Läppkraft - normaldata för vuxna

Transkript

1 Institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik Logopedprogrammet Huvudämne logopedi Examensarbete D-nivå, 20 poäng Vårterminen 2007 Författare: Marianne Eklund & Petra Eklund Handledare: Elisabeth Lindström Talkliniken, Danderyds sjukhus Martha Björnström Oralmotoriskt Centrum, Talkliniken, Danderyds sjukhus Läppkraft - normaldata för vuxna Jämförelse med data för patienter med Parkinsons sjukdom och yrkesmusiker som spelar blåsinstrument

2 Läppkraft - normaldata för vuxna Jämförelse med data för patienter med Parkinsons sjukdom och yrkesmusiker som spelar blåsinstrument Sammanfattning För att se huruvida läppkraftmätning skulle kunna vara ett komplement vid diagnostisering av oralmotoriska svårigheter, behövs ett stort jämförelsematerial med normaldata och ett lätthanterligt instrument för att mäta läppkraft. Det primära syftet med denna studie var att ta fram normaldata för läppkraften hos friska vuxna mellan år samt undersöka eventuella köns- och åldersskillnader. I studien ingick två jämförelsegrupper; personer med Parkinsons sjukdom samt yrkesmusiker som spelar blåsinstrument, för att se om dessa gruppers värden skilde sig från huvudgruppens. Dessutom undersöktes eventuella samband mellan oralmotoriska vanor och läppkraft med hjälp av självskattningsskalor. Mätningarna utfördes med en nyutvecklad analog läppkraftmätare kopplad till en munskärm och visade den sammanlagda kraften för över- och underläpp vid motstånd. Resultatet visade att spridningen var mycket stor (1 41 N) och att medelvärdet för vuxna var 14.2 Newton (SD 9,7 N). Inga könsskillnader kunde konstateras, däremot hade äldre högre medelvärde än yngre. Jämförelsegruppernas mätvärden korrelerades med värden för den undergrupp i huvudstudien som var mest åldersmatchad. Personerna med Parkinsons sjukdom skilde sig inte signifikant från sin kontrollgrupp medan blåsarnas medelvärde var signifikant högre än deras kontrollgrupps (p <.01). Att snusa regelbundet gav signifikant lägre medelvärde (p <.01). I övrigt fanns inga korrelationer mellan oralmotoriska vanor och mätvärdet. Detta sätt att mäta läppkraft kan ha ett kliniskt värde för att utvärdera resultat av oralmotorisk träning hos den enskilde individen, men lämpar sig sämre som diagnostiskt instrument eftersom det var en så stor spridning av mätvärdet hos huvudgruppen. Nyckelord: läppkraft, normalvärden, Parkinsons sjukdom, yrkesmusiker som spelar blåsinstrument Lip force normative data Comparison with data for patients with Parkinson disease and professional wind instrument players Abstract In order to see whether measurement of lip force might be a diagnostic complement concerning oral motor dysfunctions, a wide comparison material with normative data is needed and an easy manageable instrument for measuring lip force. The primary cause with this study was to obtain some normative data

3 on lip force of healthy adults between 18 and 65 years old, and to examine eventual gender- and age differences. Two comparison groups were included in the study; persons with Parkinson s disease, and professional wind instrument players to find out whether their values differed from the main group. Moreover, connections between oral habits and lip force were examined on self evaluative scales. The measurements were carried out with a newly developed, analogous lip force device, connected to an oral screen which showed the total force for the upper- and lower lip at resistance. The result showed that the range was quite wide (1 41 N) and that the mean force for adults was 14.2 Newton (SD 9,7 N). No gender differences could be stated. However, elderly people had higher mean than younger people. The data from the comparative groups correlated with the measurements of the most highly age-matched subgroup in the main study. The mean for people with Parkinson s disease did not differ significantly from the mean of their control group, whilst the professional wind instrument players had a significantly higher mean than their control group (p <.01). To use nicotine snuff on a regular basis gave significantly lower mean (p <.01). Otherwise, there were no further correlations between oral habits and lip force measurements. This way of measuring lip force may have a clinical value in order to evaluate results of individual oral motor therapy, but it is less suited as a diagnostic instrument because of the wide range within the results. Keywords: lip force, normative values, Parkinson s disease, wind instrument players Institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik Logopedprogrammet Huvudämne logopedi Examensarbete D-nivå, 20 poäng Vårterminen BAKGRUND Introduktion Tidigare studier Läppfunktion Anatomi och fysiologi Vad kan påverka läppfunktionen och/eller läppkraften? Kliniska metoder för bedömning av läppfunktion Syfte och frågeställningar METOD OCH MATERIAL Försökspersoner Huvudgrupp Jämförelsegrupp 1 personer med Parkinsons sjukdom Jämförelsegrupp 2 Yrkesmusiker som spelar blåsinstrument Material Läppkraftmätare Pilotstudie Frågeformulär Oralmotorisk bedömning av läppfunktion...9

4 2.3 Procedur Testgenomförande Databearbetning Forskningsetiska överväganden RESULTAT Läppkraft Läppkraft, huvudgruppen Läppkraft, jämförelsegrupp Läppkraft, jämförelsegrupp Jämförelser mellan grupperna Sambandet mellan oralmotoriska vanor och läppkraft DISKUSSION Resultatdiskussion Läppkraft Spridningen Jämförelsegrupp Jämförelsegrupp Oralmotoriska vanor Metoddiskussion Läppkraft Mätaren Munskärmen Mätsituationen Val av försökspersoner Frågeformuläret Reliabilitet Förslag till fortsatta studier Tankar och reflektioner SLUTSATSER TACK REFERENSER BILAGOR...26 Bilaga 1: Informationsbrev till arbetsplatser/skolor/förbund Bilaga 2: Anslag till försökspersoner 28

5 Bilaga 3: Informerat samtycke..29 Bilaga 4: Frågeformulär med självskattningsskalor...31 Bilaga 5: Övningar med munskärm Bakgrund 1.1 Introduktion Vid logopedisk diagnostisering och behandling görs idag olika bedömningar gällande patienternas läppfunktion som en del av den oralmotoriska utredningen. Medfödd eller förvärvad neurologisk skada kan leda till oralmotoriska svårigheter som kräver behandling. Vuxna med nedsatt läppfunktion behandlas idag med olika läppträningsprogram innehållande olika munrörelser och/eller munskärmsträning (se bilaga 5). Detta görs för att uppnå läppslutning i vila och aktivitet, minskad dregling, reducerat läckage vid födointag samt förbättrad läpprundning och artikulation. Dessutom är förmågan till läppslutning en viktig komponent för att bibehålla vilotonusen i läpparna och på så sätt förebygga eventuellt framtida behov av tandreglering (Valera, Travitzki, Mattar, Matsumoto, Elias & Anselmo- Lima, 2003). För att underlätta vid diagnostisering samt utvärdering av behandlingsinsatser behövs ett stort jämförelsematerial med normaldata. 1.2 Tidigare studier Eftersom den orofaciala muskulaturen har stor betydelse för käkens utveckling och tändernas positionering, har en stor del av tidigare forskning om läppkraft gjorts inom ortodontin. Exempelvis beskriver Umemory, Sugawara, Kawaouchi & Mitani (1996) att läppar och kinder påverkar tandbågen utifrån medan tungan fungerar som stabilisator från insidan. Det är ifrån ortodontin som intresset för läppkraftsmätningar spridit sig till logopedin genom logopedernas utbredda teamarbete med tandläkare. Olika studier för att mäta läppkraft har tidigare genomförts. Det är främst två olika mätmetoder som använts. I den ena metoden undersöks läppkraften genom att mäta hur hårt läpparna kan pressas samman (Amerman, 1993; Barlow & Burton, 1990; Barlow & Rath, 1985; Pinto, Gentil, Fraix, Benabid & Pollak 2003; Wood, Hughes, Hayes & Wolfe, 1992). Man får på så sätt mätresultat för kraften i över- och underläpp var för sig. I den andra metoden mäts kraften med vilken läpparna kan hålla emot ett yttre motstånd. Här visas den sammanlagda kraften hos över- och underläpp (Ingervall & Janson, 1981; Satomi, 2001; Sjögren et al, 2007). Vissa studier bygger även på EMG-mätningar (elektromyografi), där man undersöker den elektriska aktiviteten i musklernas alfamotorneuroner (Tomiyama, Ichida & Yamaguchi, 2004; Ahlgren, 1995; Mueller, Mucha & Pauli, 2003). I en del av studierna har man jämfört mätresultaten hos friska personer och personer med neurologisk skada/sjukdom (Barlow & Burton, 1990; Chigira et al, 1994; Sjögren et al, 2007; Wood, Hughes, Hayes & Wolfe, 1992). Resultaten visade att personerna med neurologisk skada/sjukdom hade en signifikant lägre läppkraft än de friska personerna. I studien av Wood et al (1992) framkom även att korrelationen mellan subjektiva bedömningar av läppfunktion och objektiva mätningar av läppkraften var måttlig medan korrelationen mellan läppkraft och förekomst av

6 talfel var låg. Förmågan att sluta läpparna är en viktig komponent för att bearbeta och svälja föda. Väl fungerande läppar spelar en viktig roll i ätandets orala fas, från att föra maten av skeden och hålla kvar den i munnen under bearbetningsfasen till att slutligen fullfölja sväljningen, (Chigira, Omoto, Mukai & Kaneko, 1994). Läppslutning är även centralt vid artikulation av bilabialer. Enligt Barlow & Rath (1985) involveras ca 20 % av den maximala läppslutningkraften vid talproduktion. De nämner vidare att det främst är aktiviteten i underläppen som är avgörande för funktionen. I samma studie framkommer att kraven på kraft i underläppen är större eftersom denna, oberoende av käken, rör sig ca dubbelt så mycket som överläppen vid produktion av bilabialer. Tidigare studier gällande läppkraftens betydelse har visat att läpparnas kraft korrelerar med förmågan till läppslutning (Satomi, 2001; Sjögren, Engvall, Ekström, Lohmander, Kiliaridis & Tulinius, 2007). Barlow & Rath (1985) fann även att läppkraften hos män var signifikant högre än hos kvinnor. De konstaterade också att mätvärdesvariationerna var större för underläpp än för överläpp samt att kraften för underläppen var ca 3 gånger större än för överläppen. Differensen i resultat mellan över- och underläpp förklaras av skillnaden i musklernas och skelettets anatomi. De ansåg att m. orbicularis oris har stor inverkan på både över- och underläppens förmåga till kompression. Underläppen har utöver m. orbicularis oris även hjälp av m. mentalis. 1.3 Läppfunktion Anatomi och fysiologi Läpparnas kraft genereras främst av aktivitet i m. orbicularis oris och m. mentalis. M. orbicularis oris består av flera muskeltrådknippen som sinsemellan har olika löpriktningar och formar en ellips runt munöppningen, (se figur 1). Muskeln är grupperad i två delar; pars labialis (underläppen) och pars marginalis (överläppen) vars trådar korsar varandra vid munvinkeln. Vissa muskeltrådar löper in i m. buccinator. Funktionen består i läppslutning vid svag kontraktion och trutande läpprundning vid kraftig kontraktion. M. mentalis utgår från mandibeln och muskeltrådarna löper nedåt/inåt och flikar in i hakans hud. Dess funktion är att lyfta upp hakan och samtidigt föra underläppen uppåt. Samtliga mimiska muskler har ursprungsfästet i kontraktionsriktningen (Morales, Brondo & Haberstock 1998), (se figur 2). Läppartikulation omfattar i första hand läpprundning och slutning (m. orbicularis oris) samt läppspridning (m. buccinator, m. zygomaticus major, m. risorius). Samtlig läppmuskulatur innerveras av n. facialis. Figur 1. Perioral muskulatur

7

8 1.3.2 Vad kan påverka läppfunktionen och/eller läppkraften? Många patientgrupper inom logopedens arbetsområde har nedsatt läppfunktion på grund av medfödd eller förvärvad neurologisk skada. Dessa skador kan leda till avvikelser i motorik, sensorik och anatomi och ger svårigheter i form av nedsatt läppslutningsförmåga, dregling, läckage av mat och dryck samt otydlig artikulation, främst av bilabialer som produceras med läpparna (i svenska språket b/p/m). Hos tidigare friska vuxna är det främst neurologiska sjukdomar eller förvärvade skador som orsakar funktionsnedsättningar. Exempelvis kan dessa svårigheter förekomma vid multipel skleros eller Parkinsons sjukdom. Det kanske vanligaste för vuxna är dock att svårigheterna uppstår till följd av att man drabbats av stroke eller traumatisk hjärnskada. Det är även vanligt förekommande med dessa svårigheter vid diagnoser inom vuxenhabiliteringen som hos personer med cerebral pares eller Downs syndrom. Enligt Brookshire (2003) är Parkinsons sjukdom en progressiv neurologisk sjukdom där brist på L-dopa leder till svårigheter med att samordna muskelrörelser. De vanligaste symtomen är tremor, rigiditet i muskler, hypokinesi (långsamt rörelsemönster) och balanssvårigheter. Det är även vanligt med växlingar i muskeltonus. Vidare beskriver Brookshire att personer med Parkinsons sjukdom ofta har utslätad mimik och/eller dysartri med svag röst, monotont röstläge, talrusher eller stamningsliknande symtom samt artikulationssvårigheter. Rigiditet i den artikulatoriska muskulaturen samt svårighet att initiera rörelser ger ofta ett odistinkt tal. Graden av svårigheter kan bedömas med olika typer av oralmotoriska test. Wood et al (1992) mätte läppkraften med pressmetoden hos personer med Parkinsons sjukdom, multipel skleros samt förvärvad hjärnskada och jämförde med en frisk kontrollgrupp. Studien visade att personerna med Parkinsons sjukdom var den grupp som hade lägst värden i underläppen. Även överläppen var kraftigt försvagad jämfört med kontrollgruppens värden. Pinto et al (2003) mätte kraften enbart hos Parkinsonpatienter som en del i utvärderingen av en behandlingsmetod. Mätvärdena i studien av Pinto et al överensstämde med dem hos Wood et al (1992). Olika vanor och beteenden som involverar den orala muskulaturen skulle kunna ge en ledtråd till varför människor har olika starka läppar. Inför oralmotorisk utredning är det brukligt att patienten får besvara ett antal frågor rörande sina munvanor. Frågorna berör sådant som exempelvis snarkning, muntorrhet, munandning och käkspänning. För barn efterfrågas även information om artikulationsvårigheter, sugvanor, huruvida barnet har problem med dregling och hur amningen fungerar/fungerat. Dessa frågor ger värdefull information kring eventuella oralmotoriska svårigheter och kan i vissa fall tyda på nedsatt tonus och läppkraft. Andra vanor som kräver regelbunden läppaktivitet torde omvänt kunna leda till en ökad läppkraft. (Bild: Castillo Morales Orofacial regulationsterapi, sid 24, 1998) A m. levator labii superioris alaeque nasi B m. levator labii superioris C m. levator anguli oris D m. zygomaticus minor/major E m. risorius F m. depressor anguli oris G m. depressor labii inferioris H m. mentalis

9 Figur 2. Kontraktionsriktningar för perioral muskulatur Rökning - Mueller et al (2003) såg en markant ökning av EMG-aktiviteten i den periorala muskulaturen både vid vila och aktivitet hos rökare. Samma effekt fann Ahlgren (1995) hos napp- och tumsugande barn. Snusning - Snusning kan antagas medföra en ökad muskelaktivitet i överläppen. Detta har dock inte varit föremål för några vetenskapliga studier och sambandet har således inte kunnat fastställas inför denna studie. Käkspänning - Bruxism (tandgnissling) är starkt förknippat med käspänning, (Molina, dos Santos, Mazzetto, Nelson, Nowlin & Mainieri, 2001). De fastslår att personer som lider av bruxism är överrepresenterade gällande ovanor där munnen är involverad. De såg att patienter med bruxism i signifikant större utsträckning än en kontrollgrupp brukade bita på naglar, i kinder, läppar och tunga. Likaså brukade de tugga på främmande föremål som pennor och dyl. Möjligen skulle beteendet att ständigt aktivera munnen kunna vara stärkande för läpparnas muskler. Enligt tandläkare vid Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge (Trulsson, Ernberg, personlig kommunikation) har man inte funnit några belägg i forskning för att det skulle föreligga ett samband mellan käkspänning p g a bruxism (tandgnissling) och läppkraft. De bedömer sambandet som ringa eftersom läppar och käke styrs av två separata system; n. facialis som styr den mimiska muskulaturen och n. trigeminus som styr käkmuskulaturen. Snarka, munandas och dregla - Snarkning kan tyda på stora tonsiller, trångt svalg mm. Att snarkning, skulle medföra minskad tonus i läpparna har inte kunnat bekräftas i litteraturen inför denna studie, men är ett tänkbart scenario då munnen kan antas vara öppen när man snarkar. Nattligt salivläckage kan vara ett annat tecken på att man sover med öppen mun. Svårigheter att andas genom näsan på grund av snett nässeptum, stor adenoidkörtel eller allergi kan leda till vanemässig munandning och dåligt läppslut. Till skillnad från personer med dålig läppslutningsförmåga orsakat av medfödd eller förvärvad neurologisk skada, så har de vanemässiga munandarna ingen initial nedsättning i läpparnas muskeltonus. När den nasala

10 obstruktionen åtgärdats är det vanligt att vanan att andas genom munnen kvarstår. Att ständigt gå med läpparna något isär kan tänkas leda till nedsatt tonus i m. orbicularis oris (Westerblad, personlig kommunikation) samt eventuella posturala och muskulära förändringar (Valera et al, 2003) Tomiyama et al (2004) undersökte personer med dåligt läppslut orsakat av anatomiska variationer i kranofaciala strukturer. Bland annat mättes EMG-aktivitet i underläppen vid viljemässigt läppslut. Det visade sig att försökspersoner med dåligt läppslut vid vila, p g a nasal obstruktion, hade samma ökning av EMG-aktiviteten vid viljemässigt läppslut som den friska kontrollgruppen. Detta till skillnad från gruppen med övriga anatomiska avvikelser (exempelvis kraftiga bettavvikelser) som fick kraftigt ökad EMG-aktivitet vid åstadkommande av läppslutning. Spela blåsinstrument - Inom musikbranschen är embouchure ett välkänt och väldokumenterat begrepp (Engelman, 1965; Papsin, Maaske & McGrail, 1996; ). Embouchure beskriver interaktionen mellan en blåsares läppar och munstycket på instrumentet. Den sammanfattas som summan av kraften, sensibiliteten, flexibiliteten och följsamheten i läppmuskulaturen och består av nio par muskler utöver m. orbicularis oris (Papsin et al 1996), (se figur 1). Vidare beskriver de att embouchurens funktion består av tre delar; hindra luftläckage, skapa läppvibrationer i munstycket för att få luftpelaren i instrumentet att vibrera samt reglera spänningen i läpparna i överenstämmelse med skillnaderna i luftflöde och lufttryck. Ann- Marie Sundberg, brasspedagog, Kungliga Musikhögskolan beskriver vid telefonsamtal två huvudtyper av embouchure, pucker och smile. Enligt Papsin et al (1996) är det samspelet mellan de två typerna av embouchure som är avgörande för ett gott resultat. De beskriver teknikerna enligt följande - pucker embouchure - man spänner/snörper läppmuskulaturen samtidigt som man slappnar av i kinderna och smile embouchure - man kontraherar kindmuskulaturen och slappnar av i läpparna. Man har i studier om embouchuren sett att de som spelar blåsinstrument har större aktivitet i de periorala musklerna. Engelman (1965) nämner i en artikel att den ökade kraften i läpparna hos musiker som spelar blåsinstrument kan leda till bettavvikelser och att detta även kan orsaka svårigheter vid tandreglering hos denna grupp. Brattström, Odenrick & Kvam (1989) stöder till viss del den teorin med att blåsares kranofaciala struktur utvecklas annorlunda (bredare tandbågar och reducerad ansiktshöjd) men menar att förändringarna kommer sig av aktiviteten vid själva spelandet. Det är väldokumenterat att dystonier 1 i den orala muskulaturen, s k Embouchure Dystonia leder till stora problem för blåsare (Frucht, Fahn, Green, O Brien, Gelb, Truong, Welsh, Factor, Ford, 2001). Skador eller nedsatt funktion kan givetvis uppstå i samtliga muskler som bidrar till embouchuren, men främst är det skador i m.orbicularis oris som orsakar kraftiga symtom och störda funktioner. Dessa uppstår ofta i samband med att musikern förändrar sin embouchure för att anpassa sig till ett nytt munstycke alternativt spelar på ytterligheterna av register och intensitet (Papsin et al, 1996) Kliniska metoder för bedömning av läppfunktion Vid logopedisk diagnostisering och behandlingsutvärdering görs ofta en bedömning av patientens oralmotorik där läpparnas funktion finns med som ett delmoment. För denna bedömning finns ett antal olika test att tillgå. För bedömning av vuxna används i

11 Stockholmsregionen vanligtvis Hartelius/Svensson dysartritest (1990) eller HS/DS-testet, numera kallat STORM, Stockholms OralMotoriska bedömningsprotokoll (Henningsson, McAllister & Hartstein, 2007). Ibland används även ORIS (Bergström & Holmberg, 1996), som även det är ett material för munmotoriskt funktionsstatus. Hartelius/Svensson dysartritest utförs av logoped och bedömer i sin helhet sex olika talkomponenter; andning, fonation, oral motorik, artikulation, prosodi och förståelighet. Det innehåller mätningar med objektiva mått samt en klinisk bedömning. Den kliniska bedömningen av patientens svårigheter poängsätts efter en 5-gradig skala (0-4), där 0 representerar ingen eller obetydlig avvikelse, 1 representerar lätt avvikelse, 2 betyder måttlig avvikelse, 3 anger måttlig-grav avvikelse och 4 anger grav avvikelse eller avsaknad av funktion. Det bästa av tre (i vissa fall två) försök skattas och relateras till normalvärden. I manualen finns detaljerade förklaringar för alla delmoment inklusive uppgifter om vilka instruktioner som ska ges till patienten, hur man själv ska agera modell samt hur bedömning sker. Förutom skattningsskalorna finns i testprotokollet plats för övriga kommentarer. Här anges t ex skillnader i prestation mellan viljemässig och reflektorisk aktivitet, svarslatens och osäkerhet. Även dessa kommentarer ska vägas in i skattningspoängen. 1 dystoni = ofrivilliga muskelrörelser med samtidig oförmåga att kontrollera muskeltonusen HS/DS-testet är ett oralmotoriskt test som är anpassat för bedömning av barn och vuxna. Testet består av tolv delar, varav tio bedöms av logoped och två av tandläkare. Manualen är mycket detaljerad för att interbedömarvariationen ska bli så liten som möjligt. De tolv deltesten består av: 1 Nacke/Huvudhållning/Bålstabilitet, 2 Ansikte/Mimisk muskulatur, 3 Läppar, 4 Tunga, 5 Hårda gommen, 6 Mjuka gommen, 7 Svalg/Andning, 8 Tugga/Äta/Svälja/Saliv, 9 Sensorik, 10 Tal/Artikulation, 11 Bett, 12 Tänder/Paradontalt status/munhygien. Bedömningen görs utifrån en femgradig bedömningsskala, där 0 står för utan anmärkning och 4 för funktionen saknas. ORIS Med hjälp av Oris bedöms munnens motoriska, sensoriska och mimiska funktioner. Testet är främst framtaget för bedömning av barn med en utvecklingsålder från ca 3 år. En förutsättning för användning är att barnet aktivt kan ta del av testningsförfarandet. Testet omfattar 37 olika delmoment där läppar, tunga, käkrörelser, eventuell dregling samt sväljförmåga studeras. ORIS används främst av logopeder och tandläkare i teamarbete, men materialet kan även användas av andra yrkeskategorier. Bedömningsskalan är fyrgradig, där 0 står för helt utan anmärkning och 3 innebär avsaknad av funktion. Med hjälp av s.k. läppkraftmätare är det också möjligt att få ett objektivt mått på kraften i läpparna. På ett fåtal kliniker i Sverige (f f a Mun-H-Center i Göteborg) används idag en digital läppkraftmätare (LF 100) som mäter den sammanlagda kraften i under- och överläpp vid motstånd, (se figur 3). Mätaren kopplas till olika typer av munskärmar som vid behov kan individanpassas, (se figur 4).

12 1.4 Syfte och frågeställningar Det primära syftet med denna studie var att samla ett statistiskt säkerställt material av normaldata för läppkraften hos friska vuxna mellan år samt undersöka eventuella köns- och åldersskillnader. Normaldata skulle i framtiden ge möjlighet att se huruvida vuxna med oralmotoriska svårigheter har nedsatt läppkraft. Sekundära frågeställningar var: Finns det grupper där läppkraften skiljer sig från normalvärdena? Kan personer med Parkinsons sjukdom och yrkesmusiker som spelar blåsinstrument vara tänkbara grupper? Kan man i så fall säga något om orsakerna till skillnaderna? Finns det något samband mellan oralmotoriska vanor/ovanor och läppkraft? Figur 3. Digital läppkraftmätare LF 100, tillverkad av MHC1 AB Detector, Göteborg, godkänd som medicinskt mätinstrument. Bild: Mary Hägg Figur 4. Munskärmar: Ulmer (prefabricerad i mjukplast) t v samt individanpassad t h. Bilder: Mun-H-Center 2 Metod och material

13 2.1 Försökspersoner Målgrupper för studien var en huvudgrupp med friska vuxna mellan år att beräkna normalvärden för, samt två jämförelsegrupper (personer med Parkinsons sjukdom samt yrkesmusiker som spelar blåsinstrument) som kunde tänkas ha värden som skilde sig från normalvärdena Huvudgrupp Inklusionskriterier för huvudgruppen i studien var friska män och kvinnor mellan år. Exklusionskriterier var kända oralmotoriska svårigheter, tidigare stroke eller annan neurologisk diagnos. För att rekrytera försökspersoner skickades informationsbrev ut via e- mail till kontaktperson/personalansvarig på arbetsplatser/skolor i Stockholms län. (se bilaga 1). Tillsammans med detta brev bifogades en affisch som vände sig direkt till försökspersonerna (se bilaga 2). Rekryteringen resulterade i sammanlagt 241 personer. Utifrån exklusionskriterierna uteslöts 11 personer som låg utanför åldersspannet samt 7 personer som i samband med mätningen inte fick frågan huruvida de haft stroke eller hade någon annan neurologisk diagnos. Detta motsvarar ett bortfall på 7,5 %. Resterade 223 försökspersoner indelades i tre ålderskategorier om 15 års intervall. Ålderskategorierna delades i sin tur in efter kön (se tabell 1). Tabell 1. Försökspersoner Huvudgruppen - kön samt åldersfördelning i år och månader Kön Åldersgrupp Antal Medelålder Åldersintervall Kvinnor :3 18:2-33:11 Kvinnor :2 34:4-49:11 Kvinnor :9 50:1-64:0 Summa kvinnor :5 Män :4 18:1-33:10 Män :10 34:0-49:10 Män :4 50:0-63:9 Summa män :8 Totalt :0 18:1-64: Jämförelsegrupp 1 personer med Parkinsons sjukdom Inklusionskriterium för jämförelsegrupp 1 var att personerna skulle ha diagnosen Parkinsons sjukdom. Även här var tidigare stroke ett exklusionskriterium. För att rekrytera försökspersonerna skickades informationsbrev till ordföranden för Parkinsonföreningar i Stockholms län samt till logopeder med gruppverksamhet för Parkinsonpatienter på Karolinska universitetssjukhuset Huddinge. I denna grupp deltog 16 personer mellan 52 och 80 år med Parkinsons sjukdom, (se tabell 2). Tabell.2. Försökspersoner - personer med Parkinsons sjukdom - kön, åldersfördelning i år och månader samt tid sedan diagnos fastställdes.

14 Kön Antal Medelålder för gruppen Åldersintervall Diagnos antal år Medel Intervall Kvinnor 5 64:2 52:2-80:7 7:7 år 3-13 år Män 11 68:9 58:1-78:11 8:8 år 3-14 år Totalt 16 67:3 52:2-80:7 8:4 år 3-14 år Jämförelsegrupp 2 Yrkesmusiker som spelar blåsinstrument Inklusionskriterier för jämförelsegrupp 2 var att personerna skulle vara mellan år och yrkesmässigt spela minst ett blåsinstrument på professionell nivå. Exklusionskriterier var kända oralmotoriska svårigheter, tidigare stroke eller annan neurologisk diagnos. Försökspersonerna rekryterades från Stockholms Läns Blåsarsymfoniker på samma sätt som vid rekrytering till huvudgruppen. Jämförelsegrupp 2 bestod av 18 yrkesmusiker mellan 28 och 59 år som spelar blåsinstrument (se tabell 3). Tio olika blåsinstrument fanns representerade (se tabell 4). Ett par av blåsarna spelade mer än ett instrument, huvudinstrumentet är det som redovisas i tabellen. Tabell 3. Försökspersoner blåsare - kön samt åldersfördelning i år och månader Kön Antal Medelålder för gruppen Åldersintervall Kvinnor 6 43:6 41:1-48:7 Män 12 43:2 28:11-59:8 Totalt 18 43:4 28:11-59:8 2.2 Material Läppkraftmätare Mätningarna utfördes med en nyutvecklad analog läppkraftmätare kopplad till en munskärm som visade den sammanlagda kraften för över- och underläpp vid motstånd, (se figur 5). Mätaren var framtagen inför denna studie av Martin Svalander och Olle Hillborg, ingenjörer vid utvecklingsavdelningen, DS Innovation, Medicintekniska avdelningen (MTA), Danderyds sjukhus. Syftet med att utveckla en analog läppkraftmätare var att ett billigt och portabelt instrument efterfrågats för användning i kliniska sammanhang. Mätaren bestod av en dynamometer med graderingen 0 till 50 Newton (N) 2 respektive 0 till 5000 gram. Dynamometern var horisontellt infäst i ett handtag av plast. Det högst uppnådda värdet för varje mätning visades med hjälp av en plastring som gled längs utsidan av dynamometern när den spändes. Via en karbinhake fästes en munskärm av märket OS2, DAB Ortodonti till mätinstrumentet, (se figur 6). Till mätningarna användes 12 st. munskärmar. Läppkraftmätarens funktion och mätnoggrannhet var verifierad av MTA med hjälp av en

15 kalibrerad dynamometer med en noggrannhet på 0,05 N. Efter de 500 första mätningarna i studien gjordes en ny kalibrering som visade att noggrannheten på 0,05 N kvarstod. Då samtliga mätningar (ca 1500) genomförts visade ytterligare en kalibrering att instrumentets exakthet inte förändrats. Tabell 4. Förteckning över de instrument blåsarna spelade Mässings-/brassblåsinstrument Trumpet 1 Trombon 1 Valthorn 2 Bastuba 1 Totalt 5 Träblåsinstrument Enkelt rörblad Dubbelt rörblad Kantflöjt Klarinett 3 Oboe 1 Tvärflöjt 2 Basklarinett 1 Fagott 2 Saxofon 4 Totalt 8 Totalt 3 Totalt 2 2 Newton är en internationell måttenhet för kraft, 1 N 100 g Pilotstudie Studien inleddes med en pilotversion som omfattade 21 friska försökspersoner som testades för att säkerställa testningsförfarandets olika delar; instruktioner, tillvägagångssätt och frågeformulär. Två olika prefabricerade munskärmar testades, en i mjuk plast tillverkad av polyuretan och en i hård plast. Den mjuka skärmen av märket Ulmer (se figur 4, skärmen t.v.) har bl a använts för liknande mätningar vid Mun-H Center, Göteborg. Den hårda skärmen OS2 (DAB Ortodonti) är dock vanligast i Stockholmsregionen och används som träningsredskap vid Oralmotoriskt Centrum, Talkliniken, Danderyds Sjukhus. Mätningarna under pilotstudien visade att den hårda skärmen gav något högre värden. I Huvudstudien användes den hårda skärmen främst för att det är denna skärm som används i Stockholmsregionen samt att den inte behöver individanpassas. Ingen märkbar påverkan på mätvärdet beroende på skillnader i huvudpositionering och sittställning kunde konstateras. Inte heller förändrades mätvärdet beroende på vem av försöksledarna som utförde mätningarna. Vissa av försökspersonerna hade en tendens att suga fast skärmen, vilket markant ökade mätvärdet. Likaså ökade mätvärdet märkbart då fp kraftigt bet ihop käkarna. Utifrån dessa resultat gjordes vissa förändringar av instruktionerna till försökspersonerna. Även frågeformuläret ändrades gällande typ av skala samt reducering av antalet frågor.

16 2.2.3 Frågeformulär Försökspersonerna fick i anslutning till mätningen besvara ett självskattningsformulär med frågor gällande munmotoriska vanor som möjligen kunde tänkas påverka läppkraften. Svaren från dessa jämfördes senare med mätresultaten för att om möjligt utröna eventuella samband Oralmotorisk bedömning av läppfunktion För en kvalitativ bedömning av läppfunktionen hos personerna med Parkinsons sjukdom valdes deltestet Läppar ur bedömningen av oral motorik från Hartelius/Svenssons dysartritest, Att valet föll på detta test berodde på att det är normerat samt att försöksledarna hade klinisk erfarenhet av att utföra testet på vuxna. I deltestet prövas systematiskt läppmuskulaturens kraft, omfång, precision och hastighet i ickespråkliga uppgifter, inklusive diadochokinesi d v s förmågan att utföra snabba, omväxlande, rytmiska rörelser. Uppgifterna bestod i att truta med läpparna, dra isär mungiporna, smacka ljudligt, blåsa upp kinderna och hålla emot fingertryck samt att upprepa o-i och pa så snabbt och rytmiskt som möjligt. Figur 5. Analog läppkraftmätare av bessmantyp. Figur 6. Munskärm, OS2 (DAB Ortodonti) prefabricerad i hårdplast 2.3 Procedur Testgenomförande Mätningarna för huvudgruppen samt blåsarna genomfördes i gemensamhetsutrymmen på försökspersonernas respektive arbetsplatser/skolor. För Parkinsongruppen skedde mätningarna i Parkinsonförbundets föreningslokal eller på talkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge. Försökspersonerna satt något avskilt, men oftast med andra människor närvarande i rummet. (För ett fåtal personer med Parkinsons sjukdom utfördes testet i hemmet.) I samband med mätningarna fick samtliga försökspersoner ge sitt skriftliga medgivande till deltagande i studien efter att ha läst en kort information om tillvägagångssätt, risker/obehag samt sekretess (se bilaga 3). De fick även muntligt svara på frågorna om de tidigare haft stroke eller huruvida de hade någon neurologisk sjukdom. Testet bestod av två delar, frågeformulär med självskattning av munmotoriska vanor (se bilaga 4) samt utförandet av själva mätningen. Vilket delmoment som gjordes först varierade av praktiska skäl. Försökspersonerna gjorde på egen hand självskattningar till de 7 påståendena i formuläret (se bilaga 4). Sammantaget tog testet i snitt ca 5 min /person. För personerna med Parkinsons sjukdom utfördes även en kvalitativ bedömning av läppmotoriken för att säkerställa att personerna i denna jämförelsegrupp verkligen hade nedsatt läppfunktion. Tidsåtgången för denna grupp blev därför något längre.

17 Mätningarna genomfördes med skyddsutrustning i enlighet med gällande rutiner utifrån samtal med hygiensjuksköterska. Försöksledaren var försedd med förkläde samt gummihandskar som byttes ut mellan varje försöksperson. Läppkraftmätaren rengjordes med ytdecinficering och munskärmarna handdiskades med diskmedel samt kokades i 5 minuter efter varje användningstillfälle. I huvudsak satt försökspersonerna på en stol utan armstöd. Stolen fick inte vara försedd med hjul. I de fall det enbart fanns stolar med armstöd att tillgå, uppmanades försökspersonen att inte hålla i armstöden vid mätningen. En munskärm kopplades till mätaren innan försökspersonen fick följande instruktion: När jag har talat färdigt ska du själv placera den här munskärmen mellan läpparna och tänderna. Mitt jobb är att dra ut den här skärmen och ditt jobb är att försöka hålla kvar den så länge som möjligt enbart med hjälp av dina läppar. Det innebär att du ska undvika att suga fast den och enbart använda läppmusklerna. Under mätningen ska du bita ihop lätt så att tänderna i över- och underkäke har kontakt. Jag kommer att göra 5 mätningar i följd, de två första är för att du ska få känna hur det känns. De tre sista ingår i själva studien och medianvärdet av dessa blir det gällande värdet. Jag räknar till 3 innan jag drar. Instruktionerna gavs direkt till varje enskild person oavsett om de tidigare hört den i samband med att annan person testades. Varje mätvärde uttalades högt och noterades av den andre försöksledaren i därför avsedd ruta på frågeformuläret. Efter ifyllande av frågeformulär och mätning av läppkraft fick personerna med Parkinsons sjukdom svara på frågor runt sin sjukdom och om hur länge de haft sin diagnos. Slutligen gjordes den oralmotoriska bedömningen. Bedömning och poängsättning gjordes av båda försöksledarna gemensamt Databearbetning Insamlade data bearbetades statistiskt med hjälp av programmet SPSS Köns- och åldersskillnader i huvudgruppen analyserades med t-test för oberoende mätningar. Mann-Whitneys U-test användes för att analysera skillnader mellan respektive jämförelsegrupp i förhållande till huvudgruppen. Korrelationer mellan läppkraft och oralmotoriska vanor enligt självskattningsformulär för huvudgruppen beräknades med Pearsons produktmomentkorrelationskoefficient. Samband mellan läppkraft och läppfunktion hos personer med Parkinsons sjukdom beräknades med Spearmans rangkorrelationskoefficient Forskningsetiska överväganden Försökspersonerna deltog frivilligt efter att ha fått information om studiens syfte och tillvägagångssätt via kontaktperson/personalansvarig på arbetsplats/skola eller förbund. I samband med mätningarna informerades försökspersonerna muntligt om studien och delgavs även skriftlig info om tillvägagångssätt, sekretess, kända risker samt information om att de när som helst hade rätt att avbryta sitt deltagande. Skriftligt samtycke inhämtades från

18 försökspersonerna i anslutning till själva undersökningen. Enkäter och protokoll avidentifierades och kodades. Det insamlade materialet behandlades med sekretess och namnunderskrifterna förvarades under studiens gång i låst arkivskåp på enheten för logopedi och foniatri på Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge. Då studien är slutförd kommer kodnyckeln att förstöras. 3 Resultat 3.1 Läppkraft Läppkraft, huvudgruppen I en tidigare studie med liknande kraftmätning användes medianvärdet som mått på läppkraften (Ingervall & Janson, 1981) varför detta värde även användes i denna studie. Medianvärde till skillnad från medelvärde är mindre känsligt för extremvärden orsakade av att försökspersonen tappar eller suger fast skärmen, brister i uppmärksamhet el dyl. Medelvärdet för gruppen var 14,2 Newton (N) med en spridning från 1 41 N. Deskriptiva data för uppmätt läppkraft för huvudgruppen redovisas i tabell 5. Figur 7 visar en rangordning av samtliga försökspersoners mätvärden i huvudgruppen. Kurvans jämna stigning tyder på att mätvärdena var normalfördelade. a Skewness - visar på vilken sida om medelvärdet merparten av försökspersonerna befinner sig i det normalfördelade materialet. Grupp Antal Läppkraft (N) Medelvärde Min Max Standardavvikelse Skewness a Män & kvinnor , ,7 0,609 Män , ,7 0,642 Kvinnor , ,8 0, år 70 10, ,9 0, år 86 15, ,2 0, år 67 16, ,0 0,549 Tabell 5. Läppkraft (Newton, N), medelvärde, spridning, standardavvikelse och skewness för huvudgruppen.

19 T-test visade ingen signifikant skillnad mellan könen men däremot mellan den yngsta gruppen och de båda äldre. Grupperna år samt år var signifikant starkare (p <.05 respektive p <.01) än gruppen år. I figur 8 ser man hur spridningen ser ut mellan könen i hela gruppen samt mellan könen inom varje åldersgrupp. För de tre mätningarna som gjordes vid datainsamlandet har den intraindividuella skillnaden mellan högsta och lägsta mätvärde beräknats för respektive försöksperson i huvudgruppen. Medelvärdet för den intraindividuella skillnaden var 4,8 N (SD 4,8 N) med en spridning mellan 0 27 N. Femtiosex procent av försökspersonerna (125 fp) hade 3 N skillnad eller lägre. De tre mätvärdena korrelerade signifikant med varandra (p <.01).

20 Figur 8. Läppkraft (N) för respektive undergrupp inom huvudgruppen. Jämförelser mellan män och kvinnor samt mellan könen inom de olika åldersgrupperna. Boxarna visar mätvärdesspridningen mellan percentil inom respektive grupp. Boxens mittlinje representerar percentil 50 (medianvärdet för undergruppen). Linjerna utanför boxarna åskådliggör percentil Figur 7. Rangordning av uppmätt läppkraft (N) för de 223 försökspersonerna i huvudgruppen Läppkraft, jämförelsegrupp 1 För gruppen personer med Parkinsons sjukdom låg medelvärdet på 17,2 N med en spridning från 4 25 N. Mätvärdena var normalfördelade också hos denna grupp. Deskriptiva data för jämförelsegrupp 1 redovisas i tabell 6. Resultatet av deltestet Oralmotorik läppar ur Hartelius/Svenssons dysartritest visade att alla personer med Parkinsons sjukdom utom två hade påverkan på läppfunktionen. Medelpoängen för deltestet hos hela gruppen var 1,04 p. med en spridning på 0,0-2,0 p. Det förelåg inget signifikant samband mellan försökspersonernas läppkraft och medelpoäng på detta test (rho= -.373). Personerna med Parkinsons sjukdom fick även redogöra för sina främsta symtom, eventuell förekomst av dysfagi, upplevd talpåverkan och salivproduktion. De främsta symtomen dessa personer uppgav var i fallande ordning; balanssvårigheter, rigiditet, tremor, talsvårigheter, igångsättningssvårigheter, sensoriska nedsättningar och dregling. Flertalet av försökspersonerna hade en kombination av dessa symtom. Fyra personer upplevde något försämrad sväljförmåga. Tio personer upplevde talpåverkan (artikulationssvårigheter 6 pers, röstpåverkan 2 pers, stamning 1 pers samt 1 pers med både röst och artikulationspåverkan). Två personer uppgav sig vara muntorra medan övriga hade normal eller ökad salivproduktion.

21 Försöksledarna iakttog att hypomimi var vanligt förekommande samt att hälften av försökspersonerna hade märkbara svårigheter att placera munskärmen innanför läpparna Läppkraft, jämförelsegrupp 2 Deskriptiva data för uppmätt läppkraft hos blåsare redovisas i tabell 7. Gruppens medelvärde var 26,3 N med en spridning från N. Även här var mätvärdena normalfördelade Jämförelser mellan grupperna Mann Whitney U-test visade att det inte var någon signifikant skillnad med avseende på läppkraft mellan personer med Parkinsons sjukdom och män och kvinnor i motsvarande ålder ur huvudgruppen. Figur 9 visar att spridningen inom jämförelsegrupp 1 var mindre än inom övriga grupper. Grupp Antal Läppkraft (N) Medelvärde Min Max Standardavvikelse Blåsare 18 26, ,4 Tabell 7. Läppkraft (Newton, N), hos blåsare. Medelvärde, spridning och standardavvikelse. Grupp Antal Läppkraft (N) Läppfunktion Medelvärde Min Max SD Medelpoäng Parkinson 16 17, ,9 1,04 Tabell 6. Läppkraft (Newton, N), medelvärde, spridning, standardavvikelse samt medelvärdet för läppfunktion (Hartelius Svensson) för personer med Parkinsons sjukdom.

22 Medelvärdet för den uppmätta läppkraften hos blåsare var signifikant högre än hos jämnåriga män och kvinnor, 34-49år, ur huvudgruppen (p <.01). I figur 10 ser man att variationsvidden för blåsarna (36 N) var ungefär lika stor som den för åringarna (39 N) men att blåsarnas mätvärden generellt var betydligt högre. 3.2 Sambandet mellan oralmotoriska vanor och läppkraft Sambanden mellan oralmotoriska vanor och läppkraft undersöktes för huvudgruppen och prövades med Pearsons produktmomentkorrelationskoefficient. Av försökspersonerna i huvudgruppen hade 52 personer svarat att de spelade blåsinstrument. Av dessa spelade 16 regelbundet, d v s skattade sig på VAS- skalan graderad Dessa 16 var musiklärare i Kommunala musikskolan samt musiker ur Söderkårens Musikkår, Frälsningsarmén. Tabell 8 visar att den enda signifikanta korrelationen mellan försökspersonernas självskattningar av oralmotoriska vanor och läppkraft var den gällande fråga 2 Jag snusar (p <.01.) Korrelationen var negativ, d v s de försökspersoner som snusade mest regelbundet hade lägre läppkraft än de som snusade i mindre omfattning eller inte alls. Figur 10. Läppkraft (N) för jämförelsegrupp 2 och män & kvinnor i motsvarande ålder (34-49 år) ur huvudgruppen. Boxarna visar mätvärdesspridningen mellan percentil inom respektive grupp. Boxens mittlinje representerar percentil 50 (medianvärdet). Linjerna utanför boxarna åskådliggör percentil

23 Figur 9. Läppkraft (N) för jämförelsegrupp 1 och män & kvinnor år ur huvudgruppen. Boxarna visar mätvärdesspridningen mellan percentil inom respektive grupp. Boxens mittlinje representerar percentil 50 (medianvärde). Linjerna utanför boxarna åskådliggör percentil Blåsare (n=18)

24 4 Diskussion 4.1 Resultatdiskussion Läppkraft Medelvärdena i denna studie skiljer sig något från tidigare mätningar av läppkraften hos vuxna. Amerman (1993) fick ett medelvärde på 19 N, när han lade ihop den sammanlagda kraften för över- och underläpp, jämfört med 14 N i denna studie. Amerman mätte läppkraften med hjälp av pressmetoden, vilket skulle kunna vara en förklaring till skillnaden. Resultaten från tidigare studier med motståndsmätning varierar kraftigt. När man jämför våra mätvärden (14 N) med de studier som tidigare gjorts med samma metod (Ingevall & Janson 1981; Sjögren et al 2007), ser man att våra mätvärden är lägre. En förklaring kan vara att variationen beror på vilken instruktion försökspersonerna fått. Försökspersonerna i denna studie instruerades att hålla ihop käkarna lätt samt försöka undvika att suga fast skärmen eftersom vi i pilotstudien fann att dessa faktorer påverkade mätvärdet. Ingevall & Janson (1981) gjorde mätningar på 50 barn mellan 7-14 år med bettavvikelser och fick ett medelvärde på 20 N. Försökspersonerna fick instruktionen att bita ihop käkarna och försöka knipa åt läpparna om skärmen. I en nyligen presenterad magisteruppsats om läppkraft och läppfunktion hos barn mellan 5-7 år (Georgsson & Olofsson, 2007) fick man ett medelvärde på 10 N. Barnen instruerades på samma sätt som de vuxna i vår studie. Även här är det sannolikt instruktionerna som ligger till grund för skillnaderna i medelvärde. Sjögreen et al (2007) gjorde liknande mätningar på barn och ungdomar med muskelsjukdomen myotonisk dystrofi samt en kontrollgrupp. Kontrollgruppen med 56 friska barn och ungdomar mellan 2-22 år (medelålder 13 år) hade ett medelvärde på 21 N. Försökspersonerna instruerades att hålla fast skärmen så hårt de kunde utan några specifika restriktioner (Sjögreen, personlig kommunikation). Detta gör att det inte är osannolikt att barnen använde sig av ett undertryck i munhålan. Det högre medelvärdet kan troligen kopplas till denna sugeffekt. Vana Pearson Correlation Sig. (2-tailed) Jag röker -,060,375 Jag snusar -,178(**),008 Jag är spänd i käkarna -,040,551 Jag spelar blåsinstrument,001,986 Jag snarkar,103,126 Jag dreglar när jag sover -,076,258 Jag andas genom munnen -,031,643 ** Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed)

25 Tabell 8. Resultat av korrelationer mellan läppkraft och självskattningar från frågeformuläret I en nyligen genomförd undersökning av läppkraft hos strokepatienter och en kontrollgrupp uppmättes ett lägsta normalvärde för friska vuxna (medelålder 57 år) på 15 N (Hägg & Olgarsson, 2006). Vid framtagning av det lägsta normalvärdet samkördes resultaten både för strokepatienterna och kontrollgruppen. Medelvärdet för den friska kontrollgruppen var dock 25 N vilket var betydligt högre än medelvärdet i vår studie. Inte heller dessa försökspersoner fick några instruktioner gällande att undvika sugeffekten. Resultaten i denna studie visade inte på några skillnader mellan män och kvinnor gällande läppkraft. Tidigare studier har uppvisat något motstridiga uppgifter huruvida könsskillnader existerar. Resultat från Barlow & Rath (1985), där maximala sammanpressningskraften uppmättes, visade att män var signifikant starkare än kvinnor. Barlow & Burton (1990) mätte kraften i uppgifter där även läpparnas muskelkontroll och styrning beräknades för försökspersonerna, s k Ramp - and - hold Force Control. Vid denna typ av mätning satt försökspersonen framför en dator med ett mätinstrument mellan läpparna. Vid en visuell datorsignal sammanpressades läpparna så snabbt och noggrant som möjligt, tills olika datorgenererade målvärden uppnåddes. De fann inga könsskillnader när det gällde läppkraften. Amerman (1993) mätte både den maximala sammanpressningskraften och kraften vid Ramp - and - hold Force Control utan att finna några könsskillnader. Ingervall & Janson (1981) mätte läppkraft hos barn med hjälp av motstånd och fann inga skillnader i kraft mellan pojkar och flickor. Georgsson & Olofsson (2007) kunde inte heller konstatera några skillnader mellan könen. Variationer i mätmetod och antal försökspersoner i de olika studierna skulle kunna förklara att resultaten varierar något. En annan tanke är att även om musklernas massa och styrka vanligtvis skiljer mellan män och kvinnor, gäller detta inte för läpparnas muskulatur. Att majoriteten av studierna inte visar på några könsskillnader kan också tolkas som att mätning av läppkraft speglar teknisk förmåga, vilken inte är beroende av kön. Att de två äldsta grupperna i denna studie, år och år (16,0 N; 15,6 N), hade signifikant högre värden än den yngsta gruppen år (10,8 N), var något förvånande eftersom muskelstyrka generellt avtar med stigande ålder. Eftersom gruppen åringar hade de högsta värdena i huvudgruppen, väcks tankar om att styrka, samordning och precision i läppmuskulaturen är förmågor som utvecklas genom hela livet. En annan teori är att avtagande muskelkraft visar sig först efter 65 års ålder. Ytterligare en förklaring skulle kunna vara att skillnaden beror på musklernas smidighet, som i allmänhet försämras med stigande ålder. De äldres eventuella ökade muskelrigiditet kanske var en fördel vid denna mätmetod. Detta får förbli spekulationer eftersom några liknande resonemang inte gått att finna i tidigare studier. Att styrkan ökar i takt med stigande ålder hos barn är dock tidigare konstaterat, men det är ju heller inte så förvånande eftersom både deras muskelmassa och koordination är under utveckling Spridningen Intressant att notera var den påfallande stora spridningen av mätvärdena i huvudgruppen (1 41 N). Möjligen kan spridningen förklaras av att försökspersonerna använde sig av olika teknik att hålla fast skärmen. Georgsson & Olofsson (2007) fick även de en stor spridning av mätresultaten vid en liknande mätning hos barn (2,17 N 19,50 N). Deras teori var att

26 spridningen möjligen kunde förklaras av att barnen inte hade förmågan att klara instruktionen gällande att inte suga fast skärmen. Det är inte sannolikt att mer än ett fåtal av de vuxnas värden påverkats av denna sugeffekt. Snarare kan skillnaderna i mätvärden bero på vilka muskler man använde och hur man samordnade dem vid försöken att hålla fast skärmen. Förmodligen hade försökspersonerna med höga värden mer aktivitet i munvinklarna vid fasthållande av skärmen. Det är också mycket troligt att det finns en stor naturlig spridning av läppkraften hos normalbefolkningen. Det faktum att huvudgruppens mätvärden visade på så stor spridning, trots att de försökspersoner som ingick inte hade några som helst oralmotoriska avvikelser eller problem med artikulationsförmågan, är kanske det som tydligast talar för att denna mätmetod inte lämpar sig som diagnostiskt instrument Jämförelsegrupp 1 Screening med Hartelius - Svensson visade att personerna med Parkinsons sjukdom hade nedsatt läppfunktion. Trots detta och tvärt emot resultat från tidigare studier, fann vi ingen nedsättning i läppkraft hos personer med Parkinsons sjukdom jämfört med de jämnåriga ur huvudgruppen. Andra studier har kommit fram till att denna patientgrupp grupp har signifikant nedsatt läppkraft (Wood et al, 1992; Pinto et al, 2003). Dessa studier visar inga siffror över värden för över- och underläppen i kombination, varför de exakta mätvärdena inte blir jämförbara. Däremot visar deras resultat på kraftigt försämrad läppkraft hos personer med neurologisk sjukdom eller skada. Att jämförelsegruppen i denna studie inte visade på nedsatt läppkraft kan troligen förklaras av att en annan mätmetod använts. Förutom att kraften i över- och underläppen mättes var för sig, mätte Wood et al (1992) försökspersonernas förmåga att pressa samman läpparna. Deras förklaring till att personer med Parkinsons sjukdom hade lägst läppkraft i förhållande till personer med andra neurologiska sjukdomar, var att dessa framför allt hade nedsatt kraft i den annars så starka underläppen medan överläppen var relativt opåverkad. Vid mätning med press beskrivs oftast enbart m. orbicularis oris som huvudaktör. Med motståndsmätning, som i denna studie, krävs att man kombinerar de olika periorala musklerna på ett annat sätt än vid mätning med press, vilket sannolikt kan kompensera för eventuell förlust av styrka i en enstaka muskel. Eventuellt kan personer med Parkinsons sjukdom vid denna mätmetod även dra viss nytta av den rigiditet som sjukdomen medför. Här handlar det ju om att hålla fast ett föremål med en statisk (isometrisk) kraft jämfört med det mer aktiva muskelarbete och den koordination som krävs för sammanpressning av läpparna. Vår studie visade inte någon korrelation mellan läppkraft och klinisk bedömning av läppfunktion. Bristen på korrelation mellan läppkraft och medelpoäng på Hartelius Svensson förklaras troligen med att de svårigheter som framkom i den kliniska bedömningen var ett utslag av problem med muskelstyrning och begränsningar i muskelrörelsernas omfång snarare än nedsatt kraft. Att variationsvidden hos jämförelsegrupp 1 var mindre (21 N) än hos övriga grupper (40 N) skulle möjligen kunna förklaras av påverkan på läppfunktionen. De riktigt höga värdena som kunde ses hos de friska försökspersonerna saknades för denna grupp. En förklaring till detta skulle kunna vara att muskelrigiditeten resulterar i att tekniken inte får samma genomslag för denna grupp.