Patientsäkerhetsberättelse för Sävsjö kommun 2013

Transkript

1 Patientsäkerhetsberättelse för Sävsjö kommun Ann-Christin Jansson Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) 1

2 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4 Struktur för uppföljning/utvärdering 5 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 6 Uppföljning genom egenkontroll 7 Samverkan för att förebygga vård skador 7 Riskanalys 8 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 9 Hantering av klagomål och synpunkter 1 Sammanställning och analys 1 Samverkan med patienter och närstående 1 Resultat 1 Övergripande mål och strategier för kommande år 24 Bilagor 25 Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 211:9 7kap.3. 2

3 Sammanfattning Enligt patientsäkerhetslagen 21:659 ska vårdgivaren senast 1 mars varje år upprätta en patientsäkerhetsberättelse. Den ska hållas tillgänglig för den som önskar ta del av den. Patientsäkerhetsarbetet under året: Resultat i kvalitetsmätningar har använts för att göra vården säkrare. Uppdatering av MAS riktlinjer, samt MAS-information på arbetsplatsträffar (APT). Arbete för att samma riktlinjer som finns beslutade för hälso- och sjukvård i särskilt boende (SÄBO) ska tillämpas i hemsjukvården. Säkerställt delegeringarna i hemtjänsten genom t.ex. kunskapskontroll. Tillgång till Nationell patientöversikt (NPÖ) för vårdinformation, mål att öka användningen. Fortsatt Införande av BPSD-registret (Beteende-mässiga och Psykiska symtom vid Demens). Påbörjat användandet av munhälsobedömningen ROAG ett standardiserat riskbedömningsinstrument för munhälsa. Patientsäkerheten har följts upp genom deltagande i nationella kvalitetsregister, nationell punktprevalensmätning, mätning vårdrelaterade infektioner, egna kvalitetsmätningar samt tillsyn i verksamheterna av medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS). Risker har identifierats genom avvikelsesystemet. Fallrapporter och avvikelser har följts upp på teamträffar och arbetsplatsträffar. MAS bedömer allvarlighetsgraden i avvikelser genom händelse och riskanalys. Klagomål och synpunkter från patienter och närstående hanteras enligt kommunens rutiner för inkomna synpunkter. Synpunkter och klagomål är identifierade och åtgärdade. Patienter och närstående har involverats i patientsäkerhetsarbetet genom vårdplanering och information om avvikande händelser. Resultatet för 213 visar att det förebyggande arbetet utifrån en tidigare mycket hög nivå visar ett lägre resultat än föregående år. Under året har personalsituationen inom hälso- och sjukvården varit ansträngd vilket påverkat resultatet av kvalitetsarbetet. Personalgruppen inom hälso- och sjukvård har inte varit lika stabil som tidigare utan det har varit en ökad rörlighet. Vilket är genomgående i länet och inget utmärkande för Sävsjö kommun. Verksamheten har utökats betydligt i och med övertagandet av hemsjukvården ifrån landstinget vid årsskiftet 212/213. Fokus har varit att patienterna ska märka så litet som möjligt av organisationsförändringen. Övertagandet har gått bra tack vare bra förberedelser och att all inblandad personals målmedvetna arbete för en väl fungerande hemsjukvård. Under året har antalet hemsjukvårdspatienter ökat. En ny samarbetspartner är landstingets barnklinik, kommunen ansvarar för alla åldrar En specialistsjuksköterska psykiatri anställdes under första halvåret av 213 och övertagande av patienter påbörjades enligt överenskommelsen i Kom Hem. Landstinget har stoppat nyinsättning av dosförpackade läkemedel APO-dos vilket medfört fler dosetter att dela. DSK/SSK tiden går i allt större utsträckning till att dela dosetter, kolla upp att ordinationer är rätt och läkemedelslistan aktuell. 3

4 Övergripande mål och strategier SFS 21:659,3 KAP. 1 och SOSFS 211:9, 3 kap. 1 Övergripande mål är en god och säker hälso- och sjukvård. Varje enskild person ska känna sig trygg och säker i kontakten med hälso- och sjukvården. Likaså ska varje medarbetar kunna utföra sitt arbete under sådana förutsättningar att en säker vård och omsorg kan ges med kvalitet. Ledningssystemet ska tydliggöra och synliggöra verksamhetens kvalitet och dess resultat för personal, den enskilde och övriga medborgare. Tydligheten bildar en säker grund och är en förutsättning för att identifiera förbättringsmöjligheter. Socialnämndens ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete möjliggör ordning och reda i verksamheten så att kvalitet uppnås och att händelser som kan leda till vårdskador, missförhållanden eller andra avvikelser inte uppstår. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 21:653,3 kap. 9 och SOFS 211:9, 7 kap. 2, p1 Socialnämndens ansvar Vårdgivaren ska dokumentera hur det organisatoriska ansvaret för patientsäkerheten är fördelat i verksamheten. SFS 21:659,3 kap. 9. Socialnämnden ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på en god vård i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) upprätthålls. Nämnden ska fastställa övergripande mål för det systematiska kvalitetsarbetet samt kontinuerligt följa upp och utvärdera målen. Verksamhetschefens ansvar Socialnämnden har delegerat verksamhetschefsansvaret för hälso- och sjukvården till vård och omsorgschefen. Verksamhetschefen skall enligt hälso- och sjukvårdslagen svara för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården samt främja kostnadseffektivitet. Inom ramen för ledningssystemet ska verksamhetschefen ta fram fastställa och dokumentera rutiner för hur det systematiska kvalitetsarbetet kontinuerligt ska bedrivas för att kunna styra, följa upp och utveckla verksamheten. Medicinskt ansvarig sjuksköterskas (MAS) ansvar 24 hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och 7 kap, 3 patientsäkerhetsförordningen (21:1369) SOSFS 1997:1 Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan har tillsammans med verksamhetschefen att upprätthålla och utveckla verksamhetens kvalitet och säkerhet inom ramen för det kvalitetssystem som finns i den kommunala hälso- och sjukvården. Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan utöver sitt ansvar genom att planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalité och säkerhet. I den medicinskt ansvariga sjuksköterskans ansvar ingår bl.a. att tillse att författningsbestämmelser och andra regler är kända och följs, att det finns behövliga instruktioner för verksamheten samt att personalen inom kommunens hälso- och sjukvård har den kompetens som behövs med hänsyn till de krav som ställs på verksamheten. Områdeschefens ansvar Områdeschefen ansvarar för att de rutiner och riktlinjer som verksamhetschef och medicinskt ansvarig sjuksköterska fastställt är väl kända i verksamheten samt att ny hälso- och sjukvårdspersonal får den introduktion som krävs för att utföra sina hälso- och sjukvårdsuppgifter. Områdeschefen för hälso- och sjukvård ansvarar för sjuksköterskor, specialistsjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster. Områdeschefer vård och omsorg ansvarar för den vårdpersonal som utför hälso- och sjukvårdsuppgifter på delegation/ordination/anvisning ifrån legitimerad personal. 4

5 Hälso- och sjukvårdspersonals ansvar Legitimerad personal (sjuksköterska/arbetsterapeut/sjukgymnast) är enligt 6 kap. 4 patientsäkerhetslagen (21:659) skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls. Personalen ska i detta syfte se till att rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat med föra vårdskada. Hälso- och sjukvårdspersonalen ansvarar för att hälso- och sjukvårdsarbetet följer vetenskap och beprövad erfarenhet samt att inom ramen för verksamhetens ledningssystem medverka i det systematiska kvalitetsarbetet. I ansvaret ingår att göra en riskanalys i samband med delegering av hälso- och sjukvårdsuppgifter till personal. När vård och omsorgspersonal utför delegerade arbetsuppgifter har de samma ansvar som legitimerad personal att rapportera risker och händelser samt följa rutiner fastställda av medicinskt ansvarig sjuksköterska. Läkarkontakter Läkare ingår inte i den kommunala hälso- och sjukvården. Landstingets läkare har inte något ledningsansvar inom den kommunala hälso- och sjukvården. Deras ansvar består av ett övergripande ansvar för vård och behandling. Distriktsläkaren ansvar finns reglerat i länsövergripande och lokala avtal om läkarmedverkan. Sjuksköterskan kontaktar vid behov läkare på vårdcentralen dagtid. Kvällar, nätter och helger kontaktas jourhavande läkare. Under jourtid när tillståndet kräver läkarvård skickas patienten till sjukhus. Vid tillstånd som inte kräver omedelbar läkarkontakt beställs tid hos patientansvarig läkare. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 211:9 3 kap 2 Kvalitetssystemet för hälso- och sjukvård med lokala rutiner för verksamheten uppdateras kontinuerligt. Det finns ett system för information till berörd personal. Avvikelser läkemedelshantering, fall, vård och behandling, informationsöverföring externt och internt samt med medicintekniska produkter (MTP) läggs in i databaserat avvikelsesystem. Avvikelsesystemet är en del av verksamhetssystemet Pro-Capita. För avvikelser till sjukhus och apotek finns särskild rutin. Uppföljning sker även via nationella kvalitetsregister, Senior Alert (fall, trycksår, nutrition) och Svenska Pallitivregistret (vård vid livets slut) samt BPSD-registret (Beteende-mässiga och Psykiska symtom vid Demens). Socialstyrelsens och SKL:s öppna jämförelser ger uppföljningar och jämförelse med andra när det gäller läkemedelsförskrivning, riskbedömningar av fall, trycksår och undernäring. Mätningar av trycksår, hygienrutiner och klädregler utförs av landsting och kommuner, men koordineras av Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). Utifrån resultaten från mätningarna kan den egna verksamheten följas. PPM-mätning av trycksår har utförts under 213 och senaste mätningen av klädregler och hygienrutiner 212. Sedan 1996 har egna mätningar genomförts när det gäller antal läkemedel/person lugnande läkemedel, sömnmedel, förekomst av kateter i urinblåsan samt trycksår. Jämförelse har gjorts mellan enheter och resultatet har redovisats till socialnämnden. De här mätningarna har till stor del ersatts av mätningar som utförs genom deltagande i nationella kvalitetsregister och nationella mätningar. Egenkontroll risk för samt förekomst av vårdrelaterade infektioner, mätning görs en gång/månad. Mätningen är en samverkan i länet med enheten för vårdhygien på länssjukhuset Ryhov i Jönköping. Omfattningen av hälso- och sjukvårdsinsatser redovisas halvårsvis till SCB och Socialstyrelsen. Återrapportering/månad av HSL-insatser individuppgifter, hämtas ifrån Pro-Capita Dec Jan Febr Mars April Maj Juni Juli Aug Sept Okt Nov Dec Tabell december 212-december

6 Hur patientsäkerhetsarbetet bedrivits samt vilka åtgärder som har vidtagits för att öka patientsäkerheten. SFS 21:659, 3 kap 1 p 1-2 Hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen betonar att vård och omsorg skall ges utifrån individens, behov, problem och egna resurser. Individanpassade åtgärder Bedömning för risk för fall, trycksår och undernäring. I de fall risker upptäcks ordineras adekvata åtgärder. Rutin SÄBO är att riskbedömning ska erbjudas vid inflyttning, följas upp två gånger/år samt vid behov. I hemsjukvården har riskbedömning i huvudsak erbjudits som förberedelse till den årliga läkemedelsgenomgången. Teambaserat förbättringsarbete, systematiskt arbetssätt, riskbedömning, planering av förebyggande åtgärder samt uppföljning av resultaten. Registrering i och uppföljning av resultat i de nationella kvalitetsregistern Läkemedelsgenomgångar enligt utarbetad rutin lokalt och i länet Särskild uppmärksamhet på psykofarmaka genom mätningar vår och höst, samt läkemedelsgenomgångar. Apotekare från landstinget har gått igenom samtliga ordinationer i APO-dos i dialog med ordinerande läkare. Gemensamma riktlinjer för särskilt boende (SÄBO) och hemsjukvård i ordinärt boende. Kvalitetsgranskning av MAS av generella förråd och följsamhet till rutiner för narkotikakontroll hos ansvariga sjuksköterskor för förråden. Brister har åtgärdats. MAS -tillsyn på Södergården efter att vårdpersonal tagit upp problem och risker med läkemedelshantering. Brister har åtgärdats. Fallskadeprevention Inköp av medicin-teknisk utrustning (MTP), bladder Scan ultraljudsapparat som snabbt och noggrant mäter volymen i urinblåsan och pulsoxymeter ett mätinstrument som mäter syremättnaden i blodet. Sjukvårdslåda till hemtjänstens grupper och bilar. Påbörjat teamträffar i hemtjänsten efter samma modell som för särskilt boende (SÄBO). Samverkan med kostenheten i gemensamma frågor. Exempel: Tillsammans med kost enheten ordnat provsmakning av olika drycker som en aktivitet för pensionärerna. Efter utvärdering har sortimentet utökats och rutiner har förbättrats. Efter sommaren skickade MAS ut en enkät till sjuksköterskor/distriktsköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnast för att få en utvärdering av patientsäkerheten under sommaren. Frågarna var: Hur har det fungerat med delegering, läkemedelshantering, läkemedelslistor, läkarkontakter/metodstöd, avvikelser, dokumentation, samverkan intern och externt, bemanning, planering och teamsamverkan, bemötande och information. Av 28 utlämnade enkäter var det 8 st som svarade =28%. Den mycket låga svarsfrekvensen gör att underlaget inte går att använda för en utvärdering. En sjuksköterska har fått avsatt tid för att arbetet med kvalitetsfrågor. Finansieras genom, en del av prestationsersättningen för de nationella kvalitetsregistren. Utbildning Exempel: Introduktionsutbildning till ny HSL-personal, dokumentation pro-capita, delegeringsmodul, Nationell patientöversikt NPÖ. Utbildning av apotekare landstinget, 2 timmars förläsning Äldre och läkemedel till all vårdoch omsorgspersonal, områdeschefer och HSL-personal. Innehåll, bakgrund, äldre farmakologi, indikatorer för god läkemedelsterapi, FAS UT, läkemedelsgenomgångar. 6

7 BPSD registret två sjuksköterskor ansvariga för registret har haft 3 utbildningar med 2 dagar varje gång, utbildat 26 personer, Fler sjuksköterskor har fått utbildning förskrivarkod munhälsa. Utbildning i förskrivningsrätt inkontinens till sjuksköterskor som saknat behörigheten. Senior alert utbildning till 8 arbetsgrupper ca 1½ timme/grupp i munvård och riskbedömningsinstrumentet ROAG genom ansvarig sjuksköterska för Senior Alert. Utbildning vårdpersonal i munhälsa och munhälsobedömning genom landstingets upphandling av munhälsovård, under 213 är det 38 personal som deltagit i utbildning. Utbildningen tar cirka en halvtimme och kan ges i samband med APT den erbjuds till samtliga arbetsgrupper. Egen utbildning av kommunsjuksköterskor i palliativa teamet om deltecpump mm. Utbildning på höglandssjukhuset av palliativa vårdenheten om olika sjukdomar. Utbildning på barnkliniken i omhändertagande av svårt sjuka barn. Sårvårdutbildning på höglandet genom upphandlingsavtalet. Utbildning hjärtsvikt genom landstinget. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 211:9, 5 kap 2, 7 kap 2 p2 7 Jämförelser av verksamhetens resultat med resultat för andra kommuner (Socialstyrelsens Öppna jämförelser). Jämförelser av verksamhetens resultat med uppgifter i nationella och regionala kvalitetsregister. Kontinuerlig egenkontroll genom verksamhetens avvikelsesystem. Granskning av verksamhetens resultat genom deltagande i nationell punktprevalensmätning. Slumpmässiga kontroller av journaler samt journalgranskning vid avvikelser. Kunskapstest används vid delegering. Uppföljning av delegeringar sker en gång per år eller vid behov enligt MAS rutiner. Narkotikakontroller, gemensamma förråd samt vid överlämnande. MAS-besök tillsyn i verksamheterna samt uppföljning av avvikelser och synpunkter/klagomål ifrån vårdpersonal. MAS-uppföljning vid synpunkter/klagomål ifrån patienter och närstående. Samverkan för att förebygga vård skador SOSFS: 211:9, 4 kap. 6, 7 kap. 3 P 3 En viktig del i patientsäkerhetsarbetet är hur socialnämndens verksamhet för hälso- och sjukvården samverkar med andra vårdgivare. Formerna för samverkan regleras i diverse samverkansdokument och mötesplatser. Samverkansdokument kommun landsting: Rutiner för samverkan kring utskrivningsklara patienter, policydokument. Samordnad vårdplanering, rutiner för avvikelser samt Meddix (webbaserat IT-stöd för samordnad vårdplanering). Överenskommelse om samordnade insatser, samordnad individuell plan. Egenvård praktisk tillämpning, bedömning av egenvård. Meddelande som underlag för behandling/vård (blankett för överrapportering mellan specialistsjukvård/primärvård/ kommunens hälso-och sjukvård. Blanketten ska användas i de fall man inte gör en samordnad vårdplanering.) Avtal om läkarmedverkan i särskilda boenden och hemsjukvården. Avtal äldre och läkemedel ( ). Avtal om läkemedelsgenomgångar.

8 Vårdprogram demensvård, fallprevention. Patienttransport, rapporteringsblankett vid sjuktransport Läkemedel i akutförråd, inom kommunal hälso- och sjukvård i Jönköpings län., generella direktiv för SÄBO och vidbehovslista palliativ vård. Avtal med hjälpmedelscentralen, samverkansavtal inkontinensprodukter mm. Avtal och tillämpningsanvisningar hemsjukvård (Kom Hem). Riktlinjer för uppsökande tandvård. Samarbete med Landstinget för att alla som berörs erbjuds en munhälsobedömning. Avdelningen för Vårdhygien på Ryhovs sjukhus samverkar med kommunerna i länet när det gäller smittskydd och vårdhygien. Vårdhygieniska riktlinjer för Landstinget i Jönköpings län är vägledande för lokala riktlinjer. Regelbundna träffar MAS och verksamhetschef för primärvården för uppföljning av läkarmedverkan, läkemedelsgenomgångar mm. Läkemedelsgenomgångar i samverkan med primärvården utifrån gemensamt utarbetade rutiner för systematiska läkemedelsgenomgångar Uppdaterad pandemiplan mellan Socialförvaltningen och vårdcentralen Bra Liv Sävsjö. Demensteam i samverkan med primärvården har haft regelbundna träffar och gemensamma aktiviteter. Samverkan med Palliativa vårdenheten, Höglandssjukhuset och på Värnamosjukhus när det gäller palliativa patienter. Hemsjukvården: Styrgrupp bestående av vård- och omsorgschef, MAS, områdeschef hälsooch sjukvård samt socialchef i samverkan med verksamhetscheferna för Bra Liv i Sävsjö och Vrigstad läkarmottagning har haft gemensamma träffar. IT-system i samverkan med landstinget. Nationell patientöversikt (NPÖ), mål att öka användandet samt att komma igång med Lab Ros. NPÖ nationell patientöversikt fungerade vid övergången men har under haft både kortare och längre driftstopp. LAB-ros kom efter mycket arbete inte igång förrän i slutet av 213. Övrig samverkan Samverkan med kommunens kostenhet i gemensamma frågor t.ex näringsberäkning av måltider Fortsatt avtal för årlig kontroll av medicintekniska produkter med medicintekniska avdelningen på Höglandssjukhuset. Samverkan med hygiensjuksköterska på enheten för smittskydd och vårdhygien på länssjukhuset Ryhov i Jönköping. Länsgemensamma riktlinjer för vårdhygien. Team/omvårdnads träffar på arbetsplatserna. Nätverk medicinskt ansvariga sjuksköterskor i länet (MAS), för gemensamma frågor samt övergripande samverkan med t.ex. landstingets -läkemedelskommitté, enheten för smittskydd och vårdhygien, patientnämnden och bedömningsenheten för tandvård. Samverkan på Höglandet när det gäller sjuk- och förbandsmaterialupphandling, kvalitetsfrågor samt utbildning. Avtalet följs upp två gånger/år. En sjuksköterska har deltagit i det gemensamma arbetet i länet för nationellt fackspråk (ICF). Riskanalys SOSFS: 211:9, 5 kap, 1 Ett systematiskt förebyggande arbete syftar till att identifiera risker som kan medföra skador. Bedömning erbjuds om risk finns för fall eller att personen ska utveckla trycksår eller undernäring 8

9 eller om den äldre personen redan är undernärd. Bedömningarna används som underlag för individuellt anpassade förebyggande åtgärder. Genom det databaserade avvikelseprogrammet får områdesansvarig sjuksköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut och områdeschef del av avvikelser för bedömning och åtgärd. Händelsen analyseras vid enheten och lämpliga förebyggande åtgärder genomförs och följs upp för att minska risken för upprepning. Återkoppling sker bland annat på arbetsplatsträffar. Inträffade eller risk för allvarliga händelser rapporteras omgående av sjuksköterska och områdeschef till MAS för bedömning och vidare handläggning. MAS gör bedömning av alla inträffade avvikelser, vid allvarligare händelser görs risk och händelseanalys. Rutinerna för avvikelse är väl inarbetade inom SÄBÖ. För patientsäkerheten är det viktigt att alla tillbud/avvikelser dokumenteras för att förebygga vårdskador. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 21:659, 6 kap. 4 och SOSFS 211:9 5kap. 4 p 1 Säkerhetskultur är det förhållningssätt som organisationen och medarbetarna har till risker. Legitimerad personal och vårdpersonal som utför uppgifter på delegering har enligt patientsäkerhetslagen skyldighet att bidra till hög patientsäkerhet samt att rapportera risker för vårdskador, händelser som medfört eller hade kunnat medföra vård skada. Rapportering av avvikande händelser är en av hörnpelarna i arbetet att förbättra kvalitet och säkerhet i vården. Om personal uppmärksammar riskfyllda tillbud i tid kan det förhindra att en patient skadas nästa gång en liknande situation uppstår. Det kan också förhindra att personalen själv eller en arbetskamrat hamnar i en situation där en patient skadas. En avvikande händelse är allt som inte stämmer med normal rutin och förväntade vårdförlopp. t.ex. ett tillbud med ett gånghjälpmedel, en glömd läkemedelsdos, felaktig läkemedelslista, feldelad dosett, ofullständig dokumentation på en signaturlista, brister i att följa rutiner. En avvikelserapport ska i första hand fokusera på vad som har inträffat, inte på vem som var inblandad. Rapporten bör heller inte innehålla spekulationer om vems fel det var. Målet är att arbeta förebyggande genom att ta vara på de erfarenheter händelsen gett, och dra lärdom av dem och se förbättringsmöjligheter. I en organisation med säkerhetsmedvetande försöker man ta vara på de erfarenheter händelsen gett, och dra lärdom av dem. Man genomför nödvändiga förändringar och sprider sina erfarenheter till andra. Utan en ändamålsenlig avvikelserapportering kan organisationen och dess medarbetare inte lära av sina misstag. Då avvikelser inträffar samverkar ofta en rad olika orsaker. Vid risk för allvarlig skada/allvarlig skada har MAS delegation från socialnämnden att göra utredningen och anmälan enligt lex Maria. Om en medicinteknisk produkt inte fungerat som avsett och en patient skadats eller löpt risk att skadas ska händelsen anmälas till tillverkaren och till Läkemedelsverket. Om vårdskadan eller tillbudet orsakas av att någon personal har hanterat produkten fel ska en anmälan göras enligt rutinerna för lex Maria. Under 213 har en anmälan om avvikelse med medicinteknisk produkt, höj och sänkbar säng gjorts till läkemedelsverket, tillverkaren samt som information till inspektionen för vård och omsorg (IVO). Enligt lex Maria har en utredning och anmälan gjorts till inspektionen för vård och omsorg (IVO) med anledning av en fallolycka som medfört allvarlig vårdskada. Om en patient har fått oförutsedda biverkningar av ett läkemedel ska problemet anmälas till Läkemedelsverkets biverkningsregister. Anmälan kan göras av all hälso- och sjukvårdspersonal och av patienter. 9

10 Hantering av klagomål och synpunkter SOSFS 211:9, 5kap. 3, 7 kap 2 p 6 Klagomål och synpunkter från patienter och närstående hanteras enligt kommunens rutiner för inkomna synpunkter. Synpunkter och klagomål är identifierade och åtgärdade. Klagomål och synpunkter ska ses som en hjälp till att förbättra vården. Under 212 har inga ärenden kommit via Patientnämnden eller inspektionen för vård och omsorg. (IVO). Klagomål och synpunkter kan lämnas direkt till verksamheten enligt rutiner för vård och omsorg Svar att klagomål inkommit lämnas skriftligt. Personlig kontakt tas med den som lämnat synpunkten om den vill bli kontaktad. Det är berörd områdeschef/mas som tar emot och utreder klagomål och synpunkter. Vid ärende som gäller patientsäkerhet kontaktas alltid MAS. Enligt Patientsäkerhetslagen (21:659) ska patienten och eventuella närstående informeras omedelbart som det står klart att patienten drabbats av en vårdskada. Patienten ska också få information om sin rätt och möjlighet att anmäla händelsen till Patientnämnden och Socialstyrelsen och att begära ut ersättning för skadan från Patientskadenämnden samt kommunens försäkring. Enskilda, anhöriga och allmänheten kan inte göra en lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg. Information om hur man kan klaga på hälso- och sjukvården finns på Inspektionen för vård och omsorgs webbplats ( Sammanställning och analys SOSFS 211:9, 5 kap. 6, 7kap. 2 Inkomna klagomål och synpunkter sammanställs, analyseras och återkopplas till berörda. Synpunkter och klagomål ökar kvalitén i verksamheten. Samverkan med patienter och närstående SFS 21:659 3 kap 4 En god vård kännetecknas bland annat av att den är patientfokuserad, säker och jämlik. Vården ska bygga på respekt för människors lika värde, den enskilda människans värdighet och individens självbestämmande och integritet. Den ska så långt som det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten (2 och 2 a HSL). Information och dialog med patient och anhöriga förs vid vistelse,inflyttning och inskrivning i hemsjukvård. Vid bedömt behov av skyddsåtgärder görs en vårdplanering i samverkan med patient och närstående. I hemsjukvård och särskilt boende genomförs vårdplanering med läkare vid palliativa insatser. Medgivande för informationsöverföring inhämtas och dokumenteras i hälso- och sjukvårdsjournalen.. Ett bra bemötande är svårt men ändå lätt. Det är svårt därför att vi människor är olika och uppfattar saker på olika sätt. Det är lätt därför att det i grunden handlar om att möta andra, så som vi själva skulle vilja bli bemötta. (Möten i vården. Ett informations- och studiematerial om bemötande inom hälso- och sjukvården. HSO Skåne och Förtroendenämndens kansli, Region Skåne; 26. ) Resultat SFS 21:659, 3 kap. 1 p 3 Nationella mätningar Den kommunala hälso- och sjukvården har sedan lång tid systematiskt arbetat med att förbättra kvalitén inom verksamheten. Genom regeringens satsning Bättre liv för sjuka äldre får Sveriges Kommuner och Landsting dela ut så kallade prestationsmedel utifrån hur bra kommunerna registrerar vård och förebyggande arbete för 1

11 sjuka äldre. Pengarna är ett sätt att stimulera kommunerna till arbete för bättre vård till de sjuka äldre och att använda resurserna på ett effektivt sätt. Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 213. Den 12 december 213 beslutade regeringen om prestationsbaserade medel för kommuner och landsting som nått målen i överenskommelsen 213, för Sävsjö kommuns del kronor. Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och Socialstyrelsen publicerar rapporten, Öppna jämförelser. Årets rapport har fokus på sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre. Förutom tidigare publicerade indikatorer innehåller rapporten förändringar av redan befintliga indikatorer, nya indikatorer och indikatorer som tagits bort. Det innebär att vissa indikatorer inte är jämförbara med dem som redovistats tidigare år. Nya indikatorer är Smärtlindring i livets slut. Åtgärder vid nedsatt munhälsa. Användning av antipsykotiska läkemedel. Förändrade indikatorer är Ny åldersgräns på 75 år för läkemedelsindikatorerna. Läkemedel redovisas nu för personer med hemtjänst och särskilt boende. God vård i livets slut Palliativa registret innehåller kvalitetsindikatorer om vården i livets slut under den sista veckan. Svenska palliativ registret Resultat palliativ vård i livets slut år 213, Sävsjö kommun Resultat öppna jämförelser Andel avlidna som smärtskattas under den sista levnadsveckan 43%, länet 24%,riket 25% (ranking 44). Andel av avlidna som före döden fått informerande samtal om sin situation (brytpunktsamtal) 84% länet 55%, riket 5% (ranking 3). Jämförelse 212 förbättring. Andel avlidna där anhöriga har erbjudits ett efterlevandesamtal 6%, länet 71%, riket 59% (ranking 121). Andel personer med en vidbehovsordination av opioid i injektionsform vid smärta i livets slutskede 1%, länet 95%, riket 92% (ranking 1). 11

12 Preventivt arbetssätt Genom kvalitetsregistret Senior Alert tillhandahålls stöd för ett teambaserat arbetssätt. I Senior Alert kan personer, 65 år och äldre som får vård och omsorg, erbjudas riskbedömning för: fall, trycksår och undernäring. Riskbedömningar nationell jämförelse öppna jämförelser Antal personer med fallskador per 1 innevånare , Sävsjö kommun 49,riket 61 (ranking 22). Andel personer 65 år och äldre i särskilt boende som riskbedömts. 212 Riskbedömning fall 99 % (riket 55 %) Andel i särskilt boende som har bedömts ha en risk för fallskada och där minst en åtgärd mot fallskada har utförts % riket 66% (ranking 52). 212 Riskbedömning undernäring 99 % (riket 55 %) Andel i särskilt boende som har bedömts ha risk för undernäring och där minst en åtgärd mot undernäring har utförts 86 %, riket 65 % (ranking 37). 212 Riskbedömning trycksår 99 % (riket 42 %) Andel i särskilt boende som har bedömts ha risk för trycksår och där minst en åtgärd mot trycksår har utförts 74 %, riket 64% (ranking 72) Andel personer i särskilt boende som har bedömts ha risk för undernäring och där minst en åtgärd mot nedsatt munhälsa har genomförts - - riket 48 % Riskbedömningar statistik ifrån hälso- och sjukvårdsjournalen Bedömning av risk för fall, trycksår, undernäring görs med tre evidensbaserade instrument. Fall: Downtown Fall Risk Index (DFRI). Trycksår: Modifierad Norton skala (Mod Norton). Undernäring: Mini Nutritional Assessment (MNA). Riskbedömningar med under 212 i särskilt boende (SÄBO) DFRI MNA NORTON Riskbedömningar 213 i särskilt boende (SÄBO) 217 DFRI 227 MNA 223 NORTON Antal riskbedömningar har minskat i särskilt boende (SÄBO). Riskbedömningar i hemsjukvården DFRI MNA NORTON 12

13 Nationella punktprevalensmätningar tryckskada/trycksår Resultat 212 Den nationella punktprevalensmätningen av tryckskada/trycksår genomfördes vecka 12 år 212, 85 kommuner deltog. Resultat 12,5 % (riket 14 %) hade tryckskada/ trycksår kategori 1-4, där grad 1är hudrodnad som ej bleknar vid tryck. 25 % (riket 32.6%) var riskpatienter för trycksår. Av riskpatienterna hade 2,6% (riket 25 %) trycksår. Resultat 213 Nationell punktprevalensmätning (PPM) av trycksår vecka Punktprevalensmätningen består av observation, riskbedömning och journalgranskning. Uppföljningens främsta syfte är att ligga till grund för förbättringsarbete för att förbygga och minska förekomsten av trycksår. Resultat PPM-mätning 213 Sävsjö kommun Antal registreringar Antal personer med trycksår Antal trycksår Antal personer med BMI lägre än 22 Förebyggande åtgärder för personer som har risk för trycksår och som har minst ett trycksår: De vanligaste förebyggande åtgärderna som registrerats är, bruk av tryckutjämnande underlag, hudvård, minska nattfastan till 11 timmar, mellanmål, näringsdryck, Protein och energirik kost. Mindre än 2% av de förebyggande åtgärder består av bedömning, lägesändring, hjälpmedelsförskrivning, konsistensanpassning av mat, kroppspositionering i säng/stol och regelbundna lägesändringar. Här finns förbättringsmöjligheter. 13

14 Kategori 1- Kvarstående rodnad, hel hud 3 3 Kategori2 - Blåsor eller ytlig epitelskada Kategori 3 - Kategori 4 - Fullhudsskada utan Fullhudsskada med sårkavitet sårkavitet 1 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% 72% 32% % Andel med risk för fall Andel med risk för trycksår Fallrapporter Fallolyckor kan föra med sig allvarliga komplikationer, lidande för patienten och ökad vårdtyngd. Preventiva individanpassade åtgärder är nödvändiga för att förhindra fallolyckor. Mål: Antalet fall ska minska med hjälp av riskbedömning och fallförebyggande åtgärder. Målet är inte uppfyllt antalet riskbedömningar dokumenterade på fallrapporterna har minskat från 84% 212 till 7% 213. Antal fall har ökat inom särskilt boende och dagverksamheter. Antal fallrapporter 212 särskilt boende och dagverksamheter 45 Antal fallrapporter 213 särskilt boende och dagverksamheter hemsjukvård - 75 Fallrapporter för personer med hemtjänst som inte är inskrivna i hemsjukvården ingår inte i sammanställningen. För personer som med hemtjänst som inte är inskrivna i hemsjukvården finns 58 fallrapporter på hemtjänst norr, hemtjänst söder 2.Fallrapporter för personer med enbart hemtjänst är inte inlagda i avvikelsesystemet i procapita. Vid fall i SÄBO, dagverksamheter samt hemsjukvård är rutinen att sjuksköterskan kontaktas för att göra en bedömning. 14

15 Eftermiddag Förmiddag Kväll Morgon Natt Ja Nej Annat Demensboende Hemsjukvård Omsorgsboende Psykiatriboende Vårdboende När det gäller personer enbart med hemtjänst är rutinen för närvarande att arbetsterapeut ansvarar för att vidarebefordra dem till MAS efter att de tagits upp på teamträffar med hemtjänsten. En diskussion pågår mellan MAS och primärvården hur fallarapporterna ska tas om hand av primärvården för personer som inte är inskrivna i hemsjukvården Fallrapporter SÄBO Fallrapporter Var inträffade fallet Inomhus Utomhus Var någon närvarande vid fallet Ja Nej Typ av boende Konsekvenser av fallet Andra skador Blåmärken / skubbsår Fraktur Rädsla / oro Sårskador Under dygnet Helg 15

16 Annat Extra tillsyn övervakning Kontakt anhörig Kontakt arbetsterapeut Kontakt sjukgymnast Kontakt sjuksköterska Läkarkontakt Sjukhus vård Översyn av medicinering De flesta fallen har inträffat kvälls och nattetid. En förändring ifrån föregående år då de flesta fallen inträffade eftermiddag och kvällstid. Cirka hälften av fallen har inträffat på helger. Det finns ett samband mellan personalbemanning och antal fall. I 6 % av fallen har det blivit en fraktur, 15% har fått en sårskada. 57% blåmärken/skrubbsår, 1% en vrickning stukning samt rädsla oro vid 13% av fallen Vidtagna åtgärder Vid endast fyra fall finns dokumenterat på avvikelsen att en översyn av medicinering genomförts. 24 personer har varit inlagda på sjukhus på grund av fallskada. Sjuksköterska har kontaktats vid 55 av 67 fall. Vid 12 fall har personalen inte följt rutinen att sjuksköterska ska kontaktas vid fall för att göra en bedömning. Förebyggande åtgärder om risk för fall vid PPM-mätning av trycksår vecka % 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% % 16

17 Gångträning, balansträning, förflyttningsträning, information om hälsa/ ohälsa-fall och läkemedelsöversyn är viktiga förebyggande åtgärder där insatserna kan förbättras. God vård vid demenssjukdom MÅL: Genom BPSD-registret införa ett standardiserat arbetssätt. Ökad livskvalité, läkemedelsbehandling med neuroleptika och antalet fall kan minska. BPSD-registret.(Svenskt register för Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid demens) ett kvalitetsregister som säkerställer och utvecklar demensvården. Registret handlar om att via kvalitetsregister kunna arbeta med personcentrerad omvårdnad till personer med demenssjukdom. Under 213 har det gjorts 7 stycken registreringar i BPSD registret i Sävsjö kommun. I länets 13 kommuner sammanlagt 945 stycken. God läkemedelsbehandling för äldre Mål: Olämpliga läkemedel, olämpliga läkemedelskombinationer och psykosläkemedel i särskilda boenden för äldre ska sammanlagt minska med 1 procent. Antipsykotiska läkemedel personer 65 år och äldre inom SÄBO. Mätning april 213 Antal personer med APO-dos 11, 27 personer har antipsykotiska läkemedel. 4,5 3,5 4 2,5 3 1,5 2, Resultat Öppna jämförelser Läkemedel Resultat öppna jämförelser 212 Tre eller flera psykofarmaka andel till 8 år och äldre 9.5% (riket 15,2 %). Olämpliga läkemedel, långverkande benzodiazepimer och antikolinerga läkemedel 2.7 % (riket 17,4%). Förändrade indikatorer 213 är Ny åldersgräns på 75 år för läkemedelsindikatorerna. Läkemedel redovisas nu för personer med hemtjänst och särskilt boende. Resultat öppna jämförelser 213 Andel äldre som behandlas med tre eller flera psykofarmaka samtidigt, 1,2%, länet 9 %, riket 4,1 % (ranking 191). Andel som behandlas med 1 eller fler läkemedel samtidigt 14,3% länet 19,4%, riket 18,5% (ranking 49). Andel som behandlas med minst ett av fyra olämpliga läkemedel 1,9%, länet 13,4%, riket 13,3% (ranking 75). Andel äldre som behandlas med antipsykotiska läkemedel 8,7 %, länet 6,8 %, riket 6,5 % (ranking 242). 17

18 Läkemedelsgenomgångar Öppna jämförelser 212 Andel 72 % (riket 66 %). 212 fick 158 personer på särskilt boende (SÄBO) en fördjupad teambaserad läkemedelsgenomgång. Antal läkemedelsgenomgångar ökade ifrån minskade antalet läkemedelsgenomgångar på särskilt boende till 115 stycken. I jämförelse med 212 en minskning med 43 stycken. I hemsjukvården genomfördes 45 läkemedelsgenomgångar under 213. Antal läkemedelsgenomgångar/ område 213. Uppgifterna är hämtade ifrån hälso- och sjukvårdsjournalen Risker läkemedelshantering Avvikelser med läkemedel 169 stycken. Vanligast är att delegerad vårdpersonal glömt att överlämna doser vid 133 tillfällen. 69% av glömda doser vid överlämnade har hänt i vårdboende, 23% i demensboende och 8 % i bostäder inom LSS. Övriga avvikelser när det gäller läkemedel är apoteksfel 2%, fått läkemedel vid fel tidpunkt 2%, feldelad dosett 6%, felaktig dos 5%, fel vårdtagare 2%, ofullständig dos 5% av avvikelserna. Läkemedelsavvikelserna ska ses i relation till det stora antalet doser som på ett år överlämnas inom vård och omsorg. Avvikelserna följs upp när de inträffat samt vid teamträffar på arbetsplatsen. Ansvarig för uppföljning är områdeschefen och områdesansvarig sjuksköterska. Det är en risk för patientsäkerheten att antal dosetter har ökat pågrund av landstingets stopp för nya APO-dos Fel i dosett Fel tidpunkt Felaktig dos Ofullständig dos 17 9 Glömd dos 11 Övrigt 18

19 Antibiotika Blodsockersänkande Insulin Psykofarmaca Smärtstillande Waran Det är flest avvikelser på kvällstid samt även på helgen är det i förhållande till antalet dagar mot vardagar många avvikelser Läkemedelstyp Det är allvarligt att det förekommer avvikelser med tablett Waran som är ett blodförtunnande läkemedel. Injektion av insulin är i de allra flesta fallen en uppgift som är delegerad till vårdpersonal, avvikelser är allvarliga. Flest antal avvikelser gäller smärtstillande läkemedel. 24 Delegerad uppgift Ja 136 Nej Dispenseringsform Dosdisp 58 Dosett Original förpackning En högre andel läkemedelsavvikelser på ett område kan betyda att personalen är uppmärksam och dokumenterar alla tillbud/avvikelser. När tex en vårdpersonal upptäcker att en dosett är feldelad eller att det fattas ett läkemedel i APO-Dos så innebär det att misstaget kan rättas till och patienten får rätt 19

20 Annat Grensele / bord / bälte Gåbord Hygien / toastol Höftbyxa Larmmatta Rollator Rullstol Säng / sänggrind läkemedel. Ett lägre antal avvikelser än liknande verksamheter kan betyda att alla avvikelser inte dokumenteras. Glömda doser är den vanligaste avvikelsen det får ses i förhållande till det antal läkemedelsdoser som överlämnas under ett år. Målet är att alla ska få rätt läkemedel i rätt dos vid rätt tid. Alla läkemedelsavvikelser skall dokumenteras för att risker som kan leda till allvarliga skador ska förebyggas. Sammanställning av övriga avvikelser 213 Avvikelser med medicintekniska produkter (MTP) 6 stycken, i gruppen ingår hjälpmedel och medicinteknisk utrustning. Det är få avvikelser i förhållande till det antal hjälpmedel som finns i verksamheten. Frågan är om alla tillbud verkligen har rapporterats? De avvikelser som är rapporterade till hjälpmedelscentralen ingår inte. MTP-hjälpmedel inblandade vid fall Inblandade hjälpmedel Avvikelser informationsöverföring inom och med andra vårdgivare 8 stycken. Avvikelse vård och behandling 6 stycken, kan tex. vara när vårdpersonal inte utfört av arbetsterapeut/sjukgymnast ordinerade insatser. När det gäller avvikelse informationsöverföring samt vård och behandling är dettveksamt om allt är rapporterat. Det är viktigt att avvikelserapportera för att identifiera risker som kan användas i det riskförebyggande arbetet. Munhälsa och uppsökande tandvård Munhälsa är en del av det förebyggande arbetet, då det har en naturlig koppling till de övriga områdena. En äldre person som har problem med munhälsan blir till exempel lättare undernärd. Därmed ökar risken för fall och trycksår. Om man har ett stort behov av personlig omvårdnad större delen av dygnet kan man ha rätt till kostnadsfri bedömning av munhälsan. Man kan också få nödvändig tandvård till samma kostnad som sjukvård. För att få en bedömning av munhälsan och nödvändig tandvård behövs ett intyg som skrivs av sjuksköterska/distriktsköterska med förskrivningsrätt för tandvårdsintyg. Under 212 fick 22 personer en munhälsobedömning, 33 personer tackade nej till erbjudande om munhälsobedömning. Statistiken för 213 visar en minskning av antal personer som fick en munhälsobedömning till 161 personer, 64 personer tackade nej till en bedömning. Av 161 personer hade 84 god munhygien och 77 dålig munhygien. Senior Alert Mål under 213 : Införa modulen för munhälsa i Senior Alert med det validerade riskbedömningsinstrumentet Revised Oral Assessment Guide (ROAG). Målet är uppnått. Modulen Munhälsa finns som tillval i Senior alert då det har en naturlig koppling till de övriga områdena; fall, undernäring och trycksår.. Under senare delen av 213 har användandet av ROAG 2