Systemanalys. Region Skåne

Transkript

1 Systemanalys Region Skåne

2 Du får gärna citera Inspektionen för vård och omsorgs texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial till självkostnadspris, men du får inte använda texterna i kommersiella sammanhang. Inspektionen för vård och omsorg har ensamrätt att bestämma hur detta verk får användas, enligt lagen (1960:729) om upphovsrätt till litterära och konstnärliga verk (upphovsrättslagen). Även bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten, och du måste ha upphovsmannens tillstånd för att använda dem. Artikelnr IVO Omslag Svensk Information Utgiven mars 2014 Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 2(71)

3 Förord Den 1 juni 2013 startade den nya tillsynsmyndigheten Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sin verksamhet. Den nya myndigheten ska utveckla sitt arbete inom analys, tillsynsåterföring och vägledning för att det samlade tillsynsarbetet ska bli effektivare. Som en del i detta genomför IVO ett pilotprojekt i syfte att bidra till en vård och omsorg som är säker, har god kvalitet och bedrivs i enlighet med lagar och andra föreskrifter. Pilotprojektet genomförs i Region Skåne och består av ett dialogmöte en tillsynsdialog mellan IVO och huvudmannen Region Skåne. Denna rapport är en del i detta pilotprojekt och innehåller en systemanalys av Region Skånes hälso- och sjukvårdssystem. Den är framtagen för att utgöra ett underlag för tillsynsdialogen. Analysarbetet har dels utgått från IVO:s iakttagelser av Region Skåne de senaste åren, dels andra kunskapskällor. I analysarbetet har IVO också samverkat med patientnämnden och revisionen i Region Skåne. Målet är att IVO:s analys och samlade iakttagelser ska bidra till lärande och vara användbara för Region Skånes fortsatta arbete med att förbättra sin hälso- och sjukvård. Projektledare på IVO för pilotprojektet har varit utredaren Tove Gemzell på Avdelningen för analys och utveckling. I arbetet med systemanalysen har inspektörerna Lena Björkgren, Adam Holmström, Heléne Lundbladh, Jonas Rönnqvist och enhetschefen Eva Hansson från Avdelning syd ingått. Malmö Thomas Mehralizade Chef för Avdelning syd Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 3(71)

4 Slutsatser En övergripande slutsats är att Region Skåne uppvisar goda resultat inom den somatiska sjukhusvården till en relativt låg kostnad. Men identifierade förbättringsområden finns inom de somatiska akutmottagningarna, läkemedelsanvändningen bland äldre, kvaliteten inom psykiatrin och det övergripande ledningssystemet. Systemanalysen av Region Skånes hälso- och sjukvårdssystem bygger på tillsynsmyndighetens iakttagelser de senaste åren och på en genomgång av landstingsvisa resultat- och kvalitetsindikatorer. Med hjälp av de senare kan regionens resultat bedömas i relation till övriga landsting och regioner. Men IVO kan inte utgå från relativa jämförelser vid bedömning av kvalitet och säkerhet inom hälso- och sjukvården. Skälet är att IVO:s uppgift är att verka för att vårdgivare lever upp till det regelverk som finns för hälso- och sjukvården. Med regelverket som bedömningsgrund av Region Skånes sjukvårdssystem har ett ytterligare förbättringsområde identifierats: den patientcentrerade vården. Det handlar exempelvis om att vården behöver bli mer tillgänglig och samordnad inom primärvården, och den behöver bli överlag mer patientcentrerad, särskilt inom den psykiatriska vården. Den bristande patientcentreringen bedöms vara en huvudsaklig anledning till flera av de problem som tillsynsmyndigheten återkommande har iakttagit i tillsynen av Region Skåne. Systemanalysens slutsatser: Region Skånes hälso- och sjukvårdssystem ger en kunskapsbaserad vård av hög kvalitet vad gäller den slutna sjukhusvården, men det finns en risk för att ambitionsnivån sjunker när mål eller riksgenomsnitt uppnåtts. Bristande patientcentrering i hela Region Skåne är en gemensam anledning till flera problem som observerats, exempelvis akutmottagningarnas belastning. Akutmottagningarna på SUS (Skånes universitetssjukhus) behöver få bättre förutsättningar för en hög patientsäkerhet så att inte tillgänglighetsproblem orsakar allvarliga vårdskador. Psykiatrins kvalitetsarbete behöver prioriteras så att vården blir mer kunskapsbaserad, patientcentrerad, effektiv och jämlik. En bättre läkemedelsanvändning kan leda till effektiviseringsvinster i form av minskade kvalitetsbristkostnader. Den övergripande ledningen, styrningen och uppföljningen behöver utvecklas för snabbare hantering av kända problem i hälso- och sjukvårdssystemet. Regionen behöver bli bättre på att genomföra riskanalyser och framför allt att sätta in åtgärder för att minska riskerna inför stora förändringar. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 4(71)

5 På basis av detta är IVO:s slutsatser att Region Skånes ledning bör: Se till att verksamheterna får stöd i sitt konkreta arbete med att systematiskt utveckla patientsäkerhet och kvalitet som en integrerad del i den ordinarie verksamheten. Det gäller särskilt den psykiatriska vården och akutmottagningarna. Utveckla patientcentreringen inom regionen, särskilt för de patienter som rör sig mellan hemsjukvård, primärvård och slutenvård. Det gäller i högsta grad hälso- och sjukvården till personer med psykisk ohälsa. Fokusera på saker som minskar kvalitetsbristkostnaderna inom regionen i det löpande arbetet med att effektivisera vården, till exempel inom läkemedelsområdet där stor förbättringspotential har identifierats. Utveckla den övergripande ledningen, styrningen och uppföljningen till snabbare hantering av uppkomna bristområden. Utveckla arbetet med riskanalyser innan stora förändringar genomförs, så att arbetet omfattar åtgärder för att hantera identifierade risker. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 5(71)

6 Innehåll Förord...2 Slutsatser...4 Inledning...8 Bakgrund...8 Syfte och mål...8 Metod och bedömningsgrund...8 Disposition...9 Iakttagelser från tillsynen...10 Bristande tillgänglighet till återbesök inom ögonsjukvården...10 Allvarliga och återkommande incidenter på akutmottagningarna...11 Underrapportering av lex Maria-anmälningar inom psykiatrin...14 Psykiatrin följer inte rekommendationer i nationella riktlinjer...14 Få klagomål från patienter inom psykiatrin...15 Primärvården missar differentialdiagnoser och remisser försvinner...15 Ledningssystemet...16 Har Region Skåne en God vård?...20 Iakttagelser om säker vård...20 Iakttagelser om kunskapsbaserad vård...20 Iakttagelser om patientcentrerad vård...21 Iakttagelser om vård i rimlig tid...22 Iakttagelser om effektiv vård...22 Iakttagelser om jämlik vård...23 Analys och slutsatser...24 Slutsatser...26 Källor...27 Bilaga 1: Typfall inom primärvården...28 Bilaga 2: Säker vård...30 Skador, vårdskador, allvarliga vårdskador och lex Maria...30 Skador och händelser i Region Skåne...30 Överbeläggningar och utlokaliseringar...36 Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 6(71)

7 Bilaga 3: Kunskapsbaserad vård...38 Observationer...38 Observationer om hjärtsjukvården...39 Observationer om cancersjukvården...43 Observationer om diabetssjukvården...44 Observationer om strokesjukvården...46 Kompetens och kompetensförsörjning...47 Bilaga 4: Patientcentrerad vård...49 Vad är patientcentrerad vård?...49 Samordnad och koordinerad vård...49 Delaktighet och individuella behov...51 Stöd till den enskilde och bemötande...53 Bilaga 5: I rimlig tid...55 Vårdens akilleshäl...55 Patienterna om väntetider i vården...55 Väntetider vid sjukhusbundna akutmottagningar...58 Väntetider till BUP och cancersjukvård...64 Bilaga 6: Effektiv vård...65 Kvalitetsbristkostnader...65 Kostnaderna för hälso- och sjukvård ökar...65 Kostnader i Region Skåne...66 Återinläggningar och undvikbar slutenvård...67 Olämpliga läkemedel...68 Bilaga 7: Jämlik vård...70 Vad vet vi om jämlik vård?...70 Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 7(71)

8 Inledning Bakgrund Den 1 juni 2013 startade den nya tillsynsmyndigheten Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sin verksamhet. Den nya myndigheten ska utveckla arbetet inom analys, tillsynsåterföring och vägledning för att det samlade tillsynsarbetet ska bli effektivare. Som en del i detta genomför IVO ett pilotprojekt i syfte att bidra till en vård och omsorg som är säker, har god kvalitet och bedrivs i enlighet med lagar och andra föreskrifter. Pilotprojektet genomförs i Region Skåne och består av ett dialogmöte mellan tillsynsmyndigheten och huvudmannen Region Skåne en tillsynsdialog. Denna rapport är en del i detta pilotprojekt och innehåller en systemanalys av Region Skånes hälso- och sjukvårdssystem. Syfte och mål Syftet med rapporten är att den ska utgöra ett underlag för tillsynsdialogen. Målet är att IVO:s analys och samlade iakttagelser ska bidra till lärande och vara användbara för Region Skånes fortsatta arbete med att förbättra sin hälso- och sjukvård. Metod och bedömningsgrund Systemanalysen utgår från två delar: dels IVO:s iakttagelser av Region Skåne de senaste åren, dels andra kunskapskällor. I analysarbetet har IVO samverkat med patientnämnden och revisionen i Region Skåne. En utgångspunkt i analysarbete har varit att anta ett patientperspektiv. För att ta fram iakttagelser från tillsynsarbetet har lex Maria-ärenden och enskilda klagomål som beslutats från gåtts igenom. Iakttagelserna bygger också på information som framkommit i tillsynsmyndighetens egeninitierade tillsyn. I genomgången har de vanligaste problemområdena identifierats. Flera av de identifierade områdena har även identifierats som särskilt angelägna av regionens patientnämnd. För att komplettera iakttagelserna om ledningssystemet har även Region Skånes revisionsrapporter och dokumentation som patientsäkerhetsberättelser, verksamhetsberättelser osv. gåtts igenom. Som ramverk för de andra datakällorna har God vård använts. God vård är ett samlingsbegrepp som visar vilka mål och kriterier som ska vara vägledande vid uppföljning av hälso- och sjukvårdens processer, resultat och kostnader. God vård utgör också en operationalisering av regelverket inom hälso- och sjukvård och togs fram av Socialstyrelsen för första gången 2005 i handboken till föreskrifterna (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 8(71)

9 sjukvården. 1 Handboken hänvisade till 2 a hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL, som definierar krav på god vård inom hälso- och sjukvård och numera även till patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL. Detta fungerar som en bedömningsgrund för analysen. De sex God vård-dimensionerna är: säker, kunskapsbaserad, patientfokuserad, effektiv, jämlik, i rimlig tid. I denna rapport har dimensionen patientcentrerad använts istället för patientfokuserad. Genomgången av andra datakällor har använts dels för att verifiera eller förkasta myndighetens iakttagelser, dels för att söka bredare förklaringar och orsakssamband till de identifierade problemområdena. Genomgången har också använts för att identifiera ytterligare förbättringsområden för regionens hälso- och sjukvårdssystem. Fler datakällor har gåtts igenom än vad som presenteras i systemanalysen, dvs. tonvikten har lagts på att lyfta fram det i hälso- och sjukvårdssystemet som är anmärkningsvärt. Disposition Rapporten inleds med en presentation av de identifierade problemområdena utifrån tillsynens iakttagelser. Till varje område presenteras några exempel på händelser som illustrerar de identifierade bristerna i vården. Avsnittet avslutas med iakttagelser av det övergripande ledningssystemet i regionen. Sedan presenteras en genomgång av de sex God vård-dimensionerna. Denna del innehåller endast de sammanfattande iakttagelserna av genomgången. Den faktiska genomgången av datakällorna finns i bilagor till rapporten. På basis av de två tidigare avsnitten har sedan sammanfattande slutsatser om Region Skånes hälsooch sjukvårdssystem dragits. Slutligen presenteras IVO:s rekommendationer till Region Skånes ledning. 1 God vård-begreppet i utvecklades senare i rapporten Nationella indikatorer för God vård Hälso- och sjukvårdsövergripande indikatorer Indikatorer i Socialstyrelsens nationella riktlinjer (2009) Socialstyrelsen. Den innehöll förtydliganden av varje God vård-dimension. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 9(71)

10 Iakttagelser från tillsynen Detta avsnitt bygger på iakttagelser från tillsynsarbetet i Region Skåne från de senaste åren. Lex Maria-ärenden och enskilda klagomål som beslutats från har gåtts igenom. Iakttagelserna bygger också på information som framkommit i tillsynsmyndighetens egeninitierade tillsyn. Flera av de identifierade områdena har även identifierats av regionens patientnämnd som särskilt angelägna att förbättra. Till varje område presenteras några händelser som illustrerar de identifierade bristerna i praktiken. En del av de systemfel eller brister som IVO redovisar kan ha sitt ursprung i händelser som inträffade långt tidigare än då besluten fattades. Förbättringsåtgärder, både på systemnivå och i enskilda fall, kan ha vidtagits av vårdgivaren utan att de redovisas i rapporten. När det gäller åtgärder på systemnivå tar det dessutom lång tid innan åtgärderna syns i resultaten. Iakttagelser i korthet Det finns en bristande tillgänglighet till återbesök inom ögonsjukvården på SUS. Det finns allvarliga problem på regionens akutmottagningar, men de skiljer sig åt. På SUS är problemen relaterade till brist på personal, vårdplatser och låg tillgänglighet. På övriga akutmottagningar är de mer relaterade till bristande kompetens. Problemen med akutmottagningarna och ögonsjukvården på SUS har varit välkända sedan länge inom regionen utan att några egentliga förbättringar har observerats. Inom den psykiatriska vården finns en underrapportering av lex Mariaärenden, som inte handlar om självmord, inom fyra veckor från utskrivning. Det är också relativt färre enskilda klagomål som kommer från psykiatrin. Inom den psykiatriska vården förekom många självmord där en bidragande orsak var att man inte arbetade kunskapsbaserat. Det handlar främst om att strukturerade självmordsriskbedömningar inte genomförts och bristande samverkan med mottagande vårdenhet vid utskrivning. Primärvården missar ofta differentialdiagnoser och remisshanteringen fungerar inte alltid. Vården är heller inte samordnad. Bristande tillgänglighet till återbesök inom ögonsjukvården IVO har under senare tid fått in upprepade ärenden rörande ögonsjukvården på SUS. Nedan beskrivs några av dessa fall där patienter har fått allvarliga vårdskador. Det är framför allt en bristande tillgänglighet till återbesök som verkar vara orsak till händelserna. SUS identifierade orsaker till den dåliga Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 10(71)

11 tillgängligheten till återbesök som brist på personal, både avseende läkare och sekreterare. Våren 2012: En 69-årig kvinna och en 82-årig kvinna drabbades av synnedsättning Av de patienter som kommit på ögonbottenfotografering sedan årsskiftet med anledning av sin diabetes var 50 stycken kraftigt försenade. En 69-årig kvinnas diabeteskontroll blev ett år och fyra månader försenad. En 82-årig kvinna hade en mer än ett år försenad uppföljning. Detta upptäcktes av optiker. Båda dessa kvinnor fick nedsatt syn på grund av dessa händelser. Augusti 2012: En 72-årig kvinna drabbades av synförlust på grund av missad tryckkontroll Kvinnan var laserbehandlad i juli 2012 på grund av högt tryck i höger öga. En uppföljning med tryckmätning planerades till augusti Journalen blev utskriven först i november 2012 av sekreterare från ett resursteam som inte fanns på kliniken och någon bevakning för återbesök gjordes inte. I samband med receptförnyelse i april 2013 upptäcktes att den planerade tryckkontrollen inte var utförd. Det visade sig att patientens synfält sjunkit från 72 procent till 55 procent, en oåterkallelig synförlust. Oktober 2011: En 89-årig man drabbades av synnedsättning Patienten behandlades på grund av förändringar i gula fläcken och planerades för uppföljning fyra veckor efter den sista behandlingen i oktober Uppföljningen blev inte inbokad av läkarsekreterare, vilket upptäcktes i april Synskärpan hade då försämrats och någon ytterligare behandling fanns inte att erbjuda. Hade patienten fått fortsatt behandling hade det funnits chans för förbättrad eller bevarad synskärpa. IVO genomför en egeninitierad tillsyn På grund av den ökande andelen lex Maria-ärenden med allvarlig vårdskada som följd och elva stycken klagomålsärenden inledde IVO i oktober 2013 en så kallad egeninitierad tillsyn avseende ögonkliniken på SUS. Inspektionen genomfördes den 9 december och visade på flera förbättringar, men också kvarstående problem med rekrytering av specialistutbildade ögonläkare och sekreterare med adekvat kompetens. Ögonkliniken har numera vidtagit ytterligare förbättringar varför ärendet avslutats. En uppföljande inspektion kommer att vidtas senare under Allvarliga och återkommande incidenter på akutmottagningarna I de lex Maria-ärenden som avslutats rörande akutmottagningarna i Region Skåne de senaste 12 månaderna 2 ingår 20 allvarliga vårdskador, inklusive 6 dödsfall som i varierande grad orsakats av dessa vårdskador. De bakomliggande orsakerna till händelserna verkar skilja sig åt mellan SUS akutmottagningar och övriga akutmottagningar i regionen. Vid övriga akutmottagningar berodde de flesta av de anmälda händelserna på bristande följsamhet till rutiner eller bristande kompetens. Vid akutmottagningarna på SUS berodde flera av de anmälda händelserna på bristande tillgång på personal och vårdplatser, något vi inte kunnat se i något fall på de övriga sjukhusens akutmottagningar. 2 Avslutade lex Maria-ärenden från oktober 2012 till september Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 11(71)

12 Akutmottagningarna i Region Skåne exklusive Skånes universitetssjukhus Nedanstående exempel utgör fall som rör blodpropp och blodförgiftning där händelsen lett till allvarlig vårdskada. Det finns sammanlagt fyra anmälningar med blodförgiftning och två med blodpropp där diagnos och behandling försenades på grund av bristande följsamhet till rutiner eller bristande kompetens. Januari 2012: En 64-årig kvinna fick ingen behandling för att förebygga blodpropp efter en underbensfraktur Kvinnan fick en underbensfraktur som behandlades med gips i sex veckor. Enligt rutin skulle trombosprofylax sättas in, men detta gjordes inte. Patienten sökte vård tre gånger inom två veckor på grund av smärtor i benet, men det bedömdes inte vara en trombos. Vid fjärde kontakten med akutmottagningen konstaterades helbenstrombos och lungemboli. På akutmottagningen inträffade inom kort tid två liknade händelser. Mars 2012: En 33-årig gravid kvinna med försenad diagnos av blodförgiftning Kvinnan var gravid i vecka 37. Hon hade kontaktat förlossningen och vårdcentralen ett flertal tillfällen på grund av frossa, feber och värk. Hon inkom till akutmottagningen med feber, påverkad andning och hög puls. Orsaken bedömdes till en början vara influensa. Ett par timmar senare föddes ett kraftigt påverkat barn som fördes till Lund för intensivvård. Patienten försämrades efter förlossningen och överflyttades nästa dag till intensivvårdsavdelningen och bedömdes då ha blodförgiftning. I efterförloppet kvarstående nedsatt njurfunktion. Efter alla samtal och besked att komma in mådde hon riktigt dåligt och vi kontaktade då 112 för att få en ambulans men får till svar att det inte finns någon att tillgå och att vi ska ta bilen, vilket vi gör. På akuten upplevde hon att hon inte togs på allvar och att de inte riktigt vet vad som ska göras. (Anhörig) Akutmottagningarna vid SUS Under den senaste tiden finns det sammanlagt elva fall av vårdskador och allvarliga vårdskador på grund av försenade diagnoser och behandlingar, felaktig behandling eller utebliven uppföljning och kontroll. Tre av vårdskadorna har varit bidragande orsaker till dödsfall. De av verksamheten identifierade orsakerna till dessa händelser har varit personal- och kompetensbrister samt bristfällig remisshantering. December 2012: En 70-årig kvinna övervakades inte enligt rutiner på grund av personalbrist. Tillståndet försämrades, vilket upptäcktes av maken Kvinnan kom in på grund av kräkningar och diarréer till akutmottagningen i Lund. Hon bedömdes på akutmottagningen ha behov av snar behandling och täta kontroller, enligt rutin var 15:e minut. Men blodtrycket kontrollerades endast vid ankomsten. Först flera timmar senare, då maken meddelade att hon försämrats, kontrollerades ett nytt blodtryck som då var allvarligt lågt. Hon förbättrades på behandlingen. Jag fick en mycket obehaglig upplevelse av att jag hade kunnat sitta på SUS akut i Lund som anhörig och se min hustru dö på grund av att ingen uppföljning av blodtryck skett på hela natten. Om jag inte hade varit tillräckligt vaken vid fyratiden på morgonen vad hade då hänt? (Anhörig). Januari 2013: 50-årig kvinna med försenad behandling av blindtarmsinflammation En kvinna som insjuknade med buksmärtor och på kvällen sökte akutmottagningen i Malmö. Hon bedömdes av sjuksköterska som tolkade tillståndet som urinvägsinfektion. Nästa dag uppsökte hon läkare inom primärvården som omedelbart remitterade in patienten med diagnosen akut Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 12(71)

13 blindtarmsinflammation. Kvinnan opererades direkt och en svår blindtarmsinflammation kunde konstateras. Ni kan bara inte skicka hem någon med en sådan buksmärta. När man väl kommer till er och får en diagnos är ni fantastiska, men byråkrati står i vägen och uppenbarligen avsaknad av rätt kompetens. (Den drabbade kvinnan). December 2012: En 80-årig man med försämrad andning, avled senare Patienten lades via akutmottagningen i Lund in på vårdavdelning på grund av feber och andningssvårigheter och försämrades under natten. Medicinjouren tillkallades men kunde på grund av hög arbetsbelastning inte lämna akutmottagningen. Sjuksköterskan kontaktade MIG-team men de meddelade att de endast kommer efter en initial bedömning av ansvarig läkare. Först på morgonen bedömdes han av läkare och överfördes till akutvårdsavdelningen men hans liv gick då inte att rädda. Det var rena mardrömmen att höra att jouren inte kunde komma på grund av personalbrist. Det värsta var när jag fick ringa så många samtal till olika doktorer för att få någon hjälp om ens stöd. Under samma tid hade vi andra patienter att ta hand om och de blev åsidosatta. Det var rena turen att ingen annan patient blev dålig under denna tid. (Sjuksköterska på avdelningen) Följetong: tillsynsmyndigheten och akutmottagningarna Akutmottagningarna i Region Skåne har tidigare kritiserats av tillsynsmyndigheten vid upprepade tillfällen. Det tidigaste ärendet som hittats är från Därefter har kritik återkommit ända fram till idag. Återkommande problem som ses i tillsynsmyndighetens ärenden är bristen på vårdplatser, överbeläggningar och personalbrist. Det har även framkommit att Region Skåne saknat fullgoda riskanalyser inför budgetåtstramningar och anställningsstopp. Region Skåne har efter ett antal beslut återkommit med åtgärder som skulle vidtas. Trots detta har tillsynsmyndigheten över tid inte sett att problemen på akutmottagningarna har minskat. En översikt över tillsynsmyndighetens aktiviteter från 2008 och framåt listas nedan: Aktivitet Datum Möte September 2008 Patientsäkerhetsrisker/brist på vårdplatser diskuterades med bland annat sjukvårdsdirektören Karin Christensson. Beslut Januari 2009 Begärd redovisning över antalet överbeläggningar vid samtliga sjukhus i Region Skåne. 4 Beslut Januari 2011 Konstateras i beslut till regiondirektören Sören Olofsson att det trots vidtagna åtgärder redovisas en frekvent utlokalisering av patienter. Möte Maj 2012 Om systematiskt patientsäkerhetsarbete med regiondirektören Ingrid Bengtsson-Rijavec och politisk ledning. Beslut Juli 2012 Återrapportering i lex Maria-ärende bedöms positivt. Egeninitierat ärende September 2012 Skapades mot bakgrund av den höga beläggningen på akutmottagningen. Ledde till beslut med krav på åtgärder augusti Egeninitierat ärende November 2012 Startades för att granska bristande riskanalys inför budgetåtstramningar och anställningsstopp. Beslut Maj 2013 Konstaterande i beslut till regiondirektör Jonas Rastad att flera /2002, /2003, /2004, /2005 arkiverade ärenden på Socialstyrelsen /2007 Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 13(71)

14 allvarliga brister kvarstår, framförallt på SUS och Helsingborgs lasarett. 5 Beslut Maj 2013 Konstaterande i beslut till regiondirektör Jonas Rastad att Region Skåne inte vidtagit åtgärder för att minska patientsäkerhetsrisker i anslutning till anställningsstoppet. 6 Beslut Maj 2013 Positiv bedömning av det patientsäkerhetsarbete som pågår i regionen. 7 Samtidigt framhålls att det systematiska patientsäkerhetsarbetet behöver optimeras. Beslut Augusti 2013 IVO bedömer att allvarliga patientsäkerhetsrisker kvarstår. Bemanningen bedöms som otillräcklig och vårdplatserna som för få. 8 Beslut September 2013 Tillsynsmyndigheten anser inte att hög patientsäkerhet har uppnåtts och att läkarbemanningen fortfarande är för låg. I nuläget En återrapportering begärdes in till den 25 november 2013 i det senaste ärendet. 9 I återrapporteringen framkommer en viss förbättring vad det gäller väntetider och övervakning/tillsyn. Innan IVO gör en slutlig bedömning planeras fortsatta inspektioner. Underrapportering av lex Maria-anmälningar inom psykiatrin Cirka 75 procent av de lex Maria ärenden som inkommer till myndigheten från den psykiatriska vården är relaterade till den lagstadgade skyldigheten att rapportera om en patient i samband med undersökning, vård eller behandling begått självmord eller inom fyra veckor efter vårdkontakt begått självmord. Inom den psykiatriska vården förekommer en underrapportering av övriga händelser som ska anmälas enligt lex Maria. Psykiatrin följer inte rekommendationer i nationella riktlinjer De vanligaste orsakerna som vården själv identifierat som bidragande orsak till självmord är att man inte följt rutinen att göra en strukturerad självmordsriskbedömning, att ingen planerad uppföljning av patienten har genomförts efter utskrivning från slutenvård och att samverkan med till exempel socialtjänsten saknas. Nedan ges tre exempel som åskådliggör detta. Mars 2012: En 32-årig kvinna begår självmord Kvinnan ville skriva ut sig från slutenvård. Utskrivning kunde inte förhindras, men en något förhöjd självmordsrisk bedömdes föreligga vid utskrivningen. Fortsatt uppföljning i öppenvården hos psykolog och bedömning av specialistläkare gjordes utan att en strukturerad självmordsriskbedömning genomfördes. Cirka en månad efter utskrivningen från heldygnsvården, 3 dagar efter öppenvårdskontakt, begick kvinnan självmord / / / / /2012 Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 14(71)

15 April 2012: En 33-årig man begår självmord samma dag han skrivs ut Mannen sökte för uttalade självmordstankar och planer på att ta sitt liv. Patienten lovar att inget ska hända så länge han är inskriven på avdelningen. Tre dagar före utskrivningen fanns dokumenterat att patienten var plågad och att han kände att han inte hade något att leva för längre. Ett utskrivningssamtal med ansvarig läkare sker två dagar efter denna observation. Detta samtal fanns inte dokumenterat. Det går därmed inte att utläsa av journalen om det gjordes någon självmordsriskbedömning eller om patienten erbjöds tid för uppföljning, så som verksamhetens rutiner föreskriver. Således skrevs patienten ut efter en två veckor lång heldygnsvistelse i mitten av april. Mannen begick självmord tre timmar efter utskrivningen. November 2012: En 57-årig kvinna begår självmord Kvinnan har under februari 2012 vårdats i ungefär två månader inom den psykiatriska slutenvården för tablettintoxikation. Vid slutet av sommaren 2012 försämras hon igen. Kvinnan blev erbjuden vård inom slutenvården men ville inte. Hon accepterade istället en högre dos antipsykotiskt läkemedel. I mitten av oktober 2012 bedömde behandlande läkare att patienten var avsevärt förbättrad, men ingen strukturerad självmordsriskbedömning genomfördes. Man följde heller inte vårdprogrammet för självmordsnära patienter. En månad senare begick patienten självmord i hemmet genom förmodad tablettintoxikation. Få klagomål från patienter inom psykiatrin Det inkommer även färre enskilda klagomål från patienter som vårdas inom psykiatrin. En möjlig förklaring till detta är att patienterna inom psykiatrin inte får anpassad information om att man kan klaga på vården och i sådana fall hur man går tillväga. Det kan också ha att göra med att det är en mer utsatt grupp som inte aktivt tar tillvara sina intressen. Primärvården missar differentialdiagnoser och remisser försvinner Av de 21 genomgångna ärendena från handlade merparten om att diagnoser och differentialdiagnoser missats eller försenats. Flera ärenden visar även på brister i informationshanteringen. Problem i remissprocessen har bland annat föranlett att patienter inte blivit kallade i tid. IVO har vid lokala inspektioner identifierat att det finns problem i remisshanteringen inom Region Skåne. April till september 2011: Kronisk njursvikt missas vid vårdcentral Mannen har en känd hypertoni och tidigare stroke och uppsöker vårdcentralen första gången 2011 för blodtryckskontroll. Blodprover kontrolleras i april 2011 och visar bland annat förhöjt njurfunktionsvärde och en uppföljning av värdet sker i maj I september 2011 söker patienten åter till vårdcentralen för trötthet och yrsel. På grund av ett förhöjt blodtryck justeras blodtrycksmedicinen. En blodprovskontroll i november 2011 visar ett fortsatt förhöjt värde för njurfunktionen men ingen åtgärd planeras. Efter det tas upprepade kontakter med vårdcentralen från november 2011 till oktober 2012 för receptförnyelser. I januari 2013 kontaktar en anhörig vårdcentralen då patienten försämrats med bland annat illamående, kräkningar och blod i urinen. Sjuksköterskan i telefonrådgivningen uppmärksammar att njurfunktionsvärdet inte har följts upp sedan september 2011 och bokar in ett läkarbesök dagen efter. Vid läkarbesöket får patienten diagnosen njurbäckeninflammation och behandling inleds. Njurfunktionsvärdet hade stigit, vilket laboratoriet larmar om till vårdcentralen. Patienten remitteras akut till sjukhus samma dag och vårdas där i tio dagar. Patienten konstateras ha kronisk njursvikt. Orsaken kan inte fastställas eftersom det är för sent i förloppet att utreda. Vårdcentralen menar att händelsen beror på svårigheten att rekrytera allmänspecialister. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 15(71)

16 Januari 2013: Missad diagnos av havandeskapsförgiftning vid vårdcentral för kvinna gravid i vecka 36 En 35-årig kvinna som är gravid i vecka 36 sökte till vårdcentralen för värk i bihålor och panna/vänster öga samt snuva utan feber. Hon fick komma in till ett akut infektionsmottagningsbesök. Under besöket konstaterade läkaren att patienten hade bihåleinflammation och behandling gavs. Däremot gjordes ingen undersökning av patientens huvudvärk. Blodtrycket kontrollerades inte. Kvinnan ordinerades antibiotika och kortisonspray. Två dagar senare uppdagades under en rutinkontroll att kvinnan hade havandeskapsförgiftning och förlossningen fick sättas igång. Orsaken bedöms vara att kvinnan felaktigt bokades in på ett av vårdcentralens akuta infektionsmottagningsbesök eftersom besvären bedömdes bero på bihåleinflammation. Infektionsmottagningen hade vid tillfället endast avsatt 6 minuter per patient. Hösten 2012: En 63-årig mans diagnos av njurcancer försenas på grund av att en remiss försvunnit Mannen är sedan tidigare frisk och sökte vård på kvälls- och helgmottagningen (KHM) den 7 juli 2012 på grund av smärta i ryggen. Urinprov visade mikroskopiska mängder blod i urinen men var i övrigt utan anmärkning. Besvären tolkades som njursten. Tjänstgörande läkare på KHM initierade vidare utredning genom att remittera patienten för urografi. Röntgenundersökningen utfördes den 10 augusti 2012 och visade en förändring i vänster njure på 3,5 cm av oklar natur, malignitet kunde inte uteslutas. Enligt gällande riktlinjer skulle en kopia på remissvaret vidaresändas till den vårdcentral, där patienten var listad, för kännedom och vidare utredning. Hemvårdcentralen fick dock aldrig svaret. Patienten kontaktade själv sin vårdcentral fem månader senare den 21 januari 2013 och efterfrågade svaret på undersökningen utförd i augusti Då upptäcktes att remissvaret aldrig nått hemvårdcentralen efter hanteringen på KHM. Vårdcentralen inledde omgående vidare utredning av den noterade förändringen i ena njuren, som konstaterades ha drabbats av njurcancer. Ledningssystemet Föreskrifter om ledningssystem Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete anger att vårdgivare och huvudmän ska ansvara för att det finns ett ledningssystem i verksamheten. Under åren genomförde Socialstyrelsen en nationell granskning av vårdgivarnas patientsäkerhetsarbete. I arbetet utgick tillsynsmyndigheten från Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Resultatet visade bland annat att en förutsättning för att vårdskadorna ska minska är att vårdgivaren, dvs. den nämnd eller styrelse som ansvarar för hälso- och sjukvård inom respektive region eller landsting, måste ta ett större och tydligare ansvar för kvalitet och patientsäkerhet. 10 Bristfällig riskanalys före stora förändringar I flera av de ärenden som kommit till tillsynsmyndigheten har orsaken konstaterats vara bristfällig riskanalys med uteblivna åtgärder för att hantera uppkomna risker inför förändringar. 10 Socialstyrelsen ( ), Nationell tillsyn av vårdgivares ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet, sid. 16. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 16(71)

17 Vi har sett upprepade gånger hur man lägger ner akutmottagningar utan att förbereda vad det innebär för övriga akutmottagningar. Vi har exempelvis sett att anställningsstoppet som gjordes har fått flera konsekvenser. Här har vår bedömning varit att man inte genomfört en adekvat riskanalys innan anställningsstoppet, och framför allt att man inte satt in åtgärder för att förhindra de risker som skulle kunnat uppstå och uppstod. Vi ser varje sommar att det uppstår problem på förlossningarna. Hur kommer det sig att denna risk inte kan förutspås och åtgärdas. Detsamma gäller för vinterkräksjukan under vintern (Inspektörer Avdelning Syd) Mycket kända problem inom ögonsjukvården Vid studier av regionens egna uppföljningar 11 framkommer att ögonsjukvården är ett känt problemområde sedan flera år. Där konstateras även att tillgängligheten till förstabesök försämrats ytterligare och att det råder brist på ögonspecialister inom regionen. Samtidigt har produktiviteten ökat. Detta förklaras av en ökad produktion utifrån sedan tidigare låga nivåer men också av att vårdval införts för kataraktkirurgi. En fråga som IVO ställer sig är varför sedan länge kända brister inte åtgärdas. Akutmottagningarna är uppmärksammade i ledningssystemet Problemen är uppmärksammade i regionen. Det framkommer i regionens dokumentation 12 att de akuta flödena är uppmärksammade i den aggregerade styrningen, och fokus ligger på genomloppstiden på akuterna. Det finns dessutom ett projekt som kan resultera i färre undvikbara inläggningar av äldre. Kompetensbristerna och brister i följsamhet till rutiner på de övriga sjukhusen verkar dock inte vara uppmärksammade i regionens styrning. Psykiatrin har oftast adekvata rutiner som inte följs IVO kan konstatera att vårdgivaren i en del av de anmälda händelserna, främst gällande självmord, har identifierat att det fanns brister i följsamheten till verksamhetens rutiner, förbisedd diagnos eller felaktiga bedömningar (t.ex. missbruksdiagnos vid samsjuklighet eller somatiska sjukdomstillstånd). Vårdgivaren har i de flesta anmälda händelserna redovisat att det fanns processer och rutiner i verksamheten gällande till exempel strukturerad självmordsriskbedömning. I en del fall hade dessa processer och rutiner inte följts av personalen. Ett förbättringsområde för vårdgivaren är att via egenkontroll säkra att personalen arbetar i enlighet med gällande processer och rutiner i ledningssystemet. 11 SUS T2 12 Patientsäkerhetsberättelser, Hälso- och sjukvårdsnämndens tertialrapporter, SUS delårsrapporter. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 17(71)

18 Hur ska remissproblemen lösas i praktiken? I regionens övergripande styrning från regionfullmäktige finns ett mål om att remisshanteringen enligt praxis ska uppnås till 100 procent, dvs. högst 3 arbetsdagar från beslut om remiss till ankomst hos mottagaren högst 3 arbetsdagar från ankomst till dess remissen är granskad och beslut om åtgärd har fattats. Av SUS delårsbokslut (T2) framgår att det första målet inte uppnås. Utfallet totalt är 7 arbetsdagar. En förklaring till utfallet som ges är att det råder stor brist på medicinska sekreterare i flera kliniker, vilket leder till en kraftig fördröjning. Det finns också en viss oklarhet i registerrutinerna inom några kliniker. Slutligen påpekas svårigheten med att påverka hela kedjan. På aggregerad nivå uppnås det andra målet trots att två kliniker redovisar längre tid. Det framgår också i SUS patientsäkerhetsberättelse att remisshanteringen är ett identifierat riskområde. Ämnet tas upp i patientsäkerhetsdialoger vid översyn av rutiner. Specifika åtgärder och handlingsplaner för att hantera problem i remisshanteringen framgår inte av den dokumentation som studerats. Revisorerna om sjukhusens förmåga att klara sina mål Revisorerna i Region Skåne genomförde under 2013 granskningar av samtliga sjukhus avseende deras förmåga att klara sina mål. Granskningarnas syfte var att visa om verksamheterna planeras, organiseras och styrs på ett sätt som sätter patienten i centrum, är ändamålsenligt samt är optimalt ur patientsäkerhets-, effektivitets- och ekonomiperspektiv. De granskade sjukhusen är Hässleholms sjukhusorganisation SUS Lasarettet i Ystad Lasarettet i Trelleborg Lasarettet i Landskrona Centralsjukhuset Kristianstad Helsingborgs lasarett. Resultaten visar att inga av sjukhusen uppnådde alla mål men de flesta sjukhusen arbetade aktivt för att förbättra sina resultat. Tre ämnen förekom i nästan samtliga granskningar: (1) Koncern- och regionledning kritiseras på grund av att modellen för återkoppling till koncern- och regionledning inte tillräckligt har säkrat att alla uppsatta mål får tillräcklig uppmärksamhet och prioritet, dvs. modellen prioriterar mål som rör ekonomi, produktion och tillgänglighet medan mål som kvalitet och säkerhet har prioriterats lägre. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 18(71)

19 (2) Sjukhusen behöver utveckla samarbetet med sina vårdgrannar inom närsjukvård, specialistvård och kommuner. (3) Åtgärder behöver vidtas för att få ekonomin i balans. Det påpekas hos flera sjukhus att ekonomin inte har varit i balans under flera år i rad. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 19(71)

20 Har Region Skåne en God vård? Iakttagelser om säker vård 28 Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Ledningen av hälso- och sjukvård skall vara organiserad så att den tillgodoser hög patientsäkerhet Region Skåne ligger runt riksgenomsnittet avseende följsamhet till basala hygienrutiner och förekomst av vårdrelaterade infektioner. Förekomsten av vårdrelaterade infektioner har inte förändrats de senaste åren utan ligger på en jämn nivå. Den största andelen patientsynpunkter (43 procent) som inkommer till patientnämnden rör Region Skånes övergripande organisation. Det handlar bland annat om känslan att man som patient bollas runt och att ingen tar helhetsansvar för vården. Den näst största andelen (41 procent) handlar om synpunkter på vård och behandling. Endast 16 procent av ärendena handlar om bristande bemötande. Region Skåne har i stort sett lika många överbeläggningar och utlokaliseringar per 100 disponibla vårdplatser som övriga riket. De sjukhus inom regionen som utmärker sig negativt i detta avseende är SUS och Helsingborgs lasarett. Det finns indikationer på att det sker en underrapportering av lex Mariaärenden inom regionen. Iakttagelser om kunskapsbaserad vård 1 6 kap. Patientsäkerhetslagen (2010:659) Hälso- och sjukvårdspersonalen ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient ska ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. I en övervägande andel av kvalitetsindikatorerna faller Skåne väl ut, särskilt vad gäller flera överlevnadsmått. Indikationer finns på att den psykiatriska vården, jämfört med övriga vårdformer inom regionen, utmärker sig som det område som uppvisar relativt dåliga resultat. Detsamma gäller för det akuta mottagandet inom strokevården. Utmärkande är även en låg andel patienter som träffar ett multiprofessionellt team före och efter operation vid lungcancer. Ett annat mönster som framträder är att regionen verkar ha brister i det sekundärpreventiva arbetet den vård som ska förebygga en ytterligare Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 20(71)

21 hjärtinfarkt eller stroke eller hindra att diabetesen förvärras. Inom all diabetsvård i regionen ligger exempelvis andelen icke rökare statistiskt säkerställt under riksgenomsnittet. Region Skåne har en jämförelsevis hög andel av AT-läkare som vikarierade utan handledare före sin tjänstgöring. De flesta sjukhus verkar också sjunka i popularitet hos dem som gör AT. Detta skulle kunna påverka den framtida kompetensförsörjningen. Iakttagelser om patientcentrerad vård 2 a Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Hälso- och sjukvården skall bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Detta innebär att den skall särskilt..tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen, 3. bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet, 4. främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen, 5. tillgodose patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården. Vården och behandlingen skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Olika insatser för patienten skall samordnas på ett ändamålsenligt sätt. 2 b Patienten ska ges individuellt anpassad information om 1. Sitt hälsotillstånd, 2. de metoder för undersökning, vård och behandling som finns, En internationell undersökning visar att vården för många patienter i såväl Sverige som i Skåne inte är samordnad och koordinerad. Ca 50 % av de tillfrågade uppger att de inte fått stöd i att samordna sin vård med andra vårdgivare. Ca 25 % anger att primärvården inte haft information om det som händer inom specialistvården. Slutligen anger ca 50 % av dem med kroniska sjukdomar att de inte har någon vårdkontakt som koordinerar deras vård. Resultaten är också anmärkningsvärda avseende patienternas delaktighet och individuella behov. I Skåne var ca 60 % inte fullt delaktiga i sin egen vård och drygt 40 % av dem med kronisk sjukdom hade inte fått diskutera sina personliga målsättningar och prioriteringar i en behandlingsplan eller liknande. Det finns en stor förbättringspotential avseende brytpunktssamtal och smärtskattning i livets slutskede. Indikationer finns på att den psykiatriska vården, jämfört med övriga vårdformer inom regionen, uppvisar sämre resultat vad gäller exempelvis bemötande, information och delaktighet. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 21(71)

22 Iakttagelser om vård i rimlig tid 2 a HSL Hälso- och sjukvården skall bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Detta innebär att den skall särskilt.2. vara lätt tillgänglig. Det finns indikationer på att sämre tillgänglighet till primärvården leder till fler akutbesök. Region Skåne har ungefär lika många akutbesök per invånare som riket i genomsnitt. Det finns en spridning inom regionen avseende vistelsetid på akuten, tid till läkarkontakt och andelen som får träffa läkare inom en timme. Överlag får de som är 80 år och äldre vänta längre än övriga. I detta avseende presterar SUS Lund och Malmö sämst inom regionen och bland de sämsta i riket. I mätningar som gjorts för att följa väntetiderna inom BUP och cancervården uppvisar Region Skåne goda resultat. Iakttagelser om effektiv vård 28 HSL Ledningen av hälso- och sjukvård skall vara organiserad så att den tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården samt främjar kostnadseffektivitet. Vid studie av produktivitetsmått framstår Region Skåne som ett av de mest kostnadseffektiva sjukvårdssystemen. Återinläggningar inom slutenvården ligger runt riksgenomsnittet, men återinläggningarna inom psykiatrin när det gäller schizofreni utmärker sig som särskilt höga. Avseende undvikbar slutenvård ligger regionen över riksgenomsnittet och skillnaden ser ut att öka över tid. Indikationer finns på att detta kan handla om bristande omhändertagande av kroniskt sjuka patienter inom primärvården. Region Skåne ligger bland de sämsta i landet avseende läkemedelsbehandlingen. Det handlar om andelen äldre med riskfyllda läkemedelskombinationer, polyfarmaci och olämpliga läkemedel. En undersökning visar att ca 10 % av patienterna uppsökt sjukhus på grund av läkemedelsbiverkningar. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 22(71)

23 Iakttagelser om jämlik vård 2 HSL Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. I denna rapport uttalar sig inte IVO om hur jämlik vården är i Region Skåne eftersom det finns för lite information om detta, men två saker kan konstateras: Den hälsopolitiskt åtgärdbara dödligheten ligger över riksgenomsnittet inom regionen. Indikationer finns på att patienterna med psykisk sjukdom som samtidigt har en somatisk diagnos riskerar en bristfällig behandling av sitt somatiska tillstånd. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 23(71)

24 Analys och slutsatser En övergripande slutsats är att Region Skåne uppvisar goda resultat inom den somatiska sjukhusvården till en relativt låg kostnad. Men för att systemet bättre ska stämma överens med det regelverk som finns på området behöver patientcentreringen utvecklas. Identifierade förbättringsområden finns inom akutmottagningarna, läkemedelsanvändningen bland äldre, kvaliteten inom psykiatrin och i det övergripande ledningssystemet. Nedan följer IVO:s slutsatser. Region Skånes hälso- och sjukvårdsystem ger kunskapsbaserad vård av hög kvalitet vad gäller den slutna sjukhusvården Vid genomgång av kvalitetsindikatorer från Öppna jämförelser, Nationella Kvalitetsregister och Socialstyrelsens uppföljningar faller Region Skåne oftast väl ut när det gäller den specialiserade somatiska sjukhusvården. Det gäller både i jämförelse med andra landsting/regioner men även avseende på högt satta mål. Regionen kan även ta del av medel från de flesta prestationsbaserade nationella satsningar. Det handlar om exempelvis kömiljarden, tillgängligheten till BUP och i ersättningen i anslutning till patientsäkerhetssatsningen. Det finns dock en risk att ambitionsnivån sjunker när mål eller riksgenomsnitt uppnåtts. Ett exempel på detta är att de vårdrelaterade infektionerna ligger kvar på en stabil nivå. Bristande patientcentrering i hela Region Skåne är en övergripande anledning till flera problem som observerats Problemet med bristande patientcentrering har identifierats av IVO, Patientnämnden och revisionen i Region Skåne. Det finns också mycket resultatdata som tyder på detta, till exempel de internationella jämförelserna, bristerna i det sekundärpreventiva arbetet (som ofta handlar om vad patienten kan göra själv för att förhindra ytterligare sjukdom) och de dåliga resultaten vad gäller den palliativa vården. Mycket av samordningen runt patienten är sådant som borde göras i primärvården där indikationer på bristande tillgänglighet och samordning finns, vilka skulle kunna vara en orsak till att patienter söker sig till en akutmottagning istället. Ett exempel på detta är den riskfyllda läkemedelsanvändningen inom regionen, där primärvården borde vara mer aktiv med att ompröva redan ordinerade läkemedel (sätta ut). Akutmottagningarna på SUS behöver bättre förutsättningar för hög patientsäkerhet, så att inte tillgänglighetsproblem orsakar allvarliga vårdskador Akutmottagningarna i regionen har olika typer av problem. På SUS finns det indikationer om att det finns tillgänglighetsproblem som leder till bristande patientsäkerhet. Akutmottagningarna på SUS är exempelvis dem som har bland de längsta vänte- och vistelsetiderna i riket. Inspektionen har också haft många ärenden över åren som handlar om den bristande patientsäkerheten på SUS akutmottagningar. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 24(71)

25 Psykiatrins kvalitetsarbete behöver prioriteras Den psykiatriska vården kan inte alltid sägas vara kunskapsbaserad, patientcentrerad eller effektiv. Till exempel tyder de höga återinläggningarna och den undvikbara slutenvården på detta. Underrapporteringen från psykiatrins patienter tyder också på att patientgruppen sällan tar vara på sin rätt till vård, vilket också skulle kunna innebära ett jämlikhetsproblem för regionen. En bättre läkemedelsanvändning skulle kunna leda till högre effektivitet Trots att Region Skåne verkar ha relativt låga kostnader finns fortfarande utrymme för att minska kvalitetsbristkostnader. Ett exempel på en åtgärd är att minska den riskfyllda läkemedelsanvändningen hos äldre. Den övergripande ledningen, styrningen och uppföljningen behöver utvecklas så att den snabbare kan ta hand om kända problem i hälso- och sjukvårdssystemet Flera av de problem som tagits upp i denna rapport har varit välkända av regionen sedan länge. Trots detta har man inte via ledningssystemet lyckats åtgärda problemen tillräckligt snabbt. Exempel på detta är akutmottagningarna på SUS, ögonsjukvården på SUS och förlossningsvården under sommaren. Regionen behöver bli bättre på att genomföra riskanalyser och framför allt att sätta in åtgärder för att minska riskerna innan stora förändringar IVO har i tillsynsarbetet vid flera tillfällen identifierat bristande riskanalyser, och framför allt brist på insatta åtgärder för riskminimering, som en bidragande orsak till allvarliga vårdskador och händelser. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 25(71)

26 Slutsatser På basis av slutsatserna ovan bör enligt Inspektionen för vård och omsorg Region Skåne: Se till att verksamheterna får stöd i sitt konkreta arbete med att systematiskt utveckla patientsäkerhet och kvalitet som en integrerad del i den ordinarie verksamheten. Det gäller särskilt den psykiatriska vården och akutmottagningarna. Utveckla patientcentreringen inom regionen, särskilt för de patienter som rör sig mellan hemsjukvård, primärvård och slutenvård. Det gäller i högsta grad hälso- och sjukvården till personer med psykisk ohälsa. Fokusera på saker som minskar kvalitetsbristkostnaderna inom regionen i det löpande arbetet med att effektivisera vården. Ett exempel är läkemedelsområdet, där stor förbättringspotential har identifierats. Utveckla den övergripande ledningen, styrningen och uppföljningen så att de snabbare kan agera på uppkomna bristområden. Utveckla arbetet med riskanalyser innan stora förändringar genomförs, så att arbetet omfattar åtgärder för att hantera identifierade risker. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 26(71)

27 Källor Patientnämnden i Skåne, Årsberättelse 2012 Rambölls rapport till Socialdepartementet, IHP International survey for sicker adults resultat för Sverige Socialstyrelsen ( ), Nationell tillsyn av vårdgivares ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet Socialstyrelsen (2009), Hälso- och sjukvårdsrapport 2009 Socialstyrelsen (2013) Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2013 Socialstyrelsen (2013) Väntetider vid sjukhusbundna akutmottagningar Rapport december 2013 Socialstyrelsen (2013) Tillgänglighetssatsning för barn och unga med psykisk ohälsa uppföljning av landstingens insatser 2012 SOSFS 2005:28 Anmälningsskyldighet enligt lex Maria SOSFS 2011:9 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Sveriges Kommuner och Landsting (2012) Skador i vården Resultat från nationell mätning med strukturerad journalgranskning under perioden jan mars 2012 Sveriges Kommuner och Landsting (2013), Fyra områden för att undvika onödiga sjukhusvistelser Sveriges Kommuner och Landsting, Kostnader, behandlingsval och kvalitet exempel på kostnadseffekter från läkemedelsbehandling, vårdkonsumtion, slutenvårdsanvändning med mera Sveriges Kommuner och Landsting (2009), Vård på (o)lika villkor en kunskapsöversikt om sociala skillnader i svensk hälso- och sjukvård Vårdanalys (2012), rapport 2012:5, Patientcentrering i svensk hälso- och sjukvård En extern utvärdering och sex rekommendationer för förbättring Wessel, M. et al. (2012) The tip of an iceberg? A cross-sectional study of the General Public s experiences of reporting healthcare complaints in Stockholm, Sweden, BMJ Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 27(71)

28 Bilaga 1: Typfall inom primärvården Ett komplext typfall av ej samordnad vård IVO tog emot ett enskilt klagomål i februari 2012 från en MS-sjuk kvinnas personliga assistent, som under en längre tid försökt få en sug till kvinnan för att undvika ytterligare lunginflammationer. Kvinnan hade en långt framskriden MS. På grund av tidigare lunginflammation och svårigheter att svälja fick hon en PEG (perkutan endoskopisk gastrostomi) inopererad för sondmatning i maj Vid sondmatning får hon ibland ökad salivproduktion det kan bli så mycket att hon knappt får luft. Saliven åker ner i lungorna och orsakar lunginflammation. För att förhindra detta behövs en särskild sorts sug som kvinnan inte hade tillgång till. Dagen efter PEG-insättningen läggs kvinnan in på neurologen på grund av ytterligare en lunginflammation. Vårdcentralen och neurologen kontaktas angående sugen I september samma år läggs kvinnan in igen för lunginflammation, och vid utskrivningen skickar neurologen en journalkopia till läkaren på vårdcentralen för kännedom och fortsatt uppföljning. Efter detta tar kvinnans personliga assistent kontakt med vårdcentralen upprepade gånger för att kvinnan ska få tillgång till en sug (första gången i september 2011). Från vårdcentralen fick assistenten höra att det inte var deras ansvar, utan blev hänvisad till neurologen på Skånes Universitetssjukhus där kvinnan varit inlagd. I oktober kontaktade assistenten neurologmottagningen angående en sugen till patienten. En sjuksköterska hänvisade till den läkare som senast träffat kvinnan på avdelningen. När assistenten sökte kvinnans neurologläkare i ärendet hänvisade en sjuksköterska tillbaka till vårdcentralen och läkaren hörde aldrig av sig. Kvinnan läggs in på infektionskliniken två gånger p.g.a. lunginflammation När kvinnan fick ytterligare en lunginflammation i november 2011 uppmärksammades en läkare på infektionskliniken där patienten vårdades på frågan om sugen. Frågan skickades då till neurologkliniken. Efter ytterligare en månad fick kvinnan en blodförgiftning till följd av ytterligare en lunginflammation i december Den ansvariga infektionsläkaren lovade att se till att patienten fick en sug innan hon skrevs ut denna gång. Remiss om sug skickas inte Vid utskrivning från infektionskliniken lämnades information om att en remiss för sug hade skickats. Efter en tid ringde assistenten till infektionskliniken för att höra om remissen. Hon fick då veta att ingen remiss skickats. Läkaren som hade lovat att ordna saken hade slutat på kliniken och börjat på en annan avdelning där hon inte gick att få tag på. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 28(71)

29 Vems ansvar? I januari 2012 kontaktade den personliga assistenten läkaren vid neurologmottagningen igen och önskade en sug i hemmet hos patienten. Läkaren bedömde att detta skulle skötas av patientansvarig läkare i primärvården där patienten också var ansluten till hemsjukvård. En remiss skickades till patientens distriktsläkare för anordnande av sug. Den 18 januari 2012 påtalar assistenten för läkaren på vårdcentralen om att de fått information från neurologen om att det är vårdcentralens ansvar att ordna med sug till patienten. Den 8 februari 2012 anmäler den personliga assistenten fel i vården. Vad hände sen? I februari 2012 kontaktar en läkare från neurologkliniken vårdcentralens läkare med anledning av att infektionskliniken hänvisat till neurologkliniken för sug. Neurologkliniken hade i ett brev till vårdcentralen uppgett att det är primärvårdens uppgift. I maj 2012 ordinerar läkare på neurologiska kliniken en sug, men skriver ingen remiss om detta. Diskussion pågår om vem som har kostnadsansvar för sugen. Verksamhetschefen vid vårdcentralen kontaktade läkaren på neurologen, som skulle kolla upp detta med sin klinik. Neurologiska kliniken återkom med besked att de vägrade ordna med sugen. Verksamhetschefen tog då saken i egna händer och beställde en sug från sjukhuset och bad en distriktsläkare skriva en ordination. Vad tycker de inblandade? Läkarna på vårdcentralen hade inte tidigare varit inblandade i beställningen av sug, eftersom det alltid tidigare skötts direkt från sjukhuset och specialistklinikerna. Ett flertal kontakter togs för att klargöra vems ansvar det var och alla hänvisade till specialistkliniken. Läkaren vid vårdcentralen anger att hon inte träffat patienten utan endast haft telefonkontakt med hennes assistent. Hon fick en förfrågan om sug och blev förvånad eftersom hon aldrig konfronterats med frågan tidigare. Läkaren anser att eftersom det var den högspecialiserade vården på neurologiska kliniken och infektionskliniken som ansåg att sugen var en lämplig behandling så borde också den högspecialiserade vården ha tagit ansvar för att patienten fick tillgång till en sug. Vidare anger läkaren att hon och vårdcentralen inte hade någon erfarenhet av behandling med sug och inte ens kunde bedöma om den var lämplig. Klinikchefen på neurologen anger att patienten efter 2001 inte hade haft regelbundna kontroller på neurologiska kliniken, utan hade kontrollerats på sin vårdcentral och var inskriven i hemsjukvården. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 29(71)

30 Bilaga 2: Säker vård Skador, vårdskador, allvarliga vårdskador och lex Maria Den 1 januari 2011 trädde den nya patientsäkerhetslagen (2010:659) i kraft. Lagen tydliggör vårdgivarnas ansvar att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Det innebär bland annat att vårdgivarna själva är skyldiga att utreda och sätta in åtgärder i enlighet med lex Maria. I Socialstyrelsens föreskrift SOSFS 2005:28 Anmälningsskyldighet enligt lex Maria, framgår att en vårdgivare snarast ska anmäla till IVO om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig vårdskada. 13 Syftet med en lex Maria-anmälan är att bakomliggande orsaker till händelsen skall analyseras. För att undvika att liknande händelser inträffar igen skall resultatet av analysen också återföras till hälso- och sjukvården generellt och inte enbart dit händelsen inträffat. Tillsynsmyndighetens uppgift är, efter det att den nya patientsäkerhetslagen trätt i kraft, att kontrollera och säkerställa att vårdgivaren har tillämpat lagen på ett tillfredsställande sätt. Om det kommer flera lex Mariaanmälningar från samma vårdgivare, eller enskilda klagomål som rör samma vårdgivare, eller om information kommer till myndighetens kännedom av särskilt allvarlig art kan myndigheten besluta att inleda en egeninitierad tillsyn. Definition av skada Skada är ett ogynnsamt resultat, som ligger utanför det normala vårdförloppet. Vårdskada definieras i patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) som lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom eller dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården. Allvarlig vårdskada avser en vårdskada som 1) är bestående och inte ringa, eller 2) har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit 14. En skada som ersätts av Patientskadeförsäkringen LÖF preciseras i Patientskadelagen. I bedömningen av vilken typ av skada som ersätts ingår också en hypotes om att skadan inte borde ha uppkommit. Skadan ska alltså även här anses vara möjlig att undvika för att ersättning ska ges. Skador och händelser i Region Skåne För att få reda på hur tillståndet ser ut i Region Skåne har IVO undersökt inkomna lex Maria-ärenden, enskilda klagomål, ersatta skador från LÖF och de patienterfarenheter som inkommit till patientnämnden i Skåne. 13 SOSFS 2005:28 Anmälningsskyldighet enligt lex Maria. 14 Sveriges Kommuner och Landsting, (2012) Skador i vården Resultat från nationell mätning med strukturerad journalgranskning under perioden jan-mars Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 30(71)

31 I diagram 1 nedan kan utläsas att Region Skåne under 2012 hade ca 25 lex Mariaanmälningar per invånare. I jämförelse med andra landsting och regioner ligger de bland dem som har fler lex Maria. DIAGRAM 1: ANTAL INKOMNA LEX MARIA-ÄRENDEN PER INVÅNARE Källa: IVO Detta kan tolkas som ett positivt resultat för Region Skåne. Syftet med att göra en lex Maria-anmälan är att se till att liknande händelser inte ska inträffa igen. Många anmälningar tyder på en god patientsäkerhetskultur där allvarliga händelser eller risk för allvarliga händelser rapporteras. En patient som har ett klagomål eller synpunkt kan välja att vända sig till IVO eller till sin patientnämnd med detta. Generellt kan man säga att IVO handlägger de klagomål som har att göra med vård och behandling. De klagomål som uteslutande handlar om bemötande hänvisas till patientnämnden. Trots denna huvudsakliga uppdelning av ansvar rör mer än hälften av de klagomål som inkommer till patientnämnden i Region Skåne, även vård och behandling. I diagram 2 visas antal inkomna klagomål till IVO per invånare i riket. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 31(71)

32 DIAGRAM 2: ANTAL ENSKILDA KLAGOMÅL PER INVÅNARE Källa: IVO I diagrammet kan utläsas att Region Skåne har färre inkomna klagomål per invånare än riksgenomsnittet. Detta kan tolkas både som ett positivt eller negativt resultat för regionen. Det kan betyda att det finns färre anledningar till klagomål eller också att vårdgivarna arbetar med att ta hand om klagomål så fort de uppkommer på ett sådant sätt att patienterna inte känner behov av att gå vidare, eller att patienter inte nås av information om att man kan klaga och hur man i sådana fall går tillväga. Underrapportering av lex Maria-ärenden och klagomål Det finns undersökningar som tyder på att det finns en stor underrapportering av både lex Maria-ärenden och klagomål från patienter 15. I diagram 3 nedan kan vi också se att inkomna lex Maria-ärenden som lett till en allvarlig vårdskada är mycket få i jämförelse med exempelvis ersatta vårdskador från LÖF. I diagrammet kan vi även se ärendenas utveckling över tid. Det är också tydligt att det är ganska få klagomål som inkommer till IVO som också leder till kritik, endast ca 3 %. 15 Wessel, M. et al. (2012) The tip of an iceberg? A cross-sectional study of the General Public s experiences of reporting healthcare complaints in Stockholm, Sweden, BMJ. Socialstyrelsen ( ), Nationell tillsyn av vårdgivares ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 32(71)

33 DIAGRAM 3: SKADOR OCH HÄNDELSER I REGION SKÅNE 4500 Antal ärenden Lex Maria vårdskada Lex Maria händelse Avslutade enskilda klagomål med kritik Patientsynpunkter Ersatta LÖF Enskilda klagomål inkomna Inkomna LÖF * 2012** Källa. IVO, LÖF, Patientnämnden i Region Skåne. Bearbetning IVO. De ärenden som tydligt dominerar är patientsynpunkter eller klagomål till patientnämnden. År 2012 rörde 43 procent av dessa ärenden den övergripande organisationen, svårbegripliga regler (exempelvis det komplexa regelsystemet med vårdgaranti och avgifter) och känslan av att man inte får vård på grund av bristande resurser. Här finns även många klagomål om att man bollas runt mellan olika vårdgivare och att ingen tar helhetsansvar. Hela 41 procent av ärendena till patientnämnden handlar om att man är missnöjd med vård och behandling. Det handlar om försenade eller uteblivna diagnoser, bristande smärtlindring, att remisser inte kommit fram eller ett man upplever att man nekats vård. Endast 16 procent av de inkomna patientsynpunkterna handlar om bemötande och kommunikation. Men patientnämnden bedömer att det i de flesta av deras ärenden finns en bristande kommunikation som bakomliggande orsak. 16 Vårdrelaterade infektioner och följsamhet till hygienrutiner Närmare 40 procent av alla vårdskador inom somatisk vård är en vårdrelaterad infektion (VRI). Det är därmed den absolut vanligaste vårdskadan inom slutenvården 17. Cirka en tredjedel av alla VRI bedöms vara möjliga att förebygga genom exempelvis att vårdpersonalen inte för vidare smitta via sina kläder och händer. Därför är det intressant att följa personalens följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler. Hur detta ser ut för Region Skåne kan utläsas i 16 Patientnämnden i Skåne, Årsberättelse Socialstyrelsen (2013), Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2013, sida 23, 25. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 33(71)

34 diagram 4 som visar följsamhet på sjukhusen från hösten 2010 och framåt i jämförelse med riksgenomsnittet. DIAGRAM 4. ANDEL PERSONAL MED KORREKTA BASALA HYGIENRUTINER OCH KLÄDREGLER 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% HT 10 VT11 HT11 VT12 HT12 VT13 Riket Region Skåne Källa: Punktprevalensmätning, SKL. Bearbetning IVO. Diagrammet visar att Region Skånes följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler låg på drygt 60 procent hösten 2010 och har sedan sakta förbättrats till dagens 80 procent. Skåne ligger också strax över riksgenomsnittet i detta avseende. Det finns dock fortfarande en betydande förbättringspotential på 20 procent för regionen. I diagram 5 kan också andelen VRI inom den somatiska vården utläsas för alla Sveriges regioner och landsting under våren Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 34(71)

35 DIAGRAM 5: FÖREKOMST AV VÅRDRELATERADE INFEKTIONER INOM SOMATISK VÅRD VT13 (%) Källa: Punktprevalensmätningen, SKL. Bearbetning IVO. Även här ligger Region Skånes resultat på 9,2 procent i närheten av riksgenomsnittet på 9 procent. Med tanke på den ganska stora spridningen inom riket borde även detta område innehålla en förbättringspotential. Detsamma kan sägas vad gäller de vårdrelaterade infektionerna inom neonatalvården som visas i diagram 6 nedan. DIAGRAM 6: ANDEL BARN MED VÅRDRELATERADE INFEKTIONER INOM NEONATALVÅRDEN Källa: Svensk Neonatalt Kvalitetsregister SNQ. Bearbetning IVO. Dessa resultat måste dock tolkas med stor försiktighet, dels på grund av att täckningsgraden är ojämn och på grund av att de enheter som tar emot barn med särskilda tillstånd har en högre infektionsfrekvens. I diagram 7 nedan kan utveckling från hösten 2008 av VRI, utläsas för Region Skåne. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 35(71)

36 DIAGRAM 7: UTVECKLING AV VÅRDRELATERADE INFEKTIONER I REGION SKÅNE (%) HT08 VT09 HT09 VT10 HT10 VT11 HT11 VT12 HT12 VT13 Källa: Punktprevalensmätningen, SKL. Bearbetning IVO. Diagrammet visar att de vårdrelaterade infektionerna gått ner från nästan 12 procent hösten 2008 till dagens 9,2 procent. Diagrammet visar också att ingen egentlig förbättring har skett från och med våren 2011 till dags dato. Här borde ett önskat resultat vara att VRI fortsatt går ner. Vad gäller trycksår i slutenvård ligger Skåne tillsammans med Västernorrland i botten. I mars 2013 hade 19,6 procent av de inskrivna i Skåne trycksår jämfört med rikets 15 procent. Flera landsting hade en siffra på 10 procent. Överbeläggningar och utlokaliseringar Om en patient vårdas på ett ställe som inte uppfyller kraven på vad en disponibel vårdplats är räknas det som en överbeläggning. En utlokalisering sker när en patient vårdas på en annan enhet än den som har specifik kompetens och ansvar för patienten. En hög andel överbeläggningar och utlokaliseringar utgör en risk för patientsäkerheten. Mätningar av överbeläggningar och utlokaliseringar är under utveckling och data är ännu inte helt tillförlitliga. Region Skånes resultat ligger mer eller mindre i linje med rikets resultat. Det förefaller också vara så att överbeläggningar och utlokaliseringar har minskat i Region Skåne under det senaste året, vilket kan ses i diagram 8 nedan. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 36(71)

37 DIAGRAM 8: ÖVERBELÄGGNINGAR OCH UTLOKALISERINGAR PER 100 DISP VÅRDPLATSER REGION SKÅNE JAN-FEB Källa: SKL, Beabetning IVO. I diagram 9 nedan kan detsamma ses fördelat per sjukhus i Region Skåne. DIAGRAM 9: ÖVERBELÄGGNINGAR OCH UTLOKALISERINGAR PER 100 DISPONIBLA VÅRDPLATSER PER SJUKHUS I REGION SKÅNE, SEPTEMBER ,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Källa: SKL. Bearbetning IVO. De som har minst problem med detta i Region Skåne förefaller vara Sjukhuset Ängelholm och Lasarettet Trelleborg. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 37(71)

38 Bilaga 3: Kunskapsbaserad vård Observationer För att värdera om vården i Region Skåne stämmer överens med vetenskap och beprövad erfarenhet har många indikatorer på kvalitet som tagits fram inom ramen för öppna jämförelser, kvalitetsregister och Socialstyrelens uppföljningar, gåtts igenom. De stora vårdområdena hjärtsjukvård, cancervård, diabetesvård och strokesjukvård presenteras var för sig. De övriga indikatorerna har markerats med gröna och röda plus- och minustecken för att indikera bra respektive anmärkningsvärt resultat. Även om Skåne ligger runt riksgenomsnittet så har det markerats som bra resultat. Detta avsnitt avslutas med en presentation av data från Sylfs undersökning av AT-tjänstgöringen i riket. Graviditet och förlossning Neonatal dödlighet, Skånes resultat som riket. Små tal generellt, stor statistisk osäkerhet. Bristningar vid förlossning, Skåne som riket, drygt 6 procent. Detta problem kan vara ännu större, dels därför att indikatorn mäter bristningar av viss svårighetsgrad, dels därför att det diskuterats om det finns en underrapportering. Kejsarsnitt vid fullgången graviditet, Indikatorn mäter andelen vanliga förlossningar som till slut genomförs med akuta kejsarsnitt, alltså ej planerade snitt. Därmed anses det vara en kvalitetsindikator. Skåne ligger bättre till än riket. Bland sjukhusen sticker Ystad ut med 13 procent. Kvinnosjukvård Indikatorerna här är främst olika PROM-mått, patientrapporterade komplikationer och bedömningar efter ett år om symtomen är borta. Gäller tre operationstyper: borttagande av livmoder, framfall, urininkontinens. Skånes resultat är inte påtagligt avvikande, men exempel på negativa avvikelser finns bland sjukhusen. SUS Malmö har hög andel negativa svar för komplikationsförekomst vid borttagande av livmoder. SUS Lund har negativt resultat angående patientnöjdhet ett år efter samma operation. Ystad har negativt resultat angående komplikationsförekomst efter framfallsoperation. Avseende framfallsresultat efter ett år har Skåne ett ganska negativt resultat, med 72 procent lyckade operationer. Inom Skåne avviker Kristianstad negativt här. Komplikationer efter operation för urininkontinens Skåne har ett bra resultat, med Ystad som negativ avvikare. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 38(71)

39 Rörelseorganens sjukdomar Jämfört med riket är Skånes resultat bra i de flesta indikatorerna, bland annat inom MS. Kommentarer ges istället om några indikatorer där alla landsting, inklusive Skåne, bör diskutera sitt utfall. Läkemedel mot benskörhet efter fraktur, Skåne motsvarar riket, ca 14 procent av kvinnorna behandlas. Men detta värde innebär en stor underbehandling och är värt att uppmärksamma. Patientrapporterad förbättring efter operation för spinal stenos, Skåne motsvarar riket, men det intressanta är att bara drygt 50 procent av de opererade patienterna anger att de blivit bättre med avseende på bensmärta ett år efter operationen. Artroskopier vid artros eller meniskskada, Skåne behandlar färre än riket vilket är bra, men har sannolikt fortfarande en viss överanvändning av denna behandling. Effekt av första behandling med biologiskt läkemedel vid RA, Effekten är något sämre i Skåne än i riket, med 50 procent av patienterna som rapporterar låg eller ingen sjukdomsaktivitet efter 4 månader Psykiatrisk vård Skåne har jämfört med riket ett negativt utfall framför allt för de två återinskrivningsmåtten vid schizofreni och i något lägre grad även för de två läkemedelsmåtten som rör psykofarmaka och sömnmedel. Kirurgisk behandling Egentligen finns bara två resultat som är värda att notera. Skåne har en ganska hög användning av antibiotika i samband med galloperation vilket numera inte anses nödvändigt, 19 procent mot rikets 15. De bästa landstingen ligger under 10 procent. Tid till operation vid kärlförträngning i halsen, Skåne ligger lägre än riket, men detta är en viktig indikator. Om Skåne kan förbättra sig så man hamnar i nivå med de bästa är det en klar kvalitetsvinst. Framför allt SUS har ett svagt resultat. Intensivvård Inga stora avvikelser för Skåne. Ögonsjukvård Synförbättringen vid makulabehandling i Skåne är bland de lägre i riket. Observationer om hjärtsjukvården Allmän bedömning av Skånes resultat i Swedeheart: SUS (och även Skåne) faller ganska bra ut. Det finns en tendens till sämre resultat för flera Sephia-mått, men när det gäller de måtten som ingår i kvalitetsindexet är resultaten tvärtom bättre än för flertalet andra sjukhus, med reservation för lägre täckningsgrad för Lund och Malmö. Vissa PCI-mått kan man kanske peka på som problem. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 39(71)

40 Swedehearts kvalitetsindex SUS får ,5 av 11 möjliga poäng, nära rikets medelvärde. Kristianstad, Helsingborg, Ängelholm, Hässleholm ligger alla i mittfåran. Trelleborg ligger högst av sjukhusen i Skåne och Ystad ligger lägst. Några av de enskilda resultaten i indexet som ger de skånska sjukhusen deras positioner kommenteras nedan. Indexet speglar bara vården av patienter yngre än 80 år, som utgör cirka procent av alla fall. Akut hjärtinfarkt (RIKSHIA) Täckningsgrad 2012: SUS, som är landets största infarktsjukhus och större än SöS, har jämförelsevis dålig täckningsgrad: cirka 86 % för de som är yngre än 80 år, men färre än 50 % av de patienter som är 80 och äldre. Flera skånska sjukhus har mycket hög täckningsgrad för den yngre gruppen: Hässleholm, Ängelholm, Kristianstad. Andel reperfusionsbehandlade, 2012: Skåne ligger något över medianlandstinget och når något över den högsta poänggränsen i indexet. Även sjukhus redovisas, och SUS ligger högt nummer 11 av totalt ca 70 sjukhus. Andel som reperfusionsbehandlas inom tid som motsvarar uppsatta mål, 2012: Skånes resultat är som rikets: 73 % av patienterna behandlas inom en tid som motsvarar uppsatta mål. Men måttet avser perioden från första EKG till behandling. Den totala fördröjningstiden (symtom till behandling) är längre och är ett kvarvarande problem i den akuta hjärtinfarktvården. Kranskärlsröntgen vid icke ST-höjningsinfarkt och riskfaktor, SUS ligger bra; i princip alla sjukhus når för övrigt Riks-Hias målnivåer. Betablockerare resp. lipidsänkande behandling vid utskrivning efter infarkt, I princip alla sjukhus ligger bra även för dessa två variabler i kvalitetsindexet. SUS ligger högt i den ena variabeln och lågt i den andra. RAS-blockad vid infarkt, Resultaten är generellt sett bra. Ett fåtal sjukhus i riket avviker nedåt, bland dem Ängelholm och Hässleholm. SUS ligger bra till i en jämförelse. Vårdtider vid hjärtinfarkt, Det finns en slående stor variation mellan sjukhusen. I Karlstad vårdas över 80 % av patienterna inom 0 3 dagar, medan motsvarande värde för Trelleborg är under 10 %. Även SUS och Helsingborg har förhållandevis korta vårdtider. Sekundärprevention efter hjärtinfarkt (SEPHIA) SEPHIA fångar framförallt uppföljning och sekundärprevention efter infarkt för personer under 75 år. Man rapporterar data från två uppföljningstillfällen efter 10 veckor samt efter 14 månader. Av sjukhusen i Skåne rapporterar alla utom Ystad. Malmö och Lund redovisar var för sig. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 40(71)

41 Täckningsgrad/deltagandegrad i SEPHIA, Malmö har i den första uppföljningen lägst täckningsgrad av alla sjukhus. Även Lund har med ca 60 % år 2012 låg täckningsgrad. I Lunds fall har en minskning skett sedan Båda sjukhusen har lågt deltagande även i den andra uppföljningen. Deltagande i fysiskt träningsprogram, Fysisk träning är underutnyttjat, trots goda kunskapsunderlag som talar för nyttan av det. Lund har förhållandevis bra resultat, men de är otillförlitliga på grund av lågt deltagande. Malmö har en låg andel patienter som deltagit i fysiskt träningsprogram. Viss tendens till svaga eller i alla fall inte påtagligt positiva resultat för skånesjukhusen. Fysisk aktivitet >30 minuter minst 5 gånger den senaste veckan, I princip samtliga Skånes sjukhus har låga andelar avseende den första uppföljningen. För Malmö gäller detta även för uppföljning 2, men Lund kommer upp till rikets nivå. Men deltagandet är generellt lågt hos båda, och få av Skånes sjukhus utmärker sig positivt. Deltagande i hjärtskola, Malmö har en tydligt låg andel, Helsingborg och Kristianstad likaså. Deltagande i rökavvänjningsprogram, Siffran gäller antalet rökande infarktpatienter och är endast i hela riket. Alla skånesjukhus utom Trelleborg har lågt deltagande i rökavvänjningsaktivitet. Deltagit i kostprogram respektive stresshanteringsprogram, Inga skånesjukhus har påtagligt bra resultat. Generellt är andelarna för sjukhusen låga, även om några sjukhus utgör undantag. Andel patienter som når målnivån <1,8 för LDL-kolesterol, Både Malmö och Lund har jämförelsevis goda resultat. Återigen har Lund en låg andel som deltar i uppföljningen. Även flera andra skånesjukhus har det. Men generellt är andelarna låga, 38 respektive 31 procent vid de båda uppföljningstillfällena, vilket bör ses som ett klart problem. Andel patienter som når målnivån för systoliskt blodtryck, I riket når 67 respektive 65 procent av de uppföljda patienterna målnivån. I den första uppföljningen har både Malmö och Lund jämförelsevis bra resultat, vilket Malmö har även i den andra. Övriga skåneresultat är spridda. Värt att notera att Malmö (kanske även Lund) har jämförelsevis bra resultat för uppnått mål för LDLkolesterol och blodfetter, två mått som många menar är mycket viktiga för denna patientgrupp. Andel rökare som slutat röka, I riket har 60 respektive 55 procent av rökarna slutat röka vid de två uppföljningstillfällena. Vid uppföljning 2 som bör ses som viktigast har Lund, Trelleborg och Helsingborg bra resultat, medan värdet för Malmö är lägre än för hela riket. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 41(71)

42 PCI-behandling (SCAAR) SCAAR är ett register av hög kvalitet som speglar PCI-behandling, men registret saknar formella kvalitetsindikatorer. Man visar två resultatmått i öppna jämförelser: dödlighet efter planerad PCI och återförträngning efter PCI. Dagar till PCI-behandling vid icke ST-höjningsinfarkt, SUS har en något större andel patienter som behandlas tidigt (samma dag eller dagen efter inskrivning vid något sjukhus) än mediansjukhuset, medan Helsingborg och framförallt Kristianstad har en något lägre andel. Det är inte säkert att detta är en kritisk faktor eftersom PCI inte är den primära behandlingen för dessa fall, utan en planerad behandling som inte är akut. Återförträngning av hjärtats kärl efter PCI, Skånes resultat är klart negativt avvikande, ca 7 procent, med riket på 4 och vissa landsting på runt 2 procent. Framför allt SUS Malmö har ett negativt utfall, men flera skånesjukhus ligger högt. Andel intrakoronar tryckmätning vid kranskärlsröntgen, Denna åtgärd har starkt stöd i internationella riktlinjer. Andelen varierar stort mellan sjukhusen i landet, från under 10 till närmare 70 procent av angiografierna. SUS (under 30 %) och även Kristianstad ligger klart lågt, medan Helsingborg har en högre andel. Användning av stent respektive läkemedelsstent vid PCI, Användningen av stent minskar risken för återförträngning. De flesta sjukhus i landet använder stent, och alla Skånes sjukhus gör det. Däremot ligger Skånes PCI-sjukhus klart lågt vad gäller användningen av läkemedelsstent (DES) som andel av all stentanvändning. Detta är så tydligt att det förmodligen är ett uttryck för en medveten skånsk policy. Andelen radialispunktioner vid PCI, Det anses nu bättre (komplikationsrisken är lägre) att gå in i blodbanan via handleden istället för via ljumsken. Andelen har ökat kraftigt de senaste åren och uppgår nu till över 70 procent. SUS har en lägre andel än riket, ca 65 procent, och Kristianstads sjukhus har en ännu lägre andel. Vissa sjukhus har andelar på över 90 procent. Hjärtkirurgiregistret Inte heller detta register har några formella kvalitetsindikatorer, men man visar data för flera mått som i princip är relevanta. Dock skriver man att skillnaderna mellan de åtta klinikerna är så små att den uppmätta variationen lika gärna kan bero på slump, casemix eller små skillnader i registrering av vissa variabler. Andelen avlidna inom 30 dagar (all hjärtkirurgi) är låg i Lund, 1,7 % mot 2,2 % i hela riket. Bland de tidigare opererade har man likaså lägre andel döda, 4,7 % jämfört med 5,8 för hela riket. Detsamma gäller reoperation för blödning Lund har något lägre andel än riket 4,8 % jämfört med 5,4 %. Lund har kortast medianväntetid (10 dagar) och 88 % opereras inom 90 dagar, vilket är i linje med rikets medianväntetid. Andelen avlidna inom 30 dagar efter bypassoperation är lägre (bättre) i Lund: 1,2 % jämfört med 1,7 % för hela riket. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 42(71)

43 Observationer om cancersjukvården Bröstcancer 5-årsöverlevnad (2011). Viktigt mått, där Skåne är som riket, 87 %. Bästa landsting ligger på 91 %. Omoperation på grund av tumördata Skåne är som riket. Multidisciplinär konferens inför behandling. Skånes värde är bra (98 %), Malmö och Lund har båda 99 %, men SoS-målet är 100 %! Detsamma gäller efter operation, där Skåne ligger på 100 %. Fastställd diagnos innan operation. Skåne uppnår målet, vilket gäller även för operationsandel med sentinel node-teknik och omoperation på grund av komplikation. Andel bröstbevarande kirurgi. Skånes andel är 52 % mot rikets 55 %. Vissa sjukhus i riket når 70 % eller drygt. Lund når 69 %, medan andelen är lägre hos övriga sjukhus i Skåne. Tid till operation. Skåne bättre än riket 2011 (medianvärde 19 vs 21). Prostatacancer 5-årsöverlevnad. Region Skåne ligger på 88 %, vilket är bättre än riket. Skelettundersökning vid högrisktumör. Här finns underbehandling och stor variation mellan landsting och kliniker. Skåne ligger som riket, men Lund har 70 % medan Malmö har 35 % undersökta patienter. Även Trelleborg och Ängelholm ligger lågt. Antalet fall är relativt högt, i hela riket varje år. Aktiv monitorering vid lågrisktumör. Andelen i riket är väl låg enligt SoS, och variationen är stor. Skånes siffror är som riket. I Malmö är värdet ca 40 % flera sjukhus ligger över 60 %. Uppgifter för Lund saknas. För att nå målnivån skulle i Skåne ytterligare drygt 40 män inleda aktiv monitorering varje år. Kurativt syftande behandling vid mellan- och högrisktumör. Viss underbehandling, procent bör få behandling. Landskrona ligger lågt med 45 %. Malmö ligger högt med 65 %. Tjocktarmscancer 5-årsöverlevnad (SoS). Skåne ligger över riket både för kvinnor och för män. Multidisciplinär konferens inför behandlingsstart. Mycket stor variation i riket. SoS mål är 100 procent. Riket når 52 %, Skåne 48 %. Malmö ligger lågt, 36 %. I Skåne skulle cirka 210 ytterligare patienter per år behöva ges multidisciplinär konferens för att nå SoS-mål. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 43(71)

44 Multidisciplinär konferens efter operation. I stort sett samma bild som ovan, med stora variationer och avseende Skånes utfall. Malmö ligger lågt med 44 %. Genomsnittet för riket är 69 % och de bästa landstingen ligger på närmare 100 %. 170 ytterligare patienter per år krävs för att Skåne ska nå målet. Komplikation, omoperation samt andel avlidna efter operation. Skåne har resultat som är samma som eller något bättre än riket. Minst 12 lymfkörtlar undersökta efter operation. Målnivån är 95 %. De bästa ligger över 90 %. Malmö har ca 85 %, Lund ca 82 %. Adjuvant cytostatikabehandling efter operation. Skåne sämre än riket, med 62 %. Riket ligger på 69 %, SoS mål är %. Ändtarmscancer 5-årsöverlevnad. Skåne är bättre än riket, vilket gäller för både kvinnor och män. Multidisciplinär konferens inför behandlingsstart. Skåne och Malmö ligger högt, ganska nära målet på 100 %. Multidisciplinär konferens efter operation. Klart sämre resultat för Skåne, 66 % jämfört med SoS-målet på 100 %. Malmö klart lågt med 54 %. Om målet ska uppfyllas behöver ytterligare 75 patienter ha konferens varje år. Omoperation på grund av komplikation, dödlighet efter operation. Skåne ligger på 9 %, vilket är något bättre än rikets 10 %. Malmö ligger på 11 % omoperationer, de bästa sjukhusen ligger på 3 6 %. SoS mål är 7 %. Minst 12 undersökta lymfkörtlar. Skåne är klart bättre än riket. Återfall av cancer i bäckenet inom 5 år. Skåne är något bättre än riket med drygt 6 %. SoS mål är 5 %. Lungcancer 1-årsöverlevnad. Resultat ungefär som riket, som har förbättrats över tid, men fortfarande lågt. Multidisciplinär konferens inför behandlingsbeslut. Skåne är med 35 % klart sämre än riket på 59 %. Stor variation inom Skåne: Trelleborg bra, de övriga lågt, flera drygt 30 %, Malmö på 51. Lund ligger på 34 %. Observationer om diabetssjukvården I fyra av sju mått på diabeteskvalitet har primärvården i Region Skåne ett säkerställt sämre resultat än riket, men det är inte dramatiskt sämre. Samtidigt är rikets resultat för viktiga indikatorer inte tillfredsställande utifrån kraven i nationella riktlinjer, även om formella målnivåer ännu inte formulerats. För de båda medicinklinikerna på SUS är situationen snarlik. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 44(71)

45 Utifrån en översiktlig granskning av Nationella Diabetesregistrets data är diabetesvårdens resultat i Skåne inte påtagligt positiva, men heller inte alarmerande sämre än i riket i övrigt. Landstingsprofilerna i NDRs årsrapport består av en måltavla, som för Region Skånes visas nedan. DIAGRAM 10: DIABETESVÅRDENS RESULTAT I REGION SKÅNE Källa: Nationella diabetesregistret NDR. Resultatet visas för tre kategorier av vårdgivare/patientkategorier, med primärvård som den klart största. För varje kategori visar resultatet för sju kvalitetsindikatorer, både processmått och resultatmått. Skånes utfall visas med vit prick. Ligger pricken i ett gult fält betyder det att resultatet är statistiskt säkerställt bättre än för riket, medan en prick i ett lila fält innebär statistiskt säkerställt sämre än för riket. För primärvårdens diabetespatienter är bilden splittrad. För de båda viktiga måtten HbA1c och LDL-kolesterol är resultatet bättre än för riket, medan fyra andra mått visar på säkerställt sämre resultat än rikets, bland annat de viktiga måtten för blodtryck och rökning. För medicinklinikernas diabetesvård är ett av de 14 resultaten bättre än rikets, fem sämre med de övriga åtta är lika bra eller dåliga som rikets. Profilen jämför Skåne med riket, men för diabetesvård anses det nationella utfallet ofta inte vara tillräckligt bra. För HbA1c har i primärvården, i hela riket, skett en försämring över tid. Skånes resultat går att förbättra vad gäller flera mått (blodtryck, HbA1c, LDL), även när utfallet är bättre än utfallet för riket. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 45(71)

46 Observationer om strokesjukvården Akut mottagande Direktintagning på strokeenhet eller IVA. Samtliga sjukhus i Skåne misslyckas med att nå nivån för måttlig måluppfyllelse. Ett antal sjukhus i riket når nivån 85 procent eller högre. SUS Lund når upp till 73 procent och SUS Malmö till 67 procent. Trelleborg ligger nära målet med sina 84 procent. Vård på strokeenhet. SUS Lund och SUS Malmö ligger i princip båda vid 85- procentsgränsen, lägre än riket, och bland de femton sjukhusen i riket med lägst andel (av totalt 72 akutkliniker). Medelvårdtid i landstingsfinansierad vård. I RiksStrokes årsrapport antyder man att alltför korta vårdtider kan medföra kvalitetsrisker för strokepatienterna, och dessa sjukhus manas till särskild diskussion om vårdtiden är tillräckligt lång. Flera av Skånes sjukhus har korta vårdtider Trelleborg, Malmö, Lund och Helsingborg men även Ängelholm, Ystad och Landskrona. Sväljtest. Hässleholm ligger som enda sjukhus under lägsta gränsen. Malmö 4 procentenheter lägre än riket, men över gränsen för måttlig måluppfyllelse. Trombolys eller trombektomibehandling. Ängelholm och Trelleborg ligger lågt jämfört med andra sjukhus. Malmö och Lund når hög nivå, men ligger på drygt tio procentenheter lägre än de bästa sjukhusen i landet. Tid från symtomdebut samt tid mellan ankomst till sjukhus och inledd trombolysbehandling. Andelen som kommer till sjukhus inom tre timmar är godkänd för skånesjukhusen i en jämförelse med andra sjukhus, men ligger inte i toppen. Tiden mellan ankomst till sjukhus och behandling är godkänd för Malmö och Lund, men sämre hos flera andra sjukhus i Skåne. Både Sahlgrenska och Umeå har klart bättre resultat än Malmö och Lund. Andelen avlidna och/eller ADL-beroende 3 månader efter stroke RiksStroke visar dels andelen döda, dels ett sammanslaget resultatmått. Att överleva med bibehållen ADL-funktion är önskeutfallet efter stroke. Måttet tar viss hänsyn till casemix. Andelen döda efter tre månader. Vissa skånesjukhus inklusive Lund har bra resultat. Malmö är bland de sämre i landet. Kombinationsmåttet. Malmö är bland de sämre även här, statistiskt signifikant sämre än riket. Andelen avlidna drar ned resultatet, och enbart ADL är godkänt även för Malmö. Sekundärpreventiva insatser Rökstopp 3 månader efter insjuknandet. Malmö har en mycket låg andel, liksom Lund och Helsingborg. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 46(71)

47 Andel med antitrombotisk behandling. Alla sjukhus når den lägre målnivån. Det finns en viss skillnad mellan Malmö (90 %) och Lund (96 %). Antikoagulantia vid stroke/hjärninfarkt och förmaksflimmer. Malmö, Trelleborg och Landskrona har låg andel. Lund ligger på 75 %, Malmö ligger på 56 %. Blodtryckssänkande behandling vid utskrivning och efter 3 månader. Malmö har en låg andel vid utskrivning, men högre efter 3 månader. Det tyder på att behandlingen sätts in efter akutskedet, vilket är positivt. Statinbehandling efter stroke/hjärninfarkt. Ystad når inte den lägre målnivån. Trelleborg (83 %) har en klart högre andel behandlade vid utskrivning än Malmö (70 %) och Lund (65 %). Kompetens och kompetensförsörjning Sveriges yngre läkarförbund SYLF genomför varje år en enkätundersökning hos de som gör sin AT. En del av deras frågor speglar i viss mån den kompetens som kan finnas på olika sjukhus. I diagram 11 nedan kan utläsas hur många av de som gör sin AT som arbetade som vikarie före sin AT, samt hur stor andel av dem som gjorde detta utan handledare. DIAGRAM 11: VIKARIEARBETE INNAN AT UTAN HANDLEDARE I REGION SKÅNE % an del Vikarie innan AT Varav utan handledare Utan handledare genomsnitt riket Utan handledare Östergötland Källa: SYLFs AT-rankning Bearbetning IVO. I diagrammet kan vi se att Skåne har en ganska hög andel av AT-läkare som jobbade före sin tjänstgöring utan handledare, ca 73 % jämfört med riket på 56 %. De som har lägst andel är Östergötland på 33 %. Nästa diagram 12 visar en rankning av sjukhus enligt de som gjort sin AT i Skåne över tid. Den bästa placeringen är 1 och den sämsta är 65. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 47(71)

48 DIAGRAM 12: SJUKHUS I REGION SKÅNE ENLIGT DE SOM GJORT AT-TJÄNSTGÖRING (1-65) Hässleholm Placering Lasarett i Ystad Ängelholms sjukhus Helsingborgs lasarett SuS - Malmö SuS - Lund Lasarettet i Landskrona Centralsjukhuset i Kristianstad Källa: SYLF:s AT-rankning Bearbetning IVO. Rankningen visar att sjukhusen i Ystad och Hässleholm verkar ligga bra till även om Hässleholm hade en nedgång Men för övriga sjukhus i regionen verkar det finnas en negativ trend. Detta är en intressant i ljuset av regionens förmåga att attrahera ny kompetens och säkra kompetensförsörjningen. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 48(71)

49 Bilaga 4: Patientcentrerad vård Vad är patientcentrerad vård? Patientcentrerad vård är utformad utifrån patienternas individuella behov och utifrån deras perspektiv. Forskning visar att patientcentrerad hälso- och sjukvård ger bättre resultat. Det innebär att förutom nöjdare patienter så ger en hög grad av patientcentrering också besparingar i hälso- och sjukvårdssystemet. 18 Det finns flera liknande definitioner av patientcentrering. Myndigheten för vårdanalys tog 2012 fram fem dimensioner som kan utgöra ett ramverk för analys av den svenska vårdens grad av patientcentrering: 1. Patienter som medaktörer i vården genom information och utbildning. 2. Respekt för patienters individuella behov, preferenser och värderingar. 3. Samordning och kontinuitet såväl inom som mellan vård och omsorg. 4. Helhetssyn på patienter som människor med både medicinska och ickemedicinska behov, t.ex. sociala, emotionella och andliga behov. 5. Involvering av familj och närstående i vården enligt patienters önskemål. 19 I detta avsnitt tas ett antal av dessa dimensioner upp, så som samordning av vården och patientens delaktighet i sin egen vård. En förutsättning för delaktighet är att patienten får tillgång till begriplig information. Den sista dimensionen som handlar om involvering av anhöriga tas inte upp i denna genomgång eftersom det finns väldigt lite information om detta. Samordnad och koordinerad vård Att vården är samordnad och koordinerad kan handla om att olika vårdgivare ger samma information och att de samverkar med varandra i patientens vård. Att ha en multiprofessionell konferens innan behandling av bröstcancer inleds är ett exempel på detta. I diagram 13 nedan visas en internationell jämförelse om patienter får stöd i att samordna vården som ges av andra vårdgivare. Skånes resultat har lyfts in i jämförelsen. 18 Vårdanalys (2012), Rapport 2012:5, Patientcentrering i svensk hälso- och sjukvård - En extern utvärdering och sex rekommendationer för förbättring, sida 9. Socialstyrelsen (2009), Hälso- och sjukvårdsrapport 2009, sida Vårdanalys (2012), Rapport 2012:5, Patientcentrering i svensk hälso- och sjukvård - En extern utvärdering och sex rekommendationer för förbättring, sida 10. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 49(71)

50 DIAGRAM 13: HUR OFTA HJÄLPER DIN LÄKARE ELLER NÅGON PÅ DIN LÄKARES MOTTAGNING TILL MED ATT KOORDINERA OCH PLANERA VÅRDEN SOM DU FÅR FRÅN ANDRA LÄKARE OCH MOTTAGNINGAR, EXEMPELVIS GENOM ATT BOKA TIDER? Storbritannien Schweiz USA Kanada Norge Nya Zeeland Skåne Australien Sverige Tyskland Nederländerna Frankrike Alltid/ofta Ibland/sällan eller aldrig Vet ej/vägrar svara 0% 20% 40% 60% 80% 100% Källa: The Commonwealth Fund 2011 International Health Policy Survey of Sicker Adults in Eleven Countries. Bearbetning IVO 20. Det vi kan se är att Skåne har något bättre resultat än riksgenomsnittet, men ca 50 procent uppger att de inte får detta stöd. I diagram 14 visas hur Sverige och Skåne presterar i internationell jämförelse avseende informationsöverföringen från somatisk sjukhusvård till primärvården. DIAGRAM 14: EFTER ATT DU LÄMNADE SJUKHUSET/OPERATIONEN, VERKADE LÄKARNA PÅ DEN MOTTAGNING/PRAKTIK/KLINIK DIT DU VANLIGEN GÅR TILL FÖR MEDICINSK VÅRD VARA INFORMERADE OM DEN VÅRD DU FICK PÅ SJUKHUSET/UNDER OPERATIONEN? USA Schweiz Storbritannien Frankrike Nederländerna Tyskland Australien Kanada Norge Nya Zeeland Skåne Sverige Ja Nej Vet ej/vägrar svara 0% 20% 40% 60% 80% 100% Källa: The Commonwealth Fund 2011 International Health Policy Survey of Sicker Adults in Eleven Countries. Bearbetning IVO. 20 Undersökningen är gjord av den amerikanska stiftelsen The Commonwealth fund. De som ingår i urvalet är patienter med kronisk sjukdom eller som vårdats för en allvarlig sjukdom eller skada de senaste två åren. I Sverige intervjuades patienter vara 400 från Skåne. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 50(71)

51 Även inom detta område presenteras såväl Sverige som Skåne sämst, även om Skåne ligger bättre till än det svenska riksgenomsnittet. I Skåne uppger drygt 25 procent att primärvården inte verkar vara informerad om det som hänt i den somatiska vården. I diagram 15 nedan visas om det finns en person som är ansvarig för den sammanlagda vården av patienter med ett kronsikt sjukdomstillstånd. DIAGRAM 15: FINNS DET NÅGON SÄRSKILD PERSON SOM ÄR ANSVARIG FÖR ALL DEN VÅRD DU FÅR FRÅN OLIKA LÄKARE FÖR DITT/DINA KRONISKA SJUKDOMSTILLSTÅND? Storbritannien Nya Zeeland Australien USA Kanada Schweiz Norge Frankrike Nederländerna Tyskland Skåne Sverige Ja Nej Vet ej/vägrar svara 0% 20% 40% 60% 80% 100% Källa: The Commonwealth Fund 2011 International Health Policy Survey of Sicker Adults in Eleven Countries. Bearbetning IVO. Sverige och Skåne ligger i botten i internationell jämförelse. Ca 50 procent av de tillfrågade patienterna uppger att det saknas en vårdkontakt som koordinerar deras vård. Delaktighet och individuella behov I diagram 16 nedan åskådliggörs hur delaktiga patienter är i sin egen vård i internationell jämförelse och där även Skånes resultat lyfts ut. Detta är inte en upplevelsebaserad jämförelse utan diagrammet bygger på en sammanvägning av svaren på frågan När du lämnade sjukhuset/ efter operation, fick du 1. Tydliga instruktioner om symtom att hålla koll på samt fortsatt vård? 2. Skriftlig plan för fortsatt vård? 3. Info om vem som kan kontaktas vid frågor om det egna tillståndet eller behandlingen? 4. Bokat återbesök? 5. Tydliga instruktioner om vilka mediciner som ska tas? Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 51(71)

52 DIAGRAM 16: DELAKTIGHET I VÅRDEN Storbritannien USA Schweiz Kanada Nya Zeeland Australien Tyskland Nederländerna Sverige Skåne Norge Frankrike ja på alla Nej på något alternativ Vet ej/vägrar svara 0% 20% 40% 60% 80% 100% Källa: The Commonwealth Fund 2011 International Health Policy Survey of Sicker Adults in Eleven Countries. Bearbetning IVO. Sverige och Skåne ligger bland de som presterar sämst i jämförelse. I Skåne är det nästan 60 procent som inte är fullt ut delaktiga i sin egen vård. Vad gäller delaktighet i Skåne så utmärker sig psykiatrin i resultaten från den nationella patientenkäten, se diagram 17 nedan. DIAGRAM 17: DELAKTIGHET I SIN EGEN VÅRD PER VÅRDFORM I REGION SKÅNE (PUK- VÄRDE 21 ) Sluten Öppen Primärvård Psykiatrisk Psykiatrisk sjukhusvård sjukhusvård öppenvård slutenvård Källa: SKL, Nationella patientenkäten Att psykiatrin utmärker sig negativt i relation till övriga vårdformer kan även ses för Nationella patientenkätens övriga dimensioner: bemötande, information, 21 Resultaten presenteras i form av ett viktat värde, Patientupplevd kvalitet (PUK-värde). Vid framräkningen av PUKvärdet tas icke aktuella svarsalternativ bort så som ej ifyllt och ej aktuellt. Varje svarsalternativ ges en vikt i förhållande till sin allvarlighetsgrad. Resultaten från varje svarsalternativ adderas, multipliceras med 100 och avrundas uppåt till närmaste heltal mellan 0 och 100. Detta betyder att värdena ofta inte är jämförbara med andra undersökningar. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 52(71)

53 tillgänglighet, förtroende, upplevd nytta, helhetsintryck och om man skulle rekommendera vårdgivaren. Diagram 18 nedan visar i vilken omfattning patienter med kroniska sjukdomar har möjlighet att diskutera sina individuella behov och målsättningar. DIAGRAM 18: DÅ DU HAR FÅTT VÅRD UNDER DET SENASTE ÅRET, HAR NÅGON SJUKVÅRDSPERSONAL SOM DU TRÄFFAR FÖR DITT/DINA SJUKDOMSTILLSTÅND DISKUTERAT MED DIG VILKA HUVUDSAKLIGA MÅLSÄTTNINGAR ELLER PRIORITERINGAR FINNS I VÅRDEN AV DITT/DINA TILLSTÅND? Schweiz Storbritannien USA Kanada Nederländerna Australien Nya Zeeland Tyskland Norge Skåne Frankrike Sverige Ja Nej Vet ej/vägrar svara 0% 20% 40% 60% 80% 100% Källa: The Commonwealth Fund 2011 International Health Policy Survey of Sicker Adults in Eleven Countries. Ivo:s bearbetning. Samtliga länder uppvisar högre resultat än Sverige på samtliga påståenden: huruvida sjukvårdspersonal har diskuterat huvudsakliga målsättningar har hjälpt till att göra en behandlingsplan och/eller gett tydliga instruktioner om vilka symptom som ska kontrolleras. Stödet till kroniskt sjuka i dessa avseenden är förhållandevis begränsat i förhållande till övriga länder och återkommer sedan 2009 års mätning. 22 Stöd till den enskilde och bemötande I palliativregistrets data kan ses att endast 20 % av de i livets slutskede hade fått en smärtskattning genomförd och drygt 25 % hade haft ett brytpunktssamtal. Se bild från palliativregistret nedan. 22 Rambölls rapport till Socialdepartementet, IHP International survey for sicker adults resultat för Sverige, sida 35. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 53(71)

54 Detta resultat avser endast den palliativa vården på sjukhus och palliativa enheter. I diagram 19 nedan kan liksom tidigare nämnts utläsas att psykiatrin uppvisar sämre värde vad gäller bemötande i jämförelse med andra vårdformer. DIAGRAM 19: BEMÖTANDE PER VÅRDFORM I REGION SKÅNE (PUK-VÄRDE 23 ) Sluten Öppen Primärvård Psykiatrisk Psykiatrisk sjukhusvård sjukhusvård öppenvård slutenvård Källa: SKL, Nationella patientenkäten Resultaten presenteras i form av ett viktat värde, Patientupplevd kvalitet (PUK-värde). Vid framräkningen av PUKvärdet tas icke aktuella svarsalternativ bort så som ej ifyllt och ej aktuellt. Varje svarsalternativ ges en vikt i förhållande till sin allvarlighetsgrad. Resultaten från varje svarsalternativ adderas, multipliceras med 100 och avrundas uppåt till närmaste heltal mellan 0 och 100. Detta betyder att värdena ofta inte är jämförbara med andra undersökningar. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 54(71)

55 Bilaga 5: I rimlig tid Vårdens akilleshäl Den bristande tillgängligheten till vården i Sverige brukar ofta kallas för den svenska vårdens akilleshäl. De senaste åren har också många satsningar gjorts för att förbättra tillgängligheten för patienterna. Vårdgarantin och den så kallade kömiljarden är två exempel på detta. Region Skåne lever också upp relativt väl till vårdgarantin 24 och kvalificerar sig även för att ta del av pengarna från kömiljarden. Revisionen i Skåne har också konstaterat att en ökande tillgänglighet är ett prioriterat område i Region Skånes styrning. Men i en undersökning av vad patienterna i Skåne tycker om väntetiderna faller inte regionen lika väl ut. Patienterna om väntetider i vården I vårdbarometern, som är en befolkningsundersökning, ligger Region Skåne bland de landsting/regioner som har den högsta andelen befolkning som inte tycker att väntetiderna till primärvården är rimliga, vilket kan utläsas i diagram 20 nedan. DIAGRAM 20: PROCENTUELL ANDEL SOM INTE TYCKER ATT VÄNTETIDER TILL BESÖK PÅ VÅRDCENTRAL/MOTSVARANDE ÄR RIMLIGA Källa: Vårdbarometern 2012, SKL. IVO:s bearbetning. 24 Vissa undantag avseende exempelvis ÖJ-indikatorn Besök-operation inom 90 dagar, mars 2013, där Skåne ligger sämre än riket. Källa: ÖJ 2013, SoS och SKL. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 55(71)

56 Skåne har även sämst resultat i hela riket avseende telefontillgängligheten till primärvården. I mars 2013 var det ca 22 procent av samtalen som inte besvarades. 25 I internationella jämförelser däremot, ligger vare sig Skåne eller Sverige så dåligt till. I diagram 21 nedan kan vi se vad patienterna svarade på frågan om de hade möjlighet att kontakta sjukvårdspersonal mellan läkarbesöken för rådgivning. DIAGRAM 21: MELLAN LÄKARBESÖKEN, FINNS DET NÅGON SJUKVÅRDSPERSONAL SOM DU ENKELT KAN RINGA TILL OCH STÄLLA FRÅGOR OCH FÅ RÅD OM DITT/DINA SJUKDOMSTILLSTÅND? Storbritannien USA Skåne Sverige Nya Zeeland Nederländerna Schweiz Norge Kanada Australien Tyskland Frankrike Ja Nej Vet ej/vägrar svara 0% 20% 40% 60% 80% 100% Källa: The Commonwealth Fund 2011 International Health Policy Survey of Sicker Adults in Eleven Countries. IVO:s bearbetning. I diagrammet kan vi se att Skåne ligger bland de bästa där ca 74 procent anger att de har möjlighet att få rådgivning mellan besöken och 22 procent angav att de inte hade denna möjlighet. En möjlig förklaring till detta är den välutvecklade sjukvårdsrådgivningen per telefon som finns i Sverige. I den internationella enkätundersökningen av patienterna som gjordes 2011 fanns en intressant fråga som bara ställdes till de patienter som hade en kronisk sjukdom. Det var huruvida man uppsökt en akutmottagning för sitt kroniska tillstånd under de senaste två åren. Detta borde nämligen vara en indikator på hur väl primärvården hanterar patienten med det kroniska tillståndet. En diabetiker som är väl omhändertagen borde exempelvis inte behöva uppsöka akut vård för sin grundsjukdom. Det kan även vara ett mått på hur tillgänglig den primära vården är för patienten med ett kroniskt tillstånd. Resultatet kan utläsas i diagram 22 nedan. ill 25 Mätningen avser endast de vårdcentraler som har datoriserade telefonisystem. Källa: SoS och SKL (2013) Öppna jämförelser inom Hälso- och sjukvården Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 56(71)

57 DIAGRAM 22: HUR MÅNGA GÅNGER HAR DU FÖR EGEN DEL ANVÄNT DIG AV SJUKHUSETS AKUTMOTTAGNING UNDER DE SENASTE 2 ÅREN? Tyskland Nederländerna Frankrike Norge Schweiz Storbritannien Nya Zeeland Australien Sverige USA Skåne Kanada Ingen En gång Två eller flera gånger Vet ej/vägrar svara 0% 20% 40% 60% 80% 100% Källa: The Commonwealth Fund 2011 International Health Policy Survey of Sicker Adults in Eleven Countries. IVO:s bearbetning. Resultatet visar att drygt 50 procent av de tillfrågade patienterna med kroniskt tillstånd hade uppsökt akutmottagningen en eller flera gånger för sitt tillstånd de senaste två åren. En slutsats av de ovan visade diagram är att en patient som inte får kontakt med sin vårdcentral istället ringer till sjukvårdrådgivningen och där får rådet att åka till akutmottagnigen. Resultaten från vad befolkningen anser om väntetiderna till besök på sjukhus är ännu sämre inom sjukhusvården än inom primärvården, vilket kan ses i diagram 23 nedan. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 57(71)

58 DIAGRAM 23: PROCENTUELL ANDEL SOM INTE TYCKER ATT VÄNTETIDERNA TILL BESÖK PÅ SJUKHUS ÄR RIMLIGA Källa: Vårdbarometern 2012, SKL. IVO:s bearbetning. Här ligger inte Region Skåne i botten, men fortfarande bland de sämre. Ca 32 procent av de tillfrågade anser att väntetiderna till sjukhus inte är rimliga. I tolkningen av denna typ av befolkningsundersökningar behöver hänsyn tas till den allmänna uppfattningen om tillgängligheten. I Skåne har det exempelvis sedan länge funnits mycket medieuppmärksamhet kring bristande tillgänglighet inom den somatiska vården, vilket kan påverka en befolkningsundersökning. Väntetider vid sjukhusbundna akutmottagningar Socialstyrelsen har på uppdrag av regeringen nyligen publicerat en rapport om väntetiderna på landets akutmottagningar. 26 I diagram 24 visas antalet akutbesök per invånare. 26 Socialstyrelsen (2013) Väntetider vid sjukhusbundna akutmottagningar - Rapport december Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 58(71)

59 DIAGRAM 24: ANTAL AKUTBESÖK PER INVÅNARE Källa: Socialstyrelsen mätning IVO:s bearbetning. Diagrammet visar att Region Skåne har en något högre andel akutbesök än riksgenomsnittet. Det är alltså inte markant fler akutbesök i Skåne i jämförelse med övriga landet. Bilden nedan visar landstingsvisa jämförelser i genomsnittlig vistelsetid (i min) på akuten. Resultatet för de som är 80 år och äldre har särskilt lyfts ut. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 59(71)

60 Av bilden kan vi utläsa att akutmottagningen i Lund (SUS Lund) är bland de som jämförelsevis har längst vistelsetid. Alla akutmottagningar utmärker sig på så sätt att de som är 80 år och äldre får vänta avsevärt längre tid än övriga. Ett liknande resultat kan ses i nästa diagram från samma rapport, som visar hur stor andel som får vård inom 4 timmar på akuten. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 60(71)

61 Mätningen visar att ca 40 procent av alla patienter, och närmare 50 procent av de som är 80 år och äldre, som besöker Lunds akutmottagning får vänta längre än fyra timmar på vård. Ett ytterligare liknande resultat får Skåne vid mätning av genomsnittlig tid till läkarbedömning som visas i nästa bild. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 61(71)

62 Den enda skillnaden i detta resultat i jämförelse med de tidigare nämnda är att SUS Malmö nu halkat ner för att ligga bredvid SUS Lund. Nästa bild visar hur stor andel som får träffa en läkare inom en timme på akutmottagning. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 62(71)

63 I detta fall har SUS Malmö den lägsta andelen, där endast 30 procent av besökarna får träffa en läkare inom en timme. Lund ligger även bland de sämre medan Ängelholm visar på relativt bättre resultat nästan 70 procent får träffa läkare inom en timme. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 63(71)