T/Region Nord Diarienummer /2010. VÅRDGIVARE/NÄMND Socialnämnden i Piteå kommun SOCIALSTYRELSENS BESLUT

Transkript

1 BESLUT 1(13) T/Region Nord Diarienummer /2010 Piteå kommun Socialnämnden PITEÅ VÅRDGIVARE/NÄMND Socialnämnden i Piteå kommun ÄRENDET Tillsyn enligt socialtjänstlagen och lagen om yrkesverksamhet på hälsooch sjukvårdens område av särskilda boendeformen Öjagården i Piteå kommun. SOCIALSTYRELSENS BESLUT Socialnämnden ska åtgärda följande brister genom att: Säkerställa att det finns rutiner för att fortlöpande kontrollera att det finns den bemanning som behövs. Säkerställa att det finns rutiner för den sociala dokumentationen enligt socialtjänstlagen under genomförandet av insatser och tillhörande föreskrifter enl. SOSFS 2006:5. Säkerställa tvärprofessionellt samarbete med individuella riskbedömningar och åtgärder för förhindrande av fall, trycksår och undernäring samt uppföljande läkemedelsgenomgångar. Säkerställa att det finns rutiner för hur fel och brister i verksamheten skall identifieras, dokumenteras, analyseras och åtgärdas samt hur vidtagna åtgärder skall följas upp. Säkerställa att rapporterade avvikelser analyseras, åtgärdas samt följs upp. Säkerställa att ansvaret för de olika yrkesgruppernas medverkan i vårdplaneringen klargörs och att ansvaret för att dokumentera vad som framkommer av den tydliggörs. Säkerställa att ansvaret och samarbetet kring delegerade arbetsuppgifter sker på ett patientsäkert sätt.

2 2 Säkerställa att lägenhetsdörrar inte låses utan den enskildes medgivande. Om den enskilde av något skäl inte kan öppna dörren själv måste han eller hon kunna få hjälp att öppna den utan dröjsmål. Säkerställa att den enskildes möjligheter att röra sig fritt inte begränsas av ytterdörrar och dörrar till boendeenheter på ett sådant sätt att den enskilde är inlåst. Om den enskilde av något skäl inte själv kan öppna ytterdörrar eller dörrar till boendeenheter måste han eller hon kunna få hjälp med att öppna sådana dörrar utan dröjsmål. Säkerställa att personalen känner till nämndens framtagna rutiner för anmälningsplikten enl. 14 kap. 2 SoL (lex Sarah). Socialnämnden ska senast den 1 december 2010 till Socialstyrelsen redovisa de åtgärder som vidtagits för att komma till rätta med bristerna. BAKGRUND Socialstyrelsen har den 15 september 2010 genomfört en verksamhetstillsyn av den särskilda boendeformen Öjagården i Piteå kommun med anledning av uppgifter om bl.a. inlåsning som framkommit i media. Tillsynen har inriktats på hur kvalitetsarbete enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för kvalitet i verksamhet enligt SoL, LVU, LVM och LSS (SOSFS 2006:11) och Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården (SOSFS 2005:12) fungerar för enskilda. Syftet med tillsynen har varit att granska hur den enskildes behov av trygghet, säkerhet, integritet och självbestämmande säkerställs och tillgodoses för personer med demenssjukdom boende på Öjagården. Tillvägagångssätt Tillsynsbesöket genomfördes i form av gruppintervjuer samt en inspektion av Öjagårdens fysiska utformning. Vid första gruppintervjun deltog nattpersonalen och i samband med inspektion av lokalerna intervjuades en av dagpersonalen vid demensboendet tillsammans med boendecheferna. Vid andra gruppintervjun deltog socialnämndens ordförande, vice ordförande, socialchef, bitr. socialchef, avd.chef äldreomsorg, berörda boendechefer, medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) samt bitr. MAS. Underlag Intervjuer med nattpersonal, dagpersonal, boendechefer och ledning. Inspektion av boendets fysiska utformning. Äldreomsorgens årsredovisning Äldreomsorgens verksamhetsplan Kvalitetsplan 2010, Öjagården. Sammanställning av avvikelserapporter Uppföljning av läkemedelsanvändning Redovisning fallskador, läkemedelshändelser, trycksår, katetrar och PEG-sond 2009.

3 Journaler och målstyrd arbetsplan för åtta personer boende på Viken Journalgranskning Inkomna avvikelser 2010, Öjagården. Riktlinjer för användning av larm Utredning lex Sarah , socialnämndens dnr: 10SN223. REDOVISNING AV TILLSYN Socialstyrelsen har tagit del av Äldreomsorgens verksamhetsplan 2010 och Kvalitetsplan 2010 Öjagården. Socialnämndens övergripande mål för äldreomsorgen är rätt hjälp, på rätt tid och rätt plats, med rätt person, och till rätt kostnad. De särskilda boendeformerna är områdesindelade och har en bemanning på i genomsnitt 0,75 årsarbetare/lägenhet totalt i hela kommunen. Tillgång till sjuksköterska finns dygnet runt. Under vardagar finns tillgång till sjukgymnast och arbetsterapeut. Av äldreomsorgsplanen framgår att bl. a. att Öjagården är ett särskilt boende där alla omvårdnadsformer finns i samma hus och att helhetssynen i dessa boenden är kvarboende. För inflyttning till en speciell enhet för demenshandikappade gäller att den enskilde är medicinskt utredd av hälso- och sjukvården, har en demensdiagnos, är fysiskt rörlig och/eller att en observation och minnestest har genomförts. Vidare framgår att man eftersträvar flexibilitet inom och mellan enheter i samma hus, så att personalen kan flyttas till den boende istället för den boende till personalen. I kvalitetsplanen för Öjagården beskrivs att socialnämnden i samarbete med förvaltningsledningen anger mål och riktlinjer för äldreomsorgen i en verksamhetsplan. Utifrån dessa mål och riktlinjer ska personalen ges ansvar och befogenheter att genomföra målen. Målen är relaterade till den ambitionsnivå, som är möjlig utifrån de ekonomiska ramar som finns till förfogande. Under rubriken Detta erbjuder vi skrivs att genom att individuellt anpassa omvårdnaden får den boende vara med och utforma sina egna livsvillkor utifrån äldreboendets befintliga ramar och ekonomiska förutsättningar. Vidare beskrivs att boendechef i samband med att den enskilde flyttar in, ska informera vad personalen kan stå till tjänst med så att förväntningarna blir så realistiska som möjligt Personal, arbetsorganisation och samverkan Nattpersonalen består av tre undersköterskor och en sjuksköterska som gemensamt ansvarar för samtliga boende med en viss uppdelning mellan enheterna. En muntlig överrapportering sker i samband med arbetspasset. Rapportering sker även skriftligt. Rutinerna kring hur detta sker varierar inom huset. Det finns ingen fast placerad nattpersonal på Näset och Viken som är demensenheter. Nattpersonalen hjälper till med sänggåendet för några av de boende. Regelbunden tillsyn sker vid minst 2 tillfällen/natt hos de boende som inte kan larma. Under natten genomförs planerade insatser. I övrigt svarar man kontinuerligt på larm. Om det är många larm samtidigt så prioriterar personalen i första hand rörelselarm p. g. a fallrisken för de boende. Nattpersonalen beskriver att de låser lägenhetsdörrarna, om inte den boende vill ha dörren olåst. De uppfattar att de boende vill ha sin dörr låst för att känna trygghet. 3

4 4 Dörrlarm och rörelselarm är individuellt förskrivna av sjuksköterskan. Personalen uppger att man har möjlighet att ge extra tillsyn kortare stunder utifrån behov t. ex vid oro. Sjuksköterskan har möjlighet att ta in extrapersonal när behov uppstår under en kortare period. Det finns en policy för vård vid livets slut. Nattpersonalen anser i stort sett att man har tillräckliga resurser men anser sig ha behov av mer resurser vissa nätter eftersom arbetsbelastningen kan variera mycket. De beskriver som exempel att vårdtyngden ökade under den gångna våren och som innebar en ökad arbetsbelastning. Personalen påtalade då detta för de närmaste cheferna men det medförde ingen utökning av personal. Nattpersonalen har egna arbetsplatsträffar varannan månad med boendecheferna. Samverkan inom huset sker bl.a. genom att nattpersonal deltar i vårdplaneringsträffar 1g/månad tillsammans med boendechefer, sjuksköterska och två personal från dag- resp. natt. Personalen upplever att de får tillräckligt stöd av närmaste chefer och att de är insatta i deras arbetsrutiner. Av samtliga intervjuade, både personal och ledning, framgår det att man i verksamheten inte anpassar bemanningen utifrån individnivå. Varje särskilt boende har sin tilldelade budget att röra sig inom och som styr bemanningen. Enligt boendecheferna har man flyttat resurser inom Öjagården så att bemanningen är lika på samtliga enheter. Personaltätheten (undersköterska) på demensboendena Näset och Viken är 0,60 årsarbetare och 0,58 på övriga enheter inom Öjagården. Som motivering till fördelningen uppger ledningen att behoven är liknande inom hela Öjagården eftersom en stor del multisjuka och dementa personer bor på alla enheter. Viken Av intervjuad dagpersonal på Viken framgår det att de fr.o.m. 1 oktober valt att arbeta två personal på dagen och två på kvällen vilket innebär en del delade schematurer. På Näset har personalen valt att arbeta tre på dagen och en på kvällen samt två på dagen och två på kvällen varannan dag. De kvällar man arbetar ensam på Näset stöttar personalen på Viken vid behov. Enligt boendechefen räknas Näset och Viken som en boendeenhet och personalen har ett ansvar att hjälpas åt. All schemaläggning sker i Timecare av personalen själva och godkänns av boendechef. På Viken används kodlås på dörr till enheten dygnet runt. Under dag- och kvällstid finns alltid personal i tjänst. På kvällen hjälper de alla boende med sänggåendet innan de går av arbetspasset klockan I samband med detta låser personalen de boendes lägenhetsdörrar i syfte att ingen av grannarna ska kunna förirra sig in i fel lägenhet. Ingen fast bemanning finns nattetid på Viken. Flera av de boende har en fysisk funktionsnedsättning som innebär att de inte kan ta sig i och ur sängen självständigt och p.g.a. deras kognitiva funktionsnedsättning används inte trygghetslarm. I övrigt används dörr- och rörelselarm som är individuellt anpassade och som förskrivs och följs upp av sjuksköterskan. Personal på kvällen har delegation att ge vidbehovsläkemedel vid oro och de ger ibland detta om någon är orolig. Sjuksköterskan kontaktas inte alltid när detta sker.

5 5 Enligt ledningen genomför MAS och boendechefer för närvarande en kartläggning hur lås, larm, brickbord och bälten används inom kommunens äldreomsorg. Den är nyligen gjord på Öjagården. Den kartläggningen kommer att ligga till grund för ett fortsatt arbete under hösten. Den intervjuade dagpersonalen anser att de kan tillgodose grundläggande behov hos de boende men upplever att de inte hinner med så mycket i övrigt t. ex individuella aktiviteter. De anser att bemanningen är för låg i förhållande till de boendes behov och att det inte finns någon möjlighet att påverka detta. Av intervjun framgår att personal flera gånger på olika sätt påtalat detta för ledningen utan resultat. En lex Sarah-anmälan gjordes även av personalen på Näset och Viken och i anmälan tog personalen upp att man pga. personalbrist bland annat låser in de boende. Nämnden konstaterade efter att en utredning gjorts att det inte förelåg ett allvarligt missförhållande. Enligt intervjuad personal har deras anmälan inte inneburit någon förändring i verksamheten. Dokumentation Enligt Öjagårdens kvalitetsplan 2010 framgår att kontaktpersonen har det övergripande ansvaret för att upprätta en målstyrd arbetsplan för varje boende i samråd med boende och anhöriga, sjuksköterska och rehabiliteringsteam. Målsättning är att den ska revideras vid behov eller var tredje månad. Arbetsplanen förvaras i rapportpärm, där finns också rapportblad där personalen gör arbetsanteckningar. Arbetsplanen betraktas inte som en journalhandling utan är ett arbetsmaterial. Enligt boendechefen har ingen dokumentation förts i den sociala journalen under innevarande år för de boende på Viken. Legitimerad personal (sjuksköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter) dokumenterar i den datoriserade HSL- journalen men övrig personal har inte läsbehörighet i denna journal. Anteckningar görs av dag- och nattpersonal och sjuksköterskorna sammanfattar delar av detta i sin journal. Boendechefer sammanfattar inte de delar som hör till den sociala journalen. Fel och brister/avvikelser Enligt ledningen har nämnden inga framtagna rutiner för hur arbetet ska ske med uppkomna fel och brister och hur det ska utgöra en del i underlaget för det systematiska kvalitetsarbetet. Boendechefen beskriver att det finns ett arbetssätt i verksamheten där varje särskilt boende har en kvalitetsgrupp som arbetar med frågor som t.ex. utvärdering av vissa aktiviteter, planering för anhörigträffar etc. Kvalitetsgruppen som representeras av olika yrkeskategorier från olika enheter på Öjagården träffas två gånger per termin. Ledningen beskriver att de frågor som tas upp i kvalitetsgruppen hanteras på verksamhetsnivå och att det inte finns rutiner hur frågorna förs vidare uppåt i organisationen. Nämnden genomför årligen kvalitetsuppföljning i form av enkäter till brukare, anhöriga, medarbetare och socialnämndens politiker. Enligt ledningen finns framtagen rutin för lex Sarah i kvalitetspärmen i digital form på intranätet. Ledningen uttrycker att ansvaret för att känna till var rutinen finns ligger på personalen själva. Inom boendet finns ingen rutin

6 för att säkerställa hur personalen får kännedom om anmälningsplikten. Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) ansvarar för att utreda inkomna lex Sarah-anmälningar. Under året har det inkommit två anmälningar som gäller äldreomsorg. Av intervjun med nattpersonal framgår det att de har olika kunskaper om nämndens framtagna rutiner som gäller Lex Sarah-anmälan. Personalen känner inte till att någon genomgång av rutinen har skett på arbetsplatsträffar eller i samband med introduktion. Kvalitetsindikatorer och avvikelser inom hälso- och sjukvården sammanställs av den medicinskt ansvarig sjuksköterskan och rapporteras till nämnden. Det är ett inarbetat arbetssätt. Synpunkter och klagomål Nämnden har framtagna rutiner för klagomålshantering som gäller för hela socialtjänsten. Blanketter finns både digitalt på hemsidan och i pappersform i de olika verksamheterna. På Öjagården finns särskilda brevlådor där det går att lämna ev. synpunkter. Ledningen beskriver att de initialt fick in många klagomål som gällde låg bemanning inom äldreomsorgen från allmänhet, anhöriga och personal. Ett standardsvar formulerades och har använts vid klagomål. Detta har haft som följd att det kommit in färre anmälningar som gäller bemanning. Av intervjun framgår också att nämnden har kontaktpolitiker i verksamheterna som också får en del direkta synpunkter. SKÄLEN FÖR BESLUTET Tillämpliga bestämmelser Socialtjänstlagen (2001:453) Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Patientdatalagen (2008:355) Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för kvalitet i verksamhet enligt SoL, LVU, LVM och LSS (SOSFS 2006:11) Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården (SOSFS 2005:12) Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om dokumentation vid handläggning av ärenden och genomförande av insatser enligt SoL, LVU, LVM och LSS (SOSFS 2006:5) Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om tillämpningen av 14 kap. 2 SoL (SOSFS 2008:10) Socialstyrelsens föreskrifter om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården (SOSFS 2008:14) Socialstyrelsens föreskrifter om upphävande av föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 1992:17) om skyddsåtgärder för personer med åldersdemens i särskilda boendeformer för service och omvårdnad (SOSFS 2010:2) Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård (SOSFS 1997:14) Övriga riktlinjer Socialstyrelsens Meddelandeblad Nr 2/2010 6

7 7 Frågor och svar, Föreskrifter om tvångs- och skyddsåtgärder upphävda (SOSFS 1980:87, SOSFS 1992:17) ( ). Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2010 ( ). SOCIALSTYRELSENS BEDÖMNING Socialtjänstens verksamhet ska präglas av respekt för den enskildes självbestämmande, integritet och värdighet. Detta förutsätter att omsorgs- och vårdinsatser utformas utifrån den enskildes behov, förutsättningar och önskemål. Insatser inom socialtjänsten skall vara av god kvalitet. För utförandet av socialnämndens uppgifter ska det finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet. Kvaliteten i verksamheten ska systematisk och fortlöpande utvecklas och säkras (3 kap. 3 SoL). Där det bedrivs hälso- och sjukvård ska det finnas den personal om behövs för att god vård skall kunna ges (2 e HSL). Av Socialstyrelsens granskning framkommer att socialnämnden inte har tagit till sig, analyserat eller åtgärdat påtalade brister inom verksamheten trots upprepade klagomål från personal, anhöriga och allmänhet. Det har haft som följd att den enskildes rätt till ett tryggt och säkert boende på Viken inte har kunnat tillgodoses. Socialstyrelsen anser att det är av stor vikt att vården och behandlingen av personer med demenssjukdom bedrivs med god kvalitet, med patientsäkerheten i fokus. I all planering är det angeläget att socialtjänsten och hälsooch sjukvården samarbetar så att de enskildas samlade behov, både av social omsorg och hälso- och sjukvård, kan tillgodoses. Därför behöver samarbetet mellan de olika professionerna i vården och omsorgen stärkas och utvecklas för att möta varje individs samlade behov. Socialstyrelsen anser att socialnämnden behöver säkerställa demensvårdens kvalitet utifrån de demenssjukas specifika behov och hänvisar till Socialstyrelsens utarbetade Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom Syftet med riktlinjerna är att de ska vara ett stöd för beslutsfattare i kommuner, landsting och regioner så att dessa kan styra hälsooch sjukvården och socialtjänsten genom öppna och systematiska prioriteringar. Personal- och kompetensförsörjning Enligt 4 kap. 5 SOSFS 2006:11 och 4 kap.3 SOSFS 2005:12 skall ledningssystemet säkerställa att det finns rutiner för att fortlöpande kontrollera att det bl.a. finns den bemanning som behövs och att personalen har den kompetens som krävs för att utföra arbetsuppgifterna.

8 En av de viktigaste förutsättningarna för att uppnå god kvalitet i omsorgen om äldre är tillgången till personal med lämplig utbildning och kompetens samt ett tydligt och engagerat ledarskap. De boende på demensenheten hör till de sköraste grupperna inom äldreomsorgen och som har svårt att göra sin röst hörd. Det ställer därför stora krav på personalens bemötande och kompetens. Omsorgen och vården ska bygga på en helhetssyn och utgå från individens behov med respekt för självbestämmande och integritet. Personalens arbetstider, synsätt eller andra organisatoriska förutsättningar får inte ges företräde när det gäller att planera insatser för den enskilde. Av nämndens styrdokument framgår det att verksamheten ska vara flexibel genom att personal ska omdisponeras inom boendet då arbetsbelastningen ökar. Ledningen har gjort en bedömning att alla enheter har samma behov av bemanning. Socialstyrelsen konstaterar att verksamheten i praktiken inte arbetar på ett sådant sätt som beskrivs i styrdokumenten. Det faktum att resurstilldelningen är statisk innebär att tillgången på tilldelade resurser styr vad som kan erbjudas den enskilde. Personalen sköter schemaplaneringen och på Näset och Viken innebär det att de har lagt ett schema som varierar med att varannan dag vara en personal mer eller mindre. Socialstyrelsen anser att det kan medföra att de boendes behov inte fullt ut kan tillgodoses mer än varannan dag. Det har som följd att den enskildes rättsäkerhet urholkas då tillgången på tilldelade resurser styr istället för de individuella behoven t.ex. trygghet - närhet till personal, hjälp med personlig hygien osv. Socialnämnden ska säkerställa att organisatoriska förutsättningar inte ges företräde när det gäller att tillgodose de enskildas behov och att nämnden ska utarbeta kontrollsystem för att säkerställa att det finns den bemanning som behövs. Dokumentation enligt socialtjänstlagen Enligt 6 kap. 2 SOSFS 2006:5 framgår kraven för dokumentation i samband med genomförandet av insatser. Genomförandet av ett beslut om insats skall dokumenteras fortlöpande. Detta bör ske i en journal som förs hos den som genomför insatsen. Socialstyrelsen konstaterar att ingen social journalföring sker på enheten. När det gäller skyldigheten att dokumentera själva genomförandet av en insats är det viktigt att dokumentationen inte bara visar vad som faktiskt görs utan också hur situationen utvecklas för den enskilde. Dokumentationen ska innehålla tillräcklig, väsentlig och korrekt information. Socialstyrelsen ser allvarligt på att ingen social journalföring i genomförandet sker och kräver att rutiner för detta utarbetas och att nämnden säkerställer tilllämpningen av dessa. Genomförandeplaner Hur en beslutad insats praktiskt skall genomföras bör, enligt 6 kap. 1 SOSFS 2005:6 dokumenteras i en genomförandeplan, såvida det inte framgår av någon annan plan eller är uppenbart obehövligt. Genomförandeplanen bör i regel upprättas inom den verksamhet som svarar för det praktiska genomförandet, och med utgångspunkt i ett beslut om en insats och målet för insatsen, beskriva hur den praktiskt skall genomföras. 8

9 9 De granskade genomförandeplanerna/målstyrda arbetsplanerna saknar mål för insatserna, det framkommer inte på vilket sätt den enskilde varit delaktig eller när planen ska följas upp. Ansvaret för kontaktpersonerna att upprätta de målstyrda arbetsplanerna kräver att de får stöd och kunskap om socialtjänstlagstiftningen. När genomförandeplanen upprättas handlar det inte om att på nytt ta ställning till vilka behov som ska tillgodoses hos den enskilde utan att konkret beskriva hur beslutet ska omsättas i praktisk handling. Socialstyrelsen anser att arbetet med genomförandeplaner behöver utvecklas. Av planen bör det bl.a. framgå; om det ingår flera delar i insatsen och i så fall vilka, vilka mål som gäller för insatsen eller delar av den, när och hur insatsen eller delar av den skall genomföras, på vilket sätt den enskilde har utövat inflytande över planeringen, när planen har fastställts, och när och hur planen skall följas upp. Genomförandeplanen bör höra till den enskildes personakt. Dokumentation enligt patientdatalagen Syftet med att föra en patientjournal är i första hand att bidra till en god och säker vård av patienten, enligt 3 kap. 2 patientdatalagen (2008:355). I 3 kap. 1 Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:14) om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården, anges att vårdgivaren ska säkerställa att det finns rutiner för hur patientuppgifter ska dokumenteras i patientjournaler, och i 3 att rutinerna för dokumentation av patientuppgifter även ska säkerställa att patientjournalen kan utgöra ett underlag för uppföljning av vårdens resultat och kvalitet. Enligt 7 ska journalen även innehålla uppgifter om vårdplanering. Socialstyrelsen uppfattar att den målstyrda arbetsplanen används vid vårdplanering för hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen anser att det är viktigt att göra tvärprofessionella riskbedömningar för varje vårdtagare, exempelvis för fall, trycksår och undernäring samt uppföljande läkemedelsgenomgångar för att förhindra att skador uppstår. Bedömningarna och de insatta åtgärderna behöver följas upp och omprövas kontinuerligt eftersom situationen för vårdtagaren kan förändras. Vid granskning av patientjournaler kopplade till den målstyrda arbetsplanen för varje vårdtagare framgår att sådana uppgifter saknas i båda dokumenten t.ex. bedömningar, insatta åtgärder och planer för uppföljning. Socialstyrelsen anser att patientjournalen behöver göras tillgänglig för berörd personal samt att vårdplaneringen behöver utvecklas för att bidra till en god och säker vård för den enskilde. Fel och brister Enligt 4 kap. 3 SOSFS 2006:11 ska ledningssystemet säkerställa att det finns rutiner för hur fel och brister skall identifieras, dokumenteras, analy-

10 seras och åtgärdas samt hur vidtagna åtgärder ska följas upp. De erfarenheter som gjorts i samband med uppkomna fel och brister skall utgöra ett underlag för det systematiska kvalitetsarbetet. Personal har i intervjuer beskrivit hur de på olika sätt signalerat om vad de uppfattat som brister i verksamheten, men ingen återkoppling eller förändring har skett. Kvalitetsgrupperna har heller ingen arbetsprocess som beskriver när eller hur man lyfter frågorna uppåt i organisationen. Delvis samma påtalade brister avseende bemanning som personalen beskriver, har enligt ledningen också framkommit i nämndens klagomålshantering. Socialstyrelsen konstaterar att det tydligt framgår att socialnämnden inte har något systematiskt arbetssätt för att hantera fel och brister i verksamheten eller att man har rutiner för det. Fel och brister i verksamheten kan leda till att brukarnas behov inte tillgodoses. Detta är det främsta skälet till att systematiskt arbeta med dessa frågor. Ett annat skäl är att göra det möjligt att förebygga att brister överhuvudtaget uppstår. Information och erfarenheter från hanteringen av fel och brister ska tas till vara i förbättringsarbetet. Utgångspunkten bör vara att identifiera och åtgärda strukturella brister och brister i verksamhetens rutiner. Syftet med detta är att utveckla och säkerställa en god kvalitet, med andra ord att lära av misstagen. Socialstyrelsen kräver att socialnämnden ska utarbeta rutiner för hur man hanterar fel och brister i verksamheten för att säkra kvaliteten. Risk- och avvikelsehantering Enligt 4 kap. 5 SOSFS 2005:12 ska ledningssystemet säkerställa att det finns rutiner för att identifiera, analysera och bedöma riskerna i verksamheten, åtgärda orsaken till riskerna och göra en särskild riskbedömning vid väsentliga förändringar i verksamheten. Enl. 6 ska även säkerställas att det finns rutiner för att identifiera, dokumentera och rapportera negativa händelser och tillbud samt fastställa och åtgärda orsakerna och följa upp vidtagna åtgärders effekt. När en patient har skadats eller riskerat en skada i vården är det nödvändigt att utreda vad som ledde fram till händelsen och åtgärda de bakomliggande orsakerna. Då minskar risken att händelsen ska inträffa igen. Det är också viktigt att kartlägga och analysera vilka risker som finns i varje verksamhet och därmed så långt det är möjligt förebygga att vårdskador inträffar. Socialstyrelsen bedömer att avvikelsehanteringen delvis fungerar. Personalen skriver fallrapporter, läkemedelshändelser m.m. Sammanställning av avvikelserna görs av den medicinskt ansvariga sjuksköterskan. Vid Socialstyrelsens granskning av avvikelserapporter framkommer brister i analys, åtgärder och uppföljning av inträffade händelser. Ofta har ingen bakomliggande orsak angivits som förklarar händelsen och därför har inga åtgärder heller vidtagits. Samverkan/samarbete Enligt 4 kap. 1 SOSFS 2006:11 skall ledningssystemet säkerställa att det finns rutiner som tydliggör ansvaret för samarbete, internt och externt, som 10

11 gäller den enskildes behov av insatser vad avser t.ex. överföring av information. Enligt 4 kap. 4 SOSFS 2005:12, ska ledningssystemet säkerställa att det finns rutiner som klargör ansvaret för samarbetet kring och planeringen av vården av enskilda patienter vad avser t.ex. samverkan i vårdprocesserna inom och mellan yrkesgrupper, olika funktioner, enheter, nivåer, verksamheter och ansvarsområden. Socialstyrelsen konstaterar att informationsöverföringen mellan dag- och nattpersonalen sker på olika sätt inom Öjagården eftersom tydliga rutiner saknas. Socialstyrelsen bedömer därför att rutinerna behöver tydliggöras för att säkra att den enskildes behov av god vård och omsorg tillgodoses utan risk att viktig information inte överförs som kan medföra konsekvenser för den enskilde. Socialstyrelsen har vid sin tillsyn funnit brister när det gäller uppföljning av delegerade arbetsuppgifter t ex. delegering av vidbehovsmedicinering. Kontakt tas inte alltid med sjuksköterskan när detta inträffar. Socialstyrelsen ser allvarligt på att sjuksköterskor och personal inte samverkar i tillräcklig grad vid delegation av arbetsuppgifter för att säkerställa att det sker på ett patientsäkert sätt. Socialstyrelsen anser att det sammantaget framkommer att de vårdplaneringar som genomförs på enheten inte är dokumenterade och att uppföljningar inte går att utläsa varken i den sociala dokumentationen eller i patientjournaler. Mot bakgrund av ovanstående ska socialnämnden säkerställa att ansvar för de olika yrkesgruppernas medverkan i vårdplaneringen klargörs och att ansvaret för att dokumentera vad som framkommer av den tydliggörs. Tvångs- och begränsningsåtgärder Av Socialstyrelsens inspektion framkommer att de boende nattetid är inlåsta i sina lägenheter. Detta står i strid med grundläggande fri- och rättigheter och det kan aldrig anses vara förenligt med god vård och omsorg. Socialstyrelsen ser allvarligt på detta och anser att det är oacceptabelt att de boende låses in på Viken under stora delar av natten och lämnas utan tillsyn och utan möjlighet att påkalla personal. Socialstyrelsen anser att demensboendet Viken inte är ett tryggt boende eftersom socialnämnden inte säkrat att det finns tillräcklig bemanning. Socialstyrelsen kräver att socialnämnden ska upphöra med inlåsningen och förbättra tillsynen nattetid för de boende med demenssjukdom som inte själva har möjlighet att påkalla personal. När man ska ta ställning till om någon är inlåst eller inte är det avgörande om den enskilde faktiskt är förhindrad att avlägsna sig från ett område. Det innebär att det är hur den låsta dörren fungerar för den enskilde som avgör om han eller hon är inlåst eller inte. Den enskilde måste antingen själv kunna öppna dörren eller om han eller hon av någon anledning inte kan det utan dröjsmål kunna få hjälp av personalen med att öppna den. 11

12 Socialstyrelsen vill understryka vikten av att göra individuella riskbedömningar för enskilda personer då man tar ställning till hur eventuella lås utformas. Dörren till den enskildes bostad kan vara låst med hans eller hennes samtycke och ha ett sådant lås (s.k. hotellås) som enbart går att öppna inifrån. Om den enskilde av något skäl har svårigheter att öppna dörren måste det finnas en planering för hur den enskilde ska kunna få hjälp med att ta sig ut dels i normala situationer, dels i en situation som kräver utrymning t.ex. vid brand. Vidare behöver det finnas en planering för hur personal som ska utföra hälso- och sjukvård eller insatser enligt socialtjänstlagen ska kunna komma in. Ytterdörren till en särskild boendeform kan vara låst och detsamma gäller dörrar till boendeenheter. Låset måste vara konstruerat så att den enskilde kan låsa upp. Att använda alltför komplicerade lås som förhindrar den enskilde att låsa upp är att betrakta som inlåsning. Däremot kan dörren ha ett lås som det tar viss tid att öppna. Det är den som ansvarar för verksamheten som måste ta ställning till vilken form av lås man ska ha i de aktuella lokalerna. Vilka som bor eller vistas i lokalerna, bemanning, arbetssätt och lokalernas utformning är några viktiga faktorer att ha med vid ett sådant ställningstagande. Det är också viktigt att ha kontakt med räddningstjänsten för att försäkra sig om att den lösning man väljer fungerar även vid situationer som kräver utrymning. Lex Sarah och tvångsåtgärder Enligt 4 kap. 1 SOSFS 2008:10 anges att med allvarliga missförhållanden som ska anmälas enligt lex Sarah ska avses såväl aktiva handlingar som försummelser som innebär eller har inneburit ett allvarligt hot mot eller har medfört allvarliga konsekvenser för enskildas liv, personliga säkerhet och fysiska eller psykiska hälsa. Den lex Sarah-anmälan som personalen vid Näset/Viken gjorde i april 2010 har utretts av socialnämnden som bedömde att inga allvarliga missförhållanden förelåg. Mot bakgrund av ovan nämnda föreskrift är inlåsning och användning av tvångsåtgärder att bedöma som sådana allvarliga missförhållanden som ska anmälas enligt lex Sarah. Den utredning som följer därefter ska syfta till att visa om det var ett allvarligt missförhållande eller om det t.ex. går att bedöma som en åtgärd vidtagen med stöd av nödrätten. Socialstyrelsen bedömer att socialnämnden inte har rutiner för att säkerställa att personalen känner till innebörden och anmälningsskyldigheten enl. 14 kap. 2 SoL (lex Sarah). Socialstyrelsen bedömer vidare att socialnämnden bör säkerställa att den som utreder lex Sarah-anmälningar har kunskap om den lagstiftning som gäller för socialtjänsten. 12

13 Beslut i detta ärende har fattats av sektionschef Anne Vaher. I ärendets slutliga handläggning har inspektörerna Britt-Marie Hallin, Carina Ragnarsson och Sofie Tängman deltagit. Föredraganden har varit inspektören Caroline Björnholt. För Socialstyrelsen 13 Anne Vaher Caroline Björnholt