Reumatologisk läkemedelsforskning

Transkript

1

2 Subvention eller inte Om ett läkemedel ska subventioneras eller inte beslutas av myndigheten Läkemedelsförmånsnämnden, LFN. I deras expertgrupp sitter förutom ledamöter med specialistkunskap inom medicin och ekonomi även patientrepresentanter. LFN består av ett kansli med 30 anställda och en särskild expertnämnd som fattar besluten om subvention. Expertnämnden, som utses av regeringen för en period på två år, består av en ordförande och tio ledamöter med personliga ersättare. Ledamöterna har tillsammans en bred medicinsk, såväl praktiskt som vetenskaplig och hälsoekonomisk kompetens. Två av ledamöterna har erfarenhet från brukargrupper och är idag Ordinarie Christina Bergdahl ordförande i Blodcancerförbundet och ersättare undertecknad, David Magnusson. Jag är 1:e vice ordförande i Reumatikerförbundet. Regeringen har också utsett ekonomie doktor Niklas Zethraeus, allmänläkaren Malin André och Jan-Erik Nyberg från Sveriges Konsumentråd till suppleanter i LFN. Allas lika värde LFN:s uppgift är att besluta om ett läkemedel, eller andra varor som kan ingå i läkemedelsförmånerna, ska vara subventionerade. Därtill har LFN uppgiften att besluta om pris på läkemedel samt att reglera apoteksmarginalen. En annan viktig uppgift är att lyfta över läkemedel, som idag är subventionerade enligt de gamla reglerna, in i det nya subventionssystemet. Prövningen om subvention omfattar också bland annat nya användningsområden och förpackningsstorlekar för redan godkända läkemedel. LFN kan också godkänna att så kallade extemporeläkemedel (tillreds på apoteket för ett speciellt behov i motsats till av industrin standardförpackade läkemedel) och licensläkemedel ska ingå i förmånerna utan att ett pris har fastställts för produkterna. När LFN avgör om ett läkemedel eller en förbrukningsartikel ska subventioneras ska LFN utgå från ett antal kriterier som står i lagen om läkemedelsförmåner. Nämnden tar beslut genom att tolka och tydliggöra kriterierna i lagen. I LFN:s beslut ska LFN bland annat ta hänsyn till den så kallade behovs- och solidaritetsprincipen. Det är en grundregel för hela sjukvården som säger att de som har störst behov ska ges företräde i vården. LFN ska också ta hänsyn till människovärdesprincipen som innebär att vården ska ge respekt för alla människors lika värde. Syftet med LFN:s verksamhet är att få ut så mycket hälsa som möjligt för varje skattekrona som satsas på läkemedel. Vinst trots kostnad Alla läkemedel kan tyvärr inte bli subventionerade och det är viktigt att beslutet om vilka som ska bli det är noga övervägt. I LFN tittar man dels på kostnaderna för ett visst läkemedel, dels på nyttan det har för människorna som använder det. Ett läkemedel kan vara dyrt men om många människor blir hjälpta av det så tjänar samhället på det i slutändan i alla fall. Men LFN:s uppgift är att skapa oss en helhetsbild och se till samhället i stort. Ett exempel är de nya biologiska läkemedlen mot reumatism. De kostar cirka per person och år, men det är ändå kostnadseffektivt att subventionera dessa eftersom så många patienter blir hjälpta och kan gå tillbaka till arbetet i stället för att vara sjukskrivna, vilket också medför att samhället slipper kostsamma behandlingar och för individen onödigt lidande. Helhetssyn Det är föredömligt att vi som är brukare får delta i LFN:s arbete. Ur patienternas perspektiv är LFN:s uppgift mycket viktig. Samhällets resurser är inte obegränsade. Om de skattepengar som går till läkemedel inte används kostnadseffektivt riskerar vi att slösa bort pengar som hade kunnat användas till annan angelägen vård och behandling. Om hela samhället arbetade som LFN med deras helhetssyn på individ och samhälle skulle det bli mycket bättre och effektivare vård och rehabilitering. Det jag menar är att LFN tar hänsyn till alla samhällsområden såsom arbete, livskvalitet, sjukskrivning och hälsokostnad och därför blir besluten inte så stuprörsaktiga som exempelvis arbetsförmedlingen, försäkringskassan, landstingen och kommun som ofta arbetar var för sig och inte tar hänsyn till varandras område. Det händer ofta att man skyfflar över kostnaden eller ansvaret på någon annan myndighet. Ett exempel är att om landstinget gör ett bra arbete med en operationskö så är det ju någon annan som tjänar på det, exempelvis försäkringskassan. Här borde budgetarbetet se annorlunda ut så att den som investerar också får ta hem vinsten. Text David Magnusson, 1:e vice ordförande Reumatikerförbundet 2

3 ledare Framtidstro på forskningen Det är först på senare år som läkemedelsmöjligheterna vid reumatiska sjukdomar utökats väsentligt. Och det är en spännande utveckling som berör många av de olika diagnoserna. Hoppet och förväntningarna höjs, både för personer som drabbas, för närstående och för kommande generationer. Utvecklingen är snabb, men som alltid finns det hakar i sammanhanget. Ännu finns det inte bot eller lindring för alla diagnoser och de personer som redan fått skador i sina leder, muskler eller inre organ kommer inte att bli av med dem. MEN det finns till exempel större möjlighet till att inte fler rörelseinskränkningar ska uppstå, och att skov kan kunna stoppas eller göras mildare. De nya behandlingarna hjälper inte alla som behöver och kan prova dem. MEN vartefter utvecklingen och forskningen fortskrider blir kunskapen större, ytterligare forskning påbörjas, fler sjukdomar kommer att få nytta av den och på detta vis rullar stenen vidare mot lösningen på reumatismens gåta och ett bra liv för alla reumatiker. I en forskningsbilaga som denna kommer naturligtvis de nya behandlingarna att ta störst plats. MEN det är viktigt att inte glömma bort alla gamla vedertagna mediciner som haft god effekt och som fortfarande fungerar, inte som andrahandsval utan som förstahandsval. Kunskapen om dem är större, biverkningar är kända och kan bemötas. Med nya behandlingar följer nya biverkningar, sådana som man ser tidigt och sådana som kanske visar sig senare. Allra viktigast och det som reumatikertidningens forskningsbilaga vill förmedla är framtidstro på forskningen. Yvonne Enman, redaktör Utges som bilaga till Reumatikertidningen av Reumatikerförbundet, Box12851, Stockholm Tel , Fax info@reumatikerforbundet.org Ansvarig utgivare Anders Arhammar Redaktör Yvonne Enman Grafisk form Magnus Alkmar Text där inget annat anges Yvonne Enman Foto där inget annat anges Yvonne Enman, Anders Arhammar Tryck Exakta Hässleholm Innehåll Subvention eller inte 2 Ledare och innehåll 3 Vem är forskning bra för? 4 Läkemedel vad är det? 6 Placebo ett mått på vår förväntan 10 Hälften av alla läkemedel används fel 12 Läkemedel och reumatiska sjukdomar 14 Nya mediciner måste följas 26 Kortison i låga doser 28 Ny strategi ska stoppa ledförstörelse vid septisk artrit 31 Effekten av behandling med TNF-antagonister 32 En fot i vart läger 34 Småkärlsvaskulit kan behandlas med Mabthera 35 Nytt piller mot SLE i sin linda 36 Statiner och ateroskleros, åderförkalkning, vid ledgångsreumatism? 38 Depressionsmedicin mot fibromyalgi 40 För sig själv och andra 41 Forskning om smärta och fibromyalgi gav Nanna Svartz-pris 42 Workshop om smärta och artros 44 3

4 Vem är forskning bra för? Den som blir sjuk, exempelvis i en reumatisk sjukdom, har en rad frågor som ofta kan sammanfattas i: Varför hände detta? Kunde det förhindrats? Kan jag förhindra att mina barn och andra får denna sjukdom? Vad kommer att hända nu? Kommer det att gå över av sig själv, och hur lång tid tar det i så fall? Eller är det så allvarligt att det kommer att ändra mitt liv? Eller är det ännu allvarligare så att det kommer att förkorta mitt liv? Vad ska man göra åt det? Finns läkemedel, eller andra behandlingar? Finns de i så fall tillgängliga? Och hur farliga är de? 4

5 Lars Klareskog var professor i immunologi i Uppsala och är sedan 15 år tillbaka också professor i reumatologi vid Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm. Det visar hur forskningen och forskarna går från basalforskning till klinisk forskning. Både ämnen och personer dras mot den kliniska verkligheten och dess forskning. Lars tror att forskningen kan förändra världen. Dessa frågor är inte bara patientens, de är också en sammanfattning av den kliniska forskningens frågor. Och de är dessutom sjukvårdens frågor. Och dessutom: Det går inte att lösa dessa frågor bara genom att ge sjukvården mera resurser eller att omorganisera den. Den forskning som kan ge nya svar på frågorna är inte bara användbar för patienterna, den leder också, förr eller senare, till att sjukvården omorganiseras för att ta vara på den nya kunskapen. Och om forskare, patienter och de som arbetar i sjukvården samarbetar, kan denna omvandling av sjukvården ske snabbt till patientens nytta. Om samarbetet brister, så kan det dröja många år innan nya terapier blir tillgängliga i praktiken. Presentera forskningen! Bra reumatologisk forskning bör kunna ge svar på de tre frågorna, eller ge sådan grundläggande kunskap att det blir möjligt att med fortsatt forskning ge svar. Bra forskning ska också kunna ge nya svar, inte bara upprepa vad som tidigare var känt. En forskare som bedriver bra forskning bör alltid kunna berätta vilka frågor som hon/han vill lösa, och på vilket sätt som den forskningen ger nya svar på frågorna. Forskaren bör också kunna beskriva varför just hon/han har förutsättningar att lösa den frågan på ett sätt som ger ny kunskap också i ett internationellt perspektiv. En hel del krav, således - men krav som är rimliga och nödvändiga att ställa, inte minst för en organisation som Reumatikerförbundet som förvaltar pengar som samlats in bland patienter, deras anhöriga och allmänhet som vill lösa reumatismens problem och gåtor. Att tydligt kunna presentera för Reumatikertidningen vad ens forskning går ut på, blir därmed ett av kvalitetsmåtten på den forskning som bedrivs och stöds. Svenskt sjukvårdssystem och samarbete Sverige har flera unika förutsättningar för klinisk forskning, både inom reumatologin och inom andra fält. En sådan förutsättning är vårt allmänna och solidariska sjukvårdssystem, som gör det möjligt att följa sjukdomsutveckling och terapieffekter från tidig fas och under lång tid. Sådan uppföljning är mycket svårare i andra länder, t.ex. USA där sjukvårdssystemet är mycket mer splittrat. En annan förutsättning är de samarbeten som fungerar mellan många olika forskare och som gör det möjligt att kombinera basal och klinisk forskning. Bra forskning använder sig gärna av dessa förutsättningar för att kunna skapa just ny kunskap; ingen är betjänt av att återupptäcka redan gjorda upptäckter, och vi måste ha stora krav på nyskapande och originalitet. Detta är också ett skäl till att vi måste ha många internationella kontakter; både för att samarbeta och för att inte upprepa sådant som redan är gjort. Sverige står sig bra Med alla dessa ganska stora krav, är svensk reumatologisk forskning bra! Svenska forskare har, ofta i samarbete med kollegor från andra länder, gjort en rad upptäckter som förändrat förståelsen för reumatiska sjukdomars uppkomst och också bidragit till viktig uppföljning av terapiresultat och utvärdering av nytta jämfört med biverkningar och kostnader för behandling. I internationella jämförelser är Sverige också ett av de länder där de nya terapierna används mest och utvärderas mest. Inget av detta skulle ha hänt om vi inte haft en god forskning som bas. Och vi har möjlighet att göra detta än mer effektivt med de ökade samarbeten mellan forskare och patienter/patientförening som nu planeras. Så - det finns många skäl för alla som är intresserade av att förhindra och behandla reumatiska sjukdomar, att läsa detta, föregående och kommande nummer av Reumatikertidningens forskningsbilagor. För, det är inte bara så att svensk reumatologisk forskning ofta ger unika bidrag till den internationella kunskapen. Dessutom är Reumatikerförbundet i Sverige en av världens mest aktiva patientföreningar inom reumatologin, och de forskningsbilagor som sprider kunskap om forskning är än mer unika och värdefulla som kontakt mellan patienter, forskare och sjukvård. Text Lars Klareskog 5

6 Läkemedel vad är det? Det är svårt att tänka sig en fung erande hälso- och sjukvård utan läkemedel. Med moderna läkeme del kan vi idag förebygga många sjukdomar så att de inte ens bry ter ut. När en sjukdom har brutit ut kan läkemedel hjälpa patienten att bli frisk eller i varje fall kan besvären lindras. Enligt lagen är läkemedel alla de varor eller produkter som är av sedda att påvisa, förebygga, lindra eller bota sjukdom eller sjuk domssymtom. Det är alltså an vändningen som avgör, vad som ska räknas som läkemedel eller inte. Vilket medel som helst som påstås ha en medicinsk effekt kan därför klassas som läkemedel. Vissa medel passar inte in på defi nitionen för läkemedel men räk nas ändå dit. Ett exempel är p-pil ler, som klassas som läkemedel trots att graviditet inte är en sjuk dom. Endast godkända läkemedel får säljas Ett läkemedel får inte säljas eller användas i Sverige förrän det har godkänts av Läkemedelsverket el ler den europeiska läkemedels myndigheten, European Medici nes Agency (EMEA). Läkemedlets tillverkare måste visa att medlet är av god 6

7 kvalitet, säkert och ändamålsenligt. Till verkaren måste också kunna visa att medlet har den medicinska ef fekt som påstås och att eventuella biverkningar av medlet inte är svårare eller mer omfattande än för någon annan tillgänglig be handling. Läkemedel förr och nu De flesta läkemedel hämtades från början ur växt- och djurriket. Den läkande kraften hos vissa växt- och djurdelar upptäcktes of tast av en slump. Kunskaperna fördes sedan vidare från genera tion till generation. Förr användes läkemedel främst för att lindra symtom på sjukdo mar, exempelvis smärtor och fe ber. Det är först i modern tid som läkemedel kommit till använd ning för att påvisa, förebygga och bota sjukdomar. Ett av de äldsta kända läkemed len är opium. Det var känt redan för fyra tusen år sedan. Opium är den intorkade mjölksaften från opiumvallmons omogna frökap sel. Från opium utvanns så små ningom (år 1805) bland annat morfin, ett smärtlindrande medel som används än idag. Andra ex empel på läkemedel som tidigt hämtats från växtriket och fortfa rande används är digitalis (hjärt medicin) ur fingerborgsblomman och kinin (medel mot malaria) ur barken från kinaträdet. De flesta läkemedel idag är syntetiska De flesta läkemedel framställs nu mera på kemisk väg, sedan man lyckats bestämma vilka ämnen som är verksamma i de växtdelar som tidigare använts. Tack vare dessa så kallade syntetiska läke medel kan det verksamma ämnet doseras noggrant och effekten styras bättre. Därmed har också biverkningarna minskat. Från apotek till läkemedelsindustri Läkemedel tillverkades förr en bart på apotek. I Sverige hade apoteken ensamrätt på tillverk ningen fram till år Det var inte förrän omkring 1940 som lä kemedel började framställas på allvar i industriell skala. När till exempel penicillinet upptäcktes 1928, ansågs det till en början va ra omöjligt att tillverka medlet i större mängder. Först efter mer än tio år kunde man påbörja in dustriell produktion. Idag tillverkas nästan alla läke medel industriellt. På apotek blandar man endast speciella lä kemedel efter recept från läkare för enstaka patienter, så kallade ex tempore beredningar. Mer än 90 % av de viktigaste läke medlen som används idag har till kommit efter andra världskriget! Hur tas nya läkemedel fram? Idéer till nya läkemedel kommer från flera olika håll. Ofta kommer de från forskare på läkemedelsfö retag, universitet och högskolor, eller direkt från sjukvården. Många idéer föds ur det samarbete som ständigt pågår mellan fors kare. Hur utvecklar då forskaren sin idé? En möjlighet är att utgå från ett redan känt läkemedel och göra förändringar i dess kemiska sam mansättning. På så sätt kan läke medlet bli mer 7

8 effektivt och/eller ge mindre biverkningar. Många läkemedel har utvecklats genom att man utgått från en bi verkan hos ett redan välkänt läke medel. Detta har gjorts med till exempel sulfapreparat, som an vänds vid behandling av infektio ner. Men några sulfapreparat kunde ha urindrivning som en biverkan (patienten behövde kissa ofta). Ur dem utvecklades så små ningom läkemedel som är enbart urindrivande. Dessa används bland annat mot vätskeansamling i kroppen (ödem) men är verk ningslösa mot infektioner. Naturmedel och naturläkemedel Naturmedel är medel vars verk samma beståndsdelar är en växteller djurdel, ett mineral eller en bakteriekultur, ett salt eller en salt lösning som förekommer i naturen. För att ett medel ska få kallas naturmedel får det inte innebära någon hälsorisk att använda det. Naturmedel får säljas tills Läkeme delsverket hunnit granska tillver karnas uppgifter om dem. När denna granskning är avslutad, kom mer en del att kunna godkännas som naturläkemedel medan andra sannolikt kommer att försvinna. Begreppet naturläkemedel finns sedan 1993 i Sveriges EU-anpas sade läkemedelslag. Med naturläke medel menas sådana naturmedel som motsvarar läkemedelslagens krav på receptfria läkemedel. Naturläkemedel ska tillverkas under likartade kvalitetsmässiga förhållanden som andra läkemedel, men däremot är kraven på att visa medicinsk effekt lägre än för andra läkemedel. Till skillnad mot van liga läkemedel, som bara finns på apotek, får naturläkemedlen säljas även i den allmänna handeln, till exempel i hälsokostbutiker. Från idé till färdig produkt Utvecklingen från idé till färdig produkt sker inom läkemedelsin dustrin. Den processen kan starta med att en mängd ämnen synteti seras, det vill säga de sätts sam man på kemisk väg, eller med att de verksamma beståndsdelarna i en växt isoleras ur växtdelarna. Därefter testas ämnenas medicin ska verkningar (farmakologi), de ras eventuella skadliga verkning ar (toxikologi) och eventuella fos terskadande verkningar (teratolo gi) i djurförsök. När man hittat några ämnen, som har önskvärda medicinska verkningar utan att ge fosterska dor eller allvarliga biverkningar, går man vidare. Det gäller att fin na det ämne som har bäst effekt och minst biverkningar. Man vill nu också försöka få fram ett läkemedel som kan tillverkas i indu striell skala. Urvalet görs efter prövning på frivilliga försöksper soner. Läkemedlet provas på patienter Innan ett nytt läkemedel kan bli godkänt av Läkemedelsverket el ler den europeiska läkemedels myndigheten, EMEA, måste det undersökas noga i kontrollerade prövningar. För att få starta en så dan prövning krävs att Läkeme delsverket godkänt planen för hur prövningen ska genomföras. Lä kemedelsföretaget måste också ha tillstånd från en forskningsetisk kommitté. Det nya läkemedlet ges dels till friska frivilliga försökspersoner, dels - i en senare fas - till patienter med den sjukdom som medlet är avsett för. Prövningen är upplagd på ett sådant sätt att den ska visa, om medlet är verksamt mot den avsedda sjukdomen och om det ger biverkningar. Man jämför till exempel effekten av det nya läke medlet med effekten av ett redan godkänt läkemedel mot samma sjukdom. De patienter som ingår i pröv ningen delas slumpvis in i två grupper, en som får det nya lä kemedlet och en som får det gamla, och behandlingsresulta ten jämförs. Under och efter be handlingen övervakas patienter na noga. För att ta reda på före komsten av biverkningar kan man jämföra det nya medlet med an tingen ett godkänt läkemedel med kända biverkningar eller ett overk samt medel, så kallat placebo. Effekten måste kunna visas Läkemedelsföretaget måste kun na visa att ett nytt läkemedel har den påstådda effekten för att myndigheterna ska godkänna det. Företaget måste också med hjälp av gjorda prövningar visa, att medlets observerade biverkningar står i rimlig proportion till den avsedda effekten. Biverkningarna vägs alltid mot hur svår den sjuk dom är som medlet är avsett för. När det gäller läkemedel mot mycket allvarliga sjukdomar mås te man acceptera biverkningar som aldrig skulle tolereras för medel mot lindrigare sjukdomar. Långt utvecklingsarbete Att utveckla ett nytt läkemedel är ett komplicerat och långvarigt ar bete. Ibland måste flera tusen äm nen studeras och undersökas innan resultatet blir ett nytt läkeme del. De flesta ämnena gallras ut på vägen beroende på att de har otill räcklig effekt, att de ger alltför all varliga biverkningar, att de ger fosterskador eller att de är svåra att framställa i stor skala. Forskning och utveckling av ett enda läkemedel tar oftast längre tid än tio år och kan kosta läkeme delsföretagen många miljarder kronor. Kontroll av läkemedel Läkemedelsverket är den centrala myndigheten i Sverige för god kännande, tillsyn och kontroll av läkemedel och läkemedelsnära produkter. Verket ska se till att de läkemedel som används i Sverige är säkra och effektiva, samt av god kvalitet och att de används på ett rationellt sätt. Verket prövar an sökningar om godkännande av nya läkemedel och följer använd ningen av läkemedel efter god kännandet. En viktig uppgift är att utvärdera de biverkningar av läkemedel som inrapporteras till verket av landets läkare. Läkemedelsverket gran skar också läkemedel som an vänds i kliniska prövningar både vad gäller säkerhet och kvalitet, samt den kliniska prövningens uppläggning. Om en patient behöver ett visst läkemedel, som inte är godkänt i Sverige, kan Läkemedelsverket ge läkaren ett särskilt tillstånd att an vända det. Läkemedelsverket deltar också i det europeiska samarbetet för kontroll av läkemedel och är re presenterat i de europeiska läke medelskommittéer inom EMEA som granskar de läkemedel som godkänns för försäljning inom EU. Prövas på både friska och sjuka Godkännandet omprövas Läkemedelsverket ska ompröva godkännandet av ett läkemedel normalt efter fem år. Verket gran skar då om läkemedlet fortfaran de är kvalificerat att ingå i behandlingssortimentet. Är det så, ska verket förlänga godkännan det. Godkännandet 8

9 kan återkallas antingen av tillverkaren eller av myndigheterna. Anledningen kan till exempel vara att nya och bätt re läkemedel kommit ut på mark naden, eller att läkemedlet ger upphov till en tidigare okänd all varlig biverkan. Läkemedelsverket ansvarar även för kontrollen och tillsynen av na turläkemedel, narkotika och vissa andra produkter som sterila en gångsartiklar, teknisk sprit samt kosmetiska och hygieniska medel. Det finns inga varor på den svenska marknaden som kontrol leras så noggrant som läkemedel. Det är viktigt att fortsätta studera godkända läkemedel Det kan ta upp till 15 år att utveckla ett nytt läkemedel och kostnaden är ca 8 miljarder kronor. Den kliniska prövningen av läkemedlet upphör emellertid inte i samband med godkännande från myndigheterna. Först när ett läkemedel använts en längre tid är det möjligt att bedöma dess medicinska långtidseffekter och hälsoekonomiska aspekter. Det är också viktigt att kunna relatera resultaten till den svenska sjukvården. Källa: LIF Texten är hämtad ur Patient-Fass som utkom i december Boken går att beställa på Medicin på resan Flyg I handbagaget får endast förpackningar om 100 ml vätska medföras på alla flygresor från svenska flygplatser, såväl inrikes som utrikes. Medicin är undantaget, du får ha med dig så mycket du behöver under din bortavaro. Du kan packa medicinen i handbagaget om den inte finns att köpa på resmålet eller om förpackningarna är stora. Ta helst med originalförpackning. Läs mer på Luftfartsverkets hemsida Det finns en del regler att följa vid resa med medicin. Narkotikaklassad medicin För narkotikaklassade läkemedel är reglerna strängare. Till sådana läkemedel hör de flesta sömnmedel, lugnande medel och starka smärtstillande medel. Det finns begränsningar på mängden läkemedel som får tas med och du behöver ett Schengenintyg från apoteket till länder som är med i Schengen. Apoteket eller Läkemedelsverket kan svara på om ditt läkemedel är narkotikaklassat. Klassningen kan vara olika för olika länder, den aktuella ambassaden kan svara på sådana frågor. Om du besöker länder utanför Schengen kontakta besökslandets ambassad för att informera dig om vilka regler som gäller. Du ska ha ett intyg på lämpligt språk med dig som bekräftar att medicinen är för personligt medicinskt bruk. Intyget är endast giltigt i 30 dagar. Läs mer på Läkemedelsverkets hemsida 9

10 Placebo ett mått på vår förväntan Placebo har inget med magi att göra. Det handlar om patientens förväntanseffekt inom ramen för hjärnans ordinarie system att hantera omvärldsinformation. Det menar Martin Ingvar, professor vid institutionen för klinisk neurovetenskap, som i flera studier granskat fenomenet placebo. Läkemedelsstudier är ofta så kallade placebokontrollerade studier; det vill säga studier där en grupp patienter utan att veta om det får ett placebopreparat, oftast koksalt eller en sockerlösning, i stället för det aktuella läkemedlet. Syftet med studieupplägget är att få ett mått på hur pass effektiv läkemedelsbehandlingen är. Men placebokontrollerade studier speglar inte vad placebo innebär för patienten. Som patient kan man lära sig olika reaktionsmönster. Dessutom spelar patientens psykiska status, tillsammans med dennes upplevelse av om det hela kommer att ordna sig, en viktig roll. Behandlingseffekten kan sägas vara summan av läkemedelseffekten och patientens förväntanseffekt. Den senare kan påverka effekten av ett läkemedel, menar Martin Ingvar. Av tradition har den västerländska medicinen ställt sig skeptisk till ett så diffust begrepp som förväntanseffekt. Man har lämnat sådant därhän som man menat inte går att kontrollera i vetenskapliga studier, säger han. Det som hänt i och med biomedicinens intåg är egentligen fantastiskt för befolkningen. Ett konkret exempel är de så kallade SSRI-preparaten, som minskat antalet depressioner och självmord. Samtidigt visar studier att placebokomponenten är stor för dessa preparat. Människor idag kastar sig över olika alternativmedicinska metoder. Det är en stark signal till oss som arbetar inom skolmedicinen. Vad är det de söker - välbefinnande, hälsa? 10

11 Osher center Inom vissa delar av skolmedicinen tar man det här på allvar; den sociala delen av behandlingsmodellen, säger han. Om vårt mål är största möjliga hälsa, är det här någonting vi måste ta hänsyn till. Vi måste ta reda på vad vi kan lära oss av den integrativa medicinen. Detta har skett på Karolinska Institutet där Martin Ingvar sedan 1 maj 2007 också är professor i integrativ medicin och leder forskningsverksamheten vid Osher Center för integrativ medicin. Osher-centret är ett konkret resultat av den omfattande donation som Karolinska Institutet i somras fick motta förra året av den amerikanske affärsmannen Bernhard Osher och hans svenska hustru Barbro. I begreppet integrativ medicin ryms olika alternativmedicinska metoder som, om de visar sig ha positiva effekter, skulle kunna inkorporeras, integreras, i den västerländska skolmedicinen. Effekt syns i hjärnan Placebo i sig är ett svagt behandlingsmedel, menar Martin Ingvar. Det är först i kombination med läkemedel eller annan behandling som placeboeffekten blir verkningsfull. Det handlar om en interaktion mellan läkemedel och placebo. Patientens förväntan kan påverka till exempel immunförsvaret så att det så att säga står öppet för läkemedlet. Forskargruppen genomförde för några år sedan en studie där försökspersoner med smärttillstånd utsattes för placebomanipulation. Försökspersonerna skulle vid olika tillfällen få morfin mot sin smärta, men vid vissa tillfällen byttes morfinet utan deras vetskap ut mot koksalt. Trots detta upplevde dessa personer en liknande smärtlindning. Studien genomfördes med hjälp av PET-kamera, som kunde visa en minskad aktivitet i hjärnans generella smärtnätverk. Vi såg en nedreglerande effekt i olika delar av hjärnan, som bakre delen av främre cingulum respektive i insula i gränsområdet mellan hjärnans pann- och tinninglober. Dessutom en minskad effekt i sensoriska hjärnbarken i hjässloben, det område som är relaterat till smärtstyrka. Detta överensstämmer med det faktum att upplevelsen av smärtstyrkan står i relation till hur kraftfullt vi reagerar på den. I varje smärtupplevelse finns som moteffekt en aktivering av kroppens endorfiner, förklarar Martin Ingvar. Något man också såg hos dessa försökspersoner. Resultaten från studien, som 2002 publicerades i tidskriften Science, har därefter kunnat upprepas även i andra studier. Förväntan styr effekt I en forskningsstudie, vars resultat publicerades i tidskriften Neuron förra året, utvärderade forskargruppen hur emotionella förväntanseffekter styr hjärnans reglering. Den här gången användes så kallad funktionell magnetkamera (fmri), en teknik som visar hjärnans reglering av blodflöden. Ett antal försökspersoner fick inledningsvis betrakta obehagliga bilder, exempelvis brutala krigsbilder, och berätta för forskarna vad de kände. I omgång två fick de en spruta med ångestdämpande medel och fick återigen rapportera hur de upplevde de obehagliga bilderna. De flesta tyckte då att det gick lättare att hantera det de såg. Följande dag fick hälften av personerna information om att de växelvis skulle få antingen ett ångestdämpande preparat eller ett medel som blockerade det ångestdämpande preparatet. I stället sprutades de varje gång med koksaltlösning. Intressant nog uppgav de personer som fick koksaltlösning, tillsammans med instruktionen att de fått en ångestdämpande substans, att de upplevde mindre obehag av att betrakta bilderna. Något som stämde väl överens med vad fmri-bilderna visade. Vi såg bland annat att blodflödet ökade i främre nedre cingulum i pannloben och att den neuronala aktiviteten minskade inom de områden i nackloben som hanterar visuell information. Det senare kan ses som ett uttryck för känslomässig reglering. Graden av förväntan hos försökspersonerna, som inducerades dag ett, hade alltså betydelse för behandlingseffekten, liksom graden av läkemedelseffekt dag ett hade betydelse för placeboeffekten dag två. Ett tecken på att placebo inte handlar om någonting magiskt, menar Martin Ingvar. Studien visar att man genom att manipulera en persons förväntan kan påverka det slutgiltiga resultatet. Andra studier har exempelvis kunnat visa att människans skattning av sin nuvarande hälsa i hög grad bestämmer hennes hälsoläge tio år senare. Placebo betydelsefullt för läkemedelseffekt För den fortsatta forskningen om begreppet placebo är det bland annat viktigt att försöka ta reda på varför människor reagerar olika på placebo. Finns det exempelvis specifika genetiska eller andra biomarkörer för hur vi reagerar? Individbaserade behandlingar förutsätter att vi skaffar oss kunskap om vad som ger bra läkemedelseffekter. Här är placebo i allra högsta grad en del av det hela. Text Eva Cederquist 11

12 Hälften av alla läkemedel används fel Minst hälften av alla som använder läkemedel under längre tid följer inte läkarnas ordinationer. Det visar både svenska och internationella studier. Hur väl man följer råden beror till en del på hur viktig medicinen är, men var femte patient tar inte ens livsviktiga läkemedel som de bör. Även vanliga läkemedel för reumatiker som coxiber och NSAID-preparat har låg följsamhet. I början av 2000-talet gjordes flera internationella studier om hur patienter följde sina läkares ordinationer. Huvudresultatet i dessa var att mindre än 50 procent följer läkares ordinationer. Det är naturligt att följsamheten ökar för läkemedel som är livsviktiga eller då konsekvenserna blir stora om man inte tar läkemedlet. Så är det också, men ganska många tar inte ens livsviktiga mediciner enligt ordinationen. En engelsk undersökning av transplanterade patienter visade att 18 procent inte följde ordinationen. Av dessa drabbades 90 procent av avstötning eller död medan motsvarande siffra för de följsamma var 18 procent. Kristin Krigsman har under flera år studerat hur väl svenskarna följer läkarordinationen och hämtar ut sina läkemedel. I september doktorerade hon vid Uppsala universitet. Hennes avhandling är den första undersökningen på nationell nivå. Resultatet visar att 57 procent av alla läkemedel för långtidsbehandling hämtas ut enligt föreskrifter. Mer än 40 procent gör det alltså inte. Om man till detta lägger de brister i användningen som uppstår hemma hos patienterna till följd av glömska och annat, stämmer hennes studie väl med internationella resultat. Högst hälften av patienterna följer sina ordinationer. Skillnader i följsamhet I sin avhandling har Katrin Krigsman också undersökt hur patienter med två kroniska sjukdomar hanterar sina olika läkemedel. En jämförelse mellan patienter som behandlades för både diabetes och astma eller KOL visar att patienterna följde läkarordinationen bättre för diabetesmedicinen än för astma- eller KOL-medicinen. I tidigare studier har Kristin Krigsman granskat skillnader i följsamhet mellan olika åldrar, kön och för olika läkemedel. Skillnaderna mellan kön och åldrar var små, men större mellan olika läkemedel. Störst följsamhet visade användare av antikon- 12

13 ceptionsmedel, främst p-piller, 81 procent. Lägst följsamhet av alla läkemedel hade coxiber med 19 procent. 8 av 10 patienter tog inte alltså det läkemedlet enligt ordination. Även NSAIDpreparat hamnade på undre delen av följsamhetsskalan med 39 procent. Med det nya nationella läkemedelsregistret, som togs i bruk 2005, blir det i framtiden enkelt att följa hur patienter tar ut sina mediciner över längre tid. Det blir också lättare att studera hur olika patientgrupper, till exempel reumatiker, följer läkarnas ordination, säger Kristin Krigsman. Glömska största boven För att närmare undersöka varför följsamheten till läkemedelsordinationer är så dålig och vad man kan göra åt det har flera arbetsgrupper för bättre läkemedelsanvändning funnits under de senaste tio åren. Den senaste arbetade fram till Där ingick bland annat läkaren Richard Fuchs och i en intervju i tidningen Distriktsläkaren analyserade han orsakerna till den låga följsamheten. Han menade att det finns flera orsaker till att patienter inte tar sina mediciner som de borde. En del är medvetna och andra omedvetna. Glömska är den viktigaste faktorn. Patienter glömmer helt enkelt att ta sin medicin helt eller delvis. Om man ska ta ett piller tre gånger om dagen är det lättare att komma ihåg det på morgonen och kvällen än mitt på dagen. Därutöver pekar han på fler skäl att medvetet låta bli att ta sin medicin. Det finns de som tror att medicinen inte behövs. Andra är rädda för biverkningar eller att bli beroende. Vissa vill inte erkänna sin sjukdom och anser att de stämplar sig själva som sjuka genom att ta medicinen. Samhället betalar stora belopp varje år Den bristande följsamheten kostar samhället enorma belopp. En amerikansk undersökning visar att de största kostnaderna uppstår i sjukvården procent av alla intagningar på sjukhus berodde på olämplig användning av läkemedel. För patienter över 65 år berodde en fjärdedel av alla intagningar på olämplig läkemedelsbehandling, som också stod för mellan 10 och 15 procent av all intensivvård. En annan amerikansk undersökning från 1990-talet kom fram till att misslyckad läkemedelsterapi, vilket inkluderar alla fall då användning av läkemedel misslyckas, kostar lika mycket som alla läkemedel. Om det stämmer i Sverige innebär det att felaktig och misslyckad läkemedelsanvändning kostar mer än 15 miljarder om året. För Kristin Krigsman är receptet bättre samverkan mellan läkare och patient. En patient som får bra information, kan också göra bättre val. Även om det aldrig blir helt perfekt, är det viktigt att patienten vet vilka konsekvenserna blir om man inte tar sin medicin. Och de som glömmer att ta sin medicin kan få hjälp av tekniken, till exempel genom ett sms på mobiltelefonen, som påminner om när det är dags att ta medicinen, säger hon. Text Magnus Lindström 13

14 Läkemedel och reumatiska sjukdomar Den här artikeln bygger på en intervju med docent Ronald van Vollenhoven, reumatolog och forskare vid Karolinska universitetssjukhuset i Solna. Han är internationellt framstående och en eftertraktad föreläsare. Ronald van Vollenhoven är involverad i flertalet kliniska läkemedelsstudier inom det reumatologiska fältet i Sverige. Utgångspunkten för all vård är alltid patientens bästa. Grundregeln för de patienter som får diagnosen RA (reumatoid artrit, ledgångsreumatism) är att det bästa är att behandla med en antireumatisk behandling inte bara ett symtomlindrande läkemedel som NSAID (non-steroid antiinflammatory drugs) eller smärtlindrande. Samma gäller i regel övriga inflammatoriska ledsjukdomar som ankyloserande spondylit (även kallad Bechterews sjukdom, pelvospondylit), psoriasisartrit och juvenil idiopatisk artrit (kallas också barnreumatism). Sedan måste bedömningen av vilka läkemedel som ska användas bero på hur lindrig eller svår sjukdomen är. Många har en så pass lindig sjukdom att det kanske inte är motiverat med tyngre medicinering. Och andra har ett svårare sjukdomstillstånd där tyngre behandling måste övervägas. Grundbehandling Grunden vid all behandling av reumatiska sjukdomar är de konventionella medicinerna. De kallas långsamverkande antireumatisk medicin med förkortningen LARM i Sverige, men det blir mer och mer vanligt den engelska benämningen DMARD som står för disease modifying antireumatic drugs. Där ligger fokus på den positiva egenskapen att preparatet hämmar sjukdomen. Farmakologiska läkemedel som Methotrexat och Salazopyrin används mest, och ibland Plaquenil, Arava, guldtabletter och injektioner. Sedan finns det en hel rad som används allt mindre nu som Cupramin, Azatioprin, Imurel, Sandimmun och Klorokin. Methotrexat är ett cytostatikum som har en cellhämmande 14

15 Mabthera, Orencia, Kineret Enbrel, Remicade, Humira DMARD Disease Modifying AntiReumatic Drugs Kortison: injektioner, tabletter och dropp NSAID/ Non-Steroid AntiInflammatory Drug Smärtstillande och inflammationsdämpande läkemedel effekt. Andra mediciner är immundämpande men inte är cytostatika, exemplet är Sandimmun. Hur Salazopyrin verkar vet man inte riktigt, det har flera olika verkningsmekanismer. Förstahandsvalet av dessa läkemedel är ofta Methotrexat beroende på att balansen är mycket god mellan effektivitet och biverkningar. Dosen kan varieras mellan 7,5 20 mg i veckan och i enstaka fall ännu högre. Man strävar efter att komma upp till 20 mg som har bäst verkan men det är inte alla som tål den dosen. Historik Få av de läkemedel som används inom reumatologin togs fram som antireumatisk medicin. Undantaget är Salazopyrin som Nanna Svartz utvecklade i syfte att använda som behandling för just reumatiska sjukdomar. Hon var Sveriges första kvinnliga professor i medicin och hon utgick från en förhärskande teori under 1940-talet, att RA sitter i tarmen som en tarmbakterie som framkallar en reaktion i kroppen, reumatism. Teorin kan vara rätt eller fel men det var utifrån den teorin som hon utvecklade Salazopyrin för att dämpa reaktionerna i tarmen och som visade sig vara effektivt för många. Medicinen är ganska svag, men har en mätbar verkan. Sandimmun togs fram mot avstötning vid transplantation. I efterhand såg man att den hjälper något mot RA också. Methotrexat var en cancerbehandling som fortfarande används mot cancer, men då i mycket höga doser. Den används i små doser mot RA och andra former av artritsjukdomar, samt mot psoriasis. Indikation och licens När man tar fram en medicinsk behandling så talar man också om vilken sjukdom som den är ämnad för, det kallas indikation. I speciella fall kan läkaren skriva ut t.ex. en medicin med indikation RA till en patient som har en annan diagnos om medicinen kan förväntas hjälpa. Innan det är fullt bevisat att en behandling hjälper för en sjukdom så kan studier peka mot att den kommer att hjälpa. Då kan läkaren skriva ut på licens om ingen annan godkänd behandling hjälpt. Farmakologiska och biologiska läkemedel Etablerade farmakologiska mediciner, kan benämnas konventionella läkemedel, skiljer sig från de biologiska läkemedlen. Begreppen är ibland förvirrande. Alla mediciner har naturligtvis en biologisk verkan, de gör något i den levande kroppen, annars fungerar de inte. På det sättet är alla mediciner så att säga biologiska. Man talar om att biologiska mediciner har en regulatorisk förankring. Ett företag tar fram ett läkemedel t.ex. Losec med kemiska metoder. En grupp kemiskt kunniga forskare tar fram just den molekyl som verkar mot magproblem. Upptäckten blir en mycket komplicerad process, men när det väl konstaterats vilken molekyl man vill ha och vilket som är bästa sättet att producera den på, så är själva produktionsprocessen enkel. Det går att producera medicinen, ämnet, i stora mängder med en välkontrollerad produktionsprocess som ger små variationer i kvaliteten och där det är relativt lätt att bevaka så att tabletterna kommer ut i en jämn ström utan störningar. Medicinen går att massproducera. Det är farmakologisk medicin. Biologiska läkemedel är mycket stora komplicerade molekyler, äggvitemolekyler som i storleksordningen är upp till gånger större än vanliga medicinmolekyler. Det går inte att producera dem med kemiska metoder, utan de måste tas fram genom att odla celler. Det kan vara goda baciller som programmerats för att producera de aktuella äggviteämnena eller det kan vara s.k. cellinjer som har producerats av levande organismer någon gång. Cellinjerna kan programmeras med genetiska DNA-metoder så att de producerar det protein som man vill ha. Den processen är mycket komplicerad. Först ska de modifierade cellerna som kan producera det man vill ha tas fram. Redan detta är svårt. När man sedan vill producera stora mängde så måste processen kontinuerligt övervakas och justeras. Cellerna kan enkelt börja förändra sig, börja producera äggvitemolekyler som är lite avvikande. Man kan tänka sig ett kärl på flera kubikmeter med en sorts soppa där cellerna simmar runt och utsöndrar ett äggviteämne som ska användas som läkemedel. Först måste soppan bli klar och sedan måste allt annat som finns där rensas bort så att behållningen blir ett så renodlat koncentrat som möjligt av äggviteämnet. Det är en mycket mer komplicerad process, vilket stod klart redan för 20 år sedan. Därför bestämde de regulatoriska myndigheterna att sådana mediciner ska kallas biologiska läkemedel. Eftersom produktionsprocessen är komplicerad, tids- och kostnadskrävande blir prissättningen annorlunda. Skillnaden mot de farmakologiska läkemedlen är att när väl framtagningskostnaderna är betalda så kostar den långsiktiga produktionen relativt lite. Priset blir högt i början, men sjunker när patentet gått ut. De biologiska kostar hela tiden i både framtagning och produktion, så även om man tar bort patentskyddet så kommer medicinen inte att bli mycket billigare. 15

16 Biologiska läkemedel Det finns ingen principiell bedömning att alla ska eller inte ska få behandling med de biologiska läkemedlen. Det måste bli en individuell bedömning där i första hand behovet styr och därefter bedömningen av om läkemedlets effekt förväntas ge så god nytta att risken för eventuella biverkningar är förhållandevis liten. Det finns många patienter som inte behöver behandling med biologiska läkemedel utan de klarar sig bra på grundmedicineringen. Sedan finns bekymmersamt nog en del som inte får tillräckligt god nytta av konventionella medel, men som ändå inte kan få biologiska av någon annan orsak, s.k. kontraindikation. Svårast är de som samtidigt med sin reumatiska sjukdom också har en pågående annan sjukdom som infektion, cancer eller en neurologisk sjukdom som gör det omöjligt att använda antireumatiska mediciner som annars skulle ha varit bra för dem. Det kan gälla en farmakologisk eller en biologisk medicin. Dessvärre så har en tredjedel av de patienter som får biologiska läkemedel inte någon nytta av dem. Ibland är det meningsfyllt att testa ett annat preparat med ganska lika verkningsmekanismer. Det är inte så lätt att få grepp om den här problematiken, men vissa byten fungerar bättre än andra. Resultaten visar i efterhand att patienten har en klar nytta av det andra preparatet, medan de kanske inte hade så stor nytta av det första. Kanske kan det bero på ytterst små skillnader i verkningsmekanismen, eller att det är någon individuell komponent som gör att den ena patienten svara bra på det ena medlet men inte på ett annat. Egentligen är det precis samma sak för alla mediciner. Kanske är även dosbehoven individuella, det som bedöms vara en bra dos för en är inte en tillräcklig dos för en annan. Då bytet mellan preparaten kan innebära en annan rekommenderad dos för det andra preparatet och det kan passa bättre för en del patienter. Av historiska skäl har effekten visat sig god vid bytet från Enbrel till Remicade, och tvärtom. Enbrel binder upp TNF i cirkulationen Så här fungerar anti-tnf Kroppen producerar nytt TNF Anti-TNF-behandling slår ut TNF i kroppen Vid RA är TNF mycket kraftigt överrepresenterat Kroppen producerar nytt TNF TNF, interleukin, B- och T-celler Inom reumatologin finns sex biologiska läkemedel. Det är Enbrel, Remicade och Humira som samtliga hämmar TNF. Tumörnekrosfaktor är ett cytokin som spelar roll för uppkomst av inflammation. Kineret blockerar IL-1. Interleukin är ett protein som spelar roll i immunförsvaret mot infektion och inflammation. Mabthera slår ut B-lymfocyterna som är en grupp vita blodkroppar. Orencia verkar mot T-lymfocyterna som är en annan grupp av de vita blodkropparna. Anti-TNF Tidigare skiljde man på TNF-alfa och beta. Nu kallas TNFalfa för TNF och det som förr kallades TNF-beta kallas för lymfotoxin. Anti-TNF-behandling slår ut TNF i kroppen De tre anti-tnf-läkemedlen Enbrel, Remicade och Humira binder upp det TNF som finns i cirkulationen. Det saknar betydelse om man säger hämmare eller blockare, det är samma sak. Så snart TNF är bundet till en annan molekyl så kommer det att ätas upp av celler som har till uppgift att rensa blodet. I synnerhet vid RA är TNF mycket kraftigt överrepresenterat. Vid medicinering försvinner en stor del av TNF ur kroppen, men eftersom det kontinuerligt produceras mer så finns det alltid lite kvar i kroppen. 16

17 Schematisk bild över hur Humira slår ut TNF Remicade binder även TNF på cellytan De tre läkemedlen skiljer sig inte åt i verkningsmekanismen, men det finns praktiska skillnader. Enbrel tas som injektion en gång i veckan. Humira tas som injektion en gång varannan vecka. Remicade ges som infusion, droppbehandling, till en början med tätare behandling och därefter varannan månad. Ibland kan vara det vara för glest och då får behandling ges var fjärde eller sjätte vecka. Det finns några små skillnader laboratoriemässigt mellan de tre läkemedlen, men man vet inte om de spelar någon roll. En skillnad är att Enbrel förutom TNF också binder lymfotoxin, vilket de andra två inte gör. Förutom att TNF finns i cirkulationen kan det binda till en cellyta. Remicade och Humira binder TNF även då och slår eventuellt ut den cellen. Återigen vet man inte om det händer i praktiken eller om det har någon betydelse för de kliniska behandlingseffekterna. Det finns dosflexibilitet i Remicade men inte i Enbrel och Humira, vilket kan vara en styrka och en svaghet. Remicade 17

18 Biologiska läkemedel går att justera uppåt eller man kan ge oftare, eller i teorin kan man minska dosen eller glesa ut behandlingen. Enbrel ges endast i en dos för alla patienter. En fördel eftersom doseringen blir enkel, men också en nackdel att inte kunna justera dosen efter skillnader mellan olika individer. För Humira är bilden lite suddigare. Dosen är 40 mg varannan vecka, men den kan eventuellt ges varje vecka till patienter som inte står på annan medicinerig. Samtidigt har det publicerats artiklar som säger doseringen är betydelselös för nyttan. IL-1 inte är viktigt vid RA. Barnen får en injektion var dag, men det finns företag som håller på att ta fram ett preparat som ska kunna ges en gång i månaden. En annan pågående studie med Kineret är på Stills sjukdom hos vuxna. Det är en Nordisk studie där 60 patienter deltar och som ser lovande ut. Ibland kan Kineret fungera även för patienter med RA eller med andra sjukdomar. Varför är svårt att säga. Mabthera Det finns fem grupper vita blodkroppar, en av dem är lymfocyter som delas i tre och en av dem är B-lymfocyter. Mabthera slår ut B-lymfocyterna. Interleukin-1 (IL-1) kan förekomma var som helst i kroppen förutom i röda blodceller. Kineret Kineret togs fram som en blockerare av IL-1 som patienter haft nytta av i kliniska prövningar, men i praktiken blev effekterna mycket blygsamma för RA. Det är en mycket omständlig behandling med injektion varje dag som ofta ger hudreaktioner som inte var helt lindriga. Även om effekten inte blev så god för läkemedlet i sin roll som antireumatisk medicin blev Kinerets historia både intressant och lärorik. Frågan var varför det inte fungerade så bra? En grupp framhöll att Kineret inte är ett preparat som är kapabelt att blockera IL-1 och den andra framhöll att IL-1 inte är viktig för RA-sjukdomens process. Det visade sig att Kineret är mycket effektivt vid andra mycket sällsynta sjukdomar där patienterna lider av hög feber, svåra artriter samt inflammationer i inre organ. Sjukdomarna NOMID, Muckel Wells syndrom med flera är speciellt allvarliga hos spädbarn som föds med någon genetisk variation som gör att de blir svårt sjuka. Patienter med dessa sjukdomar sköts bara vid vissa högspecialiserade centra där man har kunskap om dem. Forskning har visat att det är mycket höga nivåer av IL-1 som bär skulden till sjukdomarna. Med Kineret-behandling kan en del barn så gott som botas. I och med detta så är det tydligt bevisat att Kineret effektivt blockerar IL-1 och att Mabthera Mabthera slår ut B-lymfocyterna. Några dagar efter att man fått Mabthera är de allra flesta borta, det kan finnas några kvar i lymfkörtlarna eller i mjälten. Läkemedlet togs fram för att behandla en cancerform som heter lymfom, alla cancerceller (de störda B-cellerna) slås ut, vilket kan vara ett ganska tungt sätt att behandla RA på eftersom man inte vet vilken grupp av de vita blodkropparna som är skadlig vid RA. Mabthera slår brett på alla B-celler och samtidigt snävt, den slår bara på B-cellerna vilket innebär en begränsning. Det finns fem grupper vita blodkroppar, en av dem är lymfocyter, som indelas i tre grupper, och då är vi framme vid B-lymfocyter som är en av de grupperna. Alltså slår man snävare än vid behandling med Methotrexat som bromsar alla vita blodkroppar oavsett vilken det är. Skillnaden är att Methotrexat ger en dämpning medan Mabthera slår ut B-cellerna. Ett riktat ingrepp mot en cell som man tror har betydelse för sjukdomens process, samtidigt som även B-lymfocyter som skyddar mot infektioner påverkas. I praktiken har Mabthera visat sig vara bra och har en god säkerhet där man inte sett någon ökning av infektioner hos behandlade patienter som fått en kur Mabthera. Det ovanliga med den här behandlingen är att patienten får en kur som består av två infusioner som följer tätt på varandra. Då är alla B-lymfocyter borta och det tar flera månader innan de kommer tillbaka. För en del försvinner symtomen helt, men kan komma tillbaka efter 6, 9 eller 12 månader som då kan behandlas med en ny kur. Om infektioner blir ett problem efter 6 eller 7 behandlingar vet man inte ännu. Ronald van Vollenhoven är delaktig i en studie med fler än patienter som följs med tanke på infektioner och eventuella andra händelser. Som längst har patienter behandlats med Mabthera i fem år, och än så länge ser det bra ut. 18

19 Så här ser det ut när Mabthera slår ut B-cellen 19

20 Biologiska läkemedel Vita blodkroppar är kroppens försvar mot bl.a. bakterier. Det finns många olika grupper av vita blodkroppar. De har olika uppgifter i immunförsvaret. En grupp av de vita blodkropparna kallas lymfocyter. Det finns tre sorter: T-celler, B-celler och Nk-celler T-cell T- och B-cellen kommunicerar med varandra B-cell B-celler kan utvecklas till plasmaceller som kan bilda goda och onda antikroppar, (=immunglobuliner) Genom att behandla B-cellerna vill man om möjligt stoppa inflammationen Exempel på onda antikroppar är: reumatoid faktor, antinukleära antikroppar (ANA), anti-neutrofila cytoplasma-antikroppar (ANCA) 20