomipramin Medikinet Sertralin Cipramil Efexor Strattera Cipralex Immunoglobulin 1 1 Totalt Datauttag från NEUROreg/NARKreg, / 139

94 Framtidsplaner Patientens Egen Registrering (PER), funktionen har utvecklats och kalibrerats och sedan lanserats i kliniskt bruk. Patienter har givit feedback att man är i behov av en skriftlig manual vilket har författats. Möjlighet till att patienterna själva ska kunna se en grafisk presentation av sina registrerade data är under planering i samarbete med Carmona. Inkomna förslag till förbättring av registret har delgivits vid styrgruppsmötet och kommer att aktualiseras successivt. Vidare kommer instrumentet psykiska symptom samt DISABKIDS-narkolepsi att utvecklas och kompletteras med HAD (Hospital Anxiety and Disability score). Arbetsförmåga inkluderas men för barn behöver aktivitetsnivå i skola registreras på ett kongruent sätt. Interprofessionell aktivitet är under utveckling, särskilt när det gäller att skapa funktioner för sömnsjuksköterskor på kliniker där narkolepsipatienter tas om hand. För mer detaljer se nedan. Noggrann kartläggning av alla patienter med avancerad farmakoterapi utanför indikationerna och med potentiella sidoeffekter. Problemet med behov av dispens för läkare som förskriver ADHD-preparat till vuxna och dessutom utanför ADHDindikation behöver analyseras framgent. Effektmål: o o o o o 75 % av alla registrerade patienter ska ha skattningar av psykisk hälsa senast september % av alla registrerade vuxna patienter ska ha skattningar avseende arbetsförmåga senast september % av alla registrerade patienter ska ha registrerad basal utredning senast september 2017 Ökad data användbarhet ska medverka till förenklad registrering med målet att 1000 patienter i landet registreras under en femårsperiod Utvecklingsprojekt Ska leda till en bättre användarvänlighet med optimerad skattningskala för psykiska problem och implementering av nya skattningsskalor för monitorering av livskvalitet, depression, ångest och arbetsförmåga. En mer pedagogisk modul för fysiologiska utredningar kommer att bidra till ökad tillförlitlighet. En förbättrad infrastruktur för narkolepsiregistrets supportfunktion kommer att bidra till ökat antal registrerade patienter och användare och därmed högre täckningsgrad. o Tvärprofessionell arbetsgrupp - arbetar med implementering av utvecklade skattningsskalor avsedda för monitorering av psykiska problem samt implementering av nya instrument som DISABKIDS-narkolepsi för mätning av livskvalitet och HAD för screening för depression och ångest. 94 / 139

95 o Åstadkomma en modern syn på fysiologiska utredningarnas tillförlitlighet genom att omarbeta modulen till att bli mer pedagogisk avseende exempelvis resultat från sömnundersökning (MSLT, polysomnografi), vävnadstypning och orexin-värden. o Upprätthålla ett regelbundet nyhetsflöde mellan delregisterhållare och registeranvändare i form av nyhetsblad för narkolepsi, ett kompelement till svenska neuroregisters hemsida. o Video för registreringsinstruktion på Neuroregs hemsida produceras 2016 (Uppsala) Publikationer 2016 Doktorsavhandling Szakacs A. Narcolepsy in children, Göteborg, 30 September Natasha Morales Drissi, Attila Szakács, Suzanne T Witt, Anna Wretman, Martin Ulander, Henrietta Ståhlbrandt, Niklas Darin, Anne-Marie Landtblom, Tove Hallböök, Maria Engström. Altered brain microstate dynamics in adolescents with narcolepsy. Frontiers in Human Neuroscience Volume 10, Issue AUG2016, 3 August 2016, Article number 369 Open Access 2015 Landtblom AM, Zheliba N, Boström I. Epidemiologic studies of Children with Narcolepsy After Pandemrix Vaccination in Östergötland County, Sweden. ICNE 2015, 5th International Conference on Neurology & Epidemiology, Australia Szakács, A, Hallböök, T, Tideman, P, Darin, N, Wentz, E. Psychiatric comorbidity and cognitive profile in children with narcolepsy with or without association to the H1N1 influenza vaccination (Article) Sleep Volume 38, Issue 4, 1 April 2015, Pages Szakács A, Hallböök T, Landtblom AM. The National Swedish Registry on Narcolepsi, a part of the National Swedish Neuro Registries. (Poster Denver, New York 2014) Landtblom AM, Zheliba N, Boström I. Increase of Cases with Narcolepsy After Pandemrix Vaccination in Östergötland County, Sweden. ICNE 2014, 4th International Conference on Neurology & Epidemiology, Kuala Lampur, Malaysia. (Poster presentation nr 661) 95 / 139

96 Myastenia gravis 96 / 139

97 Myastenia gravis Bakgrund och syfte Myastenia gravis MG är den kanske mest typiska av de neurologiska autoantikroppsmedierade sjukdomarna och har en typisk klinisk presentation med symptom i form av muskelsvaghet till följd av autoantikroppar riktade mot acetylkolinreceptorer i skelettmuskulatur. Sjukdomen medförde tidigare en kraftigt ökad mortalitet, uppemot 30 % inom 2 år från diagnos. Detta har påtagligt förbättrats sedan man funnit den immunologiska bakgrunden till sjukdomen och därmed underlag för behandling med immunosuppressiva läkemedel. Sjukdomen är dock fortfarande relativt okänd och mycket av vår kunskap bygger på erfarenheter från sjukhusbaserade kohortstudier. Vad gäller behandling finns få randomiserade studier och även här bygger kliniska riktlinjer på empirisk erfarenhet eller icke-randomiserade fallserier. Syftet med registret är att bidra till att vi på nationell bas ska kunna få fram viktig information om prognos och behandling. Exempelvis ges möjlighet att insamla information om t ex nyare biologiska terapier som rituximab (Mabthera). I MGregistrets Styrgrupp ingår Fredrik Piehl, Karolinska Solna, Christopher Lindberg Sahlgrenska och, Rayomand Press, Karolinska Huddinge. Parametrar och skalor I registret registreras: o basparametrar som inkluderar parakliniska undersökningsfynd autoantikroppar neurofysiologi thoraxradiologi o utfallsmått som inkluderar subjektiva symptom Myasthenia Gravis Foundation of America (MGFA) klassificering (I-IV) kvantitativt MG status o o terapi biverkningar Nyligen har ytterligare två patientcentrerade skalor lagts till: MG-QoL - ett livskvalitetsmått samt, MG-ADL - ett mått på hur sjukdomen påverkar aktiviteter i det dagliga livet. 97 / 139

98 Figur 41. Skärmbild av MG-registret. Gränssnittet är snarlikt Svenska MS-registret men skiljer sig avseende många parametrar, funktionsskattningar och terapier som registreras. Datamängd, täthet, tid och rum En nylig epidemiologisk studie beskriver en prevalens av MG i Sverige på 24.8/ , motsvarande ca 2500 patienter totalt i Sverige (Fang et al., J Intern Med. 2014). MG-registret lanserades Till dags dato finns 635 (566 år 2014) patienter inkluderade, fördelade på 13 (10) centra, motsvarande en täckningsgrad på 25.4% (22.6%). Täckningen är dock ojämnt fördelad, där Stockholm ligger i topp med 559 patienter, vilket dock inkluderar även utomlänspatienter. I den epidemiologiska valdidering som gjordes 2013 var registreringsfrekvensen för personer bosatta i Stockholms län 83 % (Figur 22; Fang et al., J Intern Med. 2014). Tabell 12. Fördelning av rapporterade patienter med myastenis gravis uppdelade på kön och mellan deltagande kliniker. Vid Karolinska fanns ett lokalt register med god täckningsgrad, som kunde exporteras till MG-registret. 98 / 139

99 Registreringsår Kvinnor Män Totalt /9, Totalt Tabell 13. Tabell över årlig registrering. I takt med att fler centra börjar få erfarenhet av registret, förväntas antalet registrerade patienter öka. Datauttag från NEUROreg/MGreg: Besöksår Totalt antal besök /9, Totalt 1122 Tabell 14. Tabell över registrerande besök årligen Datauttag från NEUROreg/MGreg: / 139

100 Läkemedel Antal registrerade behandlingar Antal pågående behandlingar Pyridostigmin Prednisolon Azatioprin Rituximab Metylprednisolon IVIG Prednison 46 5 Ciklosporin Ambenon Mykofenolatmofet Plasmaferes 10 1 Cyklofosfamid 4 1 Tocilizumab 3 1 Solu-Medrol 2 0 Mabthera 2 1 Copaxone 1 0 Takrolimus 1 0 Totalt Tabell 15. Olika behandlingar; totalt och pågående. Rituximab (Mabthera) är ett nyare, biologiskt läkemedel, där ett registrerat antal pågående behandlingar om 43 representerar en större kohort än vad som hittills finns rapporterat i litteraturen. (Mabthera används även vid MS, där en pågående behandling rör denna indikation för en patient med båda diagnoserna). Datauttag från NEUROreg/MGreg: Analyser Registret är relativt nystartat och några specifika analyser har ännu ej gjorts. En deskriptiv observationell studie avseende behandlingsutfall vid användning av rituximab planeras att utföras under 2016/2017. Vi har som underlag för att få bättre kunskap om MG-förekomst i Sverige gjort en epidemiologisk undersökning som inom kort är färdig för vetenskaplig publicering, där vi finner en högre prevalens än tidigare studier 24.8/ mot 5-17/ i tidigare, mindre studier. Detta motsvarar ca 2200 patienter nationellt. Intressant är att studera vilka behandlingsrutiner som dominerar, något som inte tidigare gjorts systematiskt. Tabell 15 visar på fördelningen av mediciner i MG-registret. Framtidsplaner Ökad användning av MG-registret gör att sammanställningar av effekt av vissa nyare behandlingar, t ex rituximab (Mabthera), lättare kan göras på nationell bas. Registret innebär också att behandlingen lättare kan stämmas av mot nationella riktlinjer. Som ett parallellt projekt till MG-registret har sådana riktlinjer 2013 publicerats på SNEMAs hemsida ( dokument files MG 20va rdprogram.pdf), framtagna av Håkan Askmark (Uppsala), Anders Svenningsson (Umeå) och Fredrik 100 / 139

101 Piehl (Karolinska). Ökad datatäthet innebär också att registerdata kan användas tillsammans med epidemiologiska registerdata för att få fram mer detaljerad klinisk information om sjukdomstyp, förlopp och terapi. En ansökan till VRs utlysning om klinisk behandlingsforskning för en randomiserad placebo-kontrollerad prövning av effekten av rituximab som induktionsterapi för nydebuterad MG har inlämnats (PI Piehl, co-pi Press). I denna studie avses att randomisera patienter med nydebuterad sjukdom med deltagande av samtliga sju svenska universitetskliniker och två regionsjukhus. I studien kommer MG-registret användas som en elektronisk studiejournal (clinical records file; CRF), vilket bör leda till ökad användning av registret även utanför studien och kunna leda till andra samarbetsprojekt där registret kan fungera som en bas. 101 / 139

102 Epilepsi 102 / 139

103 Epilepsi Bakgrund Epilepsi är den diagnos som har störst patientpopulation av de neurologiska diagnoser som registreras under Neuroregister. Vården av patienter med epilepsi är spridd på en mängd olika sjukhus och mottagningar i både offentlig och privat regi. Sedan mitten av 2012 arbetar en styrgrupp bestående av epileptologer från Universitetssjukhusen i Lund, Uppsala och Stockholm tillsammans med en ST-läkare i neurologi på Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge med utvecklingen av epilepsiregistret. Gruppen tillsattes efter årsmöte inom Svenska Epilepsisällskapet 2011 och arbetet redovisades under en halvdag på årsmötet I Sverige finns ca personer med epilepsi, varav den absoluta majoriteten är vuxna. Det aktuella registret inkluderar bara vuxna personer, men en framtida samordning med barnepilepsiregistret, som är startklart inom kort, planeras. Epilepsiregistret lanserades i sin nuvarande form under ECE (European Congress on Epileptology) mötet i Stockholm i juli 2014 och är sedan dess öppet för registrering av epilepsipatienter. Utvecklingsarbetet har under 2016 främst rört utformning av PER (patientens egen registrering) i vilken vi inkluderat HAD-, EQ5D och LAEP-skalorna som mäter psykiskt mående, livskvalitet och biverkningar respektive. Vidare har vi även inkluderat frågor som rör följsamhet med ordinerad behandling och hur ofta patienten uppfattar att de glömt ta sin medicin. Här har vi valt att inte inhämta information om anfallsfrekvens, då vi anser att frekvensen behöver värderas av en neurologläkare. 103 / 139

104 Syfte Förbättra kvalitet avseende uppföljning och möjlighet till överblick av ofta komplexa och livslånga sjukdomsförlopp. Skapa möjlighet till långsiktig uppföljning och ge stöd för klinisk forskning. Lättöverskådlig grafisk information av anfallssituation, vilka läkemedels som givits och när samt där effekter av läkemedelsbehandling kan kopplas till anfallskontroll. Ökad patientsäkerhet genom att tydliggöra allvarliga och livsfarliga tillstånd såsom status epilepticus och kroppsskada relaterat till epileptiska anfall. Information om läkemedelsbehandling och anfallsfrekvens under graviditet. Lättillgänglig information kring biverkningar. Tydlighet kring att viktig information har givits och när. Sammanställa data för kvalitetskontroll som led i förbättrings- och utvecklingsarbete. Få en kontinuerlig uppföljning och ett mått på patientens livskvalitet. Öka patientens delaktighet via Patientens egen registrering (PER). På sikt kommer det även att användas för att följa upp indikationer för hur nationella riktlinjer för epilepsi följs. 104 / 139

105 Parametrar och skalor Diagnos, datum samt om denna reviderats. Detta är visualiserat i översikten basdata. Anfall kan registreras i 8 olika anfallstyper och visualiseras grafisk med en logaritmisk skala på y-axeln. Den logaritmiska skalan har valts för att kliniskt mer signifikanta/allvarliga anfall som uppträder mer sällan inte skall försvinna i jämförelse med mindre allvarliga sådana som uppträder oftare. Samtliga behandlingar för epilepsi kan registreras i registret med in- och utsättningsdatum samt anledning till utsättning, såsom biverkan eller överkänslighet. För läkemedel kan dos och dosändringar registreras. För stimulatorer registreras kabellängd och datum för batteribyte. Dessa behandlingar kan sedan korreleras till anfallsfrekvens i grafen. Viktiga händelser som status epilepticus, graviditet, epilepsikirurgi och ändrad anfallsklassificering visualiseras i en händelsegraf som korrelerar till både anfalls- och behandlingsgraferna. Utredning inklusive alla icke-invasiva former av EEG, CT och MR registreras med notering om avvikelse betydande för epilepsidiagnosen. Anfallssemiologi registreras. Anfallsrelaterad fysisk skada registreras, vilken form samt om den lett till sjukvård, sjukskrivning eller hinder för dagliga aktiviteter. Information och rådgivning till patienten angående riskreduktion, körkort, graviditet och anfallskuperande behandling samt huruvida denna information är relevant för patienten eller ej. Skalor för hälsorelaterad livskvalitet kommer att inkluderas under 2015, där målet är att patienten själv skall fylla i dessa i Patientens Egen Registrering (PER). 105 / 139

106 Figur 42. Så här ser Epilepsiregistret ut, gränssnittet är snarlikt MS-registret, men skiljer sig avseende många parametrar, funktionsskattningar och terapier: Datamängd Antalet patienter (Tabell 16), behandlingar (Tabell 17) samt diagnoser (Tabell 18) inlagda i registret är för närvarande 314, 578 respektive 21. Tabell 16. Nr Enhet/klinik Kvinnor Män Totalt 1 Huddinge Linköping Motala Uppsala Solna Capio St:Görans Sjukhus Ryhov Bollnäs Lund Sahlgrenska Ängelholm Totalt Datauttag från NEUROreg/EPILEPSIreg / 139

107 Tabell 17. Läkemedel Antal pågående behandlingar Totalt antal registrerade behandlingar Levetiracetam Karbamazepin Lamotrigin Lakosamid Valproinsyra VNS Topiramat Klonazepam Oxkarbazepin Pregabalin 8 8 Zonisamid 7 8 Andra läkemedel 7 7 Perampanel 7 7 Annat epilepsiläkemedel 4 5 Fenytoin 4 5 Fenobarbital 4 4 Clobazam 2 3 Etosuximid 2 3 Gabapentin 2 3 Eslikarbazepinacetat 0 1 Modafinil 1 1 Primidon 1 1 Stiripental 1 1 Vigabatrin 0 1 Totalt Datauttag från NEUROreg/EPILEPSIreg Tabell 18. Alla diagnoser Antal Partiell symtomatisk epilepsi och epileptiska syndrom med komplexa partiella anfall 100 Epilepsi ospecificerad 46 Partiell epilepsi komplex med medvetandestörning med sekundär generalisering 35 Generaliserad idiopatisk epilepsi och epileptiska syndrom 32 Annan epilepsi 24 Partiell epilepsi komplex med medvetandestörning ospecificerad 14 Primärt generaliserad idiopatisk epilepsi ospecificerad 12 Partiell symtomatisk epilepsi och epileptiska syndrom med enkla partiella anfall 9 Partiell epilepsi enkel utan medvetandestörning med sekundär generalisering 7 Generaliserad symtomatisk epilepsi ospecificerad 6 Juvenil myoklon epilepsi 5 Temporallobsepilepsi partiell komplex med medvetandestörning 5 Partiell idiopatisk epilepsi och epileptiska syndrom med lokal början 4 Annan generaliserad epilepsi och andra epileptiska syndrom 3 Frontallobsepilepsi partiell komplex med medvetandestörning 3 Partiell epilepsi enkel utan medvetandestörning ospecificerad 3 Temporallobsepilepsi partiell enkel utan medvetandestörning 2 Frontallobsepilepsi partiell enkel utan medvetandestörning 1 Generaliserad idiopatisk epilepsi och epileptiska syndrom,temporallobsepilepsi partiell komplex med medvetandestörning 1 Narkolepsi,Generaliserad idiopatisk epilepsi och epileptiska syndrom 1 Parietallobsepilepsi partiell komplex med medvetandestörning 1 Totalt 314 Datauttag NEUROreg/EPILEPSIreg / 139

108 Tabeller och analyser Antalet patienter som för närvarande är inlagda i registret är för få för att möjliggöra analyser. Framtidsplaner Att fortsätta det arbete som påbörjades i juni 2015 av den epilepsiregisterkoordinator som anställts på deltid och är baserad i Stockholm. Koordinatorn kommer dels att vara en nationell resurs men även en lokal sådan vad gäller exempelvis registrering av basdata för att göra patientens registersida tillgänglig via journalsystemet för den behandlande läkaren. Detta för att förenkla vid första besöksregistrering. Vidare kommer koordinatorn att delta i arbetet med att sprida kunskap om registret och att värva användare på övriga neurologiska kliniker i länet och landet. Att via beslutet att utse lokala Neuroregisteransvariga på landets samtliga universitetskliniker tillse att de regionala koordinatorernas arbete fördelas optimalt och enligt de enskilda delregisternas aktuella behov. Att fortsätta arbetet med att värva läkare och sjuksköterskor, spridda på landets samtliga neurologkliniker och mottagningar, som användare av epilepsiregistret. Detta arbete kommer delvis att ske genom att delregisterhållare och registerkoordinator besöker enskilda mottagningar. Genom styrgruppens geografiska spridning finns redan en regional representation. Att på dessa kliniker och mottagningar värva representanter. Att lokalt upprätta rutiner för det kontinuerliga arbetet med epilepsiregistret. Täckningsgrad Den stora mängd epilepsipatienter som finns i Sverige sköts av ett mycket stort antal olika specialister och mottagningar, varför nationell spridning av epilepsiregistret kommer att ta tid. Under de närmaste åren är målet att få en hög täckningsgrad på de universitetskliniker som finns representerade i styrgruppen, det vill säga Lund, Stockholm och Uppsala. 108 / 139

109 109 /

110 Inflammatorisk polyneuropati 110 / 139

111 Inflammatorisk polyneuropati Bakgrund och syfte Neuropati är ett tillstånd där nervbanor i armar och ben, samt autonoma nerver som styr hjärtfunktion, tarmar och urinblåsans funktion, drabbas av en störning, vilket leder till specifika neurologiska symtom. En av de bakomliggande orsakerna till uppkomst av neuropati är inflammation. De inflammatoriska neuropatierna består av Guillain-Barré syndrom (GBS), Kronisk Inflammatorisk Demyeliniserande Polyneuropati (CIDP), Multifokal Motorisk Neuropati (MMN) samt Paraproteinemisk Demyeliniserande Neuropati (PDN). Dessa olika subtyper har gemensamt i att de orsakas av inflammation riktad mot perifera nerver, men skiljer sig beträffande huruvida känsel, muskel eller autonoma nerver mest drabbats samt allvarlighetsgrad av nervpåverkan. Kronisk Inflammatorisk Demyeliniserande polyneuropati (CIDP) Kronisk Inflammatorisk Demyeliniserande polyneuropati (CIDP) är en kronisk inflammatorisk polyneuropati med ett progressivt eller skovvist förlopp. CIDP förekommer i alla åldrar med en prevalens på ca 2-3/ , men åldersrelaterade incidensen av CIDP är högre för äldre personer än för yngre. Den drabbar män något oftare än kvinnor. CIDP leder obehandlad till ett uttalat gånghandikapp där nästan alla personer med denna sjukdom förlorar förmågan att gå oberoende av hjälp. CIDP kan vara svårt att diagnostisera, vilket leder till att patienter med sjukdomen går miste om behandlingsmöjligheten. Med en tidig diagnos svarar CIDP relativt väl på immunterapi, men terapiresistens är tyvärr inte ovanlig på sikt. Inga pålitliga nationella register över patienter med CIDP förekommer ännu i världen med undantag för i Holland. Multifokal Motorisk Neuropati (MMN) Multifokal Motorisk Neuropati (MMN) är en relativ ovanlig form av kronisk inflammatorisk polyneuropati med en prevalens på ca 0.5/ Sjukdomen drabbar enbart de motoriska nerverna i lemmarna, med start oftast i ena armen. Symtomen tilltar över tid och leder till påtaglig muskelförlust och svaghet i armar och ben. Diagnosen är svår att ställa och ibland diagnostiseras patienter med MMN felaktigt som ALS. MMN svarar som regel bra på immunterapi med immunologin, men långtidsprognosen är högst varierande. Inga pålitliga nationella register över patienter med MMN förekommer ännu i världen med undantag för i Holland. Paraproteinemisk Demyeliniserande Neuropati (PDN) Paraproteinemisk Demyeliniserande Neuropati (PDN) är en inflammatorisk neuropati som beror på bindande av ett serumprotein (immunoglobin M- IgM) till perifera nerver. Monoklonal IgM som produceras av B-celler i benmärgen kan antigen förekomma som ett benignt tillstånd (MGUS) eller vara en del av blodmalignitet såsom 111 / 139

112 vid lymfom eller myelom. Prevalens av PDN är ca 2/ där män drabbas något vanligare än kvinnor. Risken för att insjukna i PDN ökar med stigande ålder. Symtomen består av gång- och balanssvårigheter, domningar i fötter och armtremor. Många med IgM-relaterad PDN diagnostiseras felaktigt som idiopatisk åldersrelaterad neuropati och går då miste om behandlingsmöjlighet med immunterapi. Patienter med PDN behandlas olika på olika centra i världen eftersom evidensbas för val av immunterapeutiska läkemedel saknas på bredare basis. Inga pålitliga nationella register över patienter med PDN förekommer ännu i världen. Guillain-Barré syndrom (GBS) GBS är till skillnad från ovan nämnda neuropatityper, en akut inflammatorisk polyneuropati. Med anledning av att patienter med GBS inte följs upp av neurologer har intresset av att registrera dessa patienter visat sig varit relativt lågt bland landets neurologer. Där beslutades det om vid senaste årsmötet i aug, att exkludera GBS från nationella registret, utan ha det kvar som ett forskningsbaserat register enbart Stockholm from nu. Parametrar och skalor Följande parametrar och skalor används: o o o o o o basparametrar som inkluderar parakliniska undersökningsfynd Lab: autoantikroppar, resultat av CSF analys och infektionsprover neurofysiologi subjektiva symptom objektiva statusfynd genom användning av följande sjukdomsspecifika validerade skattningsskalor: Inflammatory Cause & Treatment scale (INCAT) för CIDP Handkraft mätt med Jamar handdynamometer Rasch-Built Overall Disability Scale (RODS) för GBS, CIDP och MMN terapi, inklusive en automatisk beräkning av dos (gram) IVIg per kg kroppsvikt per vecka & månad biverkningar arbetsförmåga, grad av sjukskrivning Antalet registrerade patienter i Inflammatoriska Neuropatier Registret t.o.m är 259 st. Dessa innefattar diagnoserna GBS, CIDP, MMN och PDN. 112 / 139

113 Figur 43. IP-registrets dashboard som avspeglar aktivteten i registerarbetet. Fördelning av subtyper av inflammatorisk neuropati enligt datauttag är: Notera att givet samtycke från 46 patienter har inte bockats av i registret, varför statistik enbart för 213 av 259 patienter får redovisas nedan i Tabell 18. Tabell 18: Antalet registrerade patienter med olika diagnoser och inklusionsår. Diagnos Totalt Guillain-Barré syndrom (GBS) IgM Paraproteinemisk Demyeliniserande Neuropati (PDN) Kronisk Inflammatorisk Demyeliniserande Polyneuropati (CIDP) Multifokal Motorisk Neuropati (MMN) Totalt Inflamatoriska PolyNeuropatier Datauttag från NEUROreg/IPNreg: / 139

114 Tabell 19. Datadistribution nationellt den : Antal registrerade patienter per år i Inflammatoriska Neuropati Registret. Klinik Total Sahlgrenska Huddinge Danderyd Solna Linköping Bollnäs Uppsala 1 1 Capio St:Görans Sjukhus 1 1 Västerås 1 1 Östersund 1 1 Umeå 1 1 Nyköping 1 1 Totalt, Sverige Datauttag från NEUROreg/IPNreg: Täckningsgrad Förväntade fall av inflammatorisk neuropati, per subtyp: CIDP Prevalens 2/10 5.år x ca10 x10 6 = 200 fall bör finnas i hela landet, varav 94st [47 %] är redan registrerade. MMN Prevalens 0.5/10 5.år x ca 10 x10 6 = 50 fall bör finnas i hela landet, varav 30st [60%] är redan registrerade. PDN Prevalens 2/10 5.år x ca 10 x10 6 = 200 fall bör finnas i hela landet, varav 19st [10 %] är registrerade. 114 / 139

115 Tabell 20. Täckningsgradsskattning som visar att vi har uppnått en betydande del av målpopulationen av de kroniska sjukdomarna CIDP, MMN och PND. Diagnos Totalt Förväntade antal i riket Aktuell täckningsgrad CIDP % MMN % PND % Totalt % Analys av täckningsgraden Total täckningsgrad : 57 % av alla förväntade fall av kronisk inflammatorisk polyneuropati i Sverige har hunnit registreras drygt ett år efter lansering av register för kroniska inflammatoriska polyneuropatier. En bidragande orsak till framgång med ny registrering av patienter utanför Karolinska har varit insatser från Registerkoordinatorn Eva-Carin Jacobsson som åkt till Uppsala Akademiska Sjukhuset och Danderyds Sjukhus för att bistå med registrering av patienter. All data från dessa två sjuhus ses ännu inte i nationella datan eftersom ett antal av patienter från dessa två sjukhus har ej registrerat samtycke, trots att samtycke har erhållits från dessa patienter. För att öka täckningsgraden har kontakt tagits med styrgruppsrepresentanter på Skånes Universitetssjukhus, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Linköpings Universitetssjukhuset och Uppsala Akademiska sjukhuset för att snabba på processen. Eventuella resultat av analyser Könsfördelning per : Manlig dominans ses mycket tydligt bland dessa subtyper av inflammatorisk polyneuropati, vilket stämmer med internationell epidemiologisk data. Tabell 21. Könsfördelning Diagnos Kvinnor Män Totalt (CIDP) (CMMN) (PDN) Totalt / 139

116 Tabell 22. Typ av behandlingar som används för patienter med inflammatorisk polyneuropati, per diagnos. Läkemedel CIDP GBS MMN PND Totalt IVIG Solu-Medrol Prednisolon Plasmaferes Annan SCIG Cyklofosfamid Azatioprin HSCT/BEAM 3 3 Mabthera Methotrexate 2 2 Rituximab 2 2 Immunoglobulin 2 2 Ciklosporin 1 1 Mykofenolatmofeti 1 1 Gilenya 1 1 Totalt Datauttag från NEUROreg/IPNreg: Tabell 23. Flertal patienter med inflammatorisk polyneuropati behöver kombinationsterapi (fler än 1 typ av immunomodulerande terapi samtidigt) för att uppnå stabilitet Antal behandlingar per patient Antal patienter Totalt antal läkemedel Totalt 174 Datauttag från NEUROreg/IPNreg: / 139

117 Tabell 24. Andel patienter med registrerade värden på skattningsskalor för inflammatorisk polyneuropati INCAT, RODS och handstyrka registreringar CIDP MMN PND GBS Totalt Antal patienter med CIDP, MMN och PND med minst en INCAT registrerade Totalt antal INCAT-regisstreringar 164 Antal patienter med CIDP, MMN och PDN med minst en RODS registrerade Totalt antal RODS-registreringar 132 Antal patienter med CIDP, MMN och PND med minst en handstyrka registrerade Totalt antal handstyrka-registreringar 168 Datauttag från NEURreg/IPNreg: Framtidsplaner Fortsatt prospektiv registrering av samtliga patienter med inflammatorisk polyneuropati i Sverige med hjälp av respektive center samt den redan anställda registerkoordinatorn på Neurologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset. Styrgruppen för inflammatorisk polyneuropati samt den Svenska Neuromuskulära Arbetsgruppen har engagerats. Målsättningen är att ha samtliga av landets patienter med CIDP och MMN, samt helst även PDN in i registret inom de närmaste 2 åren. Kontakt med regionalt ansvariga kollegor för Svenska Neuroregister i landet för att säkerställa nyregistrering av nya patienter på samtliga Universitetssjukhus i Sverige, samt översyn över patienter som redan är registrerade i syfte till att erhållet samtycke skall framgå även av registret. Löpande förändringsarbete för att ytterligare justera innehåll i Svenska Neuroregister med hjälp av nationella styrgruppen för inflammatoriska polyneuropatier. Ett senaste förslag om att öka antal skattningsskalor i registret genom tillägg av validerade gång-skalor, skall implementeras. Val av parametrar som ska ingå i VAP för Inflammatoriska neuropatier. Implementering av användande av Patientens Egen Registrering (PER). Planering av kvalitetsmått för CIDP med hjälp av parametrar som redan finns i registret skall ske under / 139

118 Svår neurovaskulär huvudvärk 118 / 139

119 Svår neurovaskulär huvudvärk Bakgrund och syfte Huvudvärk är ett symtom som de flesta har personlig erfarenhet av. Huvudvärk förknippat med illamående, med eller utan föregående neurologiska symtom, så kallad aura, är typiskt för migrän som också är mycket vanligt i befolkningen (ca 17%) och vars behandling är en uppgift för primärvården. Det finns dock ett antal ovanligare huvudvärksformer som dels är kroniska eller återkommande, dels är svåra (hög intensitet och/eller frekvens) och därtill utgör diagnostiska utmaningar även för specialister. Detta register är initialt inriktat på diagnostik och behandling av sådana tillstånd: o Cluster headache (Hortons huvudvärk) - episodisk och kronisk o Paroxysmal hemikrani o SUNCT/SUNA o Hemicrania continua Därtill registreras såväl migrän med och utan aura som spänningshuvudvärk, när de förekommer tillsammans med de ovanligare huvudvärksformerna. Huvudvärks-registret syftar till att samla information om dessa ovanliga och svårbehandlade huvudvärkssyndrom för: o Att monitorera behandling, sjuksköterskor nyintroducerade och experimentella o Att samla information för klinisk forskning o Att utvärdera funktionalitet Vi avser att samla data prospektivt, men också att använda lokala databaser som tillåter import av retrospektiva data av hög kvalitet. Parametrar och skalor o Demografiska basuppgifter o o o o o o Uppfyllande av diagnostiska kriterier enligt ICHD-2 Likvorundersökning Imaging Behandling Hälsorelaterad livskvalitet (SF-36) Arbetsförmåga. Vi avser att framöver applicera diagnostisk algoritm för datorprocessad diagnos, vilket är en lovande utveckling inom huvudvärksfältet. 119 / 139

120 Figur 44. Så här ser Huvudvärks-registret ut. Gränssnittet är snarlikt Svenska MS-registret men skiljer sig avseende många parametrar, funktionsskattningar och terapier. Datamängd, täthet, tid och rum Registrets prototyp färdigställdes för lokal test på Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge från årsskiftet 2013/2014. Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge är sedan länge den ledande forskningsenheten för Cluster headache/hortons huvudvärk i landet. I ett första skede sker här prospektiv inmatning av alla nydiagnosticerade patienter med Hortons huvudvärk samt återbesök där patienten har kontaktat mottagningen för en pågående huvudvärksperiod som fordrar behandlingsinsatser. Arbetet med retrospektiv datatöverföring till Huvudvärks-registret har visat behovet av dels arbetskraft för inmatning men främst att genomföra en strukturerad datainsamling till journalen prospektivt. Tidigare journalinformation är tyvärr ostrukturerad och flera värdefulla datauppgifter saknas. Målet att nå täckningsgraden av de retrospektiva data måste vägas mot datas kvalitet. Nuläge: Från start har 167 patienter registrerats, varav 48 registrerades under året på Karolinska vilket innebär en ökning med 28%. Förutom samtliga klinikens 37 nybesök har ytterligare 11 registrerats. Täckningsgraden, det vill säga antal registrerade patienter av totalantalet patienter med diagnosen Hortons huvudvärk som under året haft kontakt med kliniken ligger oförändrat på ca 50 %. Enstaka andra huvudvärkssyndrom har testregistrerats under året (paroxysmal hemikrani, kronisk migrän med komplex behandling) med syfte att möjliggöra registrets framtida utvidgning. 120 / 139

121 Tabell 25. Antalet registrerade patienter med de olika ingående diagnoserna. Nr Diagnos Kvinnor Män Totalt 1 Hortons huvudvärk - episodisk Hortons huvudvärk Hortons huvudvärk - kronisk Atypisk eller misstänkt Horton - 4 Paroxysmal hemikrani - SUNCT Paroxysmal hemikrani Migrän utan aura 1 1 Andra primära 7 huvudvärksdiagnoser SUNCT Annan specificerad migrän Migrän med aura 1 1 Totalt Datauttag från NEUROreg/HVreg: Tabell 20. Registrerade registrerade behandlingar Nr Läkemedel Antal registrerade Antal pågående behandligar behandligar 1 Verapamil Imigran O2 On demand mask Zomig Prednisolon Sumatriptan Sandomigrin Annat läkemedel Citodon Indometacin Metylprednisolon Annan anfallsbehandling Maxalt Topiramat Litium Treo Comp Annan icke-famakolisk behandling O2 koventionell mask Diklofenak Hypothalamusstimulering Botox Relpax Lamotrigen 1 1 Totalt Datauttag från NEUROreg/HVreg: / 139

122 Eventuella resultat av analyser Ännu inte tillämpbart. Framtidsplaner Huvudvärksregistret är nu i bruk inom Huvudvärksgruppen lokalt på Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge. Under kommande år är ett breddinförande lokalt på kliniken för att majoriteten av klinikens aktuella Hortonpatienter ska finnas registrerade. För detta behövs avsatt tid för en ST-läkare/koordinator att systematiskt föra in kliniska data på nya och hittills registrerade patienter med hög datakvalitet. Enligt planen ska denna person under kommande år också agera som ambassadör och boka in möten hos Stockholmsregionens neurologenheter med demonstration av registret. Ett av uppdragen är att skapa en styrgrupp för Stockholms Läns landsting för ett mer allmänt bruk av Huvudvärksregistret. Utformningen av PER, patientens egen registrering, blir ett ytterst betydelsefullt verktyg för att få tillräckliga kliniska data så att läkaren kan rätt bedöma val av behandling. Här sker nu utvecklingen av den första prototypen av en HV-PER-modul. Basdata samt nuvarande besvärsnivå och global funktionsskattning görs av patienten via inloggning och individuellt lösenord direkt till registret. Mötet mellan patient och läkaren kan då i framtiden fokusera på information runt behandling och de synpunkter patienten önskar ta upp med sin läkare. Utvecklingsarbete med Carmona pågår för införande av HV- PER en modul för patienters egna registreringar av huvudvärksanfall (antal och intensitet), effekt på livskvalitet och effekt av behandling. Det finns en prototyp för detta men arbetet har försenats på grund av arbetsbelastning hos Carmona, men är nu högprioriterat med förväntad iscensättning from okt Modulen kan användas för alla registrerade huvudvärkssyndrom men initialt fokus är patienter med Hortons huvudvärk. Vidare pågår arbete med Carmona att grafiskt visualisera PER-registreringarna. Summan av antal huvudvärksattacker och intensiteten (VAS-skala) per vecka skall visas som stapeldiagram på startsidan, där höjden av veckans stapel anger antal anfall och färgen på stapeln anger smärtintensitet. Genom att klicka på respektive stapel kan mer detaljerad information av behandling följas. Vidare skall ett inverterat diagram visualisera påverkan på patientens funktionsgrad per vecka (global skattning av funktionsnivån per vecka). Därmed skapas ett kliniskt effektivt verktyg att följa den enskilda huvudvärkspatienten och att kunna utvärdera effekt av behandlingar. Den grafiska bilden skall visas direkt på öppningssidan och användas i varje kontakt med patienten som stöd för fortsatt behandling. Patienten har tillgång till den grafiska bilden via sin inloggning. När detta införts i skarp version räknar vi med att huvudvärksregistret skall bli ett attraktivt hjälpmedel för läkare och därmed leda till 122 / 139

123 ökad användning och registrering. Detta kommer i framtiden ge kraftigt ökad datamängd och realtidsdokumentation av den enskilde patientens besvärsnivå och behandlingseffekt. Patientföreträdarna i Huvudvärksregistrets styrgrupp har deltagit i diskussionerna om utformningen och kommer att delta i testningen avhv- PER. Vi avser vidare att införa förenklad flik för varje ny kontakt med patienten anpassad till journalsystemet för att underlätta kommunikationen mellan registret och patientens journal. Utökning av registret kommer på några års sikt även att ske med i första hand migränpatienter med komplexa/experimentella behandlingar, migränrelaterad stroke och idiopatisk intrakraniell hypertension. 123 / 139

124 Motorneuronsjukdom 124 / 139

125 Motorneuronsjukdom/Amyotrofisk lateralskleros Bakgrund och syfte Amyotrofisk lateralskleros (ALS) är en gemensam beteckning för en grupp motorneuronsjukdomar (MNS) där de nervceller som styr skelettmusklerna dör. Ca 2-4 personer per insjuknar i MNS/ ALS varje år. ALS kan visa sig i alla åldrar, men de flesta insjuknar mellan 45 och 75 års ålder. Eftersom det finns många olika varianter av sjukdomen kan symtomen variera, liksom hur snabbt förloppet är. Den genomsnittliga överlevnadstiden är bara omkring tre år, då det idag saknas botande behandling. Utöver detta märks en varierad vård på olika håll i landet och att patienterna inte erbjuds samma möjligheter till utredning och behandling beroende på var de bor. Det övergripande syftet för registret är att göra MNS/ALS-sjukvården likvärdig och högkvalitativ och framförallt utvärderingsbar. Att etablera/öka samarbetet mellan samtliga svenska neurologiska universitetskliniker och gemensamt bygga upp en struktur för registrering av patienter med MNS/ALS. Som ett led i detta, skapa nationell konsensus kring utredning och handläggning, och säkerställa att behandlingsriktlinjer följs nationellt. Registret för Motorneuronsjukdomar avser också mera specifikt medverka till framtida nationella och internationella forskningsprojekt både prekliniskt och kliniskt och även skapa en bas för epidemiologiska studier på nationell nivå. Parametrar och skalor o demografi o o o o o o o diagnostiska kriterier spridningsmönster behandlingar funktionsskattningsskalor (ALSFRS-R) hälsorelaterad livskvalitet (LISAT, EQ-5D, HAD) BMI, vikt utvalda lab 125 / 139

126 Figur 45. Så här ser Registret för Motorneuronsjukdomar ut. Gränssnittet är snarlikt Svenska MS-registret men skiljer sig avseende många parametrar, funktionsskattningar och terapier Datamängd, täthet, tid och rum Från hela Sverige har 475 patienter hittills blivit registrerade. Baserat på nationella studier av registrerad diagnos, så torde prevalensen av ALS i Sverige ligga på 693. Registret har således en täckningsgrad på 69 %. Det har visat sig att de flesta av dessa patienter är knutna till de Universitetssjukhus som har representanter i MND/ALS registrets styrgrupp, men en stor del patienterna (ffa de >65 år) handläggs på länssjukhus. Resultat av analyser från patienterna vid Karolinska sjukhuset Nedan visas i fyra figurer data från den populationsbaserade kohort som följts under året vid Karolinska Universitetssjukhuset, den grupp där vi uppfattar att resultaten säkrast avspeglar patientpopulationen. Figur 46. Ålder vid symtomdebut Figur 47. Fördelningen sjukdomar Figur 48. Tid från symtom till diagnos i månader, könskillnader Figur 49. Överlevnadstid könsskillnader 126 / 139

127 Figur 46. Ålder vid insjuknande i ALS hos män och kvinnor Figur 47. Fördelning av de underdiagnoser av motorneuronsjukdom i MNDreg. 127 / 139

128 Figur 48. Tiden från symtom till diagnos i månader är något kortare hos män. Figur 49. Genomsnittlig överlevnad i månader från sjukdomens start är något bättre hos kvinnor än hos män. 128 / 139