inspektionen for vård och omsorg

Transkript

1 n\ inspektionen for vård och omsorg

2 VÄLKOMNA

3 NY BILD kommer Sedan den 1 juni 2013 har den nybildade myndigheten Inspektionen för vård och omsorg (IVO) ansvaret för tillsyn av hälso- och sjukvård, socialtjänst och verksamhet enligt LSS samt viss tillståndsprövning. Samma lagstiftning som tidigare gäller. Generaldirektör Gunilla Hult Backlund

4 Korta fakta om IVO IVO lyder under Socialdepartementet Verksamheten finansieras genom anslag och den årliga budgeten är cirka 650 miljoner kronor IVO har omkring 600 medarbetare Verksamheten bedrivs vid sex regionala kontor runt om i landet och tre myndighetsövergripande avdelningar i Stockholm

5 IVO:s uppdrag Tillsyn av hälso- och sjukvård och hälso- och sjukvårdspersonal samt socialtjänst och LSS-verksamhet. Tillsynsuppdraget omfattar även fortsättningsvis handläggningen av anmälningar, till exempel lex Sarah, lex Maria och kommunernas skyldighet att rapportera ej verkställda beslut. IVO prövar också ansökningar om tillstånd för enskilda verksamheter enligt socialtjänstlagen och LSS, samt för viss hälso- och sjukvård. IVO ansvarar även för de register som behövs för att utöva verksamheten.

6 Verksamhetsidé Vi finns till för vård- och omsorgstagarna och vårt uppdrag är att genom tillsyn och tillståndsprövning bidra till en vård och omsorg som är säker, har god kvalitet och bedrivs i enlighet med lagar och andra föreskrifter.

7 En regionaliserad verksamhet Insynsråd Generaldirektören Internrevision Avdelningen för verksamhetsstöd och styrning Generaldirektörens stab Avdelningen för analys och utveckling Avdelning nord Avdelning mitt Avdelning öst Avdelning sydöst Avdelning sydväst Avdelning syd

8 Inspektionen för vård och omsorg IVO avdelning nord Ac Katarina Lagerstedt Stab Hälso- och sjukvårdsenhet 1 Ec Petra Carlbaum Hälso- och sjukvårdsenhet 2 Ec Anne Vaher Hälso-och sjukvårds- och socialtjänstenhet Ec Britt-Marie Hallin Socialtjänstenhet Ec Inga-Märta Forsström

9 IVO ska utvecklas inom följande områden: Analys Tillsynsåterföring Vägledning

10 Analys IVO ska regelbundet analysera och dra generella slutsatser av de brister och missförhållanden som myndigheten ser i verksamheterna inom hälso- och sjukvård och socialtjänst. Detta gör IVO genom att bland annat utveckla sina metoder och verktyg för att systematiskt kunna bearbeta och ta ut data inom olika områden.

11 Tillsynsåterföring IVO ska återföra brett vad myndigheten ser i tillsynen för ett systematiskt lärande och för att undvika att brister och missförhållanden upprepas. Detta kommer IVO att göra genom bland annat fler tematiska rapporter och genom konferenser som kan vara forum för lärande diskussioner.

12 Vägledning IVO ska inom ramen för sin tillsyn lämna råd och ge vägledning till verksamheterna i vård och omsorg. Detta kommer IVO att göra genom att bland annat sprida erfarenheter och goda exempel, lämna upplysningar om gällande rätt, ge råd med utgångspunkt från tidigare tillsynsinsatser och beslut och ge återkoppling på genomförda kompletteringar som tillsynen efterfrågat.

13 Externa förväntningar på IVO Utveckla återkopplingen så att vi även kan se vad vi klarade utan anmärkning. Var hårda men rättvisa! (Patrik Ulander, förbundssekreterare, Svenska vård) Utveckling byggs på kunnande, så lägg kraft på er återföring! (Åke Strandberg, socialchef vid Katrineholms kommun)

14 Ni måste utveckla bra arenor för erfarenhetsåterföring. Jobba med den professionalism som finns. (Catarina Andersson-Forsman, hälso- och sjukvårdsdirektör, Stockholms läns landsting) Det ska kännas meningsfullt att kontakta er. Utveckla kontakten med pensionärsorganisationern a så att vi kan dela erfarenheter! (Guy Lööv, PRO) Kom med morötter istället för pekpinnar och se över era rapporteringssystem! (Anne Carlsson, ordförande för Reumatikerförbundet)

15 Vad tycker du? Lämna gärna dina synpunkter under dagen via vår QR-kod här i lokalen.

16 Tack!

17 Nationell tillsyn av vård och omsorg om äldre med redovisning av resultatet för region nord Marine Nyström Carina Ragnarsson Margareta Florin Mæhlum

18 Kort om uppdraget riskbaserad tillsyn Tre rapporter Över 400 oanmälda och föranmälda inspektioner Skilda fokusområden Intervjuer med personal och ledning i alla kommuner och landsting samt privata aktörer 1101 intervjuer med äldre (788) och närstående (313) 7 av 10 uppfyllde inte gällande bestämmelser Över 700 beslut Förändringar i regelverk Skillnader i landet IVO rekommenderat utvecklingsområden

19 2010 samverkan bemanning och kompetens handläggning och dokumentation omsorgens innehåll 2011 samverkan bemanning och kompetens dokumentation omsorgens innehåll patientsäkerhetsarbete 2012 samverkan och informationsöverföring vid in- och utskrivning insatser i hemtjänst, hemsjukvård och rehabilitering bemanning och kompetens dokumentation omsorgens innehåll 2013 Uppföljning av hur slumpmässigt valda verksamheter följde Socialstyrelsens krav

20 utvecklingsområde Handläggning och dokumentation brister i information och beslut risk för rättsförlust en av fyra äldre hade inte informerats om att ansöka utan begränsningar svårt att hämta information om den äldres situation och hur behoven tillgodosågs dokumentation saknas patientjournaler saknade uppföljning

21 utvecklingsområde Bemanning och kompetens bemanning stämmer inte överens med behov hög arbetsbelastning personalkontinuitet otillräcklig skapar otrygghet svårt rekrytera personal med rätt kompetens rehabilitering och aktiviteter i vardagen riskerar att bli eftersatta oavsett anställningsform fick vikarier introduktion äldre vill ha mer individuellt anpassade aktiviteter fysisk miljö trivsel, trygghet, integritet, patientsäkerhet

22 utvecklingsområde Systematiskt kvalitetsarbete hälften av omsorgspersonalen saknade tillräcklig kännedom om sin rapporteringsskyldighet enligt lex Sarah personal avstod från att meddela avvikelser rutiner finns men system saknas att ta tillvara avvikelser synpunkter och klagomål från de äldre - tas inte tillvara

23 utvecklingsområde Samverkan och informationsöverföring svårt att tillämpa bestämmelserna om vårdplanering det är ovanligt att mottagande verksamheter får uppgifter om läkemedel samma dag som den äldre skrivs ut från sjukhuset (74 %) fokus vid den samordnade vårdplaneringen förefaller hamna på betalningsansvar sjukgymnaster och arbetsterapeuter blir sällan kallade till vårdplanering det ställs stora krav på personalen att informera och samordna insatserna när det finns flera aktörer med olika ansvar och uppdrag

24 Äldreuppdraget Avdelning nord Norrbottens län Västerbottens län Västernorrlands län Jämtlands län 44 kommuner och 3 kommundelsnämnder

25 Äldres synpunkter på vården och omsorgen Hade en sjukgymnast när jag låg på sjukstugan och fick ett program med mig hem. Ingen har varit hem hit De frågar hur jag haft det, de bryr sig Bra om samma kommer, känner mig trygg då Jag har värde och de är försiktiga för att inte göra mig illa Jag önskar att de skulle tvätta sina händer, att de inte drar smitta mellan oss Gruvar mig för duschdagarna då jag aldrig vet vem som ska hjälpa mig

26 Äldres synpunkter på vården och omsorgen Dålig kontinuitet på läkarinsatser Många äldre vill ha mer mera individuellt anpassade aktiviteter Önskemål om egen lägenhet Önskemål att i större omfattning kunna prata på sitt minoritetsspråk än vad som är möjligt i dag

27 Mest förekommande brister i den föranmälda tillsynen Systematiskt kvalitetsarbete, 17 åtgärdsbeslut Handläggning och dokumentation, 15 åtgärdsbeslut Samverkan och informationsöverföring, 13 åtgärdsbeslut Bemanning och kompetens, 6 åtgärdsbeslut Läkemedel, 5 åtgärdsbeslut Fysisk miljö, 2 åtgärdsbeslut

28 Mest förekommande brister i den oanmälda tillsynen Systematiskt kvalitetsarbete, 7 åtgärdsbeslut Handläggning och dokumentation, 4 åtgärdsbeslut

29 Uppföljande tillsyn 2013 Av de 6 kommuner som tillsynades ställdes åter krav på redovisning av vissa delar från besluten i 3 kommuner (50%) I förhållande till det nationella resultatet 26 % hade avdelning nord högre frekvens på kommuner som åter fick krav.

30 Goda exempel Huvudmännen har i samverkan redovisat vidtagna åtgärder med anledning av åtgärdsbeslut Positivt att så många enskilda varit nöjda och trygga med sina insatser och personalens bemötande Förbättring gällande introduktion, sommaren 2012 Förbättrad informationsöverföring i samband med utskrivning från slutenvården

31 IVO:s rekommendationer Bättre samordna resurserna med ett helhetsperspektiv på den äldre, inte minst med avseende på rehabilitering Bedriva ett aktivt systematiskt kvalitetsarbete som blir en naturlig del av personalens arbete Ge mer individuellt utformad vård och omsorg utifrån den äldres behov av trygghet och meningsfullhet Arbetet organiseras så att personalkontinuitet uppnås, och att det finns kompetens som tillgodoser den äldres behov av vård och omsorg Skapa en fysisk miljö som garanterar den äldres integritet och trivsel samt förhindrar smittspridning Alla aktörer bidrar till fungerande vårdkedjor för in- och utskrivning från sjukhus Öka den äldres delaktighet och ta hänsyn till hans eller hennes rättigheter Ge personalen förutsättningar att utföra sina arbetsuppgifter

32 marine.nystrom carina ragnarsson

33 n\ inspektionen for vård och omsorg

34 Frekvenstillsynen Socialtjänstförordningen (2001:937) 3 kap 19 Förordning (1993:1090) om stöd och service till vissa funktionshindrade 11

35 Nationell tillsyn med bestämt tema Anmälda inspektioner enligt en nationell tillsynsplan med bestämt tema (granskningsområde) Oanmäld tillsyn planeras i regionerna Beslut till respektive verksamhet/huvudman för ev. åtgärder/förbättringar Aggregerat resultat för att få en nationell bild

36 Teman för tillsyn HVB för barn och unga, anmälda inspektioner 2010 Delaktighet, säkerhetsrutiner, kompetens och bemanning 2011 Vårdens respektive insatsens genomförande och barnens delaktighet 2012 Vårdens innehåll utifrån olika aspekter av kvalitet 2013 Bestämmelserna om ledningssystem (SOSFS 2011:9). Bland annat hur klagomål från barnen hanteras.

37 Teman för tillsyn bostad med särskild service för barn och ungdomar enligt 9 8 LSS, anmälda inspektioner 2010 Säkerhet, delaktighet, kultur och fritid, samarbete med vårdnadshavare/legal företrädare samt bemanning 2011 Dokumentation i genomförandet genomförandeplaner och journaler granskas utifrån innehåll, uppföljning och delaktighet 2012 Insatsens innehåll barn/ungdomar ska få sina individuella behov tillgodosedda i ett tryggt och säkert boende i en hemlik miljö 2013 Kompetens och bemanning i enlighet med SOSFS 2012:6 för att säkra en verksamhet med god kvalitet, kopplat till bestämmelserna om ledningssystem i SOSFS 2011:9

38 Nästan 2000 inspektioner per år Både offentliga och enskilda verksamheter Ca 780 HVB 25 SiS-institutioner Ca 200 boenden för barn enligt 9 8 LSS

39 Samtal med barn och ungdomar Ca 3500 barnsamtal 2012 Enligt förordningarna markeras vikten av att inspektörerna ska samtala med barn och ungdomar som samtycker till det Barnsamtalen har dubbla syften: - barn har rätt att komma till tals med tillsynsmyndigheten - barnen blir informanter och bidrar i tillsynen Barn och ungdomar behöver få syftet förklarat för sig, vilken uppgift har IVO, vad händer med det som sägs Samtal inte intervju Helst enskilda samtal

40 Samtal med barn och ungdomar forts Barns röster årlig enkät fr o m 2013 Barn med stora funktionshinder kommer inte till tals Rättighetsfoldrar till barnen och ungdomarna Ungdomar tar kontakt via barntelefonen

41 Obligatorisk registerkontroll HVB Hem för vård eller boende enligt 6 kap. 1 socialtjänstlagen (2001:453) som tar emot barn får inte anställa någon om inte kontroll gjorts av register som förs enligt lagen (1998:620) om belastningsregister och lagen (1998:620) om misstankeregister avseende honom eller henne. Detsamma skall gälla den som, utan att det innebär anställning, erbjuds uppdrag, praktiktjänstgöring eller liknande vid ett sådant hem under omständigheter liknande dem som förekommer vid en anställning inom verksamheten. (1 lagen [2007:171] om registerkontroll av personal vid sådan hem för vård eller boende som tar emot barn) Obligatorisk registerkontroll LSS Lag (2010:479 om registerkontroll av personal som utför vissa insatser åt barn med funktionshinder. (Lagen trädde i kraft den 1 januari 2011). Av 1 framgår bl.a. att den som enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade bedriver verksamhet som omfattar stöd- och serviceinsatser åt barn med funktionshinder, får inte anställa någon för sådana insatser utan att först kontrollera registerutdrag enligt lagen (1998:620) om belastningsregister avseende den som ska anställas. Registerutdraget får inte vara äldre än ett år.

42 Anmälningsplikt för kommuner och landsting för verksamhet som bedrivs enligt SoL och LSS Anmälan kan göras via blankett eller digitalt via Även ändringar i verksamheten bör anmälas

43 Antal verksamheter Antal 1 nov Antal verksamheter totalt Antal HVB (exkl 25 SiS) Antal LSS Andel HVB för ensamkommande 26 % 42 % 45 % 48 %

44 Antal verksamheter avdelning Nord Den 1 nov: Region Nord HVB bou HVB ensamk HVB barn o fam Summa HVB SiS LSS Summa

45 Antal boenden per län HVB Barn o unga Ensamk. Barn o fam Totalt Norrbotten Västerbotten Jämtland Västernorrland Totalt

46 Antal boende per län 9 8 LSS - offentlig och enskild verksamhet Norrbotten Offentlig Enskild Totalt Västerbotten Jämtland Västernorrland Totalt

47 Offentlig enskild verksamhet - HVB Norrbotten Offentlig Enskild Totalt Västerbotten Jämtland Västernorrland Totalt

48 Följsamheten är god Verksamheterna rättar sig efter tillsynsmyndighetens beslut Tillsyn ett bidrag till kvalitetsutvecklingen Det finns en större medvetenhet om vad som krävs för ett LSS-boende eller ett HVB Det finns en positiv förväntan på inspektionerna

49 Vad har vi sett vid inspektionerna på HVB? Barnen trivs men tveksamt om de får hjälp Hälften av personalen saknar relevant utbildning Kunskapen om metoder är otillräcklig Barnen är delaktiga i sin vård men inte alltid de ensamkommande barnen Kvaliteten i HVB för ensamkommande har blivit bättre Tvång och begränsningsåtgärder mer sällan

50 Vad har vi sett i barnboenden enligt LSS? De flesta lever upp till kraven Bemanningen är tillräcklig, men kompetensen kan vara låg Vårdnadshavare är nöjda Barn är inte alltid delaktiga Dokumentationsbrister är vanliga Föreståndare i kommunala verksamheter har inte alltid den utbildning som krävs

51 Vad säger barnen? Är trygga och trivs Personalen lyssnar och finns till hands Har inflytande över vården Är nöjda med skola och fritidsaktiviteter Känner inte till planeringen av vården Saknar förtroende för personalen. Personalen tar sig inte tid att prata Får inte hjälp och får inte lära nytt Känner sig otrygga med de andra ungdomarna Får inte gehör för sina synpunkter

52 Litteratur Socialtjänstens arbete med ensamkommande barn och ungdomar Handbok för tillämpningen av föreskrifter och allmänna råd (SOSFS Vägledningen beskriver socialtjänstens ansvar att ge alla placerade ) ensamkommande barn och unga en trygg och säker omvårdnad och boende. Vägledningen vill motivera och underlätta för socialtjänsten att flytta fram positionerna genom att tydliggöra olika myndigheters ansvar och påtala det stora behovet av samverkan. 1 1:9 Barn och unga i familjehem och HVB Handbok om socialnämndens ansvar och uppgifter (2013) Den här handboken ska underlätta tillämpningen av det regelverk som gäller när barn och unga som behöver vård utanför det egna hemmet. Handboken riktar sig framförallt till socialsekreterare som arbetar med placeringar av barn och unga.

53 Litteratur forts Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9). Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Handbok för tillämpningen av föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete råd Den här handboken beskriver hur man tillämpar Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem. Avsikten är inte att beskriva ett färdigt ledningssystem det måste varje enskild verksamhet ta fram och anpassa efter sin egen verksamhet.

54 Litteratur forts Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om bostad med särskild service för barn eller ungdomar enligt LSS (SOSFS 2012:6) Stöd till barn och unga med funktionsnedsättning Handbok för rättstillämpning vid handläggning och utförande av LSS-insatser (juli 2012) Beskrivningen av och frågorna kring insatsen bostad med särskild service för barn och unga har fått stort utrymme i handboken Lex Sarah Handbok för tillämpningen av bestämmelserna om lex Sarah Rätt kompetens hos personal i verksamheter för personer med funktionsnedsättning Vägledning för arbetsgivare (februari 2012)

55 Tack! Maria Hakamäki Christina Nordahl-Sahlin

56 Lex Maria och Enskilda klagomål Västernorrland och Jämtland, Eva Bergdahl Gitte Larsson

57 Innehåll Patientsäkerhetslagen, PSL Patientsäkerhet, vårdskada och allvarlig vårdskada Vårdgivare Hälso- och sjukvårdspersonal Hälso- och sjukvårdspersonalens skyldigheter Vårdgivarens skyldigheter IVO:s tillsyn Lex Maria Enskilda klagomål

58 Patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL Syfte Att främja hög patientsäkerhet inom hälso- och sjukvården 1 kap. 1 PSL

59 Patientsäkerhet Vårdskada Allvarlig vårdskada Definitioner Patientsäkerhet skydd mot vårdskada. Vårdskada lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården. Allvarlig vårdskada vårdskada som 1. är bestående och inte ringa, eller 2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit. 1 kap. 5-6 PSL

60 Om skyldigheter och tillsyn i PSL Vårdgivarens skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete (3 kap.) Skyldigheter för hälso- och sjukvårdspersonal m.fl. (6 kap.) Inspektionen för vård och omsorgs tillsyn (7 kap.)

61 Vårdgivare Hälso- och sjukvårdspersonal Vårdgivare statlig myndighet, landsting och kommun i fråga om sådan hälsooch sjukvård som myndigheten, landstinget eller kommunen har ansvar för samt annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvård Hälso- och sjukvårdspersonal bl.a den som har legitimation för ett yrke inom hälso- och sjukvården personal som är verksam vid sjukhus och andra vårdinrättningar och som medverkar i hälso- och sjukvård av patienter den som i annat fall vid hälso- och sjukvård av patienter biträder en legitimerad yrkesutövare 1 kap. 3-4 PSL

62 Skyldigheter för hälso- och sjukvårdspersonalen Hälso- och sjukvårdspersonalen är skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls. Personalen ska rapportera till vårdgivaren risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. 6 kap. 4 PSL

63 Vårdgivarens ansvar Vårdgivaren ska planera, leda och kontrollera verksamheten vidta de åtgärder som behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskador utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada 3 kap. 1-3 PSL

64 Syftet med utredningen Syftet med vårdgivarens utredning ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som har påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra. 3 kap. 3 PSL

65 Vårdgivarens skyldighet att anmäla allvarlig vårdskada Vårdgivaren ska anmäla händelser till IVO som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada (lex Maria). Samtidigt med anmälan eller snarast därefter ska vårdgivaren lämna in den utredning av händelsen som föreskrivs i 3 3 kap. 5 PSL

66 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2005:28) om anmälningsskyldighet enligt lex Maria 1 Föreskrifterna förtydligar vad som ska ingå i utredningen som ska skickas in med anmälan 6 kap. 1-2 SOSFS 2005:28

67 IVO:s tillsyn IVO ska granska att hälso- och sjukvården och dess personal uppfyller krav och mål enligt lagar och andra föreskrifter samt beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter. Tillsynen ska främst inriktas på granskning av att vårdgivaren fullgör sina skyldigheter enligt 3 kap. PSL 7 kap. 3-4 PSL

68 IVO:s tillsyn av anmälningar från vårdgivare IVO ska säkerställa att händelser som har anmälts till myndigheten enligt 3 kap. 5 PSL (lex Maria) har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå hög patientsäkerhet. 7 kap. 8 PSL

69 Utredningar av allvarliga vårdskador Västernorrland Jämtland

70 Lex Maria-anmälningar Västernorrland Jämtland 1 jan sept Västernorrland 61 LVN 17 Kommunerna 64 Jämtland 49 JLL 15 Kommunerna

71 Lex Maria-beslut 1 jan-30 jun 2013 Västernorrland Antal 23 Krav på åtg % Kompletteringar 4 Krav o. kompl % Jämtland Antal 27 Krav på åtg % Kompletteringar 5 Krav o. kompl %

72 Exempel på vad som saknas Händelseförloppet inte helt klarlagt Koppling mellan orsaker och åtgärder Riskbedömningar Ställningstaganden till åtgärdsförslag Underlaget är inte komplett; uppgifter eller redogörelser saknas

73 Diskussion Varför brister i nästan 1 av 2 utredningar? Konsekvenser av bristfälliga utredningar? Vad göra? Egenkontroll av hanteringen av allvarliga vårdskador?

74 Enskilda klagomål Patienter eller närstående som råkat ut för en vårdskada eller upplevt brister i patientsäkerheten i samband med vård och behandling kan göra en anmälan till IVO. Vårdgivaren ska informera en patient som har drabbats av en vårdskada om möjligheten att anmäla klagomål till IVO. 3 kap. 8 PSL

75 Klagomålen i siffror

76 Inkomna klagomål inom hälso- och sjukvård (tom 30/9) Norrbotten landsting kommun 7 5 Västerbotten landsting kommun 8 4 Västernorrland landsting kommun 2 6 Jämtland landsting kommun 5 3

77 IVO:s tillsyn av klagomål IVO ska efter anmälan pröva klagomål mot hälso- och sjukvården och dess personal. göra den utredning som behövs för att kunna pröva klagomålet. IVO får utreda och pröva omständigheter som inte har åberopats i anmälan. 7 kap PSL

78 Anmälningar om fel i vården handlar om allt från stort till smått Patienter och närståendes upplevelse av dåligt bemötande Patienter och närståendes önskemål samt frågor om val av behandling Händelser som medfört vårdskada eller allvarlig vårdskada.

79 IVO:s handläggning av klagomål IVO ska Snarast överlämna anmälan till den vårdgivare eller hälso- och sjukvårdspersonal som klagomålet riktas mot. Tillse att den som klagomålet avser och patienten/närstående får ta del av det som har tillförts ärendet och ges möjlighet att lämna synpunkter. 7 kap PSL

80 Vad har vi sett? Enskilda klagomål

81 Vad ser IVO i utredningarna? Stor andel av klagomålsärendena bottnar i någon form av bristande information och kommunikation. Många problem finns i vårdens övergångar

82 Det går inte att visa bilden för tillfället. Det går inte att visa bilden för tillfället. Ett gott exempel Utskrivningsmeddelande från sjukhuset till både patienten och hälsocentralen

83 IVO:s beslut i klagomålsärenden IVO får i beslut uttala sig om huruvida en åtgärd eller underlåtenhet av vårdgivare eller hälso- och sjukvårdspersonal strider mot lag eller annan föreskrift eller är olämplig med hänsyn till patientsäkerheten. 7 kap. 18 PSL IVO kan utifrån ett klagomål öppna ett egeninitierat ärende för att ytterligare granska en verksamhet och eventuellt ställa krav på åtgärder för att säkerställa hög patientsäkerhet.

84 Diskussion Hur kan kommunikationen med patienter och närstående förbättras? samverkan i vårdens övergångar förbättras? Hur hanterar ni klagomål och synpunkter från patienter och närstående? klagomål som ni får kännedom om från IVO? brister som IVO identifierat i klagomålsbesluten? Hur bedriver ni egenkontroll?

85 Tack!