Ordnat införande av nya läkemedel, metoder och riktlinjer 2013 etapp 1 - förslag

1 Ärende 7 Hälso- och sjukvårdsavdelningen 2013-06-19 RS 1378-2012 Bo Hallin, Anna Lindhé Ordnat införande av nya läkemedel, metoder och riktlinjer 2013 etapp 1 - förslag Bakgrund I regionens budget 2013 anges att nya metoder inom medicin och diagnostik ska underställas ett ordnat införande när de har en större ekonomisk betydelse för regionen. Regionens program- och prioriteringsråd har, som en del av sitt uppdrag, att utarbeta ett samlat förslag till ordnat införande av nya läkemedel, metoder och riktlinjer vid två tillfällen per år, vår respektive höst. I etapp 1 av ordnat införande 2013 har tretton nya läkemedel/indikationer och fyra nya metoder nominerats av verksamheter och sektorsråd i regionen. Program- och prioriteringsrådet har med hjälp av två beredningsgrupper en för läkemedel och en för metoder och riktlinjer utarbetat detta förslag. Förslag En viktig utgångspunkt för Program- och prioriteringsrådets arbete är Socialstyrelsens modell för prioriteringar. Modellen bygger på de etiska principer som beslutats av riksdagen. Behovsprincipen har tillämpats och även kostnadseffektivitetsprincipen när förutsättningar har funnits. Här i etapp 1 2013 föreslås ett ordnat införande av tre nya läkemedel/indikationer i rutinsjukvård enligt tabellen nedan. Kommentarer till tabellen, aktuella läkemedel och metoder samt finansiering redovisas nedan. Läkemedel/metod Ivacaftor (Kalydeco) hos patienter äldre än 6 år med cystisk fibros och G551D mutation Everolimus (Afinitor), hormonreceptorpositiv och HER2/neu-negativ avancerad bröstcancer hos postmenopausala kvinnor utan symtomatisk visceral sjukdom i kombination med exemestan, i samband med recidiv eller sjukdomsprogress efter tidigare behandling med en icke-steroid aromatashämmare Perampanel (Fycompa), tilläggsbehandling av fokala anfall med eller utan sekundärt generaliserade anfall till patienter med epilepsi, 12 år och äldre Prioritet Merkostnader (mnkr) 2013 H2 2014 2015 H1 2 0,9 1,8 0,9 2 1,4 5,5 2,8 2 0,4 1,2 0,8 Summa 2,7 8,5 4,5

2 Nya läkemedel Regionens verksamheter och terapigrupper har nominerat totalt 13 nya läkemedel/indikationer till ordnat införande 2013 etapp 1. Samtliga nomineringar bedömdes uppfylla kriterier för att ingå i den regiongemensamma processen för ordnat införande. Av skäl som redovisas nedan har dock endast fem nomineringar genomgått en fördjupad analys som resulterat i ett rangordnat förslag. Tre av nomineringarna där fördjupad analys inte gjorts i detta skede, gäller nya perorala antikoagulantia vid förmaksflimmer, Eliquis, Pradaxa och Xarelto. Efter beslut av Program- och prioriteringsrådet kommer dessa att genomgå en särskild beredningsprocess. Terapigrupp hjärta-kärl har fått i uppdrag att genomföra ett seminarium med berörda experter i regionens kunskapsorganisation. Förslag till beslut om ett eventuellt kompletterande ordnat införande planeras läggas fram under hösten 2013. För fem nominerade läkemedelsbehandlingar är det planerat att hälsoekonomiska underlag ska tas fram av Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) inom ramen för Klinikläkemedelsprojektet. Eventuellt kommer dessa underlag följas av nationella rekommendationer till landstingen om införande. Detta bör inväntas innan beslut om ordnat införande i Västra Götalandsregionen. Analysen av följande läkemedel skjuts därmed upp till kommande etapp då samtliga underlag finns tillgängliga; Abirateron (Zytiga), Behandling av metastaserad kastrationsresistent prostatacancer före kemoterapi Bevacizumab (Avastin), Kombinationsterapi med paclitaxel och gemcitabin vid första recidiv av platinumkänslig ovarial-, tubar- eller primär peritonealcancer Pertuzumab (Perjeta), I kombination med Herceptin och docetaxel vid HER2-positiv metastaserad eller lokalt recividerande icke-resektabel bröstcancer som ej behandlats med anti-her2- terapi eller kemoterapi Ribovact (bendamustin), Primärbehandling av indolenta lymfom Brentuximabvedotin (Adcetris), A.) För behandling av vuxna patienter med återfall av eller refraktärt CD30+ Hodgkins lymform (HL): 1. efter autolog stamcellstransplan-tation (ASct) eller 2. efter minst två tidigare terapier och när ASCT eller kombinerad kempoterapi inte är ett behandlingsalternativ. B) För behandling av vuxna patienter med återfall av eller refraktärt storcelligt anaplastiskt lymfom (salcl). De fem läkemedel som genomgått fördjupad analys är Kalydeco, Afinitor, Xalkori, Fycompa och Xyrem. Kalydeco (ivacaftor) är ett nytt läkemedel vid cystisk fibros med mutation G551D. Sjukdomen med den specifika mutationen är mycket ovanlig och för närvarande är en patient aktuell för behandling i Västra Götalandsregionen. Det bör uppmärksammas att hälsoekonomiskt underlag saknas och kostnaden för läkemedlet är mycket hög (ca 2 mnkr per år per patient). Utifrån berörda patienters utsatta läge och med hänvisning till principerna om all människors lika värde, behov och solidaritet bör dock den medicinska nyttan värderas synnerligen högt. Kalydeco föreslås för ordnat införande med rangordning 2. Nomineringen av Afinitor avser indikationen hormonreceptorpositiv och HER2/neu-negativ avancerad bröstcancer hos postmenopausala kvinnor utan symtomatisk visceral sjukdom i kombination med exemestan, i samband med recidiv eller sjukdomsprogress efter tidigare behandling med en icke-steroid aromatashämmare. Effekten av läkemedlet har i analysen bedömt som måttlig med en förlängd tid till progression med ca 4-6 månader. I den bedömning av kostnadseffektiviteten som gjorts anses det högst sannolikt att kostnaden per vunnet kvalitetsjusterat levnads år är hög (>500 000 kr/qaly) och inte osannolikt att den är mycket hög (>1 000 000 kr/qaly). Afinitor vid bröstcancer föreslås för ordnat införande med rangordning 2. Fycompa (perampanel) är ett nytt läkemedel som tilläggsbehandling vid fokala anfall med eller utan sekundärt generaliserande anfall till patienter med epilepsi. Behandlingen föreslås för ordnat införande med rangordning 2.

3 Xalkori (crizotinib) för behandling vid ALK (anaplastiskt lymfomkinas)-positiv avancerad ickesmåcellig lungcancer föreslås inte införas i rutinsjukvård i dagsläget (rangordning 3). Resultatet från ytterligare vetenskapliga studier samt beslut från TLV om läkemedelsförmån bör inväntas. Xyrem vid narkolepsi med kataplexi hos vuxna patienter föreslås inte ingå i det ordnade införandet i rutinsjukvård med introduktionsfinansiering (rangordning 3). Program- och prioriteringsrådet anser dock att vuxna patienter, i likhet med barn, i särskilda undantagsfall ska kunna erbjudas behandling med Xyrem. En utförligare beskrivning och analys av respektive läkemedel/indikation redovisas i bilaga 1. Nya medicinska metoder Fyra nya metoder har nominerats av medicinska sektorsråd och verksamheter för ordnat införande i rutinsjukvård i regionen. Efter analys och beredning av dessa nomineringar föreslås följande fortsatt handläggning. Vakenkirurgi vid lågmaligna hjärntumörer Beredningsgruppen bedömer att metoden är lovande, men att det vetenskapliga underlaget för ett införande i rutinsjukvård inte är tillräckligt. Ytterligare studier av metodens påverkan på mortalitet och livskvalitet bör redovisas innan ställning kan tas till att implementera metoden i rutinsjukvård. Nomineringen föreslås överlämnas till sjukhusledningen på SU för fortsatt handläggning. Renal denervering (RDN) Beredningsgruppen bedömer att metoden är lovande, men att det vetenskapliga underlaget för ett införande i rutinsjukvård inte är tillräcklig för närvarande. Ytterligare studier med systematisk uppföljning av metodens nytta och risker på längre sikt behövs innan ställning tas till en implementering av RDN i rutinsjukvård. Nomineringen föreslås överlämnas till sjukhusledningen på SU för fortsatt handläggning. Benförlängning med Fitbone Beredningsgruppen bedömer att metoden kan vara lovande, men att det vetenskapliga kunskapsläget för metoden är oklart. En HTA-analys bör genomföras för att klarlägga det vetenskapliga kunskapsläget. Mobil teledermatologi Beredningsgruppen bedömer att metoden är lovande, men att det vetenskapliga kunskapsläget för metoden avseende bland annat metodens diagnostiska säkerhet jämfört med klinisk diagnostik på mottagning är oklart. Data från en studie under publicering bör avvaktas och att integritetsaspekterna utreds innan ställning tas till ett införande av metoden i rutinsjukvård. En utförligare beskrivning och analys av respektive metod redovisas i bilaga 2. Finansiering Regiongemensam finansiering av introduktionen av ovan redovisade läkemedel/indikationer föreslås ske under andra halvåret 2013 till och med första halvåret 2015. De tillkommande kostnaderna för förslaget beräknas uppgå till 2,7 mnkr under andra halvåret 2013, 8,5 mnkr under 2014 och 4,5 mnkr under första halvåret 2015 med utgångspunkt från förväntade aktuella patientvolymer. Tidigare uppföljningar av tillkommande kostnader visar att antalet aktuella patienter under introduktionsperioden brukar överskattas, ofta tar etableringen av en ny behandling längre tid än vad som först beräknas. Därför föreslås att introduktionstiden för här aktuella nya läkemedel blir två år. Ett till ett och ett halvt år har hittills varit den normala introduktionstiden för nya läkemedel. I beloppet 2,7 mnkr för 2013 har

4 enbart en delvis introduktion av de nya läkemedlen och metoderna vägts in och de angivna patientvolymerna förväntas uppnås först under 2014-2015. Efter att introduktionsfinansieringen upphör tas finansieringsansvaret, från andra halvåret 2015 och framåt, för här prioriterade läkemedel över gemensamt av beställare och utförare i vårdöverenskommelsearbetet inför 2015. Ordnat införande med regiongemensam introduktionsfinansiering syftar till att underlätta ett likvärdigt införande av nya läkemedel och metoder i rutinsjukvård i regionen. Det ordnade införandet innebär både en möjlighet och ett åtagande för utförarna, en möjlighet att få stöd för introduktionen och ett åtagande att föra in de nya läkemedlen och metoderna i den redovisade omfattningen. En betydande variation i införandet främjar inte en jämlik vård i regionen. Införandet av nya läkemedel och metoder kommer fortsatt att följas upp under introduktionstiden 2013-2015. Ersättningen för nya läkemedel och metoder utbetalas i efterhand i samband med respektive delårsbokslut av hälso- och sjukvårdsavdelningen mot avrop/faktura för att underlätta uppföljningen av aktuella åtgärder och introduktionsfinansieringen. För vidare information om rutiner se gällande tillämpningsanvisningar. En årlig uppföljningsrapport för ordnat införande kommer att utarbetas och redovisas. Ärendets beredning Förslaget bygger på nomineringar från verksamheter samt medicinska sektorsråd och terapigrupper i regionen. Nomineringarna har analyserats och rangordnats av två beredningsgrupper en för läkemedel och en för metoder. Program- och prioriteringsrådet har därefter utarbetat ett samlat förslag till ordnat införande 2013 etapp 1. Förslaget har stämts av i hälso- och sjukvårdsdirektörens ledningsgrupp och koncernledningsgrupp hälso- och sjukvård. Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsutskottet beslutar: 1. Godkänna redovisat förslag till ordnat införande 2013 etapp 1. 2. Regiongemensam introduktionsfinansiering 2013 av prioriterade läkemedel och metoder med upp till 2,7 mnkr tas ur hälso- och sjukvårdsutskottets utvecklingsanslag. 3. Introduktionsfinansiering av redovisade nya läkemedel/indikationer och metoder 2014 och 2015 beslutas i samband med ordnat införande 2013 etapp 2 respektive 2014 etapp 2. HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVDELNINGEN Ann Söderström Hälso- och sjukvårdsdirektör Peter Lönnroth Bitr hälso- och sjukvårdsdirektör Bilagor 1. Ordnat införande 2012 2013 etapp 1 förslag från beredningsgrupp läkemedel 2. Ordnat införande 2012 2013 etapp 1 förslag från beredningsgrupp metoder 3. Ekonomiska konsekvenser för hälso- och sjukvården av nya läkemedel 4. Etisk analys av metoden vakenkraniotomi

1(10) Bilaga 1 Område Läkemedel Referens Datum Anna Lindhé 2013-05-24 RS 1378-2012 Ordnat införande 2013 etapp 1 förslag från beredningsgrupp läkemedel Inledning På uppdrag från Program- och prioriteringsrådet (PPR) har beredningsgruppen utarbetat förslag till rangordning av nya läkemedel och/eller indikationer inom ordnat införande 2013 etapp 1. Arbetsmetod och resultat redovisas nedan. Rangordningen utgör ett underlag för PPR:s samlade förslag om ordnat införande av nya metoder och läkemedelsbehandlingar som prioriteras för särskild finansiering. Beredningsgruppen har utgjorts av Jan Carlström, Anders Larsson, Anna Lindhé (ordförande), Christian Munthe, Lars Ny, Karin Nylén, Henrik Sjövall, Ulrika Wall och Lennart Welin. Beskrivning av beredningsprocess Nomineringsförfarande och kvalificeringskriterier Medicinska sektorsråd, regionala terapigrupper, primärvårds- och sjukhusförvaltningar samt regionala processgrupper inom cancerområdet har uppmanats att senast den 31 mars 2013 nominera nya läkemedel och/eller indikationer till etapp 1. Kriterierna för deltagande i ordnat införande har varit följande: Endast godkända läkemedel/indikationer kan ingå Nya läkemedel/indikationer får ej vara införda i rutinsjukvård i regionen Ett införande av det nya läkemedlet/indikationen medför betydande konsekvenser för patientströmmar, vårdstruktur eller vårdens omfattning. Exempelvis är av större ekonomisk betydelse för regionen som helhet, >1 mnkr/år. Det ska finnas ett tillräckligt vetenskapligt kunskapsunderlag för att läkemedlet/indikationen ska ingå i prioriteringsarbetet Jävsdeklaration ska lämnas in av den som är ansvarig för nomineringen Totalt 13 nomineringar av läkemedel/indikationer har inkommit till etapp 1. Samtliga bedöms uppfylla ovanstående kriterier. Tre av nomineringarna gäller nya perorala antikoagulantia vid förmaksflimmer. Efter beslut av PPR kommer dessa att genomgå en särskild beredningsprocess. För fem av de nominerade läkemedlen är det planerat att hälsoekonomiska underlag ska tas fram av Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) inom ramen Klinikläkemedelsprojektet. Eventuellt kommer dessa underlag följas av nationella rekommendationer till landstingen om införande. Enligt avstämning mellan beredningsgruppen och PPR bör dessa underlag inväntas innan beslut om eventuellt ordnat införande i Västra Götalandsregionen. Således återstår fem läkemedel/indikationer för vilka beredningsgruppen genomfört en fördjupad analys.

2(10) Utarbetande av rangordnat förslag De underlag som inkom vid nomineringen har legat till grund för beredningsgruppens analys. Vid behov har kompletterande frågor ställts till ansvarig för nomineringen. Beredningsgruppen har arbetat utifrån den rangordningsmodell som beskrivs i uppdraget från PPR. I den systematiska bedömningen har tidigare fastställd matris använts, se sida 9. Följande bedömningsvariabler har använts: - Sjukdomens svårighetsgrad - Effekt av åtgärd - Risker med behandlingen - Evidens för effekt - Etiska aspekter - Kostnadseffektivitet Genomgång av det vetenskapliga underlaget samt förslag till rangordning har utförts av minst två gruppmedlemmar oberoende av varandra. Förslag till rangordning (grad av rekommendation för införande) har därefter fastställts av hela beredningsgruppen. Rangordningen har tre nivåer: hög = 1, medel = 2, och låg = 3. För hög prioritet krävs ett starkt vetenskapligt underlag för patientnytta. Beredningsgruppen har principiellt avstått från att utreda frågan om kostnadseffektivitet, eftersom TLV är den myndighet i Sverige som har till uppgift att pröva detta för receptläkemedel och som genom Klinikläkemedelsprojektet även tar fram hälsoekonomiska underlag för slutenvårdsläkemedel. Emellertid väntas inget underlag från TLV för Afinitor (everolimus) vid den nominerade indikationen bröstcancer. Beredningsgruppen har därför undantagsvis gjort en egen bedömning av kostnadseffektivitet med hjälp av hälsoekonomisk expertis i beredningsgruppen för metoder (Krister Järbrink). I den samlade bedömningen för prioritering har hänsyn tagits till grundläggande etiska principer och värden. Då det i vissa fall rör sig om mycket allvarliga sjukdomar där det nya läkemedlet kan vara det enda återstående behandlingsalternativet kan dess införande prövas individuellt för en begränsad patientgrupp. Beredningsgruppen anser att hänsyn till behovs- och solidaritetsprincipen i dessa speciella fall bör vägas in i värderingen av patientnytta, kostnadseffektivitet och evidensläge.

3(10) Förslag Sammanfattning av analysen 2013 etapp 1 I nedanstående tabell har de fem läkemedlen i processen för ordnat införande 2013 etapp 1 listats enligt beredningsgruppens förslag till rangordning. Ingen ytterligare rangordning har gjorts inom respektive prioriteringsgrupp (1-3). De tillkommande kostnaderna avser tillkommande läkemedelskostnader per år efter introduktion och siffrorna är preliminära. Erfarenheten visar att kostnaderna initialt under introduktionsperioden ofta blir lägre beroende på faktorer som patientflöde och sjukvårdsresurser. I beräkningarna har eventuellt bortfallande läkemedelskostnader dragits ifrån det nya läkemedlets kostnad. Avstämning av patientvolymer och kostnader har genomförts mot berörda sjukhusförvaltningar. En beskrivning av ekonomiska konsekvenser för hälso- och sjukvården utöver läkemedelskostnaderna återfinns i särskild redovisning, bilaga 4. Substans (läkemedel) Ivacaftor (Kalydeco) Everolimus (Afinitor) Perampanel (Fycompa) Crizotinib (Xalkori) Hydroxismörsyra (Xyrem) Indikation Tillkom. årskostnad för läkemedel Rang Cystisk fibros och G551D mutation, patienter 1,8 mnkr 2 äldre än 6 år Hormonreceptorpositiv och HER2/neu-negativ 5,5 mnkr 2 avancerad bröstcancer hos postmenopausala kvinnor utan symtomatisk visceral sjukdom i kombination med exemestan, i samband med recidiv eller sjukdomsprogress efter tidigare behandling med en icke-steroid aromatashämmare Tilläggsbehandling av fokala anfall med eller 1,6 mnkr 2 utan sekundärt generaliserade anfall till patienter med epilepsi, 12 år och äldre ALK (anaplastiskt lymfomkinas)-positiv avancerad 1,9 mnkr 3 icke-småcellig lungcancer Narkolepsi med kataplexi hos vuxna patienter 1,0 mnkr 3 Uppföljning Vid introduktion av en ny läkemedelsbehandling i rutinsjukvård är det viktigt med uppföljning av både effekt och säkerhet. Verksamheter som avropar introduktionsfinansiering skall åläggas att delta i en sådan uppföljning och dokumentera användningen på ett sådant sätt att en utvärdering kan ske.

4(10) Analys av läkemedel/indikationer som föreslås ingå i ordnat införande 2013 etapp 1 I rubriken anges löpnummer för nomineringen, substans (produktnamn) och indikation. Tillkommande årskostnader i regionen avser läkemedelskostnader. 1. Ivacaftor (Kalydeco) hos patienter äldre än 6 år med cystisk fibros och G551D mutation Sjukdomens svårighetsgrad: Mycket hög (2. Risk för mycket allvarlig skada, för tidig död, betydande invaliditet, outhärdlig situation) Effekt: Måttlig Risk: Låg Evidens:, måttligt starkt vetenskapligt underlag Läkemedelskostnad per årsbehandling/patient: ca 2,0 mnkr/år Beräknad tillkommande årskostnad i regionen: ca 1,8 mnkr (1 patient) Kostnadseffektivitet: Hälsoekonomiskt underlag saknas. Mot bakgrund av det höga läkemedelspriset och att det rör sig om en livslång behandling kan man redan nu anta att kostnaden per kvalitetsjusterat levnadsår är mycket hög. Med tanke på sjukdomens sällsynthet kommer den totala kostnaden antagligen att bli hanterbar. Rangordning: 2 Kommentar: Cystisk fibros (CF) med G551D mutation är en mycket ovanlig och allvarlig sjukdom. Sjukdomen är medfödd, livslång, livshotande och obotlig och medför även med kraftfull symtombehandling kraftigt nedsatt förväntad livslängd (30-40 år kortare jämfört med genomsnittet i Sverige). Det vetenskapliga underlaget för behandling med Kalydeco utgörs av två internationella fas III-studier på 213 patienter med olika ålder samt med en uppföljningstid på 48 veckor. Därutöver finns en fas II-studie på 4 veckor. Effektmässigt har statistiskt och klinisk relevanta skillnader uppnåtts jämfört med kontrollgrupp (placebo) för primär effektvariabel, förbättrad lungfunktion mätt som skillnad i FEV1% jämfört med utgångsnivån. Därutöver har noterats förbättring på flera sekundära variabler inkluderande normaliserade värden på svettest, förbättrad livskvalitet, förlängd tid till första exacerbation och ökad vikt. Skillnader kunde noteras redan två veckor efter behandlingsstart och var relativt konsistenta över hela behandlingsperioden. Biverkningsmönstret var relativt jämförbart mellan behandlingsgrupperna och utgjordes framför allt av typiska sjukdomssymtom för CF. Nytta-risk förhållandet bedöms gynnsamt för Kalydeco. Hur de positiva effekterna som noterats i genomförda studier översätts till effekt på överlevnad, funktionsförmåga, övergripande livskvalitet liksom säkerhetsdata vid långtidsbehandling återstår att etablera. Etiska aspekter: De berörda patienternas utgångsläge och situation i relation till läkemedlets potentiellt höga kostnad ger anledning att särskilt överväga hur vunnen medicinsk nytta ska värderas. De behandlingar som numera under en avsevärd tid räddar många patienter undan det omedelbara hot mot livet som sjukdomen i sig utgör belastar samtidigt patienten kraftigt avseende livskvalitet, autonomi och integritet. Allt detta gör att patientens utgångsläge är mycket utsatt och att behovet av ytterligare hjälp kan bedömas som mycket stort, även i sådana fall då påvisad behandlingseffekt är måttlig. Det är särskilt relevant att dessa patienter kan sägas ha befunnit sig i en omedelbart livshotande och tungt belastad situation i stort sett hela livet. Den medicinska nyttan bör av denna anledning värderas synnerligen högt med hänvisning till principerna om alla människors lika värde, behov och solidaritet.

5(10) 5. Everolimus (Afinitor), Hormonreceptorpositiv och HER2/neu-negativ avancerad bröstcancer hos postmenopausala kvinnor utan symtomatisk visceral sjukdom i kombination med exemestan, i samband med recidiv eller sjukdomsprogress efter tidigare behandling med en icke-steroid aromatashämmare Sjukdomens svårighetsgrad: Mycket hög (2. Risk för mycket allvarlig skada, för tidig död, betydande invaliditet, outhärdlig situation) Effekt: Måttlig Risk: Måttlig risk Evidens:, måttligt starkt vetenskapligt underlag Läkemedelskostnad per årsbehandling/patient: 184 000 kr (7 månaders behandling) Beräknad tillkommande årskostnad i regionen: 5,5 mnkr (30 patienter) Kostnadseffektivitet: Afinitor ingår i läkemedelsförmånen. Förmånsbeslutet baseras dock på bedömning av kostnadseffektivitet vid njurcellscancer. I nuläget finns det inga uppgifter om att TLV kommer att pröva kostnadseffektiviteten vid aktuell indikation. Med hjälp av hälsoekonomisk expertis i beredningsgrupp metoder har därför en intern analys av kostnadseffektivitet genomförts. Analysen baseras på underlag från läkemedelsföretaget och det finns osäkerhet i modellen. Det får dock anses högst sannolikt att kostnaden per vunnet kvalitetsjusterat år är hög (>500 000 kr/qaly) och inte osannolikt att den är mycket hög (>1 000 000 kr/qaly). Rangordning: 2 Kommentar: Det vetenskapliga underlaget utgörs av en interimsanalys av en kontrollerad randomiserad fas III-studie med 720 patienter. Afinitor användes som tilläggsbehandling till exemestan och jämfördes med enbart exemestan. Utfallsmått för interimsanalysen var så kallad progression free survivial (PFS) dvs. avsaknad av påvisad progress av sjukdomen. Hittills finns inga belägg för att totalöverlevnad förlängs, men slutanalysen måste inväntas för att säkert kunna besvara denna fråga. PFS var i median 6,9 månader med everolimus plus exemestan och 2,8 månader med placebo plus exemestan enligt lokal utvärdering av röntgenbilder på varje studiecenter. Central utvärdering pekade i samma riktning (10,6 månader respektive 4,1 månader). Resultaten pekar mot att Afinitor ger en förlängd tid till progression med ca 4-6 månader vilket bedöms vara en måttlig sjukdomspåverkan. Etiska aspekter: Såväl den totala nettokostnaden som kostnaden per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår beräknas bli hög. Den etiska aspekt som här bör beaktas är risk för undanträngning av andra patientgrupper. Oklarheten i vad mån de vunna levnadsmånaderna utan progression betyder för patienten avseende livskvalitet, autonomi och integritet skapar också en etisk osäkerhet. 6. Crizotinib (Xalkori) vid ALK (anaplastiskt lymfomkinas)-positiv avancerad ickesmåcellig lungcancer Sjukdomens svårighetsgrad: Mycket hög (2. Risk för mycket allvarlig skada, för tidig död, betydande invaliditet, outhärdlig situation) Effekt: Måttlig Risk: Måttlig Evidens: Otillräckligt vetenskapligt underlag saknas. GRADE kan inte tillämpas. Läkemedelskostnad per årsbehandling/patient: 349 000 kr Beräknad tillkommande årskostnad i regionen: 1,9 mnkr (6 patienter) Kostnadseffektivitet: Hälsoekonomiskt underlag saknas. TLV har ännu inte fattat beslut om läkemedelsförmån. Fördjupad analys har utförts med förväntan om beslut under våren. Rangordning: 3

6(10) Kommentar: Det vetenskapliga underlaget tillåter inte en evidensvärdering enligt GRADE, då det består av en publicerad fas I-studie utan jämförelsebehandling (öppen, okontrollerad) samt preliminära resultat (kongressabstracts) från en fas I/II-studie (också öppen och okontrollerad) samt en randomiserad kontrollerad dubbelblind studie. Xalkori har visat effekt på tumörutbredning och sjukdomsprogress som, om resultaten kan bekräftas, sannolikt är av värde för vissa noggrant utvalda (ALK-positiva) patienter. En genetisk analys av tumörmaterial visar om patienten kan förväntas ha effekt av läkemedlet. Sådan provtagning görs redan idag. Det är emellertid oklart om Xalkori förlänger överlevnaden. Dessutom förefaller biverkningsfrekvensen vara högre än för idag tillgänglig cytostatikaterapi (vilket är det alternativ som oftast står till buds). Det finns också rapporter om biverkningar av allvarlig natur med dödlig utgång. Detta kan eventuellt uppväga eller i värsta fall överskugga den tumörhämmande effekten av läkemedlet. EMAs godkännande är kringgärdat av omfattande krav på fortsatt rapportering av såväl effekt- som säkerhetsdata. Beredningsgruppen anser därför att ytterligare publicerade studiedata bör inväntas innan Xalkoris plats i terapin tryggare kan värderas. Etiska aspekter: Den aktuella patientgruppen har idag en mycket mörk prognos varför varje tillskott i behandlingen som något kan förbättra situationen är välkommet. Mot detta behov ställs dock den stora osäkerheten rörande storleken på effekten samt förekomsten av allvarliga biverkningar. 7. Perampanel (Fycompa), Tilläggsbehandling av fokala anfall med eller utan sekundärt generaliserade anfall till patienter med epilepsi, 12 år och äldre Sjukdomens svårighetsgrad: Mycket hög (3. Risk för allvarlig skada, bestående men eller mycket låg livskvalitet) Effekt: Måttlig Risk: Måttlig Evidens:, måttligt starkt vetenskapligt underlag Läkemedelskostnad per årsbehandling/patient: 15 300 kr Beräknad tillkommande årskostnad i regionen: ca 1,6 mnkr (ca 100-110 patienter) Kostnadseffektivitet: Fycompa ingår i läkemedelsförmånen med begränsning och subventioneras endast för tilläggsbehandling vid fokala anfall för läkemedelsresistenta patienter som har provat minst en tilläggsbehandling men som inte tolererat eller fått effekt av den. TLV anser att som ett andrahandsalternativ för tilläggsbehandling är kostnaden för Fycompa rimlig jämfört med andrahandsalternativ för tilläggsbehandling och som redan finns inom förmånen. Rangordning: 2 Kommentar: Det vetenskapliga underlaget utgörs av tre likartade randomiserade, dubbelblinda, placebokontrollerade fas III-studier. Patienterna som ingick hade svår epilepsi med i genomsnitt 9-14 anfall per månad trots pågående behandling med ett eller flera läkemedel. Inom varje studie var variationen av antalet anfall stor (från tre till flera hundra anfall/månad). Utfallsmåtten varierade något mellan studierna. Sammanfattningsvis sågs en halvering av anfallsfrekvensen (50% responder rate) hos ca 20% i placebogrupperna och hos ca 35 % av patienterna i behandlingsgrupperna. Väldigt få blev helt anfallsfria. Såväl effekt som biverkningsprofil var dosberoende. Biverkningarna var av samma karaktär som för de flesta andra antiepileptika (yrsel, somnolens, ataxi, gångrubbningar, trötthet och fallrisk). Bedömningen är att Fycompa, trots måttlig effekt, blir ett tillskott i terapiarsenalen vid svårbehandlad epilepsi. Etiska aspekter: Inga särskilda etiska aspekter att lyfta fram.

7(10) 8. Hydroxismörsyra (Xyrem), Narkolepsi med kataplexi hos vuxna patienter Sjukdomens svårighetsgrad: Hög (5. Risk för betydande olägenhet, ökad sjuklighet, förlängd sjukdomsperiod, sänkt livskvalitet) Effekt: Måttlig Risk: Måttlig Evidens:, begränsat vetenskapligt underlag Läkemedelskostnad per årsbehandling/patient: 60 000-120 000 kr Beräknad tillkommande årskostnad i regionen: ca 1,0 mnkr (ca 10 patienter ) Kostnadseffektivitet: TLV beslutade i december 2011 att Xyrem inte ska ingå i högkostnadsskyddet. Bakgrunden till beslutet var att företaget som marknadsför produkten inte har visat att nyttan av Xyrem motsvarar kostnaden. Rangordning: 3 Kommentar: Substansen hydroxismörsyra (natriumoxybat, GHB) förväntas förbättra REMsömnen och därigenom minska risken för dagtrötthet och kataplexi (plötslig kraftlöshet). Dokumentationen utgörs av tre stycken fas III-studier på sammanlagt 634 patienter, i något olika patientpopulationer och med delvis olika utfallsmått (i två studier dagtrötthet och i en därutöver antal kataplexiattacker). Patienterna fick som regel behålla stabil dos av centralstimulantia, medan antidepressiva och hypnotika utsattes innan behandlingsperioden. Effekt var måttlig avseende antalet kataplexiattacker och mer svårvärderad avseende dagtröttheten. Effekt sågs endast vid höga doser (6-9 gram). Läkemedlet har ett smalt terapeutiskt intervall och är ett känt missbrukspreparat med risk för andningsdepression. I det vetenskapliga underlaget finns oklarheter om patienturvalet, vilket leder till osäkerhet angående tillämpbarheten av studieresultaten på andra patienter. Etiska aspekter: Denna behandling har redan införts i VGR för barn (upp till 18 år). Den aktuella nomineringen gäller vuxna. Människovärdesprincipen är en grundläggande princip enligt vilken alla människor ska behandlas lika såvida inte giltiga skäl för olik behandling föreligger. Mot bakgrund av att Xyrem endast är godkänt för behandling av vuxna är det svårt att motivera att denna patientgrupp ska få en lägre prioritering än barn. Således måste slutsatsen bli att om människovärdesprincipen ska respekteras måste antingen: (a) Xyrem nekas hela den relevanta gruppen av patienter (barn och vuxna), med hänvisning till det svaga evidensläget och ej visad kostnadseffektivitet. (b) Xyrem bli tillgängligt för hela gruppen, eller (c) Xyrem göras tillgängligt för vuxna patienter, men inte till barn, med hänvisning till bristande evidensläge vad gäller den senare gruppen.

8(10) Inkomna nomineringar som ej genomgått fördjupad analys i ordnat införande 2013 etapp 1 I rubriken anges löpnummer för nomineringen, substans (produktnamn) och indikation. 2. Abirateron (Zytiga), Behandling av metastaserad kastrationsresistent prostatacancer före kemoterapi Det nominerade läkemedlet bedöms uppfylla kriterier för att ingå i den regionala processen för ordnat införande. Zytiga ingår inte i läkemedelsförmånen och hälsoekonomiskt underlag saknas för användning före kemoterapi. Förslaget är att invänta beslut om läkemedelsförmån eller hälsoekonomiskt underlag från TLV för nu aktuell indikation innan ställningstagande om ordnat införande. Analys för rangordning skjuts därför upp. 3. Bevacizumab (Avastin), Kombinationsterapi med paclitaxel och gemcitabin vid första recidiv av platinumkänslig ovarial-, tubar- eller primär peritonealcancer Det nominerade läkemedlet bedöms uppfylla kriterier för att ingå i den regionala processen för ordnat införande. Hälsoekonomiskt underlag saknas. Inom ramen för Klinikläkemedelsprojektet kommer TLV att ta fram ett sådant underlag. Förslaget är att invänta TLV:s underlag för den aktuella indikationen innan ställningstagande om ordnat införande. Tidplan gör gällande att underlaget kan vara landstingen till handa under hösten 2013. Analys för rangordning skjuts därför upp. 4. Pertuzumab (Perjeta), I kombination med Herceptin och docetaxel vid HER2-positiv metastaserad eller lokalt recividerande icke-resektabel bröstcancer som ej behandlats med anti-her2-terapi eller kemoterapi Det nominerade läkemedlet bedöms uppfylla kriterier för att ingå i den regionala processen för ordnat införande. Hälsoekonomiskt underlag saknas. Inom ramen för Klinikläkemedelsprojektet kommer TLV att ta fram ett sådant underlag. Förslaget är att invänta TLV:s underlag innan ställningstagande om ordnat införande. Tidplan gör gällande att underlaget kan vara landstingen till handa under sommaren 2013. Analys för rangordning skjuts därför upp. 9. Ribovact (bendamustin), Primärbehandling av indolenta lymfom Det nominerade läkemedlet bedöms uppfylla kriterier för att ingå i den regionala processen för ordnat införande. Hälsoekonomiskt underlag saknas. Inom ramen för Klinikläkemedelsprojektet kommer TLV att ta fram ett sådant underlag gällande Ribovact vid lymfom. Förslaget är att invänta TLV:s underlag innan ställningstagande om ordnat införande. Tidplan för när underlaget kan vara landstingen till handa är ännu oklar. Analys för rangordning skjuts därför upp. 10. Brentuximabvedotin (Adcetris), A.) För behandling av vuxna patienter med återfall av eller refraktärt CD30+ Hodgkins lymform (HL): 1. efter autolog stamcellstransplantation (ASct) eller 2. efter minst två tidigare terapier och när ASCT eller kombinerad kempoterapi inte är ett behandlingsalternativ. B) För behandling av vuxna patienter med återfall av eller refraktärt storcelligt anaplastiskt lymfom (salcl). Det nominerade läkemedlet bedöms uppfylla kriterier för att ingå i den regionala processen för ordnat införande. Hälsoekonomiskt underlag saknas. Inom ramen för Klinikläkemedelsprojektet kommer TLV att ta fram ett sådant underlag gällande Adcetris. Förslaget är att invänta TLV:s underlag innan ställningstagande om ordnat införande. Tidplan gör gällande att underlaget kan vara landstingen till handa under sommaren 2013. Analys för rangordning skjuts därför upp.

9(10) 11. Rivaroxaban (Xarelto), Förebyggande av stroke och systemisk embolism hos vuxna patienter med icke valvulärt förmaksflimmer med en eller flera riskfaktorer såsom hjärtsvikt, hypertoni, ålder 75 år, diabetes mellitus, tidigare stroke eller transitorisk ischemisk attack. Denna ansökan rör endast patienter med förmaksflimmer som insjuknat i ischemisk stroke eller TIA så kallad sekundärprofylax Kommentar: Särskild beredningsprocess 12. Dabigatran (Pradaxa), Prevention av stroke och artärembolism hos vuxna patienter med förmaksflimmer utan hemodynamiskt betydelsefull klaffsjukdom och med en eller flera av följande riskfaktorer: tidigare stroke, transitorisk ischemisk attack eller artärembolism, vänsterkammares ejektionsfraktion < 40%, symtomatisk hjärtsvikt NYHA II, ålder 75 år eller ålder 65 år samt något av följande diabetes mellitus, kranskärlssjukdom eller högt blodtryck. Nomineringen gäller sekundärprofylax till patienter med förmaksflimmer som insjuknat i ischemsisk stroke/tia. Kommentar: Särskild beredningsprocess 13. Apixaban (Eliquis), Profylax av stroke och systemisk embolism hos vuxna patienter med icke valvulärt förmaksflimmer (NVAF) med en eller flera riskfaktorer såsom tidigare stroke eller transitorisk ischemisk attack (TIA), ålder 75 år, hypertoni, diabetes mellitus, symtomatisk hjärtsvikt (NYHA klass II). Denna ansökan rör endast patienter med förmaksflimmer som insjuknat i ischemisk stroke eller TIA så kallad sekundärprofylax. Kommentar: Särskild beredningsprocess

10 Matris för rangordning Svårighetsgrad Effekt av åtgärd Risk med åtgärd Evidensstyrka Det sammanlagda vetenskapliga underlaget Mycket hög 1. Omedelbart livshot 2. Risk för mycket allvarlig skada, för tidig död, betydande invaliditet, outhärdlig situation 3. Risk för allvarlig skada, bestående men eller mycket låg livskvalitet. Mycket god Sjuklighet, död kan förhindras Tillståndet kan botas Låg risk Liten risk för allvarliga biverkningar/komplikationer Starkt vetenskapligt underlag Hög 4. Risk för förväntad försämring, ej vidmakthållen funktion-adl-nivå 5. Risk för betydande olägenhet, ökad sjuklighet, förlängd sjukdomsperiod, sänkt livskvalitet God Sjukligheten påverkas mycket, överlevnaden förlängs Måttlig risk Måttlig risk för allvarliga biverkningar / komplikationer Måttligt starkt vetenskapligt underlag Måttlig 6. Risk för olägenhet, skada, bestående men eller låg livskvalitet 7. Sannolik ökad risk för försämrad hälsoupplevelse eller icke optimal livskvalitet Måttlig Sjukligheten påverkas i måttlig utsträckning Hög risk Hög risk för allvarliga biverkningar / komplikationer Biverkningar / komplikationer som kan kräva sjukvårdsinsatser Begränsat vetenskapligt underlag Låg 8. Möjligen ökad risk sjuklighet, försämring av funktionsnivå eller livskvalitet 9. Risk för sänkt livskvalitet enligt patientens uppfattning och vetenskap och beprövad kunskap inte motsäger detta Liten Sjukligheten påverkas i liten utsträckning Mycket hög risk Mycket hög risk för allvarliga biverkningar / komplikationer som påverkar livskvalitet och funktion. Biverkningar / komplikationer som ofta kväver sjukvårdsinsatser Otillräckligt vetenskapligt underlag

1 Hälso- och sjukvårdsavdelningen 2013-06-19 RS 1378-2012 Bilaga 2 Ordnat införande 2013 etapp 1 förslag från beredningsgrupp metoder Inledning På uppdrag av Program- och prioriteringsrådet har beredningsgruppen för nya metoder och riktlinjer utarbetat ett förslag till horisontell prioritering/rangordning av nya metoder som nominerats för ordnat införande i rutinsjukvård i regionen under 2012-2013. I beredningsgruppen under etapp 1 av arbetet har Lars Grip, Tony Holm, Krister Järbrink, Jarl Torgerson, Jan Wahlström och Bo Hallin (sammankallande) deltagit. Kvalificeringskriterier För att ingå i det ordnade införandet av nya läkemedel och metoder på regionnivå ska följande kritierier vara uppfyllda. Nya läkemedel, indikationer och metoder får ej vara införda i rutinsjukvård i regionen. Det nya läkemedlet/indikationen ska vara godkänd av regulatoriska myndigheter. Det ska finnas ett tillräckligt vetenskapligt underlag för att en bedömning ska kunna göras av läkemedlets/metodens effekt/patientnytta och risker inklusive evidensgradering samt verksamhetskonsekvenser, etiska och ekonomiska konsekvenser. Ett införande av det nya läkemedlet/indikationen/metoden medför betydande konsekvenser för patientströmmar, vårdsstruktur eller vårdens omfattning i regionen. Det nya läkemedlets/ indikationens/metodens införande i rutinsjukvård ska innebära merkostnader som överstiger 1 mnkr per år. Rangordningsmodell Hälso- och sjukvårdsförvaltningarna, de medicinska sektorsråden och de medicinska terapigrupperna nominerar förslag till Program- och prioriteringsrådet om införande av nya läkemedel, indikationer och metoder i rutinsjukvård i regionen. Två beredningsgrupper, en för läkemedel och en för metoder, bereder och utarbetar förslag till Program- och priorieringsrådet, som formar ett samlat förslag till ordnat införande till hälso- och sjukvårdsdirektören, som efter godkännande redovisar förslaget för hälso- och sjukvårdsutskottet som beslutar om ordnat införande av de aktuella metoderna och läkemedlen. Denna process genomförs två gånger per år en gång på våren och en gång på hösten. Beredningsgruppen går gemensamt igenom inkomna nomineringar och tar ställning i två steg till nomineringarna. I ett första steg tas ställning till om respektive nominering uppfyller kvalificeringskriterierna ovan. De nomineringar som uppfyller kriterierna går vidare till en fördjupad analys där en systematisk bedömning och rangordning av nomineringarna görs. Modellen för bedömning och rangordning bygger på Socialstyrelsens modell för prioriteringar som används i arbetet med de nationella riktlinjerna. I den systematiska bedömningen ingår följande faktorer. Sjukdomens svårighetsgrad Effekt/Nytta risk med åtgärden Evidens för effekt Etiska aspekter Kostnadseffektivitet Tillkommande kostnader Den systematiska bedömningen utmynnar i beredningsgruppens rangordning av metoden och förslag till fortsatt handläggning.

2 Förslag Efter genomgång av de fyra nominerade metoderna och riktlinjerna i etapp 2 2012-2013 av ordnat införande föreslår beredningsgruppen följande åtgärder. Vakenkirurgi vid lågmaligna hjärttumörer Beredningsgruppen bedömer att metoden är lovande, men att det vetenskapliga underlaget för ett införande i rutinsjukvård inte är tillräckligt. Ytterligare studier av metodens påverkan på mortalitet och livskvalitet bör redovisas innan ställning kan tas till att implementera metoden i rutinsjukvård. Nomineringen föreslås överlämnas till sjukhusledningen på SU för fortsatt handläggning. Renal denervering Beredningsgruppen bedömer att metoden är lovande, men att det vetenskapliga underlaget för ett införande i rutinsjukvård inte är tillräcklig för närvarande. Ytterligare studier med systematisk uppföljning av metodens nytta och risker på längre sikt behövs innan ställning tas till en implementering av RDN i rutinsjukvård. Nomineringen föreslås överlämnas till sjukhusledningen på SU för fortsatt handläggning. Benförlängning med Fitbone Beredningsgruppen bedömer att metoden kan vara lovande, men att det vetenskapliga kunskapsläget för metoden är oklart. En HTA-analys bör genomföras för att klarlägga det vetenskapliga kunskapsläget. Mobil teledermatoskopi Beredningsgruppen bedömer att metoden är lovande, men att det vetenskapliga kunskapsläget för metoden avseende bland annat metodens diagnostiska säkerhet jämfört med klinisk diagnostik på mottagning är oklart. Fortsatt beredning av nomineringen föreslås. Data från en studie under publicering bör avvaktas och integritetsaspekterna bör utredas innan ställning tas till ett införande av metoden i rutinsjukvård. Sammantaget föreslås således att två nominerade metoder vakenkraniotomi och renal denervering blir föremål för ytterligare vetenskapliga studier, att en HTA-analys genomförs för en metod om förutsättningar finns samt att fortsatt beredning av metoden mobil teledermatologi sker och att gruppen återkommer med ett ställningstagande till metoden så snart som möjligt under hösten 2013. Rangordning av nominerade metoder 1. Vakenkraniotomi vid lågmaligna hjärntumörer Metod: Vakenkraniotomi (KVÅ-kod: AAB00 XAA00) eller vakenkirurgi som metoden också kallas innebär att patienten väcks under känsliga delar av operationen för att man elektrofysiologiskt ska kunna testa vilka delar av tumören som kan tas bort med funktionskontroll av språk och motorik. Sövning och väckning av patienten måste ske på ett speciellt sätt. Ett väl fungerande teamarbete krävs mellan operationspersonal, anestesipersonal, operatör, neurofysiolog, logoped och inte minst patienten själv för att en fungerande operation ska kunna genomföras. Metoden avses utföras på neurokirurgen, SU i regionen. Sjukdomens svårighetsgrad: Hög till mycket hög. Diagnos lågmaligna astrocym/andra hjärntumörer (ICD 10-kod: C71). Effekt: Enligt nuvarande vårdpraxis genomgår en del patienter enbart biopsi, då man inte vågar operera i generell anestesi på grund av känsliga närliggande strukturer. Det innebär en större risk för malignifiering/förvärrad sjukdomsbild. En del patienter opereras med generell anestesi med ökad risk för neurologiska bortfall eller med mindre borttagande av tumören.

3 Vakenkirurgi kan innebära en ökad överlevnad om tidigare inoperabla tumörer kan tas bort och genom en ökat borttagande av övriga tumörer. Metoden kan leda till färre neurologiska bortfall och bestående funktionsnedsättningar (förlamningar och språkbortfall). Det kan innebära att 1 3 patienter per år ej får bestående funktionsnedsättningar efter operation. Risk: Peroperativa kramper förekommer förhållandevis ofta vid vakenkirurgi och för en liten av patienterna krävs omställning till narkos. Evidens: Enligt en genomförd HTA-analys Intraoperative cortical stimulation in brain tumor surgery (2012:51) kan kraniotomi på vaken patient resultera i färre kvarstående postoperativa neurologiska bortfall, högre förekomst av total tumör resektion samt lägre tumörrelaterad mortalitet än kranitomi under narkos. Begränsat vetenskapligt underlag (GRADE ). Det är osäkert om kraniotomi på vaken patient resulterar i någon skillnad i per- eller postoperativ mortalitet jämfört med kraniotomi under narkos. Otillräckligt vetenskapligt underlag (GRADE ) Kostnadseffektivitet: Någon fullständig hälsoekonomisk analys är inte utförd. Underlag i form av en ekonomisk kalkyl är redovisad. Enligt denna kalkyl bedöms kostnaden per vunnet levnadsår till cirka 50 000 kronor. Kalkylen grundas på en förlängd överlevnad med tre år per patient. Om 1 3 patienter per år kan undvika bestående funktionsnedsättningar medför detta minskade kostnader för omvårdnad, sjukvård och i form av produktionsbortfall. Beräknad tillkommande kostnad per år i regionen: Om 10 patienter per år är aktuella för metoden så innebär det att cirka ytterligare tre patienter per år, som är inoperabla med nuvarande praxismetod, kan opereras. Den nya metoden medför en högre kostnad per operation, cirka 65000 kronor, men en kortare tid i sluten vård från 7,1 dygn till 5 dygn, vilket motsvarar cirka 17400 kronor. Det innebär en tillkommande kostnad med 47600 kronor per vårdtillfälle. För sju patienter per år, som byter operationsmetod, uppgår merkostnaden till 333 000 kronor. För tre nya patienter tillkommer kostnader med 1 035 000 kronor (3x345 000). Det innebär en årlig tillkommande kostnad med 1 368 000 kronor. Till detta kommer kostnader för utbildning i den nya operationstekniken med 275 000 kronor och ny utrustning med 450 000 kronor. Etiska aspekter: För patienter som genom den nya operationsmetoden kan undvika bestående funktionsnedsättningar påverkas den individuella autonomin positivt. Enligt HTA-analysen finns inga relevanta studier redovisade som belyser metodens påverkan på patienternas livskvalitet. Alla patienter kan inte vara med om vakenkirurgi. Metoden kräver en välinformerad patient och ett gott samarbete mellan patient och operationsteam. En etisk analys av metoden är utarbetad, se bilaga 4. Rangordning: Beredningsgruppen avstår från att rangordna metoden då det saknas tillräckligt vetenskapligt underlag för att bedöma metodens patientnytta. Förslag: Beredningsgruppen bedömer att metoden är lovande, men att det vetenskapliga underlaget för ett införande i rutinsjukvård inte är tillräckligt. Ytterligare studier av metodens påverkan på mortalitet och livskvalitet bör redovisas innan ställning kan tas till att implementera metoden i rutinsjukvård. Nomineringen föreslås överlämnas till sjukhusledningen på SU för fortsatt handläggning. 2. Renal denervering Metod: Renal denervering (RDN) är en kateterbaserad behandlingsteknik som innebär att sympatiska nervsignaler i njurartärens vägg blockeras med radiofrekvens (RF)-energi. RF-energin tillförs via en speciell kateter som förs in i njurartären. Den minskade sympatikusaktiviteten leder till en sänkning av blodtrycket. De patienter som kan bli aktuella för RDN i nuläget är patienter med inadekvat kontrollerat högt blodtryck som inte har svarat tillfredsställande på läkemedelsbehandling.

4 Sjukdomens svårighetsgrad: Hög. Diagnos/Indikation Behandlingsresistent hypertoni, ICD 10 kod: I109. Patientgruppen har mycket hög risk för kardiovaskulär sjuklighet inklusive stroke. Behandlingsresistent hypertoni kan finnas hos 4 6 procent av den vuxna befolkningen. En försiktig uppskattning kan vara 10 000 individer i VGR med lika fördelning mellan kvinnor och män. Effekt: Behandlingseffekten på blodtrycket är stark, en minskning med mellan 22 31 mm Hg systoliskt och 8 12 mm Hg diastoliskt, för patienter som i genomsnitt tar fem läkemedel. En kvarstående signifikant blodtryckssänkning kvarstår åtminstone upp till sex månader samt en minskad vänsterkammarhypertrofi och en förbättrad insulinkänslighet. Det saknas ännu långtidsuppföljningar av effekter mer än två år. Risk: Allvarliga biverkningar har inte påvisats. Metoden bedöms som säker. Evidens: Enligt en nyligen redovisad HTA-analys Renal sympathetic denervation in patients with therapy resistant hypertension (2013:56) leder RDN till en kvarstående signifikant blodtryckssänkning åtminstone upp till sex månader, begränsat vetenskapligt underlag (GRADE ), en minskad vänsterkammarhypertrofi, begränsat vetenskapligt underlag (GRADE ) och en förbättrad insulinkänslighet, otillräckligt vetenskapligt underlag (GRADE ). Det är osäkert om njurpåverkan minskar. Det saknas ännu långtidsuppföljningar av dess effekter mer än två år. Tillgänglig dokumentation talar för att metoden är säker och kan vara ett värdefullt alternativ för patienter med ett okontrollerat, behandlingsresistent blodtryck. Kostnadseffektivitet: En amerikansk hälsoekonomisk analys uppskattade kostnaden för ett kvalitetsjusterat levnadsår (QALY) till 20 000 kronor, se HTA-analys. Beredningsgruppen bedömer att metoden har goda förutsättningar för att vara kostnadseffektiv för patienter med behandlingsresistent hypertoni. Beräknad tillkommande kostnad per år i regionen: Den genomsnittliga kostnaden uppgår till cirka 90 000 kronor per behandling. Till följd av behandlingen kan läkemedelskostnaden bli lägre. Nomineringen omfattar 100 patienter per år. Den tillkommande kostnaden för en introduktion av metoden i VGR blir därmed cirka 9 mnkr per år. Etiska aspekter: Patienter med behandlingsresistent hypertoni är en relativt stor patientgrupp. Om en stor del av dem blir aktuella för RDN kommer metoden att konkurrera om utrymme med andra kärlinvasiva åtgärder. Det kan leda till en samlad brist på kapacitet för olika typer av interventionella behandlingsmetoder. Behandlingsvinster och risker på lång sikt efter utförd RDN är okända. Till skillnad från läkemedel kan dess effekter på blodtrycket inte reverseras genom att sätta ut behandlingen. Det är därför viktigt att ställa frågan om det är etiskt acceptabelt att införa RDN i rutinsjukvård innan eventuella långtidskomplikationer är klarlagda. Rangordning: Beredningsgruppen avstår från att rangordna metoden då det saknas tillräckligt vetenskapligt underlag för att bedöma metodens patientnytta på längre sikt. Förslag: Beredningsgruppen bedömer att metoden är lovande, men att det vetenskapliga underlaget för ett införande i rutinsjukvård inte är tillräcklig för närvarande. Ytterligare studier med systematisk uppföljning av metodens nytta och risker på längre sikt behövs innan ställning tas till en implementering av RDN i rutinsjukvård. Nomineringen föreslås överlämnas till sjukhusledningen på SU för fortsatt handläggning.