Samlade avvikelser Socialnämnden 2016

Transkript

1 TJÄNSTEUTLÅTANDE Socialkontoret Dnr Socialkontoret /2 Handläggare Barbro Ernald Socialnämnden Samlade avvikelser Socialnämnden 2016 Förslag till beslut Socialnämnden beslutar att 1. godkänna rapporten Samlade avvikelser inom socialnämnden Beskrivning av ärendet Socialnämnden ska arbeta med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten i den verksamhet nämnden ansvarar enligt SOSFS 2011:9, Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. I kapitel 5, 6 föreskrivs att rapporter, klagomål och synpunkter ska sammanställas och analyseras för att ansvarig nämn ska kunna se mönster eller trender som indikerar brister i verksamhetens kvalitet. En sammanställning har gjorts över avvikelserna Tidigare har avvikelser särredovisats, synpunkter och klagomål för sig, sammanställning över utredningar enligt Lex Sarah och Lex Maria för sig samt avvikelser registrerade av medarbetare för sig. Tanken med en samlad redovisning är överblick underlättar i arbetet med kvalitetsutveckling. Ekonomiska konsekvenser för kommunen Beslutet medför inga ekonomiska konsekvenser för kommunen. Övriga konsekvenser Beslutet medför inga övriga konsekvenser. Uppföljning Ingen uppföljning krävs. Beslutsunderlag Rapport Samlade avvikelser 2016, Beslutet skickas till - Strängnäs kommun Nygatan Strängnäs Tel Fax Bankgiro

2 Inger Grindelid Barbro Ernald Annika Jungklo Socialchef Verksamhetscontroller Planering och utvecklingschef 2/2

3 Samlade avvikelser inom socialnämndens verksamheter under 2016 Avvikelser inom verksamhetsområden Kvalitén i socialnämndens verksamheter ska säkerställas och fortlöpande utvecklas (SOSFS 2011:9). En metod i det arbetet är att systematiskt samla och analysera avvikelser; de som uppmärksammas och registreras av socialnämndens medarbetare, de som uppmärksammas och registreras hos privata uppdragstagare, de som inkommer som synpunkter från allmänheten samt de händelser som förvaltningen eller privata uppdragstagare rapporterar som allvarliga och som blir föremål för utredningar enligt Lex Sarah eller Lex Maria. Dessa typer av avvikelser under 2016 är i denna rapport samlade och sammanställda utifrån varje verksamhetsområde. Under 2016 har: 1. medarbetare inom socialnämnden registrerat 4025 avvikelser. 2. privata hemtjänstutförare registrerat 39 avvikelser. 3. Frösunda, som driver hem för vård eller boende (HVB) registrerat 53 avvikelser. 4. allmänheten m.fl. lämnat in två beröm och 94 klagomål/synpunkter. 5. socialnämnden gjort 12 Lex Mariautredningar, varav en har anmälts till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). 6. socialnämnden gjort 29 utredningar enligt Lex Sarah, varav åtta har anmälts till IVO. 7. en privat hemtjänstutförare gjort en Lex Sarah-utredning som inte anmälts till IVO. 8. Frösunda HVB gjort en Lex Sarah-utredning som inte anmälts till IVO. En avvikelse är en händelse som kan påverka den enskilde negativt. Den inträffar när verksamheten inte når upp till krav och mål i lagar och tillhörande föreskrifter samt beslut fattade av socialnämnden eller när medarbetare inte arbetar i enlighet med processer och rutiner som ingår i socialnämndens ledningssystem (SN/2015:439). Lex Maria handlar om vårdskada eller händelse som hade kunnat medföra vårdskada. (Patientsäkerhetslag (2010:659) 3 kap.) Sida 1 av 8

4 Lex Sarah handlar om missförhållande eller påtaglig risk för missförhållande gentemot den enskilde. (Socialtjänstlag (2001:453)14 kap. 3 respektive Lag (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, 24 b ). 1. Avvikelser registrerade av socialnämndens medarbetare Medarbetarna inom socialnämnden registrerar avvikelser i verksamhetssystemet Treserva. Under 2016 har 4025 avvikelser registrerats (4316 under 2015), cirka elva per dag. Avvikelser uppkommer och registreras framför allt inom äldreomsorgen och larm- och nattpatrullen, och i viss mån inom andra verksamhetsområden. Avvikelser per verksamhetsområde 2015/ ÄO Larm natt-patrull FN IFO MoB Hemsjuk-vård och Rehab Avvikelser angående fall och läkemedel är de vanligaste avvikelsetyperna. Larmavvikelser har ökat rejält under Utebliven eller fördröjd insats har minskat men samtidigt har planerad insats ökat. Den senare är en ny avvikelsetyp och avser att insats inte genomförts som planerats. Även om avvikelser om planerad insats räknas bort från utebliven och fördröjd, har dessa minskat. Avvikelser kring bemötande har mer än fördubblats jämfört med Under 2016 har tre utbildningar och work shops om avvikelsehantering hållits för chefer och kvalitetsansvariga, samtidigt som en ny riktlinje har implementerats. Ett diskussionsämne har varit bemötandeaavvikelser, en känslig avvikelsetyp som kräver öppenhet och respekt i arbetsgruppen, för att kunna hanteras. Även dokumentationsavvikelser har ökat mångdubbelt, vilket också kan ha med kunskapsnivå att göra. Sida 2 av 8

5 Vanligaste avvikelserna 2015/ Fall Läkemedel Utebliven insats /behandling /träning Fördröjd insats Brister i arbetsrutin Larm Dokumentation Övriga avvikelseer med stora förändringar Avvikelse från bostad Bemötande Felaktigt utförd insats Smittspridning /vårdrelaterade infektioner Våld mellan brukare Social avvikelse Övergrepp Ekonomisk oegentlighet Planerade insatser Verkställighet Avvikelser hos privata hemtjänstutförare Hos privata hemtjänstutförare, sex utförare med sammanlagt ca 180 kunder, har 39 avvikelser registrerats under året. Läkemedelshantering och fall har utgjort merparten men också planerade insatser, uppföljning, dokumentation och utebliven insats. En insats är utebliven om utföraren inte har levererat insatsen, inte att den enskilde har tackat nej. Sida 3 av 8

6 3. Avvikelser hos Frösunda Hos Frösunda, som på uppdrag av socialnämnden driver hem för vård eller boende, med ca 35 platser, har under året 53 avvikelser registrerats. Avvikelserna har handlat om missade läkarbesök, missade arbetsrutiner, bristande kommunikation personal emellan och mellan personal och boende samt bristande tillsyn. 4. Synpunkter och klagomål från allmänheten m.fl. Synpunktshanteringen är tillgänglig för allmänheten, medarbetare, andra organisationer m.fl. Blanketter finns att använda på kommunens webb liksom i pappersform på enheterna. Synpunkter kan också lämnas på annat sätt, exempelvis via E-post. Under 2016 har 96 synpunkter inkommit, en ökning jämfört med tidigare år. Och det är framför allt klagomålen som har ökat i antal Antal synpunkter av olika sorter Klagomål Frågor Beröm Synpunktsinlämnare utgörs främst av kunder/klienter och deras talespersoner. Personer som inte uppger sig ha någon personlig relation i ärendet, grupperas som allmänhet och den gruppen har ökat. De kan referera till tidningsskriverier, utsändningar från kommunfullmäktige eller inlägg på sociala medier. De kan också med egna ögon ha betraktat något, exempelvis grannar som funderar på om personliga assistenter är tillräckligt kompetenta eller om personer som befinner sig i trapphuset är hemtjänstpersonal eller inte. Vidare kan de reagera på språkbruk på kommunens webb eller uttalande i tidningen, placering av flyktingar, kostnadsbesparingar, olämpliga lokaler på äldreboende eller personalens arbetsförhållande på boendena. Kunder/klienter och deras talespersoner talar mer specifikt i egen sak. Sida 4 av 8

7 42 Synpunktsinlämnare Kund/brukare/g od man/anhörig Kund/brukare/ medborgare via personal Personal Annan myndighet/ organisation Allmänhet Myndighet och bistånd har fått ta emot synpunkter bl.a. på blanketter, beräkning av hemtjänstavgift, färdtjänst och biståndsbedömning. Till IFO har synpunkter på tillgänglighet i telefon samt förfarande vid ansökan om ekonomiskt bistånd lämnats. En god man efterfrågar möjlighet att på elektronisk väg ansöka om ekonomiskt bistånd. Synpunkter på äldreomsorgen tar ofta utgångspunkt från en anhörigs upplevelse av äldreomsorgen, exempelvis alltför snabb utflyttning från särskilt boende, efter dödsfall. Det senare har även engagerat en diakon som leder sorgbearbetningsgrupper och som lämnat in en synpunkt i ämnet. Verksamhetsområde Myndighet och bistånd Äldreomsorg IFO Funktionsnedsättning Verksamhetsöverskridande De två beröm som lämnades in under 2016 handlade om en snabbt genomförd flyttning till särskilt boende samt en bra anhörigkväll (inom verksamhets funktionsnedsättning). Sida 5 av 8

8 5. Lex Maria utredningar Under 2016 har medicinskt ansvarig sjuksköterska gjort tolv Lex Mariautredningar. Tio av (eventuella) vårdskadorna hade uppkommit i äldreomsorgen, varav tre inom hemsjukvård och rehabilitering och sju inom särskilt boende. Två hade uppkommit inom område funktionsnedsatta. En av de sistnämnda anmäldes till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Händelserna handlade om försummelse vid läkemedelshantering, bristande överrapportering, misstänkt suicidförsök, fall m.m. Lex Maria anmälningar till IVO 2016, antal: 2373 i riket 68 i Sörmland, både landsting och kommun 8 från kommunal äldreomsorg i Sörmland 1 från Strängnäs kommun (område funktionsnedsättning) 6. Lex Sarah utredningar Under 2016 har socialkontoret gjort 29 Lex Sarah-utredningar. Äldreomsorgen hade rapporterat 25 händelser (varav sju från hemtjänsten och 18 från särskilt boende) verksamhet funktionsnedsättning tre händelser och IFO en. Åtta av händelserna ledde till anmälan hos IVO I äldreomsorgen har missförhållandena (eller risk för) handlat om försummelse eller bemötande. Försummelse, när medarbetare inte besvarat larm, inte följt instruktioner eller brustit i omvårdnaden. Bemötande, när medarbetare varit hårhänt, uttalar sig kränkande eller behandlat den enskilde på ett ovärdigt sätt. Anledning till att missförhållande inträffar är hög arbetsbelastning, brister i kommunikation, följsamhet till rutiner överlämnande av information. Lex Sarah anmälningar till IVO 2016, antal: 1204 i riket 40 i Sörmland 8 från Strängnäs kommun 7. Lex Sarah hos privat hemtjänstutförare Invita Service AB har gjort en utredning om eventuellt missförhållande som handlade om olyckshändelse vid förflyttning av kund, men inte gått vidare till IVO med anmälan. Bilaga Lex Sarah hos Frösunda Frösunda/Wisborg har utrett eventuellt missförhållande men inte anmält händelsen till IVO. De omständigheter som utlöste utredningen var att ungdomar på boendet upplevde religiöst intrång, då personalen diskuterade islam och konkreta tillämpningar med ungdomarna. Bilaga 2. Sida 6 av 8

9 Avvikelser mellan verksamhetsområden och organisationer Avvikelser uppkommer inom enheter men också i samverkan mellan verksamheter inom socialnämnden såväl som i samarbete med externa aktörer, andra vårdgivare, myndigheter, organisationer, föreningar och andra nämnder inom Strängnäs kommun. Det kan handla om bristande samverkan och/eller brister i rutiner om samverkan. I socialnämndens riktlinje för avvikelsehantering anvisas medarbetare som upptäcker en händelse som helt eller delvis har inträffat hos en annan enhet inom socialnämndens verksamhetsområden att registrera avvikelsen på sin enhet och meddela den andra, som utreder och återkopplar till den första. Detta förfarande är ett sätt att hantera avvikelser i samverkan. Under 2016 var sju sådana (av 4025 avvikelser) registrerade. I Strängnäs kommuns länssamarbete ANP (Arbetsgruppen Norra Psykiatri) följs avvikelser som har uppkommit i gränssnittet mellan kommunerna och landstinget. Avvikelserna diskuteras i arbetsgruppens möten. Avvikelserna under 2016 har handlat om informations- och kommunikationsmissar när enskilda passerar en organisationsgräns, exempelvis från slutenvård eller primärvård till hemsjukvård. De har också handlat om bristande närvaro vid vårdplaneringar, eller otydlighet gentemot landstinget vad som ingår i en kommunal insats t.ex. boendestöd. Mellan Landstinget och kommunerna i länet pågår arbetet med samverkan för trygg och effektiv utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. Rutiner och riktlinjer utarbetas och prövas under året. I detta sammanhang är det viktigt att även avvikelsehantering regleras. Socialnämnden behöver se över avvikelsehanteringen gentemot externa samverkansparter, vilket görs bäst i samverkan med dem. Socialnämndens medarbetare ska känna sig trygga med hur arbetsgången är. Sida 7 av 8

10 Sammanfattning och slutsatser Avvikelser av olika sorter redovisas här i samma rapport. Och det är en stor mängd. Det handlar om att många medarbetare, allmänhet och andra har uppmärksammat och engagerat sig i företeelser inom socialnämndens ansvarsområde som inte är helt tillfredsställande. (Förutom berömmen). Engagemanget vittnar om ett intresse för god kvalitet både i det man själv utför, i de tjänster som man tar del av eller som man som åskådare betraktar. Avvikelser tas omhand löpande. Enskilda får hjälp och verksamheten förbättras. Det material som finns i rapporten, med underliggande fakta, lämnas till socialkontorets ledningsgrupp för ytterligare analyser. Vid närmare granskning går det att hitta mönster och trender som kan indikera brister i verksamhetens kvalitet och därmed också åtgärdas. Bilagor Bilaga 1. Invita Service AB. Rapport Lex Sarah. SN/2016:125. Bilaga 2. Frösunda/Wisborg. Utredning och analys av Lex Sarah rapportering. SN/2016:280. Sammanställt av Barbro Ernald verksamhetscontroller, Sida 8 av 8