Vad är det? Vad beror det på? Växer det bort? Finns bra behandling? Atopiskt eksem

Transkript

1 Vad är det? Vad beror det på? Växer det bort? Finns bra behandling? Atopiskt eksem Eskil Nilsson

2 GlaxoSmithKline AB och författaren. Projektledare: Margaretha Cederholm, Corpus, Göteborg. Illustrationer: Emil Henricson, Stockholm. Fotografier (kliniska bilder): Eskil Nilsson, Sundsvall. Layout: Maria Kjellberg, Outhouse, Göteborg. Tryck: A Lindgren & Söner AB, Mölndal. Papper: Maxisilk 250 g och 130 g, garanterat klorfritt. (Fjärde upplagan ex.; repristryckning i december 2007.) ISBN GlaxoSmithKline AB ansvarar inte för innehållet i de olika kapitlen i denna broschyr. Åsikterna som framförs är författarens egna och behöver inte delas av företaget.

3 Atopiskt eksem Eskil Nilsson 1

4 GlaxoSmithKline AB och författaren. Projektledare: Margaretha Cederholm, Corpus, Göteborg. Illustrationer: Emil Henricson, Stockholm. Fotografier (kliniska bilder): Eskil Nilsson, Sundsvall. Layout: Maria Kjellberg, Outhouse, Göteborg. Tryck: A Lindgren & Söner AB, Mölndal. Papper: Silverblade 270 g och 130 g, garanterat klorfritt. (Tredje upplagan ex. hösten 2005.) ISBN GlaxoSmithKline AB ansvarar inte för innehållet i de olika kapitlen i denna broschyr. Åsikterna som framförs är författarens egna och behöver inte delas av företaget. 2

5 Eskil Nilsson är doktor i medicinsk vetenskap och specialist i hudsjukdomar och invärtesmedicin. 3

6 4

7 Innehåll Allmänt om eksem... 8 Atopibegreppet Atopiskt eksem Spädbarnsstadiet Barndomsstadiet Vuxenstadiet Vad beror det atopiska eksemet på? Den atopiska huden Försämrande faktorer Växer eksemet bort? Utredning Behandling Dusch bad Mjukgörande preparat Kortisonsalvor Kortisonbehandling av eksem Vilka kortisonpreparat ska användas? Biverkningar av kortisonsalvor Infekterat eksem Om behandlingen med kortisonsalvor inte hjälper Klådstillande tabletter Andra salvor för atopiskt eksem Ljusbehandling Vila, sjukhusvård, miljöombyte Yrkesval Mina egna anteckningar

8 6

9 Atopiskt eksem Vad är det? Vad beror det på? Växer det bort? Finns bra behandling? Frågorna kring atopiskt eksem eller böjveckseksem, som det också kallas, brukar vara många. Denna broschyr vänder sig till patienter, vårdpersonal, apotekspersonal, yrkesvägledare med flera som vill veta mer om sjukdomen. Och du som ska välja yrke, läs broschyren innan du väljer! Fel yrkesval kan bli ett eksemval, för resten av livet! 7

10 Allmänt om eksem Eksem är en inflammation i huden som yttrar sig med rodnad, knottror, klåda och ibland små vätskefyllda blåsor. Vid ett akut eksem kan det förekomma rikligt med vätskeblåsor och när dessa brister blir eksemet vätskande. Bakterieinfektion kan tillstöta och då uppkommer gula varblåsor eller brungula sårskorpor. Om eksemet övergår i ett mera kroniskt stadium blir eksemhuden förtjockad, torr, fjällande och det kan uppstå små smärtande sprickor. Eksemdiagnosen kan ibland ställas av den drabbade eller av anhöriga och lindriga former kan klaras med egenvård. Apoteken ger råd om receptfria salvor. Om man är osäker på diagnosen och besvären inte försvinner efter ett par veckors egenvård bör läkare kontaktas. Det kan ibland vara svårt att skilja eksem från t.ex. en svampinfektion eller psoriasis. 8

11 De vanligaste eksemformerna är: Kontakteksem (irritation respektive allergi). Atopiskt eksem (böjveckseksem). Seborroiskt eksem (mjälleksem). Kontakteksem förekommer i två olika former. Den vanligaste är ett irritationseksem som inte beror på någon allergi och kallas därför också icke-allergiskt. Detta eksem uppkommer genom upprepad, ofta långvarig hudkontakt med irriterande och hudskadande ämnen: vatten, tvål, tvätt- och diskmedel, lösningsmedel, safter och skal från apelsin och citron, räkor, sill m.fl. irriterande födoämnen. Ytterligare exempel är nedsmutsning med oljor, jord och sand. Torr luft och kyla kan också bidra. Ofta samverkar olika hudskadande ämnen och andra faktorer vid ett irritationseksem. 9

12 Ett allergiskt kontakteksem beror på att huden blivit allergisk (överkänslig) mot ett eller flera ämnen. Ett typexempel på allergiskt kontakteksem är nickelallergi, som kan uppstå när huden under en tid kommit i kontakt med nickelhaltiga ämnen i t.ex. örhängen eller jeans knappar. Många ämnen kan framkalla ett allergiskt kontakteksem. Metaller (nickel, kobolt), parfymämnen och gummikemikalier är vanliga allergiframkallare. Ett aller giskt kontakteksem kan testas fram med ett s.k. lapptest. Man lägger då misstänkta ämnen på huden under 48 timmar. Om man är allergisk uppstår då ett miniatyreksem. Figur 1. Nickelallergi på örat och halsen. Mjälleksem (seborroiskt eksem) yttrar sig med rodnande och fjällande förändringar främst i hårbotten, kring öronen och runt näsvingarna. Figur 2. Mjälleksem. 10

13 Atopibegreppet Benämningen atopiker används på personer som har ett medfött anlag att få atopiskt eksem (böjveckseksem), allergisk snuva (hösnuva) eller allergisk astma. Man räknar med att drygt 20 % av alla människor är atopiker. Orsaken till atopikernas olika symtom är inte fullständigt utredd. Åtminstone delvis beror symtomen på en obalans i kroppens immunförsvar. Denna obalans gör att immunförsvaret har en tendens att överreagera, d.v.s. att utveckla en överkänslighet mot naturligt och vanligt förekommande ämnen i vår miljö. Hos många atopiker kan man därför i blodet finna speciella äggviteämnen, s.k. antikroppar (IgE), riktade mot t.ex. pollen, pälsdjur, födoämnen, damm, kvalster och mögel. Vissa av dessa antikroppar kan ha betydelse för uppkomsten av allergisk snuva, allergisk astma och eksem, medan andra antikroppar, som kan påvisas, inte ger upphov till några sjukdomssymtom utan beror på en överdriven känslighet i immunsystemet utan någon praktisk betydelse. 11

14 Atopiskt eksem Diagnosen atopiskt eksem ställs på utseendet av aktuella och tidigare eksemförändringar. Om patienten har hösnuva, astma eller atopiska besvär i släkten styrker detta diagnosen. Atopiskt eksem ökar i befolkningen och cirka 20 % av svenska barn drabbas i dag. Besvären börjar ofta före fem års ålder. Eksemet kliar starkt och växlar i svårighetsgrad. Ofta är det sämre under vinterhalvåret. Periodvis kan man vara besvärsfri. Eksemet har en typisk utbredning som ändras med åren. Man brukar dela in sjukdomen i tre stadier. Spädbarnsstadiet Från födelsen till två års ålder. Eksemet sitter då i ansiktet, på halsen, ofta på sträcksidor av armar och ben, på bålen och i blöjområdet. Cirka 60 % av patienterna med atopiskt eksem får sina besvär före ett års ålder och 90 % före sex års ålder. Barndomsstadiet Från två år upp till tolv år. Eksemet flyttar sig nu till böjvecken, d.v.s. armveck, knäveck, handleder och fotleder. Eksemet brukar nu variera i svårighetsgrad med kortare eller längre eksemutbrott. Om besvären är långdragna brukar huden bli förtjockad. Även om man för tillfället inte har något pågående eksem är huden ofta torr, blek och kliar lätt. 12

15 Figur 3. Atopiskt eksem på handled och hand hos barn. Figur 4. Böjveckseksem i knäveck. 13

16 Vuxenstadiet Om eksemet fortsätter i vuxen ålder kan man fortfarande ha eksemförändringar i böjvecken. Dessutom är det vanligt med eksem i ansiktet, bl.a. på ögonlocken, i pannan och runt munnen. Andra vanliga eksemställen hos vuxna är på halsen, övre delen av bröstet och på ryggen. Ibland kan eksemet sitta på bröstvårtorna, skinkorna och på lårens baksidor. Svårt drabbade kan ha eksemförändringar på hela kroppen. Figur 5. Typisk lokalisation av atopiskt eksem hos vuxen. 14

17 Figur 6. Atopiskt eksem kring ögonen. Figur 7. Atopiskt eksem kring munnen. 15

18 Hand- och foteksem är vanligt i alla åldrar hos personer med atopiskt eksem. Figur 8. Eksem på fotryggar. 16

19 Figur 9. Torr, narig, sprucken hud på hand. 17

20 Figur 10 A. Figur 10 B. Två exempel på eksem på lår och skinkor. 18

21 Vad beror det atopiska eksemet på? Det atopiska eksemet uppstår ofta genom en samverkan mellan medfödda egenskaper och en rad olika utlösande och försämrande yttre orsaker (miljöfaktorer). Dels kan eksemet framkallas genom påverkan av en mängd olika irriterande ämnen på den känsliga huden. Detta är ingen äkta allergi och kan inte testas fram annat än av patienten själv genom egen erfarenhet av hudkontakt med olika ämnen. Dels kan eksemet utlösas/försämras genom en äkta allergisk reaktion. Då kan man påvisa antikroppar (IgE) i blodet mot ett eller flera allergiframkallande ämnen. Detta gäller främst hos spädbarn och små barn. Vanligast är allergier mot ägg, mjölk och fisk. För patienter och även för läkare kan det vara svårt att skilja mellan eksemorsaker som går att testa fram och de som inte går att testa. Dessa svårigheter leder lätt till missförstånd mellan patient och läkare när man försöker förklara och diskutera orsaker till varför olika symtom uppkommer. Många blir besvikna när det inte enkelt går att testa fram orsakerna till eksemet. 19

22 Den atopiska huden Personer med atopiskt eksem har en hud vars hornskikt innehåller mindre fett och vatten än normalt. Infektionsförsvaret är sämre. Hudens blodkärl reagerar annorlunda. Andra egenheter är ojämn pigmentering och piggig hud främst på överarmar och höfter. Hos somliga är huden mönstrad på ett sätt som påminner om fiskfjäll, särskilt på benen. Konsekvenserna av dessa egenskaper är många. Huden är torrare, sprödare och har en sämre skyddsfunktion än normalt. Den irriteras lätt, kliar, blir rodnad och det kan uppstå ett eksem. Bakterie- och virusinfektioner uppkommer lättare. Huden är ofta blek och man fryser lättare om händer och fötter. Vissa får en övergående strimformad blekhet när man kliar sig. Försämrande faktorer Ett stort antal ämnen och faktorer kan utlösa och försämra ett atopiskt eksem. Känsligheten för olika ämnen varierar mellan olika individer och hos samma individ kan den variera från en tid till en annan. Födoämnen. Det är förhållandevis vanligt att citrusfrukter, tomater, starka kryddor, jordgubbar och skaldjur verkar ospecifikt (icke-allergiskt) klådframkallande och kan därför förvärra eksemet. Äkta födoämnesallergi, som bidragande orsak till böjveckseksem, har betydelse framförallt hos spädbarn och små barn med utbredda eksem och mycket besvärlig klåda. Vanligast är allergi mot ägg, mjölk och fisk. Komjölksallergi brukar försvinna under förskoleåldern. Äggallergi växer ofta bort omkring skolstarten. Fiskallergi varar däremot ofta livet ut. 20

23 Om man misstänker överkänslighet för ett födoämne kan detta endast testas fram genom att man undviker födoämnet och observerar om eksemet då blir bättre. Därefter kan man tillföra födoämnet igen för att se om eksemet då förvärras. Innan man påbörjar någon diet för att förbättra ett atopiskt eksem ska man först ha skött den allmänna eksembehandlingen på ett korrekt sätt. Först om detta misslyckas kan det bli aktuellt att ta upp diskussion om dietrekommendationer. När det gäller misstänkta födoämnesallergier mot s.k. baslivsmedel, vilka behövs för barnets normala tillväxt, ska man först ha en så säker diagnos som möjligt och dieten måste utprovas i samråd med barnläkare och eventuell dietist. Dietförsök ska bara pågå under en begränsad tid och om förbättring uteblir ska dietförsöket avbrytas. Det är viktigt att påpeka att det med undantag för spädbarnsåret, inte finns någon anledning till rutinmässiga dietrekommendationer hos barn med atopiskt eksem. Födoämnesallergi som viktig orsak till eksem är främst aktuell hos små barn. Hos större barn och ungdomar försvinner födans betydelse som eksemframkallare i stort sett helt och hållet. 21

24 Andra hudsymtom än eksem kan uppkomma vid födoämnesöverkänslighet. Således kan man få nässelutslag, i sällsynta fall av allvarlig natur, av t.ex. nötter och fisk. Svullnad och klåda på läppar, i gom och svalg kan uppstå av bland annat nötter, äpplen, päron, plommon, morötter och råa rotfrukter, speciellt hos personer med björkpollenallergi. Även tarmbesvär kan uppstå vid födoämnesöverkänslighet. Infektioner av olika slag kan få ett atopiskt eksem att blossa upp. Stress av både psykiska och fysiska orsaker ökar klådan och kan försämra eksemet. Svettning i samband med t.ex. fysisk ansträngning och hög omgivningstemperatur kan ge ökad klåda och eksem. Hudirriterande ämnen i stickiga kläder av ylle och helsyntetiska klädmaterial kan försämra ett atopiskt eksem. Även smuts, sand, jord, krita, glasfiberhaltiga material etc. kan vara hudirriterande och eksemframkallande. Ämnen som avfettar och torkar ut huden, såsom vatten, tvål, tvättmedel, rengöringsme- 22

25 del samt alltför riklig badning och duschning, ger ökad klåda. Man bör helst inte duscha eller bada mer än ett par gånger i veckan. Observera att bad i klorerat vatten brukar ge ökad klåda. Klimatet kan påverka eksemet. Således brukar kyla, torr luft och solbrist leda till försämring. Eksemet brukar vara sämre under vinter och vår och bäst på sommarhalvåret. Luftburna ämnen som gräs- och trädpollen, mjäll från pälsdjur, kvalster och mögel kan möjligen försämra ett atopiskt eksem. Andra luftburna, hudirriterande ämnen kan också sannolikt leda till att eksemet försämras. Personlig utsmyckning med t. ex. örhängen, och användning av diverse kosmetika, olika hudvårdsprodukter, parfymer m.m. kan ge upphov till hudirritation, klåda och eksembesvär på den känsliga huden. De eksem som då uppstår beror oftast på irritation och är sällan orsakade av en äkta kontaktallergi. Växer eksemet bort? Hos den enskilda patienten är det svårt att förutsäga hur utvecklingen blir. Man räknar med att ungefär hälften av de patienter som behandlats på sjukhus har kvarstående besvär efter puberteten. De som har fått sitt eksem tidigt och har haft ett utbrett, svårt eksem har en sämre prognos. Även om eksemet försvinner finns anlaget kvar. Ungefär hälften av dem som har haft atopiskt eksem som barn fortsätter att ha en torr, känslig och lättirriterad hud. Denna kvarstående känslighet i huden gör att man lätt kan få handeksem om man börjar arbeta i yrken där händerna utsätts för olika irritationsfaktorer såsom uttorkning, avfettning, irritation och nötning. Handeksem är vanligt hos atopiker. Detta gäller inte enbart personer som har eller har haft ett atopiskt eksem utan, i viss mån, också dem som har eller har haft allergisk snuva, 23

26 24 astma eller har en ärftlig belastning för atopisk sjukdom och samtidigt en torr, kliande, lättirriterad s.k. atopisk hud. De flesta handeksemen hos atopiker är lindriga och man klarar sig ofta med egenvård och de råd man kan få på apotek. För vissa kan dock eksemet bli mycket besvärligt och ibland invalidiserande, i synnerhet om man hamnar i fel yrken. Av de barn som har haft atopiskt eksem utvecklar ungefär hälften luftvägsallergier (hösnuva, astma) senare i livet. Rökning banar väg för luftvägsallergi och bör inte tillåtas i hemmet.

27 Utredning Det viktigaste vid utredningen av ett atopiskt eksem är en noggrann sjukhistoria och undersökning av patienten. Tyvärr kan orsakerna till atopiskt eksem inte testas fram vare sig med hudtester eller med blodprov. Detta problem har tidigare berörts under rubriken Försämrande faktorer. Om man misstänker att nässelutslag uppkommer genom att huden kommer i kontakt med olika ämnen, som kan ge s.k. kontakturtikaria, kan detta testas fram på ett enkelt sätt. Allergiskt kontakteksem är inte ovanligt hos äldre barn och vuxna och om man misstänker ett sådant ska lapptest utföras. Patienter med atopiskt eksem och handeksem kan ha kontaktallergi för t.ex. nickel, parfymämnen och medel som används till lokalbehandling av eksemet. Behandling Lokalbehandlingen av atopiskt eksem inriktas mot de tre huvudsymtomen: torr hud, klåda och eksem. Den torra hudens nedsatta skyddsfunktion förbättras genom daglig smörjning med mjukgörande medel. Det kliande eksemet behandlas i första hand med utvärtes kortisonpreparat. Se mer om detta längre fram. Det medfödda anlaget som finns hos patienter med atopiskt eksem kan man förstås inte göra någonting åt. Många patienter berättar om hur eksemet kommer och går helt oförklarligt och utan att man kan påvisa några speciella yttre faktorer som förändrats. Det varierande förloppet med plötsligt 25

28 uppblossande klådperioder och svåra eksemutbrott, omväxlande med lindriga eller besvärsfria perioder, är ofta omöjligt att förklara med de kunskaper vi har i dag. Det är mycket viktigt att ha klart för sig detta och inte lägga ned alltför stor möda och grubbel på att försöka lösa eksemets gåta. Det är då bättre att satsa sin energi på att lära sig använda de effektiva behandlingar som finns i dag för patienter med atopiskt eksem. Självklart ska man i möjligaste mån undvika att utsätta sig för olika saker som man tydligt märker ger ökad klåda och försämring av eksemet. För spädbarn kan man ha födoämnen i åtanke. För äldre barn och vuxna är fysisk och psykisk stress, svettning, hudirriterande kläder samt uttorkning genom tvål och vatten viktiga försämrande faktorer. Dusch bad Personer med atopiskt eksem ska duscha eller bada efter behov. Vid ringa nedsmutsning kan man klara sig med enbart s.k. oljebad eller oljedusch utan tvål. Detta innebär att man sätter till en liten mängd badolja i badvattnet eller smörjer in kroppen med en skvätt badolja innan man duschar. Vid kraftigare nedsmutsning och svettning behöver man använda tvål och vatten för att rengöra huden från ämnen som annars kan vara irriterande och eksemframkallande. Alla tvålar är avfettande, uttorkande och hudskadande för eksempatienter. Försök hitta en tvål som är så lite hudirriterande som möjligt! Tvålen bör dessutom vara oparfymerad. När man duschat, badat eller tvät- 26

29 tat sig kan man klappa huden torr med en mjuk frottéhandduk och därefter smörja huden med mjukgörande kräm eller salva. Mjukgörande preparat Personer med atopiskt eksem har oftast en torr och känslig hud även om man för tillfället inte har något pågående eksem. Det är mycket viktigt att försöka hålla huden mjuk genom regelbunden användning av mjukgörande medel. Dessa förhindrar den ökade vattenavdunstningen och återfettar den torra huden. Beroende på hur mycket fett preparatet innehåller kallas det för salva, fet kräm, kräm eller lotion (kutan emulsion). Preparaten innehåller ofta tillsats av karbamid, propylenglykol eller glycerol som är vattenbindande ämnen. I synnerhet barn får ofta sveda när de använder medel med karbamid och ibland även av propylenglykol. På marknaden finns ett stort antal mjukgörande preparat. Upplevelsen av kosmetiska egenskaper hos dessa preparat är mycket olika mellan olika individer. Feta salvor kan upplevas som kladdiga, men är bra för torr hud utan pågående eksem. Krämer är torrare, kladdar mindre och föredras av de flesta. Det ska un derstrykas att personer med atopiskt eksem är mycket kräsna vid valet av mjukgörande preparat. Den enskilde patienten bör få möjlighet att pröva olika preparat. Lotioner kan användas av den som inte vill eller kan använda feta salvor och krämer. En lotion på dagen och en kräm eller salva till kvällen kan vara ett bra alternativ. 27

30 Kortisonsalvor Kortison är ett binjurebarkhormon som förekommer naturligt i kroppen. Moderna kortisonsalvor är suveräna på att slå ned den eksematösa inflammationen och de dämpar effektivt den besvärliga klådan och normaliserar hudens funktion. Det måste kraftigt understrykas att lokalbehandling med kortisonsalvor har revolutionerat behandlingen av atopiskt eksem. Om kortisonsalvor används på rätt sätt, kan de flesta patienter med atopiskt eksem hållas i stort sett besvärsfria. Det krävs erfarenhet och kunskap för att ge en effektiv och säker behandling. Riskerna med lokalbehandling med kortisonsalvor är minimala jämfört med de stora fördelarna. Om salvorna används korrekt är behandlingen riskfri. I dag finns det kortisonsalvor som skiljer sig mycket i styrka. Man delar in salvorna i fyra grupper: svaga (I), medelstarka (II), starka (III) och extra starka (IV). Effekten, men även riskerna för biverkningar, skiljer sig avsevärt mellan en svag och en extra stark salva. De olika kortisonpreparaten finns dels som salvor som är feta och lämpar sig för torra eksem, dels i krämform som lämpar sig bäst för akuta eksem. Ofta används kortisonpreparat i krämform även på torra eksem, eftersom många patienter tycker att salvor är för kladdiga. Kortisonberedningar finns också som lotioner (kutan emulsion) och lösningar (kutan lösning), som lämpar sig bra för hårbeklädda hudområden. Kortisonbehandling av eksem Följande principer rekommenderas för behandling av atopiskt eksem. Behandlingen påbörjas med ett preparat som är tillräckligt starkt för att dämpa eksemet effektivt inom några dagar. Fortsätt sedan med samma preparat tills eksemet och klådan försvunnit. Smörj sedan i ytterligare fyra sju dagar. Detta kan innebära en behandlingsperiod på två till fyra veckor och ibland längre. 28

31 Kortisonsalvor ska endast användas på rodnad, eksemförändrad hud! På övrig torr hud ska man använda mjukgörande medel. När klådan är borta och inga eller obetydliga eksembesvär finns kvar övergår man till underhållsbehandling av eksemet. Denna kan bedrivas enligt två principer. Man kan använda en svag kortisonkräm eller salva mer eller mindre regelbundet. På senare tid har det dock blivit allt vanligare att man behåller samma preparat som man startade med och glesar ut behandlingen successivt, exempelvis till varannan kväll eller ett par kvällar i veckan. Det finns olika scheman som informerar patienten om hur man trappar ner behandlingen och hur underhållsbehandling ska ske. Beroende på om besvären varierar kan man smörja oftare eller glesare än vad schemat anger. 29

32 Mjukgörande preparat ska användas dagligen. Vid kraftigt uppblossande besvär måste man starta om intensivbehandlingen igen. Eftersom eksemets svårighetsgrad varierar mycket hos en och samma person och mellan olika personer går det inte att lämna ett enkelt behandlingsschema som passar alla. När man väljer styrkan på det kortisonpreparat man ska använda måste man ta hänsyn till eksemets svårighetsgrad, var eksemet sitter, patientens ålder med mera. Vid okomplicerade, lindriga eksem hos små barn går det ofta att använda ett svagt (grupp I) preparat. Såväl akutbehandling som underhållsbehandling måste anpassas till eksemets svårighetsgrad. För framgångsrik behandling av atopiskt eksem krävs kunskap och erfarenhet. Vilka kortisonpreparat ska användas? Det finns kortison i form av krämer, feta krämer och salvor som har många olika namn och det beror på den enskilda läkaren vilka preparat hon eller han har vant sig vid att använda. Det är viktigt att läkaren ger information om vilken styrka preparaten har. Man bör också informera om att den procentsiffra som står på tuben inte anger styrkan på preparatet utan att styrkan beror på vilken kortisonsubstans det är. Det finns fyra styrkor på utvärtes kortisonpreparat: svag (grupp I), medelstark (grupp II), stark (grupp III) och extra stark (grupp IV). Som tidigare nämnts väljer man preparatens styrka bland annat beroende på var eksemet sitter, på patientens ålder och på eksemets svårighetsgrad. Följande riktlinjer för val av preparatens styrka kan ges: 30

33 Späd- och småbarn: Lindrigt eksem behandlas med grupp I, måttligt eksem behandlas med grupp II. Uttalat/mycket utbrett eksem behandlas efter kontakt med hud- eller barnläkare. Större barn och vuxna: Lindrigt eksem behandlas med grupp I eller grupp II. Måttligt eksem behandlas med grupp II eller grupp III. Uttalat/mycket utbrett eksem behandlas efter kontakt med hud- eller barnläkare. Grupp I-preparat kan användas frikostigt och de är receptfria. De kan användas på ögonlock och kring ögonen. Grupp III och grupp IV ska undvikas i ansiktet och i hudveck. Kutan emulsion och kutan lösning är flytande kortisonberedningar och kan användas i hårbotten. Biverkningar av kortisonsalvor Om man använder det föreskrivna kortisonpreparatet enligt riktiga ordinationer är risken för biverkningar obetydlig. Om starka kortisonsalvor används felaktigt, t.ex. under längre tid än den som ordinerats och om de används på fel ställen (ansiktet, halsen, hudveck och lårens insidor är känsliga ställen), kan man få en förtunning av huden, hudkärlen framträder och det kan bli hudblödningar. I ansiktet kan man få akneliknande förändringar. Om behandlingen avbryts i tid går hudförtunningen och andra biverkningar oftast tillbaka. Kontaktallergi mot kortison i salvor är ovanligt, men förekommer, och kan vara en orsak till att eksemet inte läker när man använder en salva som tidigare fungerat bra. När man använder starka (grupp III och IV) kortisonsalvor är det givetvis speciellt viktigt att följa givna ordinationer och att det kontrolleras av läkare. 31

34 Infekterat eksem Nästan alla atopiska eksem har gula stafylokocker i eksemet, även om eksemet inte är infekterat. Lindriga infektioner är vanliga i ett atopiskt eksem. Dessa kan behandlas med vanlig eksembehandling utan antibiotika. Infektionen och bakterierna försvinner när huden läker. Vid svårare bakterieinfektion ses ett ilsket, rodnat, sårigt eksem och ibland en varig, gulaktig vätska med gulbruna skorpor. När man behandlar denna typ av vätskande, infekterat eksem är det viktigt att tvätta bort sårskorporna för att lokalbehandlingen ska få god effekt. Baddning eller bad med kaliumpermanganat har en uttorkande och klådstillande effekt. Kaliumpermanganat torkar ut huden och används dagligen endast några få dagar tills eksemet slutat vätska. Kranvatten eller koksaltlösning kan också användas för att rengöra det infekterade eksemet. Efter tvättningen smörjer man med en kortisonkräm. Ofta behövs en stark kräm (grupp III). Infektionen behandlas med antibiotikatabletter som måste vara effektiva mot gula stafylokocker. Ett annat alternativ är att smörja med en kortisonkräm med tillsats av antibiotika. Under senare år har man dock blivit återhållsam med att använda antibiotika utvärtes, eftersom det ökar risken för att bakterier blir motståndskraftiga (resistenta) mot antibiotika. Dessutom kan man bli allergisk mot utvärtes antibiotika. Ett klokt val av preparat kan minimera dessa risker och då fungerar en kortisonkräm med tillsats av antibiotika utmärkt. Vissa patienter tycks vara känsligare än andra för bakterieinfektioner i eksemet och behöver upprepade, och ibland långvariga, antibiotikabehandlingar. Virusinfektioner, och då framförallt herpes simplex, kan ge upphov till besvärliga infek tioner hos patienter med atopiskt eksem. Herpesinfektionen kan sprida sig snabbt i eksemdrabbad hud och förorsaka utbredda infektioner som måste behandlas med tabletter mot herpesvirus. 32

35 Figur 11 A. Infekterat med svår klåda före behandling. Figur 11 B. Samma patient efter antibiotikabehandling och två veckors intervallbehandling med extra stark steroid. 33

36 Om behandlingen med kortisonsalvor inte hjälper Det kan finnas flera orsaker till att eksemet inte läker på lokalbehandling med kortisonsalvor. Några exempel är följande: Givna ordinationer följs inte. Ofta beror detta på obefogad rädsla för kortisonsalvor. Utskrivet kortisonpreparat är för svagt. Det kan finnas en bakterieinfektion som inte uppmärksammats och därför inte behandlats. Behandlingen kan behöva modifieras eller kompletteras. Inflammationsdämpande salvor, kalcineurinhämmare, kan ibland ha god effekt när kortisonpreparat inte fungerar. Behandlingen kan också behöva kompletteras med ljus - behandling eller invärtes preparat. (Se nedan.) Klådstillande tabletter Det klådframkallande ämnet histamin anses numera spela en underordnad roll för klådan i det atopiska eksemet. Klådstillande tabletter, s.k. antihistaminer, har ingen given plats vid behandling av eksemet. Om patienten har hösnuva, allergisk astma eller nässelutslag, åkommor där man vet att histamin bidrar till symtomen, kan icke-tröttande antihistaminer användas på dagtid. Ibland kan akuta försämringar av eksemet sannolikt bero på att histamin frisätts, t.ex. av födoämnen. Det kan då finnas skäl till att pröva antihistaminer, särskilt om det finns inslag av nässelutslag i eksemsymtomen. Till barn med sömn svårigheter och besvärlig nattlig klåda kan man, under en period, försöka med den äldre typen som finns av tröttande antihistaminer. 34

37 Andra salvor för atopiskt eksem Sedan några år har en helt ny typ av inflammationsdämpande salvor börjat användas för atopiskt eksem. De kallas kalcin eurinhämmare och innehåller ämnen som dämpar klådan och eksemet på samma sätt som kortisonsalvor, men verkningsmekanismen är annorlunda. Dessa substanser ger en snabb lindring av klådan, dämpar inflammationen och förbättrar eksemet hos många av de behandlade patienterna. En fördel är att preparaten kan användas på känslig hud, t.ex. i ansiktet och på ögonlocken, utan att ge någon förtunning av huden. Kortisonsalvor är fortfarande det som ska användas i första hand vid behandling av atopiskt eksem. Om behandling med kortisonpreparat inte fungerar är de andra salvorna ett alternativ. Man rekommenderar att kalcineurinhämmarna smörjs in två gånger dagligen tills eksemet försvunnit och sedan i ytterligare någon vecka. Om man inte ser några tecken på förbättring efter 2 3 veckors behandling får andra behandlingsalternativ övervägas. Om det finns en tydlig infektion ska den behandlas innan nämnda preparat används. Biverkningar i form av sveda, rodnad och klåda förekommer i början av behandlingen hos ungefär hälften av patienterna. Immundämpande tabletter med liknande verkningsmekanism, i kombination med mångårig UV-ljusexposition, ökar risken för hudcancer. Man kan därför inte utesluta att liknande förhållande kan gälla för salvorna. Därför avråder man från ljusbehandling och solning när man använder dessa preparat. 35

38 Ljusbehandling De allra flesta patienter med atopiskt eksem blir bättre av måttlig solning. Om man får dålig effekt av en korrekt genomförd lokalbehandling och om besvären återkommer snabbt kan ljusbehandling vara ett effektivt komplement. Denna behandling sker med UVB- och/eller UVA-ljus. Behandlingen påbörjas när det mest akuta eksemet dämpats. Den ges två tre gånger i veckan och kan pågå i ett par månader. Ljusbehandlingen bör begräsas till två behandlingsperioder per år med cirka 25 behandlingar varje gång. Effekten av ljusbehand- 36