Socioekonomiska skillnader i hälsa och välfärd: sociala. bestämningsfaktorer, empiriska fakta och mekanismer

Transkript

1 Socioekonomiska skillnader i hälsa och välfärd: sociala bestämningsfaktorer, empiriska fakta och mekanismer Föreläsning på kursen Sjukförsäkring, hälsa och välfärd/försäkringsmedicin Sahlgrenska 13 mars 2013 Johan Fritzell johan.fritzell@chess.su.se CHESS, Stockholm Universitet/Karolinska Institutet

2 Innehåll Sociala bestämningsfaktorer Uppströmsfaktorer causes of the causes Socioekonomisk position en central social bestämningsfaktorer Socioekonomiska skillnader i hälsa Centrala stratifieringsdimensioner: hur bestämmer man socioekonomisk position Empirisk regularitet: socioekonomiska skillnader mellan länder, inom länder och över tid Hur kan vi utvärdera politik/interventioner utifrån socioekonomiska skillnader? Relativa skillnader, absoluta skillnader eller hälsans nivå för de sämst ställda Hur kan vi förstå och förklara socioekonomiska skillnader i hälsa Tänkbara mekanismer Riskfaktorer eller socioekonomi som en fundamental orsak

3

4

5 Social determinants of health: causes of the causes Ten Tips For Better Health 1. Don t smoke. If you can, stop. If you can t, cut down. 2. Follow a balanced diet with plenty of fruit and vegetables. 3. Keep physically active. 4. Manage stress by, for example, talking things through and making time to relax. 5. If you drink alcohol, do so in moderation. 6. Cover up in the sun, and protect children from sunburn. 7. Practice safer sex. 8. Take up cancer screening opportunities. 9. Be safe on the roads: follow the Highway Code. 10. Learn the First Aid ABC : airways, breathing, circulation. Source: Donaldson, L. (1999), Ten tips for better health., London UK: Stationary Office. Ten Tips for Staying Healthy 1. Don t be poor. If you can, stop. If you can t, try not to be poor for long. 2. Don t have poor parents. 3. Own a car. 4. Don t work in a stressful, low paid manual job. 5. Don t live in damp, low quality housing. 6. Be able to afford to go on a foreign holiday and sunbathe. 7. Practice not losing your job and don t become unemployed. 8. Take up all benefits you are entitled to, if you are unemployed, retired or sick or disabled. 9. Don t live next to a busy major road or near a polluting factory. 10. Learn how to fill in the complex housing benefit/ asylum application forms before you become homeless and destitute. Source: Gordon, D. Posting on Spirit of 1848 List, April, 1999

6 WHO Commission on Social Determinants of Health

7

8 Sociala bestämningsfaktorer..the conditions in which people are born, grow, live, work, and age Commission on Social Determinants of Health, Final report p. 26

9 Social determinants of health (1) (Graham (2004) Millbank Quarterly) Johan Fritzell

10 Social determinants of health (2) upstream and downstream (Kaplan 2004 Epidemiological Review) Johan Fritzell

11 Social determinants of health Johan Fritzell

12 Social determinants of health: Raise your eyes (Upstream)! Contemporary Western medicine is likened to a well organised heroic, technologically sophisticated effort to pull drowning people out of a raging river. Devotedly engaged in this task, often quite well rewarded, the establishment members never raise their eyes or minds to inquire upstream, around the bend in the river, about who or what is pushing all these people in. (Antonovsky Unravelling the mystery of health, p 89) Johan Fritzell

13 Social determinants of Health The raging river Johan Fritzell

14 Socioekonomiska skillnader i hälsa Inledande diskussion om centrala stratifieringsdimensioner för socioekonomi (utbildning, klass/yrke och inkomst: generella och specifika egenskaper) Empiriska regulariteter med exempel inom och mellan länder Hur ska utvärdera politik utifrån socioekonomiska skillnader i hälsa Mekanismer, specifika riskfaktorer eller grundläggande resurser eller fundamentala orsakskedjor

15 Hur bestämma den socioekonomiska positionen Social klass (yrke), Utbildning inkomst Relaterade men ingen fullständig överlappning Andra kriterier?

16 Generella och specifika orsaker Generella Resurser och social status Specifika Utbildning: kunskaper, kognitiv förmåga inhämta, sortera och värdera information Klass: Anställningsvillkor, arbetsvillkor, fysiska och psykosociala Inkomst: What money buys materiella resurser men också ökad kontroll över sitt liv

17 Empiriska regulariteter Socioekonomiska skillnader i ohälsa finns 1. Mellan länder globalt 2. i dagens Sverige 3. men också i andra länder fattiga som rika 4. idag och fanns för hundra år sedan för väldigt många olika hälsoutfall och dödsorsaker Moraliskt imperativ? Det som redan uppnåtts för de välbeställda är potentiellt möjligt för hela befolkningen

18 1. Ojämlikhet, globalt

19 The largest injustice: Global health inequalities We have extremely large global inequalities in health and life expectancies In 2003 average life expectancy (Human development Report 2005, UNDP ) in Sweden 80,2 China 71,6 United States 77,4 Costa Rica 78,2 Russia But only 59 for men Botswana had in 1988 an average life expectancy of about 65, in 2003 it was estimated to be 36.3 and was expected to decrease to 34 in But actually new estimates say that it has increased to around 50. Johan Fritzell

20 A Different start, different life chances The probability that a child born in Sweden will experience her fifth birth-. day is close to one(0,997) whereas 170 out of 1000 new-born babies in Sierra Leone will not do so. Johan Fritzell

21 Johan Fritzell

22 2. Ojämlikhet i Sverige

23

24 Class differences in death risks (hazard ratios from Cox regressions) by broad causes of death by household social class. Women aged years in 1990 (13 years follow-up). Source: Fritzell, 2013 Health inequality and social justice. Calculations from Erikson and Torssander, 2008

25 Class differences in death risks (hazard ratios from Cox regressions) by broad causes of death by household social class. Men aged years in 1990 (13 years follow-up). Source: Fritzell, 2013 Health inequality and social justice. Calculations from Erikson and Torssander, 2008

26 Remaining life expectancy for Swedish women at age 30 by level of education. Source: Fritzell et al Data Sources: Compilations from Statistics Sweden 2004 and 2011.

27 3. Ojämlikhet inom låg & medelinkomstländer

28

29 4. Ojämlikhet idag och för 100 år sedan

30 TABELL 3.1 Spädbarnsdödlighet i England och Wales. Klasskillnader i spädbarnsdödlighet 1911 och Källa: Graham, Social klass I Social klass V Absolut skillnad Relativ skillnad ,4 152,4 76 döda per (152,4/76,4) ,8 7,4 3,6 döda per ,95 (7,4/3,8)

31 Empirisk regularitet Är det givet att den sociala gradienten är ett misslyckade för folkhälso- och välfärdspolitiken? Hur ska vi utvärdera det?

32 Hälsoojämlikhet Hur mäter vi hälsoojämlikhet? Hur ska vi utvärdera förändringar av folkhälsan och hälsoojämlikhet?

33 Evaluation of health inequalities Health inequalities usually presented as relative inequalities (rate ratios, odds ratios etc) Relative vs. absolute differences Or perhaps The condition for most disadvantaged groups

34 Johan Fritzell

35 Mekanismer

36 Mekanismer Materiella villkor: fattigdom, knapphet på resurser, nutrition och boende eller? Psyko-sociala mekanismer Stress, kontroll, känsla av skam Livsstil, kultur, hälsorelaterade konsumtionsvanor Arbetsvillkor Selektion Direkt hälsoselektion (omvänd kausalitet) Indirekt (bestämningsfaktorer till hälsa och social position) Socioekonomisk position och resurser som en fundamental orsak

37 En fundamental orsakskedja som bygger på skilda resurser..command over resources by which we can control and consciously direct our conditions of life is of vital importance for health. These resources include both the material and the intangible. People higher up in the social structure have more command over resources, and are therefore more able to be in control and to act. They have, for example, a larger choice of where and how to live, and this larger scope of action also leads to a greater sense of control, which is further health enhancing. Having a low income will on the other hand reduce one s purchasing power and limit one s choices to cheaper food, cheaper housing, cheaper transportation etc. This in turn is likely to affect health directly, through for example less nutritious food and fewer hours of sleep. But it will also affect health by various stress-related processes driven by feelings of shame, anger, hopelessness and despair. (Fritzell and Lundberg 2007, Health inequalities and welfare resources p. 206)

38 Mekanismer: forskningsläget Ingen konsensus Mest tydligt i diskussionen kring materiella visavi psykosociala förklaringsmodeller Disciplinära skillnader Exempelvis mellan epidemiologer (inkomst påverkar hälsa) och ekonomer (hälsa påverkar inkomst) Specifika riskfaktorer har olika betydelse För att förklara ojämlikhet i hälsa och dödlighet Olika kontexter, olika tidsperioder

39 Socioekonomiska skillnader i hälsa och välfärd: sociala bestämningsfaktorer, empiriska fakta och mekanismer TACK Johan Fritzell johan.fritzell@chess.su.se CHESS, Stockholm Universitet/Karolinska Institutet