Tjänsteskrivelse. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom Vård och Omsorg 2014 Stadsområdesförvaltning Väster

Transkript

1 Malmö stad Stadsområdesförvaltning Väster 1 (1) Datum Vår referens Anne Wolf kvalitetscontroller Tjänsteskrivelse anne.wolf@malmo.se Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom Vård och Omsorg 2014 Stadsområdesförvaltning Väster SOFV Sammanfattning Stadsområdesnämnden i Väster har yttersta ansvaret för att det finns ett ledningssystem och att stadsområdesnämnden och dess arbetsutskott kontinuerligt följer upp det systematiska kvalitetsarbetet. Ledningssystemet är ledningens stöd för att systematiskt och fortlöpande säkerställa och utveckla verksamhetens kvalitet. Syftet med ett ledningssystem är att beskriva Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om systematiskt kvalitetsarbete, samt vad som ska gälla för vård och omsorg i stadsområde Väster. I ett nämndbeslut ges respektive avdelningschef i uppdrag att å nämndens vägnar ansvara för att verkställa och utveckla ledningssystemet för det systematiska kvalitetsarbetet inom sin avdelning samt att leda kvalitetsarbetet. Förslag till beslut Stadsområdesnämnd Väster föreslås besluta att godkänna Ledningssystemet för systematiskt kvalitetsarbete inom Vård och Omsorg 2014 Beslutsunderlag Tjänsteskrivelse Stadsområdesnämnd Väster ,Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg Ledningssystem 2014 Beslutsplanering Arbetsutskott Stadsområdesnämnd Ansvariga Åsa Ollerstam-Lundh och Gethel Jadbäck Tjänsteskrivelse

2 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom Vård och Omsorg 2014 Stadsområdesförvaltning Väster Upprättad Datum: Version: Ansvariga: Förvaltning: Enheter: Gethel Jadbäck och Gisela Gréen Stadsområdesförvaltning Väster Vård och Omsorg avd. bistånd och avd. verksamhet

3 Innehållsförteckning Bakgrund Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom Vård och Omsorg i stadsområde Väster Syftet med ledningssystem Tillämpningsområde Definition av kvalitet Ansvar för kvalitetsarbetet - Vem gör vad?... 5 Avdelningschef för vård och omsorg, bistånd och Avdelningschef för vård och omsorg, verksamhet Medicinskt ansvarig sjuksköterska, MAS, inom avd. bistånd... 6 Medicinskt ansvarig för rehabilitering, MAR, inom avd. bistånd... 7 Socialt ansvarig samordnare, SAS, inom avd. bistånd... 7 Utvecklingssekreterare inom avd. bistånd... 8 Verksamhetscontroller inom avd. bistånd... 8 Utbildare/Ansvarig för dokumentationssystem inom avd. verksamhet... 9 Enhetschef inom avdelningarna bistånd och verksamhet... 9 Sektionschef inom avd. verksamhet Demenssjuksköterska Medarbetare inom avdelningarna Processer och rutiner som leder till en god kvalitet Processer och rutiner för samverkan Systematiskt förbättringsarbete Kvalitetsområden Egenkontroll Spårbarhet gällande dokumentation Bemötande av den enskilde Tillgänglighet Handläggning och dokumentation av ärenden som rör enskilda Metoder för diagnostik, vård och behandling utifrån HSL Risk- och Händelseanalys Rapporteringsskyldighet för avvikelser gällande risk för vårdskador, vårdskador, risker för missförhållanden samt missförhållanden Synpunkter på verksamheten Medarbetare och kompetensförsörjning Upphandling av varor, tjänster samt teknik Dokumentation av kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete för Vård och Omsorg 2014

4 Bakgrund Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd från 2011 om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete fokuserar på hur ett systematiskt kvalitetsarbete ska bedrivas inom alla våra verksamheter som regleras genom HSL, SoL och LSS. Detta kräver att det inom vård och omsorg finns ett ledningssystem för verksamheten. 1. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom Vård och Omsorg i stadsområde Väster 1.1 Syftet med ledningssystem Ett ledningssystem är ledningens stöd för att systematiskt och fortlöpande säkerställa och utveckla verksamhetens kvalitet. Med ledning menas både politisk och tjänstemannaledning. Syftet med ett ledningssystem är att beskriva Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om systematiskt kvalitetsarbete, samt vad som ska gälla för vård och omsorg i stadsområde Väster. Vad är ett ledningssystem? Ett ledningssystem innebär att det ska finnas en organisatorisk struktur, ett uttalat och tydligt ansvar, dokumenterade rutiner, identifierade processer samt rutiner för uppföljning och utvärdering. Varför behövs ett ledningssystem? Ledningssystemet gör det möjligt för ledningen att styra verksamheten så att rätt sak görs vid rätt tillfälle och på rätt sätt. Ledningssystemet möjliggör ordning och reda i verksamheten bland annat genom att följa dokumenterade rutiner så att händelser som kan leda till vårdskador, missförhållanden eller andra avvikelser kan förebyggas. Därigenom kan verksamheten bättre tillmötesgå den enskildes behov. Medarbetare inom organisationen ska kunna utföra sitt arbete på ett tryggt och säkert sätt och vara delaktiga i att identifiera förbättringsmöjligheter. Varje enskild individ ska känna sig trygg och säker i kontakten med vård och omsorg. Medarbetare ska kunna utföra sitt arbete under sådana förutsättningar att en säker vård kan ges. För att leda en komplex verksamhet, som kommunal vård och omsorg samt hälso- och sjukvård, behövs klara regler, rutiner och ansvarsfördelning på alla nivåer. De uppställda målen ska kontinuerligt utvärderas och förbättras. 1.2 Tillämpningsområde Väster stadsområdesförvaltning bedriver vård och omsorg som omfattas av SoL 1, LSS 2 och HSL 3. Inom vård och omsorg ska det finnas ett ledningssystem som ska tillämpas i arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten i verksamheten enligt Socialstyrelsens föreskrift 4 om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete samt för att säkerställa arbetet med MTP 5. Föreskriften ska även tillämpas i det systematiska patientsäkerhetsarbetet som verksamheten ska bedriva enligt patientsäkerhetslagen 6. 1 Socialtjänstlagen (2001:453) 3 kap. 3 tredje stycket. 2 Lagen om särskilt stöd till vissa funktionshindrade (1993:387) 6 3 Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Medicin tekniska produkter (SOSFS 2008:1 samt SFS 1993:584) 4 SOSFS 2011:9 6 Patientsäkerhetslagen (2010:659) 3 kap. 3 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete för Vård och Omsorg 2014

5 HSL Vård och omsorg är skyldig att erbjuda en god hälso- och sjukvård. Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Förordningen (1996:933) om verksamhetschef inom hälso- och sjukvården innehåller bestämmelser för verksamhetschef som anges i 29 hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Verksamhetschefen kan, och måste i vissa fall, mot bakgrund av sin kompetens uppdra åt annan att fullgöra enskilda ledningsuppgifter med stöd av 30 HSL. SoL Äldre människor ska ges möjlighet att under trygga förhållanden leva och bo samt ha en aktiv och meningsfull tillvaro i gemenskap med andra. Vård och Omsorg ska verka för att äldre personer får det stöd och den service som krävs enligt bistånd. socialtjänstens omsorg om äldre ska inriktas på att äldre personer får leva ett värdigt liv och känna välbefinnande. LSS Personer med fysiska, psykiska funktionsnedsättningar eller som av andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring ska ges möjlighet att delta i samhällets gemenskap och leva som andra. 1.3 Definition av kvalitet Kvalitet ska vara en integrerad och naturlig del av arbetet inom Vård och Omsorg. Alla medarbetare är skyldiga att medverka i verksamhetens kvalitetsarbete. Hälso- och sjukvårdsmedarbetare är skyldig att bidra till att upprätthålla hög patientsäkerhet. I varje möte med medborgaren eller den enskilde 7 synliggörs och avgörs kvaliteten. Kvalitet kan definieras som alla sammantagna egenskaper hos ett objekt eller en företeelse som ger dess förmåga att tillfredsställa uttalade och underförstådda behov. Kvalitet kan även uttryckas som förhållandet mellan förväntan och upplevelse. Det ska vara tydligt för medborgare och den enskilde vad de kan förvänta sig av oss. Ett salutogent förhållningssätt ska prägla arbetet inom Vård och Omsorg. Kännetecknande för det salutogena förhållningssättet är fokus på framtiden och på det friska samt på möjligheter och resurser att bemästra svårigheter. Strävan ska vara att öka känslan av sammanhang både hos den enskilde och hos våra medarbetare. Vägledande i alla situationer ska vara att skapa meningsfullhet, hanterbarhet och begriplighet. Arbetet ska bygga på en helhetssyn samt respekt för den enskildes behov av trygghet, självbestämmande, integritet och självständighet. Insatserna ska ges på ett sådant sätt att den enskilde och omgivningens resurser tillvaratas. Socialstyrelsen definierar kvalitet som att en verksamhet uppfyller de krav och mål som gäller för verksamheten enligt lagar och andra föreskrifter om hälso- och sjukvård, socialtjänst och stöd och service till vissa funktionshindrade och beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter. Kvalitetsdefinitionen kan därför beskrivas som en ram som ska fyllas med det innehåll som finns i lagar och föreskrifter samt egna politiska mål som gäller för verksamheten. 7 Vårdtagare/brukare/patient 4 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete för Vård och Omsorg 2014

6 2. Ansvar för kvalitetsarbetet - Vem gör vad? Vårdgivaren, det vill säga, stadsområdesnämnden i Väster har yttersta ansvaret att det finns ett ledningssystem och att stadsområdesnämnden och dess arbetsutskott kontinuerligt följer upp det systematiska kvalitetsarbetet. I ett nämndbeslut ges respektive avdelningschef i uppdrag att å nämndens vägnar ansvara för att verkställa och utveckla ledningssystemet för det systematiska kvalitetsarbetet inom sin avdelning samt att leda kvalitetsarbetet. Kvalitetsarbetet ska bedrivas i samarbete med medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS), socialt ansvarig samordnare (SAS), medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR), chefer och medarbetare. Nedan följer organisationsskiss samt ansvarsfördelningen inom verksamhetens två avdelningar Vård och Omsorg bistånd och Vård och Omsorg - verksamhet: 5 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete för Vård och Omsorg 2014

7 Avdelningschef för vård och omsorg, bistånd och Avdelningschef för vård och omsorg, verksamhet. Har ett samlat ledningsansvar samt ansvarar för att verksamheterna inom stadsdelen bedriver en god vård och omsorg samt att hälso- och sjukvården håller en god kvalité och att patientsäkerheten är hög genom att planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten Kommunicerar och omsätter kommunfullmäktiges övergripande mål till verksamheterna, samt på en övergripande nivå följer upp stadsområdesnämndens mål/åtaganden, analyserar resultatet och därmed skapar nya strategier Utifrån gällande krav och mål formulera mål för verksamheterna Medborgare, politiker, medarbetare samt den enskilde och deras anhöriga ska ha möjlighet att föra en dialog kring de olika avdelningarnas utveckling och resultat med avdelningscheferna Bedöma vilka huvudprocesser och rutiner som behöver fastställas för respektive avdelning för att uppfylla gällande krav och mål Återrapporterar till stadsområdesdirektören Upprättar varje år en övergripande gemensam verksamhetsplan, årsanalys och kvalitetsberättelse som ska redovisas till nämnden. Ansvarar för att en plan för kompetensutveckling tas fram årligen samt att kompetensutvecklingsinsatser genomförs. Ansvarar för att ledningssystemet revideras minst en gång per år. Avdelningschef för verksamhet har ansvar utifrån HSL 29 Medicinskt ansvarig sjuksköterska, MAS, inom avd. bistånd Ansvarar för att det bedrivs vård med en hög patientsäkerhet och med god kvalité enligt gällande författningar, föreskrifter och rutiner Bedöma vilka övergripande processer och rutiner som behöver fastställas för att den kommunala hälso- och sjukvården ska uppfylla gällande krav och mål Utarbeta rutiner gällande den kommunala hälso- och sjukvården och se till att dessa ska vara kända i verksamheten Fortlöpande bedöma om det finns risk för att händelser kan inträffa som kan medföra vårdskada eller risk för vårdskada inom verksamheterna Kontrollera om arbetet inom den kommunala hälso- och sjukvården bedrivs utifrån fastställda processer och rutiner Föreslå förbättringsåtgärder inom den kommunala hälso- och sjukvården utifrån resultat av riskanalys, egenkontroll och utredning av avvikelser Årligen upprätta en patientsäkerhetsberättelse som ska redovisas i nämnden. Ansvar för utredning enligt Lex Maria samt anmäler händelser till Inspektionen för vård och omsorg, IVO samt ansvarar för att anmäla händelser enligt Lex Maria där medicintekniska produkter grupp 1 vållat skada. Genomför kvalitetsuppföljningar utifrån HSL. 6 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete för Vård och Omsorg 2014

8 Medicinskt ansvarig för rehabilitering, MAR, inom avd. bistånd Ansvara för att det bedrivs rehabilitering och hantering av hjälpmedel med en hög patientsäkerhet och med god kvalitet enligt gällande författningar, föreskrifter och rutiner. Bedöma vilka övergripande processer och rutiner som behöver fastställas för att den kommunala rehabiliteringen ska uppfylla gällande krav och mål Utarbeta rutiner gällande den kommunala rehabiliteringen och hjälpmedelshanteringen, MTP 2 och 3 samt se till att rutinerna är kända i verksamheten Fortlöpande bedöma om det finns risk för att händelser kan inträffa som kan medföra vårdskada eller risk för vårdskada inom verksamheterna Kontrollera om arbetet inom den kommunala rehabiliteringen och hjälpmedelshanteringen gällande medicintekniska produkter, MTP 2 och 3 bedrivs utifrån fastställda processer och rutiner. Ansvar för utredningar av avvikelser enligt HSL inom rehabilitering. Ska snarast till IVO, Inspektionen för vård och omsorg anmäla händelser inom specifik rehabilitering som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada (Lex Maria). Ansvarar för att anmäla händelser enligt Lex Maria där medicintekniska produkter grupp 2 och 3 vållat allvarlig skada. Anmälan görs enligt SOSFS 2008:1, 6 kap avseende negativa händelser och tillbud med medicintekniska produkter. Föreslå förbättringsåtgärder inom den kommunala rehabiliteringen utifrån resultat av riskanalys, egenkontroll och utredning av avvikelser Årligen upprätta en patientsäkerhetsberättelse inom rehabilitering och för hjälpmedelsområdet gällande MTP 2 och 3 som ska redovisas i nämnden. Denna ska redovisas i nämnden. Genomför kvalitetsuppföljningar inom området kommunal rehabilitering samt hjälpmedelsområdet beträffande MTP 2 och 3 Socialt ansvarig samordnare, SAS, inom avd. bistånd Utarbetar riktlinjer och rutiner för det sociala omsorgsarbetet, samt säkerställer att det håller en god kvalitet. Utreder inkomna rapporter om missförhållanden samt säkerställer en god avvikelsehantering inom det sociala området. Genomför kvalitetsuppföljningar utifrån SoL. Detta i syfte att kontrollera att verksamheten bedrivs enligt de processer, riktlinjer och rutiner som beslutats. Föreslår förbättringsåtgärder utifrån resultat av riskanalys, egenkontroll och utredning av avvikelser. Upprättar årligen en kvalitetsberättelse. Ansvar för utredning enligt Lex Sarah samt anmäler allvarliga missförhållanden till IVO (Inspektionen för vård och omsorg). Stödjer ansvariga chefer i det systematiska kvalitetsarbetet och utvecklingen av verksamheten tillsammans med utvecklingssekreterare, kvalitetsutvecklare, kvalitetscontroller, MAR och MAS. Utför internkontroll utifrån riskanalys som ledningsgruppen utfört 7 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete för Vård och Omsorg 2014

9 Utvecklingssekreterare inom avd. bistånd Driver utveckling- och uppföljningsarbete på uppdrag från ledningsgruppen. Tar fram statistik och gör uppföljningar kring bistånd SoL och LSS Ansvara för att upprätta en lokalförsörjningsplan årligen tillsammans med utvecklingssekreterare i verksamhet Ärendehantering bl.a. yttranden av remisser Utveckla det systematiska kvalitetsarbetet tillsammans med kvalitetsutvecklare, utvecklingssekreterare, SAS, MAS, MAR och enhetschefer Verksamhetscontroller inom avd. bistånd Samordna upprättandet av en verksamhetsplan och årsanalys Uppföljning av verksamheternas arbete i samband med delårsrapporterna. Ansvar för internkontrollarbetet och upprättande av styrsystem för vård och omsorg Stöd till verksamheterna utifrån olika kvalitetsundersökningar exempelvis brukarundersökning, äldreguiden och öppna jämförelser Bistå upphandlingsenheten vid avtals och upphandlingsfrågor inom vård och omsorg Deltar i den övergripande kvalitetsgruppen för vård och omsorg Utveckla det systematiska kvalitetsarbetet tillsammans med kvalitetsutvecklare, utvecklingssekreterare, SAS, MAS, MAR och enhetschefer. Ärendehantering bl. a yttranden Deltar i den förvaltningsövergripande utvecklingsgruppen (U3) för område Väster. Kvalitetscontroller inom avd. verksamhet Samordna upprättandet av en verksamhetsplan och årsanalys Uppföljning av verksamheternas arbete i samband med delårsrapporterna. Ansvar för internkontrollarbetet och upprättande av styrsystem för vård och omsorg Stöd till verksamheterna utifrån olika kvalitetsundersökningar exempelvis brukarundersökning, äldre guiden och öppna jämförelser Deltar i den övergripande kvalitetsgruppen för vård och omsorg Utveckla det systematiska kvalitetsarbetet tillsammans med kvalitetsutvecklare, utvecklingssekreterare, SAS, MAS, MAR och enhetschefer Ärendehantering bl. a yttranden Driver utveckling- och uppföljningsarbete på uppdrag från ledningsgruppen Deltar i den förvaltningsövergripande utvecklingsgruppen (U3) för område Väster. 8 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete för Vård och Omsorg 2014

10 Utvecklingssekreterare inom avd. verksamhet Stöd till verksamheterna utifrån statistik och olika kvalitetsundersökningar exempelvis brukarundersökning, äldreguiden och öppna jämförelser Ansvarar för avdelningens lokalförsörjningsplan Bistå upphandlingsenheten vid avtals- och upphandlings frågor inom Vård och Omsorg Deltar i den övergripande kvalitetsgruppen för vård och omsorg Upprätta en lokalförsörjningsplan varje år tillsammans med utvecklingssekreterare bistånd Ärendehantering bl.a. yttranden Utveckla det systematiska kvalitetsarbetet tillsammans med kvalitetsutvecklare, utvecklingssekreterare, SAS, MAS och enhetschefer Kvalitetsutvecklare/utbildare SoL, HSL inom avd. verksamhet Ansvarar för att sammankalla deltagare i utbildningsgruppen regelbundet Ansvarar för att sammanställa en kompetensplan för året Genomför utbildningsinsatser utifrån ledningsgruppens uppdrag och fastställd kompetensplan. Ansvar för övergripande introduktionsutbildningar för omvårdnadsmedarbetare Är superanvändare för avvikelsesystemet Vikarierar för MAS vid frånvaro Upprättar en årsanalys utifrån genomförda utbildningsinsatser Genomför internkontroller utifrån riskanalys som ledningsgruppen utfört Utbildare/Ansvarig för dokumentationssystem inom avd. verksamhet Genomför utbildningsinsatser utifrån ledningsgruppens uppdrag och fastställd kompetensplan. Är superanvändare för dokumentationssystemet Ansvarar för loggranskning i dokumentationssystemet Upprättar en årsanalys utifrån genomförda utbildningar Genomför interkontroller utifrån riskanalys som ledningsgruppen utfört Enhetschef inom avdelningarna bistånd och verksamhet Övergripande ansvar att med stöd av ledningssystemet planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheterna inom sitt område Övergripande ansvar för att identifiera verksamhetsspecifika processer och rutiner som behövs för att säkra enhetens kvalitet. Fortlöpande bedöma om det finns risk för att händelser kan inträffa som kan medföra brist i verksamhetens kvalitet, utöva egenkontroll samt ta emot och analysera synpunkter och avvikelser. Har ett personligt engagemang och är ett föredöme i det framåtsyftande utvecklingsarbetet 9 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete för Vård och Omsorg 2014

11 Ansvar för att upprättade mål blir kända inom sina respektive verksamheter samt följer upp att verksamheterna når målen och håller en god kvalitet Ansvar för att upprätta en enhetsplan utifrån ledningssystem och verksamhetsplan. Ansvar för att återrapportera resultatet för sin verksamhet till avdelningscheferna Deltar i vård och omsorgs ledningsgrupp och har ett övergripande ansvar att delta i vård och omsorgs utvecklingsarbete och samverka inom organisationen för att uppnå optimal effekt för den enskilde Inventera enhetens kompetensbehov Sektionschef inom avd. verksamhet Ansvarar för att skapa engagemang och kreativitet hos medarbetarna genom att själv vara ett föredöme i framåtsyftande utvecklingsarbete Utifrån enhetsplanen ska varje sektionschef upprätta en sektionsplan. Utifrån sektionsplanen och utvärderingskorten skapar sektionschefen tillsammans med medarbetarna aktiviteter som bidrar till att nå målen. Ansvar för att med stöd av ledningssystemet planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten. Bidra till att identifierade processer tydliggörs och att nödvändiga rutiner finns upprättade eller skapas för att säkra sektionens kvalitet. Ansvarar för att dessa blir kända i verksamheten Fortlöpande bedöma om det finns risk för att händelser kan inträffa som kan medföra brist i verksamhetens kvalitet, utöva egenkontroll samt ta emot och utreda synpunkter och avvikelser Ansvar för att det finns ett kvalitetsråd med syfte att identifiera avvikelser för att förbättra kvalitén i verksamheten. Återrapportering ska ske till MAS, MAR, SAS. Ansvarar för att återrapportera resultat från sin verksamhet till enhetschefen Det är av stor vikt att sektionschefen är tillgänglig för den enskilde samt anhöriga för att underlätta deras möjlighet att påverka insatsernas kvalitet Tillgänglig i verksamheterna för att skapa förutsättningar för medarbetarna att reflektera över arbetet samt på ett enkelt sätt kunna följa upp sin verksamhet Deltar i enhetschefernas ledningsgrupp och har ett ansvar att delta i utvecklingsarbete för sitt verksamhetsområde och samverka inom organisationen för att uppnå optimal effekt för den enskilde Demenssjuksköterska Fungerar som stöd till verksamheterna som konsult eller praktiskt Medverkar vid hembesök Samverkar med andra aktörer inom bland annat primärvården och specialistvården Samordna uppdragen för Silviasystrar och samverkar med demensombud Ger råd, stöd och utbildning till anhöriga Medverkar vid introduktionsutbildning av nyanställda Deltar i det lokala programrådet för anhörigstöd 10 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete för Vård och Omsorg 2014

12 Medverkar vid uppföljning på dagverksamheterna Ansvarig för omvärldsbevakning inom området Ansvarig för statistik inom området och kartläggning över antalet personer med demenssjukdom i stadsområdet Ansvarig för beslut om nödsändare Medarbetare inom avdelningarna Alla ska aktivt medverka till att den enskilde är nöjd med de insatser den får Genom att visa engagemang, lyhördhet, respekt och positiv inställning i varje möte med den enskilde, anhöriga och medarbetare skapas förtroende för förvaltningen Alla medarbetare har skyldighet att rapportera avvikelser/tillbud samt medverka i risk- och händelseanalyser vid behov. Aktivt delta i upprättandet och utförandet av aktiviteter utifrån sektionsplanen och utvärderingskorten Är ansvarig för att ta del av gällande processer och rutiner samt följa dessa 3. Processer och rutiner som leder till en god kvalitet För att säkra verksamhets kvalitet behöver varje verksamhet bedöma vilka processer och rutiner som behövs för detta. En process är en serie aktiviteter som leder fram till ett avsett resultat exempelvis inflyttning till ett boende, ett biståndsbeslut, delegering av läkemedelsöverlämnande eller förskrivning av hjälpmedel. Till varje identifierad process kopplas ett antal rutiner. Rutinerna beskriver ett tillvägagångssätt för hur en aktivitet ska utföras och beskriver vem som gör vad. 4. Processer och rutiner för samverkan Samarbete innebär att det finns rutiner som tydliggör internt och externt arbete som gäller den enskildes behov av insatser t.ex. överföring av information. Det ska finnas rutiner som klargör ansvaret för samarbetet kring planeringen av vården för den enskilde. Samverkan mellan stadsdelen, primärvården och Region Skåne ska utvecklas. Samordnad vårdplanering kring den enskilde mellan Malmö stad och Region Skåne ska följas. Samverkan ska finnas mellan den enskilde och deras anhöriga och hälso- och sjukvårdsmedarbetare för att uppfylla den enskildes behov och önskemål. Individuell vårdplanering ska alltid genomföras när läkare bedömt att patienten befinner sig i livets slutskede. En samordnad individuell plan ska upprättas då den enskilde har behov av insatser där mer än en huvudman ingår. Planen ska tydliggöra ansvaret. Samverkan ska bedrivas såväl internt som externt med beaktande av bestämmelserna om sekretess och tystnadsplikt. 11 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete för Vård och Omsorg 2014

13 Kvalitetskrav för samarbete och samverkan Biståndshandläggare, chefer på alla nivåer och legitimerad medarbetare ska känna till rutinerna kring samordnad vårdplanering, internt och externt Samverkan mellan biståndshandläggare, legitimerad medarbetare, sektionschef samt omvårdnadsmedarbetare inom vård och omsorg ska finnas bland annat genom teamträffar All medarbetare kring den enskilde ska känna till och arbeta efter upprättade vård- och rehabiliteringsplaner Lokalt avtal för läkarmedverkan för rådgivning, stöd och fortbildning ska årligen följas upp och revideras Samverkansavtal med primärvården ska finnas Rutin för informationsöverföring ska finnas mellan legitimerad medarbetare och omvårdnads medarbetare samt mellan dygnets olika arbetspass. I dokumentationssystemet Origo ska periodisering och återrapportering ske. Uppföljning av bistånd ska ske regelbundet utifrån gällande lagstiftning och Malmö stads värdighetsgaranti. Samtliga medarbetare ska verka för att den enskildes integritet och behov gentemot informationsöverföring säkerställs. Varje enskild individ ska få information om att vård och omsorg för dokumentation i systemet Origo. Detta med anledning av PUL 8 5. Systematiskt förbättringsarbete Ett systematiskt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete i vården innebär att arbetet ska vara långsiktigt och hållbart. Vårdtagare- brukare- och patientorienterat arbete ska vara präglat av ett förebyggande arbetssätt, ständiga förbättringar och samverkan mellan olika aktörer. Vid arbete med förbättring av verksamheten är det viktigt att problem angrips systematiskt och noggrant. Förbättringsarbetet baseras på det dagliga arbetet. Inom organisationen används olika metoder för uppföljning såsom avvikelsesystemet Flexite, kvalitetsråd, händelse- och riskanalys, internkontroll, egenkontroll, interna och externa tillsyner. Lokala förbättringsarbeten ska inte förbli enbart lokala utan ska återrapporteras tillbaka till ledningsnivån. Ett fungerande ledningssystem innebär att erfarenheter från de lokala förbättringsarbetena utnyttjas i hela organisationen. Kommunfullmäktige fastställer, i samband med budgeten, mål på övergripande nivå som stadsområdesnämnden konkretiserar och upprättar åtaganden på lokal nivå. Kommunfullmäktige antog ny plan för vård och omsorgsverksamheten med inriktningsmål och effektmål för Utifrån denna plan och beslutade mål tar Vård och omsorg fram en verksamhetsplan som sedan bryts ner i enhets- och sektionsplaner. Enhetschef tydliggör uppdraget utifrån beslutade mål, Vad? Sektionschef ska i nära samarbete med medarbetarna ta fram bidrag till måluppfyllelse, Hur? Fortlöpande under året sker uppföljning av sektionschefernas verksamhet genom beskrivning i framtagen handlingsplan/utvärderingskort. Vid delårsrapporter och årsanalys redovisas eventuella avvikelser från uppsatta mål uppåt i organisationen samt till stadsområdesnämnden och kommunfullmäktige. 8 Patientuppgiftslagen 12 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete för Vård och Omsorg 2014

14 Kvalitetsområden I det systematiska förbättringsarbetet ska följande kvalitetsområden ses över i verksamheten för att säkerställa kvalitén. Några kvalitetsområden gäller endast för specifika verksamheter men är viktiga att känna till. Kvalitetskraven följs upp och analyseras i sektions- och enhetsplaner. Utöver detta kan det finnas specifika områden som varje sektion behöver arbeta med och detta möter inget hinder. 1. Egenkontroll Egenkontroll är systematisk uppföljning och utvärdering av den egna verksamheten samt kontroll av att den bedrivs enligt de processer och rutiner som ingår i verksamhetens ledningssystem. Detta innebär att systematiskt följa upp och utvärdera den egna verksamhetens resultat. Exempel på egenkontroll är; kvalitetsuppföljning, intern kontroll, analys av avvikelser, jämförelser av brukarundersökningar, granskning av dokumentation, undersökning av förhållningssätt och attityder av medarbetare mm. Det systematiska kvalitetsarbetet kommer bland annat att ske genom ett nytt arbetssätt för egenkontroll och kvalitetsuppföljning enligt en fastställd process. Detta innebär att varje verksamhet årligen ska rapportera in uppgifter utifrån ett frågeunderlag till MAS, SAS, MAR och kvalitetscontroller. Rapporterna från egenkontrollerna och kvalitetsuppföljningarna kommer att ligga till grund för patientsäkerhets- och kvalitetssäkerhetsberättelsen. Ansvaret för uppföljningar av ramavtalen samt handläggningen av samtliga avvikelser och klagomål på de ramavtalsupphandlade verksamheterna ligger hos Sociala Resursförvaltningen. Kvalitetskrav Sektionschefen inom samtliga verksamheter som bedriver vård och omsorg enligt SoL ansvarar för att varje år kalla samman teamet till ett egenkontrollmöte. Vid mötet fyller sedan teamet gemensamt i kvalitetsuppföljningsmallen digitalt. Vid upptäckt av brister ansvarar sektionschefen för att upprätta en handlingsplan med åtgärder som ska följas upp. Långsiktiga åtgärder ska skrivas in i enhetsplan och sektionsplan. MAS, MAR, SAS och kvalitetscontroller granskar material från egenkontrollerna och gör en gemensam bedömning av verksamhetens nivå/kvalitetsarbete. Utifrån resultatet beslutar MAS, MAR och SAS om de ska göra en kvalitetsuppföljning. Regelbunden information ska ges till myndighetsutskottet eller arbetsutskottet vid genomförda kvalitetsuppföljningar som genomförts av MAS, MAR och SAS. Resultatet av åtgärder vid egenkontroll samt de kvalitetsuppföljningar som görs av MAS, MAR och SAS under året redovisas i patient- och kvalitetsberättelsen. 2. Spårbarhet gällande dokumentation Den enskildes omvårdnadsåtgärder ska kunnas identifieras och spåras i dokumentationen. Patientjournalen ska bidra till en god och säker vård. Omvårdnadsåtgärder ska följas upp och det ska framgå om behandlingen har haft den avsedda effekten. Förskrivna individuella medicintekniska produkter och arbetstekniska produkter ska kunna spåras. Kvalitetskrav för uppföljning och utvärdering Ansvarig chef och medarbetare har en gemensam skyldighet att se till att giltig behörighet finns för gällande dokumentationssystem. 13 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete för Vård och Omsorg 2014

15 Enskild som ansöker om SoL/LSS insats och/eller har en HSL insats ska ha en upprättad akt/journal. Löpande SoL daganteckningar ska finnas och kunna följas Enhetschef ska efter kontakt med brukare eller anhörig dokumentera i social akt om samtalet är av den karaktären att det bör journalföras. Sektionschef ska efter kontakt med brukare eller anhörig dokumentera i social akt om samtalet är av den karaktären att det bör journalföras. Sektionschef ansvarar för kvalitetsgranskning av dokumentationen inom sin verksamhet utifrån lagrummen HSL och SoL. Loggranskning av journalsystem ska årligen genomföras enligt gällande lagstiftning och rutiner för Malmö stad Varje enskild person som får vård och omsorg ska erbjudas en genomförandeplan. Särskild tidsangivelse finns för ordinärt boende enligt värdighetsgarantin. Ansvarig sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast och kontaktman ska finnas dokumenterade i Origos kontakter Specifik omvårdnad, rehabilitering och förskrivning ska kunna följas i journalen Arkivering av journaler ska göras enligt Malmö stads arkivhandbok. 3. Bemötande av den enskilde Varje enskilt möte ska präglas av respekt för den enskildes behov av trygghet, självbestämmande, integritet och självständighet. Insatserna ska ges på ett sådant sätt att den enskildes och omgivningens resurser tillvaratas. Kvalitetskrav Alla verksamheter ska aktivt arbeta för att ge en god service till medborgaren Alla insatser ska utföras i samråd med den enskilde och den enskilde ska uppleva nöjdhet med de insatser som ges. Alla medarbetare ska vara lyhörda och ha en förståelse för den enskildes individuella behov, för att i möjligaste mån ge den enskilde en meningsfull vardag Den enskilde och deras anhöriga ska bemötas med värdighet och respekt samt att integriteten respekteras. Den enskilde ska få tydlig information och göras delaktig i planeringen av vården och omsorgen. Om du som medarbetare inte kan komma på avtalad tid eller om någon annan än för vårdtagaren känd medarbetare kommer ska den enskilde kontaktas enligt Malmö Stads värdighetsgaranti. Information ska ges till den enskilde och anhöriga om hur synpunkter kan framföras till ansvariga Vid inflyttning till särskilda boenden ska rutiner för mottagande av den enskilde finnas. Informationsbroschyr ska finnas och lämnas till den enskilde och deras anhöriga inom alla verksamheter 14 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete för Vård och Omsorg 2014

16 4. Tillgänglighet Med tillgänglighet avses bl.a. tillgänglighet till lokaler och byggnader, besök och hur andra kontakter organiseras och hur information om verksamheten ges. Kvalitetskrav Medborgaren ska lätt kunna komma i kontakt med anställda inom vård och omsorg Anhörigföreningar och organisationer ska beredas möjlighet att få låna/hyra vård och omsorgs lokaler Det skall finnas lättillgängliga informationsbroschyrer i samtliga verksamheter Uppsökande verksamhet skall bedrivas Anhörig- och närståendestödet skall utvecklas Kommunikationspolicyn för Malmö Stad skall följas 5. Handläggning och dokumentation av ärenden som rör enskilda Det ska finnas rutiner för handläggning och dokumentation av ett ärende. Det ska finnas dokumentation om genomförandet av en beslutad insats. Vidare ska det finnas rutiner för hur uppgifterna lämnas mellan den som tagit beslut om en insats och den som ansvarar för det praktiska genomförandet. Kvalitetskrav Varje enskild individ som lämnat in en ansökan enligt SoL eller LSS ska utredas utifrån sina individuella behov. Inkomna ansökningar ska utredas utan dröjsmål Den enskilde ska så långt det är möjligt medverka i utredningen samt fortlöpande kunna följa ärendets gång. Den enskilde och i vissa fall anhöriga/godman/förvaltare ska underrättas om beslut och motivering om detsamma. Ärende ska diarieföras Varje beslutad insats ska dokumenteras i Malmö Stads dokumentationssystem och snarast verkställas utifrån upprättad genomförandeplan. Uppföljning av beviljade biståndsinsatser ska ske regelbundet. Speciella krav på uppföljning finns i Malmö stads värdighetsgaranti för ordinärt boende. All dokumentation skall präglas av respekt för den enskilde, vara saklig, objektiv och av vikt. Den enskilde skall informeras om att dokumentation förs och erbjudas att ta del av den. Om den enskilde har en avvikande uppfattning skall detta dokumenteras. Vid eventuella avslag av ansökan ska biståndshandläggaren bistå med hjälp till överklagan 6. Metoder för diagnostik, vård och behandling utifrån HSL Det ska finnas rutiner för hur nya rön, nya tillämpnings/arbetsmetoder inom vård och omsorg kommer ut i verksamheten. Det innefattar diagnostik, vård och behandling. Med diagnostik menas att tolka en patients problem, symtom och undersökningsfynd och utifrån dessa upprätta vårdplaner. Medicinskt ansvarig sjuksköterska och Medicinskt ansvarig för rehabilitering ansvarar för att hälso- och sjukvården håller en god kvalitet i stadsdelen. 15 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete för Vård och Omsorg 2014

17 Kvalitetskrav Alla personer med omvårdnads- och/eller rehabiliteringsbehov ska ha individuellt utformade vårdplaner som beskriver och definierar mål med vården Aktuellt status i Origo ska upprättas inom 14 dagar efter första kontakten med hemsjukvården eller inflyttning på särskilt boende eller gruppbostad. Status ska därefter uppdateras en gång om året eller vid behov Vården ska bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet Medicinskt ansvarig sjuksköterska och medicinskt ansvarig för rehabilitering informerar regelbundet om nya rutiner Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer ska genomsyra vård och omsorg. Följande ska särskilt beaktas: undernäring, fall, trycksår, läkemedel samt vård och omsorg i livets slutskede Registrering i Senior Alert och Palliativ registret ska göras för att systematiskt bevaka ovanstående kvalitetsindikatorer. Undernäring Den enskilde med risk för undernäring ska identifieras Fall Den enskilde med risk för att falla ska identifieras Trycksår Den enskilde med risk för att utveckla trycksår ska identifieras Munhälsa Den enskilde med risk för ohälsa i munnen ska identifieras Inom särskilt boende och ordinärt boende skall detta ske genom att verksamheterna aktivt arbetar med och för in uppgifter inom dessa områden i systemet Senior Alert, samt följer upp uppgifterna regelbundet. Läkemedel Den enskilde som har mer än 6 stycken läkemedel ska identifieras Vård i livets slutskede Den enskilde ska få en god och värdig vård tills döden inträder. Det innebär symtomkontroll, samarbete av ett mångprofessionellt arbetslag, god kommunikation och relation mellan patienten, anhöriga och medarbetaren samt stöd till anhöriga. 7. Risk- och Händelseanalys Kvalitén ska ständigt utvecklas för att den enskilde ska få bästa tänkbara vård och omsorg. Grunden är att den enskilde inte ska utsättas för risker och händelser som går att identifiera, analysera och bedöma. Det är av stor vikt att varje verksamhet identifierar risker inom sitt område. Vid varje identifierad risk ska sannolikheten för att risken ska inträffa uppskattas. Dessutom ska en bedömning vilka negativa konsekvenser som skulle kunna bli följden av händelsen göras. Redan uppkomna negativa händelser ska analyseras och utredas för att liknande händelse inte ska uppstå på nytt. Inom vård- och omsorg finns en analysgrupp som kan vara ett stöd i risk och händelseanalysarbetet. 16 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete för Vård och Omsorg 2014

18 Kvalitetskrav Samtlig medarbetare ska känna till och förstå nödvändigheten av att arbeta med risk- och händelseanalyser på lokal och central nivå Öka riskmedvetandet genom att samtlig medarbetare tänker efter före Samtliga chefer ska regelbundet genomgå intern utbildning i risk- och händelseanalys 8. Rapporteringsskyldighet för avvikelser gällande risk för vårdskador, vårdskador, risker för missförhållanden samt missförhållanden Det ska finnas rutiner för att hantera hur avvikelser i verksamheten ska identifieras, dokumenteras, analyseras och åtgärdas samt hur vidtagna åtgärder ska följas upp. En förutsättning är att den enskilde är i centrum. Syftet med avvikelsehanteringen är att säkra kvalitén och säkerheten i verksamheten. För att avvikelsehanteringen ska fungera krävs att alla avvikelser registreras och att en öppenhet råder och ingen ska göras till syndabock. Om avvikelsen är av allvarlig karaktär ska lokala rutiner följas. Kvalitetskrav Samtliga medarbetare ska rapportera vårdskador eller risker för vårdskador, fall (HSL), respektive missförhållanden och risker för missförhållanden (SoL). Detta görs i avvikelsesystemet flexite Medarbetare ska vara delaktiga i det dagliga systematiska kvalitetsarbetet och bidra till förbättringsåtgärder Sektionschef ska utreda bakomliggande orsak till avvikelsen samt utifrån detta föreslå förbättringsåtgärder. Samtliga händelser ska genomlysas på respektive kvalitetsråd Enskilda och eller dess anhöriga ska informeras samt ges möjlighet att lämna synpunkter på händelsen MAS, MAR och SAS bedömer om vidtagna åtgärder är tillräckliga och återkopplar resultatet av bedömningen till berörd verksamhet Samtliga medarbetare ska känna väl till rutiner kring rapportering och hantering av missförhållandenav missförhållanden enligt Lex Sarah samt Lex Maria. 9. Synpunkter på verksamheten Vård och omsorg ska ta emot synpunkter på verksamhetens kvalitet. Det ska finnas rutiner för hur vi arbetar med synpunkter från enskilda, anhöriga, medarbetare samt från t ex myndigheter och organisationer, detta för att verksamheten ska kunna förebygga fel och brister, utveckla verksamheten samt identifiera nya eller ej tillgodosedda behov. Kvalitetskrav Inkomna synpunkter ska leda till förbättringar inom verksamheterna Samtliga medarbetare ska känna till hur de registrerar inkomna synpunkter tillhörande verksamheten samt hur återkoppling ska ske till de personer som lämnat synpunkter. 17 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete för Vård och Omsorg 2014

19 Det ska finnas en eller två personer i stadsområdet som är ansvariga för att ta emot synpunkter i avvikelsesystemet, de ska bekräfta mottagna synpunkter och vidarebefordrar till ansvarig chef. Ansvarig chef svarar sedan den enskilde. 10. Medarbetare och kompetensförsörjning Medarbetare ska ha den kompetens som behövs för att utföra SoL/LSS/HSL uppdrag och medarbetarna ska fortlöpande få den kompetensutveckling som motsvarar verksamhetens behov och kunskapsutveckling inom verksamhetsområdet 9. Varje år inventeras utbildningsbehovet och en kompetensplan upprättas. Kvalitetskrav Alla medarbetare ska erbjudas en individuell utvecklingsplan som beskriver kompetensbehovet Närmaste chef har ansvar för att nya medarbetare får en god introduktion. Medarbetare som varit ledig under en längre tid bör uppmärksammas Nya medarbetare ska ha den kompetens som krävs för uppdraget. Sektionschef som anställer legitimerad medarbetare ska kontakta Inspektionen för Vård- och omsorg (IVO) för kontroll av ansvarsärenden. E-post adress: kontrollavlegitimeradpersonal@ivo.se. Dessutom måste sektionschef kontrollera uppgifter om legitimation och/eller specialistbevis, samt eventuella behörighetsinskränkningar som gäller för tillfället. E-post adress: hosp@socialstyrelsen.se Medarbetare som erhåller delegering av hälso- och sjukvårdsåtgärder ska ha genomgått Malmö stads fastställda utbildningsprogram för arbetsuppgiften samt fått godkänt i utbildningen Delegeringsförfarandet ska följa upprättade rutiner Läkemedelshanteringen ska följa upprättade rutiner för att undvika avvikelser Förskrivning av förbrukningsartiklar som används vid urininkontinens, urinretention eller tarminkontinens får endast förskrivas av den hälso- och sjukvårdsmedarbetare som har fast anställning inom kommunen samt har genomgått utbildning i förskrivningsrätt tillhörande inkontinensprodukter Arbetsterapeuter och sjukgymnaster som förskriver medicintekniska produkter, grupp 2 och 3, ska ha genomgått utbildning i förskrivningsprocessen Medarbetare ska följa upprättade rutiner kring basal vårdhygien. 11. Upphandling av varor, tjänster samt teknik Inom Malmö stad finns en upphandlingsenhet som ansvarar för de flesta upphandlingarna av varor, tjänster och teknik. Det är av största vikt att vård och omsorg inom Väster upphandlar varor och tjänster av god kvalitet inom samtliga lagrum. Grundtanken är att stat och kommun ska använda den konkurrens som finns på marknaden och ge alla aktörer samma möjlighet till att lämna anbud vilket i längden leder till bättre villkor och kvalitet på varor respektive tjänster. 9 Allmänna råd om grundläggande kunskaper (SOSFS 2011:12) 18 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete för Vård och Omsorg 2014

20 Kvalitetskrav Inköp av varor och tjänster ska köpas av leverantörer som finns i Raindance. Om inte upphandlingsavtal finns ska en direktupphandling eller förenklad upphandling göras Vid extern upphandling ska det tydligt framgå vilka krav vård och omsorg ställer på de varor och tjänster som ska upphandlas Medicintekniska produkter ska hanteras enligt Malmö stads rutiner Medicintekniska produkter ska ha bruksanvisning på svenska. Bruksansvisning skall finnas i nära anslutning till produkten 6. Dokumentation av kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet Socialstyrelsen ställer krav på att arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet ska dokumenteras. Stadsområdet ska årligen upprätta en Kvalitetsberättelse där det framgår hur kvalitetsarbetet bedrivits föregående år. Frågor som ska besvaras är vilka åtgärder har vidtagits för att säkra verksamhetens kvalitet samt vilka resultat som uppnåtts. Stadsområdet ska även årligen upprätta en Patientsäkerhetsberättelse. I denna ska det framgå hur det organisatoriska ansvaret för patientsäkerhetsarbetet är fördelat inom verksamheten, hur patientsäkerheten följts upp och utvärderats via egenkontroll, samverkan för att förebygga att patienter drabbas av vårdskador samt hur risk för vårdskada hanterats. Kvalitetsberättelsen och Patientsäkerhetsberättelsen ska dokumenteras i framtagna mallar för Malmö stad. Senast under mars månad ska nämnden i stadsområdet godkänna dokumentationen. Därefter skickas de till Stadskontoret som sammanställer för Malmö stad Ledningssystemet skall bidra till förbättringsarbete inom din verksamhet. Chefer ska medverka till att medarbetare har kännedom om ledningssystemet. Chefer på alla nivåer skall Kunna vara behjälpliga och kunna svara på frågor kring innehållet. 19 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete för Vård och Omsorg 2014