Granskning av välbefinnandet hos en närståendevårdare

Transkript

1 Granskning av välbefinnandet hos en närståendevårdare Namn Födelsedatum Adress Telefon A. Boende och livsmiljö 1. Hur bor ni ensam med make/maka/sambo med någon annan närstående person: ett syskon g bor med en anhörig och är närståendevårdare för hen med ett barns familj ett barn någon annan närstående person 2. Boendeform eget hus ett egnahemshus en hyreslägenhet en radhuslägenhet höghus, hiss: någon annan: 3. Uppvärmningssätt 4. Har ni fölnde bekvämligheter inne i er bostad vattenledning, avlopp, elektricitet toalett dusch bastu diskmaskin tvättmaskin bostaden är hinderfri och det finns bland annat inte för mycket trappor i den bostaden är inte hinderfri, till exempel portar eller dörrar orsakar problem våtutrymmena finns i källarvåningen våtutrymmena finns i en uthusbyggnad min bostad ligger långt från service och detta försvårar mitt liv

2 5. Var tror du att du bor om fem år g bor i min nuvarande bostad g har flyttat nära service g har flyttat till mina barns bostadsort g har flyttat till ett seniorboende/servicehus 6. Hur rör ni er för att kunna uträtta ärenden utanför hemmet (till exempel handla, besöka apotek, bank eller hälsovårdscentral) g går g rör mig självständigt med egen bil g skjutsas av maken/makan, släktingar/bekanta g använder allmänna fortskaffningsmedel på annat sätt, hur: svårigheter med att uträtta ärenden B. Ert hälsotillstånd 7. Hurudant anser ni ert hälsotillstånd vara gott tillfredsställande hyfsat dåligt, varför: 8. Har ert hälsotillstånd förändrats under det gångna året, hur: 9. Har ni diagnostiserade sjukdomar inga diagnoser diabetes hjärtsjukdom blodtryckssjukdom gikt cancer minnessjukdom problem med mental hälsa något annat, vad:

3 10. Använder ni mediciner 1-3 receptbelagda mediciner 4-6 receptbelagda mediciner 7-10 receptbelagda mediciner 11. Har ni besökt läkare eller vårdats på sjukhus under det gångna året 12. Använder ni hjälpmedel 13. Anser ni att ni har bra syn g använder glasögon g använder något annat synhjälpmedel, vad: 14. Anser ni att ni hör bra g använder hörapparat g använder något annat hörhjälpmedel, vad: C. Näring 15. Äter ni en varm måltid varje dag en gång två gånger per dag, på förmiddagen och på eftermiddagen g använder måltidsservice g värmer upp halvfabrikat från butiken inte alls 16. Har ni specialkost och/eller födoämnesallergier laktosintolerans celiaki gikt galla något annat, vad:

4 17. Använder ni mjölkprodukter, hur mycket 18. Äter ni grönsaker/bär/frukter dagligen 19. Hurudan är er saltanvändning g äter oftast mat med låg salthalt g tycker om salt mat g använder alternativa salter, vad: 20. Hur använder ni socker g äter inte ofta söta mellanmål g äter ofta söta mellanmål g använder sötningsmedel g använder sockerfria produkter 21. Använder ni vitamintillskott eller andra kosttillskott g använder multivitaminpreparat, vad: g använder ett kalciumpreparat g använder D-vitamin g använder hälsokostprodukter annat, vad: 22. Hur mycket använder ni njutningsmedel g röker inte g röker: cigaretter/dag g använder inte alkohol g använder alkohol: portioner/vecka D. Motion 23. Hurudan motion eller vardagsmotion utövar ni och hur ofta 24. Har ni fallit omkull eller är ni rädd för att falla omkull

5 E. Sinnesstämning och minne 25. Hur upplever ni er sinnesstämning 26. Hur sover ni 27. Hur upplever ni ert minne 28. Hurudana källor till glädje har ni i ert liv 29. Är ni nöjd med ert liv F. Sociala relationer 30. Hur ofta deltar ni i verksamhet eller hobbyer utanför hemmet 31. Vilka andra hobbyer eller sätt att fördriva tiden har ni 32. Hur ofta får ni besök eller hur ofta går ni på besök 33. Känner ni er ensam tidvis

6 34. Klarar ni självständigt av fölnde funktioner att gå och handla bankärenden lätta hushållsarbeten (matlagning, dammsugning, diskning, tvättning) tunga hushållsarbeten (fönstertvättning, mattpiskning, vedeldning, snöröjning osv.) små reparationer Vad skulle ni vil ha hjälp med: G. Den ekonomiska situationen 35. Får ni någon av de fölnde sociala förmånerna bostadsbidrag för pensionstagare FPA g har tillgång till färdtjänst enligt socialvårdslagen g har tillgång till färdtjänst enligt handikappservicelagen någon annan förmån, vilken: min rätt till förmåner behöver utredas 36. Räcker era inkomster till nödvändiga utgifter Tack för era svar!