Application for national Therapeutic Use Exemption (TUE)

Transkript

1 Application for national Therapeutic Use Exemption (TUE) [Ansökningsblankett för nationell dispens] I apply for approval from the Doping Commission for the therapeutic use of a prohibited substance on the WADA List of Prohibited Substances and Prohibited Methods. [Jag ansöker om beviljande från Dopingkommissionen för medicinsk behandling av substans eller metod enligt WADA:s dopinglista över förbjudna substanser och metoder.] Please complete all sections in English with capital letters or typing. You as an athlete must complete sections 1, 5, 6 and 7 and your physician must complete section 2, 3 and 4. Be sure to enclose medical information. Illegible or incomplete applications will be returned and need to be re-submitted. [Fyll i samtliga sektioner på engelska med versaler eller datorskrivet. Du som drottsutövare ska fylla i sektion 1, 5, 6 och 7 och din läkare ska fylla i sektion 3, 4 samt 5. Kom ihåg att bifoga medicinsk information. Oläslig eller ofullständig ansökan kommer att returneras och behöver lämnas in på nytt.] 1. Athlete Information [Information om idrottsutövaren] Surname [Efternamn]:... Given Name [Förnamn]:... Female [Kvinna] Male [Man] Social security number/date of Birth yymmdd-xxxx [Personnummer (ååmmdd-xxxx]:... Address [Adress]:... City and postal code [Postnummer och ort]:... Country [Land]:... Phone [Telnr]:... [E-postadress]:... Sport(s) [Idrott(er)]:... Disciplines [Gren(ar)/disciplin(er)]:... National sport federation [Nationellt specialidrottsförbund (SF)]:... Club [Förening]:... Do you intend to compete on international level? [Avser du att tävla internationellt?]: Yes [Ja] No [Nej] If yes you may be obliged to submit your form to your international sport federation [Om ja ska du ev. skicka anmälan ditt internationella specialidrottsförbund] Are you on national/high competition level or other athlete level according to your national sport federation? (for further instruction, see [Tillhör du nationell/hög tävlingsnivå eller övrig idrottsutövare enligt indelning/gren för din idrott? (se anvisningar på )]: National/high competition level [nationell/hög tävlingsnivå] Other athlete level [Övrig idrottsutövare] National team [Landslag]: Adult [Senior] Junior [Junior] Youth [Ungdom] Do you play in a serie/division? [Spelar du i en serie/division?]: Maj av 4 Dispensblankett

2 Maj Medical information [Medicinsk information] Name of athlete [Idrottsutövarens namn]:... Diagnosis [Diagnos]:... If a permitted medication can be used to treat the medical condition, please provide clinical justification for the requested use of the prohibited medication/method (continue on separate sheet if necessary). [Om ett tillåtet läkemedel kan användas för att behandla det medicinska tillståndet, bifoga klinisk motivering för den angivna användningen av det förbjudna läkemedlet/metoden. (fortsätt på separat papper vid behov)]: Comment [kommentar] Evidence confirming the diagnosis shall be attached and forwarded with this application. The medical evidence must include a comprehensive medical history and the results of all relevant examinations, laboratory investigations and imaging studies. Copies of the original reports or letters should be included when possible. Evidence should be as objective as possible in the clinical circumstances. In the case of non-demonstrable conditions you must enlose an additional independent supporting medical opinion that assists this application. [Dokumentation som bekräftar diagnosen skall bifogas och skickas med denna ansökan. De medicinska bevisen ska omfatta en omfattande sjukdomshistoria och resultat av alla relevanta undersökningar, laboratorieundersökningar och bildningsstudier. Kopior av de ursprungliga resultaten eller intyg bör ingå när det är möjligt. Dokumentationen bör vara så objektiv som möjligt när det gäller kliniska undersökningar. I fråga om icke bekräftat tillstånd måste du även bifoga ett oberoende läkarutlåtande som stödjer denna ansökan.] 3. Medication details [Specifikation av medicinering ] Prohibited substance(s) generic name: [Förbjudna substans(er) generiskt namn]: Route of administration: [Administrationssätt]: Dose: [Dos]: Frequency of administration: [Frekvens]: Duration of treament: [Behandlingens varaktighet]: 4. Medical practitioner s declaration [Läkares verifiering]: I certify that the information in 2 and 3 above is accurate and that the above-mentioned treatment is medically appropriate. [Jag intygar att uppgifterna i 2 och 3 ovan är korrekta och att den ovan nämnda behandlingen är medicinskt korrekt.] Name [Namn]:... Qualifications and medical speciality [Titel/behörighet, specialistkompetens]: Address [Adress]:... Phone [Telnr]:...Fax [Fax nr]:... [E-postadress]:... Date [Datum]:... Signature of medical practitioner [Underskrift av läkaren]:... 2 av 4 Dispensblankett

3 5. Retroactive application [Retroaktiv dispensansökan] Is this a retroactive application? [Är detta en retroaktiv dispensansökan?] Yes [Ja] No [Nej] If yes, on what date was the treatment started? [Om ja, vilket datum startade behandlingen?]: Please indicate reason [Ange orsak]: Emergency treatment or treatment of an acute medical condition was necessary [Akut behandling eller medicinering av ett akut medicinskt tillstånd var nödvändigt] Due to other exeptional circumstances, insufficient time or oppertunity to submit an application prior to sample collection [På grund av särskilda omständigheter, otillräckligt med tid eller möjlighet att ansöka innan provtagningstillfället] Advance application not required under applicable rules [Ansökan i förväg krävdes inte enligt gällande regler] Other reason, please explain [Annan orsak, var god förklara]: Previous application(s) [tidigare dispensansökning(ar)] Have you submittted any previous TUE application(s)? [Har du tidigare ansökt om dispens?]: Yes [Ja] No[Nej] For which substance or method? (Please indicate effective date) [För vilken substans eller metod? (Ange även startdatum)]: To whom did you submit the application? [Till vem ansökte du om dispens?]: Decision [beslut]: approved [beviljad] not approved [avslag] Maj av 4 Dispensblankett

4 Maj Consent for processing personal data [Samtycke till behandling av personuppgifter] By signing this document, I confirm that: The information I have provided in this application is correct. I have read and understood the information in the attachment Information on the processing of personal data and medical information. If you need this attachment in English, please contact antidoping@rf.se The processing of my personal data may be carried out in accordance with the special provisions in the attachment. [Genom undertecknandet av denna handling bekräftar jag att: Den information som jag har lämnat i denna ansökan är korrekt. Jag har läst igenom och förstått informationen i bilagan Information om behandling av personuppgifter och medicinsk information. Om du önskar blanketten på engelska, kontakta antidoping@rf.se Behandling av mina personuppgifter får företas enligt det i bilagan särskilt föreskrivna.] Date [Datum]:... Athlete s signature [Idrottsutövarens underskrift]:... Date [Datum]:... Parent s/guardian s signature [Förälders/målsmans underskrift]:... If the athlete is a minor or has a disability preventing him/her to sign this application, a parent or guardian shall sign together with or on behalf of the athlete. [Om idrottsutövaren är minderårig eller har en funktionsnedsättning som hindrar honom/ henne att skriva under ansökningsblanketten ska en förälder eller målsman göra detta tillsammans med eller på vägnar av idrottsutövaren.] 8. send the application [Skicka in ansökningsblanketten] Please send the application and attached medical documents to the Doping Commission of the Swedish Sports Confederation, via to antidoping@rf.se or by mail to Riksidrottsförbundet, Dopingkommissionen, Box , Stockholm. Please save a copy of the completed application for your records. [Skicka in ansökningsblanketten samt medicinskt underlag till Dopingkommissionen via e-post till antidoping@rf.se eller via post till Riksidrottsförbundet, Dopingkommissionen, Box , Stockholm. Spara gärna en kopia på ansökan för att undvika eventuella missförstånd.] Incomplete applications will be returned and will need to be resubmitted. [Ofullständiga ansökningar kommer att återsändas och måste inlämnas på nytt.] 4 av 4 Dispensblankett

5 bilaga: Information om behandling av personuppgifter och medicinsk information Nedan följer information som underlag för ditt ställningstagande om samtycke till att dina personuppgifter samt din medicinska information får behandlas i samband med din dispensansökan. Allmänt Antidopingverksamheten bedrivs i alla organisationsled inom Riksidrottsförbundet (RF) och leds och koordineras av Dopingkommissionen (DopK) under begreppet Svensk Antidoping. Vad är syftet med behandlingen av personuppgifter samt den medicinska informationen? All behandling av personuppgifter sker inom ramen för antidopingarbetet och baseras på det styrande regelverket World Anti-doping Code (WADC) samt de därtill bindande internationella standarderna. Idrottens Antidopingreglemente (IDR) är den svenska versionen av WADC. I förevarande fall kommer din lämnade information att användas till att utvärdera din dispensansökan men kan även komma att användas för att utreda en misstänkt förseelse mot dopingreglerna. Vilka personuppgifter behandlas? Den information som kommer att behandlas avser din identitet (namn, kön, personnummer, adress, telefonnummer, etc.), idrottsliga anknytning (idrott, gren, klubb, specialidrottsförbund, tävlingsnivå etc.) samt den medicinska information som lämnats av dig eller din läkare. Dessutom kan din information komma att behandlas vid en eventuell utredning av förseelse mot dopingreglerna. Notera att du själv ansvarar för att den information som du anger i dispensansökan är korrekt. Om din dispensansökan kräver förtydligande för att kunna utredas ska din läkare på förfrågan komplettera med nödvändig medicinsk information. Mer information om behandlingen framgår av Internationella Standarden för Skydd av Privatliv och Personlig Information (ISPPPI) samt Internationella Standarden för Dispenser (ISTUE). Vilka har tillgång till personuppgifterna och under vilket ansvar? All information inkommer till DopK. Därefter erhåller Dispenskommittén, en medicinsk expertgrupp utsedd av DopK, den medicinska informationen för att kunna fatta beslut om dispensen. Om dispensen beviljas kommer beslutet att registreras i det globala datasystemet ADAMS, som tillhandahålls av World Anti-doping Agency (WADA). Information kommer även att registreras i Svensk Antidopings interna datasystem. Överföring och behandling av personlig information får enbart ske till de organisationer som har rätt till det enligt WADC och/eller ISTUE och/eller ISPPPI. De organisationer som kan ha rätt till informationen är exempelvis andra antidopingorganisationer, internationella och nationella specialidrottsförbund, nationella och internationella Olympiskaoch Paralympiska kommittéer samt WADA. Din medicinska information behandlas i enlighet med principen om strikt medicinsk sekretess. Vissa av dina personuppgifter, dock ej din medicinska information, kan dock komma att bli offentlig. Detta sker endast då det är tillåtet enligt antidopingreglementet, exempelvis när ett beslut kungörs vid förseelse mot dopingreglerna. Säkerhet Mottagarna av din information kan vara placerade utanför det land där du har din hemvist. Dataskydd- och sekretesslagarna kan i dessa länder skilja sig från hemlandets. Alla organisationer som får tillgång till dina personuppgifter är dock skyldig att skydda dessa i enlighet med såväl egen nationell lagstiftning som antidopingreglementet och internationella standarderna. Vad gäller registreringen i datasystemet ADAMS, så är datacentret beläget i Kanada. WADA har inrättat kontraktuella garantier för att uppgifterna ska förbli konfidentiella och säkra. Svensk Antidopings egna datasystem är kvalitetssäkrade och föregås av interna säkerhetsåtgärder.

6 Arkivering av data Allmänna personuppgifter och uppgifter från en eventuell handläggning av förseelser mot dopingreglerna kan sparas för evigt. Den information som avser din dispens sparas som längst 10 år. Vid en beviljad dispens kan dispensbeslutet sparas upp till 10 år. Den medicinska informationen sparas i 18 månader efter det att dispensen löpt ut. Rättigheter Du har rätt att ta tillbaka ett tidigare givet samtycke för behandling av dina personuppgifter. Även om samtycke till behandling av personuppgifter tas tillbaka kan viss behandling ändå fortgå i enlighet med ISPPPI, t. ex. för att utreda eller anmäla en misstänkt förseelse mot dopingreglerna. Enligt Personuppgiftslagen har du även rätt att gratis (en gång per år) ta del av personuppgifter som finns registrerade om dig samt hur dessa har behandlats. Du har även rätt att begära rättelse eller gallring av felaktiga uppgifter. Om du har grundad anledning att misstänka att dina personuppgifter inte behandlas i enlighet med gällande regler, kan du anmäla detta till WADA eller till CAS (Idrottens skiljedomstol). Invändningar mot behandling av dina personuppgifter kan med stöd av personuppgiftslagen även ställas till Datainspektionen. Övrigt Denna handling innehåller inte uttömmande regler om behandling av personuppgifter. För detaljerad information om vilka personuppgifter som berörs och dina rättigheter respektive skyldigheter framgår, som ovan nämnts, av IDR samt av de internationella standarderna. Dessa återfinns på följande sidor: eller Vid frågor med anknytning till innehållet i denna skrivelse eller om du vill begära registerutdrag, vänligen kontakta Riksidrottsförbundet Svensk Antidoping, via mail antidoping@rf.se, telefon eller post till: Riksidrottsförbundet, Dopingkommissionen, Box , Stockholm. If you need this information translated into English, please contact us (see contact information above).