KALLELSE. Datum

Transkript

1 KALLELSE Datum Sida 1 (5) Landstingsstyrelsen Elin Lindskog Till landstingsstyrelsens ledamöter Till ersättare för kännedom Landstingsstyrelsen Datum Onsdag 9 maj 2018 Tid 10:00 Plats Smedjan, landstingets kansli, Kalmar Tidplan Gruppmöten S, V och MP i Smedjan M, C, KD och L i Tången Formella punkter och informationsärenden Lunch Fortsättning från och med ärende ca Kaffe Föredragningslista 1. Godkännande av föredragningslistan 2. Val av justerare och tid för justering Informationsärenden till landstingsstyrelsen 3. Sveriges bästa kvalitet, säkerhet och tillgänglighet Föredragning av Magnus Persson, Florence Eddyson-Hägg, Johan Rosenqvist, Niklas Föghner, Sofia Hartz, Lise-Lott Hinsegård Heiding, Arne Sjöberg, Bertil Eriksson och Charlotte Svensson kl En av Sveriges bästa arbetsplatser - Redovisning gällande oberoende av inhyrd personal inklusive sommarplaneringen Föredragning av Peter Rydasp, Johan Rosenqvist, Niklas Föghner, Florence Eddyson Hägg kl God ekonomisk hushållning Föredragning av Lars Mattsson, kl Beslutsärenden till landstingsstyrelsen 6. Redovisning av uppdrag beslutade av landstingsfullmäktige i landstingsplaner för åren samt Diarienummer Förslag till beslut Landstingsstyrelsen noterar reviderad uppdragslista till protokollet. 7. Remiss med förslag till treårig utbildning för tandhygienistutbildning Diarienummer Förslag till beslut Landstingsstyrelsen antar redovisat yttrande som sitt svar över remiss med förslag till en treårig utbildning för tandhygienistexamen. Yttrandet överlämnas till Utbildningsdepartementet.

2 2 8. Remiss HPV-vaccination av pojkar i det nationella vaccinationsprogrammet Diarienummer Förslag till beslut Landstingsstyrelsen antar redovisat yttrande som sitt svar över remiss HPVvaccination av pojkar i det nationella vaccinationsprogrammet. Yttrandet överlämnas till Socialdepartementet. 9. Rapport uppsökande verksamhet med munhälsobedömning 2017 Diarienummer Förslag till beslut Landstingsstyrelsen noterar rapporten över uppsökande verksamhet med munhälsobedömning för 2017 till protokollet. 10. Rekommendation rörande nationell nivåstrukturering av sarkom Diarienummer Svaret på rekommendationen behandlas av Samverkansnämnden för Sydöstra sjukvårdsregionen den 3 maj varefter landstingsstyrelsen får del av svaret på sammanträdet den 9 maj. Förslag till beslut Landstingsstyrelsen noterar Samverkansnämndens för Sydöstra sjukvårdsregionen svar på rekommendationen. 11. Regelverk för digital utomlänsfakturering Diarienummer Förslag till beslut Landstingsstyrelsen beslutar att tillämpa det av Inera fastställa regelverket för digital utomlänsfakturering. Landstingsstyrelsen beslutar vidare att - fakturaunderlag avseende utförd vård av patient tillhörande annat landsting/region kan lämnas ut och sändas genom Ineras tjänst för utomlänsfakturering, - utlämnandet ska ske med stöd av schablonmässig menprövning samt principer som fastställts i Inera AB:s regelverk för digital utomlänsfakturering, - ge Inera AB, i rollen som personuppgiftsbiträde, i uppdrag att verkställa beslut om utlämnande till angiven mottagare. 12. Granskning av landstingets arbete med vårdkedjan för barn och unga med psykisk ohälsa Diarienummer Förslag till beslut 1. Landstingsstyrelsen noterar granskningsrapporten av landstingets arbete med vårdkedjan för barn och unga med psykisk ohälsa. 2. Landstingsstyrelsen överlämnar ärendet till landstingsdirektörens stab för svar och återrapportering till landstingsstyrelsen den 31 oktober Revidering i Delegationsordning och rätt att underteckna handlingar för Landstinget i Kalmar län Diarienummer Förslag till beslut Landstingsstyrelsen antar revideringen i Delegationsordning och rätt att underteckna handlingar att gälla från och med den 25 maj 2018.

3 3 14. Instruktion för landstingsdirektören Diarienummer Förslag till beslut Landstingsstyrelsen godkänner förslag till Instruktion för landstingsdirektören, att gälla från och med Länsstyrelsens jämställdhetsstrategin Ett jämställt Kalmar län Diarienummer Förslag till beslut Landstingsstyrelsen beslutar att ansluta sig till den regionala jämställdhetsstrategin Ett jämställt Kalmar län som Länsstyrelsen i Kalmar län har tagit fram. 16. Rekommendation - Patientavgifter för digitala vårdmöten Diarienummer Förslag till beslut Landstingsstyrelsen beslutar att godkänna Sveriges kommuner och landstings rekommendation om en för alla landsting och regioner lägsta nivå för patientavgift vid digitala vårdkontakter i primärvården. 17. Avgiftsfri kollektivtrafik för ungdomar under sommaren Diarienummer Ärendet behandlas på landstingsstyrelsens arbetsutskotts extra sammanträde den 9 maj Förslag till beslut 1. Landstingsstyrelsen, i egenskap av regional kollektivtrafikmyndighet, beslutar att införa en möjlighet för ungdomar att resa avgiftsfritt med ordinarie linjeförd kollektivtrafik (tåg och buss) under sommarlovet mellan den 15 juni och den 15 augusti, i enlighet med förslaget till förordning om avgiftsfri kollektivtrafik för ungdomar. 2. Erbjudandet ska även rikta sig till ungdomar med färdtjänsttillstånd och dess ledsagare att resa avgiftsfritt i den ordinarie kollektivtrafiken. 3. Landstingsstyrelsen ska ansöka om bidrag enligt förordningen från Trafikverket. 4. Landstingsstyrelsen uppdrar till trafikdirektören att verkställa beslutet och göra ansökan till Trafikverket. Punkterna 1-4 gäller under förutsättning av att förslag till förordning om avgiftsfri kollektivtrafik för ungdomar antas att gälla från och med Remiss För barnets bästa? Utredning om tvångsåtgärder mot barn inom psykiatrisk tvångsvård (SOU 2017:111) Diarienummer Ärendet behandlas på landstingsstyrelsens arbetsutskotts extra sammanträde den 9 maj Förslag till beslut Landstinget i Kalmar län ställer sig bakom det yttrande som inkommit från Sveriges Kommuner och Landsting, SKL.

4 4 19. Anslutningsavtal till Huvudöverenskommelsen om ett fördjupat samarbete för att stödja biobanksinfrastruktur Diarienummer Ärendet behandlas på landstingsstyrelsens arbetsutskotts extra sammanträde den 9 maj Förslag till beslut 1. Landstingsstyrelsen godkänner anslutningsavtal till huvudöverenskommelse angående biobanksinfrastruktur. 2. Landstingsstyrelsens ordförande och landstingsdirektören får i uppdrag att underteckna anslutningsavtalet. 20. Delegationsärenden Protokoll från landstingsstyrelsens presidiums sammanträde den 13 mars och den 3 april Anmälningsärenden till landstingsstyrelsen Inkomna protokoll Delegationen för primärvård och folktandvård, Patientnämnden, Inkomna skrivelser Se bifogad förteckning över inkomna skrivelser. Beslutsärenden till landstingsfullmäktige 22. Medborgarförslag 1/2018 angående kommuners avgift för vårdplats på sjukhus Diarienummer Förslag till beslut Landstingsfullmäktige besvarar medborgarförslag 1/2018 angående kommuners avgift för vårdplats på sjukhus med att landstinget och samtliga kommuner i länet har tecknat en överenskommelse avseende lag om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. 23. Motion 19/2017 Ambulanshelikopter till Sydöstra sjukvårdsregionen (SÖSR) för mer jämlik vård Diarienummer Förslag till beslut Landstingsfullmäktige besvarar motion 19/2017 Ambulanshelikopter till Sydöstra sjukvårdsregionen för mer jämlik vård med att landstingets ledamöter i Samverkansnämnden för sydöstra sjukvårdsregionen initierar en dialog om en eventuell gemensam helikopterambulansverksamhet för Sydöstra sjukvårdsregionen samt att genom landstingets ledamöter i Kommunalförbundet Svenskt ambulansflyg följa utvecklingen nationellt. 24. Nytt samverkansavtal, aktieägaravtal och ägardirektiv för Öresundståg AB Diarienummer Förslag till beslut Landstingsfullmäktige godkänner för sin del samverkansavtal, aktieägaravtal och ägardirektiv för Öresundståg AB daterade den 1 mars Beslut om allmän trafikplikt Kalmar Växjö Diarienummer Förslag till beslut 1. Landstinget i Kalmar län föreslås i egenskap av regional kollektivtrafikmyndighet besluta om allmän trafikplikt motsvarande minst timmestrafik vardagar för regional tågtrafik mellan Kalmar och Växjö. 2. Landstinget i Kalmar län har tidigare beslutat att underteckna en överenskommelse inför beslut om allmän trafikplikt för Öresundstågsystemet.

5 5 26. Avgifter för transport av avliden Diarienummer Förslag till beslut Landstingsfullmäktige beslutar att en enhetlig avgift, för transport av avliden mellan hemmet och bårhuset, om 1500 kronor ska gälla från och med 1 juli Landstingsfullmäktiges beslut från den 30 november ska därmed upphöra att gälla. De ekonomiska konsekvenserna av den föreslagna enhetliga avgiften hanteras genom ianspråktagande av landstingets finansiella resurs för För 2019 ska kostnaden beaktas i ordinarie plan- och budgetarbete. 27. Kultur att växa i - Kulturplan Kalmar län 2022 Diarienummer KN Ärendet behandlas på landstingsstyrelsens arbetsutskotts extra sammanträde den 9 maj Handlingar utdelas senare. 28. Anmälningsärenden till landstingsfullmäktige Medborgarförslag 3/2018 om att kiropraktorer och naprapater ska bli landstingsanslutna, diarienummer Motion 4/2018 Hemtest för HPV, diarienummer Motion 5/2018 om diabeteskonsulenter på länets barn- och ungdomskliniker, diarienummer Skrivelse från Socialdemokraterna, diarienummer /4. Anders Henriksson (S) Ordförande

6 TJÄNSTESKRIVELSE Sida 1(1) Landstingsdirektörens stab Kanslienheten Datum Diarienummer Landstingsstyrelsen Redovisning av uppdrag beslutade av landstingsfullmäktige i landstingsplaner för åren samt Förslag till beslut Landstingsstyrelsen noterar reviderad uppdragslista till protokollet. Bakgrund I uppdaterad förteckning (daterad den 21 mars 2018) redovisas uppdrag från landstingsplanerna för åren samt Följande uppdrag arbetas in i kommande landstingsplan: Uppdrag 17/10 Ta fram en strategi för att dra största fördel av EU:s fonder till att stärka vården och det förebyggande arbetet. Moa Rosholm Handläggare Bilaga Uppdragslista daterad den 21 mars Landstinget i Kalmar län Webbplats Ltkalmar.se E-post landstinget@ltkalmar.se Organisationsnr Postadress Landstinget i Kalmar län Box Kalmar Besöksadress Strömgatan Kalmar Telefon vx Bankgiro

7 Av landstingsfullmäktige beslutade uppdrag från landstingsplaner Diarienummer Handlingsplaner Inriktning Enheter Ansvariga Senaste kommentaren 17/04 En handlingsplan för att öka andelen polikliniska ingrepp vid länets sjukhus, diarienummer God hälsa hos invånarna Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Johan Rosenqvist Delrapport på landstingsstyrelsen den 5 september Slutrapport på landstingsstyrelsen den 19 september /08 Utreda möjligheten till förstärkt samarbete med kulturorganisationerna inom integrationsområdet, diarienummer God hälsa hos invånarna Bildnings- och kulturförvaltningen Gull-Britt Johansson Rapporteras på landstingsstyrelsen den 12 juni /10 Ta fram en strategi för att dra största fördel av EU:s fonder till att stärka vården och det förebyggande arbetet, diarienummer God hälsa hos invånarna Centrala verksamheter Utvecklings- och folkhälsoenheten Magnus Persson Inarbetas i kommande plan och budget. 17/11 I projektform undersöka om Alaska-konceptet för teambaserad primärvård går att anpassa till svenska förhållanden, diarienummer God hälsa hos invånarna Centrala verksamheter Beställarenheten Sofia Hartz Rapporteras på landstingsstyrelsen den 12 juni /13 Uppföljning av erbjudande om heltid, diarienummer En attraktiv, utvecklande och hälsofrämjande arbetsplats Centrala verksamheter HR-enheten Peter Rydasp Rapporteras på landstingsstyrelsen den 31 oktober /01 Utreda möjligheten att införa rtms, repetitiv transkraniell magnetstimulering, inom psykiatrin, diarienummer God hälsa hos invånarna Psykiatriförvaltningen Florence Eddyson-Hägg Rapporteras på landstingsstyrelsen den 31 oktober /02 Utreda förutsättningarna för patienter i norra länet att resa till länssjukhuset, diarienummer God hälsa hos invånarna Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Kalmar Länstrafik Johan Rosenqvist, Karl- Johan Bodell Rapporteras på landstingsstyrelsen den 31 oktober /03 Redovisa en plan för den fortsatta utvecklingen av God hälsa hos Hälso- och Karl Landergren, Johan Rapporteras på Reviderad inför landstingsstyrelsen den 9 maj 2018.

8 Handlingsplaner Inriktning Enheter Ansvariga Senaste kommentaren cancervården, diarienummer invånarna sjukvårdsförvaltningen Centrala verksamheter Planeringsenheten Rosenqvist landstingsstyrelsen den 31 oktober /04 Redovisa en modell för hur kvalitets/kombinationstjänster kan införas, diarienummer God hälsa hos invånarna Centrala verksamheter HR-enheten Utvecklings- och folkhälsoenheten Peter Rydasp, Magnus Persson Rapporteras på landstingsstyrelsen den 12 juni /05 Redovisa en strategi för hur genetisk diagnostik kan utvecklas, diarienummer God hälsa hos invånarna Centrala verksamheter Planeringsenheten Karl Landergren Rapporteras på landstingsstyrelsen den 5 december /06 Redovisa en särskild analys kring behovet av regionala budgetmedel för att utveckla permanenta system och långsiktiga satsningar inom Kalmar län, diarienummer God hälsa hos invånarna Ingeborg Eriksson Gunnarsson Rapporteras på landstingsstyrelsen den 31 oktober Gemensamt uppdrag med Helena Nilsson, Regionförbundet i Kalmar län 18/07 Ta fram en strategi för att inom barnsjukvården upptäcka könsstympade barn, diarienummer God hälsa hos invånarna Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Centrala verksamheter Beställarenheten Primärvårdsförvaltningen Psykiatriförvaltningen Florence Eddyson-Hägg, Lars Mattsson, Johan Rosenqvist, Sofia Hartz Rapporteras på landstingsstyrelsen den 12 juni Reviderad inför landstingsstyrelsen den 9 maj 2018.

9 TJÄNSTESKRIVELSE Sida 1 (2) Tandvårdsförvaltningen Datum Diarienummer Landstingsstyrelsen Yttrande över remiss med förslag till en treårig utbildning för tandhygienistexamen Förslag till beslut Landstingsstyrelsen antar redovisat yttrande som sitt svar över remiss med förslag till en treårig utbildning för tandhygienistexamen. Yttrandet överlämnas till Utbildningsdepartementet. Bakgrund Landstinget i Kalmar län har beretts möjlighet att senast den 14 maj 2018 att yttra sig över remiss med förslag till en treårig utbildning för tandhygienistexamen. Sammanfattning av promemoria I remissen föreslås att kraven på utbildning för en tandhygienistexamen, som nu innefattar 120 högskolepoäng, ska utökas med 60 högskolepoäng vilket motsvarar ytterligare ett års heltidsstudier. Vidare föreslås examensbeskrivningens mål också justeras och examensarbetet föreslås vara minst 15 högskolepoäng. Tandhygienistexamen skall även fortsättningsvis vara en yrkesexamen på grundnivå. Förslagen i promemorian är avsedda att höja kvaliteten på tandhygienistutbildningen och de studenter som erhåller tandhygienistexamen bättre förutsättningar att möta de krav som yrkesverksamheten ställer på tandhygienister idag. Yttrande Tandvårdsförvaltningen har yttrat sig enligt följande: Landstinget i Kalmar Län ser positivt på en förlängning av utbildningen till tandhygienistexamen till 3 år då den med största sannolikhet kommer att bidra till att höja kvaliteten på utbildningen vilket kommer att utveckla svensk tandvård. Förslaget om ett nytt examensmål som innebär att visa kunskap om förhållanden i samhället som påverkar individers och gruppers orala hälsa är mycket positivt. Under avsnittet ekonomiska konsekvenser skrivs det att berörda högskolor kan därför behöva justera dimensioneringen av sina övriga utbildningar för att kunna finansiera kostnaderna för förändringen. Det är viktigt att detta inte tolkas som att en reduktion av antalet utbildningsplatser för Landstinget i Kalmar län Webbplats Ltkalmar.se E-post landstinget@ltkalmar.se Organisationsnr Postadress Folktandvårdens kansli Box Kalmar Besöksadress Strömgatan 13 Kalmar Telefon Fax Bankgiro

10 Landstinget i Kalmar län Datum Diarienummer Sida 2 (2) tandhygienister kan göras då behovet är mycket stort i Sverige av tandhygienister. Lise-Lott Hinsegård Heiding Tandvårdschef

11 TJÄNSTESKRIVELSE Sida 1 (1) Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Datum Diarienummer Landstingsstyrelsen Yttrande över remiss HPV-vaccination av pojkar i det nationella vaccinationsprogrammet Förslag till beslut Landstingsstyrelsen antar redovisat yttrande som sitt svar över remiss HPVvaccination av pojkar i det nationella vaccinationsprogrammet. Yttrandet överlämnas till Socialdepartementet. Bakgrund Landstinget i Kalmar län har fått möjlighet att yttra sig över remissen HPVvaccination av pojkar i det nationella vaccinationsprogrammet. I Socialdepartementets remiss vill regeringen ha synpunkter på Folkhälsomyndighetens beslutsunderlag om att HPV-vaccination av pojkar uppfyller smittskyddslagens kriterier för att införas i det nationella vaccinationsprogrammet. Landstinget är en av flera remissinstanser. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har yttrat sig enligt följande. Yttrande Landstinget har tagit del av det remitterade beslutsunderlaget och finner att Folkhälsomyndighetens beslutsunderlag avseende HPV-vaccination av pojkar uppfyller smittskyddslagens kriterier för att införas i det nationella vaccinationsprogrammet. Johan Rosenqvist Hälso- och sjukvårdsdirektör Bilaga Sammanfattning av remissen HPV-vaccination av pojkar i det nationella vaccinationsprogrammet. Landstinget i Kalmar län Webbplats Ltkalmar.se E-post landstinget@ltkalmar.se Organisationsnr Postadress Besöksadress Landstingsfullmäktige Telefon vx Bankgiro

12

13

14

15 TJÄNSTESKRIVELSE Sida 1 (1) Landstingsdirektörens stab Beställarenheten Datum Diarienummer Landstingsstyrelsen Rapport uppsökande verksamhet med munhälsobedömning 2017 Förslag till beslut Landstingsstyrelsen noterar rapporten över uppsökande verksamhet med munhälsobedömning för 2017 till protokollet. Bakgrund Beställarenheten för tandvård redovisar i rapport en uppföljning av den uppsökande verksamheten med munhälsobedömning Landstinget har sedan 1999 ansvar för att vissa äldre och funktionshindrade personer blir uppsökta av tandvårdspersonal för munhälsobedömning och individuell rådgivning avseende munhygien. Den uppsökande verksamheten utförs av tandhygienister från Folktandvården på uppdrag av landstinget. I avtalet ingår även att vårdgivaren ska erbjuda och genomföra utbildning till all personal som ger omsorg. Sofia Hartz Planeringsdirektör Bilaga Uppsökande verksamhet med munhälsobedömning - Uppföljning av verksamheten 2017, daterad den 14 mars Landstinget i Kalmar län Webbplats Ltkalmar.se E-post landstinget@ltkalmar.se Organisationsnr Postadress Landstinget i Kalmar län Box Kalmar Besöksadress Strömgatan Kalmar Telefon vx Bankgiro

16 UPPSÖKANDE VERKSAMHET MED MUNHÄLSOBEDÖMNING Uppföljning av verksamheten 2017 Datum: Version: Dnr:

17 Handläggare Camilla Olsson Beställarenheten Beställarenheten för tandvård

18 Sammanfattning Tandvårdsreformen som genomfördes 1999 innebar att landstingen fick ett utökat ansvar för vissa personer och patientgrupper. Landstingen ska bland annat svara för att avgiftsfri uppsökande verksamhet bedrivs bland personer med omfattande omsorgsbehov på särskilda samt ordinära boenden. Folktandvården ska från 1 januari 2017 bedriva den uppsökande verksamheten på uppdrag av landstinget. Den uppsökande verksamheten innebär att en tandhygienist åker hem till personen, som blivit bedömd att ingå i målgruppen, och gör en förenklad undersökning av munhålan. Vid besöket för munhälsobedömningen registrerar tandhygienisterna vissa hälsodata. Resultatet av detta ska ses som hjälpmedel i utvärderingen av omvårdnaden och vara mått på hur stora insatser som krävs för en god daglig munvård. Antalet personer med utfärdat tandvårdsstödskort (N-kort) den 31 december 2017 var Av dessa har tackat ja till en munhälsobedömning och tackade nej. Mängden utförda munhälsobedömningar blev stycken under 2017 trots att antalet uppsök blev stycken. Att uppsöket inte resulterat i en munhälsobedömning beror till stor del på att personen inte vill när tandhygienisten väl är på besök samt att det registrerats N-kort på personer i slutet på året som inte hann bli uppsökta innan hälsodata lämnas. Överlag har det skett en förbättring av munhälsan bland Kalmar läns innehavare av N-kort jämfört med året innan. I uppdraget ingår också att de ska utbilda omsorgspersonalen i munvård. Syftet med detta är att ge de inblandade sådan motivation samt kunskap att munvård ingår i helhetsvården. Utbildningsdeltagandet är fortfarande lågt och åtgärder har vidtagits i samverkan med kommunerna tillsattes en tillfällig arbetsgrupp genom länsgemensam ledning - kallad Munhälsa. Uppdraget var att ta fram en utbildningsplan för att bland annat få en högre andel utbildade. På grund av att flertalet tandhygienister varit i kliniskt arbete samt att det funnits tandhygienistvakanser har arbetet med detta stannat av något under För att förbättra den uppsökande verksamheten har Beställarenheten identifierat följande åtgärder; Fördjupa och utöka samarbetet med länets 12 kommuner Förtydliga munhälsobedömningens effekter för samtliga inblandade Dela upp större boendeenheter på avdelningsnivå för att underlätta för den uppsökande personalen Bearbeta avvikelserna regelbundet Deluppföljningar av utbildningsinsatser för omsorgspersonal Beställarenheten ska ha en mer regelbunden dialog med samtliga utfärdare av N-kort samt med uppsökande personal

19

20 Innehåll 1 Uppsökande verksamhet med munhälsobedömning i Kalmar län Uppsökande verksamhet Landstinget i Kalmar län Diskussion Hälsodata Landstinget i Kalmar län Diskussion Avvikelsehantering Diskussion Utbildning Diskussion Utfärdare av N-kort Diskussion... 28

21

22 UPPSÖKANDE VERKSAMHET MED MUNHÄLSOBEDÖMNING 1 Uppsökande verksamhet med munhälsobedömning i Kalmar län Uppsökande verksamhet Då tandvårdslagen och lagen om allmän försäkring ändrades genomfördes den 1 januari 1999 en förändring av landstingens och regionernas stöd till tandvård för vuxna. Ett huvudsakligt inslag i denna tandvårdsreform var att landstingen fick ett utökat ansvar för vissa personer och patientgrupper. Landstingen ska bland annat svara för att avgiftsfri uppsökande verksamhet bedrivs bland personer med omfattande omsorgsbehov på särskilda samt ordinära boenden. Dessa personer har även rätt till nödvändig tandvård med vårdavgifter som för öppen hälso- och sjukvård. Den uppsökande verksamheten utförs i Kalmar län av tandhygienister. Ett uppsök är ett besök tandhygienisten gör hos personer som har ett N-kort och som tackat ja till en munhälsobedömning. Detta besök resulterar antingen i en munhälsobedömning eller i en avvikelse se nedan. Mer utförlig information om detta se nästföljande avsnitt. UPPSÖK stycken AVVIKELSER stycken MUNHÄLSOBEDÖMNINGAR stycken AVFLYTTAD - 23 stycken EJ HEMMA - 54 stycken SVÅRT SJUK - 25 stycken VILL EJ stycken Tabell 1: Uppsök med munhälsobedömningar och avvikelser i Kalmar län Uppsök och munhälsobedömningar kommer troligen aldrig att bli samma i antal då det hittills alltid har varit avvikelser att ta hänsyn till. I den uppsökande verksamheten ska alla som har ett N-kort varje år erbjudas en avgiftsfri munhälsobedömning. Munhälsobedömningen är en enklare undersökning av munhålan som utförs av tandhygienisten med hjälp av spegel och ficklampa tyngdpunkten ligger i att ge individuella råd till patienten om den dagliga munhygienen. Munhälsobedömningen ska genomföras inom två månader efter att besked har nått uppdragstagaren om att ett erbjudande har accepterats. Dessa personer ska också vid behov erbjudas kontakt med tandläkare eller tandhygienist för att få nödvändig tandvård utförd enligt öppna hälso- och sjukvårdens avgiftsregler. Personen med N-kort behöver inte tacka ja till en munhälsobedömning för att ha rätt till nödvändig tandvård. 7

23 UPPSÖKANDE VERKSAMHET MED MUNHÄLSOBEDÖMNING En annan viktig del i den uppsökande verksamheten är den generella utbildning som ges till munvårdsombud och övrig omsorgspersonal. Syftet med denna utbildning är att ge motivation samt praktisk och teoretisk kunskap så att munvård blir en naturlig del av helhetsvården. Utbildningen ska medverka till att miniminera besvär från tänder och munslemhinna, bibehålla viktig tuggförmåga och utseende, att munhälsotillståndet inte försämrar allmäntillståndet och att munsituationen inte ger upphov till ett ökat behandlingsbehov. Från 1 januari 2017 handhas den uppsökande verksamheten i egen regi vilket innebär att det är tandhygienister från Folktandvården som utför munhälsobedömningarna och utbildningarna av munvårdsombud och övrig omsorgspersonal. 8

24 UPPSÖKANDE VERKSAMHET MED MUNHÄLSOBEDÖMNING 1.2 Landstinget i Kalmar län I landstinget i Kalmar län fanns , personer med N-kort. Av dessa har tackat ja till en munhälsobedömning och har tackat nej. För den uppsökande verksamheten med munhälsobedömning gäller inte fritt val av vårdgivare. Den uppsökande verksamheten som är avgiftsfri för vårdtagaren upphandlas av Beställarenheten. Munhälsobedömningen utförs av tandhygienist som landstinget anvisar och varje person som innehar ett N-kort ska erbjudas en munhälsobedömning. Diagram 1: Antalet personer som 2017 tackat ja till en munhälsobedömning fördelat på länets alla kommuner. Om en person tackar nej till erbjudandet om munhälsobedömning ska han/hon på nytt erbjudas förmånen en gång per år. Detta sker genom att det från Beställarenheten skickas ett nytt erbjudande till personen året därpå. Personen har då tillfälle att ändra sitt ställningstagande. Diagram 2: Antalet personer som 2017 tackat nej till en munhälsobedömning fördelat på länets alla kommuner. 9

25 UPPSÖKANDE VERKSAMHET MED MUNHÄLSOBEDÖMNING personer har fått en munhälsobedömning utförd under Diagram 3: Antal utförda munhälsobedömningar i Landstinget i Kalmar län under 2017 fördelat på ålder och kön (67 % kvinnor och 33 % män) av de munhälsobedömda finns i kommunernas särskilda boenden, 133 (60 % kvinnor och 40 % män) av de munhälsobedömda har hemsjukvård, 523 (44 % kvinnor och 56 % män) omfattas av LSS (Lagen om stöd och service), 361 (56 % kvinnor och 44 % män) är personer som bor i ordinärt boende och som sköts om av hemtjänsten eller av en anhörig samt allvarligt psykiskt funktionsnedsatta personer med motsvarande omsorgsbehov. Flest andel kvinnor återfinns i gruppen som bor på kommunernas särskilda boende. Även i gruppen som har hemsjukvård är det fler procent kvinnor än män. När det gäller gruppen som omfattas av Lagen om stöd och service (LSS) är förhållandet omvänt, där finns det fler män än kvinnor. Bland de personer som bor i ordinärt boende samt inom psykiatrin ordinärt boende är det även här en större andel kvinnor än män Diskussion På uppdrag av landstinget har Folktandvården, från 1 januari 2017, fått till uppgift att bedriva den uppsökande verksamheten. Det har inneburit att Folktandvården tagit över länets samtliga kommuner. Tidigare år var det en privat tandhygienist som ombesörjde kommunerna Hultsfred, Högsby, Mönsterås, Oskarshamn och Vimmerby. Övertagandet har resulterat i att utbildningstillfällena minskat, eller helt uteblivit, i de flesta av dessa kommuner jämfört med I Högsby, Mönsterås och Oskarshamn utfördes inga utbildningar alls. Hultsfred och Vimmerby har samarbetat kring utbildningarna. Orsaken till det låga antalet 10

26 UPPSÖKANDE VERKSAMHET MED MUNHÄLSOBEDÖMNING utbildade beror till stor del på att flertalet av tandhygienisterna varit i kliniskt arbete samt att det funnits tandhygienistvakanser. Det har även krävts administrativa göromål kring övertagandet som tagit mycket tid i anspråk. Tandhygienisterna måste här knyta nya kontakter både med ansvariga på kommunen och munvårdsombuden samt med de som ska få en munhälsobedömning. Munhälsobedömningarna har också minskat i antal sedan året innan. Beställarenheten har, enligt uppdraget, satt som mål att 90 % av antalet personer som tackat ja till en munhälsobedömning ska bli uppsökta och munhälsobedömda under året. Sett till enskilda kommuner nådde Borgholm, Emmaboda, Högsby, Oskarshamn och Torsås målet. Sett till hela länet blev procentandelen lägre än 90 % så länsvis nåddes inte målet. Med hänsyn till omständigheterna vidtar Beställarenheten ännu inga åtgärder. Enligt SKL:s bedömning i en uppföljning av landstingens tandvårdsstöd bör en rimlig andel ja-tackare ligga runt 70 % av kortinnehavarna. Det målet har länet klarat då andelen ligger på över 76 %. Procentökningen sedan 2016 kan bero på att nej-tackarna minskat sedan 2016-års utskick av Erbjudande om munhälsobedömning. Det kan även bero på de N-kort (grupp 1 och 3) som makulerades efter att de inte blev förlängda när giltighetstiden nåddes 31 december Makuleringen medförde att det var färre utfärdade N-kort i slutet på 2017 än Beställarenheten har tidigare skickat ut det årliga erbjudandet till nejtackarna i slutet av året men efter önskemål från den uppsökande personalen kom det från 2016 att skickas ut i april. Då antalet ja-tackare ofta ökar efter erbjudandet har ändringen underlättat för tandhygienisternas planering. Tidigareläggningen har även underlättat för Beställarenheten. Beställarenheten tillsammans med andra inblandade måste fundera över hur vi ska öka andelen verkliga ja-tackare utan att medverka till en ökning av avvikelsen vill ej. Att bara kryssa i Ja tack för alla är inte rätt väg att gå. Risken är att många avböjer i sista stund och tandhygienistens tid går till att rapportera patientavvikelse istället för att göra en munhälsobedömning på någon som verkligen vill ha det. Det handlar om att marknadsföra munhälsobedömningen bättre så att de med N-kort samt anhöriga inser och förstår nyttan med en sådan. Här måste alla inblandade aktörer bidra för att detta ska fungera. Beställarenheten kommer under 2018 medverka vid informationsträffar samt öka marknadsföringen av munhälsobedömningen och nyttan med denna. Sett till antalet munhälsobedömda personer i kommunerna märks ibland att de är fler till antalet än det är ja-tackare. Det kan finnas olika anledningar till detta. Då antalet N-kort tas fram den sista december det år rapporten avser kan mycket ha hänt med kortinnehavarna under året vilket kan spela roll i statistiken. Bland annat kan en person ha fått en munhälsobedömning i början av året men i slutet av året flyttat från länet eller avlidit vilket medför ett makulerat N-kort. En person kan även ha fått en munhälsobedömning under året men i slutet ändrat sig och inte längre vill ha en sådan. Denna ändring har till följd att personen inte längre är en ja-tackare utan hamnar under siffran nej-tackare. På grund av dessa orsaker riskeras ojämnheter. 11

27 UPPSÖKANDE VERKSAMHET MED MUNHÄLSOBEDÖMNING Något Beställarenheten måste arrangera är fler organiserade möten för att följa upp verksamheten. Mötena bör ske med utfärdare, MAS:ar och verksamhetschefer för att få input och respons på denna och följande rapporters resultat. Dialog med kommunerna måste planeras in mer regelbundet. 12

28 UPPSÖKANDE VERKSAMHET MED MUNHÄLSOBEDÖMNING 1.3 Hälsodata Landstinget i Kalmar län Vid besöket för munhälsobedömningen registrerar tandvårdsutföraren vissa hälsodata. Dessa data avser smärta, tuggförmåga, antalet tänder, om personen bär protes och/eller implantat eller inte och munhygien. Data avser även tandvårdsbehov pga. karies (hål i tänderna), parodontit (tandlossning) och om behandlingsbehov finns för slemhinna och protes. Tandvårdsutföraren frågar också om personen önskar få sina tänder/munhåla åtgärdad. Resultaten av dessa hälsodata ska ses som hjälpmedel i utvärderingen av omvårdnaden och vara mått på oral vårdtyngd. I tabellen nedan redovisas resultaten per kommun samt även totalt för länet. Landstinget i Kalmar län 2017 Borgholms kommun Emmaboda kommun Hultsfreds kommun Tabell 2: Uppsökande verksamhet med munhälsobedömning inom Landstinget i Kalmar län Antalet utfärdade kort den 31 december 2017 blev stycken. Högsby kommun Antal utfärdade N-kort Antal utfärdade N-kort ja-tack ,5% Antal utfärdade N-kort nej-tack ,5% Antal munhälsobedömda personer ,9% Har ont/känner smärta, tänder eller munhåla är orsak till detta ,2% Tuggförmåga, kan ej äta pga bristande munoch tandstatus ,8% Helt tandlösa ,2% 1-6 tänder ,2% 7> tänder ,7% Antal personer som ej går att räkna antalet tänder på ,9% Antal egna tänder Protesbärare ,5% Personer med implantat ,1% Munhygienen, bra ,3% Munhygienen, dålig ,7% Karies som behöver åtgärdas ,6% Parodontit ,2% Slemhinna behov av behandling ,3% Avtagbar protes behandlingsbehov ,7% Önskemål om behandling ,6% Av dessa kortinnehavare var det 76,5 % som önskade en bedömning av sin munhälsa medan 23,5 % tackade nej till en sådan. I Kalmar län år 2017 har personer blivit uppsökta av dessa har fått en munhälsobedömning medan 619 stycken av olika orsaker inte fått någon utförd. Att uppsöket inte resulterat i en munhälsobedömning beror till stor del på att personen inte vill när tandhygienisten väl är på besök. Då tandhygienisten har två månader på sig att uppsöka en person efter att N- kort registrerats är det stor risk att denna inte hinner bli uppsökt om kortet utfärdas i slutet av året. Då blir personen uppsökt i början av nästkommande år. Sett till antalet munhälsobedömda personer i Borgholms kommun kan noteras att de är fler till antalet än det är ja-tackare. Kalmar kommun Mönsterås kommun Mörbylånga kommun Nybro kommun Oskarshamns kommun Torsås kommun Vimmerby kommun Västerviks kommun Totalt i hela länet Totalt i procent 13

29 UPPSÖKANDE VERKSAMHET MED MUNHÄLSOBEDÖMNING Diagrammet nedan jämför hälsodata mellan åren 2016 och Diagram 4: Hälsodata, jämförelse mellan åren 2016 och Överlag har det skett en förbättring av munhälsan sett till sjukdomstillstånd och munhygien bland de personer i Kalmar län som innehar ett N-kort och tackat ja till en munhälsobedömning vid jämförelse mellan 2016 och Till sjukdomstillstånden räknas smärta, försämrad tuggförmåga, karies, parodontit och slemhinnebesvär och dessa tillstånd ger ett behov av nödvändig tandvård. Om munhygienen ska bedömas som bra önskas en ren mun men det får finnas små/måttliga, för ögat synliga, mängder beläggningar (plack och matrester). Finns det antydan till tveksamhet vid bedömning ska tandhygienisten hellre välja dålig munhygien för att kunna jobba mot en förbättring. Vid en dålig munhygien finns det rikligt med beläggningar och matrester på tänder, slemhinnor och eventuella proteser. Också detta år fanns ett antal personer som det inte gick att räkna tänderna på. Då de är få påverkar de inte statistiken nämnvärt. Tabellen på nästa sida visar procentuell ökning och minskning av personer som blivit munhälsobedömda samt utslaget av deras epidemiologiska uppgifter i Kalmar län 2016 respektive Sett till denna tabell förtydligas den överlag positiva munhälsoutvecklingen i länet gällande de olika sjukdomstillstånden i munnen samt munhygienen. 14

30 UPPSÖKANDE VERKSAMHET MED MUNHÄLSOBEDÖMNING Smärta Protesbärare Slemhinnebesvär ,3% ,5% ,1% ,1% ,3% ,0% -1,2% -1,2% -1,1% Försämrad tuggförmåga Implantat Protesbehov ,8% ,0% ,9% ,6% ,4% ,3% 0,7% 1,4% -0,6% Helt tandlösa Bra munhygien Önskemål om behandling ,9% ,4% ,8% ,8% ,9% ,5% -1,1% -1,5% -1,3% 1-6 tänder Dålig munhygien ,3% ,6% ,5% ,5% -0,9% -6,1% 7>tänder Karies ,5% ,1% ,4% ,6% -6,1% -8,5% Går ej att räkna tänder Parodontit ,3% ,6% ,6% ,4% 0,4% -4,2% Tabell 3: Ökning eller minskning av antal personer med sjukdomstillstånd sedan året innan i Kalmar län Diskussion Resultatet av uppföljningen visar att de uppsök som gjordes resulterade i färre antal munhälsobedömningar än året innan. Det är dock viktigt att inte stirra sig blind på antalet. Målet med den uppsökande verksamheten är att förbättra munhälsan. Sett till jämförd hälsodata i diagrammet från föregående sida har munhygienen visat sig bli bättre sedan 2016, färre personer har en dålig munhygien och fler har en bra sådan. Denna minskning respektive ökning visar på en positiv utvecklingsriktning. Beställarenheten har emellertid satt upp mål på att 90 % av de som tackat ja ska bli uppsökta och munhälsobedömda under året. Det har inte nåtts under 2017 vilket kan bero till stor del på ökningen av uppsök som inte resulterade i en munhälsobedömning. Här måste åtgärder vidtas för att reducera antalet avvikelser se avsnitt om avvikelsehantering på sidan 17. Vid den senaste rapporteringen uppkom frågan varför inte fler önskade behandling av sina sjukdomstillstånd i munnen utifrån antalet personer med bland annat karies, parodontit och besvär med slemhinnan. Men som diskuterades kan det vara så att de inte kände något obehag eller helt enkelt ville vänta till den årliga undersökningen. Det kunde även vara så att personen helt enkelt inte orkar söka tandläkare för nödvändig tandvård. Vid detta års rapportering följs siffrorna mer åt då de flesta med olika sjukdomstillstånd faktiskt har ett önskemål om behandling. Anledningen kan vara ökad medvetenhet om att vidta åtgärder. 15

31 UPPSÖKANDE VERKSAMHET MED MUNHÄLSOBEDÖMNING När de epidemiologiska uppgifterna tas vid en munhälsobedömning räknar tandhygienisten kortinnehavarens tänder. Efter varje års rapportering märks att antalet personer, med egna tänder kvar i munnen, ökar. Har man sina egna tänder livet ut ökar kraven på omsorgspersonalen vilka måste ha förmåga att utföra den dagliga munhygienen optimalt för bästa resultat. Efter återkoppling med uppsökande personal är detta ett problem, tandborstningen som utförs av omsorgspersonal måste förbättras. Om borstningen utförs mer ordentligt så kommer det bli en vana för personalen att titta i munnen och kommer då snabbare att upptäcka förändringar. Implantat ökar i största allmänhet och det märks även bland personer med N- kort. Det är precis lika viktigt att ta hand om implantat som de egna tänderna. Det är lätt att tro att det inte behövs eftersom tandimplantat är artificiella och inte kan drabbas av karies. Däremot kan fickorna runt implantatet drabbas av bakterieangrepp. Det kan i sin tur leda till att det underliggande benet luckras upp och då finns det risk att implantatet kan lossna. Denna kunskap är enormt viktig för omsorgspersonalen som hjälper till vid tandborstningen. Ju färre tänder man har i munnen desto större anledning till att ha protes, antingen en hel- eller delprotes för att kunna tugga maten på bästa sätt. Antalet protesbärare har minskat i antal vilket också de med protesbehov har gjort. En risk med att bära protes är att slemhinnan kan drabbas av besvär på ett eller annat sätt. Även här krävs att omsorgspersonalen har kunskaper om hur man sköter om en protesbärare. För att undvika slemhinnebesvär är det viktigt att ta ut protesen regelbundet för rengöring och även rengöra vårdtagarens mun på bästa sätt. Det är viktigt att personalen inser att munhälsan kan stärka eller stjälpa hälsotillstånd och livskvalitet hos sköra personer. Att låta personal höja sin kompetens genom att gå på de kostnadsfria utbildningar som tandhygienisterna ger borde vara en självklarhet för samtliga kommuner. Det måste prioriteras för de gamla och sjukas bästa. Beställarenheten kommer i början på 2018 lägga ut instruktionsfilmer om munvård på hemsidan för att öka kunskapen om hur man ombesörjer andras tänder på bästa sätt. 16

32 UPPSÖKANDE VERKSAMHET MED MUNHÄLSOBEDÖMNING 1.4 Avvikelsehantering Leverantören, dvs. den uppsökande personal som gör uppsök och utför munhälsobedömningarna, ska till Beställarenheten fortlöpande lämna in avvikelserapportering. Till avvikelser räknas de uppsök som tandhygienisten gör hos personer som tackat ja till en munhälsobedömning men som inte resulterar i en munhälsobedömning. De olika avvikelseorsakerna som går att hänvisa till är avflyttad, ej hemma, svårt sjuk eller vill ej. Tidigare år har vi även haft avvikelsen avliden men har valt att ta bort denna då den har gett konsekvenser. En sådan har varit att en person av misstag har fått avvikelsen avliden när den i själva verket varit avflyttad. För att undvika detta har avliden avlägsnats som val. Då avvikelserna inte är nationellt bestämda gör varje landsting som det önskar. En person kan ha fler än en avvikelse under ett verksamhetsår, 1 januari till 31 december. Förhoppningen är dock att en avvikelserapportering resulterar i att personen får en munhälsobedömning längre fram under året. Antalet registrerade avvikelser i diagrammet nedan, har inte resulterat i en munhälsobedömning längre fram under Diagram 5: Antal avvikelser och orsaker till dessa i Kalmar län Av de 619 personer (avvikelser) som uppsökts men inte fått någon munhälsobedömning utförd har 3,7 % flyttat utan att någon adressändring gjorts till någon instans, 8,7 % var inte hemma när tandhygienisten kom på besök, 4 % var för sjuka för att orka gå igenom en munhälsobedömning och 83,5 % ville inte få någon munhälsobedömning utförd. När den uppsökande personalen får in en avvikelse ska den bearbetas. Vissa avvikelser är lättare än andra att påverka. Vid avflyttning görs en adressändring och är personen inte hemma vid besöket bokas ett nytt besök 17

33 UPPSÖKANDE VERKSAMHET MED MUNHÄLSOBEDÖMNING in. Utifrån procentandelarna ovan borde mest bearbetning läggas på de som inte vill. I diagrammet nedan går att utläsa vilka åldrar som tenderar mest att inte vilja ha en munhälsobedömning när besöket väl är bokat. Diagram 6: Avvikelsen Vill ej fördelad på ålder och kön. Vad som går att utröna ur diagrammet ovan är att de flesta som inte ville ha en munhälsobedömning under 2017 är kvinnor i åldern och män i åldern Genom statistiken som lämnats av tandhygienisterna till Beställarenheten går det utläsa att de flesta i ovan angivna åldrar bor i kommunernas särskilda boenden samt i eget boende med hemtjänst. Efter tidigare justering av Beställarenheten gällande ja-tackare som ständigt bidrar med avvikelsen vill ej har nu ytterligare justeringar införts inför I diagrammet nedan visas det antal personer som nu registrerats som nej-tackare efter att de inte velat ha en munhälsobedömning två år i rad. För att berättiga omregistreringen utfördes kontroll om dessa personer har regelbunden tandvård så att munhälsan inte blir lidande. Diagram 7: Avvikelsen Vill ej med och utan regelbunden tandvård. 18

34 UPPSÖKANDE VERKSAMHET MED MUNHÄLSOBEDÖMNING 102 personer har i ett par års tid inte velat ha en munhälsobedömning när väl tandhygienisten är där på besök. Då det visade sig att över 75 % av de 102 har en regelbunden tandläkarkontakt tvekade inte Beställarenheten utan satte dessa oavkortat som nej-tackare Diskussion Det finns ett antal områden, exempelvis när det gäller uppsök, N-kort och omsorgsutbildning, där problem kan uppstå. För att lättare hitta dessa problem och åtgärda dem är avvikelserapporteringen viktig. En annan sak som är viktig gällande avvikelserapporteringen är uppföljningen av dessa. Det gäller att hitta ett sätt att minska på avvikelserna utan att tid tas från den uppsökande verksamheten alltför mycket. Beställarenheten började redan 2016 att ta tag i varför det blir så många som inte vill ha en munhälsobedömning fast de har tackat ja till en. Eftersom det är en ständig ökning av personer med denna avvikelse krävs radikala åtgärder för att förhindra ytterligare ökning. Det såg ljusare ut mellan åren då antalet avvikelser minskade med nästan 200 stycken. Mellan åren har det snarare ökat med lika mycket och den bidragande orsaken är de som inte vill. Då den uppsökande personalen, som består av tandhygienister, haft resursproblem är det ännu viktigare att det inte blir någon form av resursslöseri. Det är av största vikt att dessa får ägna sig åt de som verkligen vill ha en munhälsobedömning. Beställarenheten tar på sig att göra regelbundna kontroller under året för att stävja resursslöseriet. Dessa kontroller består av att gå in i systemet och ta ut en lista på de som fått avvikelsen vill ej och vidta åtgärder i form av kontroll om regelbunden tandvård finns. Genom att regelbundet göra en kontroll medföljer att fler registreras som nej-tackare. Men eftersom det årligen skickas ut ett nytt erbjudande om munhälsobedömning till de som tackar nej ser Beställarenheten inte någon risk med att munhälsan försämras. Många av dem har också en redan etablerad tandläkarkontakt så munhälsobedömningen kan då tänkas ses som överflödig. Samtidigt krävs åtgärder från både den uppsökande personalen som hos anhöriga och omsorgspersonal. Det kan inte framtvingas en munhälsobedömning men motiverande samtal med anhöriga och omsorgspersonal kan hjälpa till. Exempelvis när någon flyttar in på ett boende kan en förklaring ges redan vid ankomstsamtalet vad en munhälsobedömning är. Det gäller att samtliga inser och förstår nyttan med den. Personer som inte går regelbundet till en tandläkare och har svårare att ta sig dit har stor nytta av en munhälsobedömning. Detta för att den uppsökande personalen kan upptäcka potentiella problem i tid. Oberoende om det gäller någon som bor på ett boende eller hemma gäller det att den uppsökande personalen får in en rutin hur de ska göra när denna avvikelse uppstår. Ett annat sätt att bemästra problemet med de som inte vill är att finna orsaken till varför och försöka bemöta detta. Ett utvecklingssteg är att man noterar i munhälsoprotokollet orsaken till avvikelsen. Kunskapen ger möjlighet att utveckla och förbättra samt att nå en större andel. 19

35 UPPSÖKANDE VERKSAMHET MED MUNHÄLSOBEDÖMNING Då den uppsökande personalen har ett ansvar, enligt avtal, att uppsöka alla dem som tackat ja till en munhälsobedömning krävs tillgång till kortinnehavarna. En grundläggande förutsättning för ett uppsök och en munhälsobedömning krävs att tandhygienisten hittar personen. För att minska antalet avflyttade, där adressändring inte gjorts inför ett uppsök, kan en av rutinerna på ett boende vara att patientansvarig sjuksköterska kontrollerar om vederbörande har ett N-kort sedan tidigare. Om inte, utfärdas ett, annars görs en adressändring till oss på Beställarenheten och tandhygienisten får därefter upp personen på rätt lista. Beställarenheten kommer även att regelbundet gå in i systemet och korrigera avvikelsen avflyttad genom att adressändra personen och på så sätt undvika ytterligare fördröjning av ett uppsök. Denna rutin hjälper även till att identifiera berättigade och minskar på så sätt tandhygienistens upprepade antal förfrågningar om att N-kort ska utfärdas. Alltför ofta får tandhygienisten påminna, framförallt patientansvarig sjuksköterska, om detta. Det är speciellt på länets särskilda boenden som det blir påtagligt att N-kort saknas. Då vi endast har en patientansvarig sjuksköterska på varje särskilt boende kan det underlätta att tillföra en till som kan utfärda N-kort och att någon av dem ser till att kort finns när tandhygienisten dyker upp för uppsöket. Ett annat förslag gällande adressändringar kan vara att Beställarenheten begär boendelistor och därefter gör en ändring av adress så att tandhygienisten hittar personen för en munhälsobedömning. Det kan vara så att boendelistor inte kan ges ut av sekretesskäl, skulle så vara fallet får kontakt tas med enhetschef eller patientansvarig sjuksköterska och gå igenom boendet över telefon. För att underlätta ytterligare inför uppsökstillfället på ett boende med många avdelningar har boendena börjat delas in i just avdelningar. Så istället för att bara kalla boendet exempelvis Jungmansgården vård- och omsorgsboende blir det istället Jungmansgården, Fregatten. Genom denna ändring är det lättare för tandhygienisten att ta kontakt med varje avdelning och göra upp om tid för ett besök. En annan fördel med ändringen är att listorna blir mer lätthanterliga med personer som bor på samma avdelning och ofta har samma omsorgspersonal. Samtidigt hamnar nytillkomna personer rätt från början. Boendelistan är även här behjälplig. Under 2018 ska denna indelning vara klar. Det finns dock både för- och nackdelar med denna uppdelning i avdelningar. En nackdel kan vara att det blir mer jobb för Beställarenheten som får göra efterforskningar ifall tandhygienisten eller annan person hänvisar till det särskilda boendet men inte till vilken avdelning. Det får tiden utvisa om det blir ett problem. Då det sker nedstängningar av boenden och nya tillkommer är det väldigt sällan att Beställarenheten blir informerad om detta. En konsekvens när boenden stängs ner och Beställarenheten inte får information är att kortinnehavare fortfarande är registrerad på ett boende som inte längre existerar. Det fördröjer hela uppsöksprocessen då inte uppsökande personal hittar personen för en munhälsobedömning. Ytterligare en konsekvens av ett 20

36 UPPSÖKANDE VERKSAMHET MED MUNHÄLSOBEDÖMNING nytillkommet boende är då personen som ska få ett N-kort utfärdat inte blir registrerad om inte boendet är inlagt i systemet. Även här fördröjs hela uppsöksprocessen. Detta kan undvikas om uppgifter inkommer så fort kommunen blir varse om förändringen samt att Beställarenheten kan ha en mer regelbunden kontakt med MAS:en i de olika kommunerna. Då tandvårdspersonal har informationsplikt kring alla tandvårdsstöd är det viktigt att de bidrar till att identifiera eventuella berättigade personer till ett N-kort. Beställarenheten har framtagit en broschyr som skickas till klinikerna som sedan delar ut dessa till patienterna. Broschyren finns även på hemsidan om man önskar skriva ut på egen hand - I dessa broschyrer ges information om våra tandvårdsstöd och vad som krävs för att ingå i N-tandvården. På detta sätt blir tandvårdspersonalen en länk mellan patienten och utfärdare av N- kort. Nästan 9 % av de avvikelser som registrerats är personer som inte är hemma när tandhygienisten kommer för en munhälsobedömning. Det motsvarar 54 personer varav hälften av dessa finns i Kalmar kommun. Beställarenheten föreslår i detta fall, då muntligt avtal ingås, att återbud bör lämnas till tandhygienisten inom rimlig tid. Även om munhälsobedömningen är kostnadsfri bör resursslöseri undvikas. Den fjärde och sista avvikelsen, svårt sjuk, är svårare att göra något åt då åldern på de inom denna avvikelse ofta är hög. Beställarenheten tror inte att den uppsökande personalen prioriterar åtgärder mot denna avvikelse och det kräver vi inte heller att de ska göra. 21

37 UPPSÖKANDE VERKSAMHET MED MUNHÄLSOBEDÖMNING 1.5 Utbildning Samtliga anställda inom kommunernas omsorgsverksamhet ska årligen få en munvårdsutbildning och denna ges av den leverantör som har avtal med Beställarenheten för tandvård om uppsökande verksamhet. Från 1 januari 2017 är det Folktandvården som står för detta. Av kommunerna utses särskilda munvårdsombud som blir första instansen för munvårdsfrågor och håller kontakten mellan det särskilda boendet och tandvården. Munvårdsombuden ges en första mera omfattande utbildning om högst fyra timmar vid två tillfällen. Därefter får de årligen en uppföljande utbildning om högst fyra timmar i munvårdsfrågor. Övrig omsorgspersonal ges utbildning en gång per år och ska omfatta en till två timmar. Syftet med denna munvårdsutbildning är att ge såväl munvårdsombud som all övrig omsorgspersonal sådan motivation samt teoretisk och praktisk kunskap att munvård blir en självklar del av helhetsvården. De måste kunna identifiera problem som kräver tandvårdsbehandling. Munvårdsutbildningen ska medverka till att, minimera besvär från munhålan, bevara relevant tuggförmåga, munhälsotillståndet inte försämrar allmäntillståndet och att munsituationen inte ger upphov till ett utökat omvårdnadsbehov. Utbildningstillfällena bokas genom att utbildningsledaren dvs. tandhygienisten som utför munhälsobedömningarna, tar kontakt med enhetschefen i respektive kommun för att bestämma tid och plats. Detta sker antingen genom telefonkontakt eller via e-post. Totalt har 803 personer deltagit vid utbildningstillfällena I tabellen nedan visas den negativa trenden gällande antalet utbildade under som åskådliggör att det skett en kontinuerlig minskning Borgholm Emmaboda Hultsfred Högsby Kalmar Mönsterås Mörbylånga Nybro Oskarshamn Torsås Vimmerby Västervik Totalt Tabell 4: Antal utbildade i munhälsovård En minskning av antalet utbildade, sedan året innan, har skett i flertalet kommuner. Det har däremot ökat i Hultsfred, Mörbylånga, Nybro och Torsås men långt ifrån tillräckligt. 22

38 UPPSÖKANDE VERKSAMHET MED MUNHÄLSOBEDÖMNING Orsakerna till det minskade antalet utbildningsdeltagare varierar. Det är många enhetschefer som inte svarar på tandhygienistens förfrågan om utbildning, inte ens efter en eller ett par påminnelser. Det upplevs från tandhygienisternas sida att enhetscheferna byts ut med jämna mellanrum vilket ger en dålig kontinuitet på planeringen från år till år. En annan svårighet tandhygienisterna upplever är att det är svårt att få munvårdsombuden att delta vid båda utbildningstillfällena. Detta beror oftast på att det är svårt att få vikarier insatta till dessa tillfällen. Det är även svårt att nå all personal med munvårdsinformation då deltagande personal är de som arbetar just det tillfället när arbetsplatsträffarna sker. Dessa arbetsplatsträffar är också färre än tidigare års resultat av antalet utbildade beror på, enligt uppsökande personal, tandhygienistvakanser. Den uppsökande verksamheten med munhälsobedömningar prioriterades vilket medförde att det blev få utbildade i vissa kommuner och i andra inga alls. På de avvikelserapporter Beställarenheten för tandvård fått in rörande utbildningar kan orsaken vara att boendet/enhetschefen inte haft möjlighet att bereda tid för utbildning av personal. En annan orsak kan vara att boendet ställer in utbildningen i sista stund av olika anledningar. När tandhygienisten frågat personal om munvårdsutbildning har de inte alltid fått information om detta av sina chefer. Det har även hänt att utbildning varit inplanerad på en arbetsplatsträff men ingen kom och ingen hade informerat tandhygienisten om att arbetsplatsträffen var inställd. Diagram 8: Antalet vårdanställda samt antalet munvårdsutbildade Antal vårdanställda, i diagrammet ovan, är hämtade från Kolada Kommunoch landstingsdatabasen. Framtagna uppgifter är baserade på månadsavlönad personal, inom vård och omsorg, antal som fått lön i november månad

39 UPPSÖKANDE VERKSAMHET MED MUNHÄLSOBEDÖMNING Siffrorna från Kolada är inte någon absolut sanning utan ska mer ses som ett hjälpmedel för att urskilja skillnaderna mellan kommunerna när det gäller antalet utbildade i relation till antalet anställda. Med ledning av diagrammet på föregående sida kan man konstatera att antalet utbildade är lågt i de flesta kommuner. Grafiskt sett ser antalet utbildade per kommun åren 2015 till 2017 ut enligt diagrammet nedan. Jämförelse andel vårdanställda som deltagit i en munvårdsutbildning % 16% 2% 0% 11% 3% 4% 21% 1% 0% 3% 16% 5% 6% 4% 0% 6% 6% 34% 19% 13% 11% 29% 19% 0% 11% 15% 7% 6% 23% 62% 5% 34% 6% 33% 30% Procentuellt munvårdsutbildade 2015 Procentuellt munvårdsutbildade 2016 Procentuellt munvårdsutbildade 2017 Diagram 9: Jämförelse andel vårdanställda som deltagit i en munvårdsutbildning Sett till statistiken genom åren gällande utbildningsdeltagandet har ingen förbättring skett trots åtgärder. Utbildning måste prioriteras då det krävs kunskap för att hålla en god standard på munhygienen. En tillfällig arbetsgrupp bestående av representanter från kommun och landsting arbetade gemensamt fram underlaget Munhälsa förslag på utbildningsinsats under Underlaget antogs under hösten av Länsgemensam ledning i samverkan inom socialtjänst och angränsande område hälso- och sjukvård. Efter godkännandet från Länsgemensam ledning har gruppen träffats ett antal gånger för planering av utbildningsinsatser. Det har bland annat beslutats om; - Munhälsocaféer Länets tandhygienister ska i samråd med enhetscheferna för SoL och LSS planera för så kallade munhälsocaféer. Munhälsocaféerna ska vara öppna mötesplatser där personal från verksamheterna bör delta minst 1 gång/år. Syftet med dessa caféer är ökad tillgänglighet och en mötesplats där teori och praktisk tillämpning kan mötas. Länets tandhygienister ansvarar för 24

40 UPPSÖKANDE VERKSAMHET MED MUNHÄLSOBEDÖMNING detta. Under 2017 togs lämpligt utbildningsmaterial fram. Implementering av munhälsocaféerna förväntas ske under Munvårdsombudens utbildningar Kommunens munvårdsombud kommer att bli kallade på årliga halvdagsutbildningar av tandhygienisterna. På dessa utbildningar kommer årets teman att diskuteras med djupare fakta och teori. Tandhygienisterna har gemensamt tagit fram aktuellt program för detta vilket började användas under Utbilda omvårdnadslärare Undersökning görs om tillfälle kan ges att utbilda omvårdnadslärarna på olika omvårdnadsutbildningarna i munhälsa och om det finns någon kontaktväg för att nå alla utbildningar. Planering för en utbildningsdag 2018 för omvårdnadslärare. - Film Framtagande av en kort film med praktiska "tips och råd" är önskvärt att producera som ett komplement inför kommande utbildningsinsats. Filmen kan visas löpande och diskuteras på arbetsplatsträffar. Beställarenheten kommer i början på 2018 lägga ut instruktionsfilmer om munvård på hemsidan för att hjälpa till att öka kunskapen om hur man ombesörjer andras tänder på bästa sätt. Dessa kan omsorgspersonalen gå in och titta på när tillfälle ges. - Munhälsobedömning Munhälsoombuden är med när tandhygienisten gör munhälsobedömning och är ett utbildningstillfälle för munhälsoombuden när det gäller ROAG. Implementeras under Riskbedömningar med ROAG (Revised oral assessment guide) Omsorgspersonalen gör ROAG vid den årliga munhälsobedömningen då stöd finns från tandhygienisten. Implementeras under Webbutbildning Arbete med att ta fram en webbaserad utbildning angående det praktiska arbetet när det gäller munhälsa har nationellt påbörjats av Folktandvården. Demenscentrum har kontaktats. Arbetet förväntas fortsätta under Fluortant Ett projekt med fluorsköljning på omsorgsboendenas olika avdelningar påbörjades i Mörbylånga kommun. Implementerades hösten Diskussion Med hänvisning till avtalet gällande den uppsökande verksamheten står att landsting och kommun ska samverka och i god tid planera för att utbildningsinsats ska kunna genomföras i de flesta fall. Sett till antalet utbildade under de sex senaste åren presenteras inga bra resultat, antalet utbildade fortsätter minska. Samverkan har dock uppgraderats något genom den tillfälliga arbetsgruppen som gemensamt arbetar för att öka utbildade. Resultatet av detta märks förhoppningsvis under

41 UPPSÖKANDE VERKSAMHET MED MUNHÄLSOBEDÖMNING Avvikelserapporteringen är i detta skede väldigt viktig då det är lättare att bemöta problem när orsak till problemet anges. Beställarenheten ansvarar för att följa upp så att avtalsenlig utbildning ordnats och då krävs en regelbunden kontroll i systemet för detta. Vid indikation att utbildningsdeltagandet är lågt bör någon form av åtgärd vidtas. Den primära åtgärden blir att ta kontakt med tandhygienisten i den kommun som uppvisar ett lågt antal utbildningsdeltagare och höra efter skälet till varför. Skulle skälet vara att enhetschefen inte responderat tar Beställarenheten kontakt med denna för att upplysa om vikten av munvårdsutbildningar. Beställarenheten ska även planera för ett extra möte med tandhygienisterna för att kartlägga när på året utbildningsinsatser bör ske och vad som kan göras för att få ett bättre resultat. Under 2017 har det låga utbildningsantalet till stor del berott på att Folktandvården fått i uppdrag att bedriva uppsökande verksamhet i hela länet. Flertalet av tandhygienisterna har även varit i kliniskt arbete samt att det funnits tandhygienistvakanser. Uppdraget har tagit mycket tid i anspråk vilket inneburit att utbildningarna har försakats och munhälsobedömningarna har prioriterats. Beställarenheten vidtog därför inte några åtgärder under Under 2018 inför Beställarenheten kvartalskontroller gällande utbildningar för att lättare kunna vidta åtgärder i hopp om att öka deltagarantalet. Något Beställarenheten upptäckt vid sammanställande av statistik är att antalet deltagare vid utbildningstillfällen inte alltid rapporteras. Vid inrapportering har tandhygienisten två alternativ. Antingen bifogas en deltagarlista eller så skriver man in namnen på deltagarna i en textruta. Missas något av dessa alternativ går Folktandvården miste om antal som är nödvändiga för statistiken. För att undvika detta kommer Beställarenheten under 2018 införa så att tandhygienisten anger timmar och antalet deltagare. Det kommer inte längre gå att skriva in namnen på deltagarna vid registreringen utan det krävs att en deltagarlista bifogas. Fördelen med denna ändring är att ingen deltagare tappas bort. Beställarenheten har under 2017 upptäckt dubbelregistreringar upprepning av samma person vid samma datum. Dessa avlägsnades dock inför sammanställandet av statistiken. Detta kommer regleras vid införandet av de kvartalsrapporter som Beställarenheten inför under För att öka antalet nya munvårdsombud är ett förslag från den uppsökande personalen om möjlighet kan ges att genomföra hela utbildningen för dessa vid en tidpunkt istället för två då det ofta är svårt att hitta vikarier för två tillfällen. Kommunen har då lättare att släppa personal till utbildning då det endast gäller ett utbildningstillfälle. Åtgärder vidtas under För övrigt gällande utbildningsinsatser har Folktandvården kommit med förslag om att ändra avtalat utbildningsupplägg. För att främja syftet med utbildningen kommer Beställarenheten ta ställning till detta. 26

42 UPPSÖKANDE VERKSAMHET MED MUNHÄLSOBEDÖMNING 1.6 Utfärdare av N-kort Särskilt utsedda personer, oftast biståndshandläggare, LSS-handläggare, sjuksköterskor eller kuratorer inom psykiatrin har uppdraget att identifiera de som omfattas av uppsökande verksamhet. De som identifierar berättigade personer kallas då utfärdare. Utfärdare finns i kommunen och på landstingets hälsocentraler samt på de privata hälsocentralerna i länet. De som utser dessa särskilda personer är den medicinskt ansvariga sjuksköterskan (MAS) i kommunen eller verksamhetschefen på hälsocentralerna. MAS:en i kommunen registrerar den blivande utfärdaren i samma system som Beställarenheten och informerar vederbörande om vad som gäller som utfärdare. Verksamhetschefen fyller i en Anmälan utfärdare av N-kort vilken skickas till Beställarenheten som registrerar i systemet och informerar vad som gäller. Allt förutom anmälan runt utfärdare och utfärdande av N-kort är webbaserat. När väl personen är registrerad som utfärdare måste en webbaserad utbildning genomföras och godkännas innan utfärdandet kan börja. Denna utbildning är viktig då den tydliggör kraven som ställs på vilka som omfattas av tandvårdsstödet. Utbildningen är även viktig för Beställarenheten då en godkänd sådan är en indikation på att utfärdaren bör klara av sitt uppdrag. Genom sitt uppdrag ska utfärdaren även informera den berättigade om vad det innebär att vara innehavare av ett N-kort, vilka rättigheter och skyldigheter som råder. De bör vara väl insatta i vårdtagarens behov av vård och omsorg. Kortutfärdaren tar inte på sig något ekonomiskt ansvar genom att utfärda ett N-kort. Om det skulle visa sig att N-kortet är utfärdat på felaktiga grunder har Beställarenheten rätt att dra in det. Tabellen nedan visar vilka som är klara med den webbaserade utbildningen och inte. Klar med utbildningen Inte klar med utbildningen Borgholm 25 3 Emmaboda 6 0 Hultsfred 13 7 Högsby 6 1 Kalmar 85 9 Mönsterås 18 2 Mörbylånga 30 2 Nybro Oskarshamn 40 1 Torsås 14 5 Vimmerby 25 6 Västervik Tabell 5: Antalet klara och inte klara med den webbaserade utbildningen. 27

43 UPPSÖKANDE VERKSAMHET MED MUNHÄLSOBEDÖMNING Inför 2018 finns det 332 stycken utfärdare av N-kort ute i länet och de övriga räknas ännu inte som utfärdare då de inte är klara med den webbaserade utbildningen. När utfärdaren väl registrerar ett N-kort utgår man från personnummer innan sökning görs. Utfärdaren väljer område dvs. kommun, boendeenhet samt patientkategori samtidigt ska personen erbjudas en munhälsobedömning. Bild 1: Vad utfärdaren av N-kort registrerar Diskussion Trots den webbaserade utbildningen som ska utbilda utfärdare gällande vad som krävs för att erhålla ett N-kort upptäcker Beställarenheten att en del personer får sitt N-kort på felaktiga grunder. De har inte det omfattande omvårdnadsbehovet som efterfrågas inom N-tandvården. För att undvika detta kommer Beställarenheten göra stickkontroller genom att kontakta utfärdaren och förhöra sig om omvårdnadsbehovet. Man kommer även informera om att personen eventuellt tillhör ett annat tandvårdsstöd som baseras på diagnos och/eller funktionsnedsättning. Det händer ofta att patientkategorin inte stämmer överens med enhetsnamnet. Detta ger konsekvenser i statistiken. För att detta problem inte ska fortsätta krävs justeringar vid utfärdandet av N-kort. Beställarenhetens datasupport får korrigera så att kategorin följer med när boendeenhet väljs. Innan denna korrigering träder i kraft görs en kontroll strax före kortutskick där kortinnehavarens enhetsnamn, grupptillhörighet och giltighetstid synas och eventuellt ändras om registreringen är felaktig. Det händer att utfärdarna av N-kort emellanåt registrerar över sina befogenheter. Kontakt togs med Beställarenhetens datasupport i hopp om att utfärdare skulle kunna spärras att göra det. Denna eventuella spärr skulle visa sig vara svår att införa. För att komma åt denna problematik görs även här en kontroll strax före kortutskick. Observeras en överträdelse av 28

44 UPPSÖKANDE VERKSAMHET MED MUNHÄLSOBEDÖMNING befogenhet skickas inte kortet ut till kortinnehavaren och kontakt tas med utfärdare. Inför eventuell förlängning eller makulering av N-kort som gick ut 31 december 2016 uppdagades ett problem. Involverade grupper var de i särskilda boenden och personer inom LSS med en eller flera pågående insatser. Dessa insatser är ofta beviljade av kommunen men det är ett fåtal personer som inte har kommuninsatser utan får sin hjälp genom privata bolag. Problemet med detta är att kommunen varken förlänger eller utfärdar ett N-kort till de som inte har någon kommuninsats. Ett sätt att bemöta detta är att placera utfärdare inom habiliteringen för att inte missa de personer inom LSS som har rätt till förmånen. Det gäller även att placera ut utfärdare av N-kort på barnhabiliteringen för att inte missa barn som blir vuxna och är berättigade till ett N-kort. Beställarenheten kommer att ta kontakt med habiliteringen. Nästa giltighetstid som går ut, , är kortinnehavare inom grupp 2 och 4. För att undvika att handläggning uteblir behöver Beställarenheten ta kontakt med utfärdare i god tid. Istället för att kontakta varje utfärdare kommer varje kommuns MAS få ta del av en lista på de personer vars N-kort går ut. Gällande de personer som har fått sitt N-kort utfärdat av en utfärdare på en hälsocentral kommer den listan sändas till verksamhetschefen. Vanligtvis distribuerar Beställarenheten ut denna lista till berörda 3-4 månader innan slutdatum för N-kortet nås. Nu har det kommit till Beställarenhetens kännedom att utfärdarna på egen hand gör förlängningen. Detta får inte förekomma då giltighetstiden är förutbestämd för varje grupp och inte individanpassad. Kontakt kommer att tas med berörd utfärdare. För att identifiera de som bor i ordinärt boende och får hjälp av anhörig med den personliga omvårdnaden och som inte har någon kommunkontakt krävs att hälsocentralerna har 1-2 stycken utfärdare av N-kort registrerade. Det gäller även den privata verksamheten så denna identifiering fortskrider behöver Beställarenheten göra en inventering över länets hälsocentraler samt över de privata. Gällande N-kort är det av största vikt att utfärdaren vet vad det innebär att inneha ett sådant. I och med utfärdandet ska utfärdaren informera om vilka rättigheter och skyldigheter personen har. Beställarenheten har fått indikationer på att det inte alltid ges information om detta till den person som får ett N-kort registrerat. Utfärdarens inställning till munhälsobedömning kan påverka kortinnehavaren och bidra till avvikelser. Därför bör utfärdaren sätta sig in i vad det innebär och ta en diskussion om vad det har för positiva effekter. Beställarenheten ska under 2018 skicka ut en enkät till samtliga utfärdare för att undersöka vilka eventuella svårigheter man kan stöta på som utfärdare. Det ska även göras en inventering av utfärdare och en eventuell inaktivering av de som inte utfärdar regelbundet. Beställarenheten har märkt att de som inte utfärdar kontinuerligt förlorar kunskapen om vad det innebär och fel kan lätt begås. Istället för inaktivering kan andra åtgärder vidtas, det får inventeringen utvisa. 29

45 TJÄNSTESKRIVELSE Sida 1 (2) Landstingsdirektörens stab Kanslienheten Datum Diarienummer Landstingsstyrelsen Regelverk för digital utomlänsfakturering Förslag till beslut Landstingsstyrelsen beslutar att tillämpa det av Inera fastställa regelverket för digital utomlänsfakturering. Landstingsstyrelsen beslutar vidare att - fakturaunderlag avseende utförd vård av patient tillhörande annat landsting/region kan lämnas ut och sändas genom Ineras tjänst för utomlänsfakturering, - utlämnandet ska ske med stöd av schablonmässig menprövning samt principer som fastställts i Inera AB:s regelverk för digital utomlänsfakturering, - ge Inera AB, i rollen som personuppgiftsbiträde, i uppdrag att verkställa beslut om utlämnande till angiven mottagare. Bakgrund Landsting och regioner har behov av att effektivt kunna fakturera varandra för utförd vård av patienter som bor i annat landsting/region. I och med det fria vårdvalet har antalet utomlänspatienter ökat. Likaså ökar antalet besök hos läkare på nätet snabbt och därmed antalet utomlänsfaktureringar. Genom att hantera ett digitalt fakturaunderlag som en faktura refererar till, kan hanteringen göras effektivare och säkrare. En arbetsgrupp inom SKL gav 2016 Inera i uppdrag att genomföra en förstudie gällande en nationell digital kommunikationslösning för vårdinformation i form av fakturaunderlaget kopplat till fakturering vid utomlänsvård. Slutsatsen och rekommendationen från Inera blev att överföra fakturaunderlag via säkra tjänster i Ineras tjänsteplattform. Fakturaunderlaget ska därefter inte lagras i ekonomi- eller annat fakturahanteringssystem utan i separat databas eller system med mycket begränsad åtkomst för de få som hanterar fakturor för utomlänsvård och dess underlag. Alla landsting och regioner har därefter avgett en så kallad avsiktsförklaring till Inera om att ansluta sig till tjänsten. Utbyte av patientrelaterade individuppgifter kräver hantering i enlighet med gällande lagstiftning. Detta innebär krav att landsting/region som sänder Landstinget i Kalmar län Webbplats Ltkalmar.se E-post landstinget@ltkalmar.se Organisationsnr Postadress Landstinget i Kalmar län Box Kalmar Besöksadress Strömgatan Kalmar Telefon vx Bankgiro

46 Landstinget i Kalmar län Datum Diarienummer Sida 2 (2) informationen också kan utgå från att informationen hanteras hos mottagande landsting/region på ett sätt som också överensstämmer med gällande lagstiftning och fastslagna principer. När Ineras tjänst för utomlänsfakturering används finns ett regelverk framtaget med gemensamma principer för utbyte av personuppgifter för faktureringsändamål. En nationell tjänst som den nu aktuella kräver samordning och att alla landsting och regioner nu ansluter sig till tjänsten. I regelverket görs en genomgång av gällande regelverk och tolkningen av bestämmelserna utifrån användning av ett digitalt fakturaunderlag och den information i detta som får lämnas ut. Den juridiska bedömning som gjorts i regelverket innebär i korthet följande. Hälso-och sjukvårdssekretessen är som utgångspunkt en "stark" sekretess. Det finns dock lättnader kring utbyte av patientrelaterade individuppgifter bland annat för administration på verksamhetsområdet. Som exempel anges i förarbetena faktureringsunderlag. Bestämmelse till stöd härför finns i 25 kap p. offentlighets- och sekretesslagen (OSL). Utgångspunkten är att uppgifterna kan lämnas ut, men sekretess råder om det kan antas att patienten eller närstående kan lida men om uppgifterna röjs. Som regel ska en myndighet göra en konkret och individuell prövning av ett utlämnande, uppgift för uppgift. Ibland kan dock en sådan procedur vara praktiskt ogenomförbar, något som aktualiseras vid utomlänsfakturering. I sådana situationer får istället en myndighet göra en schabloniserad menprövning. Utgångspunkten i OSL är att menprövningen ska göras av den som förfogar över uppgifterna, exempelvis hälso-och sjukvårdspersonalen eller annan befattningshavare inom nämnden. Även myndigheten själv kan fatta beslut om utlämnande, exempelvis nämnd. Inera gör bedömningen att det inte finns några hinder för den nämnd som ansvarar för uppgifterna hos en vårdmyndighet att göra en schabloniserad skadeprövning. Inera menar vidare att det inte heller torde finnas rättsliga hinder för att lägga "menprövningsbeslutet" till grund för återkommande och automatiserade utlämnanden förutsatt att beslutet är tillräckligt specifikt. Prövningen ska göras med hänsyn bland annat till uppgifternas art, det sekretesskydd uppgifterna kommer att få hos mottagaren samt den tekniska utformningen av informationssystemet (behörighetskontroll med mera). Med hänsyn till att den patientrelaterade individinformation kommer hanteras på ett säkert sätt i Ineras tjänsteplattform samt av mottagaren i enlighet med gällande lagstiftning och fastställt regelverk, kan en schabloniserad menprövning göras innebärande att de uppgifter som finns angivna i fakturaunderlaget kan lämnas ut. SKL har lämnat förslag till beslut om utomlänsfakturering. Anders Sandström Landstingsjurist Bilaga Regelverk för digital utomlänsfakturering.

47 Regelverk för digital Utomlänsfakturering Gemensamma principer för utbyte av personuppgifter vid fakturering av vårdinsatser.

48 Regelverk för Digital Utomlänsfakturering Version: 1.2 Senast ändrad Innehåll 1. Regelverk för digital utomlänsfakturering Målbild Principer för information som lämnas ut Principer för information som inte får lämnas ut Bilagor... 4 Inera AB Box Östgötagatan Stockholm Tel info@inera.se Organisationsnummer Sid 2/4

49 Regelverk för Digital Utomlänsfakturering Version: 1.2 Senast ändrad Regelverk för digital utomlänsfakturering Efter remissrundan så kan Ineras vd fastställa regelverket, utifrån att varje landsting och region getts möjlighet att inkomma med synpunkter. 1.1 Målbild Vid utgången av 2018 är samtliga landsting och regioner anslutna till tjänsten utomlänsfakturering. 1.2 Principer för information som lämnas ut Principerna avser genomgående landstingsfinansierad hälso- och sjukvård. Med digital journalinformation avses den information som stöds av Ineras tjänsteplattform, även bakåt i tiden. Med landsting nedan avses landsting och regioner. De gemensamma principerna är: Bestämmelser om sekretess inom den offentliga hälso- och sjukvården finns i 25 kap. offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). Utgångspunkten enligt bestämmelserna är att hälso- och sjukvårdssekretess råder för uppgifter om enskilda patienter. De uppgifter som omfattas av sekretessen är uppgifter om enskildas hälsotillstånd och andra personliga förhållanden. Med enskildas hälsotillstånd avses inte endast konkreta uppgifter om t.ex. diagnos och behandling utan samtliga uppgifter som kan avslöja något om en viss persons hälsotillstånd. Digital journalinformation som utgör del i fakturaunderlag omfattas av hälso- och sjukvårdssekretess både hos utlämnande landsting och mottagande landsting av faktura, och personalen har tystnadsplikt. Landsting får emellertid, oaktat hälso- och sjukvårdssekretessen, lämna ut uppgifter om enskilda patienter till varandra för administrativa ändamål, i detta fall fakturor som avser utomregional vård och behandling (25 kap punkten offentlighets- och sekretesslagen). Utgångspunkten är således att sådana uppgifter får lämnas ut från ett landsting till ett landsting (men inte till privata vårdgivare), om det inte kan antas att den enskilde eller någon närstående till den enskilde lider men om uppgiften lämnas ut. För utbyte av digital journalinformation finns även 11 kap. 4 offentlighets- och sekretesslagen om överföring av sekretess enligt vilken om en myndighet hos en annan myndighet har tillgång till en upptagning för automatiserad behandling och en uppgift i denna upptagning är sekretessreglerad, blir sekretessbestämmelsen tillämplig även hos den mottagande myndigheten. Inera AB Box Östgötagatan Stockholm Tel info@inera.se Organisationsnummer Sid 3/4

50 Regelverk för Digital Utomlänsfakturering Version: 1.2 Senast ändrad Principer för information som inte får lämnas ut I undantagsfall kan information döljas i det faktureringsunderlag som skickas mellan vårdgivare. Det är inte information från någon specifik organisation, vårdenhet eller yrkesgrupp som avses utan särskilda situationer där specifik information, med stöd av offentlighets- och sekretesslagen (OSL), kan undantas från att visas i det faktureringsunderlag som skickas. Det gäller faktureringsunderlag: 1. Uppgifter om hälsa eller personliga förhållanden om det kan antas att den enskilde eller någon närstående till den enskilde lider men om uppgiften röjs (25 kap punkten OSL), 2. Uppgifter om uppgiftslämnare i en anmälan till vårdgivare om patientens hälsotillstånd eller personliga förhållanden om det kan antas att fara uppkommer för att den som har lämnat uppgiften eller någon närstående till denne utsätts för våld eller lider annat allvarligt men om uppgiften röjs (25 kap. 7 OSL). 3. Uppgifter som är föremål för förundersökningssekretess på begäran av polis eller åklagare (18 kap. 1 OSL). 1.4 Bilagor Bilaga 1 - PM Uppgiftsutlämnande vid landstings fakturering utomlänsvård v1.0 Bilaga 2 - Förstudierapport kommunikationslösning utomregional fakturering v1.0 Bilaga 3 - Så fungerar Utomlänsfakturering v1.0 Inera AB Box Östgötagatan Stockholm Tel info@inera.se Organisationsnummer Sid 4/4

51 TJÄNSTESKRIVELSE Sida 1 (1) Landstingsdirektörens stab Kanslienheten Datum Diarienummer Landstingsstyrelsen Granskning av landstingets arbete med vårdkedjan för barn och unga med psykisk ohälsa Förslag till beslut 1. Landstingsstyrelsen noterar granskningsrapporten av landstingets arbete med vårdkedjan för barn och unga med psykisk ohälsa. 2. Landstingsstyrelsen överlämnar ärendet till landstingsdirektörens stab för svar och återrapportering till landstingsstyrelsen den 31 oktober Bakgrund Landstingets revisorer har låtit granska landstingets arbete med vårdkedjan för barn och unga med psykisk ohälsa. Vid granskningen har såväl starka sidor som förbättringsområden framkommit. Mot bakgrund av vad som framkommit vill revisorerna få svar med uppgift om vilka åtgärder som vidtagits respektive planeras för att tillvarata de förbättringsmöjligheter som redovisas i rapporten. Senast den 31 oktober 2018 vill revisorerna ha svar på rapporten. Moa Rosholm Handläggare Bilagor 1. Brev från landstingets revisorer daterat den 13 mars Granskningsrapport från PWC daterat februari Landstinget i Kalmar län Webbplats Ltkalmar.se E-post landstinget@ltkalmar.se Organisationsnr Postadress Landstinget i Kalmar län Box Kalmar Besöksadress Strömgatan Kalmar Telefon vx Bankgiro

52 Landstinget i Kalmar län Landstingets revisorer Datum Sida 1 (3) Landstingsstyrelsen Granskning av landstingets arbete med vårdkedjan för barn och unga med psykisk ohälsa. Landstingets revisorer har låtit granska hur landstinget arbetar med vårdkedjan för barn och unga med psykisk ohälsa. Granskningen har utförts av konsulter från PwC och har utgått från de revisionsfrågor som revisorerna fastställt. Granskningens syfte har varit att granska om det finns ett välfungerande samarbete och samverkan mellan landstinget och länets kommuner när det gäller barn och unga med psykisk ohälsa. Bakgrunden till granskningen är att psykisk ohälsa bland barn och unga ökar. Enligt Socialstyrelsen har psykisk ohälsa hos barn i åldern I 0-17 år ökat med över 100 procent på tio år. För unga vuxna, år, är ökningen närmare 70 procent. Den övergripande frågan i granskningen var om det finns ett välfungerande samarbete och samverkan mellan landstinget och länets kommuner när det gäller barn och unga med psykisk ohälsa. Som underlag för att besvara den övergripande frågan finns ett antal delfrågor: l. Ar det tydliggjort och dokumenterat i avtal vad kommunernas resp. landstingets verksamheter ansvarar för när det gäller barn och unga med psykisk ohälsa? Det finns flera överenskommelser som reglerar samverkan, samarbete och ansvarsfördelning mellan olika aktörer: 1.1 Överenskommelse mellan barnpsykiatrin och socialtjänsten i Kalmar län. 1.2 Samverkansdokument mellan skola samt BUP. 1.3 Samverkan mellan BUP och Habiliteringen. 1.4 Samverkansöverenskommelse mellan landstinget och Landstinget i Kalmar län Webbplats Ltkalmar.se E-post landstinget@ltkalmar.se Organisationsnr Postadress Besöksadress Telefon vx Bankgiro (:..-

53

54

55 Revisionsrapport Granskning av landstingets arbete med vårdkedjan för barn och unga med psykisk ohälsa Anders Törnqvist Karin Magnusson Jenny Krispinsson Landstinget Kalmar läns revisorer Februari 2018

56 Granskning av landstingets arbete med vårdkedjan för barn och unga med psykisk ohälsa Innehållsförteckning 1. Inledning Uppdrag Revisionsfrågor Metod och genomförande Resultat Är det tydliggjort och dokumenterat i avtal vad kommunernas respektive landstingets verksamheter ansvarar för när det gäller barn och unga med psykisk ohälsa? Iakttagelser Överenskommelse mellan barnpsykiatrin och socialtjänsten i Kalmar län Samverkansdokument mellan skola samt den specialiserade barn- och ungdomspsykiatrin i Kalmar län Samverkan mellan BUP och Habiliteringen angående barn med funktionsnedsättning Samverkanöverenskommelse mellan Landstinget i Kalmar län och kommunerna i Kalmar län kring personer med Psykisk funktionsnedsättning Övriga överenskommelser Iakttagelser från intervjuer och workshop Bedömning Finns mötesforum där kommunernas och landstingets företrädare kan diskutera frågor inom detta område? Iakttagelser Bedömning Finns rutiner för informationsöverföring (kommuner-landsting) i syfte att tillgodose barns och ungas behov av psykiatrisk vård? Iakttagelser Bedömning Har barn-och ungdomshälsan (BOU) och barn-och ungdomspsykiatrin (BUP) rutiner för att kontrollera hur verksamheten uppfattas av vårdgrannar? Iakttagelser Bedömning Finns kompetens, resurser och rutiner för att möta ensamkommande barn och unga med psykisk ohälsa från andra kulturer? Iakttagelser Bedömning Har BOU informerat om sin verksamhet på platser där barn och unga söker information? Exempelvis sociala medier Iakttagelser Bedömning Februari 2018 Landstinget Kalmar läns revisorer PwC

57 Granskning av landstingets arbete med vårdkedjan för barn och unga med psykisk ohälsa 2.7. Är tillgängligheten till BOU och BUP tillräckligt god? Iakttagelser Bedömning Kan intentionerna i utredningsuppdrag 13/11 Första linjens psykiatri för barn och unga upp till 18 år (Dnr ) nu sägas ha uppnåtts? Iakttagelser Bedömning Finns rutiner för rapportering och hantering av avvikelser? Iakttagelser Bedömning Svar på revisionsfrågan och rekommenderade åtgärder Revisionsfrågan Rekommendationer Februari 2018 Landstinget Kalmar läns revisorer PwC

58 1. Inledning 1.1. Uppdrag De förtroendevalda revisorerna i Landstinget Kalmar har beslutat om en granskning av landstingets arbete med vårdkedjan för barn och unga med psykisk ohälsa. PwC har genom anbudstävlan erhållit uppdraget och genomfört granskningen. Granskningens resultat redovisas i föreliggande rapport Revisionsfrågor Granskningen ska besvara den övergripande frågan om det finns ett välfungerande samarbete och samverkan mellan Landstinget i Kalmar län och länets kommuner när det gäller barn och unga med psykisk ohälsa. Som underlag för att besvara den övergripande frågan har landstingets revisorer formulerat följande delfrågor: 1. Är det tydliggjort och dokumenterat i avtal vad kommunernas respektive landstingets verksamheter ansvarar för när det gäller barn och unga med psykisk ohälsa? 2. Finns mötesforum där kommunernas och landstingets företrädare kan diskutera frågor inom detta område? 3. Finns rutiner för informationsöverföring (kommuner-landsting) i syfte att tillgodose barns och ungas behov av psykiatrisk vård? 4. Har barn-och ungdomshälsan (BOU) och barn-och ungdomspsykiatrin (BUP) rutiner för att kontrollera hur verksamheten uppfattas av vårdgrannar? 5. Finns kompetens, resurser och rutiner för att möta ensamkommande barn och unga med psykisk ohälsa från andra kulturer? 6. Har BOU informerat om sin verksamhet på platser där barn och unga söker information? Exempelvis sociala medier. 7. Är tillgängligheten till BOU och BUP tillräckligt god? 8. Kan intentionerna i utredningsuppdrag 13/11 Första linjens psykiatri för barn och unga upp till 18 år (Dnr ) nu sägas ha uppnåtts? 9. Finns rutiner för rapportering och hantering av avvikelser? Februari 2018 Landstinget Kalmar läns revisorer 1 av 19 PwC

59 1.3. Metod och genomförande Under granskningen har vi tagit del av olika slags styrande och stödjande dokument. Exempel på sådana är överenskommelser och avtal mellan olika aktörer, verksamhetsplaner, handlingsplaner, organisationsbeskrivningar och beslutsunderlag. Intervjuer har från landstingets verksamheter genomförts med representanter för barn- och ungdomspsykiatrin (BUP), barn- och ungdomshälsan (BOU), habiliteringen och ungdomsmottagningen. Sex kommuner har valts ut som representanter för länets kommuner; Kalmar, Oskarshamn, Nybro, Mörbylånga, Högsby och Västervik. Strävan var att få ett representativt urval med hänsyn till geografisk läge och kommunstorlek. I kommunerna har intervjuer gjorts med personal från elevhälsa och socialtjänst. Samtal har även förts med personal från Regionförbundet Kalmar län. Därutöver har intervjuer gjorts med patienter och anhöriga. Urvalet av intervjupersoner har gjorts av BUP, BOU och habiliteringen. Sammanlagt valdes nio personer ut, varav sju intervjuer har genomförts. Två intervjupersoner valde strax innan intervjutillfället att inte delta. Intervjuerna gjordes både som personliga besöksintervjuer och per telefon. Efter genomförda intervjuer inbjöds samtliga intervjuade (dock ej patienter och anhöriga) till en fokusgrupp/workshop. Syftet med detta var att stämma av iakttagelser och bedömningar och ge tillfälle till kompletteringar och eventuella korrigeringar. Mötet fokuserade även på vilka aktiviteter och åtgärder som behöver prioriteras för att åstadkomma en utveckling av vårdkedjan när gäller barns och ungas psykiska ohälsa. Sammanlagt deltog tjugoen personer i fokusgruppen/workshopen. Samtliga intervjuade har haft möjlighet att lämna synpunkter på ett utkast till rapporten. Februari 2018 Landstinget Kalmar läns revisorer 2 av 19 PwC

60 2. Resultat I det följande redovisas iakttagelser och bedömningar för varje delfråga. Iakttagelserna baseras på dokumentstudier, intervjuer och det som framkom under workshop/fokusgrupp. Bedömningarna är våra egna. Då delfrågorna i viss mån är överlappande kan flera iakttagelser förekomma på flera ställen Är det tydliggjort och dokumenterat i avtal vad kommunernas respektive landstingets verksamheter ansvarar för när det gäller barn och unga med psykisk ohälsa? Iakttagelser Det finns flera överenskommelser och dokument som reglerar samverkan, samarbete och ansvarsfördelning mellan olika aktörer. Nedan beskrivs kortfattat innehållet i de dokument som bedöms mest relevanta för granskningen Överenskommelse mellan barnpsykiatrin och socialtjänsten i Kalmar län. De nuvarande riktlinjerna fastställdes november 2014 och omfattar enligt dokumentet åren Dokumentet har tagits fram gemensamt av barn- och ungdomspsykiatrin och socialförvaltningarna i länets samtliga kommuner. Av dokumentet framgår att grundläggande utgångspunkter för samverkan bl a är barnets/den unges bästa och att stöd ska ges utan oskäliga dröjsmål samt att barnets intressen aldrig får åsidosättas på grund av att skilda huvudmän har olika verksamhets- och kostnadsansvar. Målgrupp för överenskommelsen är barn och unga från noll till och med 17 år som har behov av samtidiga insatser från socialtjänst och barn- och ungdomspsykiatrin. Barn- och ungdomspsykiatrins (BUP) uppdrag beskrivs som att bedriva vård enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL), vilket innebär att medicinskt förebygga, diagnostisera och behandla sjukdomar och skador. Vård kan även bedrivas enligt Lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT). Respektive huvudmans lagreglerade ansvar redovisas. Kontaktvägarna till BUP respektive socialtjänsten klargörs. Insatserna och verksamheter beskrivs i tre nivåer; generell, första linjen och specialistnivå. Exempel på generella insatser är föräldrastödsgrupper, uppföljning inom barnhälsovård och drogförebyggande insatser. Insatserna i första linjen består av t ex ungdomsmottagningarnas verksamhet, elevhälsan och stöd och service inom socialtjänsten. Specialistnivån är högspecialiserad vård och beslutade insatser inom socialtjänsten. BUP verkar endast på specialistnivån och utifrån det medicinska Februari 2018 Landstinget Kalmar läns revisorer 3 av 19 PwC

61 perspektivet. Socialtjänstens verksamheter arbetar på samtliga nivåer utifrån ett socialt perspektiv; förebyggande insatser på den generella nivån, råd och stöd i första linjen och utredning och beviljade insatser enligt SoL, LVU och LSS på specialistnivån. Det uttrycks i dokumentet att överenskommelsen enbart handlar om samverkan på specialistnivån mellan BUP och socialtjänsten. Det framgår även kort hur arbetet med samordnade individuella planer (SIP) ska bedrivas. För ytterligare beskrivningar av rutiner hänvisas i dokumentet till den särskilda överenskommelse som finns mellan landstinget och länets kommuner beträffande detta. När det gäller samverkan vid placering utanför det egna hemmet av barn och ungdomar konstateras att principerna för detta inte skiljer sig från de som gäller vid boende i egna hemmet. Socialtjänsten har dock samordningsansvaret. Det uttrycks också att parterna tydligt ska definiera individens behov och vilken av huvudmännen som ansvarar för aktuella behandlingsinsatser. En skiljelinje går för insatser enligt HSL där sjukvårdshuvudmannen ansvarar. Vid behov av både vård utanför det egna hemmet och psykiatrisk behandling ska socialtjänsten och BUP upprätta en samordnad individuell plan (SIP). Innan placering utanför det egna hemmet ska enligt överenskommelsen ansvarsfördelningen vara klarlagd. När det gäller sammansatt social och psykiatrisk problematik och där tidigare insatser inte varit tillräckliga ska en gemensam bedömning göras om att placering utanför hemmet är nödvändig och huvudmännen ska gemensamt bedöma lämplig vårdgivare. Kostnaderna ska fördelas mellan huvudmännen utifrån varje parts ansvar. I överenskommelsen finns även en rutinbeskrivning över hur processen vid placeringar ska gå till och vilka beslut som ska tas av vem och när. Vidare redogörs för samverkan i samband med utskrivning från BUP slutenvård och samverkan under placering på annan ort. Beträffande utvärdering av överenskommelsen sägs att arbetsgruppen som tagit fram överenskommelsen ska ansvara för insamling och analys och resultatet ska lämnas till Länsgemensam ledning i samverkan inom socialtjänst och angränsande område hälso- och sjukvård 1 inför omprövning av överenskommelsen. Giltighetstiden för överenskommelsen är längst till 31/ Det finns dock ett formellt beslut att överenskommelsen gäller tills nytt beslut är taget. Dokumentet är för närvarande föremål för översyn och revidering och den nya versionen ska enligt uppgift antas under våren Arbete pågår även med att utforma praktiska tillämpningsanvisningar till den kommande överenskommelsen. 1 En samverkansgrupp som består av socialchefer och vård- och omsorgschefer från länets kommuner samt landstingets förvaltningschefer under ledning/samordning av Regionförbundet Kalmar län. Februari 2018 Landstinget Kalmar läns revisorer 4 av 19 PwC

62 Samverkansdokument mellan skola samt den specialiserade barn- och ungdomspsykiatrin i Kalmar län Överenskommelsen slöts första gången i september år 2012 och har sedan reviderats vid flera tillfällen. Senast i mars år Samtliga kommuner i länet omfattas av överenskommelsen. I överenskommelsen beskrivs skolväsendets uppdrag och ansvarsområde och BUPs huvuduppgift. Kontaktvägarna till BUP beskrivs. Samverkansdokumentet utgår från situationer då skolan medverkar i remiss till BUP och då problemen manifesteras i någon form av skolsituation. Vidare beskrivs vad som ska ingå i skolans utredning och vad som ska ingå i en eventuell remiss till BUP. Vid remittering till BUP ska det finnas en psykiatrisk frågeställning, sjukhistoria, en allsidig elevutredning och annan relevant information. Det konstateras dock att det vid psykisk ohälsa som yttrar sig som t ex ångest, oro eller självskadebeteende så är skolans olika utredningar av underordnad betydelse. Vid remittering till BUP ska samråd ske och godkännande inhämtas från vårdnadshavare. I överenskommelsen beskrivs vidare BUPs rutiner vid mottagande av remiss och även vid återgivning av utredning samt rutinerna vid kontakt med skolan vid egenremiss (när vårdnadshavare själv tagit kontakt med BUP). SIP berörs, där det i dokumentet står att det endast är socialtjänst och landsting som berörs, men att det bör utvecklas till att även omfatta skolan. Strukturerna för samverkan samt styrning och uppföljning beskrivs. Beträffande samverkan uttrycks att enhetscheferna inom BUP tillsammans med rektorerna inom det geografiska området tillsammans ska bestämma vilken samverkansstruktur som ska råda. När det gäller styrning och uppföljning sägs att en styrgrupp bestående av förvaltningscheferna i kommunerna, BUPs verksamhetschef, representant för länets skolpsykologer, chefsöverläkare och två enhetschefer ska svara för implementering och uppföljning. Utvärdering av dokumentet ska göras senast december år En översyn av överenskommelsen pågår. Vi har inte uppfattat något datum för när översynen ska vara genomförd Samverkan mellan BUP och Habiliteringen angående barn med funktionsnedsättning Dokumentet redogör för riktlinjer i samverkan mellan BUP och Habiliteringen, dvs två parter inom landstinget. I riktlinjerna konstateras att BUP har ett utredningsoch behandlingsansvar för den specialiserade psykiatrins områden medan Habiliteringen har ett utrednings- och behandlingsansvar för barn och ungdomar med utvecklingsstörning och stora motoriska funktionsnedsättningar. Februari 2018 Landstinget Kalmar läns revisorer 5 av 19 PwC

63 Beträffande neuropsykiatriska utredningar uttrycks att BUPs utredningsansvar även innefattar neuropsykiatri. Habiliteringen har ett ansvar för utredning av små barn (0-6 år) där det finns misstanke om autism och för åldrarna 0-18 år vid misstanke om utvecklingsstörning. Riktlinjerna tar även upp rutiner vid behandling av ADHD och autism. Angående samverkan sägs att om insatser ges både från BUP och Habiliteringen ska en SIP upprättas där det framgår vilka insatser som ges och vem som ansvarar för vad. Riktlinjerna ska enligt dokumentet utvärderas och eventuellt revideras senast Samverkanöverenskommelse mellan Landstinget i Kalmar län och kommunerna i Kalmar län kring personer med Psykisk funktionsnedsättning Överenskommelsen omfattar åren och syftet beskrivs som att: Ge förutsättningar för god kvalité i vård och omsorg och förbättrad hälsa, för personer med psykisk funktionsnedsättning Vara ett styrande dokument. Det är kommun- respektive landstingsledningens ansvar att de lokala verksamheterna ges kunskap och mandat att arbeta i enlighet med samverkansöverenskommelsen. Vara utformad så att den håller samman de överenskommelser som är kopplade till detta dokument Övergripande klargöra ansvarsgränserna gällande hälso- och sjukvård, omsorg och stöd kring personer med psykisk funktionsnedsättning Innehålla överenskommelse om gemensam strategisk planering och ledning av samverkansarbetet för effektivare insatser Fastställa rutiner för uppföljning av samverkan så att detta sker kontinuerligt Av överenskommelsen framgår bl a målgrupp, ledningsstruktur för samverkan, hur uppföljning ska göras och hur samverkansproblem ska lösas. Beträffande det sista så uttrycks att i de rutiner som tas fram för samverkan bör i varje enskild överenskommelse finnas rutiner för hur samverkansproblem hanteras. Samverkansproblem som har med den övergripande överenskommelsen att göra skall tas upp i den gemensamma ledningsgruppen och hanteras av denna. Om samverkansproblem eller tvister mellan landsting och kommun uppstår kring ansvarsfrågor, betalningsansvar eller i samverkan kring den enskilde, som t.ex. svårigheter att komma i kontakt med en verksamhet, insatser som inte genomförs, ska dessa hanteras av närmaste chef med mandat att fatta beslut i aktuell fråga. Februari 2018 Landstinget Kalmar läns revisorer 6 av 19 PwC

64 Målgrupp för samverkansöverenskommelsen är personer, oavsett ålder, som på grund av psykisk funktionsnedsättning behöver insatser från kommunen och landstinget. Ledningen sker genom Länsgemensam ledning i samverkan inom socialtjänst och angränsande område hälso- och sjukvård i Kalmar län. Ledningsgruppen består av social- och omsorgschefer, representant från regionförbundets ledning, landstingets förvaltningschefer inom vårdförvaltningarna samt representanter från landstingets ledningsstab Övriga överenskommelser BUP och barn- och ungdomshälsan (BOU) har en muntlig överenskommelse angående ansvarsfördelning och rutiner för kontakter Iakttagelser från intervjuer och workshop Intervjuerna visar att kännedomen om överenskommelsernas existens och innehåll generellt är god, men att det ofta uppstår diskussioner och problem genom att innehållet tolkas på olika sätt. Ett exempel på ett område där vi uppfattar att det uppstår återkommande diskussioner om ansvar är betalningsansvaret vid placering av barn med psykisk problematik. Under intervjuer och workshop framkom önskemål om att detta förtydligas. Under workshopen diskuterades även landstingets ansvarstagande för att genomföra utredningar där missbruksproblematik föreligger. Dessa barn/ungdomar hamnar i ett moment 22 där landstinget inte tar emot, kommunen och landstinget kan inte ge rätt insatser då utredning inte blir gjord och självmedicinering kan bli ungdomens väg till lösning. Vi konstaterar att det pågår en översyn av överenskommelserna mellan landstinget och kommunernas socialtjänst samt även överenskommelsen mellan landstinget och skolan. Vi uppfattar att målet med översynerna är att åstadkomma ett samlat dokument som från kommunernas sida omfattar såväl socialtjänst som skolverksamheten. Arbetet uppges vara tidskrävande med tanke på att det är många aktörer involverade Bedömning Vår bedömning är att avtal och överenskommelser finns men att dessa generellt behöver ses över och tydliggöras. Överenskommelsen mellan kommunernas socialtjänst och landstinget är dock i slutfasen av en översyn och det nya dokumentet ska enligt uppgift antas under vården Överenskommelserna är heller inte heltäckande då barn- och ungdomshälsans verksamhet inte finns med i flertalet av de nuvarande. Vi bedömer även att det är väsentligt att det klargörs när översynerna kan vara klara så att processen med implementeringen kan planeras. Februari 2018 Landstinget Kalmar läns revisorer 7 av 19 PwC

65 2.2. Finns mötesforum där kommunernas och landstingets företrädare kan diskutera frågor inom detta område? Iakttagelser Sedan år 2104 finns en struktur för samverkan och gemensam ledning och styrning mellan kommunernas socialtjänst och landstinget. Under år 2015 påbörjades ett arbete med att uppnå förbättrad samverkan mellan skola, socialtjänst och landstinget. Den strategiska ledningen sker genom Länsgemensam ledning i samverkan inom socialtjänst och angränsande område hälso- och sjukvård i Kalmar län. Ledningsgruppen består av social- och omsorgschefer, representant från regionförbundets ledning, landstingets förvaltningschefer inom vårdförvaltningarna samt representanter från landstingets ledningsstab. Syftet med ledningsgruppen är att säkra att samverkan sker i enlighet med beslutade överenskommelser. Inom ramen för detta finns således mötesforum med regelbundna möten. På mer verksamhetsnära nivå finns exempel på regelbundna systematiska mötesstrukturer. I t ex Västervik finns sedan ett antal år en mötesstruktur mellan BUP, socialtjänsten och elevhälsan, vilket uppfattas fungera bra. På individnivå förekommer SIP 2 -möten i stor utsträckning, d v s möten mellan olika aktörer för att åstadkomma en samordnad individuell plan för en individ. Hälsooch sjukvården, socialtjänsten - och från den 1 januari 2018 skolan/elevhälsan - kan kalla till ett SIP-möte. Från intervjuerna och workshopen framkommer dock en efterfrågan på möten på mer lokal, verksamhetsnära nivå. Det uttrycks att detta är viktigt för att skapa förståelse för varandras uppdrag och arbetsuppgifter och därmed lägga grund för tillit och förtroende mellan aktörerna. En utmaning i sammanhanget är att det är många kommuner i länet vilket innebär att möjligheter till möten för landstingets verksamheter med alla parter kan vara begränsade. I den kommande överenskommelsen mellan kommunernas socialtjänst och landstinget kommer enligt uppgift riktlinjer och regler att finnas för etablerande av samverkansgrupper på mer verksamhetsnära nivå. Grupper ska inrättas för södra, mellersta och norra delen av länet Bedömning Vi bedömer att det finns en inarbetad struktur för samverkan på övergripande ledningsnivå genom Länsgemensam ledning i samverkan inom socialtjänst och angränsande område hälso- och sjukvård. I detta samarbete saknar vi dock 2 I en SIP ska det framgå: vilka insatser som behövs för att tillgodose individens behov vilka insatser respektive huvudman ska ansvara för vilka åtgärder som någon annan än kommunen eller landstinget ska vidta vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen Februari 2018 Landstinget Kalmar läns revisorer 8 av 19 PwC

66 skolan/elevhälsan som vi bedömer vara en viktig aktör när det gäller barns och ungas psykiska hälsa. På mer verksamhetsnära nivå bedömer vi att det idag generellt saknas strukturer och rutiner för möten mellan aktörerna, även om undantag finns. Det finns dock uttryckta ambitioner i den kommande överenskommelsen mellan kommunernas socialtjänst och landstinget att etablera sådana strukturer Finns rutiner för informationsöverföring (kommuner-landsting) i syfte att tillgodose barns och ungas behov av psykiatrisk vård? Iakttagelser Vi uppfattar från intervjuerna att det inte finns några tydliga för länet gemensamma rutiner för hur informationsöverföring ska gå till. Sekretesslagstiftningen innebär att överföring av information i individärenden inte får ske mellan olika parter utan medgivande från vårdnadshavare/den person som berörs. Enligt intervjuerna är det ytterst sällan medgivande inte ges vilket medför att information kan lämnas. De vanligaste sätten att informera i individärenden uppges vara via telefon och e-post. Från intervjuerna och workshopen framkommer att återkopplingen från mottagande till avlämnande part behöver bli bättre angående vad som händer i ett aktuellt ärende efter att ärende och information överförts. Det saknas rutiner för hur detta ska gå till. En särskild grupp har tillsatts av Länsgemensam ledning i samverkan inom socialtjänst och angränsande område hälso- och sjukvård för att arbeta med informationsöverföringsfrågor. Gruppen består av representanter från Regionförbundet, landstinget och länets kommuner. Uppdraget är att säkerställa och utveckla informationsöverföringen mellan huvudmännen Bedömning Vi bedömer att det inte finns några för länet gemensamma rutiner för informationsöverföring Har barn-och ungdomshälsan (BOU) och barn-och ungdomspsykiatrin (BUP) rutiner för att kontrollera hur verksamheten uppfattas av vårdgrannar? Iakttagelser BOU har regelbundna möten med samarbetspartners där bl a synen på den egna verksamheten diskuteras. BOU har även genomfört undersökningar om tillgänglighet och patienternas nöjdhet. Februari 2018 Landstinget Kalmar läns revisorer 9 av 19 PwC

67 Inom BUP bedrivs inget systematiskt arbete för att kontrollera hur vårdgrannar uppfattar verksamheten. Synpunkter framförs dock vid möten med vårdgrannar i olika sammanhang Bedömning Vi bedömer att rutiner för att kontrollera hur verksamheten uppfattas av vårdgrannar endast finns på plats i begränsad utsträckning Finns kompetens, resurser och rutiner för att möta ensamkommande barn och unga med psykisk ohälsa från andra kulturer? Iakttagelser På kommunnivå finns exempel på etablerade rutiner och system för mottagandet av ensamkommande barn och unga och även exempel på att särskilda tjänster inrättats (skolsköterskor, kurator). Satsningar har även gjorts på vidareutbildning/fortbildning. Det framkommer dock från intervjuerna att ytterligare kompetensutveckling bedöms vara nödvändig, i synnerhet när det gäller hantering/behandling av trauma. Inom landstinget uppfattar vi från intervjuerna att det inte avdelats några resurser specifikt för denna grupp utan de behandlas inom ramen för den ordinarie verksamheten. Det uttrycks även här att kompetensutveckling behövs för att möta ensamkommande. Det framkommer även att det uppstår situationer där kostnadsansvaret mellan landstinget och kommunen för HVB-placerade barn/ungdomar diskuteras. I intervjuerna lyfts även att kunskapen om olika aktörers resurser, kompetens och aktiviteter för ensamkommande barn och unga är bristfällig Bedömning Vi bedömer att det i viss utsträckning finns kompetens, resurser och rutiner för att möta ensamkommande barn och unga. Ytterligare kompetensutveckling bedöms dock vara nödvändig samt även informationsinsatser om olika aktörers kompetens, resurser och aktiviteter inom området Har BOU informerat om sin verksamhet på platser där barn och unga söker information? Exempelvis sociala medier Iakttagelser Vid sökning på internet på mår inte bra Kalmar finns direkta länkar till Vårdguiden 1177 och sidan Att vara ung och må dåligt. På sidan ges information om olika kontaktvägar, bl a BOU. Sökning på självmordstankar Kalmar ger via vårdguiden 1177 ingen information om BOU, däremot finns länkar till BUP. Februari 2018 Landstinget Kalmar läns revisorer 10 av 19 PwC

68 En sökning på mår dåligt på hemsidorna för länets kommuner visar att det finns exempel på god vägledning för var barn och unga som mår dåligt kan vända sig. Det finns även exempel på motsatsen, där det inte på ett enkelt sätt går att hitta ingångar till kontakt. Två av kommunerna har länkar till eller nämner BOU. BOU har genomfört besök i flertalet av länets kommuner och där informerat om sin verksamhet för socialtjänst och elevhälsa. Vid intervjuerna med patienterna och deras vårdnadshavare har det tagits upp att det inte varit helt tydligt var man som hjälpsökande kan vända sig. I synnerhet nämns att skolan och elevhälsan har en viktig roll som vägledare. Flera intervjuade uttrycker även att man måste ligga på för att få hjälp, vilket upplevs mycket ansträngande. Under intervjuerna har det även framkommit synpunkter på att skapa en telefonmottagning för hjälpsökande barn och unga med psykisk ohälsa, ett slags enväg-in. Vid telefonmottagningen skulle en första bedömning göras och patienterna kan sedan hjälpas vidare i den fortsatta vården. En fördel med detta skulle vara att öka kännedomen om och möjligheterna att kommunicera var man vänder sig för att få hjälp. Exempel på liknande verksamhet finns bl a i Region Skåne och Region Halland Bedömning Vi bedömer att tillgången till information om BOU:s existens och verksamhet kan förbättras, i synnerhet information via hemsidor. Den primära källan till information hos barn och unga är internet varför information via denna kanal är av särskild vikt. Vi bedömer även att det kan finnas skäl att överväga att skapa en verksamhet av karaktären en-väg-in för att på så sätt möjliggöra en bättre vägledning och enklare tillgång till olika aktörers insatser Är tillgängligheten till BOU och BUP tillräckligt god? Iakttagelser Tidigare genomfördes nationellt en särskild satsning för att förbättra tillgängligheten för barn och unga med psykisk ohälsa. Målet med satsningen var att minst 90 procent av patienterna ska ha fått en första bedömning inom 30 dagar och minst 80 procent av patienterna en påbörjad fördjupad utredning/behandling inom ytterligare 30 dagar. Resultaten nedan 3 visar andelen genomförda första bedömningar och påbörjade fördjupade utredningar och behandlingar inom tidsgränsen ( dagar) inom Barn- och ungdomspsykiatrin. 3 Hämtade från Väntetider i vården. Visar sammanställd statistik över tillgängligheten till svensk hälso- och sjukvård. Februari 2018 Landstinget Kalmar läns revisorer 11 av 19 PwC

69 Figuren visar andel patienter som fått en första bedömning inom 30 dagar. I diagrammet visas resultatet för respektive månad. Barometern visar måluppfyllelsen, dvs det sammanslagna resultatet av årets (år 2017) hittills genomförda mättillfällen. Landstinget i Kalmar län är ett av tre landsting som under år 2017 når målnivån 90 procent (övriga Gotland och Stockholm). Resultaten för länets mottagningar ses i nästkommande figur. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Andel genomförda första bedömningar inom 30 dagar Länssjukhuset i Kalmar Västerviks sjukhus Oskarshamns sjukhus Västerviks sjukhus - Vimmerby Figuren visar att det är viss variation mellan mottagningarna. Under sommarmånaderna har andelen genomförda första bedömningar minskat fr a för mottagningen i Kalmar. När det gäller påbörjad fördjupad utredning och/eller behandling är dock resultaten sämre. I kommande figur visas andel patienter som efter beslut har påbörjat en fördjupad utredning/behandling inom 30 dagar. I diagrammet visas resultatet för respektive månad. Barometern visar måluppfyllelsen, dvs det sammanslagna resultatet av årets (år 2017) hittills genomförda mättillfällen. Februari 2018 Landstinget Kalmar läns revisorer 12 av 19 PwC

70 Andelen pendlar mellan noll procent under juli månad och dryga 75 procent under senare delen av året. Den genomsnittliga andelen för perioden är 52 procent. Fördelningen mellan mottagningarna framår nedan. 100% 80% 60% 40% 20% 0% Andel påbörjade utredningar eller behandlingar inom 30 dagar Länssjukhuset i Kalmar Västerviks sjukhus Oskarshamns sjukhus Västerviks sjukhus - Vimmerby Andelen påbörjade utredningar eller behandlingar inom 30 dagar varierar kraftigt mellan mottagningarna. Det bör dock observeras att det för vissa månader och mottagningar är relativt få patienter som bildar underlag för siffrorna, vilket innebär att svängningarna i procentuella tal kan bli stora genom relativt små förändringar i antalet patienter. Vad beträffar tillgängligheten till BUP kan således konstateras att det är god tillgänglighet till ett första besök men betydligt sämre beträffande påbörjad behandling. Enligt en uppgift från workshopen kan väntetider på två år för utredning förekomma, vilket naturligtvis inte är acceptabelt. Från intervjuerna uttrycks från flera att det finns en upplevelse av att BUP håller ifrån sig på grund av otillräckliga resurser, främst beroende på brist på psykologer Februari 2018 Landstinget Kalmar läns revisorer 13 av 19 PwC

71 och i viss mån sjuksköterskor. Rekryteringsläget beskrivs vara mycket svårt framför allt för psykologer och verksamheten inom BUP tvingas inom denna personalkategori i stor utsträckning baseras på hyrpersonal. Vad beträffar tillgängligheten till BOU upplevs den av intervjuade vara god. Nedan redovisas statistik från Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) avseende väntetider för BOU. Dagar Barn- och ungdomshälsan Antal dagar mellan begärd kontakt, första aktivitet och avslut 75,1 61,5 101,5 84,2 16,9 17,5 16,5 120,3 103, Begärd kontakt - Start av aktivitet Begärd kontakt - Avslut Första aktivitet - Avslut Figuren visar att antalet dagar från första kontakt till att en aktivitet startas uppgår till ca två veckor. Antalet dagar från första kontakt till dess att behandlingen avslutas uppgår till ca fyra månader för år 2017 (data t o m september 2017) och har ökat med ca 20 dagar jämfört med år Uppgifter från BOU:s egen uppföljning visar att det i genomsnitt görs 3,72 besök per behandlingskontakt Bedömning Tillgängligheten till första besök hos BUP bedöms vara god medan tiden till att en behandling inleds inte kan sägas vara tillfredsställande. Tillgängligheten till första besök och behandling hos BOU bedöms vara god Kan intentionerna i utredningsuppdrag 13/11 Första linjens psykiatri för barn och unga upp till 18 år (Dnr ) nu sägas ha uppnåtts? Iakttagelser Landstingsfullmäktige i Landstinget i Kalmar län beslutade i landstingsplanen att ge landstingsdirektören i uppdrag att utreda hur första linjens psykiatri för barn och unga upp till 18 år ska definieras. Utredningen resulterade i att barn- och ungdomshälsan (BOU) etablerades. Februari 2018 Landstinget Kalmar läns revisorer 14 av 19 PwC

72 Av utredningen framgår att första linjens hälso- och sjukvård för barn och unga med psykisk ohälsa 6 till 18 år och deras vårdnadshavare bör byggas upp som en länsövergripande verksamhet, som utvecklas och förbättras utifrån kontinuerlig och noggrann utvärdering. Verksamheten ska vara mobil och utgå från två orter i länet, Kalmar och Västervik. Det framgår vidare att elevhälsan är en stor samarbetspartner. Målgrupper som definieras är Familjer med barn och unga i åldersgruppen 6 till18 år som uppvisar symtom på lätt till medelsvår psykisk ohälsa. Vårdnadshavare till barn i åldersgruppen som har behov av stöd i sitt föräldraskap. Barn och unga i åldersgruppen som har behov av stöd för psykisk hälsa och välbefinnande. Samverkanspartner inom primärvård och elevhälsan som har behov av ökad kunskap gällande åldersgruppen genom konsultation/handledning/metodutveckling/samverkan. När det gäller tillgänglighet står i utredningen att det av yttersta vikt att väntetiden är kort till första kontakt. Samma krav på vårdgaranti som i övrigt på primärvårdsnivå ska gälla, kontakt samma dag och besök inom fem dagar. Vidare att det ska vara enkelt att nå verksamheten. Patienten själv eller dennes familj (egenremiss), elevhälsan, socialen, primärvården (läkare, sjuksköterska, psykolog) eller andra delar av hälso- och sjukvård för barn och ungdomar (barnhälsovård, barnsjukvård, barnhabilitering, barnpsykiatri) kan vara remittenter. Kontaktytan mot BUP bedöms i utredningen vara den största och även mest komplexa. I utredningen ges exempel på avgränsning mellan vad barn, ungdomar och deras familjer får hjälp med inom första linjen för psykisk ohälsa och vilken problematik som inte behandlas. Första linjen: Kroppsliga symtom som huvudvärk, ont i magen och sömnsvårigheter kan behandlas vid misstanke om att orsaken är psykisk ohälsa såsom stress, familjeproblematik m.m. (ej mobbing). Nedstämdhet (ej depression) samt oro och ångest behandlas om symtomen är lindriga och svarar på behandling. Nydebuterat matmotstånd hos barn under 13 år med lite viktpåverkan (ej ätstörning). Specifik fobi behandlas om symtomen är lindriga och svarar på behandling. Föräldrastöd (t ex vid beteendeproblem, gränssättning kring "extra bråkiga barn", el dyl.). Februari 2018 Landstinget Kalmar läns revisorer 15 av 19 PwC

73 Barn med kraftig övervikt/fetma, samtal med vårdnadshavarna om ex gränssättning, ätande som ångestdämpning (kortsiktig) beteendeförändring, motivation till träning m.m. Oroliga/ängsliga barn (till exempel separationsångest, eller extremt blyga barn) som undviker aktiviteter men ej har en fullt utvecklad till exempel social fobi m.m. Dödsfall inom familjen (ej i akutskedet, hänvisas då till BUPs telefonrådgivning och akutteam). BUP eller elevhälsans ansvar Misstanke om allvarlig psykisk sjukdom som schizofreni, depression eller bipolär sjukdom. Tvångsproblematik. Koncentrations/inlärningsproblematik såsom uppmärksamhetsstörning, ADHD, ADD. Trauma. Självskadebeteende, mer än enstaka händelse. Hemmasittarproblematik (alltså långvarig skolk, där skola, familj, sociala myndigheter och BUP ofta behöver samverka). Svår, multiproblematisk psykosocial situation, dysfunktionell familjesituation, missbruk. Långvarig problematik som funnits under flera år går oftast inte att behandla på 1-5 gånger utan behöver remitteras till BUP. I utredningen framgår även avgränsningar i ansvarsförhållande gentemot barn- och ungdomskliniken, barnhälsovården, Hälsoval Kalmar, barn- och ungdomshabiliteringen, elevhälsan och socialförvaltningen. Vidare uttrycks att det är av yttersta vikt att kommunerna informeras om hur verksamheten fungerar och vilka sökvägar som finns. Avseende uppföljning och verksamhetsutveckling sägs att utvärdering och utveckling måste ske kontinuerligt och att indikatorer som klientflöde, antal ärenden, remittenter är exempel på mätningar som kan göras. Förväntade effekter av verksamheten är Ökad tillgänglighet för barn och unga med lätt till måttlig psykisk ohälsa. Minskat inflöde till BUP. Processutveckling för den nya verksamheten och de nystartade teamen. Ökar möjligheterna till utveckling av den specialiserade vården. Utredningen resulterade i att barn- och ungdomshälsan (BOU) startade sin verksamhet i april år Februari 2018 Landstinget Kalmar läns revisorer 16 av 19 PwC

74 Bedömning Vår bedömning är att intentionerna i utredningsuppdraget i huvudsak kan sägas ha uppnåtts. Det finns dock områden där verksamheten inte helt svarar upp mot utredningens intentioner. Här bör dock hållas i minnet att verksamheten är relativt nystartad och att den kan ta viss tid innan rutiner och processer är på plats. BOU är en länsövergripande verksamhet som utgår från två orter i länet. Det är dock tveksamt om verksamheten kan sägas vara mobil så som det uttrycks i utredningen. Tillgänglighetsmålet på besök inom fem dagar uppnås inte. När det gäller information om verksamheten och sökvägar kan vi konstatera att det finns mer att göra i första hand för länets kommuner. Från intervjuer och workshop uppfattar vi att samverkan och ansvarsgränser med BUP behöver tydliggöras och dokumenteras. Av den verksamhetsstatistik vi tagit del av framgår att BOU bl a följer antal öppenvårdskontakter (antal besök och antal patienter), nybesök (antal patienter och antal kontakter), nybesök per månad, ålder och kön på patienterna, kontaktorsaker, varifrån patienterna hänvisats samt remissflöde mellan BUP och BOU. Dessutom görs mätningar av patienternas nöjdhet och upplevda resultat av behandlingen. BOU har dessutom regelbundna möten med samarbetspartners. Av de förväntade effekterna bedömer vi att tillgängligheten till vård och behandling för barn och unga med lätt till måttlig psykisk ohälsa har ökat. Däremot är det vanskligt att bedöma hur inflödet till BUP har påverkats. Processutveckling måste antas ha skett inom verksamheten och de nystartade teamen. Effekterna på möjligheterna till utveckling av den specialiserade vården är svårbedömda Finns rutiner för rapportering och hantering av avvikelser? Iakttagelser I landstingets kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse år 2016 står följande: För att kunna identifiera och förebygga brister i verksamheten utförs systematiska riskanalyser. Risker och riskhantering diskuteras och analyseras också återkommande på vårdenheterna och ingår som en viktig komponent i egenkontrollen. Trots ett medvetet och systematiskt förebyggande arbete uppstår tillbud och det händer att patienter skadas. Detta är något som följs upp systematiskt genom avvikelsehanteringssystemet LISA, där såväl avvikelser som identifierade risker för vårdskada rapporteras. Uppföljning och arbetet med förebyggande åtgärder sker på enhetsnivå och allvarligare händelser rapporteras till chefläkare som i förekommande fall gör lex Maria-anmälan. I intervjuerna med kommunföreträdare framkommer att det skrivs få avvikelser och att i de fall det görs så upplevs brister i återrapporteringen till avlämnande part av Februari 2018 Landstinget Kalmar läns revisorer 17 av 19 PwC

75 vad som hänt. Det uttrycks även att det skulle vara positivt om LISA varit konsekvent implementerat i alla kommuner. Från intervjuerna med landstingets aktörer uppfattar vi att avvikelsesystemet bedöms vara bra och att det skrivs mycket avvikelser men att det även där finns en upplevelse av att återkopplingen är dålig beträffande vad som hänt efter det att avvikelsen skrivits. Inom BUP har det skapats ett team med uppgift att analysera avvikelser och skapa rutiner för att det inte ska inträffa igen. Beträffande avvikelser angående samverkansproblem som har med de övergripande överenskommelserna att göra, ska dessa enligt överenskommelserna tas upp i den länsgemensamma ledningsgruppen och hanteras av denna. Vi uppfattar från intervjuerna att detta inte sker konsekvent Bedömning Vår bedömning är att system och rutiner för avvikelserapportering på individnivå finns på plats inom landstinget, men att tillämpningen har brister framför allt gällande analys av rapporterade avvikelser och återrapportering av åtgärder. Vi bedömer även att en tydlig rutin behöver etableras för hanteringen av avvikelser när det gäller de övergripande samverkansöverenskommelserna. Att skapa en rutin med rapportering till och analys av avvikelser av den länsgemensamma ledningen som den enda gällande kanalen för detta innebär att förutsättningar skapas för att motverka rykten och mytbildningar angående aktörernas ansvarstagande och beteenden. Februari 2018 Landstinget Kalmar läns revisorer 18 av 19 PwC

76 3. Svar på revisionsfrågan och rekommenderade åtgärder 3.1. Revisionsfrågan Granskningen ska besvara den övergripande frågan om det finns ett välfungerande samarbete och samverkan mellan Landstinget i Kalmar län och länets kommuner när det gäller barn och unga med psykisk ohälsa. Utifrån iakttagelserna och bedömningarna på de underliggande frågeställningarna bedömer vi att det finns ett inte fullt ut välfungerande samarbete och samverkan mellan Landstinget i Kalmar län och länets kommuner Rekommendationer För att förbättra samarbete och samverkan rekommenderar vi följande: Tydliggör samverkansytorna mellan kommun och landsting. Arbeta fram en struktur/modell för hur innehållet i kommande överenskommelser ska implementeras i verksamheten. Definiera ansvar och uppgifter för att följa och följa upp implementering och tillämpning av överenskommelserna. Arbeta fram en skriftlig överenskommelse mellan BUP och BOU beträffande samverkan och ansvarsfördelning. Säkerställ att elevhälsan representeras i arbetet med överenskommelserna. Skapa forum och struktur för möten mellan olika aktörer på verksamhetsnära nivå. Arbeta fram gemensamma rutiner för informationsöverföring mellan aktörerna. Arbeta fram en överenskommelse avseende kostnadsansvaret för HVBplaceringar. Se över information via hemsidor. Överväg att skapa en verksamhet av karaktären en-väg-in. Säkerställ återkoppling beträffande rapportering av avvikelser. Skapa en rutin för konsekvent rapportering av avvikelser som uppstår på övergripande samverkansnivå, där hantering och analys görs av den länsgemensamma ledningsgruppen. Februari 2018 Landstinget Kalmar läns revisorer 19 av 19 PwC

77 TJÄNSTESKRIVELSE Sida 1(1) Landstingsdirektörens stab Kanslienheten Datum Diarienummer Landstingsstyrelsen Revidering i Delegationsordning och rätt att underteckna handlingar för Landstinget i Kalmar län Förslag till beslut Landstingsstyrelsen antar revideringen i Delegationsordning och rätt att underteckna handlingar att gälla från och med den 25 maj Bakgrund Landstingsstyrelsen antog den 11 november 2014 ( 189, dnr ) en delegationsordning med angivande av landstingets firmatecknare. Från och med den 25 maj 2018 då dataskyddsförordningen träder i kraft finns inte längre något personuppgiftsombud varför en ändring i delegationsordningen behöver göras. Som en följd av detta föreslås att avtal om personuppgiftsbiträde i fortsättningen delegeras till landstingsjurist eller landstingsekreterare. Personuppgiftsbiträde Rättshandling beslut om Avtal avseende personuppgiftsbiträde Delegat Landstingsjurist, Landstingssekreterare Vidaredelegering Moa Rosholm Handläggare Landstinget i Kalmar län Webbplats Ltkalmar.se E-post landstinget@ltkalmar.se Organisationsnr Postadress Landstinget i Kalmar län Box Kalmar Besöksadress Strömgatan Kalmar Telefon vx Bankgiro

78 TJÄNSTESKRIVELSE Sida 1 (1) Landstingsdirektörens stab Kanslienheten Datum Diarienummer Instruktion för landstingsdirektören Förslag till beslut Landstingsstyrelsen godkänner förslag till Instruktion för landstingsdirektören, att gälla från och med Bakgrund Av kommunallagen (2017:725), som trädde ikraft den 1 januari 2018, följer att styrelsen ska utse en direktör som ska ha den ledande ställningen bland de anställda och vara chef för den förvaltning som finns under styrelsen (KL 7 kap. 1 ). Styrelsen ska vidare anta en instruktion för direktören (KL 7 kap. 2 ). Ett förslag till instruktion har utarbetats i samråd med landstingsstyrelsens ordförande och vice ordförande. Ann-Sofie Dejke Kanslidirektör Bilaga Instruktion för landstingsdirektören daterad den 27 mars Landstinget i Kalmar län Webbplats Ltkalmar.se E-post landstinget@ltkalmar.se Organisationsnr Postadress Landstinget i Kalmar län Box Kalmar Besöksadress Strömgatan Kalmar Telefon vx Bankgiro

79 Instruktion för landstingsdirektören Syfte Syftet med instruktionen är att - bidra till en effektiv ledning av landstinget, ge ömsesidig förståelse för de olika roller som landstingets ledande tjänsteman respektive landstingets ledande förtroendevalda har. - tydliggöra arbets- och rollfördelning mellan landstingsdirektören och landstingsstyrelsen/ landstingsstyrelsens ordförande, och mellan landstingsdirektören och andra förvaltningschefer i landstinget. - ge stöd för återkommande samtal mellan landstingsstyrelsens ordförande och landstingsdirektören. Ett sådant samtal bör genomföras en gång per år. Ansvar Instruktionen gäller för landstingsdirektören. Instruktion för landstingsdirektören Bakgrund Av kommunallagen (2017:725), som trädde ikraft den 1 januari 2018, följer att styrelsen ska utse en direktör som ska ha den ledande ställningen bland de anställda och vara chef för den förvaltning som finns under styrelsen (KL 7 kap. 1 ). Styrelsen ska vidare anta en instruktion för direktören (KL 7 kap. 2 ). Ändringshistorik Datum Ändring Utförd av Dokumentnummer: Gäller från: 2018 Verksamhet: Landstingsstyrelsen Version: 1 Godkännare: Landstingsstyrelsen Informationssäkerhet: K (2) R (2) T (2) S (2) Upprättare: Kanslidirektör Referens: ISO 9001 (1,2,3) (1,2,3) (1,2,3) SOSFS (1,2,3

80 Landstingets ledande tjänsteperson Landstingsdirektören är landstingets ledande tjänsteperson. Landstingsstyrelsen anställer direktören, ger uppdrag och är den instans direktören rapporterar till. Direktören har det yttersta ansvaret för att lägga förslag till och verkställa landstingsstyrelsens beslut. Direktören ska arbeta med stor integritet när det gäller information och beslutsunderlag och finnas till för såväl majoritet som opposition i styrelsen. Landstingsdirektören ansvarar för att landstingets förvaltningsorganisation fungerar på ett ändamålsenligt och effektivt sätt, i enlighet med de ramar och riktlinjer som fastställts av landstingsstyrelse och landstingsfullmäktige. I landstingsdirektörens arbetsuppgifter ingår därför att: ansvara för att principer för styrning, ledning, uppföljning, utvärdering och kontroll är fastställda och hanteras enligt bestämd ordning; fastställa en ledningsorganisation (ledningsgrupp med mera); ta nödvändiga initiativ bland annat inom ramen för styrelsens uppsikts skyldighet; samt verka för att tydliggöra och upprätthålla roll och ansvarsfördelningen mellan förtroendevalda och tjänstepersoner. Utveckling av landstingets verksamheter I samverkan med landstingsstyrelsens ordförande och andra förtroendevalda har direktören en drivande roll för att utveckla och effektivisera landstingsverksamheterna. Roll i förhållande till landstingets bolag samt externa parter Landstingsdirektören ska hålla sig informerad om verksamheterna i landstingets bolag och ansvarar för samordning med landstingets förvaltningsorganisation. I förhållande till externa parter ska landstingsdirektören uppmärksamt följa de frågor som är av betydelse för landstinget. I samverkan med landstingsstyrelsens ordförande ska direktören i regionala och nationella organ representera och företräda landstinget i strategiska och övergripande frågor. Direktören har ett övergripande ansvar för att landstinget i övrigt är representerad på ett ändamålsenligt sätt i externa sammanhang. Massmedia I landstingsdirektörens uppdrag ingår att skapa den öppenhet gentemot massmedia som följer av bland annat offentlighetsprincipen. Direktören är ansvarig för mediakontakter som rör landstingsstyrelsens förvaltning, men även ett övergripande ansvar för att landstingets organisation strävar efter goda mediarelationer. Arbetsuppgifter mot politiska organ Av landstingsfullmäktiges arbetsordning samt reglementen för landstingsstyrelsen och övriga politiska organ, ska framgå att landstingsdirektören har närvaro, initiativ och yttranderätt i dessa organ. Landstingsdirektören är ytterst ansvarig för beredning av ärenden till landstingsstyrelsen och dess utskott och delegationer, men kan överlämna till andra att ansvara för beredning och

81 föredragning. För ärenden som kommer från annan nämnd eller beredning ansvarar landstingsdirektören för komplettering med yttrande och beslutsförslag. Uppdrag från landstingsstyrelsen eller dess arbetsutskott till förvaltningsorganisationen ska riktas till landstingsdirektören. Arbetsuppgifter mot förvaltningen Landstingsdirektören anställer direkt underställd personal. Landstingsdirektören har rätt att fatta beslut om organisationsförändringar inom landstingsstyrelsens förvaltning. Landstingsdirektören är chef över landstingsdirektörens stab, dess stabschefer och förvaltningscheferna och utövar därvid arbetsgivarrollen. Landstingsdirektören ansvarar för samordning av strategiska och övergripande frågor i ett koncernperspektiv. Landstingsdirektören är lönesättande chef och ansvarar för medarbetar och lönesamtal för stabschefer och förvaltningschefer. Landstingsdirektören anställer stabschefer och förvaltningschefer och beslutar också om avveckling av dessa. Landstingsdirektören biträder vidare landstingsstyrelsen i dess uppsiktsplikt, samt hanterar och samordnar landstingets strategiska frågor. I landstingsdirektörens uppdrag ingår samordningsuppgifter som avser hela landstingskoncernen. Delegeringsbestämmelser I de ärenden där landstingsstyrelsen delegerat beslutanderätt till landstingsdirektören, ska detta framgå av landstingsstyrelsens delegationsordning. Där ska också framgå de beslut som är delegerade till landstingsdirektören med rätt till vidaredelegering. Uppföljning av uppdraget Landstingsstyrelsens ordförande följer upp uppdraget som landstingsdirektör och ansvarar för medarbetar och lönesamtal med direktören.

82 TJÄNSTESKRIVELSE Sida 1 (2) Landstingsdirektörens stab Kanslienheten Datum Diarienummer Länsstyrelsens jämställdhetsstrategin Ett jämställt Kalmar län Förslag till beslut Landstingsstyrelsen beslutar att ansluta sig till den regionala jämställdhetsstrategin Ett jämställt Kalmar län som Länsstyrelsen i Kalmar län har tagit fram. Bakgrund Länsstyrelsen i Kalmar län har under 2017 arbetat fram en ny regional jämställdhetsstrategi. Strategin utgår från det nationella jämställdhetsmålet att kvinnor och män ska ha samma möjligheter att forma samhället och sina egna liv. Till detta mål finns sex delmål: en jämn fördelning av makt och inflytande, ekonomisk jämställdhet, jämställd utbildning, jämn fördelning av det obetalda hem och omsorgsarbetet, jämställd hälsa samt att mäns våld mot kvinnor ska upphöra. Dessa mål är basen i strategin och samtidigt i linje med de värderingar som redan styr landstingets arbete. Strategin för ett jämställt Kalmar län har i början av året godkänts av samtliga förvaltningar genom nätverket Hälsofrämjande organisation. I och med att landstinget år 2013 undertecknade den europeiska deklarationen för jämställdhet mellan kvinnor och män på lokal och region nivå (CEMRdeklarationen), har landstinget förbundit sig att upprätta handlingsplaner och program för jämställdhet samt att tillföra de ekonomiska och personella resurser som krävs. Mervärdet med att anta Strategin för ett jämställt Kalmar län är att landstinget i och med denna får en övergripande riktlinje i nuvarande och framtida arbete och väl följer aktuella handlingsplaner för jämställdhetsarbetet; Handlingsplanen för landstingets folkhälsoarbete och Handlingsplan för våld i nära relationer. Offentliga aktörer erbjuds att ansluta sig till strategin och på så sätt bidra till att förverkliga både nationella och regionala mål, det vill säga Kalmar läns jämställdhetsstrategi. Genom att ansluta sig till strategin ges tillgång till såväl nätverk, utbildningar och stöd i det egna jämställdhetsarbetet vilket ökar våra möjligheter till samordning och skapa mervärde genom att tillsammans med andra länsaktörer nå jämställdhetsmålen. En kontaktperson ska utses för arbetet och strategin kommer att bli vår regionala plattform för samverkan och tillika en dragkraft för länet att prioritera jämställdhet och Landstinget i Kalmar län Webbplats Ltkalmar.se E-post landstinget@ltkalmar.se Organisationsnr Postadress Landstinget i Kalmar län Box Kalmar Besöksadress Strömgatan Kalmar Telefon vx Bankgiro

83 Landstinget i Kalmar län Datum Sida 2 (2) påskynda arbetet mot att kvinnor och män i Kalmar län ska ha samma möjligheter att forma vår region och sina egna liv. Moa Rosholm Handläggare Bilaga Strategin Ett jämställt Kalmar län

84 Ett jämställt Kalmar län Regional strategi för att uppnå nationella jämställdhetsmål i länet

85 KALMAR LÄN Ett jämställt Kalmar län Utgiven av: Ansvarig avd./enhet: Författare: Meddelande 2018:05 ISSN Länsstyrelsen Kalmar län Enheten för social hållbarhet Helen Nilsson Elisabeth Edberg Karlsson Omslagsbild: Foto: Tryckt hos: Upplaga: Camilla Zilo Camilla Zilo och Mostphotos E-print AB, Stockholm 200 exemplar

86 ETT JÄMSTÄLLT KALMAR LÄN 3 Innehållsförteckning Förord 4 Tillsammans för ett jämställt län 4 Inledning 5 Jämställdhetsintegrering 5 Strategi för ett jämställt Kalmar län 6 Mål och strategier för att nå ett jämställt Kalmar län 8 Delmål 1: En jämn fördelning av makt och inflytande 8 Delmål 2: Ekonomisk jämställdhet 10 Delmål 3: Jämställd utbildning 12 Delmål 4: Jämn fördelning av det obetalda hem- och omsorgsarbetet 14 Delmål 5: Jämställd hälsa 16 Delmål 6: Mäns våld mot kvinnor och våld i nära relationer ska upphöra 18 Regionalt mål: Systematiskt jämställdhetsarbete 20 Avslutning 20 Bilagor Källförteckning

87 4 ETT JÄMSTÄLLT KALMAR LÄN Förord Tillsammans för ett jämställt län Jämställdhet är en förutsättning för ett bra län. Ett bra län att bo, verka och utvecklas i oavsett könsidentitet. Jämställdhet är en viktig mänsklig rättighet, men det är också en förutsättning för god tillväxt i länet. Jämställdhet handlar bland annat om makt, inflytande, ekonomi, självständighet, hälsa, utveckling, arbete och fysisk integritet. Det krävs därför många olika komponenter och aktörer som med en rad olika metoder verkar för att uppnå ett jämställt samhälle som är bra för alla; män och kvinnor, pojkar och flickor. Jämställdhet är inget vi kan ta för givet. Det skapas i varje möte mellan människor; på jobbet, i föreningen, i skolan och i hemmet. Därför har vi alla ett ansvar för att verka för jämställdhet, men all offentlig verksamhet har ett särskilt stort ansvar för att skapa jämställd service. Länsstyrelsen har dessutom ett uttalat samordningsansvar i länet. Alla aktörer kan bidra och en central framgångsfaktor är att arbetet sker i samverkan med varandra. Det är nämligen tillsammans som vi skapar förändring, förändring på riktigt. Tillsammans kan vi skapa ett jämställt Kalmar län. Thomas Carlzon Landshövding Kalmar län Foto: Linda Svensson.

88 ETT JÄMSTÄLLT KALMAR LÄN 5 Inledning Sverige är ett av världens mest jämställda länder. 1 Trots detta ser det fortfarande ut på följande sätt: 95 av 100 styrelseordförande är män. Män får 70 procent av talutrymmet i media. Kvinnor tar ut 75 procent av föräldraledigheten. Kvinnor är de som står för majoriteten av anhörigvården. Kvinnor tjänar 93 procent av männens lön. En större andel fattigpensionärer är kvinnor. Endast två av gymnasiets alla program har en fördelning av pojkar och flickor inom ramen för kvantitativ jämställd fördelning. 99 procent av de som utövar våld i nära relationer är män. Män är de som i högre grad drabbas av våld på offentlig plats. Kvinnor är i högre grad utsatta för sexuella trakasserier oavsett arbetsplats. Dessutom finns tydliga könsmönster inom kriminalitet, upplevelse av trygghet, fritidsaktiviteter, idrottsutövande, hälsa, bemötande samt offentlig resursfördelning. Med detta som bakgrund och med stöd i ett flertal utredningar inom ämnet, har Sveriges regering, riksdag och jämställdhetsminister varit tydliga med att uppmana kommuner, myndigheter, näringsliv och aktörer i civilsamhället att det är dags att öka takten i jämställdhetsarbetet. 2 Det finns flera förklaringar till varför Sverige fortfarande har långt kvar till ett jämställt samhälle. En orsak kan vara att ojämställdhet tas för givet och att ojämställda strukturer blir osynliga. En annan orsak kan vara att jämställdhetsarbetet inte är eller har varit tillräckligt prioriterat. Det kan också vara så att metoderna som använts inte har varit tillräckligt effektiva. 3 Jämställdhet ska prägla varje verksamhet, oavsett organisation. Detta utifrån ett personalperspektiv, men också utifrån att servicen till medborgarna ska vara bra lika oavsett mottagarens kön. Det finns tydliga vinster med att ha en jämställd arbetsplats. Konkret kan det innebära att anställda har lika möjligheter till inflytande, rättvis lön och samma utvecklingsmöjligheter. Redan 1999 visade Tillväxtverket att företags lönsamhet blir större om arbetsplatsen är jämställd. Undersökningen visade även att människor trivs bättre, stannar längre och gör ett bättre jobb på en jämställd arbetsplats. Detta innebär också att arbetsplatsen bedöms som attraktiv av andra. Jämställdhet är med andra ord en viktig tillväxtfaktor så väl som en hållbarhetsfråga, genom att många av målen i Agenda kan uppnås. Jämställdhet krävs för att uppfylla grundläggande mänskliga rättigheter som ger möjlighet till lika villkor för alla invånare i länet. 5 Jämställdhetsintegrering Metoden som används för att arbeta med jämställdhet definieras som jämställdhetsintegrering. Denna metod är antagen av Sveriges riksdag och Europaparlamentet Jämställdhetsintegrering innebär i korthet att jämställdhetsperspektiv ska integreras i det vardagliga arbetet oavsett verksamhet. Jämställdhetsanalyser ska föregå vid fattande av beslut, resursfördelning, planering och utvärdering. Jämställdhet ska dessutom finnas med som en aspekt i arbetet med bemötande, arbetsmiljö samt förebyggandet av trakasserier och diskriminering. 1 I Gender Gap index från 2017 kommer Sverige på 5:e plats och i Gender development index ligger Sverige på 14:e plats. Sverige är enligt European Institute for Gender Equality Index 2017 bäst på jämställdhet i Europa. 2 Makt, mål och myndighet feministisk politik för en jämställd framtid, Regeringens skrivelse 2016/17:10 s. 8 ff Uttalande av jämställdhetsminister Åsa Regner (nov 2016) Makt, mål och myndighet en effektiv styrning av jämställdhetspolitiken, SOU 2015:86 s Information om Agenda 2030: file:///c:/users/ /downloads/jamstalldhet-ger-tillvaxt-slutversion.pdf s. 4-6

89 6 ETT JÄMSTÄLLT KALMAR LÄN Jämställdhetsintegrering har vuxit fram som en metod för att förhindra att jämställdhetsarbetet sidoordnas eller bedrivs som enstaka projekt. Metoden synliggör att det inte enbart handlar om att jämställdhet är en personalfråga, utan att det handlar om alla verksamhetsprocesser. För att jämställdhet ska kunna integreras krävs systematik och medvetenhet på flera olika nivåer; både lokal, regional och nationell nivå. För att nå de jämställdhetspolitiska målen behövs medvetenhet om vilka bärande processer i en verksamhet som jämställdhet ska integreras i. Det behövs resurser, plan för insatser, tydlig ansvarsfördelning, beprövade metoder samt rutiner för utvärdering. Jämställdhet är precis som alla andra kvalitetsfrågor ett ansvar för den yttersta ledningen. En viktig komponent i ett jämställdhetsarbete är att synliggöra både ojämställdhet och jämställdhet. Detta innebär att jämställdhetsarbetet ska utgå från forskning om kön och om hur villkoren ser ut för både män och kvinnor inom samhällets alla olika områden. Att ha kunskap om hur ojämställdhet (och jämställdhet) reproduceras, hur genussystem konstrueras, hur begränsande normsystem får effekter för män och kvinnor, hur makt skapas och om vilka metoder som ska användas, är avgörande för att uppnå goda effekter. 6 Kön är dock inte en helt okomplicerad kategori. Genusforskningen lyfter olika aspekter av kön som innebär en uppdelning i biologiskt, juridiskt och mentalt kön. Oavsett könsidentitet påverkas män niskor av förväntningar och normer kring kön och könskategorier som också kan leda till begränsningar, trakasserier och diskriminering. 7 Könsuppdelad statistik är basen i allt jämställdhetsarbete, men för att nå verklig jämställdhet måste även aspekter och urval av andra maktordningar vägas in i analysen, som till exempel sexualitet, etnicitet, könsidentitet och ålder. Först då kan normer som är knutna till olika föreställningar om makt synliggöras, och en djupare bild av verkligheten åstadkommas. Den kvalitativa aspekten av jämställdhet måste vägas in i analysen, annars riskeras jämställdhet att reduceras till en fråga om procentuell könsfördelning. 8 Strategi för ett jämställt Kalmar län Sveriges riksdag och regering tog 2005 beslut om ett övergripande jämställdhetsmål: Män och kvinnor ska ha samma makt att forma samhället och sina liv. Därefter har sex delmål tagits fram: Dessa handlar om: 1. Makt och inflytande 2. Ekonomisk jämställdhet 3. Jämställd utbildning 4. Jämställt hem- och omsorgsarbete 5. Jämställd hälsa 6. Mäns våld mot kvinnor ska upphöra Insatser som görs under ett mål kan mycket väl påverka även andra mål, både direkt och indirekt. Delmålet hälsa har till exempel tydliga kopplingar till alla övriga mål. Delmålen går alltså in i varandra likt kugghjul. Tillsammans bidrar de till att nå generell jämställdhet. Länsstyrelserna fick 2017 regeringsuppdraget att skapa regionala strategier för att nå de sex nationella jämställdhetsmålen i respektive län. Ambitionen med strategin Ett jämställt Kalmar län är att den ska fungera som en plattform för det lokala arbetet med jämställdhetsintegrering i länet. Målgruppen för länsstyrelsens strategiarbete är framförallt offentliga aktörer, så som kommuner, landsting och statliga myndigheter, men även näringslivet och civilsamhället med dess olika aktörer berörs. Strategin 6 Jämställdhet i verksamhetsutveckling, red Kristina Lindholm kap 1, 2, Utifrån landstingets, regionförbundets och länsstyrelsens gemensamma ambition att skapa en helhet kring riktningen av länets jämställdhetsar bete så har strategin tagit hänsyn till mål och strategier i både den Regionala utvecklingsstrategin (Regionförbundet), tillväxtstrategier samt Handlingsplan för landstingets folkhälsoarbete En god och jämlik hälsa för alla, Plan för jämställdhetsintegrering vid Linnéuniversitetet samt jämställdhetsmål i Agenda 2030.

90 ETT JÄMSTÄLLT KALMAR LÄN 7 KALMAR LÄN inkluderar alltså alla i länet. Kommuner, myndigheter och verksamma aktörer i länet får därmed en möjlighet att, utifrån den länsgemensamma strategin, skapa lokala handlingsplaner i syfte att följa utvecklingen, det vill säga effekter av insatser och åtgärder. Strategins struktur utgår från det övergripande nationella målet Män och kvinnor ska ha samma makt att forma samhället och sina liv samt de sex nationella delmål som i strategin bryts ner till regionala strävansmål utifrån de särskilda utmaningar som finns i Kalmar län. Länsstyrelsen Kalmar län har även lagt till ett regionalt mål: Uppnå ett systematiskt jämställdhetsarbete i verksamheter i länet. Det regionala målet kan ses som en förstärkning av länsstyrelseinstruktionen 5, som innebär att länsstyrelsen har som uppdrag att vara ett stöd till och främja utvecklingen av jämställdhet i länet. I strategin ingår en handlingsplan som är kopplad till det sjätte nationella delmålet; Mäns våld mot kvinnor ska upphöra. Att arbeta med jämställdhetsintegrering är ett aktivt val och innebär ett ansvar för en verksamhet att genomföra olika insatser som ska kvalitetssäkras utifrån ett jämställdhetsperspektiv. När kommuner, myndigheter, förbund, landsting samt aktörer inom näringsliv och civilsamhället ansluter sig till strategin Ett jämställt Kalmar län, får de tillgång till länsstyrelsens nätverk, kompetenshöjande insatser, metoder och verktyg samt stöd i form av processhandledning. Att ansluta sig innebär ett åtagande att ha ett aktivt och systematiskt arbete med jämställdhetsintegrering i sin verksamhet. Det regionala arbetet följs upp vart tredje år. Den anslutna verksamheten får då input från länsstyrelsen om hur verksamheten vidare kan utvecklas. Mer information om hur det går till att ansluta sig finns på

91 8 ETT JÄMSTÄLLT KALMAR LÄN Mål och strategier för att nå ett jämställt Kalmar län Delmål 1: En jämn fördelning av makt och inflytande 3 Delmål 1: En jämn fördelning av makt och inflytande Kvinnor och män ska ha samma rätt och möjlighet att vara aktiva medborgare och att forma villkoren för beslutsfattande. 2 Delmål 1 har tydliga kopplingar till delmål 2 och 3. Särskilda utmaningar för Kalmar län: Fördelning av makt och inflytande Makt kan vara formell och informell, det kan handla både om representation och om inflytande. Alla, oavsett könsidentitet, ska ha samma möjligheter att delta i samhällsutveckling och påverka det som formar våra normer. Flera olika maktordningar påverkar dessa möjligheter. De som är aktiva inom civilsamhället och i politiska partier är i huvudsak välutbildade och resursstarka män. I Kalmar län, som i övriga Sverige, är det betydligt fler män än kvinnor som har höga positioner, både när det gäller folkvalda funktioner och chefsfunktioner. Andelen kvinnor i chefsposition understiger andelen kvinnor i respektive sektor, och kvinnor är än mer underrepresenterade på de högsta chefsnivåerna. På högsta nivå (politiker och högre ämbetsmän i offentlig förvaltning eller vd i offentligt ägda bolag) utgör kvinnor cirka 36 procent av cheferna i Kalmar län. län är andelen kvinnor som är vd i kommunala bolag i ungefärlig nivå med andelen kvinnor i privata aktiebolag, men totalt sett ligger det under riksgenomsnittet. På nivån vd eller motsvarande i privat sektor är 13 procent av cheferna kvinnor. 10 Statistiken visar även att fler kvinnor än män väljer att avsluta politiska uppdrag, och fler kvinnor än män utsätts för trakasserier i samband med politiska uppdrag. Bland unga män och kvinnor minskar intresset för att delta i inflytelsearbete och en låg andel unga pojkar och flickor uppger att de har möjlighet att föra fram åsikter till beslutsfattande organ. Skolundersökningar visar att viljan att påverka är större bland flickor än pojkar oavsett årskurs. 11 Vad gäller andelen kvinnor i offentlig sektor och i chefsposition inom offentlig sektor ligger länet ungefär i nivå med riksgenomsnittet. I Kalmar 10 Nulägesanalys Kalmar län 2017, Bilaga 1, Klimat att växa i - regional utvecklingsstrategi för Kalmar län 2030, Regionförbundet i Kalmar län, s

92 ETT JÄMSTÄLLT KALMAR LÄN 9 Att sträva efter: Jämnare könsfördelning på ledande positioner. Jämn könsfördelning i arbetsgrupper. Att alla arbetsmöten är jämställda. Att synliggöra och motverka kvinnors utsatthet för trakasserier. Ett aktivt arbete för jämställd resursfördelning. Länsstyrelsen bidrar genom att: Samverka med regionala aktörer för att utveckla och sprida metoder för jämställda möten och jämställt bemötande. Erbjuda och utveckla befintliga nätverk med fokus på jämställdhetsfrågor. Erbjuda kompetenshöjande insatser och stöd till berörda aktörer. Foto: mostphotos.com

93 10 ETT JÄMSTÄLLT KALMAR LÄN Delmål 2: Ekonomisk jämställdhet 4 Delmål 2: Ekonomisk jämställdhet Kvinnor och män ska ha samma möjligheter och villkor i fråga om betalt arbete som ger ekonomisk självständighet livet ut. 3 Delmål 2 har tydliga kopplingar till delmål 3 och 4. Särskilda utmaningar för Kalmar län: Ekonomisk jämställdhet Ekonomisk jämställdhet är ett fundament för ett jämställt Sverige och ett jämställt Kalmar län. Kvinnors inkomster är lägre än mäns, oavsett medelvärde och medianvärde samt oavsett län och kommun. Kvinnors medelinkomst i Kalmar län är 80 procent av männens inkomst och medianinkomsten är 79 procent av mäns inkomst. Detta kan förklaras med: Traditionella normer kring föräldraledighet. Vård av barn och anhöriga. Traditionella normer kring vilka yrken och positioner män och kvinnor kan ha. Att kvinnor i högre grad arbetar deltid. Att kvinnor med liknande arbetsuppgifter i samma bransch tjänar mindre än män med motsvarande kvalifikationer. Att kvinnor och män arbetar i olika branscher med olika förutsättningar för grundlön och löneutveckling. I Kalmar län är det fler kvinnor än män som upplever att det är svårt att få privatekonomin att gå ihop. 12 De största branscherna i länet sett till antalet anställda är vård och omsorg samt tillverkningsindustri. Då könsfördelningen inom dessa två dominerande branscher är obalanserad, leder det till att länets arbetsmarknad är mer könssegregerad än riksgenomsnittet. Könssegregering visar sig också genom att män och kvinnor finns på olika positioner inom samma bransch. Båda leder till en sämre matchning av kompetens, vilket påverkar tillväxt och utveckling på regional och nationell nivå. I Sverige ökar andelen kvinnor i mansdominerade yrken, men motsvarande förflyttning av män till kvinnodominerade yrken sker inte. 13 I Kalmar län finns även en ojämn könsfördelning mellan privat och offentlig sektor. Kvinnor dominerar generellt offentlig sektor och män privat sektor. Fler män än kvinnor startar företag och det finns tydliga könsmönster kopplade till bransch och storlek på företag. Den könssegregerade arbetsmarknaden reproducerar även stereotypa föreställningar kring kön, makt och utveckling och kan vara ett hinder för tillväxt, ekonomisk självständighet och fria yrkesval. 14 Den generella arbetslösheten i länet ligger i nivå med riksgenomsnittet. Arbetslösheten bland utrikesfödda är högre i Kalmar län än i riksgenomsnittet och högre bland utrikesfödda kvinnor än utrikesfödda män Nulägesanalys Kalmar län 2017, Bilaga 1, Klimat att växa i - regional utvecklingsstrategi för Kalmar län 2030, Regionförbundet i Kalmar län s Ibid., s , Ibid., s Ibid., s.7, 18-24

94 ETT JÄMSTÄLLT KALMAR LÄN 11 Att sträva efter: Jämställda förutsättningar för män och kvinnor när det gäller att starta och bedriva företag. Minska könssegregering på arbetsmarknaden. Samma villkor för kvinnor och män att kunna arbeta heltid samt erhålla likvärdig lön och därmed på sikt minska pensionsgapet mellan män och kvinnor. Förbättra förutsättningar för utrikesfödda kvinnors etablering på arbetsmarknaden. Länsstyrelsen bidrar genom att: Tillsammans med Regionförbundet fortsätta utveckla samarbetet för ett jämställt näringsliv i Kalmar län. Erbjuda kompetenshöjande insatser. Utveckla och sprida metoder för kartläggning och analys av fördelning av resurser. Foto: Nils Carlsson.

95 12 ETT JÄMSTÄLLT KALMAR LÄN Delmål 3: Jämställd utbildning Delmål 3: Jämställd utbildning Kvinnor och män, flickor och pojkar, ska ha samma möjligheter och villkor när det gäller utbildning, studieval och personlig utveckling. 5 4 Delmål 3 har tydliga kopplingar till delmål 4 och 5. Särskilda utmaningar för Kalmar län: Jämställd utbildning Fullföljda studier till gymnasienivå är en viktig faktor för att både män och kvinnor ska kunna etablera ett självständigt vuxenliv. Att inte fullfölja gymnasiestudier innebär en större risk för en socioekonomisk utsatthet med sämre möjlighet till inflytande och god hälsa. Den totala andelen elever i länet som går ut årskurs 9 med behörighet till gymnasiet ligger över rikssnittet. Andelen som inte genomför gymnasiet är låg, men liksom i övriga län är flickor i högre utsträckning än pojkar behöriga till gymnasiet och det är en större andel flickor som påbörjar en eftergymnasial utbildning. olika ämnen och utbildningar samt har olika förutsättningar till utveckling under studietiden. De flesta gymnasieprogram i länet är antingen flick-, eller pojkdominerade. Dock är det inte bara kön som påverkar, även föräldrars utbildningsnivå och socioekonomiska bakgrund är viktiga bakgrundsfaktorer. 17 I Kalmar län är det, i förhållande till riksgenomsnittet, en mindre andel studenter som väljer att studera en högre utbildning. Kalmar län har även en utmaning i att många kvinnor med högre utbildning väljer att flytta från länet. 18 Pojkar som grupp dominerar de lägre betygsstegen och flickor dominerar de högre betygsstegen. En majoritet av de som studerar på universitet och högskola är kvinnor. Det är också fler kvinnor än män som fullföljer sina examina i tid, men det är fler män än kvinnor som forskar och undervisar på högskola och universitet. 16 Utbildningsväsendet är även horisontellt segregerat, vilket betyder att pojkar och flickor studerar 16 Ibid., s stalldhet-for-kunskap-och-utveckling-i-skolan-sou s , 89-98, 163 ff. 17 Ibid., s , 163 ff. 18 Nulägesanalys Kalmar län 2017, Bilaga 1, Klimat att växa i - regional utvecklingsstrategi för Kalmar län 2030, Regionförbundet i Kalmar län s. 11,

96 ETT JÄMSTÄLLT KALMAR LÄN 13 Att sträva efter: Ökad andel behöriga till gymnasiet (fokus på pojkars måluppfyllelse). Ökad andel fria studieval. Implementera normkritisk pedagogik i förskolor och skolor. Systematisk jämställdhetsintegrering i utbildningsväsendet. Ökad kompetens kring skolans jämställdhetsuppdrag såsom skollag, maskulinitetsnormer, sexuella trakasserier, våld, normkritik och genusmedvetna pedagogiska metoder. Skapa ett kompetenscentrum i syfte att synlig- och tillgängliggöra expertkunskap. Länsstyrelsen bidrar genom att: Öka samverkan med Regionförbundet samt Linnéuniversitetet och andra utbildningsaktörer för att skapa ett kompetenscentrum. Erbjuda kompetenshöjande insatser kring våld, trakasserier, hbtq-frågor, normkritik och genusmedveten pedagogik. Erbjuda fortsatt nätverk för erfarenhetsutbyte riktat till förskola och skola kring läroplanens jämställdhetsuppdrag. Förstärka jämställdhetsarbetet för målgruppen nyanlända och ensamkommande barn. Foto: Camilla Zilo

97 14 ETT JÄMSTÄLLT KALMAR LÄN Delmål 4: Jämn fördelning av det obetalda hem- och omsorgsarbetet Delmål 4: Jämn fördelning av det obetalda hemoch omsorgsarbetet Kvinnor och män ska ta samma ansvar för hemarbetet och ha möjligheter att ge och få omsorg på lika villkor. 1 3 Delmål 4 har tydliga kopplingar till delmål 1 och 3. Särskilda utmaningar för Kalmar län: Jämn fördelning av det obetalda hem- och omsorgsarbetet Möjlighet att förena betalt arbete med att ha familj, vårda relationer samt att ha en utvecklande och hälsofrämjande fritid är viktiga delar i svensk jämställdhetspolitik. Traditionella mönster och normer för föräldraskap, hemarbete och omsorg om närstående lever kvar och får konsekvenser för fördelningen mellan kvinnor och mäns arbetsinsatser och därmed löneutveckling. I Kalmar län är det fler kvinnor än män som arbetar deltid och enligt nationella studier lyfts ansvar för barn, familj och vård av anhörig som den största bidragande anledningen till deltidsarbete för kvinnor. 19 I Kalmar län står kvinnor för majoriteten av uttag av föräldrapenning. Det är dock mindre skillnad mellan män och kvinnors uttag av den tillfälliga föräldrapenningen (VAB). Det generellt ojämna uttaget påverkar utvecklingen av livslön och möjlighet till ekonomisk självständighet negativt hos den part som tar ut merparten av föräldraförsäkringen. I Kalmar län är det även fler kvinnor än män som arbetar deltid och har timanställning, vilket också bidrar till en sämre utveckling av livslön samt pension för kvinnor. Män som är småbarnsföräldrar är de som arbetar mest övertid. Män med lång eftergymnasial utbildning ökar sitt uttag av föräldrapenning mer än andra grupper. Män som står långt från arbetsmarknaden, saknar inkomst och har låg utbildning är de som använder minst föräldradagar, medan kvinnor i samma situation använder föräldraförsäkringen i samma utsträckning som välutbildade kvinnor. 20 Fler kvinnor än män tar ut närståendepenning, vilket visar att kvinnor i högre grad än män vårdar anhöriga. Detta påverkar också livslönen och pensionen. Kvinnor utför fortfarande mer av det obetalda hem- och omsorgsarbetet än vad män gör. Detta innebär att kvinnor har mindre tid för aktivt deltagande i samhällslivet, återhämtning, avkoppling och egna fritidsintressen Ibid., s Regeringens skrivelse, Makt, mål och myndighet, 2016/17:1, s Behallare-for-Press/406481/

98 ETT JÄMSTÄLLT KALMAR LÄN 15 Att sträva efter: Jämnare uttag av föräldraförsäkring. Skapa förutsättningar för att män i högre grad deltar i föräldrastödjande insatser. Öka medvetenhet och kunskap kring fördelar med delat föräldraskap. Att främja ett aktivt, systematiskt och jämställt föräldraskapsstödsprogram. Länsstyrelsen bidrar genom att: Samordna, stötta och inspirera kommuners arbete med föräldraskapsstödsprogram. Samverka med andra regionala aktörer. Delta i nationella kampanjer kring jämställd föräldraförsäkring. Foto: mostphotos.com

99 16 ETT JÄMSTÄLLT KALMAR LÄN Delmål 5: Jämställd hälsa Delmål 5: Jämställd hälsa Kvinnor och män, flickor och pojkar ska ha samma förutsättningar för en god hälsa samt erbjudas vård och omsorg på lika villkor. 6 1 Delmål 5 har tydliga kopplingar till delmål 1 och 6. Särskilda utmaningar för Kalmar län: Jämställd hälsa En god hälsa utgör grunden för män och kvinnors liv och är en viktig förutsättning för ett aktivt deltagande i samhället. Hälsa innebär fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande. Upplevelse av hälsa är starkt kopplat till egenmakt, inflytande och möjlighet att kunna påverka sin livssituation. I Kalmar län har kvinnor som grupp fler antal sjukdagar och högre totalt ohälsotal än män. Skillnaden i ohälsotal ökar markant i åldersgruppen 40 och uppåt. Kalmar län har högre ohälsotal än rikssnittet. Män drabbas i högre grad av dödlighet som kan åtgärdas med tidiga insatser från sjukvården. Folkhälsoarbetet rapporterar även om stora skillnader när det gäller medellivslängd, vilka diagnoser män och kvinnor får och vilka medicinska insatser som görs. Forskningen hänvisar till att det finns normer som styr vem som får vilka diagnoser samt förutfattade meningar om män och kvinnors hälsa och ohälsa. Män är generellt mer fysiskt aktiva än kvinnor. Kvinnor rapporterar upplevd stress i högre grad än män. Kalmar län har högre siffror för genomförda självmord än rikssnittet och det är betydlig fler män än kvinnor som begår självmord. 22 Män har i högre utsträckning en god självskattad hälsa i länet och det är vanligare att kvinnor upplever psykisk ohälsa. Den psykiska ohälsan ökar dock inom gruppen män och gruppen unga kvinnor. Grupper som särskilt sticker ut när det gäller undersökningar kring psykisk ohälsa är nyanlända unga män och kvinnor samt hbtq-personer. 23 Män söker generellt sett vård i mindre utsträckning och i ett senare skede. Åtgärdbar dödlighet är vanligare hos män än kvinnor och kan relateras till mäns högre risktagande i trafik, användning av våld samt missbruk av alkohol och droger. Det råder även skillnader i hur män och kvinnor söker och nås av insatser gällande sexuell och reproduktiv hälsa. Undersökningar från ungdomsmottagningar visar till exempel att insatser oftare når unga kvinnor. 24 En framgångsfaktor för god hälsa är en utvecklande fritid och att vara socialt deltagande. Även här finns skillnader när det gäller män och kvinnors samt pojkar och flickors möjligheter till deltagande i fritidsaktiviteter på lika villkor. Flickor slutar i högre grad med fritidsaktiviteter under tonåren medan pojkar i regel fortsätter, särskilt vad gäller idrottsaktiviteter Män och jämställdhet, Betänkande av utredningen om män och jämställdhet, SOU 2014:6 s Gemensam analys och handlingsplan, Psykisk hälsa 2017, Länsgemensam ledning i samverkan, s. 11, Ibid., s Ibid., s. 11, s

100 ETT JÄMSTÄLLT KALMAR LÄN 17 Att sträva efter: Alla hälsofrämjande insatser har ett normkritiskt perspektiv. Förbättrat hälsotillstånd för ungdomar utifrån ett jämställdhetsperspektiv, med fokus på psykisk hälsa, suicid samt ANDT- och HBTQ-frågor. Alla, oavsett könsidentitet, kan utöva idrott på lika villkor. Att fritidsresurser fördelas jämställt. Länsstyrelsen bidrar genom att: Utveckla samverkansformer med landstinget för att öka kompetens, samt sprida metoder kring sexuell och reproduktiv hälsa, hedersproblematik, våld, maskulinitet, hbtq, genus och jämställdhet. Utveckla och sprida metoder för kartläggning och fördelning av resurser. Samverka med idrottsrörelsen för att förstärka och stötta värdegrundsarbetet. Foto: mostphotos.com 24 Män och jämställdhet, Betänkande av utredningen om män och jämställdhet, SOU 2014:6 s Gemensam analys och handlingsplan, Psykisk hälsa 2017, Länsgemensam ledning i samverkan, s. 11, s. 9 ff

101 18 ETT JÄMSTÄLLT KALMAR LÄN Delmål 6: Mäns våld mot kvinnor och våld i nära relationer ska upphöra 1 Delmål 6: Mäns våld mot kvinnor och våld i nära relationer ska upphöra Kvinnor och män, flickor och pojkar, ska ha samma rätt och möjlighet till kroppslig integritet. 5 Delmål 6 har tydliga kopplingar till delmål 1 och 5. Särskilda utmaningar för Kalmar län: Mäns våld mot kvinnor och våld i nära relationer Under våren 2017 genomförde Länsstyrelsen en kartläggning i länets tolv kommuner, sju myndigheter samt kvinnojourer. Av denna framgår att en stor del av det arbete som bedrivs i länet sker utan särskilt fastställda rutiner eller handlingsplaner. Det framgår också att insatserna varierar beroende på ledningens styrning samt ekonomiskaoch personella resurser. Vid de regelbundna möten som sker med länets kvinnofridsnätverk framkommer att aktörerna, trots olika förutsättningar, ändå ofta löser de problem som de möter i sitt arbete när det gäller mäns våld mot kvinnor, hedersrelaterat våld och förtryck samt prostitution och människohandel. Det sistnämnda uppfattas dock som svårast på grund av att det är svårt att upptäcka och hitta lösningar på. Dessutom kräver detta problem samarbete med exempelvis polis och åklagare. Det saknas även upparbetade samverkansformer mellan kommun, polis och landsting i flera kommuner. Kartläggningen visar att det på många håll, inom olika verksamheter, pågår ett arbete för att förebygga och arbeta med våldsutsatta samt barn som bevittnat våld. Däremot saknas många gånger samverkansplaner, kartläggningar av förekomst av våld samt uppföljningar av utfallet av insatser. Det framkommer att de bestämmelser som finns i Socialstyrelsens föreskrifter 2014:4 inte alltid följs, till exempel beträffande uppföljningar och kartläggningar. Av Brottsförebyggande rådets statistik från 2016 framgår att sex av länets tolv kommuner har en högre andel anmälda brott rörande grov kvinnofridskränkning än i riket. Metoo-rörelsen som startade under hösten 2017 visar att kvinnor, oavsett klass och ursprung, utsätts för könsrelaterade trakasserier och kränkningar samt att trakasserierna osynliggjorts, bagatelliserats och normaliserats. Detta innebär att inga (eller otillräckliga) åtgärder vidtagits. I Friends nätrapport 2017 framkommer att var femte tjej mellan år har blivit utsatt för sexuella trakasserier. 27 Könsrelaterade kränkningar, sexuella trakasserier och könsmobbning är normaliserat på svenska arbetsplatser skärptes arbetsgivares skyldigheter att ha ett systematiskt arbetsmiljöarbete, inklusive organisatorisk och social arbetsmiljö. Även diskrimineringslagen synliggör arbetsgivarens skyldigheter. Det innebär att alla arbetsgivare i länet bör ha ett förebyggande arbete kring, normer, yrkesetik och värdegrund som motverkar sexuella trakasserier och könskränkningar Friends rapport, Brottsförebyggande rådet/våld i nära relationer, Brottsförebyggande rådet/sexualbrott,

102 ETT JÄMSTÄLLT KALMAR LÄN 19 Att sträva efter: Ett län fritt från våld. Förebygga mäns våld mot kvinnor, våld i nära relationer och barn som bevittnar våld. Främja upptäckt av våld, bedöma risker för ytterligare våld mot särskilt utsatta grupper och barn. Förbättrad kompetens och kunskap om behandlingsmetoder för våldsutövare. Använda rutiner för att uppmärksamma och synliggöra våld. Effektivare brottsbekämpning mot våld i nära relationer. Motverka normalisering av hot och våld mot kvinnor och flickor. Att arbetsplatser är fria från sexism och våld. Alla berörda aktörer i länet har genomgått webbkurserna Om våld, Hedersrelaterat våld och förtryck samt Prostitution och människohandel för sexuella ändamål. Att män i högre grad deltar i jämställdhetsfrämjande insatser. Länsstyrelsen bidrar genom att: Verkställa Länsstyrelsens handlingsplan Mot våld i nära relationer. 29 Tillsammans med Regionförbundet skapa en gemensam kompetensförsörjningsplan när det gäller arbetet mot våld i nära relationer. På egen hand och tillsammans med andra aktörer genomföra återkommande kunskapsdagar- och erfarenhetsutbyten i frågor som rör våld i nära relationer, hedersrelaterat våld och förtryck samt prostitution och människohandel för sexuella ändamål med berörda aktörer i länet. Sprida information om verktyg, till exempel nationella och regionala hemsidor inom området mäns våld mot kvinnor, våld i nära relationer och barn som har bevittnat våld. Foto: mostphotos.com miljo-vagledning-h457.pdf 29 Bilaga 1 och 1.1

103 20 ETT JÄMSTÄLLT KALMAR LÄN Regionalt mål: Systematiskt jämställdhetsarbete Regionalt mål: Systematiskt jämställdhetsarbete Verksamheter i Kalmar län bedriver ett systematiskt arbete med jämställdhetsintegrering. Särskilda utmaningar för Kalmar län: Systematiskt jämställdhetsarbete Den kartläggning av länets tolv kommuner och sju myndigheters systematiska jämställdhetsarbete, genomförd av Länsstyrelsen våren 2017, visar att endast några enstaka kommuner har en handlingsplan för jämställdhetssäkrad verksamhet. Några verksamheter har jämställdhet som en integrerad del av sin folkhälsoplan och tillväxtstrategi. De flesta hänvisar till att jämställdhet bedrivs som en personalfråga utifrån diskrimineringslagstiftning och arbetsmiljölag. Ett fåtal kommuner använder könskonsekvensanalyser i beslutsunderlag samt använder könsuppdelad statisk i uppföljning eller resultatredovisning. Få verksamheter har särskilda uppdrag eller funktioner som kopplas till jämställdhetsintegrering. Merparten av både kommuner och myndigheter kan dock visa upp exempel på verksamhetsförbättringar när det gäller att åstadkomma jämställdhet. Exempel på verksamhetsförbättringar som lyfts fram är utbildning, kartläggningar, nya rutiner, framtagande av checklistor och metodutveckling. Få verksamheter beskriver dock vilka effekter som verksamhetsförändringarna åstadkommit. Sammanfattningsvis synliggör genomlysningen på stor kunskaps- och kompetensvariation när det gäller att bedriva ett systematiskt jämställdhetsarbete. Den visar en sammanblandning av jämställdhetsuppdrag när det gäller arbetsgivaransvar och verksamhet samt att jämställdhetsarbete snarare sker genom spridda insatser än som systematiskt, hållbart och långsiktigt arbete utifrån effektmål och uppföljning. I Kalmar län saknas det en övergripande lägesbild med statistik utifrån nyckeltal kring var kommunerna och myndigheterna befinner sig när det gäller arbetet för att nå de sex nationella jämställdhetsmålen. Därför bör arbetet med att arbeta fram dessa lägesbilder ses som prioriterat. Avslutning Alla tjänar på jämställdhet. Jämställdhet innebär att du som individ får bättre möjligheter till både självständighet, utveckling och hälsa. Jämställdhet är bra för alla! Utifrån visionen och med hjälp av denna strategi, Ett jämställt Kalmar län, samt strävansmål kan ni påbörja er verksamhetsutveckling redan idag. Lycka till med ert viktiga arbete och glöm inte att vi gör det här tillsammans!

104 ETT JÄMSTÄLLT KALMAR LÄN 21 Att sträva efter: Länsövergripande lägesanalyser som gör det möjligt att synliggöra och följa länets utveckling och effekter av insatser. Att varje aktör har en handlingsplan för ett systematiskt och effektfullt jämställdhetsarbete. Ökad kompetens för att genomföra kartläggningar, könskonsekvensanalyser samt jämställdhetsintegrering som metodik. Ökat genomslag för samtliga jämställdhetsfrågor i beslutande forum. Ökad samverkan med Landstinget och Regionförbundet genom länsgemensam ledning, utvecklingsledare, jämlikhetskommissionen och länets integrationsråd. Länsstyrelsen bidrar genom att: Erbjuda stöd i form av verktyg, kompetensutveckling och processhandledning till aktörer som är anslutna till strategin. Skapa en digital plattform för informationsspridning, erfarenhetsutbyte och kunskapsutveckling. Utveckla en organisationsstruktur för de nätverk som kopplas till jämställdhetsarbetet. Tillsammans med Regionförbundet systematiskt sprida målgruppsanpassad kunskap om jämställdhetsintegrering. Erbjuda kompetenshöjande insatser. Aktualisera jämställdhetsfrågor för bland annat kommun-, social- och skolchefer i länet. Foto: mostphotos.com

105 22 ETT JÄMSTÄLLT KALMAR LÄN Bilaga 1 Kartläggning av det förebyggande arbetet mot våld i nära relationer i Kalmar län år 2017 redovisning Kartläggningen är en del i det Regeringsuppdrag som kommit till länsstyrelserna utifrån den nationella strategin som avser åren En nationell strategi för att förebygga mäns våld mot kvinnor är en del av Regeringens strategi Makt, mål och myndighet (SKR 2016/17). Syftet med kartläggningen är att få en ögonblicksbild av hur arbetet ser ut idag och vilka utvecklingsmöjligheter som finns. Detta är således ingen heltäckande bild av hur det ser ut i alla delar i länet. Kartläggningen är en del i framtagandet av en regional strategi för år och en handlingsplan för Länsstyrelsens arbete inom området. Underlag för kartläggningen Samordnaren har gemensamt med länsstyrelserna i Kronoberg, Halland och Blekinge län förberett och genomfört enkätutskicket. I Kalmar län har enkäterna skickats ut till de länsövergripande nätverken kvinnofrid och jämställdhet, där även sju myndigheter i länet är representerade, samt till förvaltningschefer inom socialtjänst och utbildning i länets tolv kommuner. Till Länsstyrelsen Kalmar län inkom svar från mindre än hälften av de tillfrågade. Den nationella strategins fyra målsättningar Ett utökat och verkningsfullt förebyggande arbete mot våld Förbättrad upptäckt av våld och starkare skydd och stöd för våldsutsatta kvinnor och barn Effektivare brottsbekämpning Förbättrad kunskap och metodutveckling Ett utökat och verkningsfullt förebyggande arbete mot våld Samverkan: Äger rum på olika sätt framförallt inom elevhälsan. Fortbildningar har förekommit för några av de som svarat kring genus- och maktperspektiv. Normkritik. Samverkansavtal finns inom några verksamheter men saknas hos många av de som svarat. Information: Kunskapsspridning genom deltagande i utbildningar, utbildning nätmobbing, samtal om allas lika värde. Gäller dock inte alla som svarat i kartläggningen. Förebyggande: Likahandlingsplaner, hälsosamtal, elever som inte uppnår målen och de som har hög frånvaro uppmärksammas.

106 ETT JÄMSTÄLLT KALMAR LÄN 23 När det redan inträffat: Samverkan med socialtjänst och andra berörda, hitta rätt hjälp och stöd. Utredning inleds av socialtjänsten när uppgifter inkommer om att barn bevittnat eller själva är våldsutsatta i samtliga kommuner som svarat. Förbättrad upptäckt av våld och starkare skydd och stöd för våldsutsatta kvinnor och barn Samverkan: Socialtjänst, anmälan barn som bevittnat våld eller är våldsutsatta, samverkar med andra berörda myndigheter och verksamheter. Information: Sprider information kring våld, kompetensutveckling för personal. Ställer frågor om förekomsten av våld vid ansökningar/anmälningar, även i vissa fall inom landstinget. Förebyggande: Frågor om våld ställs inte vid alla samtal, men ökad kunskap hos personal leder till att fler upptäcks och kan erbjudas hjälp. Gällande särskilt utsatta grupper såsom funktionsnedsatta, personer med missbruksproblematik, äldre, hbtq-personer ställs frågor kring våld utifrån den enskildes förutsättningar, dock inte som regelbunden rutin hos alla som besvarat enkäten. När det redan inträffat: Anmälan till socialtjänsten när uppgifter framkommer om att barn bevittnat eller själva är våldsutsatta. FREDA kort-frågor används i viss omfattning. Rutiner för handläggning finns inom flera av länets socialförvaltningar. Effektivare brottsbekämpning Samverkan: Samverkan med andra berörda myndigheter och verksamheter fungerar olika mellan kommunerna. Anmälan till socialtjänsten angående utsatta barn fungerar hos de som svarat på enkäten. Information: Tolk används vid behov med tanke på rättssäkerhet, information om lagar, skyldigheter och rättigheter för asylsökande på boenden, Information till drabbade om brottsofferstödjande verksamheter. Förebyggande: Att förebygga återfall och motivera till förändring görs av kriminalvården. Skyddsbedömningsintrument Patriark vid misstanke om hedersrelaterat våld och förtryck används bland annat av polisen. Förbättrad kunskap och metodutveckling Samverkan: Samverkan i kunskapsspridning. Flera har genomfört webbutbildningen våld i nära relationer. Samverkansrutiner med andra myndigheter och verksamheter så som polis, hälso- och sjukvård samt kvinnojourer. Deltagande i utbildningsdagar. Information: Problematik uppmärksammas olika hos de kommuner som svarat vid ansökan/anmälan, frågor ställs kring våld, ökad uppmärksamhet på unga flickor genom kompetensutveckling och fokusering.

107 24 ETT JÄMSTÄLLT KALMAR LÄN Förebyggande: Samtal om värderingar och kulturfrågor, barn ska komma till tals och barns bästa ska vara vägledande. Förebyggande arbete kring våld i nära relationer genomförs även av kvinnojourer i länet. När det redan inträffat: I samtliga kommuner inleds utredning av socialtjänsten när uppgifter inkommer om att barn bevittnat eller själva är våldsutsatta. När det gäller särskilt utsatta grupper så som funktionsnedsatta, äldre, hbtq-personer, de som har bristande språkkunskaper och så vidare, erbjuds stöd och hjälp utifrån den enskildes behov. Flera av de kommuner som besvarat enkäten har utvecklade rutiner för sin handläggning. I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2014:4) framgår följande: Kartläggning och analys: 7 Socialnämnden ska analysera om utbudet av insatser och andra sociala tjänster som erbjuds våldsutsatta och barn som bevittnat våld svarar mot behoven i kommunen. Allmänna råd För att kunna göra denna analys bör socialnämnden fortlöpande kartlägga förekomsten i kommunen av våldsutsatta och barn som bevittnat våld genom att bland annat: Gå igenom dokumentationen i pågående ärenden Hämta in uppgifter från lokal eller officiell statistik Hämta in uppgifter om förekomsten av våldsutsatta och barn som bevittnat våld från hälso- och sjukvården och andra myndigheter samt organisationer Information om socialtjänsten enligt 3 kap. 4 SoL Allmänna råd Socialnämnden bör planera för hur grupper och enskilda, såväl vuxna som barn, ska nås med information om nämndens verksamhet för våldsutsatta och barn som bevittnat våld. Stöd och hjälp enligt 5 kap. 11 SoL Allmänna råd Socialnämnden bör avgöra när och hur personalen i nämndens verksamheter ska ställa frågor om våld för att kunna identifiera våldsutsatta och barn som bevittnat våld som behöver stöd och hjälp. Nämnden bör se till att de metoder som används för att ge stöd och hjälp har utformats med utgångspunkt i bästa tillgängliga kunskap. Nämnden bör såväl vid planering av verksamheten som i enskilda ärenden beakta de särskilda behov som en våldsutsatt kan ha på grund av bland annat: Sin ålder Funktionsnedsättning Könsöverskridande identitet eller uttryck Sin sexuella läggning Att hon eller han tillhör en nationell minoritet

108 ETT JÄMSTÄLLT KALMAR LÄN 25 Att hon eller han har en utländsk bakgrund Missbruk och beroende Risken för hedersrelaterat våld Samverkan 8 Bestämmelser om att kommunen tillsammans med landstinget ska upprätta en individuell plan när en enskild har behov av insatser både från socialtjänsten och hälso- och sjukvården finns i 2 kap. 7 socialtjänstlagen (2001:453). Beträffande hälso- och sjukvårdens ansvar framgår följande (SOSFS 2014:4) 8 kap. Vårdgivarens ansvar Rutiner 1 Varje vårdgivare ska fastställa de rutiner som behövs för att utveckla och säkra kvaliteten i arbetet med våldsutsatta och barn som bevittnat våld. 2 Vårdgivare som i sin verksamhet tar emot barn eller deras närstående ska fastställa rutiner för hur anmälningsskyldigheten enligt 14 kap. 1 socialtjänstlagen (2001:453) ska fullgöras vad gäller ett barn som kan vara våldsutsatt eller kan ha bevittnat våld. 3 Bestämmelser om att vårdgivaren ska säkerställa att det är möjligt att föra patientjournal om en patient har skyddade personuppgifter finns i 5 kap. 4 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2016:40) om journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården (HSLF-FS 2017:8). Planering och ledning av verksamheten enligt 3 kap. 1 patientsäkerhetslagen Allmänna råd Vårdgivaren bör avgöra när och hur personalen i hälso- och sjukvårdens och tandvårdens verksamheter ska ställa frågor om våld för att kunna identifiera våldsutsatta och barn som bevittnat våld som behöver vård och omvårdnad. Samverkan 4 Bestämmelser om att landstinget tillsammans med kommunen ska upprätta en individuell plan när en enskild har behov av insatser från både hälso- och sjukvården och socialtjänsten finns i 16 kap. 4 hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) (HSLF-FS 2017:8). 5 Vårdgivaren ska samverka internt för att samordna hälso- och sjukvårdsåtgärderna så att de inte motverkar varandra. Om åtgärder riktas till flera i en familj, ska samtliga åtgärder samordnas. Detta ska göras med beaktande av behovet av trygghet och säkerhet hos våldsutsatta och barn som bevittnat våld. Skyldigheten att samverka gäller endast för sådana uppgifter för vilka det inte föreligger sekretess enligt offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) eller tystnadsplikt enligt 6 kap patientsäkerhetslagen (2010:659).

109 26 ETT JÄMSTÄLLT KALMAR LÄN 6 Vårdgivaren ska vidare samverka externt med andra verksamheter, myndigheter och organisationer som berörs för att skapa förutsättningar för att samordna insatserna från de olika aktörerna så att de inte motverkar varandra. Om insatser ges till flera i en familj, ska vårdgivaren även samverka för att skapa förutsättningar för att samordna samtliga insatser. Detta ska göras med beaktande av behovet av trygghet och säkerhet hos våldsutsatta och barn som bevittnat våld. Skyldigheten att samverka gäller endast för sådana uppgifter för vilka det inte föreligger sekretess enligt offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) eller tystnadsplikt enligt 6 kap patientsäkerhetslagen (2010:659). 7 Vårdgivaren ska fastställa var i verksamheten ansvaret för den interna och externa samverkan ska ligga. Personal enligt 2 e HSL och 4 a tandvårdslagen (1985:125) Allmänna råd Vårdgivaren bör se till att personalen i hälso- och sjukvårdens och tandvårdens verksamheter har kunskap om våld och andra övergrepp av eller mot närstående för att kunna ge god vård samt har förmågan att omsätta kunskaperna i det praktiska arbetet. Vård och omvårdnad 8 Om ett barn visar symtom eller tecken som väcker misstanke om att barnet har utsatts för eller bevittnat våld eller andra övergrepp av eller mot en närstående, ska vårdgivaren se till att hälso- och sjukvårdspersonalen: Gör en anmälan till socialtjänsten enligt 14 kap. 1 socialtjänstlagen (2001:453). Ställer frågor till en medföljande vuxen om orsaken till symtomen eller tecknen. Frågar barnet i enrum om orsaken till symtomen eller tecknen när så är möjligt och med hänsyn tagen till barnets ålder och mognad samt vårdnadshavarens samtycke, om sådant behövs. Beaktar vilka behov barnet kan ha av vård såväl fysiskt som psykiskt med anledning av våldet. Åtgärderna enligt första stycket samt vilka symtom eller tecken som har observerats och som väckt misstanke om att barnet har utsatts för eller bevittnat våld, ska dokumenteras i patientjournalen. 9 Om en vuxen visar symtom eller tecken som väcker misstanke om att hon eller han har utsatts för våld eller andra övergrepp av en närstående, ska vårdgivaren se till att hälso- och sjukvårdspersonalen frågar den vuxne i enrum om orsaken till symtomen eller tecknen. Om misstanke kvarstår om våld eller andra övergrepp, ska vårdgivaren se till att personalen: Tar reda på om det finns barn i den vuxnes familj. Gör en anmälan till socialtjänsten enligt 14 kap. 1 socialtjänstlagen (2001:453), om det finns barn i familjen. Informerar om möjligheten till vård och omvårdnad från hälso- och sjukvården eller stöd och hjälp från socialtjänsten och frivilligorganisationer. Beaktar vilka behov den vuxne kan ha av vård såväl fysiskt som psykiskt med anledning av våldet.

110 ETT JÄMSTÄLLT KALMAR LÄN 27 Åtgärderna enligt första stycket 1, 3 och 4 samt vilka symtom eller tecken som har observerats och som väckt misstanke om att den vuxne har utsatts för våld eller andra övergrepp ska dokumenteras i patientjournalen. Kartläggning slutsatser Av den kartläggning som Länsstyrelsen genomfört i länets tolv kommuner, sju myndigheter samt kvinnojourer, framgår att en stor del av det arbete som bedrivs sker utan särskilda rutiner eller handlingsplaner. Hälften av de tolv tillfrågade kommunerna har valt att inte svara och bland de som svarat varierar insatserna beroende på ledningens styrning och ekonomiska och personella resurser. Vid de regelbundna möten som sker med länets kvinnofridsnätverk framkommer att de tolv kommunerna och kvinnojourerna trots olika förutsättningar ändå till stor del löser de problem som de i sitt arbete möter när det gäller mäns våld mot kvinnor, hedersrelaterat våld och förtryck samt prostitution och människohandel. Det sistnämna uppfattas dock som svårast eftersom det är svårt att upptäcka och det är svårt att hitta lösningar på problemet eftersom det kräver samarbete med bland annat polis och åklagare. I flera kommuner har det varit byte av chefer vilket ibland medfört att styrningen av detta arbete periodvis har fluktuerat. Det saknas även upparbetade samverkansformer mellan polis, landsting och kommun i flera av de kommuner som svarat. Även personalomsättning bland handläggare medför att kunskapen inom ämnet varierar. Många verksamheter har någon form av rutiner för att arbeta med våld i nära relationer. Dock saknas detta på flera håll liksom samverkansrutiner med viktiga samarbetspartners. I socialtjänstlagens 5 kap framgår att socialtjänsten har ett särskilt ansvar för utsatta grupper, så som äldre personer, barn och unga, funktionsnedsatta, brottsoffer, personer med missbruksproblematik. Uppgiften att förebygga våld genomförs på ett antal olika sätt, i skolan och i kommunerna. Inom skolområdet är likabehandlingsplaner och hälsosamtal exempel på metoder som används för att bl. a förebygga våld. Områdena som berörs i kartläggningen utgår till viss del från Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2014:4) gällande socialnämndens och hälso- och sjukvårdens ansvarsområden våld i nära relationer. Kartläggningen visar att på många håll inom olika verksamheter pågår ett arbete för att förebygga och att arbeta med våldsutsatta och barn som bevittnat våld. Däremot saknas inom olika verksamheter samverkansplaner, kartläggningar av förekomst av våld och uppföljningar av utfallet av insatser. Det framkommer att de bestämmelser som finns i Socialstyrelsens föreskrifter 2014:4 inte alltid följs, till exempel beträffande uppföljningar och kartläggningar. Beträffande våldsförebyggande arbete så sker detta på olika sätt inom ett antal verksamheter. Men hur följs arbetet upp? Kartläggningen ger en ögonblicksbild över arbetet med våld i nära relationer i länet men ger också idéer om det fortsatta arbetet.

111 28 ETT JÄMSTÄLLT KALMAR LÄN Sammanfattningsvis ger kartläggningen stöd för fortsatt uppföljning och fördjupad kartläggning av arbetet mot våld i nära relationer i länet. Detta för att följa lagstiftarens intentioner med stöd av SOSFS 2014:4 och den nationella strategin för att förebygga och bekämpa mäns våld mot kvinnor. Foto: mostphotos.com

112 ETT JÄMSTÄLLT KALMAR LÄN 29 Bilaga 1.1: Våld i nära relationer - handlingsplan Huvudmål 1: Ett utökat och verkningsfullt förebyggande arbete mot våld i nära relationer i Kalmar län Delmål: Ett utökat och verkningsfullt universellt förebyggande arbete mot våld AKTIVITET ANSVAR SAMVERKANSPARTNER UPPFÖLJNING Sprida kompetens- Länsstyrelsen Kvinnofridsnätverk, Länsstyrelserna, baserat material Spetsgruppen mot prostituition Nätverksmöten och människohandel Normkritiskt arbete Länsstyrelsen Nätverk inom social hållbarhet, Nätverksmöte genom utbildning samt Förskola, skola, kommunal Länsstyrelsen spridning av metoder socialtjänst Kartläggningar och material Delmål: Ett utökat och verkningsfullt arbete för insatser till våldsutövare AKTIVITET ANSVAR SAMVERKANSPARTNER UPPFÖLJNING Erbjuda kompetens- Länsstyrelsen Kommuner Utvärdering utveckling kring Ev. samarbete med Hälso- och sjukvården Egen uppföljning i MUCF:s metod En sydlänen Kommunernas socialtjänst berörd kommun kommun fri från våld. Kvinnojourerna. Ideella organisationer Riktad utbildning för vissa behandlare Delmål: Stärka det brottsförebyggande arbetet inom området mäns våld mot kvinnor och våld i nära relationer AKTIVITET ANSVAR SAMVERKANSPARTNER UPPFÖLJNING Kompetensutveckling Länsstyrelsen Föräldrar, ideella verksamheter Utvärdering näthat och insatser till samt myndigheter som möter idrottsrörelsen barn och unga Delmål: Ett återfallsförebyggande arbete inom området mäns våld mot kvinnor och våld i nära relationer AKTIVITET ANSVAR SAMVERKANSPARTNER UPPFÖLJNING Erbjuda utbildning i Länsstyrelsen Kommuner, ideella verksamheter, Utvärdering hot och riskbedöm- myndigheter ningsinstrumentet med inriktning mot hedersrelaterat våld och förtryck samt mäns våld mot kvinnor och våld i nära relationer

113 30 ETT JÄMSTÄLLT KALMAR LÄN Delmål: Förebyggande arbete heder AKTIVITET ANSVAR SAMVERKANSPARTNER UPPFÖLJNING Sprida webbutbildning Länsstyrelsen Kommunerna Kursuppföljning, inom området heders- digital information till relaterat våld och kommunerna förtryck Basutbildning Länsstyrelsen Kommunerna Länsstyrelsens hedersrelaterat våld kartläggning och förtryck Huvudmål 2: Förbättrad upptäckt av våld samt starkare skydd och stöd för våldsutsatta kvinnor och barn i Kalmar län Delmål: Erbjuda ett kompetensbaserat arbetssätt för att säkerställa vårdnad, boende och umgänge AKTIVITET ANSVAR SAMVERKANSPARTNER UPPFÖLJNING Erbjuda utbildning i Länsstyrelsen Kommuner Utvärdering hot och riskbedöm- idella organisationer ningsinstrumentet FREDA Delmål: Stärkt skydd och stöd för barn som har bevittnat våld eller varit utsatta för våld AKTIVITET ANSVAR SAMVERKANSPARTNER UPPFÖLJNING Fortsatt spridning av Länsstyrelserna Nätverk inom kvinnofrid, Genomgång/uppföljning webbutbildningarna politiker och chefer inom i berörda nätverk Webbkurs om våld, kommuner, hälso- och Webbutbildning mot sjukvården samt ideella hedersrelaterat våld organisationer och förtryck, Människohandel med barn och unga, Sex mot ersättning Fortsatt samverkan Länsstyrelsen, Kommuner, kvinnojourer, Genomgång/uppföljning och utbildning kring idrottsrörelsen idrottsrörelsen i berörda nätverk maskulinitet inom sydlänssamarbete idrottsrörelsen Erbjuda kompetens- Länsstyrelserna Universellt Utvärdering utveckling om barnkonventionen och mänskliga rättigheter Sprida en checklista vid Länsstyrelserna Kvinnofridsnätverk Genomgång/uppföljning misstanke eller upptäckt Personliga ombud i berörda nätverk av våld riktat mot äldre eller personer med funktionsvariation Utbildningsinsatser Länsstyrelserna Kommuner, hälso- och Utvärdering riktade till personal sjukvård som möter äldre och Personliga ombud funktionsnedsatta

114 ETT JÄMSTÄLLT KALMAR LÄN 31 Delmål: Öka medvetenheten för att upptäcka våldsutsatthet och våldsutövande AKTIVITET ANSVAR SAMVERKANSPARTNER UPPFÖLJNING Riktade utbildnings- Länsstyrelsen Utvecklingsledare inom sam- Avstämning vid insatser till nya mål- ordningsuppdraget, brottsföre- personalmöten och grupper byggare, ANDT, integrations- nätverksmöten handläggare samt respektive nätverk Delmål: Stärkta förutsättningar för en närmare myndighetssamverkan på lokal nivå AKTIVITET ANSVAR SAMVERKANSPARTNER UPPFÖLJNING Stärkta regionöver- Länsstyrelsen Region Kalmar, kommuner, Genomgång/uppföljning gripande initiativ för ideella verksamheter i berörda nätverk samsyn kring upptäckt och arbetsrutiner Nätverksmöte 2-4 Länsstyrelsen Deltagare i berörda nätverk Genomgång/uppföljning tillfällen per år, och verksamheter i berörda nätverk Kvinnofrids nätverk, Spetsgruppen för prostitution och människohandel för sexuella ändamål Information till den Berörda aktörer, Samlade elevhälsan Avstämning samlade elevhälsan Länsstyrelsen, Elevhälsan Länsstyrelsen och Elevhälsan Huvudmål 3: Mer effektiv brottsbekämpning mot våld i nära relationer och mäns våld mot kvinnor i Kalmar län Delmål: Samordna nätverk regionalt samt gemensamt med Region syd. Stärka det förebyggande arbetet mot köp av sexuella tjänster och människohandel. Stärka det förebyggande arbetet mot hot och kränkningar på nätet. AKTIVITET ANSVAR SAMVERKANSPARTNER UPPFÖLJNING Föreläsning människo- Länsstyrelsen, Polisen, aktuella aktörer på Utvärdering handel för sexuella Region syd Länsstyrelsen, kommuner, ändamål NMT, restauranger, hotell samt taxirörelser Nätverk prostitution Länsstyrelsen Berörd region Nätverksmöte och människohandel mot sexuella ändamål Sprida utbildnings- Länsstyrelsen Länsstyrelserna Sprida material material Trycka upp åtgärdskort Länsstyrelserna Länsstyrelsen, kvinnofrids- Sprida material enligt Länsstyrelsen nätverk Dalarnas modell Samverka med region- Länsstyrelserna Länsstyrelsen Information koordinatorerna Sprida webbutbildning Länsstyrelsen Länsstyrelsen, berörda nätverk Information våld, heder och P&M

115 32 ETT JÄMSTÄLLT KALMAR LÄN Delmål: Stärka det förebyggande arbetet mot tvångsäktenskap, barnäktenskap och brott med hedersmotiv. AKTIVITET ANSVAR SAMVERKANSPARTNER UPPFÖLJNING Delta i nationella Länsstyrelsen Länsstyrelsen Via årsredovisning nätverk Samverka med Länsstyrelsen Berörda aktörer i länet Årsredovisning Länsstyrelsen Östergötland rörande hedersrelaterat våld och förtryck Delta i nationella Länsstyrelsen Berörda aktörer i länet Sprida material kampanjer Arrangera utbildnings- Länsstyrelserna Berörda aktörer i länet Årsredovisning dagar gemensamt i sydlänen samt i de enskilda länsstyrelserna Regionala insatser vid Länsstyrelserna Berörda aktörer i länet Information behov Huvudmål 4: Förbättrad kunskap och metodutveckling inom området mäns våld mot kvinnor och våld i nära relationer i Kalmar län Delmål: Förbättrad kunskap om förekomst, insatser och kostnader. AKTIVITET ANSVAR SAMVERKANSPARTNER UPPFÖLJNING Samverka med berörda Länsstyrelsen Jämy, Socialstyrelsen, SKL, Nationella kartläggmyndigheter NCK, BRÅ ningar, enkäter Delmål: Förbättrad kunskap om verkningsfullt våldsförebyggande arbete. Metodutveckling och stöd att tillämpa metoder i arbetet med våldsutsatta. AKTIVITET ANSVAR SAMVERKANSPARTNER UPPFÖLJNING Utbilda i hot- och Länsstyrelsen samt Länsstyrelsen samt övriga Öppna jämförelser riskbedömnings- övriga berörda aktörer berörda aktörer instrument Utbildningsinsatser Länsstyrelsen Berörda aktörer i länet Årsredovisning inom våld i nära relationer, prostitution och människohandel för sexuella ändamål, hedersrelaterat våld och förtryck Erbjuda relevanta Länsstyrelsen Berörda aktörer i länet Kontinuerligt på aktörer erfarenhets- nätverksmöten utbyte genom deltagande i nätverksmöten Sprida aktuellt material Länsstyrelsen Berörda aktörer i länet Spridning av material

116 Foto: Rebecca Ådén. ETT JÄMSTÄLLT KALMAR LÄN 33

117 34 ETT JÄMSTÄLLT KALMAR LÄN Källförteckning Gemensam analys och handlingsplan, Psykisk hälsa 2017, Länsgemensam ledning i samverkan. Jämställdhet i verksamhetsutveckling, red Kristina Lindholm kap 1, 2, 4. Makt, mål och myndighet en effektiv styrning av jämställdhetspolitiken, SOU 2015:86. Makt, mål och myndighet feministisk politik för en jämställd framtid, Regeringens skrivelse 2016/17:10. Män och jämställdhet, Betänkande av utredningen om män och jämställdhet, SOU 2014:6. Nulägesanalys Kalmar län 2017, Bilaga 1, Klimat att växa i regional utvecklingsstrategi för Kalmar län 2030, Regionförbundet i Kalmar län. Brottsförebyggande rådet, Friends, Inspektionen för socialförsäkringen, Jämställ.nu, Myndigheten för ungdoms- och civilsamhällsfrågor, Nationella sekretariatet för genusforskning, Regeringen, Riksdagen, Statistiska centralbyrån, TCO, Ung idag,

118 ETT JÄMSTÄLLT KALMAR LÄN 35

119 Denna strategi ska bidra till visionen ett jämställt Kalmar län och till att det nationella jämställdhetspolitiska målet får genomslag i hela länet. Strategin har arbetats fram under 2017, och utgår från de särskilda jämställdhetsutmaningar som finns i Kalmar län. Strategin innehåller de sex nationella delmålen samt ett särskilt regionalt mål som konkretiserats till främjandemål och insatser. Tillsammans kan vi alla bidra till att uppnå ett jämställt Kalmar län. Bra för alla! På webbplatsen kan du läsa mer om arbetet med jämställdhet i Kalmar län, och här hittar du även en digital variant av strategin. Har ni inte redan anslutit er kommun, myndighet, organisation, förening eller företag till strategin Ett jämställt Kalmar län kan ni göra det enkelt på samma webbplats. Lycka till med ert viktiga arbete!

120 Landstingsdirektörens stab Ekonomienheten TJÄNSTESKRIVELSE Datum Landstingsstyrelsen Diarienummer Sida 1 (1) Rekommendation - Patientavgifter för digitala vårdmöten Förslag till beslut Landstingsstyrelsen beslutar att godkänna Sveriges kommuner och landstings rekommendation om en för alla landsting och regioner lägsta nivå för patientavgift vid digitala vårdkontakter i primärvården. Bakgrund Sveriges Kommuner och Landstings styrelse har beslutat om en rekommendation till landsting och regioner om en gemensam hantering av patientavgiften för digitala vårdkontakter. Rekommendationen är på 100 kronor per besök. Den gäller bara lägsta avgift, men reglerar inte nivån för hur hög avgiften kan vara. Motivet till en rekommendation är både att stimulera utvecklingen av digitala vårdtjänster och att undvika att framkalla oönskade beteenden hos patienter och vårdgivare. Utvecklingen av den digitaliserade vården har intensifierats under senare år och i den utvecklingen har rådande regelverk kring vårdflöden och ekonomiska styrsystem ställts inför utmaningar. En del i detta har varit utvecklingen av digitala vårdmöten. Sveriges Kommuner och Landsting har utrett frågan om patientavgift för digitala vårdmöten. Landstinget i Kalmar län har i dag en patientavgift på 200 kr och tillämpar därför i praktiken redan rekommendationen. Bilaga Meddelande från styrelsen nr 5/2018, Patientavgifter vid digitala vårdmöten, ärendenr: 18/01267 Landstinget i Kalmar län Webbplats Ltkalmar.se E-post landstinget@ltkalmar.se Postadress Besöksadress Telefon vx Organisationsnr Bankgiro

121

122

123

124

125

126 Kalmar Länstrafik Stab och sekretariat TJÄNSTESKRIVELSE Datum Landstingsstyrelsen Sida 1 (2) Avgiftsfri kollektivtrafik för ungdomar under sommaren Förslag till beslut 1. Landstingsstyrelsen, i egenskap av regional kollektivtrafikmyndighet, beslutar att införa en möjlighet för ungdomar att resa avgiftsfritt med ordinarie linjeförd kollektivtrafik (tåg och buss) under sommarlovet mellan den 15 juni och den 15 augusti, i enlighet med förslaget till förordning om avgiftsfri kollektivtrafik för ungdomar. 2. Erbjudandet ska även rikta sig till ungdomar med färdtjänsttillstånd och dess ledsagare att resa avgiftsfritt i den ordinarie kollektivtrafiken. 3. Landstingsstyrelsen ska ansöka om bidrag enligt förordningen från Trafikverket. 4. Landstingsstyrelsen uppdrar till trafikdirektören att verkställa beslutet och göra ansökan till Trafikverket. Punkterna 1-4 gäller under förutsättning av att förslag till förordning om avgiftsfri kollektivtrafik för ungdomar antas att gälla från och med Bakgrund Regering och riksdag har beslutat om att ett statligt stöd på 350 miljoner kronor per år införs för att ge bidrag till finansiering av avgiftsfri kollektivtrafik för skolungdomar under sommarlovet. Målgruppen är skolungdomar som respektive vårtermin lämnar antingen årskurserna 6 9 i grundskolan, grundsärskolan, specialskolan eller sameskolan eller år 1 och 2 i gymnasieskolan eller gymnasiesärskolan. Även ungdomar med färdtjänsttillstånd kan omfattas enligt förslaget. Förordningen som bland annat anger förutsättningarna för vem som får söka bidrag och bidragets storlek bereds nu slutligt inom Regeringskansliet efter det att ett förslag till förordning under vintern remitterats. Landstinget ställde sig positiv till förslaget till förordning när det remitterades under våren. Förordningen följer Kalmar Länstrafiks inriktning mot att erbjuda skolungdomar möjlighet till kollektivt resande sommartid. Fördelningsnyckel med antalet elever i denna ålder per län ger Kalmar län 2,45 procent av totalt avsatta medel för förordningen. Detta ger den Landstinget i Kalmar län Webbplats Ltkalmar.se E-post landstinget@ltkalmar.se Postadress Besöksadress Telefon vx Organisationsnr Bankgiro

127 Landstinget i Kalmar län Datum Sida 2 (2) regionala kollektivtrafikmyndigheten ett utrymme på upp till 8,54 mkr som maximal bidragsgräns. I Kalmar län finns i den aktuella målgruppen ca personer. Genomförande Den regionala kollektivtrafikmyndigheten (RKM) i varje län får söka bidraget, vilket administreras av Trafikverket. Detta kan ske först när förordningen är slutligen beslutad och Trafikverket öppnat ansökningsomgången. Kalmar läns trafik ansvarar för distribution av sommarkortet till folkbokförda ungdomar i ovan nämnd målgrupp. Detta kommer i huvudsak att ske genom ett samarbete med länets skolor. Ekonomiska konsekvenser Förslaget bedöms inte medföra några extra kostnader för landstinget. KLT erbjuder idag ett sommarperiodkort för ungdomar upp till 25 år för en avgift om 920 kr för en giltighet av 62 dagar. Under 2017 såldes sådana kort för 1,5 mkr. Merparten av dessa kort bedöms ha sålts till äldre än den grupp som nu omfattas av förslaget. Karl-Johan Bodell Trafikdirektör Telefon karl-johan.bodell@ltkalmar.se Bilaga PM till förslag om stödordning för avgiftsfri kollektivtrafik för ungdomar

128 Näringsdepartementet Avdelningen för bostäder och transporter Information om beredningen av satsningen på avgiftsfri kollektivtrafik för skolungdomar Regering och riksdag har beslutat att ett statligt stöd på 350 miljoner kronor per år införs för att ge bidrag till finansiering av avgiftsfri kollektivtrafik för skolungdomar under sommarlovet. Målgruppen är skolungdomar som respektive vårtermin lämnar antingen årskurserna 6 9 i grundskolan, grundsärskolan, specialskolan eller sameskolan eller år 1 och 2 i gymnasieskolan eller gymnasiesärskolan. Förordningen som bland annat anger förutsättningarna för vem som får söka bidrag och bidragets storlek bereds nu slutligt inom Regeringskansliet efter det att ett förslag till förordning under vintern remitterats. Regeringen kommer inom kort att fatta ett slutligt beslut om förordningens utformning. Vissa grundläggande förutsättningar kan redan nu klarläggas. Bidraget ska skapa förutsättningar för att erbjuda alla skolungdomar i den ovan nämnda åldersgruppen och ska även innefatta elever i specialskolan som lämnar årskurs 10. Regeringen överlåter till de regionala kollektivtrafikmyndigheterna att i samråd med övriga berörda parter i länet avgöra, i tid och omfattning, vad som i respektive län ska utgöra avgiftsfri kollektivtrafik. Det finns inget som hindrar RKM att erbjuda målgruppen lösningar som inom ramen för bidragets avgränsningar skapar förutsättningar för exempelvis ungdomar med färdtjänsttillstånd att resa avgiftsfritt med kollektivtrafik. Det kan till exempel gälla att utnyttja kollektivtrafik bl.a. genom att medföljande (ledsagare) också får resa avgiftsfritt.

129 Bidraget får sökas av regionala kollektivtrafikmyndigheter. En ansökan ska skickas till Trafikverket som prövar ansökan och betalar ut bidraget. Trafikverket kommer att lämna information om vilka uppgifter som behöver lämnas för att ansökan ska kunna prövas. Trafikverket kommer att ges i uppdrag att följa upp och analysera satsningen för Utifrån Trafikverkets analys kan därefter vid behov justeringar av förordningen att göras. 2 (3)

130 Av den totala satsningen på 350 mnkr kommer Trafikverket disponera 2 mnkr för administration och uppföljning. Resterande 348 mnkr fördelas enligt nedan. Län Procent Kronor Blekinge län 1,6% Dalarnas län 2,9% Gotlands län 0,5% Gävleborgs län 2,9% Hallands län 3,4% Jämtlands län 1,3% Jönköpings län 3,8% Kalmar län 2,4% Kronobergs län 2,1% Norrbottens län 2,4% Skåne län 13,0% Stockholms län 22,6% Södermanlands län 3,0% Uppsala län 3,6% Värmlands län 2,7% Västerbottens län 2,6% Västernorrlands län 2,5% Västmanlands län 2,7% Västra Götalands län 16,5% Örebro län 3,0% Östergötlands län 4,5% (3)

131 Psykiatriförvaltningen Administrativ ledning TJÄNSTESKRIVELSE Datum Diarienummer Sida 1(1) Yttrande över remissen För barnets bästa? Utredningen om tvångsåtgärder mot barn inom psykiatrisk tvångsvård (SOU 2017:111) Förslag till beslut Landstinget i Kalmar län ställer sig bakom det yttrande som inkommit från Sveriges Kommuner och Landsting, SKL. Bakgrund Socialdepartementet har berett ett antal remissinstanser tillfälle att senast 26 april 2018 yttra sig över betänkandet För barnets bästa? utredningen om tvångsåtgärder mot barn inom psykiatrisk tvångsvård (SOU 2017:111). Landstinget i Kalmar län är inte en av remissinstanserna men önskar likväl inkomma med detta yttrande, bland annat grundat på att endast fem landsting har blivit utvalda till att vara remissinstanser. Yttrande Landstinget i Kalmar län anser att en grundläggande strävan måste vara att minska behovet av tvångsvård och minimera behovet av tvångsåtgärder i synnerhet när det gäller barn och unga. Utgångspunkten är barnperspektivet och förslag som syftar till att minska användningen av tvångsåtgärder utan att för den skull försämra förutsättningarna för den psykiatriska vården att bereda barn nödvändig vård. Florence Eddyson Hägg Psykiatridirektör Bilagor 1. Sammanfattning. 2. SKLs yttrande daterat den 20 april Landstinget i Kalmar län Webbplats Ltkalmar.se E-post psykiatriforvaltningen@ltkalmar.se Organisationsnr Postadress Psykiatriförvaltningen Landstinget i Kalmar län Box Kalmar Besöksadress Landstingshuset Strömgatan 13 Kalmar Telefon vx Bankgiro

132 Sammanfattning Utredningens uppdrag och arbete Den 17 december 2015 beslutade regeringen att en särskild utredare en nationell samordnare ska stödja det arbete som utförs av myndigheter, kommuner, landsting och organisationer inom området psykisk hälsa samt verka för att arbetet samordnas på nationell nivå (dir. 2015:138). Den 8 december 2016 beslutade regeringen att komplettera utredarens uppdrag till att även omfatta en översyn av tvångsåtgärder mot barn enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, förkortad LPT (dir. 2016:106). Syftet med uppdraget är att ytterligare stärka barnrättsperspektivet och rättssäkerheten för de barn som tvångsvårdas samt bidra till kvalitetsutveckling inom hälso- och sjukvården, med särskilt fokus på tvångsvården. Utgångspunkten för förslagen ska vara att minska eller om möjligt avskaffa användningen av tvångsåtgärder utan att försämra förutsättningarna att bereda barn nödvändig vård. I arbetet har utredningen lagt stor vikt vid att inhämta synpunkter och erfarenheter från barn och unga med egen erfarenhet av psykiatrisk tvångsvård och tvångsåtgärder. Förutom kontakt med ett stort antal enskilda barn och unga har utredningen genomfört intervjuer med barn som har varit intagna för vård och behandling inom den psykiatriska tvångsvården. Utredningen har också biträtts av en referensgrupp som i sin helhet har bestått av ungdomar med erfarenhet av psykiatrisk heldygnsvård och tvångsåtgärder. Utredningen har inom ramen för uppdraget vidare samrått med ett stort antal aktörer som berörs av uppdraget, däribland myndigheter, vårdens professioner, professionsföreningar, brukar-, patient-, och anhörigorganisationer, det civila samhället samt organisationer som företräder barn, unga och vuxna med psykisk ohälsa och/eller 15

133 Sammanfattning SOU 2017:111 funktionsnedsättningar. Utredningen har vidare genomfört studiebesök på kliniker som bedriver psykiatrisk tvångsvård för barn och har i samband med dessa besök talat med olika professioner vid klinikerna. Kan tvångsåtgärder mot barn avskaffas helt? FN:s kommitté för barnets rättigheter (även kallad barnrättskommittén) genomför återkommande granskningar av hur konventionsstaterna uppfyller sina skyldigheter enligt FN:s konvention om barnets rättigheter (barnkonventionen) och dess fakultativa protokoll. I den granskning som barnrättskommittén genomförde under 2014 fick Sverige kritik på flera punkter beträffande användningen av vissa tvångsåtgärder mot barn inom psykiatrin och på de särskilda ungdomshemmen. Kommittén uppmanade bl.a. Sverige att i lag förbjuda användningen av remmar och bälten och avskiljning i psykiatriska vårdmiljöer. Utredningen har inte fullt ut anammat ett sådant synsätt, med hänvisning till direktivets utgångspunkt om att utredningens förslag inte ska försämra förutsättningarna att bereda barn nödvändig vård. Såväl de barn som utredningen har talat med inom ramen för uppdragets genomförande som de ungdomar som har ingått i den referensgrupp som har biträtt utredningen i dess arbete har bedömt att det i extrema undantagsfall kan finnas situationer där en tvångsåtgärd kan vara förenlig med barnets bästa, t.ex. i livräddande syfte, och att det skulle vara förenat med stora risker för liv och hälsa att helt avskaffa tvångsåtgärder mot barn i den psykiatriska vården. Emellertid är det barnens och de ungas uppfattning att användandet av tvångsåtgärder kan minska drastiskt. Det är därför utredningens bedömning att det kan finnas situationer då det för barnets bästa är den enda lösningen som står till buds. Utredningen anser emellertid att förutsättningarna för de åtgärder som kan tillgripas måste stramas åt ytterligare i lagstiftningen och att kraftfulla insatser behöver vidtas i syfte att systematiskt kontrollera hur tvångsåtgärder används. Vidare krävs initiativ för att utveckla kunskap, kvalitet och kompetens i den psykiatriska heldygnsvården för barn vilket är en förutsättning för att kraftigt kunna minska användningen av tvångsåtgärder. 16

134 SOU 2017:111 Sammanfattning Ett tydligt barnrättsperspektiv i lagen För att stärka barnrättsperspektivet och rättssäkerheten i den psykiatriska tvångsvården för barn föreslår utredningen att det införs särskilda bestämmelser i LPT, som genom hänvisning även gäller vid vård enligt lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, förkortad LRV. Med barn menas personer under 18 år. De nya bestämmelserna tydliggör att barnets bästa ska utredas och särskilt beaktas vid alla beslut och åtgärder som rör barn och de stärker barns rätt till information och få uttrycka sina åsikter. För att de nya bestämmelserna ska få genomslag och för att säkerställa barnrättsperspektivet vid beslut och åtgärder enligt lagen krävs satsningar på kunskaps- och kvalitetsutveckling. Utredningen lämnar därför flera förslag som syftar till ökad insyn, uppföljning och kvalitetsförbättringar vad gäller den psykiatriska heldygnsvården, inklusive den psykiatriska tvångsvården, för barn. Författningsförslagen föreslås träda i kraft den 1 januari Utredningens förslag och bedömningar Systematiskt kvalitetssäkringsarbete för minskat behov av tvångsåtgärder Att bli föremål för en tvångsåtgärd är starkt integritetskränkande för ett barn. I syfte att säkerställa att patienten får en god vård och inte utsätts för inskränkningar i sin självbestämmanderätt som inte är absolut nödvändiga krävs ett kontinuerligt och långsiktigt arbete på sjukvårdsinrättningarna för att minska antalet åtgärder som vidtas med tvång. I syfte att understryka vikten av ett sådant arbete föreslår utredningen att det i en ny paragraf i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, förkortad LPT, och i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, förkortad LRV, ska förtydligas att det kvalitetssäkringsarbete som avses i HSL ska, i sådan verksamhet som bedriver psykiatrisk tvångsvård, även omfatta åtgärder som syftar till att minska behovet av tvångsåtgärder. Vidare förslås att det i LRV införs en ny paragraf som klargör att hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) förkortad HSL, och patientlagen (2014:821), förkortad PL, är tilllämpliga även vid rättspsykiatrisk vård. En motsvarande bestämmelse finns redan i 1 LPT vilken enligt förarbetena gäller även vid vård 17

135 Sammanfattning SOU 2017:111 enligt LRV. I förtydligande syfte bör detta emellertid framgå även av den senare lagen. Val av behandlingsalternativ och ny medicinsk bedömning De grundläggande bestämmelserna i HSL om respekt för patientens självbestämmande och integritet gäller också för den vård som sker med tvång och patientens önskemål ska därför respekteras så långt det är möjligt. För att understryka vikten av patientens delaktighet i vården ska det i en ny paragraf erinras om att bestämmelserna i 7 och 8 kap. PL om att patienten ska få möjlighet att välja behandlingsalternativ och få en ny medicinsk bedömning är tillämpliga även vid vård enligt LPT och LRV. Principen om barnets bästa Det är en brist ur barnrättssynpunkt att nuvarande lagstiftning inte gör skillnad mellan barn och vuxna. Alla som vårdas med tvång är särskilt utsatta men detta gäller i synnerhet barn som har begränsad autonomi och som är beroende av andra för att deras mänskliga rättigheter ska tillförsäkras dem. Principen om barnets bästa gäller redan i den psykiatriska tvångsvården genom regleringen i HSL och PL. Trots att det innebär en dubbelreglering är det utredningens mening att det är nödvändigt att i LPT införa en bestämmelse om barnets bästa för att principen ska få genomslag i praktiken. I syfte att stärka barnets ställning i tvångsvården förslår utredningen således att det i LPT ska införas en ny paragraf, vilken genom hänvisning även gäller vid vård av personer under 18 år enligt LRV, som anger att vid alla beslut och åtgärder som rör ett barn ska barnets bästa utredas och särskilt beaktas. Vid bedömningen av barnets bästa ska hänsyn tas till barnets åsikter. Av paragrafen ska framgå att vården ska präglas av omtanke och bygga på respekt för barnets människovärde och integritet. Utredningens bedömning är vidare att den föreslagna formuleringen i regleringen av barnets bästa bör ses över så att bestämmelserna blir likalydande i hälso- och sjukvårdslagstiftningen. 18

136 SOU 2017:111 Sammanfattning Rätt att få information och att få uttrycka åsikter I syfte att stärka barns möjligheter att få information och uttrycka sina åsikter i frågor som rör barnet föreslår utredningen att det i LPT ska införas en ny paragraf om att vid alla beslut och åtgärder som rör ett barn ska barnet fortlöpande få relevant information. Informationen ska anpassas till barnets ålder, mognad och andra individuella förutsättningar. Den som lämnar informationen ska så långt det är möjligt försäkra sig om att barnet har förstått informationen. Bestämmelser om information finns även i PL som gäller vid vård enligt LPT och LRV. Av samma skäl som gäller i fråga om principen om barnets bästa bör dess tillämplighet vid tvångsvård dock framgå även av tvångslagstiftningen. Det ska också i en ny paragraf regleras att ett barn ska ges möjlighet att framföra sina åsikter i frågor som rör barnet. Barnets åsikter ska tillmätas betydelse i förhållande till dess ålder och mognad. Utredningen bedömer att ett barns rätt att framföra sina åsikter och att bli hörd även bör framgå av patientlagen. Barn ska inte få vårdas med vuxna Enligt utredningens mening medför ett barns kontakt med hälsooch sjukvården ett särskilt ansvar för vårdgivaren att säkerställa att vårdmiljön är trygg och säker för barnet. Barn som har vårdats tillsammans med vuxna patienter, antingen inom allmänpsykiatrin eller inom rättspsykiatrin, har uttryckt att de upplevt obehag och rädsla och att detta har påverkat barnets vård och behandling negativt. I syfte att tillförsäkra barn skydd och en god vård föreslår utredningen därför att det ska införas en ny paragraf LPT, av vilken det uttryckligen framgår att barn inte får vårdas tillsammans med vuxna om det inte i det enskilda fallet bedöms vara förenligt med barnets bästa. Den myndighet regeringen bestämmer ska utan dröjsmål underrättas om det beslutas att ett barn ska vårdas tillsammans med vuxna. Paragrafen är genom hänvisning tillämplig även vid vård av personer under 18 år enligt LRV. 19

137 Sammanfattning SOU 2017:111 Sjukvårdsinrättning för rättspsykiatrisk vård Det har förekommit att barn som vårdats med stöd av LPT placerats på en vårdinrättning för rättspsykiatrisk vård. I syfte att tillförsäkra de barn som vårdas med tvång en trygg och säker vård föreslår utredningen att det på en sjukvårdsinrättning där det ges rättspsykiatrisk vård får den som är under 18 år endast vårdas om han eller hon omfattas av lagen om rättspsykiatrisk vård. Utomhusvistelse och dagliga aktiviteter För barn i psykiatrisk tvångsvård är vårdmiljön av särskild betydelse liksom struktur i vardagen och möjligheten att få frisk luft och rörelse. I syfte att säkerställa att barn får möjlighet till utomhusvistelse och dagliga aktiviteter föreslår utredningen att det i LPT ska införas en ny paragraf om att barn ska ha möjlighet till daglig vistelse utomhus liksom till dagliga aktiviteter på vårdinrättningen. Paragrafen är genom hänvisning tillämplig även vid vård enligt LRV. Tvångsåtgärder I syfte att öka rättssäkerheten och ge barnkonventionen ökat genomslag lämnar utredningen ett antal förslag som gäller tvångsåtgärder i den psykiatriska vården för barn. Utredningen föreslår att en ny paragraf avseende barn ska införas när det gäller fastspänning med bälte. I paragrafen klargörs att tvångsåtgärden får vidtas endast om det är uppenbart att andra åtgärder är otillräckliga och det finns en omedelbar fara för att det enskilda barnet lider allvarlig skada. Fastspänning ska i fråga om barn inte kunna komma i fråga för att förhindra att någon annan kommer till skada. Fastspänning med bälte får pågå i högst en timme men får förlängas om det finns synnerliga skäl. Det föreslås vidare att det i bestämmelsen uttryckligen ska framgå att ett barn tillfälligt får hållas fast. Syftet med att i lagen reglera fasthållning är att synliggöra tvångsåtgärden vilket också ger möjlighet att följa upp samtliga inskränkningar i grundlagsskyddade fri- och rättigheter som kan förekomma. Utredningen föreslår vidare att det ska införas en ny paragraf som avser avskiljning av barn. Ett barn får hållas avskild från andra barn 20

138 SOU 2017:111 Sammanfattning endast om det är uppenbart att andra åtgärder är otillräckliga och endast om det är nödvändigt på grund av att han eller hon genom aggressivt eller våldsamt beteende allvarligt försvårar vården av de andra patienterna. Ett beslut om avskiljande gäller högst två timmar men får förlängas om det finns synnerliga skäl. Utredningen föreslår vidare att det ska införas en ny paragraf om att barn, om det är nödvändigt med hänsyn till vården eller rehabiliteringen av barnet, kan vårdas i enskildhet. Beträffande beslut om inskränkning i rätten att använda elektroniska kommunikationstjänster föreslår utredningen att ett sådant beslut får gälla i högst en vecka. Frågan om upphörande ska övervägas minst en gång per dygn men tiden får förlängas om det finns synnerliga skäl. I syfte att motverka vårdskador och att utveckla lärande och insikt i den psykiatriska tvångsvården av barn föreslår utredningen att det ska införas en ny paragraf om att en särskild underrättelse ska skickas till den myndighet som regeringen bestämmer om ett barn varit föremål för fasthållning, fastspänning, avskiljning, vård i enskildhet och/eller inskränkning i rätten att använda elektroniska kommunikationstjänster vid tre olika tillfällen under en vårdperiod. Paragraferna är genom hänvisning tillämpliga även vid vård av personer under 18 år enligt LRV. Överklagande av tvångsåtgärder Barn i den psykiatriska tvångsvården är särskilt utsatta. En möjlighet att kunna överklaga beslut enligt LPT bidrar till en ökad rättssäkerhet och till att skapa en enhetlig rättstillämpning. Utredningen föreslår därför att den som är förordnad som offentligt biträde för någon som är under 15 år, utan särskilt förordnande, ska vara den unges ställföreträdare i det mål eller ärende som förordnandet avser. Bestämmelsen om att barn som är yngre än 15 år får höras inskränks till att enbart gälla i domstol. Barnet får höras i domstol om han eller hon inte kan antas ta skada av det. Utredningen bedömer att rätten att överklaga tvångsåtgärderna till förvaltningsrätten bör utökas och gälla såväl barn som vuxna. Utredningen delar vidare den bedömning som gjordes av Barnrättighetsutredningen (SOU 2016:19) att regeringen bör utreda om Barn- 21

139 Sammanfattning SOU 2017:111 ombudsmannen (BO) bör ges möjlighet att föra talan för enskilda i de fall frågan är av särskild betydelse för rättstillämpningen eller på annat sätt är av särskilt intresse för genomförandet av barnkonventionen. Utveckling och kontroll av psykiatrisk tvångsvård av barn Utredningen anser att det är av största vikt att de verksamheter där barn vårdas med tvång blir föremål för en regelbunden insyn i syfte att bidra till kvalitetsutveckling i vården, att öka rättssäkerheten för de barn som tvångsvårdas och att minska antalet tvångsåtgärder. Utredningen bedömer att det ska inrättas ett särskilt utvecklings- och kontrollorgan Nämnden för utveckling och kontroll av psykiatrisk tvångsvård av barn med Inspektionen för vård och omsorg (IVO) som värdmyndighet. Utredningen bedömer vidare att IVO, genom ändrad lagstiftning i enlighet med Välfärdsutredningens förslag, eller på annat sätt, bör säkerställa att de register som IVO ska föra enligt patientsäkerhetslagen är uppdaterade. Särskilda uppdrag För att säkerställa att de nya bestämmelserna och barnrättsperspektivet ska få genomslag vid beslut enligt lagen krävs satsningar på kunskaps- och kvalitetsutveckling. Utredningen lämnar därför flera förslag som syftar till kvalitetsförbättringar vad gäller den psykiatriska heldygnsvården, inklusive den psykiatriska tvångsvården, för barn. Det är utredningens bedömning att regeringen bör ge Socialstyrelsen i uppdrag att: inrätta ett nationellt kunskapscentrum för utveckling av psykiatrisk heldygnsvård för barn, utreda om det finns skäl att reglera krav på kompetens hos verksamhetschefer och chefsöverläkare vid de kliniker som bedriver psykiatrisk heldygnsvård, inklusive tvångsvård, för barn, 22

140 SOU 2017:111 Sammanfattning tillsammans med lämpligt lärosäte ta fram en vidareutbildning för verksamhetschefer och chefsöverläkare vid de kliniker som bedriver psykiatrisk heldygnsvård, inklusive tvångsvård, för barn, genomföra en särskild översyn av bestämmelserna om medicinskt ledningsansvar i den psykiatriska heldygnsvården, inklusive tvångsvården, för barn, samt utreda om det finns skäl att reglera ytterligare krav på den barnoch ungdomspsykiatriska heldygnsvårdens lokaler. 23

141 YTTRANDE Vårt dnr: Dnr 18/ (13) Ert dnr: S2018/00232/FS Avdelningen för vård och omsorg Mikael Malm Remiss: För barnets bästa? Utredningen om tvångsåtgärder mot barn inom psykiatrisk tvångsvård (SOU 2017:111) Bakgrund Socialdepartementet har berett Sveriges Kommuner och Landsting tillfälle att senast 26 april 2018 yttra sig över betänkandet (SOU 2017:111) För barnets bästa? utredningen om tvångsåtgärder mot barn inom psykiatrisk tvångsvård. I december 2016 beslutade regeringen att ge i uppdrag till den nationella samordnaren inom området psykisk hälsa, Kerstin Evelius (dir. 2016:106) att göra en översyn av tvångsåtgärder mot barn enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT). Syftet med uppdraget är att ytterligare stärka barnrättsperspektivet och rättssäkerheten för de barn som tvångsvårdas samt bidra till kvalitetsutveckling inom hälso- och sjukvården, med särskilt fokus på tvångsvården. Utgångspunkten för utredaren har varit att utifrån ett barnperspektiv lägga fram förslag som syftar till att minska användningen av tvångsåtgärder utan att för den skull försämra förutsättningarna för den psykiatriska vården att bereda barn nödvändig vård. Sammanfattning av Sveriges Kommuner och Landstings ställningstagande Syftet med all vård som ges utan samtycke är att den enskilde ska motiveras till att ta emot vård på frivillig basis. Att bli föremål för tvångsvård och frihetsberövad oavsett lagrum innebär ett stor inskränkning i självbestämmanderätten, att dessutom bli föremål för en tvångsåtgärd är starkt integritetskränkande för den enskilde. Varje beslut om intagning för psykiatrisk tvångsvård innebär ett svårt etiskt ställningstagande för den medicinska professionen. Att ta ett sådant kräver god kunskap och specialistkompetens. För att minska behovet av tvångsvård och tvångsåtgärder behövs dels ett fortsatt systematiskt kvalitets- och förbättringsarbete inom den psykiatriska tvångsvården men också mer fokus på förebyggande, tidiga och frivilliga insatser. När det gäller specifikt barn och unga kräver det också ett nära och förtroendefullt samarbete mellan den unge och dess närstående, sociala barn- och ungdomsvården, hälso- och sjukvården och särskilda ungdomshem. En sammanfattning av SKL:s synpunkter utifrån betänkandet är i korthet följande: SKL anser att den grundläggande strävan måste vara att minska behovet av tvångsvård och minimera behovet av tvångsåtgärder i synnerhet när det gäller barn och unga. Under 2017 har SKL inom ramen för överenskommelsen med staten tillsammans med ett flertal landsting genomfört genombrottsprogram riktat till barn- och ungdomspsykiatrin (BUP). Under Sveriges Kommuner och Landsting Post: Stockholm, Besök: Hornsgatan 20 Tfn: växel , Fax: Org nr: , info@skl.se,

142 Vårt dnr: Dnr 18/ (13) Ert dnr: S2018/00232/FS projekttiden har samtliga heldygnsvårdsenheter fokuserat på att minska behovet av tvångsåtgärder. Minskningen av antal tvångsåtgärder låg mellan 34% - 97%. Fyra av enheterna minskade antalet tvångsåtgärder med 70% eller mer. Det finns således erfarenhetsbaserad kunskap för hur man kan arbeta för att minimera tvångsåtgärderna. SKL anser att ett fortsatt sådant systematiskt kvalitets- och förbättringsarbete skulle ge bättre effekt än många av de författningsförslag som utredaren föreslår. I enlighet med barnkonventionen (artikel 3.1) anser SKL att det är viktigt att vid alla åtgärder som rör barn, vare sig de vidtas av offentliga eller privata sociala välfärdsinstitutioner, domstolar, administrativa myndigheter eller lagstiftande organ, ska barnets bästa komma i främsta rummet. Utredningen konstaterar i sina iakttagelser och analys att det är ett faktum att flickor och kvinnor utsätts för fler tvångsåtgärder än pojkar och män. SKL anser det viktigt att utreda detta vidare utifrån ett jämställdhetsperspektiv för att få en fördjupad förståelse och mer information till orsakerna bakom detta. Konkreta förslag på åtgärder utifrån det perspektivet saknas dock i utredningen. Flera av förslagen är inte nya utan har lagts fram av tidigare utredningar 1 vilket föranleder frågan varför staten inte har berett dessa förslag istället för att initiera ny utredning. SKL anser att det är en brist att utredarens uppdrag har varit avgränsat till att enbart omfatta den psykiatriska tvångsvården för barn och unga istället för att göra en samlad översyn av hela tvångsvårdslagstiftningen för målgruppen inklusive LVU-lagstiftningen 2. Bestämmelserna i de psykiatriska tvångsvårdslagarna LPT och LRV 3 förutsätter att de harmonierar med övrigt lagstöd om att ge vård utan samtycke. Förbundet vill i detta sammanhang återigen understryka behovet av en samlad översyn av all tvångsvårdslagstiftning i enlighet med den hemställan som förbundet gjorde till regeringen SKL anser att dubbelreglering i lagstiftningen bör undvikas. En effektiv lagstiftning som är transparant är att föredra. Grundläggande bestämmelser som rör all hälso- och sjukvård regleras i hälso- och sjukvårdslagen och i patientlagen och bör samlas där. Bedöms ändå behovet av ett förtydligande bör sådant föras in i HSL och/eller PL och inte som kompletterande föreskrifter i LPT eller LRV. SKL tillstyrker förslaget om utomhusvistelse och dagliga aktiviteter. Men om förslaget genomförs innebär det en tydlig ambitionshöjning och ökade krav 1 Psykiatrin och lagen tvångsvård, straffansvar och samhällsskydd (SOU 2012:17); Delaktighet och rättssäkerhet vid psykiatrisk tvångsvård (Ds 2014:28) 2 Lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga 3 Lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård; Lag (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård 4 Hemställan ( ) om behovet av en samlad översyn av all tvångsvårdslagstiftning (dnr. 11/7035)

143 Vårt dnr: Dnr 18/ (13) Ert dnr: S2018/00232/FS jämfört med tidigare ålagda uppgifter varför förbundet framhåller att finansieringsprincipen ska tillämpas. När det gäller tidsgränser för tvångsåtgärder instämmer SKL i att det är viktigt men anser inte att de ska regleras i lagtexten utan ska istället regleras genom förordning eller föreskrift. Alltför detaljerade och ordrika bestämmelser i lagtext riskerar att bli otydligt och utgöra risk för feltolkningar. Enligt Socialstyrelsens föreskrifter 5 ska innan beslut fattas, eller vid omprövningar av beslut, om fastspänning med bälte ska den beslutande läkaren själv undersöka patienten. Kortare tidsgränser kommer att kräva hög tillgänglighet på läkare med specialistkompetens inom barn- och ungdomspsykiatrin. SKL anser att kravet på personlig undersökning av den beslutande läkaren vid omprövningar bör ses över. SKL delar inte utredarens bedömning om behovet av inrättande av ett nytt statligt tillsynsorgan. Kontrollen och tillsynen av den psykiatriska tvångsvården borde inrymmas i det uppdraget IVO redan har idag. Inte heller delar SKL bedömningen om behovet av ett nationellt kunskapscentrum för utveckling av psykiatrisk heldygnsvård för barn. SKL anser att behovet borde kunna tillgodoses inom ramen för det myndighetsuppdrag Socialstyrelsen redan har idag. SKL ser inte behov av ytterligare reglering på kompetenskrav hos verksamhetschefer och chefsöverläkare. SKL anser att det redan idag är tillräckligt reglerat. En uppdelning av det medicinska ledningsansvaret på fler befattningshavare i enlighet med utredarens resonemang riskerar enligt SKL att leda till otydligheter i uppdrag, roller och ansvarsfördelning. Med tanke på att förslagen bedöms ge upphov till ökade kostnader för landstingen är det mycket anmärkningsvärt att det endast är fem landsting som har blivit utvalda till att vara remissinstanser. SKL har inte haft någon representant med i utredningen. I motsats till vad utredaren påstår (se sid 43) har inte heller samråd skett med SKL under utredningens gång. Förslagen bedöms ge upphov till ökade kostnader för landstingen vilket kräver kompensation i enlighet med den kommunala finansieringsprincipen. 5 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2008:18) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård

144 Vårt dnr: Dnr 18/ (13) Ert dnr: S2018/00232/FS Sveriges Kommuner och Landstings ställningstagande till utredarens förslag och bedömningar Redovisningen följer betänkandets disposition Systematiskt kvalitetssäkringsarbete för minskat behov av tvångsåtgärder Sveriges Kommuner och Landstings ställningstagande Förbundet tillstyrker inte utredarens förslag. SKL delar visserligen utredarens bedömning att det är viktigt med ett systematiskt och kontinuerligt kvalitetsarbete för att minska behovet av tvångsåtgärder men anser inte att det ska införas en särskild paragraf om detta i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT). Förbundet ser inte behovet av dubbelreglering då kravet på att god vård ska bedrivas redan är reglerat i 5 kap. 1 i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). I samma kapitel i 4 är även kravet på systematiskt och fortlöpande kvalitetsarbete reglerat. Explicit framgår det också av Socialstyrelsens föreskrifter 6 i 2 kap. 5 att verksamhetens ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete och patientsäkerhet har getts en sådan utformning att användningen av tvångsvård och tvångsåtgärder begränsas. Under 2017 har SKL tillsammans med ett flertal landsting genomfört genombrottsprogram riktat till Barn- och ungdomspsykiatrin (BUP). Under projekttiden har samtliga heldygnsvårdsenheter fokuserat på att minska behovet av tvångsåtgärder Minskningen av antal tvångsåtgärder låg mellan 34% - 97%. Fyra av enheterna minskade antalet tvångsåtgärder med 70% eller mer. Det finns således erfarenhetsbaserad kunskaps för hur man kan arbeta för att minimera behovet av tvångsåtgärder. Ett fortsatt sådant förbättringsarbete ger troligen bättre effekt än dubbelreglering i lagstiftningen. Inte heller ser SKL behovet av att det klargörs i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV) att hälso- och sjukvårdslagen och patientlagen (2014:821) (PL) är tillämpliga vid rättspsykiatrisk vård. Det framgår redan av de inledande bestämmelserna i 1 LPT att föreskrifterna i HSL och PL gäller all psykiatrisk vård Val av behandlingsalternativ och ny medicinsk bedömning Sveriges Kommuner och Landstings ställningstagande Förbundet tillstyrker inte utredarens förslag utifrån motiveringen att förslaget precis som i ovanstående (7.3.1) innebär en dubbelreglering. Det är reglerat i HSL 10 kap. 3 med hänvisning till 8 kap. 1 PL. 6 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2008:18) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård

145 Vårt dnr: Dnr 18/ (13) Ert dnr: S2018/00232/FS Principen om barnets bästa Sveriges Kommuner och Landstings ställningstagande Inte heller här ser SKL behovet av en dubbelreglering. Grundläggande bestämmelser som rör all hälso- och sjukvård regleras i hälso- och sjukvårdslagen och i patientlagen. Skyldigheterna i fråga om barn och som rör all hälso- och sjukvård regleras särskilt i hälso- och sjukvårdslagens 5 kap. 6. Det är även reglerat i patientlagens 1 kap. 8 att när hälso- och sjukvård ges till barn ska barnets bästa beaktas. Bedöms ändå behovet av ett förtydligande bör ett sådant föras in i HSL och/eller PL och inte i LPT. I händelse av att utredarens förslag genomförs bör ett förtydligande göras vad som avses med en utredning utifrån barnets bästa. Vidare saknas i utredarens förslag åldersdifferentiering vid bedömning av barnets bästa, d.v.s. att barnets ålder ska beaktas Rätt att få information och att få uttrycka åsikter Sveriges Kommuner och Landstings ställningstagande Med samma motivering som i bedömer SKL att dubbelreglering i lagstiftningen bör undvikas. En effektiv lagstiftning som är transparant är att föredra Barn får inte vårdas tillsammans med vuxna Sveriges Kommuner och Landstings ställningstagande I enlighet med barnkonventionen (artikel 37c) anser SKL att barn som är frihetsberövade inte ska vårdas tillsammans med vuxna, om det inte anses vara till barnets bästa. Förslaget om att barn inte får vårdas tillsammans med vuxna patienter om det inte är förenligt med barnets bästa lades fram redan av Psykiatrilagsutredningen (SOU 2012:17). SKL:s ställningstagande i det yttrandet (dnr 12/3239) var att förslaget ökar kraven på tidigare ålagda uppgifter och innebär en ambitionshöjning avseende den psykiatriska hälso- och sjukvården för barn och ungdomar vilket kommer att medföra ökade kostnader för hälso- och sjukvårdshuvudmannen. I synnerhet om det innebär att det måste inrättas särskilda rättspsykiatriska vårdenheter för de som är under 18 år och har dömts till vård enligt LRV. Bedömningen är att en sådan särskild vårdenhet inte kommer att kunna utnyttjas kostnadseffektivt eftersom det rör sig om väldigt få ungdomar som döms till rättspsykiatrisk vård och det kan bli svårt att använda enheten alla årets dagar till annan verksamhet vilket torde leda till att det blir en vårdenhet som inte kan nyttjas optimalt. Förbundet framhåller därför att finansieringsprincipen ska tillämpas om detta förslag genomförs.

146 Vårt dnr: Dnr 18/ (13) Ert dnr: S2018/00232/FS Utomhusvistelse och dagliga aktiviteter Sveriges Kommuner och Landstings ställningstagande Förbundet tillstyrker förslaget. Men om förslaget genomförs innebär det en tydlig ambitionshöjning och ökade krav jämfört med tidigare ålagda uppgifter. Det kommer att medföra extra kostnader för den barn- och ungdomspsykiatriska vården. Förbundet framhåller därför att finansieringsprincipen ska tillämpas Sjukvårdsinrättning för rättspsykiatrisk vård Sveriges Kommuner och Landstings ställningstagande SKL delar utredarens bedömning att det är synnerligen olämpligt och oftast inte förenligt med barnets bästa att placeras på en vårdinrättning för rättspsykiatrisk vård om den unge inte är dömd till vård enligt LRV. Förslaget är att det på en sjukvårdsinrättning där det ges rättspsykiatrisk vård får den som är under 18 år endast vårdas om hen omfattas av lagen om rättspsykiatrisk vård. Om det genomförs kommer behovet av högspecialiserade enheter för särskilt vårdkrävande unga patienter under 18 år som vårdas med stöd av LPT att aktualiseras. Det innebär en tydlig ambitionshöjning och ökade krav för den psykiatriska barn- och ungdomsvården och kommer att medföra extra kostnader varför förbundet framhåller att finansieringsprincipen ska tillämpas Allmänt om tvångsåtgärder Sveriges Kommuner och Landstings ställningstagande Alltför detaljerade och ordrika bestämmelser i lagtext riskerar att bli otydligt och utgöra risk för feltolkningar. Vidare är det SKL:s mening att dubbelreglering i lagstiftningen ska undvikas. Att föreskrifterna i HSL och PL gäller all psykiatrisk vård och att de kompletterande föreskrifterna i LPT endast avses psykiatrisk vård som är förenad med frihetsberövande och annat tvång framgår redan tydligt i lagens inledande bestämmelser (LPT 1-2). I utredarens förslag om nya bestämmelser i tillämpningen av tvångsåtgärder saknas åldersdifferentiering eller beaktan av barnets ålder. Det är en avsevärd skillnad i tillämpningen av en tvångsåtgärd om barnet är 9 år eller om det är tonåring mellan år Fasthållning och fastspänning Sveriges Kommuner och Landstings ställningstagande I Psykiatrilagsutredningens (SOU 2012:17) ursprungliga förslag kap 7.6.7, som då handlade om användning av mobilt bälte i förhållande till fysisk fasthållning, så resonerade man om riskerna med fysisk fasthållning för såväl patienten själv som för vårdpersonal, bl.a. p.g.a. kvävningsrisk för patienten vid långvarig fasthållning. Liknande resonemang om eventuella risker med fasthållning förs dessvärre inte i den nu aktuella utredningen vilket bör beaktas i en fortsatt beredning av förslaget. Det bör

147 Vårt dnr: Dnr 18/ (13) Ert dnr: S2018/00232/FS vidare förtydligas vad det innebär att barnet tillfälligt hålls fast. Något som också utredaren berör är gränssnittet mellan en fasthållning som tvångsåtgärd och en fysisk omfamning. En fysisk omfamning görs som en naturlig del i omvårdnaden och omsorgen till skillnad mot fasthållning är det möjligt att göra den distinktionen avseende detta tydligare? När det gäller tidsgränserna instämmer SKL med utredarens bedömning att den är viktig men anser inte att den ska regleras i lagtexten utan att den istället ska regleras genom förordning eller föreskrift (se SKL:s yttrande (dnr 12/3239) i Psykiatrilagsutredningen SOU 2012:17 och yttrande (dnr 14/459) över departementspromemorian Delaktighet och rättssäkerhet vid psykiatrisk tvångsvård (Ds 2014:28). I ovan nämnda promemoria (Ds 2014:28) föreslogs en tidsgräns för fastspänning på de under 18 år på högst två timmar. Vad gjorde att man inte gick vidare med det förslaget? Den nu aktuella utredaren föreslår att fastspänning får pågå högst en timme, d.v.s. en snävare tidsgräns. Synpunkter har framförts från professionen att en för snäv tidsgräns kan innebära en risk för övermedicinering. Att man för att försäkra sig om att en ordinerad dos ska hinna få effekt ges en högre dos än vad som skulle ha ordinerats om tidsgränsen hade varit längre. De medicinska konsekvenserna av en för snäv tidsgräns bör beaktas i fortsatt beredning av förslaget. Utifrån kravet att vid beslut och omprövningar av beslut om fastspänning ska den beslutande läkaren själv undersöka patienten. Kortare tidsgränser kommer att kräva hög tillgänglighet på läkare med specialistkompetens inom barn- och ungdomspsykiatrin. SKL anser att kravet på personlig undersökning av den beslutande läkaren vid omprövningar bör ses över. Kan man under förutsättning att patient- och rättssäkerhet inte hotas t.ex. använda sig av digitala hjälpmedel? Avskiljning och vård i enskildhet Sveriges Kommuner och Landstings ställningstagande Avskiljning torde uppfattas som en mindre kränkning än fastspänning men får endast användas om den unges beteende allvarligt försvårar vården av de andra patienterna. SKL anser därför att rekvisitet för beslut om avskiljning borde kompletteras med rekvisitet för fastspänning. När det gäller tidsgränserna för avskiljning och vård i enskildhet anser SKL precis som ovan att den inte ska regleras i lagtexten utan att den istället ska regleras genom förordning eller föreskrift. Vård i enskildhet innebär enligt slutbetänkandet, sid 258: inte att patienten, som vid en avskiljning, vistas i ett låst rum. Patienten kan t.ex. vistas i en avskärmad del av en korridor och det ska alltid finnas ständig tillgång till personal. Det är heller inget som hindrar att flera barn vårdas i samma avskärmade del. Det är dock att betrakta som en tvångsåtgärd så länge

148 Vårt dnr: Dnr 18/ (13) Ert dnr: S2018/00232/FS som det inte är patienten själv som bestämmer när han eller hon kan röra sig fritt på avdelningen. Förslaget om vård i enskildhet är i dess nuvarande form alltför oklart. Det behöver förtydligas i den eventuella fortsatta beredningen. Dels anser SKL att vård i enskildhet i formen tvångsåtgärd kommer att vara svårt att skilja ut från en organisatorisk lösning där man t.ex. på en psykiatrisk vårdenhet för vuxna valt att låta en avskild del av enheten utgöra den del där man kan vårda barn och unga för att uppfylla kravet att inte vårda dem tillsammans med vuxna. Dels är det oklart vad det innebär att det alltid ska finnas tillgång till personal. Eftersom flera barn och unga som vårdas med stöd av LPT också har eller kommer att vara föremål för vård enligt LVU på särskilda ungdomshem bör inte tidsgränserna för avskiljning inom den psykiatriska tvångsvården skilja sig från de tidsgränser som föreslås i regeringens förslag i Prop. 2017/18:169 Stärkt rättssäkerhet vid genomförande av särskilda befogenheter på särskilda ungdomshem och LVM-hem Elektroniska kommunikationstjänster Sveriges Kommuner och Landstings ställningstagande Även när det gäller det gäller tidsgränserna om inskränkning i rätten till elektroniska kommunikationstjänster anser SKL precis som ovan (7.3.9) att den inte ska regleras i lagtexten utan bör istället regleras genom förordning eller i föreskrift. Även när det gäller detta förslag bör inte tidsgränserna skilja sig från de tidsgränser som föreslås i regeringens förslag i Prop. 2017/18:169 Stärkt rättssäkerhet vid genomförande av särskilda befogenheter på särskilda ungdomshem och LVM-hem Särskild underrättelse om tvångsåtgärder Sveriges Kommuner och Landstings ställningstagande Detta förslag innebär en ambitionshöjning när det gäller underrättelseskyldigheten vilket medför en ytterligare administrativ pålaga för vårdpersonalen. Varje ny administrativ pålaga som föreslås måste vägas mot nyttan. Utredningen för Effektiv vård (SOU 2016:2) lyfte detta och en av rekommendationerna som adresserades till staten och huvudmännen var att på alla nivåer verka för att belysa och begränsa de administrativa konsekvenserna för hälso- och sjukvården i samband med beslut och eller andra åtgärder. Vidare anser SKL att förslaget i dess nuvarande form är alltför otydligt. Vilket påpekats tidigare riskerar alltför detaljerade och ordrika bestämmelser i lagtext att bli otydligt och utgöra risk för feltolkningar.

149 Vårt dnr: Dnr 18/ (13) Ert dnr: S2018/00232/FS Överklagande av tvångsåtgärder Sveriges Kommuner och Landstings ställningstagande SKL ställer sig mycket tveksamma till utredarens förslag att utvidga överklagansrätten till att också omfatta de särskilda tvångsåtgärderna som regeras i LPT. Det blir en juridifiering av medicinska beslut och innebär att vi överlåter till domstolen att uttala sig om en vårdåtgärd som har vidtagits utifrån en professionell och medicinsk bedömning har varit rätt eller fel. Det är svårt att överblicka vilka konsekvenser ett genomförande av ett sådant förslag skulle få. SKL:s bedömning är att den tämligen omfattande reglering avseende synpunkter, klagomål och patientsäkerhet som finns i 11 kap. 1-4 PL torde vara tillräckligt. 7.4 Utveckling och kontroll av psykiatrisk tvångsvård av barn Sveriges Kommuner och Landstings ställningstagande IVO har redan idag utifrån sitt myndighetsuppdrag uppdraget att bedriva tillsyn inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Deras tillsynsuppdrag ska enligt information på deras hemsida kännetecknas av: Rättssäkerhet, d.v.s. att tillsynen utgår från lagar och andra föreskrifter samt att likvärdiga bedömningar görs i likvärdiga fall. Förutsägbarhet och öppenhet, d.v.s. att de granskade har insyn i hur och varför tillsynen genomförs. Krav som ställs i myndighetens beslut ska vara tydliga och uppföljningsbara. Oberoende, d.v.s. att tillsynen inte låter sig påverkas av olika intressenter. Professionalitet, d.v.s. att tillsynen är kunskapsbaserad. Landstingen rapporterar redan idag in en mängd uppgifter till IVO om den psykiatriska tvångsvården som tyvärr inte sammanställs och återförs till verksamheterna. Det är beklagligt eftersom frekvent återföring av data från IVO skulle kunna användas som underlag i systematiskt förbättringsarbete och skulle omedelbart kunna innebära förbättringar för barn och unga. SKL:s bedömning är att kontrollen och tillsynen av den psykiatriska tvångsvården borde inrymmas i det uppdraget IVO redan har idag utan att ett ytterligare statligt tillsynsorgan inrättas. Om staten av någon anledning inte är nöjd med hur IVO sköter sitt tillsynsuppdrag när det gäller den psykiatriska tvångsvården torde det väl vara bättre att föra en dialog om det istället för att inrätta en ny myndighetsfunktion Inrätta ett nationellt kunskapscentrum för utveckling av psykiatrisk heldygnsvård för barn Sveriges Kommuner och Landstings ställningstagande I Socialstyrelsens uppdrag ingår bl.a. att ta fram och utveckla statistik, regler, kunskap och stöd till vården och omsorgen inom områden som till exempel psykisk ohälsa,

150 Vårt dnr: Dnr 18/ (13) Ert dnr: S2018/00232/FS äldre, funktionshinder och barn och unga. Det som efterfrågas av utredaren borde rimligen redan idag inrymmas i det myndighetsuppdrag som Socialstyrelsen har. Att lyfta ut ett så smalt och avgränsat område som utvecklingen av den psykiatriska heldygnsvården skulle vara att lyfta ut bara en liten del ur sitt sammanhang. Ska Socialstyrelsens kunskapsuppdrag utökas när det gäller barn och unga bör det i så fall omfatta hela vårdkedjan med alltifrån tidiga insatser såväl som specialiserade insatser från både socialtjänst och hälso- och sjukvård samt inkludera frivilliga insatser såväl som vård utan samtycke oavsett lagrum. Ett inrättande av ett nytt kunskapscentrum som en särskild funktion inom Socialstyrelsen riskerar också att leda till otydlighet i roll och ansvar mellan Socialstyrelsens övergripande kunskapsuppdrag och det föreslagna kunskapscentret Utreda om det finns skäl att reglera krav på kompetens hos verksamhetschefer och chefsöverläkare Sveriges Kommuner och Landstings ställningstagande Utredarens bedömning präglas av bristande tillit och förtroende till huvudmännen att själva bedöma vilka kompetenskrav som ska ställas på yrkesutövare som ska leda och styra psykiatriska vårdverksamheter för barn och unga. Övergripande krav på organisation och verksamhet för huvudmännen finns redan idag i nuvarande författningssamling t.ex. i HSL 4-5 kap. Ansvaret för ledningsuppgifter i fråga om psykiatrisk tvångsvård finns särskilt reglerat i 4 kap. 3 HSL. Krav på behörighet och ansvar för t.ex. verksamhetschefer finns också reglerat i hälso- och sjukvårdförordningen (2017:80) 4 kap Vidare finns det också angivet om verksamhetschefens ansvar i Socialstyrelsens föreskrifter 7. SKL anser att nuvarande reglering är tillräckliga Ta fram en vidareutbildning för verksamhetschefer och chefsöverläkare Sveriges Kommuner och Landstings ställningstagande Förslaget att Socialstyrelsen ska ges ett regeringsuppdrag att ta fram en vidareutbildning för verksamhetschefer och chefsöverläkare inom psykiatrisk barnoch ungdomsvård som kan erbjudas berörda befattningshavare välkomnas av SKL Genomföra en särskild översyn av bestämmelserna om medicinskt ledningsansvar Sveriges Kommuner och Landstings ställningstagande Utredaren bedömer att en översyn av bestämmelserna om det medicinska ledningsansvaret behöver göras utifrån frågeställningen om det medicinska ledningsansvaret inom den psykiatriska barn- och ungdomsvården skulle behöva 7 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2008:18) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård

151 Vårt dnr: Dnr 18/ (13) Ert dnr: S2018/00232/FS kompletteras med ett psykologiskt ledningsansvar och ett omvårdnadsledningsansvar. I översynen föreslås också att övervägande ska göras hur ansvarsförhållandena mellan dessa ledningsfunktioner kan utformas. Det hälsoinriktade helhetsperspektivet i begreppet God vård relaterar direkt till målformuleringen i 3 kap. 1 HSL d.v.s. att målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Hälsobegreppet i lagstiftningen utgår från WHO:s hälsodefinition och det övergripande målet och begreppet hälsa tillkom när HSL trädde i kraft Hälsoperspektivet och jämlikheten lyftes fram i ramlagen och begreppet hälso- och sjukvård definierades i lagstiftningen. Med HSL fick landstingen ett tydligare ansvar för befolkningens hälsa. Kravet på en förändrad struktur av hälso- och sjukvården och på ett nytt hälsopolitiskt synsätt kom klart till uttryck i lagen. Det förebyggande arbetet blev lagfäst och jämställt med det mer sjukvårdande arbetet. Verksamhetschefen ska, och i de fall verksamhetschefen inte är läkare med specialistkompetens tillsammans med chefsöverläkaren, utifrån det hälsoinriktade helhetsperspektiv leda och styra den psykiatriska vårdverksamheten i enlighet med det övergripande målet i HSL. En uppdelning av ledningsansvaret i enlighet med utredarens bedömning skulle innebära att man frångår helhetsperspektivet i styrning och ledning av psykiatrisk vårdverksamhet vilket SKL ställer sig tveksam till. Fler befattningshavare med ledningsansvar riskerar också att leda till otydligheter i uppdrag, roller och ansvarsfördelning. Ledning och styrning samt utveckling av vården med ökad komplexitet i utförandet gör att ledningsansvaret behöver utövas sammanhållet och samordnat Utreda om det finns skäl att reglera ytterligare krav på den barnoch ungdomspsykiatriska tvångsvårdens lokaler Sveriges Kommuner och Landstings ställningstagande Även denna bedömning från utredaren präglas av bristande tillit och förtroende till huvudmännens förmåga att bedöma hur lokalerna ska vara utformade för att ge bästa förutsättningar för att bedriva en god vård. Övergripande krav när det gäller lokaler och utrustning finns reglerat i 5 kap. 2 HSL. 8. Ikraftträdande och övergångsbestämmelser Sveriges Kommuner och Landstings ställningstagande SKL delar inte utredarens bedömning att förslagen inte kräver några särskilda förberedelser och borde därför kunna träda i kraft redan 1 januari Flera av förslagen om de genomförs är kostnadsdrivande och kräver omställningar i organisation och verksamhet och SKL anser därför att ikraftträdande inte kan ske med så kort framförhållning.

152 Vårt dnr: Dnr 18/ (13) Ert dnr: S2018/00232/FS 9. Konsekvenser av utredningens förslag Ekonomiska konsekvenser för landstingen Sveriges Kommuner och Landstings ställningstagande Sveriges Kommuner och Landsting kan konstatera att den statliga utredningen fortsätter på den av Riksrevisionen 8 kritiserade vägen med bristfälliga och dåligt underbyggda konsekvensbeskrivningar. Utredningen skriver själva på sidan 308: Av kommittéförordningen (1998:1474) framgår att utredningen ska lämna kostnadsberäkningar och andra konsekvensbeskrivningar med avseende på kostnader eller intäkter för staten, kommuner, landsting, företag eller andra enskilda. Trots detta saknas ekonomisk konsekvensbeskrivning för landstingen helt. Som motivering till detta nämner utredningen att landstingen hanterar psykiatrisk tvångsvård olika och att det därmed inte går att kostnadsberäkna lagförslagen. Grunden till finansieringsprincipen är dock att kostnader som uppstår till följd av nya reformer ska beräknas från botten, dvs även den del av verksamheten som redan nu utförs av landstingen på frivillig basis. Utredningen väljer att i konsekvensbeskrivningen beräkna kostnadsökningen för exempelvis rättsväsendet till 730 tkr men gör bara en uppskattning av landstingens ökade kostnader totalt sett (100 mnkr) utan en regelrätt beräkning. SKL anser att den föreslagna ersättningen förefaller täcka en ökad placeringskostnad för barn som inte vårdas med vuxna men då det saknas tydliga konsekvensbeskrivningar för verksamheten är det svårt att bedöma helheten av förslaget. Det saknas kostnadsberäkningar för övriga ambitionshöjande delar i utredningen som tätare läkarbeslut, utomhusvistelse och behov av nya lokaler. SKL förutsätter att konsekvensbeskrivning för dessa insatser utförs och att landstingen kompenseras enligt finansieringsprincipen. SKL tillstyrker att fördelningen bör ske i enlighet med utjämningsystemet. 9.4 Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen Sveriges Kommuner och Landstings ställningstagande Utredarens egna bedömning är att flera av förslagen medför vissa inskränkningar i den kommunala självstyrelsen men bedömer samtidigt att samtliga inskränkningar är dock proportionerliga med hänsyn till de ändamål som har föranlett dem och får därmed anses godtagbara. SKL delar bedömningen att förslagen medför inskränkningar i den kommunala självstyrelsen men anser i motsats till utredaren att flera av förslagen 8

153 Vårt dnr: Dnr 18/ (13) Ert dnr: S2018/00232/FS präglas för mycket av detaljstyrning och går utöver vad som är rimligt utifrån proportionalitetsprincipen. Övriga synpunkter Jämställdhetsperspektivet när det gäller användning av tvångsåtgärder Utredningen konstaterar i sina iakttagelser och analys att det är ett faktum att flickor och kvinnor utsätts för fler tvångsåtgärder än pojkar och män. SKL anser det viktigt att utreda detta vidare utifrån ett jämställdhetsperspektiv för att få en fördjupad förståelse och mer information till orsakerna bakom detta. Konkreta förslag utifrån det perspektivet, liknande dem som Socialstyrelsen (sid ) lade fram i redovisningen av det regeringsuppdrag de fick 2014 att analysera möjliga orsaker till att flickor är överrepresenterade när det gäller vidtagna tvångsåtgärder, saknas dock i utredningen. Sveriges Kommuner och Landsting Lena Micko Ordförande

154 TJÄNSTESKRIVELSE Sida 1 (1) Landstingsdirektörens stab Kanslienheten Datum Diarienummer Landstingsstyrelsen Anslutningsavtal till Huvudöverenskommelse om fördjupat samarbete för att stödja biobanksinfrastruktur för hälso- och sjukvård, akademi och näringsliv Förslag till beslut 1. Landstingsstyrelsen godkänner anslutningsavtal till huvudöverenskommelse angående biobanksinfrastruktur. 2. Landstingsstyrelsens ordförande och landstingsdirektören får i uppdrag att underteckna anslutningsavtalet. Bakgrund Landsting/Regioner med universitetssjukhus och universitet med medicinsk fakultet signerade våren 2017 en huvudöverenskommelse om samarbetsområden och samarbetsformer med syftet att stödja biobanksinfrastruktur för hälso- och sjukvård, akademi och näringsliv. Avsikten var att skapa en huvudöverenskommelse med alla landsting vid detta tillfälle men på grund av tidsbrist, beroende på ansökan till Vetenskapsrådet, beslutades att detta skulle tas i två steg. De 14 landsting/regioner (Blekinge, Dalarna, Gotland, Gävleborg, Halland, Jämtland, Jönköping, Kalmar, Kronoberg, Norrbotten, Sörmland, Värmland, Västernorrland och Västmanland) som inte ingått i huvudöverenskommelsen har nu fått möjlighet att gå med via ett anslutningsavtal. Landstingsstyrelsen föreslås godkänna redovisat anslutningsavtal. Marie Nilsson Sekreterare Bilagor 1. Anslutningsavtal HÖ Biobank Sverige 1.1 bilaga till anslutningsavtal, biobanksinfrastruktur. 1.2 bilaga till anslutningsavtal, näringslivet. Landstinget i Kalmar län Webbplats Ltkalmar.se E-post landstinget@ltkalmar.se Organisationsnr Postadress Landstinget i Kalmar län Box Kalmar Besöksadress Strömgatan Kalmar Telefon vx Bankgiro

155 Anslutningsavtal om anslutning, biobanksinfrastruktur Sida 1 av Anslutningsavtal till huvudöverenskommelsen 1 angående biobanksinfrastruktur Inledning Grundläggande för en väl fungerande nationell infrastruktur av regionala biobanker som ständigt förbättras, förvaltas, samordnas och standardiseras på ett effektivt sätt är ett samarbete mellan alla landsting/regioner. Vidare krävs en god samverkan mellan näringslivet och hälso- och sjukvården samt universiteten med medicinsk fakultet för att främja samordning av de resurser som görs tillgängliga i samarbetet på biobanksområdet nationellt, sjukvårdsregionalt och lokalt. Under våren 2017 träffades en ny huvudöverenskommelse mellan de 7 landstingen/ regionerna med universitetssjukhus samt de 7 universiteten med medicinsk fakultet om ett fördjupat samarbete för att stödja biobanksinfrastruktur för hälso- och sjukvård, akademi och näringsliv, se bilaga. Under sommaren 2017 träffades även en särskild överenskommelse med LIF, Swedish Medtech, Swedish Labtech samt SwedenBio om anslutning till huvudöverenskommelsen angående biobanksinfrastruktur. 2 Huvudöverenskommelsen utgår från att även de övriga 14 landstingen/regionerna önskar ansluta till denna överenskommelse i ett senare skede. Parterna i huvudöverenskommelsen ser det som angeläget att genom detta anslutningsavtal möjliggöra för de landsting/regioner som inte ingår i huvudöverenskommelsen att ansluta sig och bidra till det fördjupade samarbetet på biobanksområdet genom deltagande i nationell styrgrupp och beredningsgrupp. Sedan tidigare finns grupper på olika nivåer inom biobankområdet där alla landsting/regioner finns representerade genom sina biobankssamordnare och sjukvårdsregionala biobankscentrum (RBC) och dessa grupper ska bestå. Anslutning till huvudöverenskommelsen Härmed ingår nationella styrgruppens ordförande och undertecknade landsting/regioner detta anslutningsavtal. Detta avtal syftar till att i linje med huvudöverenskommelsen främja utvecklingen av hälso- och sjukvård på biobanksområdet i hela landet, men även till att öka konkurrenskraften i svensk medicinsk forskning och utveckling inom akademi. 1 Huvudöverenskommelsens parter är landsting/regioner samt universiteten med medicinsk fakultet i Göteborg, Linköping, Lund, Umeå, Uppsala, Örebro och Karolinska Institutet 2 Särskild överenskommelse med LIF, Swedish Medtech, Swedish Labtech samt SwedenBio om anslutning till huvudöverenskommelsen angående biobanksinfrastruktur

156 Anslutningsavtal om anslutning, biobanksinfrastruktur Sida 2 av Representation i nationella styrgruppen och beredningsgruppen I nationella styrgruppen ingår två gemensamma ordinarie representanter och två suppleanter för de landsting/regioner som undertecknat detta anslutningsavtal. De två ordinarie representanterna utses för en period av 2 år gemensamt av de landstings- /regiondirektörer som har undertecknat detta anslutningsavtal. Representanterna i nationella styrgruppen roterar bland de undertecknade landstingen/regionerna enligt en ordning som dessa fastslår. Vid ordinarie representants frånvaro under möten i styrgruppen kan denna ersättas med suppleant som inte behöver vara personlig. Representanterna ska i likhet med övriga ledamöter inför sammanträdena i styrgruppen, få skriftlig kallelse tillsammans med mötesdagordning minst 10 dagar innan sammanträdet äger rum i enlighet med arbetsordningen för Biobank Sverige. Representanterna ansvarar för att informera de övriga landstingen/regionerna som undertecknat detta avtal om arbetet i nationella styrgruppen. Samtliga landsting/regioner representeras i beredningsgruppen av chef för respektive RBC. Finansiering Även anslutande parter finansierar som grundprincip sitt eget deltagande inom de områden som utpekats i huvudöverenskommelsen. Ikraftträdande och upphörande Detta anslutningsavtal gäller från och med dagen för den sista underskriften och tills vidare. Upphör huvudöverenskommelsen upphör även detta anslutningsavtal utan förgående uppsägning. Respektive part kan vidare säga upp detta anslutningsavtal med sex månaders uppsägningstid. Undertecknade Detta anslutningsavtal undertecknas av respektive part. Originalet förvaras i diariet hos Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). Varje part erhåller en styrkt kopia av originalet. Ort och datum: Ordförande i nationella styrgruppen för Biobank Sverige Underskrift: Namnförtydligande: Diana Berggren

157 Anslutningsavtal om anslutning, biobanksinfrastruktur Sida 3 av Ort: Datum: Landstinget/regionen: Underskrift: Namnförtydligande: Ert dnr: Bilagor: 1. Huvudöverenskommelse mellan landsting/regioner samt universiteten med medicinsk fakultet i Göteborg, Linköping, Lund, Umeå, Uppsala, Örebro och Karolinska Institutet om ett fördjupat samarbete för att stödja biobanksinfrastruktur för hälso- och sjukvård, akademi och näringsliv 2. Särskild överenskommelse med LIF, Swedish Medtech, Swedish Labtech samt SwedenBio om anslutning till huvudöverenskommelsen angående biobanksinfrastruktur

158

159

160

161

162

163

164

165

166

167

168

169

170

171

172

173

174

175

176

177

178

179

180

181

182

183

184

185

186

187

188

189

190

191

192 SAMMANTRÄDESPROTOKOLL Sammanträdesdatum Sida 1 (2) Landstingsstyrelsens presidium Tid och plats , Landstingets kansli Beslutande Anders Henriksson (S) ordförande Jessica Rydell (MP) Christer Jonsson (C) Tjänstemän Marie Nilsson Protokollet justeras digitalt Underskrifter Sekreterare Paragrafer Marie Nilsson 4-5 Ordförande Anders Henriksson (S) Justerare Jessica Rydell (MP) Christer Jonsson (C) 4 Ansökan om bidrag till arrangemang Barnmorskors utveckling i Småland Beslut Landstingsstyrelsens presidium beviljar bidrag med som högst kronor för anordnande av arrangemang Barnmorskors utveckling i Småland den 12 oktober Bidraget tas ur landstingsstyrelsens anslag för oförutsett. Handlingar Ansökan från Svenska Barnmorskeförbundet daterad den 30 januari Diarienummer /9-10 Kurser och konferenser Beslut Landstingsstyrelsens presidium beslutar att: - erbjuda Lena Segerberg (S) och Malin Sjölander (M) möjlighet att delta i Den nya högspecialiserade vården den 19 april 2018, Stockholm. Justerandes sign Utdragsbestyrkande

193 SAMMANTRÄDESPROTOKOLL Sammanträdesdatum Sida 2 (2) Landstingsstyrelsens presidium - erbjuda arbetsutskottets ledamöter samt en ledamot från Sverigedemokraterna möjlighet att delta i Swedbanks Näringslivsdag den 19 april 2018, Forum, Oskarshamn. Handlingar Inbjudan till Den nya högspecialiserade vården den 19 april 2018, Stockholm. Inbjudan till Swedbanks Näringslivsdag den 19 april 2018, Forum, Oskarshamn. Justerandes sign Utdragsbestyrkande

194 SAMMANTRÄDESPROTOKOLL Sammanträdesdatum Sida 1 (1) Landstingsstyrelsens presidium Tid och plats Beslutande Landstingshuset, Kalmar Anders Henriksson (S) Jessica Rydell (MP) Christer Jonsson (C) Tjänsteperson Marie Nilsson Justeringen sker digitalt Underskrifter Sekreterare Paragrafer Marie Nilsson 6 Ordförande Anders Henriksson (S) Justerare Jessica Rydell (MP) Christer Jonsson (C) 6 Diarienummer /11 Kurser och konferenser Landstingsstyrelsens presidium beslutar att: - erbjuda arbetsutskottets ledamöter samt en ledamot från Sverigedemokraterna möjlighet att delta i En prostatacancervård i världsklass i Region Sydost. Nästa steg, den 26 april 2018, Kalmarsalen. Handlingar Inbjudan till En prostatacancervård i världsklass i Region Sydost. Nästa steg, den 26 april 2018, Kalmarsalen. Justerandes sign Utdragsbestyrkande

195 Landstingsdirektörens stab Kanslienheten FÖRTECKNING Datum Landstingsstyrelsen Sida 1 (1) Förteckning över inkomna skrivelser till landstingsstyrelsens sammanträde den 9 maj 2018 Inkomna skrivelser Diarienummer /6 Överenskommelse mellan staten och SKL om förbättrad förlossningsvård och insatser för kvinnors hälsa. Diarienummer Skrivelse med synpunkter på seniorkort. Diarienummer Socialstyrelsens förslag till ändring i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2017:37) om ordination och hantering av läkemedel i hälso- och sjukvården samt förslag till ändring i Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2009:10) om ambulanssjukvård m.m. med tillhörande konsekvensutredning. Diarienummer /12 Regeringsbeslut - Uppdrag att stödja landstingen i arbetet med katastrofmedicinsk beredskap och planering för civilt försvar inom hälsooch sjukvården. Diarienummer Skrivelse från Delegationen mot segregation. Diarienummer Regeringsbeslut :3 avseende Ändring av regleringsbrev för budgetåret 2018 avseende Myndigheten för kulturanalys. Landstinget i Kalmar län Webbplats Ltkalmar.se E-post landstinget@ltkalmar.se Organisationsnr Postadress Landstinget i Kalmar län Box Kalmar Besöksadress Strömgatan Kalmar Telefon vx Bankgiro

196 TJÄNSTESKRIVELSE Sida 1 (2) Datum Diarienummer Landstingsdirektörens stab Beställarenheten Landstingsfullmäktige Medborgarförslag 1/2018 angående kommuners avgift för vårdplats på sjukhus Förslag till beslut Landstingsfullmäktige besvarar medborgarförslag 1/2018 angående kommuners avgift för vårdplats på sjukhus med att landstinget och samtliga kommuner i länet har tecknat en överenskommelse avseende lag om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. Bakgrund I medborgarförslag 1/2018 föreslår Rita Törngren, Västervik, att Landstinget i Kalmar län ska höja kommunernas avgift för vårdplats på sjukhus och att dygnsavgiften höjs varje vecka för att frigöra vårdplatser. Sedan den 1 januari 2018 gäller en ny lag om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. Syftet med lagen är att personer som inte längre har behov av sluten vård så snart som möjligt ska lämna sjukhuset på ett snabbt och tryggt sätt samt att patienten själv får möjlighet att delta på ett aktivt sätt i planeringen. Lagen handlar om: Att stärka personens delaktighet och självbestämmande. Ökad samverkan och högre krav på information och informationsöverföring mellan kommuner och landsting. Ny planeringsprocess där öppenvården och kommunens hälso- och sjukvård snabbare får kännedom om patienten på sjukhuset och kan börja planera för insatser utifrån personens behov Fristdagarna ändras och blir samma för alla. Kalmar läns modell Landstinget i Kalmar län och samtliga länets kommuner har tecknat en överenskommelse för hur man ska leva upp till lagen. Modellen bygger på tillit och förtroende mellan huvudmännen med fokus på den enskildes och närståendes bästa. Syftet är att åstadkomma en god vård på rätt vårdnivå, där ledtiderna är så korta som möjligt vid utskrivning från slutenvård till fortsatt öppen hälso- och sjukvård och socialtjänst. Målet är att den enskilde så snart som möjligt ska kunna skrivas ut när sjukhusets resurser inte längre behövs det vill säga när patienten är utskrivningsklar. Målsättningen är noll Landstinget i Kalmar län Webbplats Ltkalmar.se E-post landstinget@ltkalmar.se Organisationsnr Postadress Landstinget i Kalmar län Box Kalmar Besöksadress Strömgatan Kalmar Telefon vx Bankgiro

197 Landstinget i Kalmar län Datum Diarienummer Sida 2 (2) utskrivningsklara dagar. Ersättningsnivå och ersättningsprincip när patienterna behöver vara kvar fler dagar än nödvändigt på sjukhus är reglerat i överenskommelsen. Magdalena Edner Hälsovalsstrateg Sofia Hartz Planeringsdirektör Bilagor 1. Medborgarförslag 1/2018 angående kommuners avgift för vårdplats på sjukhus. 2. Överenskommelse.

198

199 Länsgemensam ledning i samverkan Inom socialtjänst och angränsande område Hälso- och sjukvård i Kalmar län Missiv Förslag till beslut Förslag till beslut är att anta Överenskommelse mellan Landstinget i Kalmar län och kommunerna i Kalmar län om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. Bakgrund På uppdrag av Länsgemensam ledning i samverkan inom socialtjänst och angränsande område hälso- och sjukvård har utsedd arbetsgrupp från landstinget och kommunerna i Kalmar län tagit fram en överenskommelse gällande den nya Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård som börjar att gälla 1 januari Nuvarande Lag om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård (BAL) upphör då att gälla. Överenskommelsen syftar till att främja en god vård och en socialtjänst av god kvalitet för den enskilde som efter utskrivning från slutenvård behöver insatser från socialtjänsten, den kommunala hälso- och sjukvården och/eller landstingets öppna hälso- och sjukvård. Syftet med överenskommelsen är att åstadkomma en god vård på rätt vårdnivå, där ledtiderna är så korta som möjligt vid utskrivning från slutenvård till fortsatt öppen hälso- och sjukvård och socialtjänst. Genom ett tillitsfullt samarbete med den enskildes bästa i fokus bedriva en god och effektiv vård- och omsorg där denne känner sig trygg och delaktig. Målet är att den enskilde så snart som möjligt ska kunna skrivas ut när sjukhusets resurser inte längre behövs. Målsättningen är 0 utskrivningsklara dagar. Indikator sätts och följs upp årligen för att nå målet. Kalmarmodellen bygger på tillit och förtroende mellan huvudmännen med fokus på den enskildes och de närståendes bästa. Fokus under 2018 är uppföljningar, utvärderingar och uppbyggnad av effektiva processer. Uppföljning för år 2018 ska ske senast 31 augusti Utvärderingen klar 31 december 2018, parallellt med utvärderingen tas en ny överenskommelse fram. Denna överenskommelse gäller från till Kalmar läns kommunfullmäktigeförsamlingar samt landstingsfullmäktige väntas fatta beslut gällande överenskommelsen under hösten Överenskommelsen är framtagen och godkänd av Länsgemensam ledning i samverkan inom socialtjänst och angränsande område hälso- och sjukvård. Länsgemensam ledning i samverkan inom socialtjänst och angränsande område hälso- och sjukvård i Kalmar län

200 2 Praktiska anvisningar kopplat till den nya lagen om samverkan Parallellt med framtagandet av överenskommelsen har en ny arbetsgrupp bildats med kompetens att ta fram praktiska anvisningar kopplat till överenskommelsen och den nya Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård i Kalmar län. Dessa anvisningar syftar till att understödja processerna för implementering av den nya lagen utifrån länets överenskommelse. Beredningsgruppen för Länsgemensam ledning i samverkan ansvarar för arbetet gällande implementering av överenskommelsen. Kontaktperson: Camilla Freedeke, Regionförbundet i Kalmar län, csn@rfkl.se, tfn: Ordförande Gudrun Johnsson Vice ordförande Sofia Hartz

201 Länsgemensam ledning i samverkan Inom socialtjänst och angränsande område Hälso- och sjukvård i Kalmar län Överenskommelse mellan Landstinget Kalmar län och kommunerna i Kalmar län om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård Beslutad av Länsgemensam ledning i samverkan Överenskommelsens parter Landstinget Kalmar län Borgholms kommun Emmaboda kommun Hultsfreds kommun Högsby kommun Kalmar kommun Mönsterås kommun Mörbylånga kommun Nybro kommun Oskarshamns kommun Torsås kommun Vimmerby kommun Västerviks kommun Kommunerna kallas nedan gemensamt kommunerna och var för sig kommunen. Landstinget Kalmar län kallas landstinget. Kommunerna och Landstinget gemensamt kallas nedan parterna. 2. Inledning Överenskommelsen syftar till att främja en god vård och en socialtjänst av god kvalitet för den enskilde som efter utskrivning från slutenvård behöver insatser från socialtjänsten, den kommunala hälso- och sjukvården och/eller landstingets öppna hälso- och sjukvård. Målet är att den enskilde så snart som möjligt ska kunna skrivas ut när sjukhusets resurser inte längre behövs d.v.s. patienten är utskrivningsklar. Parterna är överens om att en god utskrivningskvalitet leder till att den enskilde känner sig trygg och delaktig. Genom god och säker läkemedelsbehandling och bedömning av hälsotillståndet hos individer i hemmet enligt systematisk bedömningsstruktur kan inskrivning i slutenvården undvikas. Parterna ska arbeta strukturerat med det vårdpreventiva arbetet. Länsgemensam ledning i samverkan inom socialtjänst och angränsande område hälso- och sjukvård i Kalmar län

202 Sida 2 av 7 Den medicinska och tekniska utvecklingen har möjliggjort att den enskilde i ökad omfattning kan få vård av god kvalitet på ett tryggt och säkert sätt i hemmet. Överenskommelsen syftar även till att tydliggöra parternas roller. Ansvaret för landstingets öppna vård i hemmet belyses särskilt. Denna överenskommelse avseende somatiska och psykiatriska sjukdomar träder i kraft 1/ Under 2018 utvärderas överenskommelsen och revideras. 3. Definitioner Målgrupp Målgruppen är personer, i alla åldrar, som efter utskrivning från den slutna vården behöver insatser från socialtjänsten och/eller den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården samt landstingets öppenvårdsmottagningar. I avtalet kallad den enskilde eller patienten. Fast vårdkontakt En namngiven person som utses av verksamhetschefen inom den öppna vården enligt 6:e kap 2 Patientlagen (2014:821). Utskrivningsklar Den behandlande läkaren har bedömt att patienten inte längre behöver vård vid en enhet inom den slutna vården (Socialstyrelsens termer och begrepp). Hemmet Med hemmet avses både ordinärt och särskilt boende. Landstingets öppenvård Innefattar specialistvård, psykiatri och primärvård. Samordnad individuell plan (SIP) Vård och omsorgsplan som beskriver insatser/åtgärder som den enskilde har behov av från både hälso- och sjukvård och socialtjänst och som tagits fram genom samordnad vård och omsorgsplanering (Socialstyrelsens termer och begrepp). Samtycke Samtycke till informationsöverföring mellan huvudmän och medgivande till hembesök och hemsjukvård ska inhämtas. Det räcker med ett muntligt samtycke som ska dokumenteras i patientens journal. Den aktuella vårdgivaren ansvarar för att inhämta patientens samtycke. Presumtivt samtycke bygger på att personalen förutsätter att patienten vill att en åtgärd ska genomföras utan att samtycke kan uttryckas muntligt eller skriftligt.

203 Sida 3 av 7 4. Syfte och Mål Syfte Åstadkomma en god vård på rätt vårdnivå, där ledtiderna är så korta som möjligt vid utskrivning från slutenvård till fortsatt öppen hälso- och sjukvård och socialtjänst. Mål Genom ett tillitsfullt samarbete med den enskildes bästa i fokus bedriva en god och effektiv vård- och omsorg där denne känner sig trygg och delaktig. Målet är att den enskilde så snart som möjligt ska kunna skrivas ut när sjukhusets resurser inte längre behövs. Målsättningen är 0 utskrivningsklara dagar. Indikator sätts och följs upp årligen för att nå målet. 5. Parternas ansvar Alla parter har ansvar för att genomföra effektiva planeringsprocesser. Parterna ska tillhandahålla resurser och informationsöverföringssystem så att den enskilde kan komma hem på ett tryggt sätt efter en slutenvårdsvistelse. Arbetet ska organiseras på ett sådant sätt att SIP utförs utifrån vad som är bäst för den enskilde, företrädesvis i hemmet. Det är landstingets öppenvård som kallar till SIP. I undantagsfall kan någon av de andra parterna kalla till SIP under sjukhusvistelsen. Alla berörda parter har ansvar för att medverka i att en SIP upprättas och följs upp. Kommunens ansvar Ansvarar för att patienten kan lämna sjukhuset när denne meddelats utskrivningsklar. Har skyldighet att medverka när landstinget kallar till SIP. Landstingets ansvar Slutenvård Inskrivningsmeddelande skickas till kommun och berörda öppenvårdsenheter i landstinget inom 24 timmar efter inskrivning på sjukhus. Inskrivningsmeddelandet ska innehålla personuppgifter och beräknad utskrivningsdag. Behandlande läkaren bedömer att patienten är utskrivningsklar. Patienten får skriftlig information inför hemgång. Nödvändig information för patientens fortsatta hälso- och sjukvård och socialtjänst överförs till de enheter som har fått ett inskrivningsmeddelande. Specialisthjälpmedel och medicinteknisk utrustning utifrån Landstingets ansvar ska vara tillgängliga för patienten. Har skyldighet att medverka när öppenvård eller kommun kallar till SIP. Öppenvård Fast vårdkontakt ska ha utsetts i landstingets öppenvård innan patienten skrivs ut från den slutna vården. Den utsedda fasta vårdkontakten ska kalla till SIP senast tre dagar efter att en underrättelse mottagits om att patienten är utskrivningsklar. Har skyldighet att medverka när kommun kallar till SIP.

204 Sida 4 av 7 Klar för hemgång Landstingets ansvar enligt ovan ska vara uppfyllt innan patienten meddelas utskrivningsklar till kommunen. Slutenvården ansvarar för att landstingets ansvar är uppfyllt. När meddelande utskrivningsklar har skickats börjar utskrivningsklara dagar att räknas. Öppen psykiatrisk tvångsvård och öppen rättspsykiatrisk vård Vid överföring av en patient från sluten till öppen psykiatrisk tvångsvård och öppen rättspsykiatrisk vård ska en samordnad vårdplan bifogas ansökan till förvaltningsdomstolen som beslutar. Lagen om psykiatrisk tvångsvård (1991:1128) respektive lagen om rättspsykiatrisk vård (1991:1129). Chefsöverläkaren inom psykiatrin ansvarar för kallelse och genomförande av en samordnad vårdplan. Den enskilde behöver inte ge sitt samtycke. Av den samordnande vårdplanen ska det framgå vilka behov patienten har av insatser, vilka enheter vid landsting, kommun eller annan huvudman som svarar för respektive insats. 6. Processen om samverkan vid utskrivning Processen ska stödjas av Praktiska anvisningar samverkan vid utskrivning från sluten hälsooch sjukvård som fastställs och beslutas av Länsgemensam ledning i samverkan senast den 31 december Kalmar läns modell Kalmar läns modell bygger på tillit och förtroende mellan huvudmännen med fokus på den enskildes och de närståendes bästa. En förutsättning för att uppnå ovanstående är att samtliga parter tar sin del av ansvaret och bygger upp effektiva processer och rutiner. Fokus under 2018 är uppföljningar, utvärderingar och uppbyggnad av effektiva processer. Uppföljning sker gällande genomsnittligt antal dagar per län inom somatisk vård. Kalmar län hade under 2016 i genomsnitt 2,68 utskrivningsklara dagar. Uppföljningsindikatorn utskrivningsklara dagar för 2018 (enl. punkt 4) är 2,0. Länsgemensam ledning beslutar årligen om nivån för indikatorn utskrivningsklara dagar. Antalet utskrivningsklara dagar kommer följas per kommun och månadsvis. Halvårsvis sker uppföljning av genomsnittligt antal utskrivningsklara dagar per kommun. Vid negativ utveckling ska aktuella verksamhetsansvariga från landsting och kommun analysera orsaker samt genomföra åtgärder. Utskrivningsklara dagar inom den psykiatriska vården redovisas separat.

205 Sida 5 av 7 Statistik hämtas från Kvalitetsportalen Detta kommer successivt flyttas över till Vården i siffror Under 2018 kommer även statistik från den psykiatriska vården att redovisas från SKL. Uppföljning sker av antalet SIP:ar som görs mellan landstinget och kommunerna, redovisas halvårsvis. Individens upplevda delaktighet följs i nationella mätningar så som nationella patientenkäter och öppna jämförelser. Uppföljning av avvikelser sker halvårsvis. Beredningsgruppen i Länsgemensam ledning har ansvar att sammanställa ovanstående samt redovisa i Länsgemensam ledning som en stående punkt på dagordningen. Ekonomisk reglering För de kommuner som har mer än tre utskrivningsklara dagar i genomsnitt under en månad ska resultatet analyseras tillsammans med landstingets sluten- och öppenvård. Landstinget ansvarar för att kalla aktuell kommun. I analysen ska orsaken till överskridande utskrivningsklara dagar tydliggöras utifrån kommunens och landstingets ansvar (se punkt 5 parternas ansvar). De dagar där landstinget inte uppfyllt sitt ansvar ska exkluderas från totalen och genomsnittet räknas om. Om genomsnittligt antal utskrivningsklara dagar, efter omräkning, fortsatt överstiger tre per månad sker debitering på individnivå för de dagar som överstiger tre utskrivningsklara dagar. Kommunen debiteras 6 285: - per dygn i 2017 års prisnivå, beloppet räknas upp årligen enligt centrala direktiv. Eventuella kostnader betalas retroaktivt. Psykiatrin följer reglerna som ovan. Ekonomisk reglering sker dock när utskrivningsklara dagar överstiger 20 på individnivå under Överenskommelsen testas under 2018, beslut om fortsatt ekonomisk överenskommelse tas inför Tvist Tvist angående tolkning eller tillämpning av denna överenskommelse skall i första hand lösas av 1. Verksamheterna på tjänstemanna-/chefsnivå 2. Länsgemensam ledning i samverkan 3. Kommunchef/direktör och Landstingsdirektör 4. Primärkommunala nämndens presidium och landstingsstyrelsens presidium I andra hand skall tvist angående tolkning eller tillämpning av denna överenskommelse lösas genom förhandling parterna emellan. Kan tvisten ej lösas skall den hänskjutas till svensk allmän domstol för avgörande med tillämpning av svensk rätt. Eventuella tvisteförhandlingar skall i första instans äga rum i Kalmar.

206 Sida 6 av 7 9. Uppföljning, utvärdering och revideringar i överenskommelsen Uppföljning för år 2018 ska ske senast 31 augusti Utvärderingen klar 31 december Uppföljning av överenskommelsen ska följa särskild plan enligt punkt 7. Ändring av och/eller tillägg till denna överenskommelse ska, för att vara bindande, vara skriftliga samt undertecknade av parterna och i förekommande fall godkända av parternas beslutande organ. Beslut om ändringar av mindre betydelse och som inte påverkar överenskommelsens huvudsakliga innehåll, exempelvis språkliga ändringar, anpassning till förändringar i lagtext eller nationella riktlinjer, kan initieras och godkännas av Länsgemensam ledning i samverkan. Dessa ändringar ska dokumenteras och biläggas överenskommelsen. 10. Överenskommelsen ikraftträdande och upphörande Denna överenskommelse gäller från och med till och med Överenskommelsen förlängs automatiskt 1 år i taget och revideras vid behov, under förutsättning att den godkänns av landstingsfullmäktige och kommunfullmäktige genom beslut som vinner laga kraft, samt att samtliga kommuner i Kalmar län, var för sig, ingår samma överenskommelse med landstinget. Överenskommelsen kan sägas upp i sin helhet, med en uppsägningstid på 6 månader, och för samtliga parter, var för sig, efter beslut i landstingsfullmäktige och kommunfullmäktige.

207 Sida 7 av 7 Överenskommelse mellan Landstinget Kalmar län och kommunerna i Kalmar län om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård Denna överenskommelse har upprättats i 13 likalydande exemplar och utväxlats mellan parterna. Landstinget Kalmar län.. Namn Namnförtydligande Borgholms kommun.. Namn Namnförtydligande Emmaboda kommun.. Namn Namnförtydligande Hultsfreds kommun.. Namn Namnförtydligande Högsby kommun.. Namn Namnförtydligande Kalmar kommun.. Namn Namnförtydligande Mönsterås kommun.. Namn Namnförtydligande Mörbylånga kommun.. Namn Namnförtydligande Nybro kommun.. Namn Namnförtydligande Oskarshamns kommun.. Namn Namnförtydligande Torsås kommun.. Namn Namnförtydligande Vimmerby kommun.. Namn Namnförtydligande Västerviks kommun.. Namn Namnförtydligande

208 Planeringsenheten Regionsjukvården TJÄNSTESKRIVELSE Datum Diarienummer Sida 1 (2) Motion 19/2017 Ambulanshelikopter till Sydöstra sjukvårdsregionen (SÖSR) för mer jämlik vård Förslag till beslut Landstingsfullmäktige besvarar motion 19/2017 Ambulanshelikopter till Sydöstra sjukvårdsregionen för mer jämlik vård med att landstingets ledamöter i Samverkansnämnden för sydöstra sjukvårdsregionen initierar en dialog om en eventuell gemensam helikopterambulansverksamhet för Sydöstra sjukvårdsregionen samt att genom landstingets ledamöter i Kommunalförbundet Svenskt ambulansflyg följa utvecklingen nationellt. Bakgrund I motion 19/2017 föreslår Gudrun Brunegård (KD) att uppdra till landstingsstyrelsen att i Samverkansnämnden för sydöstra sjukvårdsregionen ta initiativ till att ansluta sig till Kommunalförbundet Svenskt ambulansflyg samt att uppdra åt budgetberedningen att säkerställa finansiering för landstingets andel av medlemsavgift i Kommunalförbundet Svenskt ambulansflyg och ambulanshelikopter stationerad i sjukvårdsregionen. Planeringsenheten redovisar följande yttrande. Yttrande Ambulanssjukvården i Landstinget i Kalmar län har som mål att garantera alla invånare i länet prehospital vård av hög kvalitet inriktad på korta väntetider och med ett förtroendefullt och värdigt bemötande. För att genomföra detta uppdrag förfogar man över 22 vägambulanser fördelade på 15 ambulansstationer. Luftburen ambulanssjukvård är hälso- och sjukvård som utförs av hälso- och sjukvårdspersonal i eller i anslutning till luftfartyg, helikopter eller flygplan, som används som ambulans och som är utrustad för ambulanssjukvård och transport av sjuka och skadade. Landstinget i Kalmar län utnyttjade under 2017 luftburen ambulanssjukvård ca 5 mkr. Nyttjandet rör huvudsakligen ambulansflyg, men även i vissa fall helikopter som då avropas via SOSalarm. Till exempel finns en intensivvårdsutrustad helikopter stationerad i Uppsala. I samtliga fall har användningen rört så kallad sekundärtransport, det vill säga transport från ett sjukhus till ett annat. Flygplan har i olika nationella utredningar bedömts som det mest säkra och kostnadseffektiva transportsättet för transporter längre än mil. Landstinget i Kalmar län Webbplats Ltkalmar.se E-post landstinget@ltkalmar.se Postadress Besöksadress Telefon vx Organisationsnr Bankgiro

209 Landstinget i Kalmar län Datum Diarienummer Sida 2 (2) För framtidens luftburna ambulanssjukvård är samordning mellan landsting/regioner av stor betydelse. Landstinget i Kalmar län har, tillsammans med alla 21 landsting/regioner i Sverige, anslutit sig till Kommunalförbundet Svenskt Ambulansflyg som i dagsläget har upphandlat sex flygplan för sjuktransporter. För investeringen i flygplan lånar landsting/regioner ut pengar till kommunförbundet efter andelstal vilket för Landstinget i Kalmar län är 2,4 procent. Lånebeloppet uppgår till 14,4 Mkr. Kommunalförbundet beräknar att ha flygplan i drift år Kommunalförbundet har sannolikt på sikt också möjlighet att ansvara för en eventuell nationell helikopterambulansverksamhet. Landstinget har nyligen genomfört en upphandling av ambulansflyg för att täcka behovet innan kommunalförbundet Svenskt ambulansflyg är operativt. I Kalmar län finns avtal med Kalmar/Öland Airport om att få landa med ambulansflyg på flygplatsen som öppnar kvällar och nätter för akuta transporter då flygplatsen normalt är stängd. Våren 2014 bildades ytterligare ett kommunalförbund, Svensk Luftambulans, för att bedriva ambulanshelikopterverksamhet. Till detta kommunalförbund har fyra landsting/regioner anslutit sig; Landstinget i Värmland, Landstinget i Dalarna, Västragötalandsregionen samt Region Uppsala. För att fullt ut kunna använda ambulanshelikoptrar måste det finnas en fungerande infrastruktur i form av helikopterlandningsplatser i nära anslutning till sjukhusen. Vägburen ambulans utgör, tillsammans med en välfungerad akutsjukvård, grunden för ett snabbt och gott prehospitalt omhändertagande av akut sjukdom och skada. För längre sekundärtransporter mellan sjukhus är flygplan huvudalternativ. Helikopterambulans har potentialen att komplettera ovanstående för vissa primärtransporter, d.v.s. från skadeplats till sjukhus, samt för vissa särskilt brådskande sekundärtransporter. Kostnadseffektiviteten i detta behöver dock värderas noga gentemot andra insatser för att förbättra den prehospitala vården liksom vården i övrigt. Ett flertal angränsande frågor som till exempel landningsmöjligheter vid sjukhusen behöver också värderas. Mot denna bakgrund föreslås att landstingets ledamöter i Samverkansnämnden initierar en dialog om en eventuell gemensam helikopterambulansverksamhet för Sydöstra sjukvårdsregionen samt att genom landstingets ledamöter i Kommunalförbundet Svenskt ambulansflyg följa utvecklingen nationellt. Karl Landergren Samordnare Regionsjukvård

210

211

212 Kalmar Länstrafik Stab och sekretariat TJÄNSTESKRIVELSE Datum Landstingsstyrelsen Diarienummer Sida 1 (2) Nytt samverkansavtal, aktieägaravtal och ägardirektiv för Öresundståg AB Förslag till beslut Landstingsfullmäktige godkänner för sin del samverkansavtal, aktieägaravtal och ägardirektiv för Öresundståg AB daterade den 1 mars Bakgrund Öresundstågstrafiken är ett gemensamt regionaltågsystem i Småland, Halland, Blekinge, västra Götaland, Skåne och vidare in i Danmark via Öresundsbron. Den svenska delen hanteras gemensamt av de sex län/regioner som trafikeras av systemet medan den danska delen hanteras av Region Skånes avtal med den danska staten. För att hantera den svenska delen har parterna bildat ett gemensamt bolag, Öresundståg AB. Parterna i samarbetet är Region Kronoberg, Landstinget i Kalmar Län, Region Blekinge, Region Skåne, Region Halland och Västtrafik AB. Samarbetet regleras genom ett samverkansavtal som tecknades i samband med starten av trafiken. I samverkansavtalet finns även reglerat att vissa delar av verksamheten ska hanteras av ett gemensamt ägt bolag, Öresundståg AB. Samarbetet inom bolaget regleras i sin tur, dels av bolagsordningen men även av aktieägaravtal och ägardirektiv. Samverkansavtalet behöver revideras för att bättre spegla den verksamhet som bedrivs idag och även för att tydligare kunna styra verksamheten i den riktning som är önskvärd. Parterna har nu redovisat ett förslag till nytt samverkansavtal. I det tidigare samverkansavtalet ingick såväl aktieägaravtal och bolagsordning. Det nya förslaget är uppdelat i fyra delar. Sedan tidigare har en ny bolagsordning tagits fram och fastställts av fullmäktige för respektive bolagsägare. Landstingsfullmäktige i Kalmar län fastställde bolagsordningen vid mötet den november Samtidigt delegerades beslut om aktieägaravtal till landstingsstyrelsen. Då det nu är en tillkommande struktur med samverkansavtal, aktieägaravtal och ägardirektiv bör ärendet i sin helhet fastställas av fullmäktige. Landstinget i Kalmar län Webbplats Ltkalmar.se E-post landstinget@ltkalmar.se Postadress Besöksadress Telefon vx Organisationsnr Bankgiro

213 Landstinget i Kalmar län Datum Diarienummer Sida 2 (2) De omarbetade avtalen har tagits fram av en av styrelsen i Öresundståg AB utsedd arbetsgrupp med representanter från varje ägare. Resultatet i bifogade nya avtal är följande: - Bolaget får ett tydligare ansvar för de operativa frågorna samt vissa övergripande långsiktiga och strategiska frågor, inklusive en helhetsbild när det gäller hela trafiksystemets ekonomi - Bolaget har möjlighet att lägga ut operativa uppgifter på tredje part, i första hand ägarna, och behöver inte bygga upp en omfattande egen verksamhet - Bolaget får ett samordningsansvar och blir ett paraply för frågor inom fordonsförvaltning och den nya depån Karl-Johan Bodell Trafikdirektör Bilaga Skrivelse från Öresundståg AB med följande underbilagor: Bilaga 1 Samverkansavtal Bilaga 2 Aktieägaravtal Bilaga 3 Ägardirektiv

214

215

216 SAMVERKANSAVTAL AVSEENDE ÖRESUNDSTÅGSTRAFIKEN REGION KRONOBERG LANDSTINGET I KALMAR LÄN REGION BLEKINGE REGION SKÅNE REGION HALLAND OCH VÄSTTRAFIK AB

217 INNEHÅLL 1 BAKGRUND OCH SYFTE Historik Syfte med Samverkansavtalet Övergripande om målsättningar, vision och varumärkeslöfte Organisation, uppföljning, utvärdering mm Avtal och dokument ÖVERGRIPANDE OM ANSVARSFÖRDELNING OCH AVGRÄNSNINGAR Allmänt Trafikförsörjningsprogram och trafikplikt för varje län Avtalspart med leverantörer Fordonskapacitet Taxeändringar inom respektive län Relation till dansk Huvudman och operatör Kundansvar Marknadsföring Uppföljning och utveckling Gemensamma mål och kvalitet i Öresundstågstrafiken Fordonsförvaltning Verkstadsdepå i Hässleholm Upphandlingar SAMARBETETS OMFATTNING SAMT UPPDRAG TILL BOLAGET Övergripande Operativa uppgifter Strategiska frågor och frågor av långsiktig karaktär Särskilt om linjesträckning, uppehållsbild och turtäthet EKONOMI Övergripande principer Biljettintäkter, Sydtaxan och biljettförsäljning Kostnader fordon: ägande/hyra inkl. fordonsförvaltning samt avräkningsmodell Fördelning av kostnader för trafik och underhåll Fördelning av kostnader för Bolaget ÖVRIGA VILLKOR Avtalstid Ändringar, tillägg, överlåtelse Fristående parter, ogiltighet Tvistelösning BILAGEFÖRTECKNING /

218 SAMVERKANSAVTAL (15) Detta avtal ( Avtalet ) avseende samverkan inom regionaltågsystemet Öresundstågen har denna dag träffats mellan huvudmännen för Öresundstågstrafiken; (A) Region Kronoberg, org.nr , (B) Landstinget i Kalmar län, org.nr , (C) Region Blekinge, org.nr , (D) Region Skåne, org.nr , (E) Region Halland, org. nr , samt (F) Västtrafik AB, org.nr Huvudmännen benämns även var för sig som Part och gemensamt för Parterna. 1 BAKGRUND OCH SYFTE 1.1 Historik Öresundstågen är ett gemensamt regionaltågsystem i Småland, Halland, Blekinge, västra Götaland och Skåne. Öresundstågen kompletterar och samverkar med andra regional- och lokaltågsystem inom det geografiska området Öresundstågstrafiken startade mellan Skåne och Danmark sommaren 2000 med DSB och SJ som trafikutövare. Skånetrafiken var huvudman för trafiken på svensk sida. Övriga län blev involverade när trafiken utsträcktes till Göteborg, Växjö/Kalmar och Karlskrona. För denna utsträckta trafik var dock SJ huvudman I samband med att Skånetrafikens entreprenadavtal skulle upphandlas på nytt enades de sex berörda länen om att ansöka om en gemensam trafikeringsrätt i syfte att ta över ansvaret för trafiken. Upphandlingen genomfördes i ett samarbete mellan länen med Skåne som sammanhållande på svensk sida och som motpart till Trafikstyrelsen som hade ansvaret i Danmark. Trafikeringsrätten erhölls i tre separata beslut där sträckan Alvesta Kalmar tillkom sist. För att reglera samarbetet kopplat till det ansvar trafikhuvudmännen hade fått sig tilldelat arbetades ett Samarbetsavtal om Öresundstågstrafiken i södra Sverige fram vilket undertecknades den 20 februari I samarbetsavtalet från 2009 sker samarbetet i tre nivåer och utgångspunkten är att varje Part ansvarar för Öresundstågstrafiken inom sitt län och att vissa operativa driftsuppgifter av verkställande karaktär ska läggas på ett gemensamt ägt bolag (Öresundståg AB, nedan kallat Bolaget) Parterna är överens om att ytterligare utveckla samarbetet mot ett överlagrat regionalt tågsystem med starkt kundfokus genom att ett större ansvar och fler uppgifter, som inte enbart är kopplade till den operativa driften, läggs på Bolaget /

219 SAMVERKANSAVTAL (15) 1.2 Syfte med Samverkansavtalet Öresundstågstrafikens sträckor i Sverige är: Nationsgränsen på Öresundsförbindelsen Malmö Malmö Halmstad Göteborg Malmö Alvesta Kalmar Malmö Kristianstad Karlskrona Sträckan Malmö C Nationsgränsen på Öresundsförbindelsen och vidare in i Danmark regleras av Region Skånes avtal med danska staten varför denna sträcka inte regleras i samverkansavtalet Parterna är överens om att det krävs samarbete och informationsutbyte samt en samordning dem emellan för att säkerställa att samarbetet om tågtrafik under varumärket Öresundståg fungerar väl. Detta gäller särskilt de gemensamma delarna av trafiken. Mot bakgrund av detta ingår Parterna följande samarbete på de villkor som anges nedan i samverkansavtalet Samverkansavtalet beskriver hur samarbetet om Öresundstågstrafiken ska bedrivas. Merparten av verksamheten bedrivs i det gemensamma Bolaget men Bolaget är inte part i samverkansavtalet. I samverkansavtalet anger Parterna vilken roll Bolaget ska ha i samarbetet. Bolagets roll regleras och preciseras därefter formellt i ett ägardirektiv till Bolaget. 1.3 Övergripande om målsättningar, vision och varumärkeslöfte Parterna ska tillsammans utveckla och eftersträva en tågtrafik som, under varumärket Öresundståg, bedrivs i ett sammanhållet och väl integrerat system, som för kunden innebär möjligheter att göra kombinationsresor med andra delar av Parternas övriga trafikutbud och annan kollektivtrafik Grunden för arbetet med Öresundståg framgår av respektive Regional Kollektivtrafikmyndighets beslut om allmän trafikplikt och ambitionsnivåerna i de olika trafikförsörjningsprogrammen och övriga strategiska dokument för utveckling av trafiken Öresundståg är ett regionaltågsystem som trafikerar egna linjer. Målsättningen är att förenkla resandet och underlätta pendlingen mellan länen. Denna samverkan syftar till att med gemensamma resurser skapa långsiktigt fungerande trafik som ger god trafikekonomi och är miljömässigt hållbar Parterna åtar sig att långsiktigt, aktivt och lojalt samverka enligt de utgångspunkter, avgränsningar och riktlinjer som anges i Avtalet I samarbetet kring Öresundstågstrafiken ska Parterna ständigt eftersträva bästa möjliga utfall för trafik/ekonomi och resenärer i den totala Öresundstågstrafiken. Parterna åtar sig således verka för det övergripande och gemensamma bästa samt att trafiken utvecklas på ett ekonomiskt försvarbart sätt med resenären i fokus som ger fler och nöjdare kunder för Parterna. /

220 SAMVERKANSAVTAL (15) Parterna är överens om att samarbetet ska präglas av öppenhet och konstruktivitet. Förekommande meningsskiljaktigheter förutsätts kunna lösas i samförstånd utifrån en förståelse av samarbetets långsiktiga betydelse för Parterna gemensamt Parterna ska förvalta och utveckla vision, varumärkeslöfte och affärsidé för den samlade Öresundstågstrafiken. 1.4 Organisation, uppföljning, utvärdering mm Parterna ska inrätta ett ägarråd i vilket Parterna utser vardera en representant Ägarrådet ska träffas vid behov men minst en gång per år Ägarrådet ska vaka över, följa upp och utvärdera utvecklingen av samverkansavtalet och vid behov föreslå förändringar. 1.5 Avtal och dokument För Parternas samarbete om Öresundstågstrafiken finns, utöver detta samverkansavtal, följande dokument: (i.) (ii.) Bolagsordning Aktieägaravtal - Avtal mellan aktieägarna i Bolaget om hur Parterna sinsemellan vill hantera övergripande frågor kring Bolaget som t ex finansiering, hembud, Bolagets firma, styrelsens sammansättning, hur beslut ska fattas mm. (iii.) Ägardirektiv innehåller direktiv och uppdrag till Bolagets styrelse och ledning från dess ägare. 2 ÖVERGRIPANDE OM ANSVARSFÖRDELNING OCH AVGRÄNSNINGAR 2.1 Allmänt Envar Huvudman är beställare av Öresundstågstrafiken inom sitt eget län. Utgångspunkten är att vardera Part ansvarar för sin del av områdena nedan. Om Parterna är överens därom och inget annat framgår av lag, avtal eller annat, kan uppgifter och ansvar, helt eller delvis, överlämnas till Bolaget via Ägardirektiv. Ett sådant överlämnande ska gälla samtliga Huvudmän och innehålla tydligt uppdrag till Bolaget hur frågan ska hanteras, vilket mandat Bolaget har i frågan, om Bolaget är beredande eller beslutande i frågan samt i vilken utsträckning Bolaget får lägga ut uppdrag på en tredje part. 2.2 Trafikförsörjningsprogram och trafikplikt för varje län Varje Huvudman beslutar om trafikförsörjningsprogram och trafikplikt för Öresundstågstrafiken i sitt län. I den utsträckning Huvudmans trafikförsörjningsprogram och trafikplikt innehåller direktiv för länsöverskridande trafik ansvarar den Huvudmannen för att för- /

221 SAMVERKANSAVTAL (15) handla och överenskomma med andra berörda Huvudmän om gemensamma trafiklösningar, innan den första Huvudmannen antar trafikförsörjningsprogram och trafikplikt för sitt län. 2.3 Avtalspart med leverantörer Envar Huvudman är, om inte annat framgår av Samarbetsavtalet, beställare och formell avtalspart i förhållande till leverantörer av mellan Parterna gemensamt upphandlade tjänster, varor och nyttigheter med koppling till Öresundstågstrafiken. Detta gäller framförallt avtal med tågoperatör och företag som utför underhåll av fordon. 2.4 Fordonskapacitet Varje Huvudman svarar för sitt egna fordonsbehov inklusive gemensam reserv, antingen i form av egna fordon, eller, om sådan överenskommelse kan träffas, genom köp eller hyra från annan fordonsägare. Två eller fler av Huvudmän kan samverka i denna fråga genom gemensamt köp eller hyra av fordon Varje Huvudman svarar för eventuellt överskott av fordonskapacitet som finns hos den Huvudmannens fordon. Inför inköp eller hyra av nya fordon svarar sådan Huvudman för att säkra avsättning av överkapacitet till annan Huvudman. På motsvarande sätt svarar Huvudman för eventuellt underskott av fordonskapacitet i Huvudmannens egna fordon varvid Huvudman ska säkra köp av fordonskapacitet från annan Huvudman innan Huvudmannen planlägger ökad trafik i sitt län. Huvudmännens överenskommelser om den fördelning av överkapacitet och underkapacitet som föreligger vid undertecknande av Samarbetsavtalet ska fortsätta att gälla tills berörda Huvudmän överenskommer om annat. 2.5 Taxeändringar inom respektive län Öresundstågstrafiken har ingen egen taxa. Biljettaxan för resa inom eget län (länstaxan) beslutar Huvudmannen i det länet om. Resa över länsgräns prissätts genom adderad taxa enligt Sydtaxan. För att undvika imperfektion i prissättning vid kortare resa över länsgräns beslutar Huvudman, inom ramen för samarbetet om Sydtaxan och efter samråd med övriga berörda Huvudmän, om justering av den adderade taxan i Sydtaxan. Sydtaxan är inte en del av Öresundstågssamarbetet och kan därför inte överlämnas till Bolaget. 2.6 Relation till dansk Huvudman och operatör Trafikeringen på sträckan Malmö C och in i Danmark regleras av ett särskilt avtal mellan Dansk Huvudman och Region Skåne. Därför regleras relationen Dansk huvudman och operatör samt trafikering på sträckan inte i detta samverkansavtal Region Skåne ansvarar för att upprätthålla kontakten och ingå avtal med dansk Huvudman och, i förekommande, fall dansk operatör avseende Öresundstågstrafiken in Danmark. /

222 SAMVERKANSAVTAL (15) Trafik och uppehållsmönster på sträckan Malmö Köpenhamn beslutar Region Skåne och dansk huvudman om. Detsamma gäller för ändring av tjugominuterstrafik till annan trafik på samma sträcka Region Skåne åtar sig att löpande hålla övriga Huvudmän informerade om pågående diskussioner, förhandlingar och träffade överenskommelser med danska aktörer Vissa operativa driftsfrågor, som avtalet mellan Region Skåne och danska staten reglerar, kan komma att fullgöras av Bolaget med stöd av särskild fullmakt från Region Skåne. Frågorna ska specificeras i ett separat avtal mellan Region Skåne och Bolaget. 2.7 Kundansvar Utgångspunkten är att varje Huvudman ansvarar för kunderna i sitt län. De gemensamt framtagna resevillkoren för sydlänen ska tillämpas Resegarantiärenden regleras i de gemensamma resevillkoren för sydlänen. Vid resa inom ett enskilt län handlägger respektive Part resegarantiärenden i enlighet med sina resegarantivillkor. Vid länsöverskridande resa och vid resa med Resplusbiljett gäller de regler som tillämpas av den Part där resan började Part som har betalat ut ersättning tar kostnaden för resegarantin. I de fall trafikoperatören bär det slutgiltiga kostnadsansvaret för resegarantin ansvarar respektive Part för att påföra trafikoperatören kostnaden En gemensam bokningssupport för kunder med Resplusbiljett ska finnas. 2.8 Marknadsföring Parterna ska samordna och stämma av gemensamma och länsvisa kampanjer. Marknadsföringen utgår från Öresundstågens grafiska profil och den gemensamma varumärkesplattformen Varumärket Öresundståg förvaltas gemensamt av de samverkande länen. Parterna och Bolaget äger under avtalets löptid rätt att nyttja varumärket inom ramen för avtalet. Det står Part fritt att i kampanjer använda både logotypen för Öresundstågen och sin egen logotype Eventuella rättigheter till varumärket tillfaller Bolaget, som ska äga eventuellt inarbetat eller i framtiden registrerat varumärke Öresundståg. 2.9 Uppföljning och utveckling Parterna ska gemensamt vaka över utvecklingen av Öresundstågstrafiken samt regelbundet stämma av utförd trafik utifrån överenskomna målsättningar Årligen efter avslutat trafikår ska Parterna tillsammans utvärdera den utförda trafiken med avseende på resandeutveckling, kvalitet, reseprodukter, samarbetet med leverantörer och samarbetet med övriga aktörer. /

223 SAMVERKANSAVTAL (15) Inom ramen för utvärderingen av trafiken ska Parterna även årligen genomföra en strategisk framtidsanalys med en plan för utveckling och förbättring av trafiken Gemensamma mål och kvalitet i Öresundstågstrafiken Parterna ska årligen utvärdera de övergripande målen i 1.3 ovan Fordonsförvaltning Öresundstågstrafiken ska tills Huvudmännen gemensamt beslutar om annat utföras av fordon typ X31 varvid fordonen ska bibehålla sin fordonsidentitet Öresundstågstrafiken ska, även i fortsättningen och till dess annat är beslutat, utföras enligt den s.k. puljeprincipen. Principen innebär att svenska och danska Öresundståg ska ses som en gemensam fordonsflotta vid utförande av trafiken och underhåll av fordonen. Ett fordon ska utnyttjas inom hela det svenska och danska Öresundstågstrafiken. Ett fordon ska därvid i princip, så länge det kan motiveras av planerings- och omloppshänsyn, trafikera Kystbanen/København - Malmö - Karlskrona/Kalmar/Göteborg och tillbaka till Kystbanen/København. Planering och utförande av underhåll av Öresundstågen ska också ske utifrån puljeprincipen Parterna ska, tillsammans med övriga fordonsägare, förvalta, i systemet ingående, fordon, högvärdeskomponenter och specialverktyg i enlighet med särskilt tecknat fordonsförvaltningsavtal Verkstadsdepå i Hässleholm För att säkerställa verkstadskapacitet med hög service och kvalitet har Parterna enats om att uppföra en ny verkstadsdepå i Hässleholm. Region Skåne uppför, äger och förvaltar verkstadsdepån medan Bolaget är hyresgäst och kravställare enligt särskilt tecknad överenskommelse, för närvarande Ramavtal avseende underhållsdepå Upphandlingar Parterna samverkar i gemensamma trafik- och underhålls- och fordonsupphandlingar Parterna kan överlämna ansvaret för Parternas gemensamma upphandlingar till Bolaget genom särskilt uppdragsavtal. 1 1 Sker inte genom Ägardirektivet utan via ett särskilt uppdrag för varje upphandling. Upphandlingar som Bolaget genomför inom ramen för uppdrag enligt Ägardirektivet kräver inget särskilt uppdrag från Parterna /

224 SAMVERKANSAVTAL (15) 3 SAMARBETETS OMFATTNING SAMT UPPDRAG TILL BOLAGET 3.1 Övergripande Målsättningen är att merparten av samarbetet om Öresundstågstrafiken ska ske inom ramen för Öresundståg AB:s verksamhet och att Bolagets roll ska stärkas ytterligare utifrån tidigare samarbetsavtal Om Parterna är överens därom och inget annat framgår av lag, avtal eller annat, kan uppgifter och ansvar överlämnas till Bolaget via Ägardirektiv Ett sådant överlämnande ska gälla samtliga Huvudmän och innehålla tydligt uppdrag till Bolaget hur frågan ska hanteras samt om Bolaget är beredande eller beslutande i frågan. I de frågor som kan överlämnas helt till Bolaget ska Bolaget både bereda och fatta beslut och i de frågor som kräver beslut av respektive Huvudman ska Bolaget bereda och ta fram beslutsunderlag till Huvudmännen Enskild Huvudman kan köpa tjänster, som ligger inom Öresundstågsverksamheten men utanför Ägardirektivet av Bolaget. Sådant uppdrag ska godkännas av Bolagets styrelse och nedtecknas i särskild överenskommelse mellan Huvudmannen och Bolaget. Tjänsterna utförs därefter för den Huvudmannens räkning Frågor som berör annan trafik än Öresundstågstrafiken ska inte hanteras av Bolaget med annat än att Huvudmännen gemensamt ger Bolaget ett specifikt uppdrag Huvudmännen utfärdar vid behov fullmakt till Bolaget i den omfattning uppdragen kräver För att fullgöra sitt uppdrag kan bolaget, efter överenskommelse med Huvudmännen, inrätta samrådsgrupper med representanter från samtliga Huvudmän. Huvudmännen förbinder sig att, på lika villkor, delta i samrådsgrupperna. 3.2 Operativa uppgifter Parterna är överens om att Bolaget ska hantera den operativa driften avseende följande områden: 1. Kund-, marknads- och försäljningsfrågor 2. Dagliga trafikfrågor 3. Löpande fordonsunderhåll 4. Löpande kontakter med Trafikverket och andra svenska myndigheter 5. Verkstadsdepå i Hässleholm 6. Administrativa och ekonomiska uppgifter 7. Planering operativ drift 8. Utvärdering och uppföljning Områdena preciseras och detaljeras i Ägardirektiv. /

225 SAMVERKANSAVTAL (15) Listan över operativa områden i ovan är inte uttömmande. Om Parterna är överens och inte lagstiftning eller annat hindrar, kan Parterna genom Ägardirektivet uppdra åt Bolaget att hantera ytterligare uppgifter som Parterna, gemensamt ansvarar för enligt detta Samverkansavtal Parterna är överens om att Bolaget inte bör bygga upp någon omfattande egen operativ verksamhet utan kan, utifrån ekonomi och kvalitet, lägga ut operativa uppgifter på i första hand Parterna och annars tredje part I första hand ska Bolaget undersöka om någon av Parterna kan leverera tjänsten utifrån ekonomi och önskad kvalitet Ersättning till Huvudman för utförda tjänster baseras på en självkostnadsprincip och utgår, om inget annat särskilt överenskommes, för lönekostnader, resekostnader, styrkta utlägg samt en administrativ avgift på 4 % av lönekostnaden Köp av tjänster på detta sätt skall beslutas av Bolagets styrelse och nedtecknas i särskild överenskommelse mellan Bolaget och Huvudmannen i syfte att tjänsterna blir utförda i enlighet med Bolagets önskemål om kvalitet och ekonomi Ekonomistyrning, t ex Bolagets ekonomiska uppföljning av Öresundstågsverksamheten, främst fördelning av kostnader mellan Huvudmännen, ska inte läggas ut på en tredje part såvida inte styrelsen är enig därom. 3.3 Strategiska frågor och frågor av långsiktig karaktär Parterna är överens om att fortsätta utveckla det goda samarbetet och lägga ett större ansvar på Bolaget samt att vissa strategiska frågor och frågor av långsiktig karaktär kan läggas över att hanteras av Bolaget Exempel på strategiska frågor och frågor av långsiktig karaktär är: 1. Långsiktig utveckling av den gemensamma trafiken 2. Fordonsanskaffning 3. Övergripande fordonsplanering 4. Vision, varumärke och affärsidé 5. Fordonsförvaltning 6. Avtalspart i upphandlade trafik- och eller underhållsavtal 7. Linjesträckning, uppehållsbild och turtäthet mm 8. Strategisk övergripande långsiktig tågplanering Listan över operativa områden i ovan är inte uttömmande. Om Parterna är överens och inte lagstiftning eller annat hindrar, kan Parterna genom Ägardirektivet uppdra åt Bolaget att hantera ytterligare uppgifter som Parterna, gemensamt ansvarar för enligt detta Samverkansavtal Bolagets långsiktiga hantering av dessa uppdrag ska, som huvudregel, ske inom Bolaget och inte läggas ut på en tredje part. /

226 SAMVERKANSAVTAL (15) 3.4 Särskilt om linjesträckning, uppehållsbild och turtäthet För frågor som berör beslut eller beredning, av ärenden som rör linjesträckning, uppehållsbild och turtäthet, och som överlämnats till Bolaget enligt uppdrag i Ägardirektiv, ska följande ordning gälla för beslut på bolagsstämma eller styrelsemöte I frågor som berör hela den svenska Öresundstågstrafiken skall representanter från alla Parter delta Frågor som endast berör vissa delar av den svenska Öresundstågstrafiken skall Parter som direkt berörs av dessa delar av trafiken (Berörda Parter) först ha ett samråd om innan beslut tas. En Part är Berörd Part om frågan gäller trafik i Partens län eller om den påverkar trafiken i Partens län. Om majoriteten av Berörda Parter kan enas om ett sådant förslag till beslut, skall alla Parter besluta i enlighet med förslaget. Om majoriteten av Berörda Parter inte kan enas om ett förslag till beslut, skall frågan avföras från dagordning på stämman eller styrelsemötet utan att omröstning äger rum. Med majoritet av Berörda Parter avses i styrelsen en majoritet av Berörda Parters styrelseledamöter och på bolagsstämma en majoritet av Berörda Parters röster. Vad gäller Blekinge Kustbana förutsätter ett giltigt beslut dock att Skånetrafiken och Blekingetrafiken är överens Beslut i Bolaget ska iaktta följande direktiv: Ökning eller minskning av trafikvolym i ett län ska ha stöd i den Partens trafikförsörjningsprogram. Om programmet medger flexibilitet i trafikvolymen ska beslut som medför ökad trafikvolym i ett län och därmed ökade kostnader avseende ersättning till operatör eller fordonskapacitet godkännas av Part i det länet. Trafikuppdrag och uppehållsmönster för varje avgång: Avgångsstation, slutstation och uppehållsmönster ska följa de förhållanden som gäller vid tidpunkten för undertecknande av Samarbetsavtalet. Tillägg av ytterligare uppehåll på en viss linje ska berörda Parter godkänna varvid uppehållsmönster för en enskild tågavgång endast berör de Parter i vars län utgångsstation, mellanliggande station/er eller slutstation är placerade. Varje Part äger alltid rätt att själv ta bort ett uppehåll vid station i sitt län. Tågstorlek: Part beslutar om storlek på tåg inom sitt län. Om storleken på tåg inom ett län på grund av driftstekniska skäl leder till överdimensionering och ökade kostnader (tågdrift, ombordservice, kapitalkostnader) för ett annat län, ska den Part som beslutat om tågstorleken svara för de ökande kostnaderna Vid beslut i Bolaget ska vägledning hämtas från följande principer: Spårkapacitet ska utnyttjas på bästa och effektivaste sätt. Trafiken ska vara ändamålsenlig ur ett operatörsperspektiv: omlopp, underhållsbehov etc. Trafiken ska utformas så att resenärerna erbjuds en god kvalitet och service. /

227 SAMVERKANSAVTAL (15) 4 EKONOMI 4.1 Övergripande principer Utgångspunkten är att varje Huvudman har rätt till de intäkter och är ansvarig för de kostnader och risker som är hänförliga till trafik inom Huvudmannens eget län För intäkter, kostnader och risker som är gemensamma och som ej kan hänföras till ett eller flera specifika län skall, om inget annat framgår eller beslutas, Region Skåne svara för 40 % och övriga Huvudmän för 12 % vardera. Kostnader hänförliga till Region Skånes avtal med danska staten är inte en gemensam kostnad. 4.2 Biljettintäkter, Sydtaxan och biljettförsäljning Inom Öresundstågstrafiken tillämpas principerna för Sydtaxan. Taxeförändringar följer den beslutsordning som gäller för Sydtaxan Ansvaret för taxor och biljetter samt fördelningen av intäkter sker enligt principerna för Sydtaxan Formerna för Parternas samarbete kring försäljning av biljetter och biljettsystem regleras i Sydtaxan Biljettintäkter för länsöverskridande resor som inflyter genom olika kanaler fördelas mellan Huvudmännen utifrån Sydtaxan och överenskomna avräkningsmodeller Sydtaxan förvaltas inom ramen för Regionsamverkan Sydsverige - RSS Samtrafiken ansvarar för intäktsavräkning och fördelning mellan Parterna för Resplus Parternas försäljningskostnader relaterade till Öresundstågen betalas av respektive Part om inte annat överenskommes Försäljningskostnader för Resplus fördelas enligt principerna i Resplussamarbetet Ändring av biljettaxan för resa med Öresundstågstrafiken inom eget län (Länstaxan) beslutar var Part i respektive län. Part ska meddela övriga Parter beslut om ändring av taxa enligt Sydtaxans principer. 4.3 Kostnader fordon: ägande/hyra inkl. fordonsförvaltning samt avräkningsmodell Varje Huvudman ansvarar ekonomiskt för att tillföra den fordonskapacitet som krävs enligt villkoren i 2.4 ovan Villkor för avräkning mellan Huvudmännen avseende fordonskapacitet fastställs i Bilaga Avräkning fordonskapacitet Öresundstågstrafiken. /

228 SAMVERKANSAVTAL (15) 4.4 Fördelning av kostnader för trafik och underhåll Varje Huvudman svarar i förhållande till leverantörer (operatör, underhållare m.fl.) för betalning av ersättning enligt ingångna avtal för tjänster och varor hänförliga till sitt län. Detsamma gäller betalning av banavgifter, el och stationsavgifter till Trafikverket. Kostnader och risker som är gemensamma och som inte kan hänföras till en eller vissa Huvudmäns län ska fördelas enligt de villkor som anges närmare nedan Ersättning för tågdrift enligt trafikavtalen med tågoperatör och underhållare, som inte är hänförlig till specifikt län, fördelas mellan Huvudmännen utifrån respektive Huvudmans andel av den totala trafikvolymen i Öresundstågstrafiken. Beräkningen av Huvudmans andel av trafikvolymen görs på grundval av antal fordonskilometer utförda i varje län enligt fastställd tidtabell i förhållande till den totala trafikvolymen i alla länen. Trafik som Region Skåne ansvarar för, från Malmö till nationsgränsen och eventuellt vidare in i Danmark enligt avtal med danska staten, ingår i Region Skånes trafikvolym. 4.5 Fördelning av kostnader för Bolaget Kostnader för samarbetet inom Bolaget är en gemensam kostnad och fördelas enligt ovan. Kostnaderna avser Bolagets utgifter (t.ex. lokaler, personal, administration, externa kostnader för t.ex. konsulter, marknadsföring etc.) Gemensamma kostnader hänförliga till samarbetet i Bolaget kan i enskilt fall, efter styrelsens beslut därom, fördelas på annat sätt Om en Huvudman ger Bolaget i uppdrag att utföra vissa tjänster för denna Huvudmans räkning, betalar Huvudmannen kostnaderna hänförliga till dessa tjänster. 5 ÖVRIGA VILLKOR 5.1 Avtalstid Avtalet träder i kraft då det undertecknats av samtliga Parter och ersätter det tidigare samarbetsavtalet, tecknat Avtalet gäller tills vidare med en ömsesidig uppsägningstid om 24 månader. Sådan uppsägning ska ske skriftligen och tillställas samtliga Parter i avtalet. Annan uppsägningstid kan tillämpas om Parterna gemensamt så beslutar. 5.2 Ändringar, tillägg, överlåtelse Ändringar eller tillägg till Samverkansavtalet ska, för att vara giltiga, godkännas av alla Parter, upprättas skriftligen och undertecknas av alla Parterna Varje Huvudman äger rätt att överlåta Samverkansavtalet till annan juridisk person som, i Huvudmannens ställe, träder in som ansvarig för Öresundstågsverksamheten. Annan överlåtelse av Samverkansavtalet kräver godkännande av samtliga Parter. /

229 SAMVERKANSAVTAL (15) 5.3 Fristående parter, ogiltighet Parternas samarbete enligt denna överenskommelse är ett samarbete mellan fristående parter. Dispositiva bestämmelser i lag (1980:1102) om handelsbolag och enkla bolag ska inte äga tillämplighet på Samarbetsavtalet Om något villkor i Samarbetsavtalet skulle förklaras ogiltigt eller icke genomförbart, ska Samarbetsavtalet och dess övriga villkor fortsätta att gälla och tillämpas fullt ut mellan Parterna. Det villkor som blir ogiltigt eller icke genomförbart ska av Parterna ersättas av annat villkor som på ett övergripande plan åstadkommer samma mål, varvid balansen mellan Parternas förpliktelser ska vidmakthållas. 5.4 Tvistelösning Tvister rörande tillkomsten, tolkningen eller tillämpningen av detta Samverkansavtal eller därur härflytande rättsförhållanden ska i första hand försöka avgöras genom förhandling mellan Parterna som i god anda ska sträva efter att finna en lösning på den uppkomna tvisten För det fall tvisten inte kan lösas genom förhandling ska tvisten avgöras vid allmän domstol med Malmö tingsrätt som första instans. Detta samverkansavtal, som består av fjorton (14) sidor och en (1) bilaga, har upprättats i sex (6) exemplar av vilka Parterna erhållit var sitt. den / 2018 den / 2018 Region Kronoberg Landstinget i Kalmar län den / 2018 den / 2018 Region Blekinge Region Skåne /

230 SAMVERKANSAVTAL (15) den / 2018 den / 2018 Region Halland Västtrafik AB BILAGEFÖRTECKNING Bilaga nr Innehåll 1 Avräkning fordonskapacitet /

231 BILAGA AVRÄKNING FORDONSKAPACITET ÖRESUNDSTÅGSTRAFIKEN

232 Bilaga Avräkning fordonskapacitet SAMVERKANSAVTAL (3) 1. Bakgrund 1.1 Enligt samverkansavtalet ansvarar envar part för eventuellt överskott eller underskott i sin fordonskapacitet jämfört med planlagd trafik. I denna bilaga nedan finns principer för avräkning av fordonskapacitet mellan parterna. Villkoren medför inte en rättighet för part att sälja eller köpa kapacitet i fordonsflottan utan utgör en modell för avräkning av kapacitet utifrån de beslut parterna fattat med stöd av samverkansavtalet. 1.2 Avräkning av fordonskapacitet mellan Sverige och Danmark regleras i avtal mellan Region Skåne och ansvarig dansk myndighet, varvid det samlade svenska behovet erhålls. Avräkning av fordonskapacitet mellan parterna regleras i denna bilaga. 2. Fastställande av fordonsbehov 2.1 Fordonsbehovet utgår från vid var tid gällande omloppsplaner samt det samlade svenska fordonsbehov som fastställs utifrån avtal mellan Region Skåne och ansvarig dansk myndighet. 2.2 Fordonen fördelas utifrån användningen under dimensionerande tid vilken definieras som under måndag fredag. 2.3 Fordonsbehovet fördelas utifrån antal fordonsminuter enligt tidtabellstid, tid för fordonsvändningar ingår ej i beräkningen. Uppehåll på minst 6 minuter på en station ingår ej i beräkningen av tidtabellstid medan kortare uppehåll räknas som en del av tidtabellstiden. Fordonsbehovets för en viss huvudman beräknas enligt följande formel: Huvudmannens behov = Det antal fordon som krävs for att upprätthålla trafiken * (antal fordonsminuter i trafiken i huvudmannens län l totalt antalet fordonsminuter i trafiken för utvalt linjeavsnitt). 2.4 Beräkningen av fordonsbehovet görs per linje (Västkustbanan, Södra stambanan/kust till Kustbanan respektive Blekinge Kustbana) och ska göras varje gång som antalet fordon i puljen förändrats för att på så sätt lättare kunna avspegla verkligheten. Härvid begränsas beräkningen så långt möjligt utifrån aktuellt produktionsupplägg med utgångspunkt från hur många fordon som åtgår för trafik på ett visst linjeavsnitt I utgångsläget används sträckan Göteborg - Båstad på VKB, Osby - Kalmar på SSB/KtK samt Kristianstad- Karlskrona på BKB. Dessa linjeavsnitt är valda utifrån att det tidsmässigt går att beräkna det antal fordon som åtgår på dessa sträckor med ett rimligt antagande om fiktiv eller faktisk vändtid. Angivna linjeavsnitt kan komma att ändras om de tidtabellsmässiga förutsättningarna gör att det omloppsmässigt på ett klart bättre sätt avspeglar verkligheten om en annan avstämningssträcka används. Så långt möjligt skall dock avstämningssträckorna behållas oförändrade. 2.5 Fordonsreserv fastställs utifrån den reserv som belastar hela det svenska trafiksystemet utifrån den avräkning som görs mellan Region Skåne och ansvarig dansk myndighet. Fordonsreserven fördelas som ett procentuellt påslag på det framräknade fordonsbehovet - lika stort i hela systemet. 2.6 Fordonsbehov samt reservbehov beräknas som antal fordon med en decimal. 3. Fastställande av fordonskostnad 3.1 Fordonskostnaden fastställs årligen. Årskostnaden omräknas till en kostnad per dag genom att divideras med 365 (366) dagar. 3.2 Säljande part ersätts utifrån ett genomsnittligt pris per fordon för de Öresundstågsfordon som denne part använder i puljetrafiken. Priset kan utgöras av en eller flera av följande alternativ där genomsnittspriset per fordon blir medelvärdet för den partens samtliga fordonsindivider. Det innebär att en och samma part kan ha sin fordonspark fördelad på flera av nedanstående alternativ:

233 Bilaga Avräkning fordonskapacitet SAMVERKANSAVTAL (3) a) Hyres/leasingkostnad per år mot Transitio eller annan uthyrare b) Årskostnad beräknad utifrån 25 års rak avskrivning av inköpspriset för fordonet och 5% ränta på värdet av fordonet efter avskrivning. Ett fordons inköpspris kan löpande ändras efter att part beslutat om tekniska investeringar i fordonet motsvarande kostnaden för inköpspriset. Vid väsentliga förändringar av räntan på den marknad som finansierar fordonen, som ger mer än tillfälliga effekter för respektive part, äger part uppta diskussioner om justering av ovan angiven räntesats. c) För Region Skånes del, det pris per år som erläggs för eventuellt köp av dansk fordonskapacitet (för närvarande 5,103 miljoner DKK per år). 3.3 Köpande part erlägger avgift beräknad som ett vägt medelvärde av de kostnader som framräknats för de säljande parternas fordon enligt 3.2. Vägt medelvärde erhålls genom att kostnaden för samtliga säljande parters fordonsöverskott summeras och att denna summa divideras med det på samma sätt summerade överskottet i antal fordon. 4. Exempel på beräkning 4.1 Fordonsöverskott respektive fordonsunderskott antas vara enligt nedanstående. Som förenkling förutsätts i detta exempel att överskott respektive underskott av fordon är oförändrat under hela trafikåret. I verkligheten kommer över/underskotten att justeras vid varje tillfälle som en förändring i omloppsplanerna leder till ett annat beräkningsresultat. Härvid görs en kostnadsberäkning för aktuell period utifrån det antal dagar som denna period omfattar. Överskott Underskott Skåne 1,0 Halland 0,3 Västtrafik 0,2 Kronoberg 0,4 Kalmar 0,1 Blekinge 0,6. Summa 1,3 1,3 För de Parter som har ett fordonsöverskott beräknas kostnaden enligt följande: Per fordon Antal Kostnad, och år, tkr fordon tkr Halland ,3 l 500 Kronoberg , Blekinge , Summa 1, Kostnaden per fordon blir (6 820/1,3=) tkr. För de Parter som har ett fordonsunderskott beräknas kostnaden enligt följande: Per fordon Antal Kostnad, och år, tkr fordon tkr Skåne , Västtrafik ,2 l 049 Kalmar ,1 525 Summa 1, Den ekonomiska avräkning sker via fakturering till bolaget som i sin tur fakturerar de parter som har underskott.

234 AKTIEÄGARAVTAL AVSEENDE ÖRESUNDSTÅG AB REGION KRONOBERG LANDSTINGET I KALMAR LÄN REGION BLEKINGE REGION SKÅNE REGION HALLAND OCH VÄSTTRAFIK AB

235 INNEHÅLL 1 Bakgrund och syfte Bolaget och dess verksamhet Bolagsordning Bolagets firma Bolagets säte och lokalisering Styrelsen Verkställande direktör Bolagsstämma Insyn i Bolagets verksamhet Enighet i vissa beslut Revisor och lekmannarevisor Firmateckning Finansiering Överlåtelse av avtal Övergång av aktier Utträde samt ny part Avtalets upphörande Övriga bestämmelser Tvistlösning... 7

236 AKTIEÄGARAVTAL (8) AKTIEÄGARAVTAL AVSEENDE ÖRESUNDSTÅG AB Detta aktieägaravtal ( Avtalet ) har denna dag träffats mellan (A) Region Kronoberg, org.nr , (B) Landstinget i Kalmar län, org.nr , (C) Region Blekinge, org.nr , (D) Region Skåne, org.nr , (E) Region Halland, org. nr , samt (F) Västtrafik AB, org.nr Bakgrund och syfte 1.1 Parterna har överenskommit att samverka som aktieägare i Öresundståg AB, org. nr , (nedan Bolaget ). 1.2 Parterna ska med iakttagande av sina ekonomiska intressen gemensamt främja och utveckla Bolagets verksamhet samt värna om dess fortsatta bestånd. Parterna ska lojalt verka för Bolagets bästa. 1.3 Parterna önskar nu reglera sina mellanhavanden med anledning av sina respektive aktieinnehav i Bolaget i enlighet med detta aktieägaravtal. 1.4 Avtalet omfattar parternas samtliga nuvarande och framtida aktier i Bolaget. 2 Bolaget och dess verksamhet 2.1 Bolaget har till föremål för sin verksamhet att tillhandahålla service och utföra operativa förvaltningsuppgifter och vara stöd i strategiska frågor och frågor av långsiktig karaktär hänförliga till allmän kollektivtrafik som bedrivs av ägarna. 2.2 Bolagets verksamhet ska bedrivas med iakttagande av de kommunalrättsliga principer som framgår av 2 kap kommunallagen och 8 kap 3 c kommunallagen. 2.3 Bolaget konkreta verksamhet innebär att Bolaget bl.a. ska (a) (b) (c) Vara kontaktpunkt i den externa kommunikationen med operatörer och övriga aktörer i Öresundstågstrafiken, vara ett drift- och servicebolag i förhållande till parterna, vara ett beredande organ till ägarna i vissa strategiska frågor och frågor av långsiktig karaktär 2.4 Parternas avsikt är att Bolaget ska utgöra ett samriskföretag enligt 3 kap lag (2016:1146) om upphandling inom försörjningssektorerna.

237 AKTIEÄGARAVTAL (8) 3 Bolagsordning 3.1 Bolagets bolagsordning ska ha det innehåll som framgår av Bilaga X härtill. 3.2 Vid bristande överensstämmelse mellan innehållet i bolagsordningen och detta aktieägaravtal ska avtalets bestämmelser ha företräde. 4 Bolagets firma Bolagets firma ska vara Öresundståg AB. 5 Bolagets säte och lokalisering 5.1 Bolaget ska ha sitt säte i Hässleholm, Skåne. 5.2 Bolaget ska bedriva sin faktiska verksamhet med bas i Hässleholm, Skåne. 6 Styrelsen 6.1 Bolagets styrelse ska bestå av sju (7) ordinarie ledamöter och sju (7) suppleanter. 6.2 Region- respektive landstingsfullmäktige i Region Kronoberg, Landstinget i Kalmar län och Region Halland samt regionstyrelsen för Region Blekinge ska utse vardera en (1) ordinarie ledamot och en (1) suppleant. 6.3 Regionfullmäktige i Region Skåne ska utse två (2) ordinarie ledamöter och två (2) suppleanter. 6.4 Västtrafik AB ska utse en (1) ordinarie ledamot och en (1) suppleant. 6.5 Styrelsen ska utses bland de förtroendevalda hos ägarna. 6.6 Styrelsens ordförandeskap ska rotera, vartannat år, i följande ordning; Skåne, Halland, Blekinge, Kronoberg, Kalmar och Västtrafik. 6.7 Ledamot och suppleant som närvarar på sammanträde har rätt att erhålla ersättning för förlorad arbetsförtjänst. Bolaget administrerar ersättningen, som ska belasta respektive ägare. 6.8 Styrelsen ska på kallelse av ordföranden sammanträda minst två gånger per år. På begäran av styrelseledamot ska styrelsen snarast sammankallas. Styrelsemöten ska schemaläggas årsvis. 6.9 Dokumentation och bakgrundsmaterial ska där så är möjligt tillhandahållas styrelseledamöterna i god tid före styrelsemöte Suppleant har alltid rätt att närvara på sammanträde samt att yttra sig men rätt att rösta endast då suppleanten ersätter ordinarie ledamot. Om styrelseledamöterna är eniga därom, kan annan än styrelseledamot eller suppleant tillåtas att närvara vid styrelsesammanträden. Sådan person får genom enhälligt beslut ges möjlighet att yttra sig men ska aldrig ha rätt att rösta.

238 AKTIEÄGARAVTAL (8) 6.11 Styrelsen ska upprätta skriftliga instruktioner avseende arbetsfördelningen mellan å ena sidan styrelsen och å andra sidan den verkställande direktören, samt skriftliga instruktioner för när och hur sådana uppgifter som behövs för styrelsens bedömning av Bolagets ekonomiska situation ska samlas in och rapporteras till styrelsen. 7 Verkställande direktör 7.1 Bolaget ska ha en verkställande direktör som utses av styrelsen. Region Skåne ska föreslå namn på verkställande direktör som kan väljas. 7.2 Den verkställande direktören ska delta i alla styrelsemöten, såvida inte styrelsen beslutar om annat. 7.3 Den verkställande direktören ska förbereda och redogöra för de ärenden som ska tas upp vid styrelsemötet. 8 Bolagsstämma 8.1 Bolagsstämma ska avhållas på aktieägares begäran och i övrigt då så krävs enligt lag eller enligt Bolagets bolagsordning. Sammanträde med personlig närvaro behövs dock endast om någon av parterna så begär. 8.2 Ordförande på bolagsstämma ska utses i den ordning aktiebolagslagen föreskriver. 9 Insyn i Bolagets verksamhet 9.1 Part ska delge övriga parter på styrelsesammanträde eller annars all information om Bolaget som part har tillgång till. 9.2 Part får när som helst ta del av och kopiera alla handlingar rörande Bolaget som innehas av Bolaget eller part. Denna rätt får utövas av styrelsemedlem, styrelsesuppleant eller annan person utsedd av part. 9.3 Parterna är överens om att se till att sådan särskild kontroll som föreskrivs i 6 kap 9 kommunallag (2017:725) kan genomföras med stöd av Bolaget. 10 Enighet i vissa beslut 10.1 För giltigt beslut i följande frågor rörande Bolaget ska - oavsett vad aktiebolagslagen eller bolagsordningen stadgar enighet föreligga mellan parterna. (a) (b) (c) (d) (e) (f) Ändring av bolagsordningen. Ändring av Bolagets aktiekapital samt utgivning av konvertibla skuldebrev, skuldebrev förenade med optionsrätt vid nyteckning och vinstandelsbevis. Beslut om att Bolaget ska träda i likvidation i annat fall än då så ska ske enligt lag eller detta avtal. Beslut rörande inriktningen av Bolagets verksamhet. Bildande eller nedläggning av dotterföretag. Avtal eller förändring av avtal med tredje man, om avtalet i väsentlig mån påverkar Bolagets verksamhet.

239 AKTIEÄGARAVTAL (8) 10.2 Förekommer vid bolagsstämma sådan fråga som anges i punkt 10.1 ska stämmoordföranden inte ha utslagsröst. Stämmoordföranden har dock kvar sin utslagsröst i frågor enligt 10.3 nedan som på grund av lag eller föreskrift av myndighet kräver beslut Förekommer till behandling vid styrelsesammanträde eller bolagsstämma sådan fråga som enligt punkt 10.1 kräver enighet och kan sådan enighet inte uppnås ska frågan avföras från dagordningen. Parterna ska därefter förhandlingsvägen söka nå en lösning av frågan. Går det inte att med förhandling lösa frågan ska beslut i frågan inte fattas. Kräver emellertid lag eller myndighet beslut i frågan, ska frågan återupptas och beslut fattas i enlighet med aktiebolagslagens bestämmelser. 11 Revisor och lekmannarevisor 11.1 Auktoriserad revisor ska utses på det sätt aktiebolagslagen föreskriver För granskning av att bolagets verksamhet sköts på ett ändamålsenligt och från ekonomisk synvinkel tillfredsställande sätt samt att bolagets interna kontroll är tillräcklig ska en (1) lekmannarevisor utses Lekmannarevisorn ska väljas på stämma enligt följande ordning, Skåne, Halland, Blekinge, Kronoberg, Kalmar och Västtrafik. 12 Firmateckning 12.1 Firman tecknas, förutom av styrelsen, av två styrelseledamöter i förening samt av ledamot i förening med verkställande direktören Verkställande direktören tecknar firman rörande löpande förvaltningsåtgärder. 13 Finansiering 13.1 Bolagets verksamhet ska finansieras genom dess aktiekapital samt genom internt genererade medel och/eller upplåning Parterna förbinder sig att tillföra aktiekapital i bolaget så att det har en adekvat storlek i förhållande till Bolagets omsättning Part har ingen skyldighet att tillskjuta ytterligare kapital eller på annat sätt bidra till bolagets finansiering. Parterna inser att extern finansiering är en viktig del och är överens om att sådan finansiering ska avtalas i särskild ordning. 14 Överlåtelse av avtal Parts rättigheter och/eller skyldigheter enligt detta avtal får inte överlåtas eller pantsättas utan samtidig överlåtelse av de aktier som omfattas av avtalet och utan övriga parters skriftliga godkännande. 15 Övergång av aktier 15.1 Villkoren för hembud i bolagsordningen gäller vid försäljning av aktier.

240 AKTIEÄGARAVTAL (8) 15.2 Om någon av parterna önskar avyttra aktie ska part, om säljaren så önskar, på förfrågan av säljande part vara skyldig att förvärva dennes aktier till nominellt belopp. Sådan förfrågan måste avses säljarens samtliga aktier och skyldigheten att förvärva aktierna ska, såvida inte parterna kommer överens om annat, fördelas mellan kvarvarande ägare i förhållande till deras ägarandel i bolaget. Om samtliga parter önskar avyttra sina aktier ska parterna fatta beslut om att likvidera bolaget. 16 Utträde samt ny part 16.1 Part som upphör att vara aktieägare i Bolaget ska träda ut ur detta avtal. Tidpunkten för sådant utträde ska vara då parten avhänder sig sina aktier Vid utträde i samband med överlåtelse av aktier i Bolaget till person som inte tidigare är aktieägare ska överlåtaren tillse att förvärvaren förbinder sig att iaktta bestämmelserna i detta avtal genom att underteckna detsamma. 17 Avtalets upphörande 17.1 Detta avtal träder i kraft då det undertecknats av samtliga Parter och ersätter det tidigare tecknade aktieägaravtalet 17.2 Avtalet gäller tillsvidare och så länge part är aktieägare i Bolaget Avtalet kan sägas upp till omförhandling med 24 månaders uppsägningstid. Parterna ska, vid uppsägning, omgående påbörja diskussioner om avtalet ska förlängas eller inte. 18 Övriga bestämmelser 18.1 Tillägg till eller ändring av detta avtal ska vara skriftliga och vederbörligen undertecknade av samtliga parter Detta avtal utgör parternas fullständiga reglering av föremålet för avtalet och ersätter alla tidigare skriftliga eller muntliga avtal samt alla tidigare och samtida förhandlingar och överenskommelser mellan parterna med anknytning därtill För det fall detta avtal återgår med anledning av bristande uppfyllelse av något av de villkor som anges ovan i denna punkt ska ingen av parterna ha rätt att framställa något ekonomiskt anspråk på den andre parten. 19 Tvistlösning 19.1 Tvist angående tillkomsten, tolkningen eller tillämpningen av detta avtal eller därur härflytande rättsförhållanden ska i första hand försöka avgöras genom förhandling mellan parterna som i god anda ska sträva efter att finna en lösning på den uppkomna tvisten För det fall tvisten inte kan lösas genom förhandling ska tvisten avgöras vid allmän domstol med Malmö tingsrätt som första instans.

241 AKTIEÄGARAVTAL (8) Detta Aktieägaravtal, som består av åtta (8) sidor har upprättats i sex (6) originalexemplar, av vilka Parterna erhållit var sitt. den / 2018 den / 2018 Region Kronoberg Landstinget i Kalmar län den / 2018 den / 2018 Region Blekinge Region Skåne den / 2018 den / 2018 Region Halland Västtrafik AB

242 ÄGARDIREKTIV FÖR ÖRESUNDSTÅG AB AVSEENDE ÖRESUNDSTÅGSTRAFIKEN ÄGARDIREKTIV ANTAGET PÅ BOLAGSSTÄMMA 2018-XX-XX

243 INNEHÅLL 1 BAKGRUND OCH SYFTE Om ägardirektiv och övriga styrdokument Syfte med bolaget BOLAGETS FÖRVALTNING Styrelse och verkställande direktör Beslutsfattande Bolaget ekonomi Insyn i Bolagets verksamhet UPPDRAG TILL BOLAGET Övergripande om Bolagets uppdrag Operativt uppdrag för Öresundstågstrafiken Strategiska frågor och frågor av långsiktig karaktär ÖVRIGA VILLKOR Giltighet...9 /

244 ÄGARDIREKTIV (10) 1 BAKGRUND OCH SYFTE 1.1 Om ägardirektiv och övriga styrdokument Ägardirektivet är det dokument som beskriver ägarnas uppdrag till bolaget. Det sätter ramarna och förtydligar ägarnas förväntningar på bolaget Utöver ägardirektivet finns det två avtal som reglerar samarbetet om Öresundstågstrafiken aktieägaravtalet och samverkansavtalet. Aktieägaravtalet beskriver mer detaljerat villkoren och förutsättningarna för ägarnas engagemang i bolaget medan samverkansavtalet beskriver förutsättningarna för samarbetet om det samlade Öresundstågssamarbetet. 1.2 Syfte med bolaget Bolagets ägs tillsammans av Region Skåne, Region Halland, Region Blekinge, Region Kronoberg, Landstinget i Kalmar län och Västtrafik AB. Ägarna, som är Huvudmän för Öresundstågstrafiken inom sitt län, samverkar i enlighet med vad som framgår av, mellan parterna ingångna, samverkansavtal och aktieägaravtal. Bolagets syfte framgår av dess bolagsordning Bolaget ska bedriva sin verksamhet i nära samarbete med sina ägare. Bolaget förbinder sig att svara för de uppgifter som överlämnats till Bolaget. Enskild ägare kan dock inte ge anvisningar till bolaget eller dess styrelse/vd i frågor som ankommer på Bolaget Bolaget kan köpa tjänster av sina ägare enligt beskrivning längre ner Enskild ägare kan köpa tjänster, som ligger inom Öresundstågsverksamheten men utanför Ägardirektivet av Bolaget. Sådant uppdrag ska godkännas av Bolagets styrelse och nedtecknas i särskild överenskommelse mellan ägaren och Bolaget. Tjänsterna utförs därefter för den ägarens räkning. 2 BOLAGETS FÖRVALTNING 2.1 Styrelse och verkställande direktör Bolagets förvaltning fullgörs av bolagets styrelse och vd i enlighet med vad som framgår av bolagsordning och aktieägaravtal. 2.2 Beslutsfattande Inför beslut som skall fattas av Bolaget och som är av principiell beskaffenhet eller annars av större vikt skall ägarnas fullmäktige eller motsvarande organ beredas tillfälle att ta ställning till frågan Om inget annat specifikt framgår av detta direktiv, aktieägaravtal, bolagsordning eller tvingande lag fattas styrelsebeslut med enkel majoritet. /

245 ÄGARDIREKTIV (10) 2.3 Bolaget ekonomi Styrelsen ansvarar för Bolagets ekonomi och skall senast den 1 oktober fastställa en årlig budget avseende Bolagets ekonomi. Om en ny budget medför en ökning med minst 4 % av Bolagets kostnader jämfört med föregående års budget, ska den nya budgeten delges ägarna för godkännande innan den verkställs Styrelsen ska årligen fastställa en övergripande affärsplan avseende de två närmaste åren efter budgetåret. Planen skall delges ägarna som har möjlighet att ge respons på planen Arbetet med Bolagets budget skall koordineras med respektive ägares budgetarbete Kontinuerlig budgetuppföljning i Bolaget skall äga rum på styrelsemöten och även rapporteras till ägarna Bolaget förväntas inte ha intäkter i någon större omfattning utanför de uppdrag Bolaget utför åt ägarna. Av Bolagets budget ska det därför med enkelhet gå att utläsa kostnaderna för respektive uppdrag Bolagets verksamhet ska finansieras genom dess aktiekapital samt genom internt genererade medel och/eller upplåning Ägarna har ingen skyldighet att tillskjuta ytterligare kapital eller på annat sätt bidra till bolagets finansiering. 2.4 Insyn i Bolagets verksamhet Bolaget ska medverka till att sådan särskild kontroll som föreskrivs i 6 kap 9 kommunallag (2017:725) kan genomföras med stöd av Bolaget. 3 UPPDRAG TILL BOLAGET 3.1 Övergripande om Bolagets uppdrag Enligt Samverkansavtalet ska Bolaget hantera den operativa driften för Öresundstågstrafiken avseende följande områden: 1. Kund-, marknads- och försäljningsfrågor 2. Dagliga trafikfrågor 3. Löpande fordonsunderhåll 4. Löpande kontakter med Trafikverket och andra svenska myndigheter 5. Verkstadsdepå i Hässleholm 6. Administrativa och ekonomiska uppgifter 7. Planering operativ drift 8. Utvärdering och uppföljning Genom en ändring av detta Ägardirektiv kan Bolaget få uppdrag att hantera ytterligare operativa uppgifter. /

246 ÄGARDIREKTIV (10) Bolaget kan, enligt Samverkansavtalet, även få ansvar för mer strategiska frågor av långsiktig karaktär Under avsnitt 3.2 nedan specificeras de operativa uppgifter som ägarna överlämnar åt bolaget att hantera i Öresundstågstrafiken Under avsnitt 3.3 nedan specificeras de strategiska frågor och frågor av långsiktig karaktär som överlämnas till Bolaget att hantera Bolaget bör inte bygga upp någon omfattande egen operativ verksamhet utan kan, utifrån ekonomi och kvalitet, lägga ut operativa uppgifter på i första hand Huvudmännen och annars tredje part I första hand ska Bolaget undersöka om någon av Huvudmännen kan leverera tjänsten utifrån ekonomi och önskad kvalitet Ersättning till ägare för utförda tjänster baseras på en självkostnadsprincip och utgår för lönekostnader, resekostnader, styrkta utlägg samt en administrativ avgift på 4 % av lönekostnaden Köp av tjänster på detta sätt skall beslutas av Bolagets styrelse och nedtecknas i särskild överenskommelse mellan Bolaget och Huvudmannen i syfte att tjänsterna blir utförda i enlighet med Bolagets önskemål om kvalitet och ekonomi För att fullgöra sitt uppdrag kan bolaget, efter överenskommelse med Huvudmännen, inrätta samrådsgrupper med representanter från samtliga ägare. I samverkansavtalet har ägarna förbundit sig att, på lika villkor, delta i samrådsgrupperna. 3.2 Operativt uppdrag för Öresundstågstrafiken Kund-, marknads- och försäljningsfrågor Det övergripande kundansvaret och kundärendehantering ligger kvar på respektive part men Bolaget får i uppdrag att hantera kund-, marknads- och försäljningsfrågor enligt följande: Förvaltning, administration och löpande utveckling av oresundstag.se och Boka resa Administrera en gemensam Bokningssupport för kunder med resplusbiljett Ta fram, förvalta och utveckla marknadsplan för den samlade trafiken Förvalta och utveckla varumärket Öresundståg Bilda och hålla ihop en gemensam marknadsgrupp Samordning av gemensam övergripande marknadsföring av hela Öresundstågstrafiken Delta i Huvudmännens försäljningsgrupp inom Regionsamverkan Sydsverige Dagliga trafikfrågor Bolaget får i uppdrag att hantera följande dagliga operativa trafikfrågor: Löpande kontakt och uppföljning med operatören och underhållaren i trafik- och driftsfrågor. Driftsstörningar och ersättningstrafik, t ex prioritering vid driftstörningar. /

247 ÄGARDIREKTIV (10) Dialog om prioritering av tågformering i den operativa driften, d v s beslut om tillfällig anpassning av tågstorlekar i konkreta fall av fordonsbrist, oväntat många resenärer och liknande. Kundbemötande och varumärke. Ombordservice- och erbjudande, bemanningsfrågor, biljettkontroll m m. Arbetsrutiner, utrop, utbildning mm av tågvärdar mfl som Beställaren ansvarar för Löpande fordonsunderhåll Bolaget får i uppdrag att hantera operativa frågor om löpande fordonsunderhåll, såsom: Kontakt med underhållaren och operatören om praktiska fordonsfrågor kopplade till den operativa driften. Löpande leveransuppföljning (ex fordonstillgänglighet, städning, klotter, toaletter, dörrar, AC osv). Underhållsoptimering enligt trafikavtal och underhållsavtal. Uppföljning av fordonens status, underhåll, teknik, förebyggande tekniskt underhåll Löpnade kontakter med trafikverket och andra svenska myndigheter Bolaget får, utifrån den gemensamma strategiska trafikförsörjningsplanen, respektive parts trafikförsörjningsplan och Parts beslut, uppdraget att hantera följande: Underhandskontakter/förhandlingar med Trafikverket angående tåglägesansökan Framtagande av förslag till tidtabell/tåglägesansökan i samarbete med Operatören samt, vid behov, andra myndigheter Ansöka om tåglägen Teckna TRAV Teckna och förvalta TRAV Indatera i REBUS Verkstadsdepå Hässleholm Bolaget får i uppdrag att, utöver det uppdrag som åvilar Bolaget enligt särskilt tecknad överenskommelse om ansvar för verkstadsdepån i Hässleholm, även uppdrag att Vara hyresgäst och kravställare mot fastighetsägaren Hyra ut depån till underhållaren i andra hand I övrigt hantera depåfrågor kopplade till underhållsavtalet Administrativa och ekonomiska uppgifter Bolaget får i uppdrag att Årligen ta fram affärsplan och budgetunderlag för trafiksystemet. Praktiskt arbete med kontroll av fakturor från operatören, underhållaren och Trafikverket. Framtagande av samlad ekonomisk information rörande hela trafiksystemet. Hantering av samtliga frågor rörande avtal med entreprenör, underhållsleverantör och leverantör av ersättningstrafik. Administrera fordonsavräkning enligt särskilt beslut om avräkning av fordonskapacitet Sammanställa och förvalta statistik och andra uppgifter om trafiksystemet (resande, produktion, NKI mm). /

248 ÄGARDIREKTIV (10) Långsiktig ekonomisk plan för hela Öresundstågsverksamheten som redovisar den ekonomiska utvecklingen på lång sikt inklusive investeringsbehov. Uppdrag som är kopplade till ekonomistyrning, till exempel ekonomisk uppföljning av Öresundstågsverksamheten, främst fördelning av kostnader mellan ägarna, ska inte läggas ut på en tredje part såvida inte styrelsen är enig därom Planering operativ drift Bolaget får i uppdrag att hantera Planering av tågformering i den operativa driften, beslut om tillfällig anpassning av tågstorlekar i konkreta fall av fordonsbrist, oväntat många resenärer, evenemangstrafik och liknande Driftsstörningar och ersättningstrafik, t ex prioritering vid driftstörningar Samordna ersättningstrafik Ta fram förslag på tidtabell, formering av tåg etc. utifrån respektive parts beställning Utvärdering och uppföljning Bolaget får i uppdrag att hantera utvärdering och uppföljning av trafik- och underhållsavtal, t ex Uppföljning och rapportering för hela trafiksystemet exempelvis gällande resandeutveckling, punktlighet, kundnöjdhet, intäkter, produktion mm. Vecko- och månadsrapportering enligt trafikavtalen. Uppföljning av kvaliteten i trafiken, punktlighet, utförandegrad, produktion, bemanning, visering mm. Kvalitetsmätning avseende trafiken Ombordmätning samt Kvalitetskontroller (via t ex mystery riders). Uppföljning av incitamentsmodellen med operatören och kontroll av bonus och viten. Ta fram helhetsbild, uppföljning och utvärdering av ekonomi 3.3 Strategiska frågor och frågor av långsiktig karaktär Enligt Samverkansavtalet kan Bolaget få ansvar att hantera följande långsiktiga och strategiska frågor: 1. Långsiktig utveckling av den gemensamma trafiken 2. Fordonsanskaffning 3. Övergripande fordonsplanering 4. Vision, varumärke och affärsidé 5. Fordonsförvaltning 6. Avtalspart i upphandlade avtal 7. Linjesträckning, uppehållsbild och turtäthet mm 8. Strategisk övergripande långsiktig tågplanering Nedan följer de av ovanstående områden som Bolaget får ansvar för samt en precisering av dessa Långsiktig utveckling av den gemensamma trafiken Bolaget får i uppdrag att: /

249 ÄGARDIREKTIV (10) Vaka över utvecklingen av Öresundstågstrafiken samt regelbundet stämma av utförd trafik utifrån överenskomna målsättningar Utvärdera den utförda trafiken med avseende på resandeutveckling, kvalitet, rese-produkter, samarbetet med leverantörer och samarbetet med övriga aktörer. Årligen genomföra en strategisk framtidsanalys med en plan för utveckling och förbättring av trafiken Bolaget ska även ta fram underlag och förslag till beslut inom följande områden: Plan för långsiktig utveckling av trafiken Affärsplan för den gemensamma delen av trafiken, utifrån länens trafikförsörjningsprogram, tågplaner mm Fordonsanskaffning Bolaget erhåller för närvarande inget uppdrag Övergripande fordonsplanering Bolaget erhåller för närvarande inget uppdrag Vision, varumärke och affärsidé Bolaget får i uppdrag att: Förvalta och utveckla vision, varumärkeslöfte och affärsidé för den samlade Öresundstågstrafiken Fordonsförvaltning Bolaget får i uppdrag att: Samordna fordonsförvaltningen och bereda ärenden Avtalspart i upphandlade trafik- och eller underhållsavtal Bolaget erhåller för närvarande inget uppdrag Linjesträckning, uppehållsbild och turtäthet Bolaget får i uppdrag att samordna och hålla ihop arbetet med att ta fram förslag på linjesträckning, uppehållsbild och turtäthet. För frågor som berör beslut eller beredning, av ärenden som rör linjesträckning, uppehållsbild och turtäthet, och som överlämnats till Bolaget enligt uppdrag i Ägardirektiv, ska följande ordning gälla för beslut på bolagsstämma eller styrelsemöte. Beslut i frågor som berör hela den svenska Öresundstågstrafiken skall representanter från alla Parter delta i. Frågor som endast berör vissa delar av den svenska Öresundstågstrafiken skall Parter som direkt berörs av dessa delar av trafiken (Berörda Parter) först ha ett samråd om innan beslut tas. En Part är Berörd Part om frågan gäller trafik i Partens län eller om den påverkar trafiken i Partens län. Om majoriteten av Berörda Parter kan enas om ett sådant förslag till beslut, skall alla Parter besluta i enlighet med förslaget. Om majoriteten av Berörda Parter inte kan enas om ett förslag till beslut, skall frågan avföras från dagordning på stämman eller styrelsemötet utan att omröstning äger rum. Med majoritet av Berörda Parter avses i styrelsen en majoritet av Berörda Parters styrelseledamöter och på bolagsstämma en majoritet av Berörda Parters röster. Vad gäller /

250 ÄGARDIREKTIV (10) Blekinge Kustbana förutsätter ett giltigt beslut dock att Skånetrafiken och Blekingetrafiken är överens. Beslut i Bolaget ska iaktta följande direktiv: Ökning eller minskning av trafikvolym i ett län ska ha stöd i den Partens trafikförsörjningsprogram. Om programmet medger flexibilitet i trafikvolymen ska beslut som medför ökad trafikvolym i ett län och därmed ökade kostnader avseende ersättning till operatör eller fordonskapacitet godkännas av Part i det länet. Trafikuppdrag och uppehållsmönster för varje avgång: Avgångsstation, slutstation och uppehållsmönster ska följa de förhållanden som gäller vid tidpunkten för undertecknande av Samarbetsavtalet. Tillägg av ytterligare uppehåll på en viss linje ska berörda Parter godkänna varvid uppehållsmönster för en enskild tågavgång endast berör de Parter i vars län utgångsstation, mellanliggande station/er eller slutstation är placerade. Varje Part äger alltid rätt att själv ta bort ett uppehåll vid station i sitt län. Tågstorlek: Part beslutar om storlek på tåg inom sitt län. Om storleken på tåg inom ett län på grund av driftstekniska skäl leder till överdimensionering och ökade kostnader (tågdrift, ombordservice, kapitalkostnader) för ett annat län, ska den Part som beslutat om tågstorleken svara för de ökande kostnaderna. Vid beslut i Bolaget ska vägledning hämtas från följande principer: Spårkapacitet ska utnyttjas på bästa och effektivaste sätt. Trafiken ska vara ändamålsenlig ur ett operatörsperspektiv: omlopp, underhållsbehov etc. Trafiken ska utformas så att resenärerna erbjuds en god kvalitet och service Strategisk övergripande långsiktig tågplanering Bolaget får i uppdrag att: Utifrån länens strategiska trafikplaner sammanställa och underhålla en strategisk plan för Öresundstågstrafiken 4 ÖVRIGA VILLKOR 4.1 Giltighet Detta Ägardirektiv ersätter tidigare ägardirektiv och träder i kraft då det undertecknats av samtliga Parter samt antagits av bolagsstämman Ägardirektivet är giltigt till dess annat ägardirektiv tagits fram och beslutats på bolagsstämma. den / 2018 den / 2018 Region Kronoberg Landstinget i Kalmar län /

251 ÄGARDIREKTIV (10) den / 2018 den / 2018 Region Blekinge Region Skåne den / 2018 den / 2018 Region Halland Västtrafik AB /

252 Landstinget i Kalmar län Regional kollektivtrafikmyndighet TJÄNSTESKRIVELSE Datum Landstingsfullmäktige Diarienummer Sida 1 (2) Beslut om allmän trafikplikt Kalmar - Växjö Förslag till beslut Landstinget i Kalmar län föreslås i egenskap av regional kollektivtrafikmyndighet besluta om allmän trafikplikt motsvarande minst timmestrafik vardagar för regional tågtrafik mellan Kalmar och Växjö. Landstinget i Kalmar län har tidigare beslutat att underteckna en överenskommelse inför beslut om allmän trafikplikt för Öresundstågsystemet. Bakgrund Enligt den kollektivtrafiklag (SFS 2010:1065) som trädde i kraft den 1 januari 2012 måste all trafik som ska upphandlas föregås av ett beslut om allmän trafikplikt. Landstinget i Kalmar län ska i egenskap av regional kollektivtrafikmyndighet fatta beslut om trafikplikt för all trafik i det egna länet. Efter överenskommelse med berörda myndigheter får Landstinget även besluta om trafikplikt till viktiga målpunkter (stationer) i intilliggande län. Växjö är en viktig målpunkt för södra Kalmar län vad gäller arbete, studier och övrigt vardagsresande. Sträckan Kalmar - Växjö trafikeras av Öresundstågen som också tillgodoser länets behov av storregionalt resande till ett av landets tre storstadsområden (Malmö) och till internationell flygplats (Kastrup, Danmark), vilket står i överensstämmelse med länets Kollektivtrafikstrategi Parterna inom Öresundstågssystemet avser att tillsammans upphandla trafiken och utse Öresundståg AB som gemensam administratör och kontakt för trafikoperatören för kommande avtal. Vidare är parterna överens om att för egen del besluta om allmän trafikplikt för sträckningar som är planerade från trafikstart december Varje part fattar beslut om trafikplikt för trafik i sitt eget län samt till viktiga målpunkter (stationer) i intilliggande län enligt SFS 2010:1065, 3 kap., 1. Upphandling av tågtrafiken inom Öresundstågsystemet påbörjas under 2018 och inbegriper sträckan Nationsgränsen till Danmark Malmö Lund Hässleholm Alvesta Växjö Kalmar. Ett nytt beslut om trafikplikt Landstinget i Kalmar län Webbplats Ltkalmar.se E-post landstinget@ltkalmar.se Postadress Besöksadress Telefon vx Organisationsnr Bankgiro

253 Landstinget i Kalmar län Datum Diarienummer Sida 2 (2) behöver därför fattas på sträckan Kalmar Växjö. Den planerade trafiken utförs av tågfordon som tillgodoser behov för regionalt resande. Vad innebär trafikplikt? Med allmän trafikplikt avses ordagrant de krav som behöriga myndigheter definierar eller fastställer för att sörja för kollektivtrafik av allmänt ekonomiskt intresse som ett kollektivtrafikföretag inte skulle ha något eget kommersiellt intresse av att bedriva utan att få ersättning för, eller åtminstone inte i samma omfattning eller på samma villkor (EU förordning nr 1370/2007). Den praktiska innebörden är att det offentliga lovar medborgarna att en viss trafik kommer att bedrivas. Allmän trafikplikt får bara beslutas för sådan trafik som utgör regional kollektivtrafik. Med regional trafik avses enligt lagstiftningen även trafik som sträcker sig över flera län om den med avseende på trafikutbudet huvudsakligen är ägnad att tillgodose resenärernas behov av arbetspendling eller annat vardagsresande och som med hänsyn till sitt faktiska nyttjande tillgodoser ett sådant behov (SFS 2010:1065, 1 kap. 6 ). Begreppet vardagsresande avser resor som är en naturlig del av människors mer regelbundna dagliga aktivitetsmönster med arbete, studier, omsorg, service och fritidsaktiviteter. Sådant resande kan förekomma under veckans alla dagar (Prop. 2009/10:200 Ny kollektivtrafiklag). Den trafik som ska upphandlas bör enligt förarbetena (Prop. 2009/10:200, kap.6.2, sid. 48) ha sin grund i trafikförsörjningsprogrammet. Av Kalmar läns trafikförsörjningsprogram för perioden framgår att målet är att det vardagar ska finnas timmestrafik mellan Kalmar och Växjö. Ett beslut om allmän trafik kan överklagas hos allmän förvaltningsdomstol av den som på kommersiell grund tillhandahåller eller avser att tillhandahålla kollektivtrafiktjänster som berörs av trafikplikten. Motiv för trafikplikt Trafiken mellan Kalmar och Växjö binder samman de båda länens arbetsmarknader och ökar förutsättningarna för högre studier. Goda kommunikationer stärker den gemensamma utvecklingen i Sydöstra Sverige och underlättar för människor att välja bostads- och/eller studieort. Ambitionen är också att underlätta för företagen att rekrytera lämplig personal. En väl fungerande tågtrafik i ett sammanhållet större system bidrar i hög grad till att dessa strävanden kan nås. Under 2017 genomfördes nära 1 miljon resor med Öresundstågen i Kalmar län. Tågtrafiken på sträckan mellan Kalmar och Växjö främjar dessutom klimateffektiva persontransporter. Ärendet behandlades på trafikstyrelsens sammanträde den 23 mars. Yvonne Aldentun Utredare Karl-Johan Bodell Trafikdirektör

254 Planeringsenheten TJÄNSTESKRIVELSE Datum Diarienummer Sida 1 (3) Landstingsfullmäktige Avgifter för transport av avliden Förslag till beslut Landstingsfullmäktige beslutar att en enhetlig avgift, för transport av avliden mellan hemmet och bårhuset, om 1500 kronor ska gälla från och med 1 juli Landstingsfullmäktiges beslut från den 30 november ska därmed upphöra att gälla. De ekonomiska konsekvenserna av den föreslagna enhetliga avgiften hanteras genom ianspråktagande av landstingets finansiella resurs för För 2019 ska kostnaden beaktas i ordinarie plan- och budgetarbete. Bakgrund Landstinget ansvarar för transport av avliden från hemmet till bårhuset i den mån de anhöriga inte väljer att ombesörja detta själva. Detta framgår av hälso- och sjukvårdslagen och Sveriges Kommuner och Landstings cirkulär 2005:52. När det gäller transport från särskilt boende är det kommunen som ansvarar för detta. Bestämmelser om vårdavgifter i 26 hälso- och sjukvårdslagen medger att landsting och kommuner får ta ut avgifter i samband med omhändertagande av avlidna. Om sjukvårdshuvudmannen väljer att ta ut avgift för denna tjänst måste avgiften fastställas på samma sätt som övriga avgifter, det vill säga i respektive fullmäktige. Avgiften ingår inte i landstingets högkostnadsskydd. Det är dödsboet som ska betala denna avgift. Planeras det obduktion, uttagande av implantat eller rättsmedicinsk undersökning ansvarar landstinget fullt ut för transportkostnaderna. Dessa kostnader belastar inte dödsboet. Landstingsfullmäktige har den 30 november 2005, beslutat att berört dödsbo ska betala den faktiska kostnaden för transport av avliden mellan hemmet och bårhuset. Dödsboet står för hela kostnaden som varierar kraftigt beroende på resväg och tid på dygnet. De närstående beställer transporten av den begravningsentreprenör de väljer och betalar kostnaden direkt till entreprenören. Från och med 1 juli 2018 föreslås att en enhetlig avgift tas ut av dödsboet istället för den faktiska kostnaden. För de anhöriga är en enhetlig avgift Landstinget i Kalmar län Webbplats Ltkalmar.se E-post landstinget@ltkalmar.se Postadress Besöksadress Telefon vx Organisationsnr Bankgiro

255 Landstinget i Kalmar län Datum Diarienummer Sida 2 (2) transparent och det blir tydligt vilken avgift som gäller. Det är därmed oviktigt för de anhöriga hur lång transporten är eller vid vilken tidpunkt den utförs. En samordnad upphandling av transporter av avlidna har genomförts. I de upphandlade avtalen finns framkörningspris från kr beroende på i vilken kommun transporten sker samt pris per kilometer från 11,80-19,00 kr. Avtalen med leverantörerna träder i kraft 1 juli Andra landsting/regioner/kommuner I andra landsting/regioner gör man på olika sätt. Vissa tar ut faktiskt kostnad från dödsboet, någon erbjuder transport kostnadsfritt. Region Östergötland har enhetstaxa för invånarna (1 500 kr). Kommunerna i länet har kommit olika långt i upphandling och enhetstaxa, Kalmar kommun har infört en enhetstaxa om kr. Kostnadsberäkning Antalet transporter från hem till bårhus i Kalmar län beräknas uppgå till cirka 690 per år. Av dessa transporter belastar 160 inte något dödsbo, utan bekostas av landstinget för en kostnad om ca 500 tkr per år. Transportföretagen tar ut en framkörningsavgift och en kilometertaxa. Beräknad medelresväg bedöms vara mellan km. Utifrån dessa förutsättningar blir den totala kostnaden för cirka 690 resor per år cirka tkr, vilket innebär en snittkostnad på kr/transport. Till detta tillkommer en administrativ kostnad på ca 100 tkr och år (cirka 100 kronor per faktura) avseende fakturahantering. Beräknad kostnadsökning motsvarar härmed cirka 530 transporter och uppgår till ca tkr per år enligt nedanstående beräkning. En rimlig nivå på enhetlig avgift bedöms vara 1500 kr, vilket ligger i linje med den nivå som tillämpas av Region Östergötland och Kalmar kommun. En avgift om kr innebär en kostnadsökning på 935 tkr enligt nedan. Enhetstaxa kr, total kostnad ca: Varav kostnadsökning jämfört med idag ca: Total intäkt ca: Total kostnadsökning per år ca: tkr tkr 795 tkr 935 tkr De ekonomiska konsekvenserna av den föreslagna enhetliga avgiften föreslås hanteras genom ianspråktagande av landstingets finansiella resurs för För 2019 ska kostnaden beaktas i ordinarie plan- och budgetarbete. Anita Bergsell Utredare Sofia Hartz Planeringsdirektör

256

257 Motion till Landstingsfullmäktige från Malin Sjölander (M) och Elin Landerdahl (M) 29 mars 2018 Hemtest för HPV Tidig upptäckt är ofta en avgörande faktor vid en cancerdiagnos, därför är det angeläget att underlätta gynekologisk cellprovtagning för alla kvinnor, men särskilt för de som av olika skäl inte gjort testet på någon av landstingets mottagningar. I Kalmar län erbjuds alla kvinnor mellan 23 och 50 år gynekologisk cellprovtagning vart tredje år. Kvinnorna blir automatiskt kallade till avgiftsfria kontroller som är ett effektivt sätt att hitta förstadier till cancer. Tyvärr deltar inta alla kvinnor i denna cancerscreening. Orsakerna är olika, till exempel att undersökningen kan kännas obehaglig eller att man inte upplever sig ha tid. Livmoderhalscancer orsakas av HPV-virus som kan orsaka olika cancerformer. Idag erbjuds flickor i åldern 10 till 12 år att vaccineras mot dessa HPV-virus. Detta gör att 70 till 75 procent av de som vaccinerats slipper få infektionen. Men, vaccinet tar inte samtliga HPV-virus, vilket innebär att man måste gå på cellprovskontroller även om man tidigare blivit vaccinerad. Region Skåne har utvecklat ett enkelt och tillförlitligt självtest för att spåra de virus som orsakar livmoderhalscancer. Eftersom självtestet görs hemma så når man fler av de som inte deltar i den vanliga cellprovsscreeningen. Om testet ger ett positivt svar så måste det naturligtvis kompletteras med fler undersökningar. Självtestet är ett sätt att anpassa provtagningen till dessa kvinnors egna villkor och möjligheter. Ett hemtest kan fastställa om man är smittad av en farlig variant av HPVviruset och därmed har ökad risk för livmoderhalscancer. Utifrån detta vill vi föreslå landstingsfullmäktige besluta att Hemtest av HPV införs i Kalmar län, för att nå de kvinnor som inte regelbundet gjort gynekologisk cellprovtagning. Malin Sjölander (M) Oppositionsråd Landstinget i Kalmar län Elin Landerdahl (M) Ledamot folkhälsoutskottet

258