Handlingar till hälso- och sjukvårdsutskottets sammanträde i Vänersborg den 24 september 2014

Transkript

1 Handlingar till hälso- och sjukvårdsutskottets sammanträde i Vänersborg den 24 september 2014

2 1 (2) Föredragningslista Sammanträde med hälso- och sjukvårdsutskottet den 24 september 2014 Plats: Sessionssalen, residenset, Vänersborg Tid: Kl Inledande formalia Mötets öppnande Upprop Val av justerare Eventuella beslut om närvarorätt Eventuella beslut om yttranderätt Beslutsärenden 1. Yttrande över Ds 2014:19 - Statlig ersättning till barn och unga som insjuknat i narkolepsi efter pandemivaccinering /Johan Flarup Diarienummer RS Yttrande över remiss om Assisterad befruktning för ensamstående kvinnor (SOU 2014:29) / Ingrid Nielsen Diarienummer RS Yttrande över förslag till reviderade föreskrifter och allmänna råd om läkarnas specialiseringstjänstgöring inklusive målbeskrivningar / Peter Lönnroth Diarienummer RS Anmälningsärenden Diarienummer RS Informationsärenden 5. Information från hälso- och sjukvårdsdirektören 6. Hälso- och sjukvårdsutskottets delårsrapport per augusti /Anna Erlingsdotter Wass Postadress: Residenset Vänersborg Besöksadress: Residenset, Torget Vänersborg Telefon: Webbplats: E-post: post@vgregion.se

3 Föredragningslista från hälso- och sjukvårdsutskottet, (2) 7. ACG i Västra Götaland /Marie Röllgårdh, Martin Fredriksson Diarienummer RS RF Bifallen motion. Utreda möjligheterna till ökad självtestning och egenvård vid blodförtunnande behandling /Peter Lönnroth, Jan Carlström Diarienummer RS Gränsöverskridande hälso- och sjukvård och tandvård inom EU/EES och Schweiz halvårsrapport för Västra Götalandsregionen /Monica Rosendahl Widman, Carin Svensk Eventuella tillkommande ärenden Tänk på miljön Res gärna kollektivt (

4 Ärende 1

5 1 (2) Tjänsteutlåtande Datum Diarienummer RS Ärende 1 Västra Götalandsregionen Hälso- och sjukvårdsavdelningen Handläggare: Johan Flarup Telefon: E-post: johan.flarup@vgregion.se Till hälso- och sjukvårdsutskottet Yttrande över Ds 2014:19 - Statlig ersättning till barn och unga som insjuknat i narkolepsi efter pandemivaccinering Förslag till beslut 1. Hälso- och sjukvårdsutskottet avger yttrande enligt upprättat förslag. 2. Paragrafen förklaras omedelbart justerad. Sammanfattning av ärendet Västra Götalandsregionen har beretts möjlighet att yttra sig över Ds 2014:19 - Statlig ersättning till barn och unga som insjuknat i narkolepsi efter pandemivaccinering. Hälsooch sjukvårdsutskottet avger regionens svar. Västra Götalandsregionen är positiv till förslaget om en särskild lag om ersättning till vissa narkolepsidrabbade. Västra Götalandsregionen anser att staten bör utreda om ersättning även ska utgå till drabbade personer i åldersgruppen år, om det bedöms att vaccinet med övervägande sannolikhet har orsakat narkolepsin. Beredning Ärendet har beretts av hälso- och sjukvårdsavdelningen. Synpunkter har inhämtats från smittskyddsenheten samt sakkunnig vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Hälso-och sjukvårdsavdelningen Ann Söderström Hälso- och sjukvårdsdirektör Johan Flarup Kanslichef Postadress: Regionens Hus Skövde Besöksadress: Hertig Johans gata 6 Telefon: Webbplats: E-post: post@vgregion.se

6 Datum Diarienummer RS (2) Bilaga 1. Yttrande över Ds 2014:19 Statlig ersättning till barn och unga som insjuknat i narkolepsi efter pandemivaccinering. Skickas till Socialdepartementet

7 1 (1) Remissyttrande Datum Diarienummer RS Ert diarienummer S2014/4386/FS Socialdepartementet Yttrande över Ds 2014:19 - Statlig ersättning till barn och unga som insjuknat i narkolepsi efter pandemivaccinering Västra Götalandsregionen har beretts möjlighet att yttra sig över Ds 2014:19 - Statlig ersättning till barn och unga som insjuknat i narkolepsi efter pandemivaccinering. Hälsooch sjukvårdsutskottet avger regionens svar. Västra Götalandsregionen är positiv till förslaget om en särskild lag om ersättning till vissa narkolepsidrabbade. De barn som drabbats av narkolepsi utlöst av Pandemrixvaccinationen får anses ha en så pass påverkad livssituation ur ett medicinskt och socialt perspektiv att de bör få ersättning för personskada i enlighet med förslaget. Det finns också forskning som visat ett klart risksamband mellan vaccination och narkolepsi även hos personer mellan 21 och 30 år. Staten bör därför utreda om ersättning även ska utgå till denna åldersgrupp om det bedöms att vaccinet med övervägande sannolikhet har orsakat narkolepsin. Hälso- och sjukvårdsutskottet Helén Eliasson Ordförande Ann Söderström Hälso- och sjukvårdsdirektör Postadress: Residenset Vänersborg Besöksadress: Residenset, Torget Vänersborg Telefon: Webbplats: E-post: post@vgregion.se

8

9

10

11

12 Ds 2014:19 Statlig ersättning till barn och unga som insjuknat i narkolepsi efter pandemivaccinering Socialdepartementet

13

14

15

16

17

18

19 Ärende 2

20 1 (2) Tjänsteutlåtande Datum Diarienummer RS Ärende 2 Västra Götalandsregionen Hälso- och sjukvårdsavdelningen Handläggare: Ingrid Nielsen Telefon: E-post: ingrid.e.nielsen@vgregion.se Till hälso- och sjukvårdsutskottet Yttrande över remiss om Assisterad befruktning för ensamstående kvinnor (SOU 2014:29) Förslag till beslut 1. Hälso- och sjukvårdsutskottet avger yttrande enligt upprättat förslag. 2. Paragrafen förklaras omedelbart justerad. Sammanfattning av ärendet Västra Götalandsregionen har beretts möjlighet att avge yttrande om förslagen i betänkandet Assisterad befruktning för ensamstående kvinnor (SOU 2014:29). Betänkandet är en del av Utredningen om utökade möjligheter till behandling av ofrivillig barnlöshet. Hälso- och sjukvårdsutskottet avger regionens svar. Utredningen innehåller en grundlig genomgång av de argument som kan finnas både för och emot en lagändring. VGR ser generellt positivt på utredningens slutsatser och förslag då det ger fler personer möjlighet till att få hjälp än i dagsläget enligt likabehandlingsprincipen. Att ge ensamstående motsvarande möjligheter till assisterad befruktning som för par och sedan hävda att det ska vara ett undantag i regleringen anser VGR vara inkonsekvent. För att uppnå jämlik vård, mellan olika patientgrupper liksom mellan olika landsting stödjer VGR att en reglering inom ramen för landstingens självbestämmanderätt sker för behandlingsprinciper, åldersgränser och avgifter. VGR konstaterar att det är svårbedömt vilka konsekvenser förslagen kommer att få för de ensamstående och deras barn, utredarna kunde möjligen ha lagt mer energi på att beskriva, positiva och negativa, konsekvenser av lagda förslag ur barnets perspektiv. Antagandet att ökningen av behandlingar i regionen ska rymmas inom befintliga ramar är orealistiskt. VGR anser att i den mån kostnader förskjuts och/eller ökar behöver det finnas en plan för hur detta skall hanteras, innan införande kan ske. Postadress: Regionens Hus Skövde Besöksadress: Hertig Johans gata 6 Telefon: Webbplats: E-post: post@vgregion.se

21 Datum Diarienummer RS (2) Beredning Ärendet har beretts av hälso- och sjukvårdsavdelningen. Synpunkter har inhämtats från medicinska sektorsrådet i kvinnosjukvård och kunskapscentrum för jämlik vård. En etisk analys är genomförd och avstämd i program- och prioriteringsrådet, Analysen biläggs yttrandet. Hälso-och sjukvårdsavdelningen Ann Söderström Hälso- och sjukvårdsdirektör Johan Flarup Kanslichef Bilaga 1. Yttrande över remiss om Assisterad befruktning för ensamstående kvinnor (SOU 2014:29). 2. Etisk analys Assisterad befruktning för ensamstående kvinnor, Lars Sandman, professor Högskolan i Borås och ledamot i Program- och prioriteringsrådet. Skickas till Justitiedepartementet

22 1 (5) Remissyttrande Datum Diarienummer RS Ert diarienummer Ju2014/3407/L2 Justitiedepartementet Stockholm Yttrande över remiss om Assisterad befruktning för ensamstående kvinnor (SOU 2014:29) Västra Götalandsregionen (VGR) har beretts möjlighet att avge yttrande om förslagen i betänkandet Assisterad befruktning för ensamstående kvinnor (SOU 2014:29). Hälso- och sjukvårdsutskottet avger regionens svar. Sammanfattning Utredningen innehåller en grundlig genomgång av de argument som kan finnas både för och emot en lagändring. VGR ser generellt positivt på utredningens slutsatser och förslag då det ger fler personer möjlighet till att få hjälp än i dagsläget enligt likabehandlingsprincipen. Att ge ensamstående motsvarande möjligheter till assisterad befruktning som för par och sedan hävda att det ska vara ett undantag i regleringen anser VGR vara inkonsekvent. För att uppnå jämlik vård, mellan olika patientgrupper liksom mellan olika landsting stödjer VGR att en reglering inom ramen för landstingens självbestämmanderätt sker för behandlingsprinciper, åldersgränser och avgifter. VGR konstaterar att det är svårbedömt vilka konsekvenser förslagen kommer att få för de ensamstående och deras barn, utredarna kunde möjligen ha lagt mer energi på att beskriva, positiva och negativa, konsekvenser av lagda förslag ur barnets perspektiv. Antagandet att ökningen av behandlingar i regionen ska rymmas inom befintliga ramar är orealistiskt. VGR anser att i den mån kostnader förskjuts och/eller ökar behöver det finnas en plan för hur detta skall hanteras, innan införande kan ske. En etisk analys är genomförd och avstämd i Program- och prioriteringsrådet, Västra Götalandsregionen. Analysen biläggs yttrandet. Yttrande 7.2 Utredarna för ett resonemang om huvudregeln om barnets rätt till två rättsliga föräldrar (sidan 107). Slutsatsen blir att denna huvudregel ska vara det som fortsatt gäller då något annat skulle innebära att det rättsliga systemet framstår som inkonsekvent. De anser även att andra skäl stödjer detta. Slutsatsen blir att barnets rätt till två föräldrar ska fortsatt vara normen och huvudregeln varför regleringen om assisterad befruktning av ensamstående bör betraktas som Postadress: Residenset Vänersborg Besöksadress: Residenset, Torget Vänersborg Telefon: Webbplats: E-post: post@vgregion.se

23 Remissyttrande från Västra Götalandsregionen (5) undantaget. Till vilken grad detta påverkar förslagen till ny lagstiftning är oklart, men utgångspunkten och principen kan ifrågasättas som normativ och något förlegad. Det tycks också något inkonsekvent att ge ensamstående motsvarande möjligheter till assisterad befruktning och sedan hävda att det ska vara ett undantag i regleringen. Bör inte familjer med en förälder eller två föräldrar i så fall ses som jämlika? Barnperspektivet är inte det mest framträdande i delbetänkandet utan det är framförallt vuxnas möjlighet att få hjälp som står i fokus. Ämnet lyfts ändå bra fram i kapitel 7.2 då ett resonemang förs om samhällets särskilda skyldighet att ta tillvara och bevaka de blivande barnens intresse då samhället aktivt medverkar i tillblivelsen av dem. Det innebär att vissa särskilda krav kan ställas på blivande föräldrar som får hjälp med assisterad befruktning (både ensamstående och parrelationer), till skillnad mot par som får barn utan sjukvårdens assistans Här anförs Utredningens förslag är inte att skapa nya möjligheter för två personer att gemensamt bli föräldrar. Trots detta förs en diskussion om att om en man och en kvinna vill ha barn tillsammans, men väljer att göra det som en ensamstående kvinna och en spermiegivare, kan mannen sedan bli barnets rättsliga far. Detta upplevs motsägelsefullt eftersom det finns en hel del män som vill bli donatorer bara just för att dom vill bli pappa. Det är viktigt att påpeka för donatorerna att dom inte kommer att bli barnets far. Det kan finnas en risk för att det senare kan bli en intressekonflikt om barnet och donatorn träffas, speciellt eftersom det inte finns en annan förälder inblandad här. Antingen en press från barnet (som kanske gärna vill ha en pappa) på donatorn, alternativt en press från donatorn (som kanske gärna vill ha ett barn) på barnet eller på mamman. Enligt forskning som presenteras i utredningen har barn till ensamstående en större benägenhet att söka upp den andra föräldern. Det kan komma att innebära att färre män vill bli donator. Ska donatorn bli barnets far, förefaller det lämpligare med en utredning som vid adoption, inkluderande en lämplighetsprövning för spermiegivaren. Detta är i paritet med om den ensamstående kvinnan gifter sig med en annan kvinna, eller när ett samkönat par gör en insemination alternativt nyttjar surrogatmoderskap utomlands. Förfarandet med adoptionsutredning minskar även risken att regelverket utnyttjas felaktigt I detta kapitel (sidan 121) diskuteras om det ska införas någon särskild reglering av prövningen inför beslut om assisterad befruktning för ensamstående. Författarna anser inte att detta är nödvändigt men lägger samtidigt in ett förbehåll. De skriver att det inte ska vara några nya eller andra bedömningsgrunder jämfört med vad som redan gäller, men att vissa faktorer kan behöva tillmätas större vikt vid den prövning som görs av läkare med flera. Hur detta inte kan anses vara en annan bedömningsgrund än nu gällande, för tvåsamma par, är oklart? Det borgar för oklar och flexibel tolkningsmöjlighet för de som är satta att fatta beslut vilket kan vara olyckligt ur perspektivet jämlik vård Här föreslås att en man vars spermier har använts vid behandlingen av en ensamstående kvinna bör, under förutsättningen att mannen och kvinnan eller det myndiga barnet är överens

24 Remissyttrande från Västra Götalandsregionen (5) om det, kunna fastställas som far genom bekräftelse. Om mannen och kvinnan redan är överens om att han ska bli far finns det ingen anledning att använda samhällets resurser. Om en ensamstående kvinna efter behandlingen men före förlossningen gifter sig med en annan kvinna gäller inte faderskapspresumtionen? Bör den istället kallas föräldrapresumtion så det blir lika för samkönade och olikkönade par? Sociallagstiftning I betänkandet råder inkonsekvens om vad som är ensamstående. Först införs begreppet ensamstående kvinna och en rättslig förälder i föräldrabalken, och sedan anses att den ensamstående kvinnan ska ha rätt till underhållsstöd. Om man frivilligt väljer att skaffa barn själv, bör man inte då också ha det ekonomiska ansvaret fullt ut? Blir annars samhället den andra föräldern? Det är även inkonsekvent att man anser att spermiegivaren ska kunna bli rättslig förälder. Får man, som ett undantag, samhällets hjälp som ensamstående kvinna, då är man per definition ensam förälder. Lagen om genetisk integritet mm På sid 100 finns en diskussion om striktare bedömning vad gäller ålder, hälsa och socialt nätverk. Det blir svårt med gränsdragningar. Vad betyder t.ex. växa upp under goda förhållanden, för barn till en ensamstående förälder? Det är viktigt att behandlingsprinciper, åldersgränser, betalningsprinciper etc., harmoniseras mellan landstingen även för denna grupp av patienter, på samma sätt som i rapporten om Assisterad befruktning från SKL/Vävnadsrådet. Spermiedonatorer bör inte få begränsa donationen till särskilda grupper, men de som redan donerat bör får en förfrågan. 9 Konsekvenser för andra grupper i behov av assisterad befruktning Med ett ökat antal behandlingar kan det komma att bli brist på donerade spermier och därmed ökade väntetider för såväl ensamstående som par, som är i behov av sådan behandling. Det är angeläget att Socialstyrelsen klargör huruvida köp av spermier från en certifierad spermabank i t ex Danmark är handel med könsceller och således förbjudet. Europarådets biomedicinkonvention som förbjuder kommersialisering av människokroppen och dess delar tillämpas inte på fortplantningsorgan- och vävnader. Innebär det att import av könsceller kan vara tillåtet? Att kunna utföra 15 donationer per donator är högt räknat, snarare får ca 10 behandlingar ses som realistiskt behandlingar innebär behov av minst 500 nya donatorer. Det är viktigt att beakta att för varje donator som godkänns så är det en som inte godkänns. Det innebär att man, för att få in 500 nya donatorer, behöver screena uppemot 1000 potentiella donatorer. (Screening innebär hälsostatus, social bedömning, provfrysning av spermaprov etc.). Långa väntetider kan också medföra att par och ensamstående som, enligt, patientrörlighetsdirektivet, har rätt att söka likvärdig behandling i EU väljer att göra så.

25 Remissyttrande från Västra Götalandsregionen (5) De ekonomiska konsekvenserna av detta bör också analyseras. Medicinsk infertilitet definieras (sidan 39) i en egen grupp, som personer som av medicinska skäl inte kan få barn. Hit hör t ex män med avsaknad av spermier. Till denna grupp räknas inte, enligt uppställningen, samkönade par, ensamstående eller transgenderpersoner. Ska olika regler avseende kösystem och rätt till offentlig finansiering gälla för dessa olika grupper? Man kan jämföra med plastikkirurgi där viss korrigerande kirurgi på medicinsk indikation finansieras av offentliga medel och annan icke strikt medicinsk motiverad behandling får finansieras av individen själv. Olikkönade par med manlig infertilitet har ofta flera år av graviditetsförsök och utredning bakom sig innan paret erbjuds behandling med donerade spermier. Samkönade par och ensamstående har inte varit igenom ett sådant förlopp och har därför en kortare tid mellan önskan om barn och behandling. Detta innebär diskriminering av gruppen med medicinsk infertilitet. Kan man tänka sig olika köer för dessa grupper? Inseminationsbehandling med donerade spermier får idag, efter tillstånd från IVO, ske på andra vårdinrättningar än universitetssjukhus. Detta bör gälla även IVF-behandling med donerade könsceller. Alla dessa behandlingar rapporteras ju idag till kvalitetsregistret Q-IVF, vilket ger full möjlighet till kontroll, uppföljning och insyn, även för patienter som behandlats vid andra vårdinrättningar än universitetssjukhusen. Det är samtidigt viktigt att då reglera eventuella risker för kommersialisering med köp och sälj av könsceller. Det skulle kunna åstadkommas genom införande av en central spermiebank, alternativt en harmonisering av ersättningen till donatorer över hela landet. Konsekvenser för vårdgivare 1. Redan idag råder brist på spermiedonatorer i hela Sverige. Antalet behandlingar med spermiedonation beräknas öka från dagens ca 1500 (Q-IVF 2012) till upp emot Detta innebär en kraftigt ökad efterfrågan på donatorer där vi idag inte vet om det är möjligt att rekrytera fler. 2. Hantering av donerade spermier är resurskrävande och ska göras i samma laboratorier och med samma personal som arbetar med vanlig IVF. Detta kräver ökade resurser på alla plan, vad avser personal, lokaler, utrustning. Det finns därför en risk för en undanträngningseffekt av andra grupper och att väntetiden ökar för alla typer av assisterad befruktning, även de som idag behandlas enligt nu gällande regler. 3. Väntetiderna till basal utredning för alla personer som ska genomgå assisterad befruktning kommer att öka då samma utredningsresurser ska tas i anspråk av alla personer med graviditetsönskan, såväl par som ensamstående och oavsett om det föreligger medicinsk infertilitet eller inte. 4. Samtliga ensamstående kvinnor ska, enligt förslaget, genomgå en bedömning av beteendevetare inför assisterad befruktning med donerade spermier gjordes i ca 1500 behandlingar med donerade spermier. Enligt delbetänkandet kommer antalet ensamstående kvinnor som önskar behandling att vara ca , vilket också innebär kraftigt ökad efterfrågan avseende medicinsk och psykosocial utredning. Även donatorer genomgår en psykosocial utredning som kräver beteendevetenskaplig kompetens. Fler donatorer ställer ytterligare ökade krav på sådan resurs.

26 Remissyttrande från Västra Götalandsregionen (5) 5. Utredningen har utgått från att 80 procent av behandlingarna utgörs av insemination och 20 procent av IVF. Detta är baserat på ett underlag från svenska kvinnor som åker till Danmark för behandling. Detta underlag blir sannolikt fel. Många kvinnor som reser till Danmark för behandling och där rekommenderas IVF, väljer sannolikt att avstå av kostnadsskäl. Det finns ingen anledning att tro att ensamstående kvinnor kommer ha färre fertilitetsproblem, som kräver IVF, än de samkönade. Dessutom kommer dom troligen att vara äldre (Se Femmis enkät, de flesta var år). Man bör istället beräkna att drygt en tredjedel kommer att vara IVF, vilket innebär högre kostnader än beräknat. Antagandet att denna ökning ska rymmas inom befintliga ramar är orealistiskt. Hälso- och sjukvårdsutskottet Helén Eliasson Ordförande Ann Söderström Hälso- och sjukvårdsdirektör Bilaga 1. Etisk analys Assisterad befruktning för ensamstående kvinnor, Lars Sandman, professor Högskolan i Borås och ledamot i Program- och prioriteringsrådet, Västra Götalandsregionen.

27 Bilaga remissyttrande från Västra Götalandsregionen Etisk analys - Assisterad befruktning för ensamstående kvinnor Lars Sandman I delbetänkandet Assisterad befruktning för ensamstående kvinnor (SOU 2014:29) har Utredningen om utökade möjligheter till behandling av ofrivillig barnlöshet i uppdrag från regeringen att föreslå att även ensamstående kvinnor ges tillgång till assisterad befruktning inom ramen för svensk lagstiftning. Även om detta alltså ingår i direktiven så innehåller utredningen en, enligt min uppfattning, grundlig genomgång av de argument som kan finnas både för och emot en sådan lagändring. Utredningen finner dock att argumenten för att även tillåta assisterad befruktning för ensamstående kvinnor väger tyngst (i vilket även ingår män som genomgått könsbyte från att ha varit kvinnor men som fortfarande har en fungerande fortplantningsförmåga). Eftersom detta är ett delbetänkande i en pågående utredning som även ska ta ställning till andra (eventuellt mer etiskt kontroversiella frågor) så ges i nuläget ensamstående kvinnor möjlighet till assisterad befruktning på liknande grunder som för par. Eftersom lagstiftningen i nuläget endast tillåter assisterad befruktning för par som innebär att det finns en genetisk koppling mellan någon av föräldrarna och barnet, så kommer samma krav tillämpas för ensamstående kvinnor. Detta innebär att den kvinna som assisteras till befruktning måste använda sina egna ägg och assisterad befruktning för ensamstående kan inte i detta skede använda sig av donerade ägg. I utredningen påpekas att frågan om assisterad befruktning för ensamstående kvinnor innehåller i huvudsak tre berörda parter som måste vägas in i en etisk bedömning, kvinnan, det potentiella barnet och spermadonatorn (där de två första får ses som primära). Det starkaste skälet för att även ge ensamstående kvinnor tillgång till assisterad befruktning är den likabehandlingsprincip som uttrycks i den etiska plattformens människovärdesprincip, och enligt vilket irrelevanta egenskaper som inte är kopplade till behov eller effekt av åtgärd ska får påverka tillgången till hälso- och sjukvård. Huruvida man är ensamstående eller inte förefaller inte påverka behovet när det gäller möjlighet att bära och föda barn och inte heller effekten av de metoder för assisterad befruktning som finns tillgängliga. Alltså ger en sådan likabehandlingsprincip ett starkt skäl för att tillåta assisterad befruktning även för ensamstående kvinnor. Frågeställningen kompliceras dock av att det till skillnad från många andra vårdsituationer, finns andra berörda parter. I utredningen påpekas att barnets intresse i det läget måste väga tyngst och att kvinnan inte har någon absolut rätt att få barn, dvs. utredningen ger uttryck för att hänsyn till barnets perspektiv kan trumfa denna likabehandlingsprincip. Här finns en möjlig motsättning mot den etiska plattformen som säger att man inte får ta hänsyn till kronologisk ålder om det inte är kopplat till att det finns ett visst samband mellan vårdbehov eller effekt av vårdåtgärd. Samtidigt är detta en vårdsituation där en annan individ påverkas i mycket stor utsträckning av vad som görs, dvs. den kommer att bestämma huruvida det kommer att finnas en ytterligare individ med vårdbehov. Eftersom den etiska plattformen uttrycker att vården bör eftersträva att ge befolkningen lika möjligheter till ett så lika utfall när det gäller hälsa som möjligt, så förefaller det implicera att om en vårdåtgärd innebär att en ny individ tillkommer bör denna individ ges så goda möjligheter till likvärdig hälsa som övriga befolkningen. Alltså att kvinnans intresse av att få barn måste balanseras mot barnets

28 Bilaga remissyttrande från Västra Götalandsregionen intresse av likvärdig hälsa i samband med att det har kommit till världen. Likaså är det svårt att på ett tillfredställande sätt försvara tanken om att människor har rätt till barn, eftersom det ger upphov till frågor om vem som har skyldighet och hur långtgående en skyldighet att respektera den rätten i så fall skulle vara. Alltså är det svårt att motivera att kvinnans intresse ska trumfa barnets intresse. Utredningen lyfter här fram barnkonventionen som vägledning för en sådan bedömning och att de argument som tidigare legat till grund för ett förbud mot assisterad befruktning för ensamstående kvinnor är dels att barnet skulle har rätt till två föräldrar, dels att en ensamstående förälder inte på samma sätt kan tillgodose ett barns behov (som två föräldrar). I sitt eget förslag pekar utredningen på vikten av en försiktighetsprincip och att det finns viss forskning som förefaller visa att barn till ensamstående föräldrar har högre risk för beteendemässiga och känslomässiga problem samt sämre skolresultat än barn med två föräldrar. Dock menar man att dessa skillnader till viss del kan förklaras med att detta material baseras på barn som genomgått en separation samt att ensamstående föräldrar ofta har sämre socioekonomiska förutsättningar. Utredningen lyfter dock fram ett antal andra studier som är mer inriktade på barn som vuxit upp med en föräldrar från början och menar att dessa inte visar på några större skillnader gentemot barn med två föräldrar (även om det finns en variation). Utredningen drar slutsatsen att de barn som växer upp med en ensamstående förälder inte behöver ha sämre uppväxtvillkor jämfört med andra barn, även om de påpekar vikten av fortsatt forskning. Utredningen menar alltså att även om vi låter barnets intresse väga tyngst så ger inte forskningsunderlaget skäl att inskränka ensamstående kvinnors möjlighet till assisterad befruktning. Samtidigt menar utredningen att detta trots allt ska ses som ett undantag från att barn normalt ska ha rätt till två föräldrar och garanteras två rättsliga föräldrar. Här finns en möjlig motsättning i delbetänkandet. Det redovisas inte tydligt på vilka grunder det ska ses som ett undantag. Man säger att forskningsläget inte entydigt visar att det är bättre med två föräldrar, så det kan inte vara skälet för varför två föräldrar ska ses som det normala. Istället hänvisar man till annan rättslig reglering, som ju dock historiskt baseras på en idé om att det normala är två föräldrar. Om nu utredningen öppnar upp för ett annat synsätt, dvs. ensamstående föräldrar, så kan ju ett annat alternativ vara att förändra reglering på andra områden för att uppnå ett konsistent regelverk. Det andra argumentet som ges är att två föräldrar kan ge en större trygghet socialt, ekonomiskt och rättsligt än vad en ensamstående förälder kan. Återigen så är dock slutsatsen av forskningsläget att detta inte på ett självklart sätt kan ges stöd. I detta sammanhang kan man anföra att även två föräldrar har olika förutsättningar att ge en sådan trygghet beroende på sina socioekonomiska förutsättningar. Utredningen ger inte heller någon tydlig vägledning för vad en sådan grundregel implicerar, snarare sägs det att assisterad befruktning till ensamstående INTE ger skäl till speciella regler. Istället riskerar symbolvärdet vara att man säger att ensamstående föräldrar är ett b-lag jämfört med två föräldrar, men att vi trots det accepterar ensamstående föräldrar. Detta är olyckligt och kan möjligen riskera att påverka synen på ensamstående föräldrar. Om utredningen menar allvar med att den tar sin utgångspunkt i barnperspektivet och har gjort bedömningen att det perspektivet inte hindrar ensamstående kvinnor att få tillgång till assisterad befruktning så förefaller den

29 Bilaga remissyttrande från Västra Götalandsregionen rimliga slutsatsen vara att då bör ensamstående kvinnor och par behandlas lika (i alla avseenden) när det gäller assisterad befruktning. Utredningen förefaller ha gjort ett rimligt ställningstagande när det gäller spermadonatorns rättigheter, dvs. att han inte bör ha rätt att begränsa sitt samtycke om vem som ska kunna få tillgång till den donerade sperman. Även här kan möjligen de övergångsregler som föreslås och där utredningen kräver att de som redan donerat sperma ges möjlighet att ge ett samtycke för om denna även får användas för ensamstående kvinnor ses som motsägelsefulla. Dessa personer har dock donerat givet att vissa förutsättningar gäller och det har legat till grund för deras tidigare samtycke. Om dessa förutsättningar förändras på ett sätt som skulle kunna påverkat huruvida de skulle donerat eller inte, finns det skäl att ge möjlighet till ett nytt samtycke. I utredningens konsekvensbeskrivning sägs det att landstingen har möjlighet att bestämma huruvida assisterad befruktning till ensamstående kvinnor ska avgiftsbeläggas eller inte. Landstingen har naturligtvis, i linje med det kommunala självstyret rätt att göra detta. Utifrån den likabehandlingsprincip som ligger till grund för förslaget att ensamstående kvinnor ges rätt till assisterad befruktning bör det dock påpekas att dessa regler om avgifter inte bör skilja sig från de avgifter som tas ut från par som blir föremål för assisterad befruktning.

30

31

32

33 Assisterad befruktning för ensamstående kvinnor Delbetänkande av Utredningen om utökade möjligheter till behandling av ofrivillig barnlöshet Stockholm 2014 SOU 2014:29

34 Innehåll Sammanfattning... 9 Summary Vissa förkortningar och begrepp Författningsförslag Förslag till lag om ändring i föräldrabalken Förslag till lag om ändring i lagen (2006:351) om genetisk integritet m.m Vårt uppdrag och arbete Uppdraget Utredningens arbete Betänkandets disposition Ofrivillig barnlöshet Definition och omfattning Orsaker till barnlöshet Behandlingar och metoder Gällande rätt Inledning Assisterad befruktning

35 Innehåll SOU 2014: Hälso- och sjukvårdslagstiftningen Allmänna förutsättningar för assisterad befruktning Särskilda förutsättningar vid användning av donerade könsceller Tillåtna metoder för assisterad befruktning Vissa förbuds- och ansvarsbestämmelser Moderskap, faderskap och föräldraskap Moderskap Faderskap Föräldraskap Förfarandet i socialnämnden Förfarandet i domstol Internationell utblick Inledning Internationella instrument Barnkonventionen Europakonventionen Kvinnokonventionen FN:s konvention om medborgerliga och politiska rättigheter Europarådets biomedicinkonvention EU-instrument Rättighetsstadgan Patientrörlighetsdirektivet Vävnadsdirektivet Andra länder Danmark Finland Island Norge Storbritannien

36 SOU 2014:29 Innehåll 6 Tidigare utgångspunkter Inledning Förarbetsuttalanden Den första inseminationsregleringen i Sverige Befruktning utanför kroppen godtas och regleras Assisterad befruktning med donerade ägg Assisterad befruktning för samkönade par Assisterad befruktning för ensamstående kvinnor De senaste årens debatt Riksdagens tillkännagivande En ny rapport från Statens medicinsk-etiska råd Överväganden Inledning Våra utgångspunkter Ändringar i regleringen om assisterad befruktning Inledning Begreppet ensamstående kvinna En möjlighet att bli ensam förälder Regleringens utformning Nödvändiga följdändringar i föräldrabalken Inledning En rättslig förälder Inget undantag från faderskapspresumtionen Faderskap eller föräldraskap behöver normalt inte fastställas Socialnämndens utredningsskyldighet Andra nödvändiga följdändringar Inledning Ärvdabalken Socialförsäkringsbalken Ikraftträdande och övergångsbestämmelser

37 Innehåll SOU 2014:29 9 Konsekvenser Inledning Antalet kvinnor och behandlingar Beräkningsmodeller Antalet kvinnor Antalet behandlingar Faktorer som påverkar antalet kvinnor och behandlingar Våra bedömningar och uppskattningar Konsekvenser för hälso- och sjukvården Konsekvenser för socialnämnderna Konsekvenser för andra myndigheter och domstolarna Konsekvenser för ensamstående kvinnor och deras barn Konsekvenser för jämställdheten mellan kvinnor och män Andra konsekvenser Författningskommentarer Förslaget till lag om ändring i föräldrabalken Förslaget till lag om ändring i lagen (2006:351) om genetisk integritet m.m Särskilt yttrande Bilagor Bilaga 1 Kommittédirektiv 2013: Bilaga 2 Hearing

38 Sammanfattning Utredningens uppdrag Utredningens övergripande uppdrag är att överväga olika sätt att utöka möjligheterna för ofrivilligt barnlösa att kunna bli föräldrar. Vi ska i ett delbetänkande lämna förslag som ger ensamstående en möjlighet till assisterad befruktning i motsvarande utsträckning som gifta par och sambor. I delbetänkandet ska vi också föreslå nödvändiga följdändringar i den föräldraskapsrättsliga regleringen och i annan lagstiftning. Uppdraget i övrigt, som bl.a. innefattar frågor om surrogatmoderskap, ska redovisas senast den 24 juni Avgränsningar I detta delbetänkande lämnar vi endast förslag som ger ensamstående kvinnor en möjlighet till insemination och befruktning utanför kroppen (IVF) inom den svenska hälso- och sjukvården samt förslag till nödvändiga följdändringar. Vi lämnar således inga förslag till ändringar i de regler som gäller när ett barn har kommit till genom behandling av en ensamstående kvinna i utlandet eller i egen regi. Vi behandlar dessutom i princip bara sådana frågor som är specifika för ensamstående kvinnor. Frågor som har betydelse för både par och ensamstående, t.ex. frågan om det bör vara tillåtet att utföra en assisterad befruktning med både donerade ägg och donerade spermier, behandlas först i vårt slutbetänkande. Utredningens uppdrag, såvitt avser delbetänkandet, är inte att föreslå nya möjligheter för två personer att gemensamt bli föräldrar genom en assisterad befruktning. Några sådana förslag lämnas därför inte. När det gäller personer som har ändrat könstillhörighet och behållit sin fortplantningsförmåga, anser vi att det som tidigare sagts dvs. att befintliga regler kan tillämpas direkt eller analogt 9

39 Sammanfattning SOU 2014:29 (se bl.a. prop. 2012/13:107) bör gälla till dess att vi i slutbetänkandet har tagit ställning i frågan om nuvarande ordning kan medföra problem vid tillämpningen av olika författningar. Detta innebär att det som i delbetänkandet anges om kvinnor också gäller för de personer som har ändrat könstillhörighet från kvinna till man (KtM-personer) och behållit sin fortplantningsförmåga. Utredningens utgångspunkter Vår uppfattning är att människovärdesprincipen är central i frågor som rör assisterad befruktning, att det aldrig kan vara en mänsklig rättighet att till varje pris få föda ett eget barn och att barn som kommer till genom en assisterad befruktning inte får utsättas för större risker än andra barn. Vi anser också att en försiktighetsprincip bör tillämpas när nya grupper ges tillgång till assisterad befruktning. Det finns även andra principer som är centrala i frågor om assisterad befruktning. Som exempel kan nämnas principerna om barnets bästa, lika vård på lika villkor, icke-diskriminering och krav på informerat samtycke. Vid ställningstaganden i frågor som rör assisterad befruktning måste det alltid ske en avvägning mellan olika intressen, varvid principen om barnets bästa bör tillmätas en särskild vikt. Samhället har i dessa fall ett särskilt ansvar för att bevaka och tillvarata det blivande barnets intressen. Huvudregeln bör även fortsättningsvis vara att ett barn ska ha rätt till två föräldrar och dessutom garanteras två rättsliga föräldrar redan från födseln. En reglering om assisterad befruktning för ensamstående kvinnor bör således betraktas som ett undantag från det som annars gäller. Ändringar i lagen om genetisk integritet m.m. De centrala reglerna om assisterad befruktning finns i lagen (2006:351) om genetisk integritet m.m. Reglerna innebär att gifta, registrerade partner och sambor kan genomgå en insemination eller befruktning utanför kroppen inom svensk hälso- och sjukvård. Vårt uppdrag är, som tidigare nämnts, att ge ensamstående kvinnor en möjlighet att genomgå assisterad befruktning i motsvarande utsträckning som gifta och sambor. 10

40 SOU 2014:29 Sammanfattning Vi föreslår inledningsvis att det införs ett nytt begrepp i lagen, nämligen begreppet ensamstående kvinna, och att begreppet definieras i 1 kap. 5 lagen. Definitionen innebär att begreppet innefattar varje kvinna som inte är gift, registrerad partner eller sambo. Vi föreslår också att bestämmelser om assisterad befruktning för ensamstående kvinnor tas in som ett andra stycke i 6 kap. 1 lagen (insemination) och 7 kap. 3 lagen (befruktning utanför kroppen) samt att det nuvarande andra stycket i 6 kap. 1 blir tredje stycket i samma paragraf. I dag finns det ett krav på genetisk koppling vid assisterad befruktning. Kravet innebär att det vid en behandling inte är tillåtet att använda både donerade ägg och donerade spermier. Frågan om detta krav ska behållas eller inte kommer att behandlas i vårt slutbetänkande. Den omständigheten att kravet på genetisk koppling behålls tills vidare, föranleder ett tillägg i 7 kap. 3 andra stycket lagen. Vi föreslår således att det där införs en bestämmelse om att det vid behandling av en ensamstående kvinna bara är tillåtet att använda kvinnans eget ägg. Om ett par vill genomgå en behandling med donerade könsceller, ska den ansvariga läkaren pröva om det med hänsyn till parets medicinska, psykologiska och sociala förhållanden är lämpligt att behandlingen äger rum. En behandling får bara utföras om det kan antas att det blivande barnet kommer att växa upp under goda förhållanden (6 kap. 3 och 7 kap. 5 lagen). Vi har övervägt om införandet av möjligheten till assisterad befruktning för ensamstående kvinnor föranleder några sakliga ändringar i dessa regler, och har kommit fram till att så inte är fallet. Vi föreslår därför att bestämmelserna bara ändras på så sätt att de också blir tillämpliga vid behandling av ensamstående kvinnor. Ett par som vägras behandling har möjlighet att begära Socialstyrelsens prövning av frågan. En sådan möjlighet till överprövning bör naturligtvis finnas också för en ensamstående kvinna som vägras behandling. Detta föranleder ändringar i 6 kap. 3 andra stycket och 7 kap. 5 andra stycket lagen. I 7 kap. 2 lagen anges det, såvitt avser befruktning utanför kroppen, att en givare av ägg eller spermier ska vara myndig, att givaren ska lämna skriftligt samtycke till att ägget får befruktas eller att spermier får användas för befruktning samt att givaren får återkalla sitt samtycke fram till dess befruktning skett. Det som i lagrummet anges om en spermiegivare bör i tillämpliga delar gälla också vid insemination. Vi föreslår därför att det införs en ny para- 11

41 Sammanfattning SOU 2014:29 graf i lagen, 6 kap. 1 a, och att det i paragrafen föreskrivs att en givare av spermier ska vara myndig, att givaren ska lämna ett skriftligt samtycke till att hans spermier får användas för insemination och att en spermiegivare får återkalla sitt samtycke fram till dess att inseminationen har skett. Det finns enligt lagen om genetisk integritet m.m. ingen möjlighet för en spermiegivare att begränsa sitt samtycke på så sätt att hans spermier bara får användas vid behandling av t.ex. olikkönade par. Det finns inte heller någon föreskrift som innebär att man vid behandling av samkönade par måste inhämta ett särskilt samtycke från spermiegivaren. Införandet av en möjlighet till assisterad befruktning för ensamstående kvinnor föranleder inget behov av att ändra det som nu gäller. Det bör alltså inte införas någon förskrift som innebär att en spermiegivare t.ex. kan välja bort ensamstående kvinnor som mottagare av hans spermier. Vi återkommer under rubriken Ikraftträdande och övergångsbestämmelser till vad som bör gälla för spermier som har donerats före de nya reglernas ikraftträdande. I övriga avseenden bör det som nu gäller för par också gälla för ensamstående kvinnor. Detta innebär bl.a. att behandlingar av ensamstående kvinnor bör få utföras vid de sjukvårdsinrättningar som i dag får utföra motsvarande behandlingar av par. Följdändringar i föräldrabalken Vi har övervägt vilka ändringar i föräldrabalken (FB) som är nödvändiga att genomföra med anledning av ändringarna i lagen om genetisk integritet m.m., och har kommit fram till att ändringsbehovet är begränsat. Utgångspunkten bör vara att barnet i dessa fall bara får en rättslig förälder, nämligen modern. Vi har, med hänsyn till denna utgångspunkt, övervägt om det i föräldrabalken behöver införas undantag från det som nu gäller i vissa avseenden, dvs. särregleringar som bara blir tillämpliga när ett barn har tillkommit genom behandling av en ensamstående kvinna. Övervägandena har resulterat i bedömningen att så inte är fallet. Vi anser således att det inte behöver införas ett undantag från den faderskapspresumtion som innebär att en kvinnas make, oavsett om han är barnets biologiska far eller inte, per automatik ska anses som barnets far. I de undantagsfall där en kvinna gifter sig med en man mellan den assisterade befrukt- 12

42 SOU 2014:29 Sammanfattning ningen som ensamstående och barnets födelse, kan presumtionen på samma sätt som i andra fall där presumtionen ger ett felaktigt resultat hävas med stöd av 1 kap. 2 FB. Det bör inte heller införas ett förbud mot att fastställa spermiegivaren som far i sådana fall där en kvinna har genomgått en behandling som ensamstående. En man, vars spermier har använts vid behandlingen av en ensamstående kvinna, bör alltså under förutsättningen att mannen och kvinnan eller det myndiga barnet är överens om det kunna fastställas som far genom bekräftelse (se 1 kap. 4 FB). Frågan är då vad som bör gälla för den majoritet av fall i vilka en kvinna har genomgått en assisterad befruktning som ensamstående och det t.ex. inte finns en make som på grund av faderskapspresumtionen ska anses som barnets far. Utgångspunkten bör i sådana fall vara att det inte behöver fastställas något faderskap eller föräldraskap. Vi föreslår därför att det i föräldrabalken införs en ny paragraf, 1 kap. 3 a FB, i vilken det anges att faderskap eller föräldraskap inte behöver fastställas om modern har genomgått en insemination eller befruktning utanför kroppen enligt lagen om genetisk integritet m.m., hon vid behandlingen var en ensamstående kvinna enligt 1 kap. 5 den lagen och det med hänsyn till samtliga omständigheter är sannolikt att barnet har avlats genom behandlingen. Användningen av ordet behöver innebär här att det, även om förutsättningarna i paragrafen är uppfyllda, finns en möjlighet att genom bekräftelse fastställa spermiegivaren som barnets far (se ovan). Det förhållandet att det i majoriteten av fall inte behöver fastställas något faderskap eller föräldraskap föranleder vissa ändringar i 2 kap. FB. Vi föreslår att det i 2 kap. 7 FB införs ett nytt andra stycke där det anges att socialnämnden ska lägga ner en påbörjad faderskaps- eller föräldraskapsutredning om förutsättningarna i 1 kap. 3 a är uppfyllda. Det nuvarande andra stycket i paragrafen blir då tredje stycket i samma paragraf. En ändring i 2 kap. 9 andra stycket FB innebär att det som anges i 2 kap. 7 andra stycket FB också ska gälla i sådana utredningar som inleds med stöd av den förstnämnda paragrafen. I övrigt bör det som anges i 2 kap. FB gälla också i här aktuella utredningar, om än i tillämpliga delar. 13

43 Sammanfattning SOU 2014:29 Ikraftträdande och övergångsbestämmelser Författningsändringarna bör träda i kraft den 1 juli För att tillgodose det inom hälso- och sjukvården centrala kravet på informerat samtycke, föreslår vi att det i lagen om genetisk integritet m.m. införs en övergångsbestämmelse. Bestämmelsen innebär att spermier som har donerats före de nya reglernas ikraftträdande inte utan skriftligt samtycke från donatorn får användas vid assisterad befruktning för ensamstående kvinnor. Konsekvenserna av våra förslag Förslagen kommer att innebära en ökad efterfrågan på assisterad befruktning med donerade spermier inom svensk hälso- och sjukvård. Om denna efterfrågan tillgodoses fullt ut, kan kostnadsökningen för hälso- och sjukvården som helhet uppskattas till miljoner kronor. Det blir, på samma sätt som vid tidigare författningsändringar på området, upp till varje landsting att bestämma hur tillgängliga resurser ska fördelas och att bestämma om möjligheten att få assisterad befruktning kan ske inom den befintliga verksamheten eller om denna typ av behandlingar ska avgiftsbeläggas för patienterna. Förslagen bedöms i övrigt inte få annat än mindre eller marginella konsekvenser. Eventuella kostnadsökningar bedöms kunna hanteras med befintliga resurser eller inom befintliga ramar. Vi vill samtidigt framhålla vikten av att det genomförs mer forskning på detta område och särskilt forskning som avser svenska förhållanden och konsekvenserna för barnen. 14

44 Ärende 3

45 1 (2) Tjänsteutlåtande Datum Diarienummer RS Ärende 3 Västra Götalandsregionen Hälso- och sjukvårdsavdelningen Handläggare: Peter Lönnroth Telefon: E-post: peter.lonnroth@vgregion.se Till hälso- och sjukvårdsutskottet Yttrande över förslag till reviderade föreskrifter och allmänna råd om läkarnas specialiseringstjänstgöring inklusive målbeskrivningar Förslag till beslut 1. Hälso- och sjukvårdsutskottet avger yttrande enligt upprättat förslag. 2. Paragrafen förklaras omedelbart justerad. Sammanfattning av ärendet Västra Götalandsregionen har beretts möjlighet att yttra sig över förslag till reviderade föreskrifter och allmänna råd om läkarnas specialiseringstjänstgöring inklusive målbeskrivningar. Hälso- och sjukvårdsutskottet avger regionens svar. Utredningen utgår ifrån den nya specialitetsindelning som föreslogs redan 2012 och på vilken Västra Götalandsregionen vid den tiden lämnade synpunkter. I det aktuella remissyttrandet fokuserar därför regionen på de nya förslagen, i synnerhet på målbeskrivningarna för de olika specialitetsutbildningarna. Beredning Ärendet har beretts av hälso- och sjukvårdsavdelningen i samråd med HR-strategiska avdelningen. Synpunkter har inhämtats från medicinska rådgivare, studierektorer samt medicinska sektorsråd. Hälso- och sjukvårdsavdelningen Ann Söderström Hälso- och sjukvårdsdirektör Peter Lönnroth Biträdande hälso- och sjukvårdsdirektör Postadress: Regionens Hus Göteborg Besöksadress: Lillhagsparken 5 Göteborg Telefon: Webbplats: E-post: post@vgregion.se

46 Datum Diarienummer RS (2) Bilaga 1. Yttrande över förslag till reviderade föreskrifter och allmänna råd om läkarnas specialiseringstjänstgöring inklusive målbeskrivningar. Skickas till: Socialstyrelsen

47 1 (2) Remissyttrande Datum Diarienummer: RS Ert diarienummer: /2014 Socialstyrelsen Stockholm Yttrande över förslag till reviderade föreskrifter och allmänna råd om läkarnas specialiseringstjänstgöring inklusive målbeskrivningar Västra Götalandsregionen har beretts möjlighet att yttra sig över förslag till reviderade föreskrifter och allmänna råd om läkarnas specialiseringstjänstgöring inklusive målbeskrivningar. Hälso- och sjukvårdsutskottet avger regionens svar. Utredningen utgår ifrån den nya specialitetsindelning som föreslogs redan 2012 och på vilken Västra Götalandsregionen vid den tiden lämnade synpunkter, centralt sammanställda vid Sveriges Kommuner och Landsting. I det aktuella remissyttrandet fokuserar därför regionen helt på de nya förslagen, i synnerhet på målbeskrivningarna för de olika specialitetsutbildningarna. Allmänna synpunkter Den nya indelningen av målbeskrivningarna (a, b och c) ger en ökad tydlighet åt strukturen, vilket torde förenkla uppföljningen av målen. Det noteras allmänt att de generella målbeskrivningar som avser alla specialiteter är noggrant och tydligt redovisade, medan de specialitetsspecifika målen är betydligt mindre detaljerade. Dessa mål förutsätts komma att beskrivas noggrannare i dialog med såväl avnämare som specialistföreningar. Handledar- och studierektorsrollerna kan tydliggöras ytterligare. Västra Götalandsregionen stöder dock utredningens slutsats att dessa roller emellertid kommer att variera lokalt beroende på geografi och respektive landstings storlek. Den kalkyl över den merkostnad som de nya förslagen kan tänkas medföra för landstingen är så pass hypotetisk och visar så hög grad av osäkerhet att den knappast leder till andra slutsatser än att kostnader kommer att behöva bestridas inom rådande ramar. Emellertid finns skäl att anta att de ökade anspråken på utbildningarnas kvalitet, handledning, administration och inte minst dokumentation kommer att leda till betydande kostnadsökningar, vid vilket fall finansieringsprincipen bör komma att åberopas. En mycket viktig del i förslaget rör målbeskrivningarnas uttydande när sjukhusen skall strukturera sin akutvård och definiera vilken specialitet som skall utgöra sjukhusets generalister. Detta kunde kommenteras i en framåtsyftande inledande skrivning. Med hänsyn till detta problemkomplex bör målbeskrivningarna för Postadress: Residenset Vänersborg Besöksadress: Residenset, Torget Vänersborg Telefon: Webbplats: E-post: post@vgregion.se

48 Remissyttrande från Västra Götalandsregionen 2 (2) akutmedicin och internmedicin göras mer kompatibla. Akutläkare kan komma att vårda patienter något längre än de första dygnen för att undvika onödiga överföringar av vårdansvaret. Specifika synpunkter Föreskrifter och råd, Kap 2: Semester och jourkompensation ska räknas in i tjänstgöringstiden Utbildningsaktiviteter bör målstyras och målen följas upp vid examination medan processen för aktiviteterna bör ligga på lokalt ansvar. Emellertid behöver innehållet i och handledningen av kvalitets- och utvecklingsarbete och det självständiga skriftliga arbetet med vetenskaplig inriktning beskrivas mer noggrant. Handledning och bedömning Kap 3: Ökade krav på handledning och dokumentation leder till ökade kostnader och kan motverka en effektiv klinisk tjänstgöring under handledning. Ansvarsfördelning, Kap 4: Utbildningsansvaret åvilar vårdgivaren genom verksamhetschefen. Eftersom ingen myndighetshantering längre sker för inspektion, extern granskning och tillsyn av utbildningsansvaret blir det upp till vårdgivaren att certifiera verksamheten visavi utbildningens kvalitet. Detta bör ske med central samordning mellan landsting. På det viset innebär det nya förslaget en positiv förenkling som kommer att kräva resurssamverkan. Tillgodoräknande av kompetens Kap 6: Verksamhetschef i samråd med handledare bör åläggas att bedöma om kompetenskraven uppfyllts. Ansökan om bevis, Kap 7: Behöver förenklas i väsentlig grad. Nuvarande förslag kommer att innebära tillkommande betydande administrativa kostnader. Målbeskrivningar: Principerna för indelningen övergripande delmål (a och b) och specialitetsspecifika delmål (c) ger strukturell tydlighet, men delmålen under kategorin c) bör beskrivas tydligare i dialog med specialistföreningar och avnämare. T ex bör utbildning i simulerad miljö ges plats inom kirurgi och traumatologi. Vidare kan tydlighet vinnas genom en mer strukturerad redigering, t ex genom att kategoriindela grupper av vad som skall handläggas och skall behärskas, kännas till. Inom psykiatrimålens beskrivning kan kunskapsdelen om relevanta lagar lyftas tidigare i skrivningen och i övrigt noteras att delmål c11 och c12 är lika. Konsekvensutredning: Konsekvensen av det ökade kravet på dokumentation och implementeringen av de nya riktlinjerna är underskattad och den ekonomiska kalkylen undermålig. Hälso- och sjukvårdsutskottet Helén Eliasson Ordförande Ann Söderström Hälso- och sjukvårdsdirektör

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66 Ärende 4

67 Ärende 4 Datum Diarienummer RS Hälso- och sjukvårdsavdelningen Handläggare: Sonja Gillving Anmälningsärenden vid sammanträde med hälso- och sjukvårdsutskottet den 24 september 2014 Regionfullmäktige 1. RF Förslag om vidareutveckling av VG Primärvård inför 2015, dnr RS RF Vårdval rehabilitering inom primärvård (Vårdval Rehab), dnr RS RF Översyn av patientavgifter vid sjukvårdande behandling med anledning av införande av vårdval rehabilitering inom Västra Götalandsregionen, dnr RS Regionstyrelsen 4. RS Förändringar i prislistan för allmäntandvård och specialisttandvård i Västra Götalandsregionen, dnr RS RS Finansiering 2014 av ordnat införande av nya läkemedel, metoder och kunskapsunderlag, dnr RS Personalutskottet 6. PU ST i allmänmedicin. Dnr RS Samverkansnämnden 7. SAMVN , Process vid överläggningar mellan Västra Götalandsregionen och Region Halland om utomlänspriser för kommande år, dnr RS SAMVN , Regional riktlinje/vårdprogram Epitelial äggstockscancer, dnr RS SAMVN , Regional riktlinje/vårdprogram cervixdysplasi, dnr RS SAMVN , Regional riktlinje/vårdprogram gynekologisk cellprovskontroll, dnr RS Övrigt 11. Socialdepartementet. Skrivelse angående den nya patientlagen Göteborgs räddningsmission. Skrivelse till hälso- och sjukvårdsutskottet angående vård av papperslösa. POSTADRESS: Regionens Hus Skövde BESÖKSADRESS: Regionens Hus, Hertig Johans gata 6, Skövde TELEFON: HEMSIDA: E-POST: epost@vgregion.se

68 Ärende 7 Informationsärende

69 INFORMATION Hälso- och sjukvårdsavdelningen Ärende 7 Analysenheten Referens Datum Diarienummer Martin Fredriksson, Marcus Edenström Anneth Lundahl, Lars Björkman RS ACG i Västra Götaland

70 Sammanfattning ACG (Adjusted Clinical Groups) är ett verktyg som kan användas såväl för att beskriva hälsotillstånd i befolkningen som för att fördela sjukvårdsresurser efter förväntad vårdtyngd. Verktyget bygger på att de diagnoser som har registrerats under en tidsperiod bakåt i tiden avgör individernas sjuklighet och behov av insatser från hälso- och sjukvården framåt i tiden. Västra Götalandsregionen nyttjar hittills endast en mindre del av de möjligheter som ACGverktyget ger. I den förra rapporten från 2011 formulerades ett syfte att studera olika sätt att använda ACG, samt att sprida kunskap om verktyget och dess möjligheter. Denna rapport innehåller några exempel på information som verktyget kan bidra med och som kan komplettera andra data som används för att beskriva hälsoläget i befolkningen; - Geografisk variation i vårdtyngd, vilket innefattar jämförelse mellan 12 hälso- och sjukvårdsnämnder samt mellan de 49 kommunerna i Västra Götaland. Två kommuner har en relativ ACG casemix index lägre än 0,9, medan motsvarande värde i tre kommuner är högre än 1,2. - Vårdtyngd fördelad på åldersgrupp och kön, där det framgår att kvinnor har högre registrerad sjuklighet än män i alla åldersgrupper samt att relativ ACG casemix är högre i äldre åldersgrupper än i yngre. ACG-verktyget används för att beräkna den del av ersättningen till vårdenheterna inom VG Primärvård som avser vårdtyngd. Antalet diagnoser som registreras inom primärvård har mer än fördubblats sedan det blev känt att vårdtyngd skulle påverka ersättningen. Ökningen av antalet registrerade diagnoser har stabiliserat sig sedan årsskiftet. Den totala ACGviktsumman har ökat. Variationen i relativ ACG casemix index mellan vårdenheterna har fortsatt att minska över tid. Ett större arbete har genomförts där lokala kostnadsvikter, KPP, och därmed lokal viktlista för ACG har tagits fram sedan föregående rapport. Detta kan förväntas öka träffsäkerheten i vårdtyngden för ACG i Västra Götaland när den tas i bruk I slutet av rapporten påvisas en modell för att underlätta för vårdcentralerna i deras förebyggande arbete med de mest sjuka och resurskrävande. ACG-arbetet i regionen kommer den närmsta tiden att ha fokus två områden; dels prediktiva modeller för att kunna förebygga och förhindra försämring av sjuklighet dels spridning i vårdtyngd och resurstillgång i primärvården i VGR. 2

71 Innehållsförteckning Sammanfattning 1. Inledning och bakgrund 1.1 Kortfattad beskrivning av ACG-verktyget 2. Uppdrag 2.1 Organisation 3. ACG som beskrivningssystem 3.1 Geografisk variation i vårdtyngd 3.2 Vårdtyngd fördelad på åldersgrupp och kön 3.3 Förekomst av några diagnosgrupper 4. ACG inom VG Primärvård 4.1 Vårdtyngd vid hemsjukvårdsinsatser 4.2 ACG, viktlistor och KPP 4.3 ACG och diagnosregistrering 4.4 ACG och läkemedel 4.5 ACG myter och missförstånd 5. ACG utvecklingsmöjligheter inom VG Primärvård 5.1 ACG i arbetet med de mest sjuka RUB (Resource Utility Band) vs DRG (Diagnos Relaterade Grupper) 5.2 ACG i arbetet med de mest sjuka identifiera patienter med störst risk för stora sjukvårdsbehov under det kommande året 6. Ärendets beredning 3

72 1. Inledning och bakgrund ACG (Adjusted Clinical Groups) 1 är ett verktyg som kan användas såväl för att beskriva hälsotillstånd i befolkningen som för att fördela sjukvårdsresurser efter förväntad vårdtyngd. Verktyget, som är utvecklat vid Johns Hopkins University i USA, bygger på att de diagnoser som har registrerats under en tidsperiod bakåt i tiden avgör individernas sjuklighet och behov av insatser från sjukvården framåt i tiden. Bedömningen kan utgå ifrån diagnoser som har registrerats inom delar av eller hela hälso- och sjukvården. Västra Götalandsregionen (VGR) införskaffade verktyget för att använda det till en del i ersättningsmodellen för VG Primärvård. Där påverkar diagnoser som registrerats inom primärvård vårdtyngden. ACG kan bidra till nya möjligheter, bland annat att sammanställa och analysera data om hälsoläget i befolkningen, jämföra genomsnittlig vårdtyngd i olika kommuner eller för invånare som uppsöker olika vårdgivare samt urskilja grupper av patienter med särskilda behov. Det finns flera olika sätt att mäta och värdera vårdtyngd i en befolkning. Om alla invånare i samma utsträckning uppsökte hälso- och sjukvård vid medicinska besvär och fick relevanta diagnoser registrerade skulle ACG sannolikt tämligen ensamt ge en komplett bild av sjukligheten i befolkningen. Då vissa grupper undviker eller avvaktar med att söka vård, samt då ett fåtal vårdgivare inte levererar diagnosdata (läkare på nationella taxan), kan CNI eller motsvarande verktyg för att värdera socioekonomisk tyngd utgöra ett komplement. Denna andra rapport innefattar bland annat en kort beskrivning av ACG, olika exempel på hur ACG kan användas som beskrivningssystem samt information om hur verktyget för närvarande används som grund för ersättning inom VG Primärvård. Rapporten avslutas med några tankar om den fortsatta utvecklingen av dataunderlag och användning av ACG i Västra Götalandsregionen. 1.1 Kortfattad beskrivning av ACG-verktyget ACG-verktyget delar in individerna i en befolkning i grupper utifrån de diagnoser som registrerats under en viss period. Dessa diagnoser anses, tillsammans med individernas ålder och kön, kunna spegla befolkningens hälsotillstånd. Fokus ligger på individens samlade sjukdomsbörda. Verktyget grupperar alla diagnoser som har registrerats till en av 32 olika typer av sjuklighet, ADG (Aggregated Diagnosis Groups), utifrån fem kliniska faktorer som speglar diagnosens resursåtgång: Varaktighet (akut, återkommande eller kroniska tillstånd): Hur länge kommer sjukvårdsresurser att behövas för detta sjukdomstillstånd? Svårighetsgrad (stabil eller instabil) Säkerhet i diagnoskodning (specifik sjukdom eller symtom) Sjukdomsorsak (infektion, skada eller annat) Behov av specialiserad vård 1 4

73 Dessa ADG är i sin tur är byggstenar i ACG. En individ placeras i en av 93 unika ACG baserat på hennes eller hans speciella kombination av ADG. Några ACG delas även in efter ålder och kön, eftersom resursutnyttjandet för vissa diagnoser även beror på dessa faktorer. Individerna i en given ACG kan antas ha ett likartat mönster av sjuklighet och därmed också förväntad resurskonsumtion under ett givet år. ACG ger bättre förklaring av resursåtgången än vad enbart ålder och kön gör. I de prognostiska modeller som ACG-verktyget innehåller kan även läkemedelsdata ingå i underlaget, vilket det i nuläget inte gör i VGR. Den beräknade resursåtgången för en ACG-grupp baseras på kostnadsvikter, vilka kan beräknas för delar av eller hela hälso- och sjukvårdsverksamheten. När ACG-verktyget distribueras i Sverige innehåller det såväl amerikanska som svenska kostnadsvikter. De svenska baseras på data från de landsting som tillämpar KPP(Kostnad Per Patient) för både sjukhusvård och primärvård, vilket för närvarande gäller Landstingen i Östergötland och, till och med 2006, Blekinge. Från 2015 kommer Västra Götalandsregionen att använda VGRspecifika kostnadsvikter framtagna från KPP-data baserade på kostnaderna för den offentligt ägda primärvården Närhälsan år Kostnadsvikterna innehåller inte kostnader för BVC eller läkemedel, eftersom dessa i nuvarande ersättningsmodell för VG Primärvård ingår i ersättning för ålder och kön. 2. Uppdrag Västra Götalandsregionen införskaffade ACG-verktyget för att använda det till en del i ersättningsmodellen för VG Primärvård. Verktyget kan bidra till nya möjligheter, bland annat att sammanställa och analysera data om hälsoläget i befolkningen, jämföra genomsnittlig vårdtyngd i olika kommuner eller för invånare som uppsöker olika vårdgivare samt urskilja grupper av patienter med särskilda behov. Västra Götalandsregionen nyttjar hittills endast en mindre del av de möjligheter som ACG-verktyget ger. Det finns behov att bygga upp en fördjupad kunskap om ACG och dess möjligheter inom regionen. Uppdraget innebär att; systematiskt undersöka olika sätt att använda ACG i kvalitetsarbetet sprida kunskap om ACG och dess möjligheter föreslå struktur och organisation för det fortlöpande arbetet med ACG på regionnivå Uppdraget är långsiktigt, men resultatet avrapporteras löpande och ger avtryck i organisationen efterhand som åtgärder initieras och genomförs. I vissa delar genomförs uppdraget i samverkan med andra landsting och regioner som använder ACG. VGR är en aktivt deltagande part i SKLs ACG nätverksgrupp som träffas två gånger per år för att utbyta erfarenheter och driva ACG-utvecklingen på nationell nivå. 2.1 Organisation VGRs ACG arbete bedrivs inom ramen för ACG-gruppen bestående av Martin Fredriksson (ordförande), Marcus Edenström, Anneth Lundahl och Lars Björkman (adjungerad), alla vid HSA, område för uppföljning och analys. Gruppen arbetar i linje med det arbete som beskrivs i denna rapport samt pro-aktivt utifrån omvärldsanalys på såväl regional, nationell som internationell nivå. 5

74 3. ACG som beskrivningssystem I Västra Götaland bor drygt 1,6 miljoner människor. Regionen har 49 kommuner, varav Göteborgs Stad är den enskilt största med ca 0,5 miljoner invånare. Västra Götalandsregionen är organisatoriskt indelad i 12 hälso- och sjukvårdsområden (HSN). Hälso- och sjukvårdsnämnderna har ett samlat ansvar för att främja befolkningens hälsa och se till att det finns tillgång till sådan vård som befolkningen inom respektive område har behov av. Befolkningens behov av hälso- och sjukvård bestäms i hög grad av befolkningens sammansättning. Några faktorer som påverkar är ålder, kön, livsvillkor, levnadsvanor och sjukdomsbörda. Tillgänglig information om dessa faktorer sammanställs regelmässigt som underlag för bedömning av hur behovet av hälso- och sjukvård ser ut och utvecklas över tid. ACG har utvecklats i syfte att bidra till en bättre beskrivning av hälsoläget i en population. Verktyget ger möjlighet att gruppera diagnoser på ett nytt sätt. Det kan alltså användas för att ge ny kunskap och komplettera den bild som beskrivs i stycket ovan. I detta kapitel redovisas några exempel på information som kan tas fram med stöd i verktyget, nämligen; Geografisk variation i vårdtyngd Vårdtyngd fördelad på åldersgrupp och kön Förekomst av några diagnostyper (ADG) per HSN Förekomst av några ACG-markörer per HSN Redovisningen i detta kapitel baseras på samtliga primärvårdsdiagnoser som registrerats på invånare i Västra Götaland under en period om 15 månader, som regel från september 2012 till och med november Kostnadsvikterna är VGR-specifika och baserade på Närhälsans kostnader år Denna viktlista kommer att vara gällande i VGR från Även när jämförelser görs med data från 2011 har dessa nya kostnadsvikter tillämpats. 3.1 Geografisk variation i vårdtyngd Det finns betydande geografiska skillnader i Västra Götaland avseende flera av de faktorer som påverkar befolkningens hälsa. Bland annat varierar åldersprofilen stort. Andelen i åldersgruppen 65 år och äldre i länets hälso- och sjukvårdsområden varierade 2013 mellan 13 och 26 procent. Det finns påtagliga skillnader också i livsvillkor, såsom utbildningsnivå, levnadsvanor, dagligrökning och riskabla alkoholvanor. ACG-verktyget kan användas för att komplettera denna bild med den registrerade vårdtyngden eller sjukdomsbördan för befolkningen i olika geografiska områden. 6

75 Figur 1 Relativ ACG casemix (primärvårdsdiagnoser) per HSN I figur 1 framgår att relativ ACG casemix 2, baserad på primärvårdsdiagnoser, per nämnd varierar mellan 0,91 (HSN 5 Göteborg Centrum Väster) och 1,16 (HSN 1 Norra bohuslän). Figur 2 Relativ ACG casemix (primärvårdsdiagnoser) per kommun (OBS! Skalan är bruten på Y-axeln för att tydliggöra skillnaderna i ACG) I figur 2 framgår relativ ACG casemix, baserad på primärvårdsdiagnoser, per kommun i Västra Götaland. Figuren är sorterad på kommun med lägsta ACG casemix 2011 längst till vänster (0,87 Härryda) och kommun med högsta ACG casemix 2011 längst till höger (1,35 Lysekil) i figuren. Tre kommuner har ett värde lägre än 0,9 år 2011, år 2013 är det två kommuner. Sju kommuner hade 2011 en ACG casemix högre än 1,2, år 2013 var det tre kommuner. Av kommunerna minskar 53 % sin ACG casemix. De kommuner som minskar sin 2 Casemix är en sammanvägning av i gruppen ingående individers sjukdomsbörda 7

76 ACG casemix minskar totalt sett något mer än vad ökningen totalt sett är för de 47 % som ökar i ACG-casemix. Detta får anses vara ett uttryck för att variationerna beroende av lokala traditioner i hur stor grad man tidigare har satt diagnoskoder har minskat (de med svaga rutiner och låg diagnoskodning har ökat starkt och de med starka rutiner har bibehållit dessa). 1,40 1,30 1,20 1,10 1,00 0,90 0,80 0, ,60 Figur 3 Relativ ACG casemix (primärvårdsdiagnoser) per stadsdel i Göteborg (OBS! Skalan är bruten på Y-axeln för att tydliggöra skillnaderna i ACG). Göteborg har en ACG casemix om 0,93 år Inom staden ses stora variationer, från stadsdel till stadsdel, från 0,87 (Centrum) till 1,08 (Östra Göteborg) år Tre stadsdelar har minskat sin ACG casemix (Lundby, Västra Hisingen och Norra Hisingen). I Lundby är den stora inflyttningen av väsentligen friska medelålders personer en stor förklarande faktor för minskningen. I Norra och Västra Hisingen är minskningen mindre och sannolikt mest en effekt av att de övriga stadsdelarna har förbättrat sina diagnoskodningsrutiner, vilket påverkar då ACG casemix är ett relativt mått (se avsnitt 4). 3.2 Vårdtyngd fördelad på åldersgrupp och kön Befolkningens behov av hälso- och sjukvård påverkas bland annat av befolkningens sammansättning avseende ålder och kön. Genom ACG är det möjligt att studera hur den registrerade sjukligheten är fördelad i befolkningen, till exempel utifrån just ålder och kön. 8

77 3 2,5 2 1, , Kvinna Man Kvinna Man Kvinna Man Kvinna Man Kvinna Man Figur 4 Relativ ACG casemix per åldersgrupp och kön, år 2011 och år I figur 4 framgår relativ ACG casemix fördelad på kön, åldersgrupp och år 2011/2013. År 2011 hade kvinnor en högre registrerad sjuklighet än män i alla åldersgrupper utom den äldsta, men 2013 hade kvinnor högre registrerad sjuklighet i alla åldersgrupper. Vidare ses tydligt att den registrerade sjukligheten ökar med ålder, samt att i gruppen 80 år och äldre har könsskillnaderna suddats ut Kvinna Man Figur 5 Absolut ACG-tyngd per åldersgrupp och kön I figur 5 framgår den absoluta ACG-tyngden, det vill säga summan av samtliga individers ACG-vikt, fördelad på åldersgrupp och kön. Här påverkar alltså såväl varje individs 9

78 vårdtyngd som antalet individer i respektive grupp staplarnas höjd. Kvinnorna har en högre absolut ACG-tyngd än männen i samtliga åldersgrupper. I åldersklassen 80 år och äldre ses en ökad tyngd för kvinnorna, beroende av att det i den äldsta delen av befolkningen finns fler kvinnor än män. 3.3 Förekomst av olika diagnosgrupper I ACG-verktyget grupperas alla diagnoser i en av 32 ADG. De följande är några exempel: ADG 1 Övergående, lindrig sjukdom ADG 3 Övergående, allvarlig sjukdom ADG 10 Kronisk, medicinsk stabil ADG 11 Kronisk, medicinsk instabil ADG 20 Dermatologisk ADG 22 Skada / ogynnsam effekt, allvarlig ADG 25 Psykosocial Återkommande eller ihållande, instabil ADG 28 Symtom allvarlig ADG 32 Malignitet En individ med flera diagnoser kan grupperas till en eller flera ADG. Det är möjligt att hämta ut data för att studera förekomsten av en viss ADG i befolkningen som helhet eller i en utvald grupp. I detta avsnitt studeras hur förekomsten av några av dessa ADG varierar mellan olika HSN, och hur utvecklingen ser ut mellan 2011 och I slutet av avsnittet studeras också förekomsten av olika ACG i befolkningen. 0,35 0,3 0,25 0,2 0, ,1 0, VGR Figur 6 Jämförelse mellan andel i befolkningen med någon registrerad diagnos i ADG10, Kronisk medicinsk stabil, per HSN, 2011 och I figur 6 visas andel av befolkningen i de olika HSN med ADG10 (Kronisk medicinsk stabilt tillstånd). Detta ADG innebär att de diagnoser som inryms här avser en kronisk sjukdom, vilken huvudsakligen vårdas inom de medicinska specialiteterna, och där risken för 10

79 försämring och komplikationer är relativt låg. Denna ADG har ökat från 22,4 % av befolkningsunderlaget i Västra Götaland till 25,7 %. Ökningen är relativt likvärdig i alla HSN, vilket innebär att mönstret som sågs i fördelningen 2011 är mycket likt Ökningen bedöms till största delen vara en effekt av den ökade diagnoskodningen i VGR och är därmed inte ett säkert tecken på förändring av sjuklighet. 0,35 0,3 0,25 0,2 0, ,1 0, VGR Figur 7 Andel i befolkningen med någon registrerad diagnos i ADG11, Kronisk medicinsk instabil, per HSN I figur 7 visas andel av befolkningen i de olika HSN med ADG 11 (kronisk medicinsk, instabilt tillstånd). Detta ADG innebär de diagnoser som inryms här avser en kronisk sjukdom, vilken huvudsakligen vårdas inom de medicinska specialiteterna, och där risken för försämring och komplikationer är relativt hög. Det ses att denna ADG har ökat från 8,8 % av befolkningsunderlaget i Västra Götaland till 10,0 %. Vidare ses att storleken på ökningen har en något större spridning i alla HSN, med lite större ökning i HSN 2 och 8 samt mindre ökning i HSN 1, 3, 4, 10 och 11. Dock är förändringarna så små att mönstret som sågs i fördelningen 2011 är mycket likt Ökningen bedöms till största delen vara en effekt av den ökade diagnoskodningen i VGR och inte ett säkert tecken på förändring av sjuklighet. De 32 ADG som diagnoserna grupperas till är i sin tur byggstenar i ACG. En individ placeras i en av 93 unika ACG baserat på hennes eller hans speciella kombination av ADG, samt ibland ålder och kön. Samtliga invånare i Västra Götaland hade i genomsnitt 1,8 ADG år 2011 och 2,0 ADG år 2013 baserade på diagnosregistrering i primärvård. För de invånare som har minst en diagnos registrerad var motsvarande genomsnitt år ,8, vilket ökade till 3,1 år Några ADG betraktas som mer allvarliga än övriga och ger större påverkan på grupperingen till ACG. 11

80 Figur 8 Skillnad i antal individer i ACG grupper mellan år 2011 och I figur 8 framgår skillnaden i antalet individer i olika ACG-grupper mellan 2011 och Största minskningen har skett i ACG-grupp I denna grupp placeras de som inte har någon registrerad diagnos som påverkar ACG-grupperingen 3. Denna minskning är en förväntad effekt av en förbättrad och mer intensiv diagnoskodningsaktivitet. Den andra stora minskningen ses i ACG-grupp 300. I denna grupp hamnar patienter som är sex år eller äldre och har akuta men mindre allvarliga besvär. Denna minskning kan också förklaras av en förbättrad och mer intensiv diagnoskodningsaktivitet, då detta ökar sannolikheten att om samma patient söker någon mer gång under 15 månadersperioden för en annan åkomma och får denna korrekt dokumenterad i journalsystemet, placeras patienten i en annan ACG-grupp. De två stora ökningarna observeras i ACG-grupp 4910 och I dessa grupper placeras patienter som är 35 år eller äldre med 6-9 ADG varav 1 eller fler ADG bedömts som allvarlig. Det är rimligt att anta att den ökade diagnoskodningen i regionen har haft en avgörande betydelse även för denna utveckling, och att fördelningen som den nu ser ut är närmare en sann bild av sjukligheten i VGR, mätt med ACG. Befolkningen koncentreras till ett mindre antal ACG. År 2011 innehöll 15 av 93 grupper fler än individer, år 2013 innehöll 18 av 93 grupper fler än individer. Trots den stora minskningen i ACG-grupp 5200 är det fortsatt mer än 30 % av invånarna i Västra Götaland som hamnar i gruppen. Denna grupp genererar ingen ACG-tyngd, då de personer som finns där inte anses belasta primärvården mer än marginellt. Det preventiva arbetet som ska bedrivas inom primärvården ersätts genom ersättning för ålder och kön. 4. ACG inom VG Primärvård Västra Götalandsregionen använder ACG-verktyget bland annat för att kompensera vårdenheterna inom VG Primärvård utifrån den sjuklighet som de möter och behandlar. Ersättningen för vårdtyngd motsvarar för närvarande ca 43 % av den totala ersättning som betalas till vårdenheterna inom VG Primärvård. Ersättningen baseras på den ACG-vikt som de invånare som har sitt vårdval vid vårdenheten bär med sig, vilken alltså ska spegla deras samlade sjuklighet. Varje månad beräknas relativ ACG casemix per vårdenhet. Underlag för 3 Alla Z-diagnoser som hamnar i ADG-grupp 31 Prevention/Administration exkluderas inför grupperingen 12

81 beräkningen är samtliga diagnoser som har registrerats inom primärvård under en tidsperiod om 15 månader. Dessa val gjordes för att vårdenheterna under denna period förväntas hinna träffa samtliga listade individer med kronisk sjukdom vid åtminstone ett tillfälle samt för att diagnoser registrerade inom primärvård bedömdes vara mer relevanta än samtliga diagnoser med hänsyn till uppdraget. Senast kända vårdval avgör vilken vårdenhet som får tillgodoräkna sig en individs diagnoser. Kostnadsvikter för primärvård används vid beräkningen. Denna del i ersättningsmodellen är relativ, vilket innebär att genomsnittlig vårdtyngd i Västra Götaland, vid varje mättidpunkt, uppgår till 1,00, oavsett hur den faktiska vårdtyngden utvecklas. För att koppla ersättningen till vårdenhetens storlek multipliceras ACG-poängen med antalet listningspoäng, vilka baseras på ålder och kön. Sedan det blev känt att vårdtyngd skulle påverka vilken ersättning respektive vårdenhet skulle få har arbetet med diagnosregistrering inom primärvård intensifierats, vilket medfört en synlig ökning av den totala ACG-viktsumman. Totalt har antalet diagnoser satta i primärvård ökat med över 200 % sedan starten av VG Primärvård. Det finns flera bakomliggande faktorer som i samverkan förklarar den till synes mycket stora ökningen. Det fanns vid VG Primärvårds start en stor variation i vilken omfattning diagnoser registrerades som ICD-koder i journalen. Väldigt få enheter hade en mycket hög diagnoskodningsgrad. Idag har de flesta en hög och i vissa fall onödigt hög diagnoskodningsaktivitet. Tack vare denna utveckling har vi idag en mycket bättre bild av sjukligheten i Västra Götaland och en stabilare och mer tillförlitlig grund för ACG-systemet. Men det har även noterats en överdiagnostisering som föranlett stora informationsinsatser, bland annat genom utveckling av Frågor och Svar-funktion (FAQ) på VGPvs hemsida och sammanställning och spridning av ett PM för att förtydliga när och hur diagnosregistrering ska ske i VGPv. Det har också genomförts föreläsningar, som även lagts ut som filmer på webben. Därutöver har monitoreringen av diagnosticering i VGPV intensifierats. Ett fåtal vårdcentraler har också fått betala tillbaka en del av ersättningen, då den bedömts ha utgått till följd av felaktig diagnosregistrering. Den samlade bedömningen är att diagnosregistreringen nu har stabiliserats sedan några månader tillbaka. Detta ligger i linje med de internationella erfarenheter som Johns Hopskins företrädare säger sig ha sett vid implementering av ACG runt om i världen, att det tar cirka tre år för systemet att stabiliseras. Den enskilde vårdgivaren kan, rent hypotetiskt, öka sin diagnosregistrering i avsikt att öka sin ersättning. Slutresultatet av en sådan insats är inte givet, då det också beror på andra enheters registrering av diagnoser. Om flertalet enheter fokuserar på ökad diagnosregistrering förändras ersättningen sannolikt endast marginellt för var och en. Den resurs som finns för denna del i ersättningsmodellen är, relativt sett, konstant. Detta kan till och med betyda att en vårdenhets vårdtyngdsersättning kan minska över tid trots att dess egen vårdtyngd är oförändrad eller ökar. 4.1 Vårdtyngd vid hemsjukvårdsinsatser Det finns befolkningsgrupper som ofta är mer beroende än andra av insatser från hälso- och sjukvården, inte minst från primärvård. En sådan grupp, som finns i fokus såväl regionalt som nationellt och vars tillgång till nödvändiga insatser prioriteras högt, är de mest sjuka äldre. Frågor har framförts om ACG värderar särskilt utsatta grupper och deras behov av insatser tillräckligt högt i relation till andra befolkningsgrupper. Under förutsättning att det är möjligt att definiera och identifiera en grupp på ett tydligt och entydigt sätt är det möjligt att ange dess ACG-tyngd eller dess relativa ACG-casemix och därigenom besvara frågan om gruppens vårdtyngd är högre eller lägre än den genomsnittlige invånarens. Under förutsättning att de 13

82 kostnadsvikter som används i ACG-verktyget är korrekta kan hävdas att de skillnader som påvisas är både riktiga och tillräckliga 4. Frågeställningen kring korrekta kostnadsvikter fördjupas i avsnitt , , , , Antal listade ACG hemsjukvårdskontakt ACG ej hemsjukvårdskontakt Antal hemsjukvårdspatienter Figur 9 ACG casemix index per ålder för personer med respektive utan hemsjukvårdskontakt I figur 9 framgår befolkningens ålderssammansättning i den helfärgade ljusare ytan. Antalet invånare med någon hemsjukvårdskontakt framgår i den röda linjen längst ner i bilden. De flesta individerna med hemsjukvårdsinsatser finns i gruppen äldre. Den genomsnittliga ACG-vikten per åldersgrupp framgår i grön linje för individer utan någon registrerad hemsjukvårdskontakt och i lila linje för individer med hemsjukvårdskontakt. ACG-vikten är påtagligt högre för individer med registrerad hemsjukvårdskontakt än för individer utan sådan i alla åldersgrupper. 4.2 ACG, viktlistor och KPP För att ACG-systemet ska spegla sjukligheten på ett rättvist sätt, krävs att de underliggande faktorerna är så väl kalibrerade som möjligt. En av dessa underliggande faktorer är viktlistor som beskriver den relativa vikt som varje ACG-grupp får. Viktlistorna bygger på de kostnader som finns i primärvårdssystemet. Till och med 2014 har VGR använt de KPP-uppgifter som togs fram för år 2006 i Östergötland och Blekinge. Det har därför varit mycket angeläget att ta fram egna viktlistor baserade på VGRs egna kostnader. I detta arbete har kostnaderna för den offentligt ägda primärvården Närhälsan använts. Alla vårdgivare, såväl privatägda VGPvenheter som Närhälsan blev tillfrågade om att vara med och leverera kostnadsdata, men de kostnadsvikter som ställts samman bygger enbart på kostnadsdata från Närhälsan. Kostnaden speglar drygt patienter under 2012, vilket utgör ett markant större material än det som hittills använts från Östergötland och Blekinge. Ett stort antal varianter av viktlistor togs 4 Denna slutsats gäller ACG för sig. I ersättningsmodellen för VG Primärvård finns även andra faktorer. 14

83 fram baserat på olika inklusionskriterier och exklusionskriterier i kostnadsmassan. Med hjälp av dessa gjordes sedan särskilda simuleringar för att kunna bedöma utfallet av de olika varianterna. Utvärderingen gjordes i en större arbetsgrupp med representanter för både ägare, beställare, offentliga utförare och privata utförare i VG Primärvård. I enighet beslutades att föreslå för de politiska beslutsfattarna att viktlistan ska baseras på alla kostnader förutom kostnaden för läkemedel och kostnaden för BVC. Den normala svängningen i ACG-casemix index mellan månaderna är cirka 2,5 % upp och ned för enskilda vårdcentraler. Vid simulering med den nya viktlistan ses en utjämning mellan ACG-grupperna. Detta beror dels att den bygger på en mycket högre och bättre diagnoskodning än vad som var fallet 2006 samt på att den nya listan är baserad på fler individer, vilket ger ett stabilare utfall. Vidare kan man med säkerhet anta att kostnader fördelas annorlunda idag på grund av kostnadsförskjutningar mellan de olika kostnadsdelarna. Vid simulering ses att det är något fler vårdcentraler som får en totalt sett högre ACG-casemix än lägre. Den absoluta majoriteten av vårdcentraler ligger inom den normala svängningen om 2,5 %, se figur 10. Figur 10 Skillnaden per vårdcentral mellan den nya viktlistan (gällande från 2015) och viktlistan gällande tom ACG och diagnosregistrering ACG förutsätter god kvalitet i diagnosregistreringen. Västra Götalandsregionen har hittills genomfört så kallade diagnosskolor i tre omgångar, dels inför genomförandet av VG Primärvård, dels efter drygt ett års verksamhet dels under sen-hösten Ett viktigt budskap är att de principer för diagnosregistrering som anges av Socialstyrelsen för öppen vård ska följas. Ett särskilt diagnos PM har utarbetats och skickats ut till samtliga enheter i VG Primärvård, den senaste diagnosskolan har filmats och filmerna finns via länkar publicerade på VG Primärvårds hemsida, där det även är tillagd en vanliga frågor funktion (FAQ). Som noterats tidigare i denna rapport har genomförandet av VG Primärvård inneburit en kraftig ökning av antalet diagnoskoder som registreras inom primärvård. Det kan därmed 15

84 antas ha skett en påtaglig förändring i diagnostradition inom primärvård. Utvecklingen kan ses i figur 11. Figur 11. Utveckling av antal diagnoskoder, antal ADG och antal EDC från 2010 och framåt. På grund av den kraftiga diagnosökningen har nya uppföljningsmått tagits fram. Förutom diagnosmängden mäts regelbundet vilken yrkeskategori som sätter diagnoser och hur samvariationen ser ut mot ACG-utvecklingen för varje enskild enhet i VGR. De enheter som uppvisar ett påtagligt avvikande mönster har valts ut, och medicinsk revision har genomförts. En av de tidiga revisionerna av elva vårdcentraler (se Figur 12) resulterade i en oväntat stor andel av diagnoserna som återfanns som ICD-kod i journalen men som inte var spårbara eller avsåg sjukdomstillstånd som ej längre var aktuella. Figur 12. Medicinsk revision, andelar av en utvald diagnosmängd under en viss tidsperiod utifrån hur enkelt grunden för diagnosen kunde återfinnas i journalhandlingarna på vårdcentralen. 16

85 Ett mindre antal vårdcentraler har bedömts ha haft så bristfälliga rutiner för diagnoskodning att det påverkat deras ersättning, vilket medfört att delar av denna har återkrävts. Den medicinska revisionen har arbetat tätt ihop med verksamhetscheferna på de aktuella vårdcentralerna samt med Område Uppföljning och Analys vid HSA som har följt (och följer) vårdcentralernas utveckling i dessa frågor. 4.4 ACG och läkemedel I ett beskrivningssystem finns mer information som beskriver sjukligheten än bara diagnoskoden. Ett annat informationsbärande element är vilka läkemedel som varje patient tar. För att bedöma hur mycket mer medicinsk information man kan få ut ur information om vilka läkemedel patienten tar kan man göra en jämförelse mellan den information som finns med enbart diagnoser och den information som blir med både diagnoser och läkemedel. Dessa skillnader visas i figur 13 för 2010 och Figur 13 Antal patienter med utvalda diagnoser samt antal patienter med läkemedel som används inom samma diagnosgrupper, jämförelse 2010 och 2012 Vår bedömning är att läkemedelsdata inte bär tillräckligt med specifik information för att kunna hjälpa till att ytterligare förbättra beskrivningen av sjukligheten i VGR. För de sjukdomsgrupper där läkemedlen som används är specifika, ses i princip inga skillnader om läkemedel ingår i underlaget eller inte, se till exempel på diabetes i figur 13. De skillnader som ses i vissa grupper förklaras av att de läkemedel som används vid dessa tillstånd även i stor utsträckning används vid andra tillstånd, se till exempel på astma i figur 13. Det går då inte att dra några säkra slutsatser om varför den enskilda patienten förskrivits ett läkemedel med flera olika användningsområden enbart utifrån läkemedelstypen. 4.5 ACG myter och missförstånd En stor del av den kraftiga ökning av diagnoser som vi sett i VGR beror sannolikt på för lite kunskap och lättillgänglig information om ACG. Därför har stora insatser gjorts under det senaste året för att öka kunskapen om ACG och därmed också öka acceptansen. I det följande listas några av de vanligaste missuppfattningarna som vi stött på. Mycket diagnoser ger hög ACG; Det behöver inte alls vara så. ACG, såsom det används i VGR, är tänkt att spegla sjukligheten i enheternas listade population. ACG grupperar diagnoser i olika grupper för att försöka beskriva hur resursåtgången ser ut. Tanken är att olika diagnoskombinationer tar olika mycket resurser i anspråk. Till exempel att en patient med KOL, hjärtsvikt och hypertoni som söker på grund av lunginflammation tar mer resurser i anspråk än en i övrigt frisk jämnårig patient av samma kön med lunginflammation. Men när patienten med diabetes och höga blodfetter söker med sin stukade handled (och mår bra i övrigt) kommer detta inte att innebära några komplicerande faktorer, och ytterligare en 17

86 diagnos till denna patient kommer inte att förändra ACG-tyngden. Tyvärr har många inte denna kunskap utan har tagit som rutin att vid alla kontakter rabbla upp alla patientens diagnoser genom tiderna oavsett om det är relevant eller ej. ACG-systemet hanterar detta utan bekymmer eftersom upprepningar av samma diagnoser inte påverkar ACG-tyngden, men det gör journalen mycket svårläsbar, och risken för missförstånd ökar. Vissa diagnoskombinationer är värda mer än andra; Det går inte generellt att beskriva vilka diagnoskombinationer som genererar större ACG-tyngd än andra, mer än i allmänna medicinska ordalag. Ju sjukare patient med flera försvårande sjukdomar (multisjuklighet) desto högre ACG-tyngd, eftersom dessa patienter kräver mer resurser. Symtomdiagnoser är meningslösa; Så är det inte alls. Symtomdiagnoserna som inryms i R- kapitlet i ICD-kodverket har sin absoluta plats i ACG-systemet för en korrekt värdering av sjukligheten. 5. ACG utvecklingsmöjligheter inom VG Primärvård Västra Götalandsregionen tecknade licens för ACG-verktyget för att använda det för en del i den ersättningsmodell som konstruerades inför genomförandet av VG Primärvård. Information från verktyget kan dessutom användas för andra ändamål, bland annat vid kvalitetsarbete, folkhälsoinriktat arbete och vid analys av befolkningens behov. I detta kapitel beskrivs några av de frågor som bedöms vara viktiga att bearbeta, i syfte att även börja använda ACG-verktyget i primärvårdens förebyggande arbete, för att identifiera patienter med störst risk för stora sjukvårdsbehov under det kommande året. Målet är att skapa en modell där man utifrån befintliga data i ACG-modellen, kan identifiera patienter med hög risk för stort sjukvårdsbehov och kunna återföra detta till vårdcentralerna, så de kan arbeta förebyggande tillsammans med dessa patienter. I målbilden ligger således att skapa en lista som varje vårdcentral enkelt kan få med regelbundenhet, som inte innebär någon extra administrativ börda för dem, och att de själva kan kontrollera både om de har vetskap om dessa patienter med hög risk samt att kunna se att fördelningen av dessa resurskrävande patienter är rimlig läkarna mellan på vårdcentralen. Fördelningen mellan läkarna är viktig både för läkarnas arbetsmiljö och för möjligheten för patienten att få den tid av läkaren som dessa resurskrävande patienter behöver. 5.1 ACG i arbetet med de mest sjuka RUB vs DRG I ACG-verktyget finns flera funktioner (prediktiva modeller) för att spegla patienternas resursbehov. En av dessa är RUB (Resource Utility Band) som kategoriserar patienterna i sex kategorier, från noll (mycket lite resurskrävande) till fem (mycket resurskrävande). I varje RUB kategori hamnar de patienter vars bakomliggande ACG-grupp förväntas ta en likvärdig resursmängd i anspråk. Detta görs för att förtydliga det faktum att trots att olika ACG-grupper speglar olika sjuklighet så bedöms resursåtgången vara likvärdig. Norrbottens läns landsting (NLL) genomförde under 2013 en kartläggning, vilken har föredragits på det nationella ACGnätverket. Syftet var att se hur RUB kan användas för att identifiera de svårast sjuka patienterna. Konklusionen av deras arbete var att RUB mycket väl (och i viss mån bättre) identifierade de mest sjuka jämfört med det konventionella manuella arbetssätt med fokuspatienter som man tidigare tillämpat. Inom sjukhusvården används DRG (Diagnos Relaterade Grupper) som ett mått på vårdtyngd och resursåtgång. DRG har använts under lång tid och den version av DRG som används i 18

87 Sverige och i övriga nordiska länder benämns NordDRG. Det är av intresse att jämföra de två systemen för att utröna huruvida RUB identifierar de patienter som i DRG-systemet faller ut med stor vårdtyngd. Om de två systemen visar en bra samvariation mellan DRG A och C, det vill säga patienter med stor samsjuklighet, och RUB 5 kan man med tillräcklig säkerhet fastslå att RUB 5 är lämplig att använda som indikator på patient med högt nyttjande av sjukvårdsresurser 5. Figur 13. Fördelning av patienter (samma grundpopulation) i RUB kategorier beroende av om diagnoskoderna enbart är satta i primärvården (Primärvårdkodade), om de är satta under sjukhusvårdtillfälle (Inlagda) eller om de är klassade i komplicerade DRG under sjukhusvårdtillfälle (Inlagda med komplicerad DRG) I figur 13 ses att de patienter med komplicerade DRG i högre utsträckning hamnar i RUB 3-5, det vill säga de som i ACG-systemet anses vara extra resurskrävande. Detta mönster talar för att RUB klassificeringen verkligen fångar de sjukaste som kräver mest resurser. 5.2 ACG i arbetet med de mest sjuka identifiera patienter med störst risk för stora sjukvårdsbehov under det kommande året Säkerheten i att RUB 5 verkligen pekar ut de patienterna som kommer att kräva mer resurser är naturligtvis beroende av storleken på populationen. Enligt svensk lagstiftning är det inte tillåtet att, utan godkännande från de individer som ingår, skapa register där vårdgivarna använder uppgifter sammanställda från data från flera olika huvudmän på individnivå. Att inhämta godkännande från varje individ blir inte praktiskt görbart i vår prediktiva modell. Därför undersöks hur stor skillnaden blir om vi tittar på de listade patienterna hos flera olika varianter av huvudmän om RUB fördelningen enbart baserar sig på de diagnoser som är satta inom respektive enhet eller vårdgivare eller alla primärvårdsdiagnoserna oavsett vilken primärvårdsenhet de är satta på. Jämförelse görs för en enskild vårdcentral som inte ingår i någon koncern med flera, för en medelstor koncern som har tio vårdcentraler och en stor koncern med över hundra vårdcentraler. 5 Detta blir ett kriterievalidetstest som kompletterar den innehållsvalidetstest som ACG-gruppen gjort 19

88 RUB distribution beroende på diagnosunderlag - enskild Vc Diagnoser satta på enhet RUB 4 RUB 5 Samtliga diagnoser för listade på enheten RUB distribution beroende på diagnosunderlag - medelstor koncern Diagnoser satta inom koncernen Samtliga diagnoser för listade inom koncernen RUB 4 RUB 5 RUB distribution beroende på diagnosunderlag - stor koncern Diagnoser satta inom koncernen Samtliga diagnoser för listade inom koncernen RUB 4 RUB 5 Figur 14 RUB distribution på individnivå beroende på diagnosunderlag och populationsstorlek Ur jämförelserna som görs i figur 14 ses att den stora koncernen med störst bakomliggande population har minst skillnad mellan om bara diagnoser satta inom samma huvudman används eller om alla diagnoser för de listade patienterna tas med oavsett om de är satta på en enhet hos huvudmannen eller på en enhet med en annan huvudman. 20

89 Skillnaden för RUB 5 hos enskild vårdcentral är 21 %, hos medelstor koncern 26 % och hos stor koncern 3 %. Skillnaden mellan medelstor koncern och enskild vårdcentral är mycket liten, vilket är förvånande. Möjligen kan urvalet av enskild vårdcentral och urvalet av medelstor koncern spela roll, den utvalda enskilda koncernen bedriver sina verksamheter på geografiskt mycket skilda platser och med stort självstyre vilket kan få bilden att bli ganska likvärdig med den enskilda vårdcentralen. Dessutom är de absoluta talen små, varför enskilda individer spelar en större roll för dessa två varianter på urval. Vår bedömning är att en drygt 20 % variation är inom en acceptabel svängning för att kunna använda även enskilda vårdcentralers patientunderlag. Dock är det så att ju större underlag som RUB klassificeringen bygger på desto mindre variation och desto större sannolikhet att rätt patienter identifieras. Det finns en prediktiv modell inbyggd i ACG-systemet; probability high total cost > 0,5 (PHTC). Denna ska spegla patienter med mer än 50 % risk att tillhöra de 5 % av patienterna med högst kostnad under kommande 12 månader. För att uppnå en så säker prediktion av framtida resursbehov hos enskilda individer som möjligt kombinerar vi de två måtten RUB katergori 5 och PHTC. För att pröva om vi då får en modell som uppfyller vårt mål testas den mot historiska data. Som mått på framtida och aktuella resursbehov studeras hur stor andel av befolkningen i Västra Götaland som har gjort 20 eller fler fysiska besök någonstans i vården, samt hur stor andel som har varit inskriven vid sjukhus tre eller fler tillfällen de senaste 12 månaderna. Totalt Antal Individer Totalt Antal Individer med >19 besök Procentuell andel Totalt antal individer inskriven på sjukhus > 2 ggr Procentuell andel ,6 % ,2 % Ur tabellen ovan ses att av drygt 1,6 miljoner invånare i Västra Götaland gjorde 5,6 % 20 eller fler besök i vården under 2013, och 1,2 % var inskriven på sjukhus 3 gånger eller mer. Vi provar nu metoden för att se om vi med bättre träffsäkerhet kan hitta dessa patienter med stort sjukvårdsbehov. När vi använder den prediktiva sammanslagna modellen med både RUB 5 och PHTC och ses hur utfallet blev påföljande år för de patienter som markerades som riskpatienter finner vi följande värden: Totalt Antal Individer Totalt Antal Individer med >19 besök Procentuell andel Totalt antal individer inskriven på sjukhus > 2 ggr Procentuell andel ,7 % ,6 % Med den prediktiva modellen identifieras individer som riskindivider, det vill säga 1,5 % av befolkningen Av riskindividerna hade drygt var fjärde 20 eller fler besök i vården och mer än var tionde var inskriven på sjukhus tre gånger eller under året. Med hjälp av denna prediktiva modell har vi lyckats identifiera riskpatienter med högre träffsäkerhet, men förlorar i känslighet på grund av det urval som görs. Med känslighet menas här förmågan för modellen att fånga upp individer med stort resursbehov. Trots detta anser vi att vi med denna modell kan ge verksamheterna är relativt kraftfullt verktyg. 21

90 Om den prediktionsmodell som diskuteras i inledningen till detta kapitel används kan vi se följande scenario: En genomsnittsvårdcentral i VGR har listade. Enligt prediktionsmodellen kommer 1,5 % av dem att flaggas som högrisk. Detta motsvarar 120 patienter. Av dessa 120 patienter vet vi då att 31 kan förväntas göra fler än 19 besök i vården det kommande året, och att 14 kommer att vara inskrivna på sjukhus mer än 2 gånger under samma period. Eftersom vi med den prediktiva modellen kan identifiera högriskindividerna så kommer vårdcentralen att kunna arbeta aktivt med dessa mycket sjuka individer för att optimera deras vård och omhändertagande i syfte att minska sjukvårdsbehovet. I den stora koncernen kan det bli klustereffekter, eftersom det är osannolikt att sjukligheten är helt jämt fördelad mellan vårdcentralerna i en stor koncern. Detta innebär att en del vårdcentraler kommer att få fler av sina listade patienter markerade som riskpatienter, medan andra kommer att få färre. Om vi praktisk prövar modellen på den uppdelning vi gjort tidigare med stor koncern, medelstor koncern och enskild vårdcentral för vi följande utfall: Stor koncern Medelstor koncern Enskild vårdcentral Totalt Antal Individer Totalt Antal Individer med >19 besök Procentuell andel ,8 % ,1 % ,3 % Totalt antal individer inskriven på sjukhus > 2 ggr Procentuell andel 11,9 % 9,9 % 4,1 % Det finns naturligtvis en etisk aspekt i detta. Vi kan med detta verktyg peka ut individer med högst risk att under det kommande året vara i den grupp av patienter som är mest resurskrävande. Vårdcentralerna behöver därför noga utveckla metoder för hur de ska närma sig dessa patienter, och noga poängtera att detta görs för att förbättra deras hälsa och minska effekterna av olika sjukdomar. Det är av största vikt att vårdgivaren innan kontakt tas med patienten, förvissar sig om att denne är i livet. Eftersom prediktionen bygger på redan kända data till exempel i form av olika kombinationer av diagnoser, torde dock de flesta patienter själva redan vara varse om sin egen sjuklighet. När Norrlands Läns Landsting genomförde sin kartläggning av riskpatienter fann de inga indikationer från patienterna att de misstyckte eller kände sig kränkta eller övervakande på ett otillbörligt sätt (se 5.1). I VGR har det funnits ett antal projekt med delvis samma mål, att identifiera de mest sjuka, till exempel Tryggveprojektet i Borås. Inte heller där fann man några etiska invändningar från patienterna. 22

91 6. Ärendets beredning Uppdraget att studera möjligheterna med ACG och sprida kunskap inom organisationen är långsiktigt. Men resultatet ska avrapporteras löpande och i möjligaste mån ge avtryck i organisationen. Föreliggande rapport är ett kontinuum efter den första som kom HSAs ledningsgrupp fick den 8 september 2014 information om innehållet i rapporten. Den regionala arbetsgruppen för klassifikationsfrågor och ersättningsmodeller (RAKEL) fick motsvarande information den 18 september Rapporten kommer även att presenteras och göras tillgänglig för övriga landsting i Sverige genom det nationella ACG-nätverket Regionkansliet Hälso- och sjukvårdsavdelningen Ann Söderström Marie Röllgårdh 23

92 Ärende 9 Informationsärende

93 1 (10) Halvårsrapport EES vård Datum Diarienummer RS INFORMATION / Ärende 9 Västra Götalandsregionen Hälso- och sjukvårdsavdelningen/ Tillgänglighet och patientrörlighet Handläggare: Monica Rosendahl Widman E-post: monica.r.widman@vgregion.se Handläggare: Carin Svensk E-post: carin.svensk@vgregion.se Gränsöverskridande hälso- och sjukvård och tandvård inom EU/EES och Schweiz halvårsrapport för Västra Götalandsregionen Sammanfattning Rapporten innehåller korta beskrivningar om de gällande regler för den gränsöverskridande hälso- och sjukvården och tandvården inom EU/EES-området som berör Västra Götalandsregionen (VGR). Rapportens inledning beskriver den förordning och det direktiv som reglerar de vårdförmåner som gäller inom EU/EES-området sedan 2010 och den nya ersättningslagen som trädde i kraft den 1 oktober Det är Försäkringskassan som i huvudsak handlägger ärenden som rör den gränsöverskridande vården. Landstingen ska yttra sig i dessa ärenden om inte Försäkringskassan anser det uppenbart obehövligt. För att förenkla administrationen och kommunikationen i dessa ärenden har VGR inrättat en speciell kontaktfunktion. Rapporten beskriver hur kontaktfunktionen arbetar och vilka erfarenheter som gjorts under det första halvåret samt funderingar kring den framtida handläggningen av ärenden från Försäkringskassan. Slutligen redovisas statistik rörande de 400 ärenden som inkommit till VGR för yttrande under perioden Europaparlamentets och rådets förordning (EG) 883/2004 samt direktiv 2011/24/EU Bakgrund Personer som är försäkrade i Sverige kan ha rätt till vårdförmåner i andra länder. Inom EU/EES kan dessa personer även ha rätt till privat vård. Detta regleras av nationell lagstiftning, EU:s regelverk samt de konventioner och överenskommelser om sjukvårdsförmåner som Sverige ingått med andra länder. Nedan beskrivs EU:s regelverk enligt rubricerade förordning och direktiv. Postadress: Regionens Hus Göteborg Besöksadress: Lillhagsparken 5 Göteborg Telefon: Webbplats: E-post: post@vgregion.se

94 Halvårsrapport EES vård, (10) Rätten till sjukförsäkringsförmåner för personer som rör sig mellan medlemsländerna inom EU regleras bland annat i förordning 883/2004. Förordningen började gälla den 1 maj 2010 och ersatte då förordning 1408/71. Syftet med förordning 883/2004 är att samordna medlemsländernas socialförsäkringssystem när personer rör sig över gränserna inom gemenskapen. EU-domstolen har i flera domar slagit fast att sjukvård, oberoende av hur den är organiserad och finansierad, berörs av reglerna om den fria rörligheten för tjänster i fördraget om Europeiska unionens funktionssätt (EUF-fördraget). Trots att dessa rättigheter och principer har varit kända, har domstolspraxis inbjudit till varierande tolkningar och EU-medlemsstaterna har därför valt att hantera den gränsöverskridande vården mycket olika. Det har därför genomförts en reglering i form av Europaparlamentets och rådets direktiv 2011/24/EU om tillämpning av patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård det så kallade Patientrörlighetsdirektivet. Förordning 883/2004 Syftet med bestämmelserna om vårdförmåner i denna förordning är att personer ska kunna resa, turista och studera i andra medlemsländer utan att förlora sin rätt till vårdförmåner om de behöver vård under sin vistelse. Därför har personer t.ex. rätt till nödvändig vård mot uppvisande av det Europeiska sjukförsäkringskortet (EU-kort). Personer ska också kunna flytta till andra medlemsländer och arbeta där och då ha med sig sina rättigheter till vårdförmåner. Hur omfattande vård en person har rätt till beror på varför hon eller han bor eller vistas i ett annat medlemsland. En vårdsökande kan ha rätt till nödvändig vård, planerad vård eller all vård, det vill säga både nödvändig och planerad vård. Den som får vårdförmåner enligt förordning 883/2004 i ett annat medlemsland betalar i de flesta fall samma patientavgifter som de som är försäkrade där. Förordningen gäller inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES) samt i Schweiz. Europeiska sjukförsäkringskortet För att kunna få vårdförmåner måste den vårdsökande kunna styrka sin rätt till förmåner. Det görs vanligtvis genom att den vårdsökande visar upp legitimation samt ett EU-kort, provisoriskt intyg eller annat intyg som är utfärdat av den behöriga institutionen i det land där personen är försäkrad. Den som saknar ett giltigt EU-kort eller ett intyg kan få ersättning i efterhand för sina vårdkostnader. Vid avsaknad av EU-kort m m kan ersättning prövas enligt ersättningslagen. Patientrörlighetsdirektivet Patientrörlighetsdirektivet syftar till att göra det lättare för medborgare att få tillgång till säker gränsöverskridande hälso- och sjukvård av god kvalitet och uppmuntra till samarbete mellan medlemsstaterna på hälso- och sjukvårdsområdet. Direktivet syftar också till att förtydliga förhållandet mellan fördraget och förordning 883/2004. I förlängningen förväntas direktivet åstadkomma en mer allmän och effektiv tillämpning av de principer som EU-domstolen har utarbetat och på så sätt utveckla den inre marknaden.

95 Halvårsrapport EES vård, (10) Ersättningslagen Den 1 oktober 2013 genomfördes det så kallade patientrörlighetsdirektivet i Sverige genom en ny lag (2013:513) om ersättning för kostnader till följd av vård i ett annat EES-land den så kallade ersättningslagen. I ersättningslagen anges villkor för rätt till ersättning för kostnader som uppkommit till följd av gränsöverskridande vård samt hur en ersättnings storlek ska bestämmas. Den ersättning som patienten får kan aldrig överstiga vad motsvarande vård skulle ha kostat i hemlandstinget. Enligt ersättningslagen ska landstingen bekosta ersättningen för viss hälso- och sjukvård och tandvård samt för läkemedel, andra varor, hjälpmedel, förbrukningsartiklar och övriga vårdprodukter som en patient har tagit emot vid vård i ett annat EES-land. Där finns också bestämmelser som gör det möjligt för patienter att söka förhandsbesked för planerad vård i ett annat EES-land. Vidare finns bestämmelser om utrednings- och uppgiftsskyldighet. Det är Försäkringskassan som, efter ansökan av en patient, ska pröva frågor om ersättning och förhandsbesked enligt ersättningslagen. Försäkringskassan ska även betala ut beslutade ersättningar. Det är landstingen som har kostnadsansvaret avseende viss hälso- och sjukvård och tandvård samt vissa produkter till exempel läkemedel och hjälpmedel som patienter får vid vård i ett annat EES-land. I ersättningslagen anges att Försäkringskassan, om det inte uppenbart obehövligt, ska inhämta yttrande från det landsting som enligt hälso- och sjukvårdslagen har ansvar för patientens vård i Sverige. Nationella kontaktpunkter För att tillgängliggöra den gränsöverskridande vården och hjälpa EU-medborgarna att göra informerade val, ska medlemsstaterna enligt patientrörlighetsdirektivet inrätta nationella kontaktpunkter. Dessa ska tillhandahålla övergripande och lättfattlig information om rätten till ersättning för vård i andra EES-länder och det egna landets hälso- och sjukvårdssystem. Alla specifika förfrågningar gällande exakt vårdutbud på ett visst sjukhus etc. måste därför tillhandahållas av hälso- och sjukvårdens huvudmän. Generellt ska den information som tillhandahålls av de nationella kontaktpunkterna vara lättillgänglig och helst i elektronisk form. Sverige har valt att ha två nationella kontaktpunkter, Försäkringskassan och Socialstyrelsen. Dessa kontaktpunkter ska svara för information om gränsöverskridande vård till såväl personer boende i Sverige som övriga EES-medborgare. Kontaktfunktion EES inom VGR För att landstingen och Försäkringskassan på ett enkelt sätt ska kunna kommunicera med varandra i enskilda patientärenden rörande vård i andra EES-

96 Halvårsrapport EES vård, (10) länder samt Schweiz har Försäkringskassan tillsammans med landstingen upprättat speciella kontaktfunktioner för dessa yttranden. Enheten Tillgänglighet och patientrörlighet inom hälso- och sjukvårdsavdelningen (HSA) har det regionala ansvaret som kontaktfunktion mot Försäkringskassan när det gäller yttrande eller samråd i enskilda patientärenden. Av bild ovan framgår det kommunikationsnät som kontaktfunktionen har byggt upp för att få så säker hantering av yttranden till Försäkringskassan som möjligt. När det gäller områdena läkemedel, hjälpmedel, tandvård samt ekonomiska frågor rörande regionala prislistor finns kontaktpersonerna inom HSA. Ekonomi avseende fakturahantering handhas av hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli (HSNK) i Mariestad. Medicinska rådgivare finns inom de regionala medicinska sektorsråden samt inom HSA. VGR:s juridiska avdelning är representerade för att stötta med juridisk kompetens. Vid varje inkommande ärende ansvarar Kontaktfunktion EES för att kommunikation sker med berörda områden i de fall det anses behövligt. Nödvändig vård Med nödvändig vård avses sådan vård som av medicinska skäl blir nödvändig under en tillfällig vistelse i ett annat medlemsland. Med nödvändig vård avses även vård för sjukdomar som inte är plötsligt uppkomna, det vill säga redan existerande sjukdomstillstånd och kroniska sjukdomar, så länge syftet med resan inte är att söka vård. Gränsdragningen mellan nödvändig och planerad vård kan vara svår. Det gäller särskilt i de fall där personer lider av kroniska sjukdomar som kan förvärras och medföra vårdbehov. Ytterst är det den behandlande läkaren som bedömer om en vårdinsats är att betrakta som nödvändig eller om vården kan vänta till dess att personen kommit tillbaka till sitt hemland.