6WUnOVN\GG. 5LNWOLQMHUI UVN\GGDY RI GGDEDUQRFKVSlGEDUQ VRPH[SRQHUDWVI U MRQLVHUDQGHVWUnOQLQJSn JUXQGDYPHGLFLQVN EHVWUnOQLQJDYI UlOGUDUQD

6WUnOVN\GG 5LNWOLQMHUI UVN\GGDY RI GGDEDUQRFKVSlGEDUQ VRPH[SRQHUDWVI U MRQLVHUDQGHVWUnOQLQJSn JUXQGDYPHGLFLQVN EHVWUnOQLQJDYI UlOGUDUQD (XURSHLVNDÃNRPPLVVLRQHQ

Europeiska kommissionen 6WUnOVN\GG 5LNWOLQMHUI UVN\GGDYRI GGDEDUQRFKVSlGEDUQVRP H[SRQHUDWVI UMRQLVHUDQGHVWUnOQLQJSnJUXQGDYPHGLFLQVN EHVWUnOQLQJDYI UlOGUDUQD 1999 Generaldirektoratet för miljö, kärnsäkerhet och civilskydd

,QQHKnOO )g525',,1/('1,1*,,,,, %,2/2*,6.$Ã())(.7(5Ã$9Ã-21,6(5$1'(Ã675c/1,1*Ã3cÃ2)g''$Ã%$51 $/7(51$7,9Ã)g5Ã'(1Ã0(',&,16.7Ã$169$5,*(Ã,Ã)5c*$Ã20Ã.9,11/,*$ 3$7,(17(5 %,/$*$Ã %,/$*$Ã 7<3,6.$Ã)5c*25Ã)5c1Ã02'(51Ã(//(5Ã'(1Ã%/,9$1'(Ã02'(51Ã0(' 69$5 '26,0(75,6.$Ã6725+(7(5 %,/$*$Ã 7<3,6.$Ã)267(5'26(5Ã)5c1Ã0(',&,16.Ã%(675c/1,1*.9,11/,*$Ã3$7,(17(5Ã,Ã)(57,/Ãc/'(5ÃÃ)/g'(66&+(0$ 5()(5(16(5 3

)g525' En omfattande medvetenhet om strålskydd och säkerhet inom medicin har gradvis utvecklats i Europeiska unionen i samband med medicinsk användning av joniserande strålning och har integrerats inom de olika diagnostik- och behandlingsområdena. Europeiska kommissionen har bidragit till denna utveckling genom att slå fast de rättsliga kraven för strålskydd för personer som genomgår medicinska undersökningar eller behandlingar. Inrättandet av direktiv 84/466/EURATOM om hälsoskydd för personer mot riskerna med joniserande strålning i samband med medicinsk bestrålning, det så kallade patientdirektivet (PAD84), utgjorde en av milstolparna i dessa europeiska initiativ. Sedan 1984 har användandet av joniserande strålning inom medicinen fortsatt att utvecklas, antalet installationer har ökat och tillämpningen har blivit mer mångskiftande. Detta tillsammans med den vetenskapliga och tekniska utvecklingen har föranlett Europeiska kommissionen att revidera direktiv 84/466/EURATOM. Det reviderade direktivet om medicinsk bestrålning (MED97) 97/43/EURATOM antogs av rådet den 30 juni 1997. Av en rad olika orsaker behöver man särskilt uppmärksamma skyddet för avkomman till gravida och ammande patienter. Det ofödda barnet och små barn är särskilt känsliga för joniserande strålning. Bland annat löper det ofödda barnet risk för missbildningar och psykisk utvecklingsstörning och såväl det ofödda barnet som små barn löper risk för strålinducerad cancer som uppkommit genom strålning. Denna risk kan vara tre gånger större än för befolkningen i allmänhet (ICR91). Den eventuella potentiella nyttan med en undersökning eller behandling som inbegriper joniserande strålning kommer i de flesta fall att gälla för modern och bara indirekt för det ofödda barnet, samtidigt som barnet utsätts för en risk. Detta är ett motsatsförhållande till den normala situationen där en person, det vill säga patienten, utsätts för risken men också får nyttan med undersökningen eller behandlingen. Kommissionen har som målsättning att ge viss vägledning till medlemsstaterna när det gäller nödvändiga instruktioner till och behandling av gravida och ammande kvinnor som kan betraktas som en särskild patientgrupp. Av denna anledning konsulterade kommissionen den grupp hälsoexperter som bildades enligt artikel 31 i Euratomfördraget. Dessa experter bildade en arbetsgrupp med befogenhet att utveckla sådana riktlinjer för att underlätta tillämpningen av MED. De aktuella riktlinjerna godkändes av expertgruppen enligt artikel 31 vid det sammanträde som hölls den 8 och 9 juni 1998 och hänsyn togs till de anmärkningar som gjorts vid det internationella seminariet om genomförandet av MED i Madrid den 27 april 1998. Riktlinjerna riktar sig till remitterande läkare, till läkare som är ansvariga för diagnos eller behandling, till sjuksköterskor, till sjukhusfysiker och andra yrkesutövare som är i kontakt med patienten, som till exempel barnmorskor och gynekologer. Dessutom kommer rapporten att vara av intresse för olika myndigheter. 4

Därför har dessa riktlinjer per definition en begränsad räckvidd och skall inte heller ses som en någon uttömmande rapport som tar upp alla tänkbara aspekter på hur man skyddar avkomman. Dokumentet är uppbyggt enligt följande: I kapitlet "Biologiska effekter av joniserande strålning hos ofödda barn och spädbarn" ges allmän information om risken med joniserande strålning och hur man sätter det i sitt rätta perspektiv. I kapitel två som kallas "Valmöjligheter för den medicinskt ansvarige i fråga om kvinnliga patienter" ges vägledning om hur man kan undvika eller minimera skador på det ofödda barnet och på det ammade barnet. Sist i denna handledning finns tre bilagor samt en schematisk översikt över de olika steg som måste följas när det rör sig om bestrålning av en kvinnlig patient i fertil ålder. I den första bilagan finns en sammanfattning av ett antal typiska frågor som mödrar och blivande mödrar kan tänkas ställa och där finns också exempel på informationsanslag. I den andra ges dosimetriska storheter och i den tredje presenteras ett antal exempel på typiska absorberade doser till det ofödda barnet. Slutligen finns en förteckning över referensdokument. Det här dokumentet kommer att finnas tillgängligt på Europeiska unionens alla officiella språk. Suzanne FRIGREN Direktör för kärnsäkerhet och civilskydd 5

,,1/('1,1* (1) Eftersom det i MED krävs att man skyddar det ofödda barnet (från befruktningen till födelsen) från strålning och eftersom man är särskilt angelägen att skydda det ges dessa rekommendationer för att hjälpa medlemsstaterna att tillämpa MED genom lagar, förordningar och myndighetsföreskrifter, ge vägledning åt läkare som remitterar patienter till procedurer med joniserande strålning, till läkare som är ansvariga för dessa procedurer samt till personal som utför dem. Detta gör det möjligt för personalen att ge råd till gravida patienter i frågor som rör strålskydd. (2) I artikel 1 i MED föreskrivs att direktivet skall tillämpas på följande typer av medicinsk bestrålning: a) Bestrålning av patienter som ett led i deras egen medicinska diagnos eller behandling. b) Bestrålning av personer som ett led i hälsoundersökningar på arbetsplatsen. c) Bestrålning av personer som en del av program för hälsoscreening. d) Bestrålning av friska personer eller patienter som frivilligt deltar i medicinska eller biomedicinska forskningsprogram av diagnostisk eller terapeutisk art. e) Bestrålning av personer som ett led i rättsmedicinska förfaranden. Direktivet skall också gälla bestrålning av personer som medvetet och av fri vilja (utanför sin yrkesutövning) hjälper till att stödja och bistå patienter som utsätts för medicinsk undersökning eller behandling. (3) I artikel 3 i MED fastställs att all medicinsk bestrålning av personer skall vara berättigad med beaktande av de särskilda målen för bestrålningen, eventuell tidigare diagnostisk information där så är möjligt samt tillgängliga alternativa metoder. Särskild uppmärksamhet skall ägnas åt sådan medicinsk bestrålning som inte medför någon direkt nytta för den persons hälsa som utsätts för bestrålning. (4) När det gäller optimering preciseras det i artikel 4.1 i MED att all medicinsk bestrålning i radiodiagnostiskt syfte skall vara så låg som det rimligen är möjligt med hänsyn till den önskade diagnostiska informationen och med beaktande av ekonomiska och sociala faktorer. Vid bestrålning i radioterapeutiskt syfte skall bestrålning av vävnad i targetvolymen planeras individuellt. Bestrålning av vävnad utanför targetvolymen skall vara så låg som rimligen är möjligt utan att vävnaden i targetvolymen underexponeras. (5) I artikel 10.1 i MED fastställs att om graviditet inte kan uteslutas skall, beroende på slaget av medicinsk bestrålning, särskild uppmärksamhet ägnas åt bedömning av om bestrålningen är berättigad, och i synnerhet om den är brådskande, samt åt optimeringen av den medicinska bestrålningen med hänsyn till bestrålning av såväl den blivande modern som av det ofödda barnet. 6

(6) Vidare fastställs det i artikel 10.2 i MED att vid nuklearmedicinsk undersökning eller behandling av ammande kvinnor skall, beroende på slaget av medicinsk bestrålning, särskild uppmärksamhet ägnas åt bedömning av om bestrålningen är berättigad, och i synnerhet om den är brådskande, samt åt optimeringen av den medicinska bestrålningen med hänsyn till bestrålningen av såväl modern som barnet. (7) Om den remitterande läkaren och den medicinskt ansvarige bedömer att undersökningen behandlingen är berättigad med hänsyn till graviditeten eller amningen, ligger det yttersta ansvaret på modern när det gäller att bestämma ifall behandlingen eller undersökningen bör genomföras efter att hon informerats om de möjliga konsekvenser detta kan medföra för det ofödda barnet eller det ammade barnet. 7

,, %,2/2*,6.$Ã())(.7(5Ã$9Ã-21,6(5$1'(Ã675c/1,1*Ã3cÃ2)g''$Ã%$51 $OOPlQW (8) Det finns två typer av biologiska effekter av joniserande strålning: deterministiska effekter och stokastiska effekter. Deterministiska effekter är sådana som orsakats av minskning eller förlust av organfunktioner på grund av cellskada eller celldöd. För dessa effekter finns tröskelvärden för doserna. Många organs och vävnaders funktion påverkas inte av mindre förändringar i antalet tillgängliga friska celler. Det är bara om minskningen är stor nog som det uppstår kliniskt märkbara patologiska effekter. (9) Stokastiska effekter är sådana som är ett resultat av strålningsframkallade förändringar i celler som bibehåller sin förmåga att dela sig. Dessa modifierade celler påbörjar ibland en malign förändring i en cell, vilket leder till att en malign klon utvecklas, vilket slutligen leder till cancer som kan iakttas kliniskt. Tidsrymden mellan inledningsskedet och själva sjukdomen kan vara allt från några år (för t.ex. leukemi och thyreoideacancer) till flera decennier (för t.ex. cancer i tjocktarmen eller levern). Bestrålning av könsceller kan även ge upphov till genetiska effekter. (10) Vad gäller de stokastiska effekterna finns inga gränsvärden och sannolikheten att sådana effekter skall uppstå antas stå i proportion till dosen (linjärt förhållande dos-effekt vid den låga dosen/det låga dosratsintervallet). Därför bör sannolikheten för att de skall framkallas minskas genom att dosen hålls så låg som möjligt. (11) Sannolikheten för cancer med dödlig utgång som uppkommit genom strålning har uppskattats (ICR91) till ungefär fem procent per sievert effektiv dos 1 för den låga dosen, låga dosraten och till en procent för allvarliga genetiska sjukdomar för hela befolkningen vid normal åldersfördelning. Även cancer som går att bota kan framkallas, beroende på vilket organ det gäller. För äldre människor (över ca 60 år gamla) tycks sannolikheten vara ungefär fem till tio gånger så liten, eftersom den resterande levnadstiden hos dessa människor kanske inte är tillräcklig för att cancern skall hinna uppträda och eftersom det är mindre sannolikt att de för genetisk skada vidare till sina barn. Hos barn upp till ca tio års ålder är sannolikheten för att cancer med dödlig utgång skall framkallas ungefär två till tre gånger så stor. För gravida kvinnor är risken lika stor som för den genomsnittliga befolkningen men det ofödda barnet antas löpa samma risk att utveckla cancer med dödlig utgång som små barn, dvs. ungefär 15 procent per sievert (ICR91). (12) När medicinsk personal informerar patienter om riskerna med joniserande strålning bör riskerna förklaras och sättas in i sitt sammanhang så att de är lätta att förstå. Därför bör man använda uttryck som till exempel "en på 10 000 kan få cancer som uppkommit genom strålning" hellre än att uttrycka uppskattningen av risken som 10-4. För att hjälpa patienten att bedöma antalet bör man samtidigt informera om jämförbara risker för vuxna (se figur 1). En annan möjlighet är att använda basvärdena för allvarliga genetiska effekter och för cancer med dödlig utgång under barndomen. Medfödda missbildningar som kan iakttas vid födseln återfinns hos så många som sex procent av alla nyfödda (UNS86) och antalet cancer med dödlig utgång under barndomen är en på 1 000 från födseln till tio års ålder. 1 Vissa exempel på doser och eventuella effekter: om 100 000 personer utsätts för 1 msv var antar man att 5 personer kommer att få cancer med dödlig utgång. På samma sätt antar man att om dosen för dessa 100 000 är 5 msv var så kommer 25 personer att få cancer med dödlig utgång. 8

)LJXUÃÃSänkt medellivslängd: Jämförelse av risker (baserade på Coh91) (IIHNWHUÃSnÃGHWÃRI GGDÃEDUQHW (13) Man antar att det under hela graviditeten finns en stokastisk risk för strålningsinducerad cancer och sannolikheten för detta kan vara två till tre gånger så stor som för hela befolkningen. (14) Den utveckling som det ofödda barnet går igenom kan huvudsakligen delas in i följande tre stadier: Preimplantationsstadiet som sträcker sig från befruktningen tills ägget fäster i livmodern.. Det embryonala stadiet som sträcker sig fram till ca åtta veckor efter ägglossningen. Det fetala stadiet som varar från ca nio veckor fram till födseln och som inkluderar det stadium då centrala nervsystemet huvudsakligen bildas, dvs. mellan den åttonde och den femtonde (den tjugofemte) veckan (UNS93) Vilket slags effekt strålningen kan få på det ofödda barnet beror på när under graviditeten bestrålningen görs. Vävnader där celler håller på att utvecklas är förhållandevis mer känsliga för strålning. (15) Under graviditetens tidiga skede när antalet celler är litet kan effekten av strålningen bli att ägget inte fäster eller att det ofödda barnet dör. Det är dock svårt att studera hos människan vad som händer i det ofödda barnet innan ägget fäster i livmodern. Med utgångspunkt från vad man funnit hos djur antar man att det vid relativt höga doser är mer troligt att ägget inte fäster än att strålningen har någon effekt på ett levande fött barn, även om de stokastiska riskerna med effekter som uppkommit genom strålning inte kan uteslutas helt och hållet. Med tanke på hur vanligt det är att fostret dör samt med tanke på den låga sannolikheten att strålningen kommer att påverka det levande födda barnet är detta tidiga skede av graviditeten i allmänhet att betrakta som en period med relativt små strålningsrisker. (16) Under det stadium som sträcker sig från den tredje till den åttonde veckan är missbildning av organ möjlig. Risken för missbildningar beror på i vilket skede organbildningen befinner sig vid tiden för bestrålningen och är förmodligen särskilt hög under det mest aktiva stadiet av 9

celldelningen och differentieringen av de strukturer som håller på att utvecklas. Eftersom dessa effekter kan ha tröskelvärden tycks de vara deterministiska till sin natur. Tröskelvärden har observerats i djurförsök och utifrån dessa har man uppskattat tröskelvärdena för människor till 100 msv. Vid diagnostik kommer den dos som det ofödda barnet utsätts för endast i enstaka fall nå upp till denna nivå. Med andra ord är det osannolikt att missbildningar av organ orsakas av att modern utsatts för bestrålning i diagnostiskt syfte. Jämförelsevis kan den spontana förekomsten av sådana effekter hos levande födda uppskattas till ett par procent (ICR92). (17) Intelligenskvotvärden (IQ) som varit lägre än väntat har rapporterats hos vissa barn som utsatts för bestrålning LQÃXWHUR i Hiroshima och Nagasaki. Dessa uppgifter stämmer väl överens med det faktum att intelligenskvoten i allmänhet sjunker i och med att dosen ökar. Denna förändring antas vara proportionell mot dosen. För det ofödda barnet under den period som sträcker sig mellan åttonde och femtonde veckan efter befruktningen rör det sig om cirka 30 IQ-enheter per sievert. Med utgångspunkt från detta kommer IQ-värdet för en individ som utsätts för en dos som är så stor som 100 msv inte förändras med mer än tre IQ-enheter. Små förändringar av intelligenskvoten kan inte identifieras kliniskt. Effekterna på intelligenskvoten är mindre uttalade efter bestrålning under det stadium som sträcker sig mellan sextonde och tjugofemte veckan efter befruktningen och har inte kunnat observeras för andra perioder. Samtliga iakttagelser i fråga om IQ avser höga doser och höga dosrater (ICR96). (18) Ytterligare ett rön är den dosrelaterade ökningen av antalet barn som klassas som "gravt utvecklingsstörda". Antalet är litet men uppgifterna visar på en ökad sannolikhet för gravt förståndshandikapp på 0,4 vid 1 sievert. Effekten konstaterades efter bestrålning under den åttonde till den femtonde veckan efter befruktningen, var mindre uttalad efter bestrålning under den sextonde till den tjugofemte veckan och har inte kunnat observeras för andra perioder. (19) Jämförelsevis kan den normala förekomsten av grav utvecklingsstörning hos levande födda barn antas vara omkring 1 på 200 (ICR92). (20) I synnerhet under den senare delen av graviditeten finns en risk för tillväxtstörningar utan missbildning för barn som utsatts för bestrålning LQÃXWHUR även om detta kan uppträda under graviditetens samtliga stadier. Denna risk antas dock vara liten, även om man med den kunskap man har idag inte kan säga exakt hur stor den är. (21) Risken att cancer skall framkallas av bestrålning in utero antingen under barndomen eller i vuxen ålder antas vara densamma som för barn upp till tio års ålder. Med andra ord kan den vara två eller tre gånger så stor som för befolkningen i genomsnitt (se föregående avsnitt). (IIHNWHUÃSnÃGHWÃQ\I GGDÃEDUQHW (22) Ett nyfött barn kan utsättas för joniserande strålning om modern har genomgått en nuklearmedicinsk undersökning eller behandling. Detta beror på att den radionuklid som modern administrerats kommer att finnas kvar i hennes kropp under en viss tid beroende på biologiska faktorer samt på vilken typ av radionuklid det rör sig om. Om radionukliden samtidigt avger genomträngande strålning kommer det nyfödda barnet att utsättas för extern strålning från modern när hon är nära barnet, dvs. när hon ammar eller håller om det. Dosen beror på hur lång tid som modern håller barnet, på vilket avstånd det befinner sig från modern osv. (23) Vissa radiofarmaka kan om de administreras till en ammande kvinna resultera i att radioaktiva substanser överförs till mjölken. Ett nyfött barn får då en dos från den radioaktiva mjölken. 10

Hur hög denna dos är beror på olika faktorer som t.ex. det radioaktiva läkemedlet, mängden mjölk och den tid som gått mellan administreringen av det radioaktiva läkemedlet till modern och amningen av barnet. (24) Patienter med radioaktiva substanser i kroppen kan utgöra en risk för kontamination genom att de genom svett, saliv, andning och urin utsöndrar radioaktivitet som det nyfödda barnet kan andas in eller svälja. I allmänhet kan man genom att vara mycket försiktig och genom att noga sköta sin hygien hålla nere den dos som barnet utsätts för så att den förblir liten. (25) Den huvudsakliga risk som ett nyfött barn utsätts för när det gäller joniserande strålning är att den kan vara cancerframkallande. Risken anses vara lika stor som för små barn, dvs. två eller tre gånger så stor som för befolkningen i genomsnitt (se föregående avsnitt). 11

,,, $/7(51$7,9Ã)g5Ã'(1Ã0(',&,16.7Ã$169$5,*(Ã,Ã)5c*$Ã20Ã.9,11/,*$ 3$7,(17(5 (26) I artikel 5.1 i MED fastställs det att både den remitterande läkaren och den medicinskt ansvarige på det sätt som medlemsstaterna bestämmer på lämplig nivå skall delta i bedömningen av berättigandet. Detta gäller också för den situation som hänvisas till i artikel 10 och som berör gravida och ammande kvinnor. (27) I denna avdelning ges vägledning för såväl den remitterande läkaren som för den medicinskt ansvarige om hur man kan undvika eller minimera skadeverkningar för det ofödda eller det ammade barnet. För särskilda aspekter på denna situation i fråga om berättigande och optimering, se t.ex. artiklarna 3 och 4 i MED. $ 675c/6.<''Ã)g5Ã'(7Ã2)g''$Ã%$51(7 (28) Rekommendationerna i styckena 28-48 är avsedda att tillämpas för behandling eller undersökning som kan utgöra en betydande dos (över 10 msv) för det ofödda barnet. De skall därför inte tillämpas på behandlingar med låga doser, dvs. under 1 msv, och motsvarande stråldos för ofödda barn. Detta inkluderar röntgenundersökningar där livmodern inte befinner sig i primärstrålfältet. Dessa rekommendationer är vidare endast tillämpliga på kvinnor som är potentiella barnaföderskor, från puberteten till klimakteriet och normalt äldre än 12 år och yngre än 50 år. Kvinnor som har steriliserats, fått livmodern bortopererad, intagit orala preventivmedel kontinuerligt under mer än tre månader, använder depå-preventivmedel eller som inom de 10 föregående dagarna haft mellanblödning i samband med östrogenbehandling, kan antas inte vara gravida, om inte kvinnan tror annat. (29) Beträffande undantagen i stycke 28, skall bedömningen av om graviditet föreligger göras när en undersökning eller behandling som omfattar joniserande strålning övervägs. Patienten skall uttryckligen muntligen eller skriftligen tillfrågas om hon är gravid eller har hoppat över en blödning. MED säger i artikel 10.1 a): "Då det gäller en kvinna i fruktsam ålder, skall både den remitterande läkaren och den medicinskt ansvarige, på sätt som medlemsstaterna föreskriver, om det är tillämpligt, ta reda på om kvinnan är gravid eller ammar." Frågan kan för den remitterande läkarens eller den medicinskt ansvariges räkning ställas av andra i personalen. Svaret på frågan bör läggas till journalen. Dessutom bör ett anslag där patienten uppmanas att informera personalen om graviditet sättas upp på väl synlig plats (se exempel i bilaga 1). (30) Om kvinnan svarar att hon har regelbunden menstruation, inte har hoppat över någon blödning och varken kvinnan eller den remitterande läkaren eller den medicinskt ansvarige i övrigt har anledning att anta att graviditet föreligger, kan undersökningen eller behandlingen genomföras som planerat. Det måste framhållas att användning av preventivmedel såsom p-piller eller spiral inte nödvändigtvis garanterar att graviditet inte uppstår. (31) Om det råder någon som helst osäkerhet om huruvida graviditet föreligger, uttryckt av antingen patienten, den remitterande läkaren eller den medicinskt ansvarige, på grund av en utebliven menstruationsblödning, att det är känt att blödningen är oregelbunden eller av annat 12

skäl, bör möjligheten av en graviditet tas i beaktande. Den planerade exponeringen bör uppskjutas till efter nästa blödning eller tills ett graviditetstest genomförs. Om något tvivel om graviditet kvarstår, och i synnerhet om menstruationsblödningen är försenad, skall kvinnan enligt stycke 32 behandlas som om hon vore gravid. Om emellertid graviditet inte är sannolik (om till exempel samlag inte ägt rum) eller om det handlar om en låg dos för livmodern, behövs inte dessa försiktighetsåtgärder. (32) För det fall då den remitterande läkaren eller den medicinskt ansvarige av någon anledning misstänker att patienten inte talar sanning om möjligheten av att en graviditet föreligger, bör han eller hon förklara för patienten varför man behöver veta detta och samtidigt påpeka att även hon har ett ansvar enligt detta förfarande. Om tvivlen kvarstår, bör den medicinskt ansvarige gå vidare med användande av sunt förnuft. (33) Det finns inget behov av att rutinmässigt tillämpa den så kallade tiodagarsregeln (exponering endast under de första tio dagarna efter att den senaste menstruationsperioden påbörjats). Om emellertid en diagnostisk undersökning eller behandling planeras som omfattar en hög dos för livmodern, bör tiodagarsregeln tillämpas eller ett graviditetstest utföras. (34) Om man bekräftar graviditet eller om kvinnan skall behandlas som gravid, rekommenderas ett av följande alternativa förfaranden. Det måste emellertid framhållas att dessa bestämmelser är exempel på åtgärder som kan vara lämpliga. Det kan finnas andra. LÃ LLÃ LLLÃ $QYlQGQLQJÃDYÃDQGUDÃGLDJQRVWLVNDÃPHWRGHUÃVRPÃLQQHElUÃHQÃOlJUHÃ GRVÃ HOOHUÃ LQJHQ GRVÃDOOVÃI UÃGHWÃRI GGDÃEDUQHWÃVNDOOÃQRJJUDQWÃ YHUYlJDVÃPHGÃ EHDNWDQGHÃ DYÃ GHUDV HYHQWXHOODÃQDFNGHODU 8QGHUV NQLQJHQÃ HOOHUÃ EHKDQGOLQJHQÃ E UÃ VNMXWDVÃ XSSÃ WLOOÃ HIWHUÃ I UORVVQLQJHQÃ RP GHWWDÃ DQVHVÃ JRGWDJEDUWÃ XUÃ NOLQLVNÃ V\QSXQNWÃ YLGÃ HQÃ VDPPDQYlJQLQJÃ DYÃ ULVNÃ RFK Q\WWDQÃI UÃPRGHUQÃRFKÃI UÃGHWÃRI GGDÃEDUQHW,ÃIDOOÃGnÃHQÃI UVHQLQJÃDYÃXQGHUV NQLQJHQÃHOOHUÃEHKDQGOLQJHQÃLQWHÃDQVHVÃPHGLFLQVNW JRGWDJEDUÃ E UÃ XQGHUV NQLQJHQÃ J UDVÃ PHGÃ VlUVNLOGÃ KlQV\QÃ WLOOÃ VWUnOGRVHQÃ I UÃ GHW RI GGDÃEDUQHWÃ9HGHUE UOLJÃKlQV\QÃE UÃWDVÃWLOOÃHYHQWXHOODÃNRQVHNYHQVHUÃI UÃPRGHUQ VnVRPÃ DWWÃ XQGHUV NQLQJHQÃ HOOHUÃ EHKDQGOLQJHQÃ EOLUÃ PLQGUHÃ HIIHNWLYÃ'RVHQÃ I UÃ GHW RI GGDÃEDUQHWÃE UÃXSSVNDWWDVÃLQQDQÃXQGHUV NQLQJHQÃHOOHUÃEHKDQGOLQJHQÃXWI UVÃRFK LÃI UHNRPPDQGHÃIDOOÃnWHUÃXSSVNDWWDVÃHIWHUnW (35) Under beslutsprocessen skall vederbörlig hänsyn, enligt vad som beskrivits i tidigare kapitel, tas till eventuella risker vid hög dos, såsom att fostret inte fäster eller det ofödda barnets tidiga död. Den ökade risken för missbildning och sänkta IQ-värden orsakade av strålning måste tas i beaktande, särskilt för graviditeter mellan åttonde och femtonde veckan. (36) I nödsituationer, då moderns liv är i fara eller om hon är medvetslös, måste omedelbara åtgärder vidtas och det är inte alltid möjligt att följa dessa rekommendationer. I sådana fall är det särskilt viktigt att en bedömning görs av risken för det ofödda barnet efter att undersökningen eller behandlingen slutförts. Detta för att ge en stabil grund för senare överväganden. Det rekommenderas starkt att alla tekniska uppgifter registreras för att underlätta denna bedömning. 13

(37) Nedan ges mer detaljerade rekommendationer vid olika typer av medicinska förfaranden om hur man skall agera då patienten är gravid eller behandlas som sådan. 'LDJQRVWLVNDÃXQGHUV NQLQJDU (38) Ett första steg bör vara att överväga alternativa metoder, såsom ultraljud eller magnetisk resonanskamera. I vissa fall kan tillräcklig diagnostisk information erhållas genom användning av en lägre dos för olika metoder som omfattar röntgenstrålning eller nuklearmedicinska tekniker. Valet görs genom att väga den förväntade medicinska nyttan mot den beräknade strålningsdosen för det ofödda barnet med respektive metod. 'LDJQRVWLVNDÃRFKÃLQWHUYHQWLRQHOODÃSURFHGXUHUÃPHGÃU QWJHQVWUnOQLQJ (39) För sådana diagnostiska och interventionella procedurer som rör underlivet eller bäckenet bör, om undersökningen inte kan uppskjutas till efter förlossningen, de åtgärder vidtas som beskrivs i nästa stycke. (40) En minskad stråldos för det ofödda barnet kan uppnås på ett flertal sätt. Bland dem finns följande: ta ett mindre antal bilder, begränsning av antalet projektioner, begränsa röntgengenomlysningen till ett minimum, avskärmning och noggrann kollimering av strålfältet. Ett protokoll bör finnas tillgängligt för olika röntgenundersökningar av underlivet för att säkerställa att strålningsdosen för det ofödda barnet är så låg som rimligen är möjligt, samtidigt som vederbörlig hänsyn tas till konsekvenserna för patienten själv. Detta är särskilt viktigt för vissa interventionella procedurer och undersökningar som använder datortomografi, där doserna för det ofödda barnet kan bli betydande. 1XNOHDUPHGLFLQVNDÃXQGHUV NQLQJDU (41) Bestrålning av det ofödda barnet uppstår vid överföring genom moderkakan av radiofarmaka till fostervävnaden samt vid extern bestrålning från radiofarmaka som finns i moderns organ (t. ex. urinblåsan) och vävnader. De radioaktiva läkemedlens kemiska och biologiska egenskaper är kritiska faktorer vid en eventuell överföring via moderkakan. Dessa faktorer måste tas i beaktande vid uppskattning av doserna för ofödda barn. Sådana data är idag begränsade och generella försiktighetsåtgärder bör vidtas vid undersökningar för vilka data saknas. (42) Bland möjliga metoder för att minska dosen finns exempelvis ett noggrant val av radiofarmaka och radionuklider för att minska doserna för det ofödda barnet. (43) Modern kan vid nuklearmedicinsk undersökning eller behandling, till skillnad från vid röntgenprocedurer, fortfarande utgöra en strålkälla en tid efter att undersökningen eller behandlingen genomförts. Under vissa omständigheter bör därför tillrådas att man under en lämplig tidsperiod efter administreringen av radionuklider undviker graviditet. (44) I den grundläggande säkerhetsnormen (BSS96; Basic Safety Standards Directive) slås fast att skyddet för ofödda barn till arbetstagare som utsätts för bestrålning skall motsvara det som ges allmänheten och att det skall vara mycket osannolikt att dosen överstiger 1 msv. Detta värde valdes som en dosrestriktion för det ofödda barnet och kan anses utgöra en rimlig grund för att begränsa medicinsk bestrålning. Vid de flesta diagnostiska förfaranden kommer det inte att vara nödvändigt att tillråda kvinnor att undvika graviditet under en tid efter administreringen av radiofarmaka, eftersom dosen för det ofödda barnet kommer att ligga under det nämnda värdet. I vissa fall kan emellertid dosen för det ofödda barnet överstiga 1 msv. Exempel på 14

sådana förfaranden ges i tabell 1, jämte en indikation av under hur lång tidsperiod graviditet skall undvikas (från Tho98). 7DEHOOÃ Nuklearmedicinska undersökningar där en graviditet under den angivna tiden kan medföra strålningsdoser för det ofödda barnet under det fetala stadiet som överstiger 1 msv (Tho98) 5DGLRIDUPDNDÃXQGHUV NQLQJDUÃRFKÃWLOOI UGÃDNWLYLWHW 8QGYLNÃJUDYLGLWHW PnQDGHU 59-Fe (iv): Järnmetabolism 0,4 MBq 6 75-Se Selenonorkolestorol: binjurescintigrafi 8 MBq 12 131-I MIBG: tumörscintigrafi 20 MBq 2 131-I jodid: metastaser i sköldkörteln > 30 MBq 4 Anm. 1: Anm. 2: Beräkningarna grundas på doser för livmodern genom extern bestrålning och för 59-Fe och 131-I har även eventuell överföring via moderkakan tagits i beaktande. Om den aktivitet som tillförts skiljer sig avsevärt från ovan nämnda värden, bör en sjukhusfysiker rådfrågas. 5DGLRWHUDSL (45) För att minska riskerna vid strålbehandling av patienter med en icke upptäckt graviditet bör radioterapeutisk behandling, om det är försvarbart med en sådan försening, förläggas till de första tio dagarna efter att menstruationen börjat. (46) Innan något beslut fattas om strålbehandling av den blivande modern, bör dosen för det ofödda barnet noggrant beräknas. Denna dos kommer normalt att vara hög, men behandlingen av modern kommer att ha företräde före dessa höga doser för det ofödda barnet. Modern måste vara delaktig i diskussionen och beslutet om behandling. (47) Den individuella dosplaneringen bör, om behandlingen inte kan uppskjutas till efter förlossningen, göras på ett sådant sätt att riskerna för det ofödda barnet minimeras utan att behandlingen av den blivande modern äventyras. Om dosen för det ofödda barnet skulle medföra allvarliga deterministiska effekter eller leda till en hög sannolikhet för stokastiska effekter, bör man överväga att avbryta graviditeten. (48) Patienten bör efter behandling med radiofarmaka tillrådas att undvika graviditet under den tidsperiod som anges nedan. Detta kommer att säkerställa att dosen för könscellen och/eller det ofödda barnet sannolikt inte kommer att överstiga 1 msv. I tabell 2 (Tho98) ges rekommendationer för vanliga förfaranden. Då även spermier hos en manlig patient kan skadas, bör han tillrådas att inte ge upphov till barn under fyra månader efter behandling med 131-I. 7DEHOOÃ: Råd avseende den tidsperiod efter behandling med radionuklider under vilken graviditet bör undvikas för att säkerställa att stråldosen för det ofödda barnet understiger 1 msv (Tho98). 15

1XNOLGÃRFKÃW\S I UÃEHKDQGOLQJÃDY DOOÃDNWLYLWHWÃXSS WLOOÃ0%T XQGYLN JUDYLGLWHW PnQDGHU 198-Au kolloid Malign sjukdom 10.000 1 131-I jodid * Tyreotoxikos 800 4 131-I jodid * Tumör i sköldkörteln 5.000 4 131-I MIBG * Feokromocytom 5.000 3 32-P fosfat Polycytemi, etc. 200 3 89-Sr klorid Metastaser i benvävnaden 150 24 400 0 90-Y kolloid Malignitet 4.000 1 169-Er kolloid 90-Y kolloid Ledgångsinflammation Ledgångsinflammation 400 0 * Beräkningarna grundas på doser för livmodern genom extern bestrålning, men för behandling med 131-I har hänsyn också tagits till eventuell överföring via moderkakan. Anm.: Det måste framhållas att förhållandet mellan aktiviteten och dosen för det ofödda barnet inte är linjär och råd bör därför inhämtas från sjukhusfysiker beträffande den förväntade dosen för aktivitet som är väsentligt högre än den som förtecknas i tabell 2. cwjlughuãvrpãvndooãylgwdvãhiwhuãxqghuv NQLQJÃHOOHUÃEHKDQGOLQJÃDYÃJUDYLGDÃNYLQQRU (49) Efter att en gravid kvinna undersökts eller behandlats med joniserande strålning antingen såsom beskrivs i dessa rekommendationer eller då en graviditet inte var känd då undersökningen eller behandlingen genomfördes bör dosen för det ofödda barnet uppskattas av en sjukhusfysiker eller av den medicinskt ansvarige. Om livmodern inte befann sig i primärstrålfältet eller dosen beräknas understiga 1 msv, är denna utvärdering inte nödvändig. (50) Dosen och hur långt graviditeten var framskriden då exponeringen ägde rum bör tas i beaktande då man diskuterar eventuella åtgärder med patienten. De risker som man var dag utsätts för jämfört med riskerna på grund av exponeringen bör diskuteras med den blivande modern (se även styckena 12 till 21). Det måste framhållas att abort är ett mycket drastiskt beslut som inte bör fattas utan mycket allvarliga skäl. Abort bör inte övervägas enbart på grund av strålning vid doser under 100 msv (BIR73). Individuella omständigheter bör tas i beaktande vid doser över 100 msv. Även en så 16

hög dos för ett ofött barn som flera hundra milligray leder kanske inte under alla omständigheter till att abort tillråds. Med de doser som normalt omfattas av diagnostiska undersökningar kommer det därför inte att finnas behov av abort, medan det kan övervägas vid terapeutiska förfaranden. % 675c/6.<''Ã)g5Ã'(7Ã$00$'(Ã%$51(7 (51) Om det förfarande som planeras för en kvinna i fruktsam ålder är en nuklearmedicinsk undersökning eller behandling med radionuklider, bör kvinnan muntligen eller skriftligen tillfrågas om hon ammar. Ett anslag som uppmanar patienten att informera personalen om amning bör likaså anslås i väntrummet. Om svaret är ja, bör patienten ges råd om inskränkningar avseende amning beroende på det diagnostiska eller terapeutiska förfarandet. För diagnostiska förfaranden med några av de vanligaste radiofarmaka kan tabell 3 tjäna som ledning. Dessa råd skall säkerställa att spädbarnet får en effektiv dos som understiger 1 msv, vilket motsvarar dosgränsen för allmänheten. Vid behandling med öppna radionuklider måste amningen normalt upphöra. (52) Om amningen skall fortsätta efter förfarandet, rekommenderas att man pumpar ut bröstmjölk under några dagar före förfarandet och lagrar denna för att ge till barnet efter administreringen av radiofarmaka. När radiofarmaka administrerats bör den första bröstmjölken pumpas ut och kastas. Den sammanlagda tiden innan amning kan rekommenderas anges i tabell 3. Nära kontakt med barnet bör under denna tid begränsas. 17

7DEHOOÃ Rekommendationer avseende avbrytande av amning efter intag av radiofarmaka som används för rutinundersökningar(mou97) /lnhphgho 5HNRPPHQGDWLRQ.DWHJRUL 51 Cr-EDTA 99 m Tc DISIDA 99 m Tc DMSA 99 m Tc DTPA 99 m Tc difosfonater 99 m Tc glukoheptonat 99 m Tc glukonat 99 m Tc HMPAO 99 m Tc -MAG3 (100 MBq) 99 m Tc -MIBI 99 m Tc -svavelkolloid 111 In-leukocyter (20 MBq) 201 Tl-klorid (80 MBq) 99 m Tc -MAA (13 h: 100 MBq) 99 m Tc -perteknetat (47 h; 800 MBq: 25 h; 80 MBq) 99 m Tc -erytrocyter Avbrott är inte absolut nödvändigt (upp till den angivna aktiviteten; om aktiviteten utelämnas är den mycket högre än den högsta som normalt används) Avbrott under en bestämd period (tidens längd i relation till den högsta aktivitet som intas) Avbrott med mätning I II III 99 Tc m -technegas 99 Tc m -MAG3 (>100 MBq) 99 Tc m -mikrosfärer 99 Tc m -pyrofosfat 123 I-jodid 123 I-MIBG 123 I-hippuran Natrium 32 P-fosfat 67 Ga-citrat Upphörande IV 123 I-HSA 131 I-jodid Anm.: 123-I skall vara fri från 124-I och 125-I 18

& 675c/6.<''Ã)g5Ã63b'%$51Ã027Ã(;7(51Ã%(675c/1,1*Ã)5c1Ã)g5b/'5$51$ (53) Den dos av extern bestrålning som har sitt ursprung i diagnostiska nuklearmedicinska undersökningar av modern kommer normalt att vara låg. Även de små doser som det kan vara fråga om kan emellertid också undvikas genom att minimera utdragen nära kontakt mellan patienten och spädbarnet under de första timmarna efter administreringen av radiofarmaka. Aktsamhet bör också visas om barnet matas med flaska. Modern skall informeras om de eventuella strålriskerna för barnet. (54) För patienter som genomgår strålbehandling med radiofarmaka måste normalt nära kontakt med spädbarn begränsas under de första två veckorna efter administreringen. Den medicinskt ansvarige bör ge patienten eller dennes förmyndare lämpliga råd efter samråd med sjukhusfysikern. Mer detaljerade uppgifter om behandling med I-131 ges i riktlinjerna om strålskydd efter jod-131-behandling (Jod98). %LODJDÃ %LODJDÃ %LODJDÃ Typiska frågor (från modern eller den blivande modern) med svar Dosimetriska storheter Typiska fosterdoser från medicinsk bestrålning 19

%,/$*$Ã 7<3,6.$Ã)5c*25Ã)5c1Ã02'(51Ã(//(5Ã'(1Ã%/,9$1'( 02'(51Ã0('Ã69$5 *UDYLGLWHW ) 9DGÃKlQGHUÃRPÃMDJÃLQWHÃJHQRPJnUÃXQGHUV NQLQJHQ" 6. Det är viktigt för er, och även för barnet, att modern mår bra. För att säkerställa det har er läkare bett oss göra undersökningen. ).RPPHUÃGHWÃDWWÃVNDGDÃPLWWÃEDUQ" 6 Den stråldos ni och ert barn kommer att få är mycket liten. Den är faktiskt mindre än variationen i bakgrundsstrålning inom landet. (Gravida sjuksköterskor tillåts arbeta på denna avdelning och de som bor i vissa delar av landet får större doser än denna från naturlig strålning.) ) -DJÃKDUÃK UWÃ DWWÃ HQÃ U QWJHQXQGHUV NQLQJÃ NDQÃ JHÃ PLWWÃ EDUQÃ HQÃ K JÃ GRVÃ 9LOND ULVNHUÃLQQHElUÃGHWWDÃMlPI UWÃPHGÃGHQÃQRUPDODÃI UHNRPVWHQÃDYÃPLVVELOGQLQJDU" 6. Den normalt förekommande frekvensen av missbildningar är 3-6 %. I värsta tänkbara fall medför den dos ert ofödda barn skulle utsättas för att denna risk ökar med x % (x = dos för fostret i msv enligt tabell 3, bilaga 3, gånger 0,4 2 ), vilket är mycket lägre än/hundra gånger lägre än/mindre än hälften jämfört med den vanliga förekomsten. $PQLQJ ) 9DUI UÃPnVWHÃMDJÃXSSK UDÃPHGÃDPQLQJHQ" 6. En del av de radioaktiva ämnen vi har gett er kommer att komma ut i mjölken. Vi vill vara säkra på att ert barn får en stråldos från er mjölk som är lägre än det normalt skulle ha fått ta emot under loppet av ett år. ) 9DGÃ VNDOOÃ MDJÃ J UDÃ PHGÃ GHQÃ PM ONÃ MDJÃ SXPSDUÃ XWÃ XQGHUÃ GHQÃ WLGÃ MDJÃ J U XSSHKnOOÃPHGÃDPQLQJHQ" 6. Den mjölk ni pumpar ut före provet kan ni ge barnet i flaska. All mjölk som pumpas ut under avbrottet i amningen måste hällas ut. ) buãghwãvlnhuwãdwwãiruwvlwwdãdppdãhiwhuãghqãuhnrpphqghudghãwlghqvãvoxw" 6. Ja. De tider vi har gett er grundas på information som har samlats in från hela världen. ) buãghwãiruwidudqghã2.ãdwwãknoodãlãhoohuãnhodãphgãplwwãeduq" 6. Det är mycket viktigt att ni kelar med ert barn, men ni måste undvika att göra det under någon längre tid (längre tid än 1 timme i taget). För i morgon (vid det diagnostiska teknetiumtestet) behöver ni dock inte vidta några särskilda försiktighetsåtgärder. %HURHQGHÃSnÃI UIDUDQGHÃRFKÃUDGLRIDUPDND Två exempel på informationsaffischer för uppsättning i väntrum: 2 Det högsta talet för risken som angivits är den för allvarlig mental efterblivenhet under den mest ogynnsamma perioden av graviditeten. 20

21

22

%,/$*$Ã '26,0(75,6.$Ã6725+(7(5 Den grundläggande fysiska storhet som används inom strålskyddet är den DEVRUEHUDGHÃGRVHQ, ' T, genomsnittsvärdet för ett organ eller en viss vävnad, T. ' T är den energi som tillförs organet delad med detta organs massa. Enheten för den absorberade dosen kallas gray (Gy). Viss strålning är mer effektiv än andra på att ge stokastiska effekter. För att ta hänsyn till detta har ytterligare en storhet införts. Detta är den HNYLYDOHQWDÃ GRVHQÃ + T Ã som är den genomsnittliga absorberade dosen i ett organ eller en vävnad multiplicerad med en dimensionslös viktningsfaktor som återspeglar den aktuella strålningens verkan,ãz R. För nästan all strålning som används inom medicinen är viktningsfaktorn för strålningen lika med ett, så den absorberade dosen och den ekvivalenta dosen är numeriskt densamma. Undantaget är alfapartiklar, för vilka viktningsfaktorn för strålningen är 20, och neutroner, för vilka viktningsfaktorn för strålningen är mellan 5 och 20, beroende på neutronernas energi. För att undvika sammanblandning med den absorberade dosen kallas enheten för ekvivalent dos för sievert (Sv). I detta dokument anges alla doser som ekvivalenta doser. När kroppens olika organ och vävnader utsätts för strålning innebär detta olika sannolikhet för skada och olika grader av skada. Kombinationen av sannolikhet och grad av skada kallas här för PHQÃ vilket innebär menlig för hälsan. För att återge de sammanlagda menen av stokastiska effekter i kroppens alla organ och vävnader, multipliceras den ekvivalenta dosen för varje organ och vävnad med en YlYQDGVYLNWQLQJVIDNWRU : T, och resultatet summeras för hela kroppen för att komma fram till den HIIHNWLYDÃGRVHQÃ( Denna erhålls genom formeln Enheten för effektiv dos kallas sievert (Sv). Sambandet mellan storheterna illustreras i Fig. 1. Absorberade doser i organ och effektiva doser kan inte mätas direkt. De härleds ur andra, mätbara, storheter. Bland dem finns enkla storheter som absorberad dos i ett vävnadsliknande material på ytan av kroppen eller i ett fantom. STRÅL- KÄLLA i eller utanför kroppen Emission Absorberade doser, ' T, (Gy) ORGAN Viktningsfaktorer för strålning : R Ekvivalenta doser, + T (Sv) ORGAN Viktningsfaktorer för vävnaden : T och sammanräkning )LJÃ Sambandet mellan absorberad dos, ' T, ekvivalent dos, + T, och effektiv dos, E. Effektiv dos, E (Sv) 23

%,/$*$Ã 7<3,6.$Ã)267(5'26(5Ã)5c1Ã0(',&,16.Ã%(675c/1,1* Följande tabell visar exempel på absorberade doser för det ofödda barnet till följd av vanliga diagnostiska förfaranden, vilka hämtats från undersökningar av NRPB (National Radiological Protection Board) av diagnostisk radiologi och nuklearmedicinska förfaranden (NRP98). Doserna kan variera åtskilligt beroende på patientens fysiologi och patologi och på vilken teknik och vilket förfarande som används. Siffrorna ges därför bara som grova indikationer för de absorberade doserna. 24

7DEHOOÃ,QÃXWHUR-doser efter vanliga diagnostiska procedurer. Hämtade från kartläggningar av NRPB inom diagnostisk radiologi och nuklearmedicin (NRP98) (NYLYDOHQWÃGRVÃI UÃIRVWUHWÃP6Y 8QGHUV NQLQJ *HQRPVQLWW 0D[LPXP.RQYHQWLRQHOOÃU QWJHQ Buk (endast AP) 1,4 4,2 Kolon 6,8 24 Ventrikel 1,1 5,8 Lungor < 0,01 < 0,01 Intravenös urografi 1,7 10 Ländrygg 1,7 10 Bäcken 1,1 4 Skalle < 0,01 < 0,01 Bröstrygg < 0,01 < 0,01 'DWRUWRPRJUDIL Buk 8 49 Thorax 0,06 0,96 Skalle < 0,005 < 0,005 Bäcken 25 79 Bäckenmätning 0,2 0,4 1XNOHDUPHGLFLQ 99m Tc skelettscintigrafi (fosfat) 3,3 4,6 99m Tc lungperfusion (MAA) 0,2 0,4 99m Tc lungventilation (aerosol) 0,3 1,2 99m Tc njurscintigrafi (DTPA) 1,5 4,0 99m Tc sköldkörtelscintigrafi (perteknetat) 0,7 1,6 99m Tc dynamisk hjärtscintigrafi (RBC) 3,4 3,7 51 Cr glomerulär filtration (EDTA) < 0,01 0,01 201 Tl myocordialperfusion (tallium) 3,7 4,0 99m Tc hjärnscintigrafi (perteknetat) 4,3 6,5 75 Selenokolesterol - 14,0 67 Ga tumörer och abscesser - 12,0 131 I sköldkörtelmetastaser - 22,0 25

%HUlNQLQJÃDYÃGRVHUÃYLGÃU QWJHQXQGHUV NQLQJDU Bistånd från sjukhusfysiker kommer att krävas för att beräkna doser för ett ofött barn till följd av röntgenundersökning. Siffrorna nedan kan emellertid användas för att uppskatta dosen om rörspänningen (kv) och produkten av strömstyrka och tid (mas) är kända..rqyhqwlrqhooãu QWJHQ Siffrorna utgör en grov uppskattning och är tillämpliga vid ett ungefärligt fokus film avstånd på 1 m vid AP/PA-projektioner av tjocktarm, bäcken, ländrygg osv., där det ofödda barnet befinner sig i primärstrålfältet. 5 UVSlQQLQJ N9 3URGXNWHQÃDY VWU PVW\UNDÃRFKÃWLG P$V (NYLYDOHQWÃGRVÃI UÃGHWÃRI GGD EDUQHW P6Y 70 1 0,04 90 1 0,1 110 1 0,2 Den absorberade dosen kommer att öka proportionellt med produkten av strömstyrka och tid. Om produkten av strömstyrka och tid inte är känd på grund av att automatisk exponeringskontroll används, kan man uppskatta den utifrån en exponeringstabell om filmskärmsystemets känslighet är känd. Siffrorna gäller också för röntgengenomlysning. Genomlysningstiden kall då anges i sekunder i stället för minuter. 26

'DWRUWRPRJUDIL Siffrorna utgör grova uppskattningar och gäller för datortomografiska undersökningar med konsekutiva, inte överlappande snitt och där det ofödda barnet befinner sig i primärstrålfältet. De flesta undersökningar görs med en rörspänning som faller inom det angivna intervallet. 5 UVSlQQLQJ N9 3URGXNWÃDYÃVWU PVW\UND RFKÃWLG P$V $EVRUEHUDGÃGRVÃI UÃGHWÃRI GGD EDUQHWÃI UÃHWWÃVQLWWÃ P6Y 120-130 1 0.1 Den absorberade dosen kommer vid en given tubspänning att öka proportionellt med produkten för strömstyrka och tid. De värden för mas som används ligger vanligtvis i intervallet 100 till 300, vilket skulle ge det ofödda barnet en dos i storleksordningen från en till flera tiotals msv. 27

.YLQQOLJDSDWLHQWHULIHUWLOnOGHU )O GHVVFKHPD + JÃGRVÃ!ÃP6YÃWLOOÃOLYPRGHUQ WH[ÃEHKDQGOLQJÃGDWRUWRPRJUDIL LQWHUYHQWLRQ /njãgrvããp6yãwlooãolyprghuq WH[ÃGLDJQRVWLN,QRPÃÃGDJDUÃHIWHU PHQVWUXDWLRQHQVÃE UMDQ -D 6t -D 5HPLWWHUDQGHÃOlNDUHÃPHGGHODUÃDWW PHQVWUXDWLRQÃHMÃXWHEOLYLW 1HM 1HM 87)g5 81'(56g.1,1* (//(5%(+$1'/,1* -D /LYPRGHUQÃHMÃLÃSULPlUVWUnOQLQJ HOOHUÃGRVÃOlJUHÃlQÃÃP6YÃYLG QXNOHDUPHGLFLQ 1HM 0HQVWUXDWLRQHQÃKDU XWHEOLYLW 1HM -D 1HM.YLQQDQÃWURUÃDWWÃKRQÃNDQ YDUDÃJUDYLG 1HJDWLY JUDYLGLWHWVWHVW -D *UDYLGLWHWVWHVWÃDQQDQ XQGHUV NQLQJÃHOOHUÃDYE M EHKDQGOLQJ 28

5()(5(16(5 BIR73 BIR Diagnostic Radiology in early pregnancy and grounds for recommending abortion. Statement of Radiation Protection committee, BIR London, 1973. BSS96 5nGHWVÃ GLUHNWLYÃ (85$720Ã DYÃ GHQÃ Ã PDMÃ Ã VRPÃ IDVWVWlOOHU JUXQGOlJJDQGHÃVlNHUKHWVQRUPHUÃI UÃVN\GGÃDYÃDUEHWVWDJDUQDVÃ RFKÃ DOOPlQKHWHQV KlOVDÃPRWÃULVNHUÃSnÃJUXQGÃDYÃMRQLVHUDQGHÃVWUnOQLQJ Europeiska gemenskapernas officiella tidning nr L 159, 29.6.1996. Coh91 Cohen B L; &DWDORJÃRIÃULVNVÃH[WHQGHGÃDQGÃXSGDWHG. Health Phys. 61: 317-335, 1991. ICR91 International Commission on Radiological Protection. Ã 5HFRPPHQGDWLRQVÃ RIÃ WKHÃ,QWHUQDWLRQDOÃ &RPPLVVLRQÃ RQÃ 5DGLRORJLFDO 3URWHFWLRQ, ICRP Publication 60. Oxford: Pergamon Press, 1991 ICR92 International Commission on Radiological Protection. 5DGLRORJLFDOÃ3URWHFWLRQÃLQÃ%LRPHGLFDOÃ5HVHDUFK, ICRP Publication 62. Oxford: Pergamon Press, 1992 ICR96 International Commission on Radiological Protection. 5DGLRORJLFDOÃ3URWHFWLRQÃDQGÃ6DIHW\ÃLQÃ0HGLFLQH, ICRP Publication 73. Oxford: Pergamon Press, 1996 Jod98 Europeiska kommissionen; Strålskydd efter jod-131-behandling (exponering orsakad av poliklinska patienter eller utskrivna patienter). 6WUnOVN\GGÃ, 1998 Byrån för Europeiska gemenskapernas officiella publikationer, Luxembourg MED97Ã 5nGHWVÃGLUHNWLYÃ(85$720ÃDYÃGHQÃÃMXQLÃÃDYÃGHQÃÃMXQLÃÃRP VN\GGÃI UÃSHUVRQHUVÃKlOVDÃPRWÃULVNHUQDÃYLGÃMRQLVHUDQGHÃVWUnOQLQJÃLÃVDPEDQGÃPHG PHGLFLQVNÃ EHVWUnOQLQJÃ RFKÃ RPÃ XSSKlYDQGHÃ DYÃ GLUHNWLYÃ (85$720 Europeiska gemenskapernas officiella tidning nr L 180, 9.7.1997. Mou97 Mountford PJ; 5LVNÃ DVVHVVPHQWÃ RIÃ WKHÃ QXFOHDUÃ PHGLFLQHÃ SDWLHQW. Br J Radiol 70 (1997), 671-684 NRP98 National Radiological Protection Board.,QÃXWHURÃDGYLFHÃGRFXPHQW. PAD84 5nGHWVÃ GLUHNWLYÃ (85$720Ã DYÃ GHQÃ Ã VHSWHPEHUÃ Ã VRPÃ IDVWVWlOOHU JUXQGOlJJDQGHÃ nwjlughuã I UÃ VWUnOVN\GGÃ I UÃ SHUVRQHUÃ VRPÃ JHQRPJnUÃ PHGLFLQVN XQGHUV NQLQJÃHOOHUÃEHKDQGOLQJ. Europeiska gemenskapernas officiella tidning nr L 265, 5.10.1984. Tho98 Thomson WH; 3ULYDWHÃFRPPXQLFDWLRQ, 1998 UNS86 United Nations.,RQLVLQJÃ UDGLDWLRQÃ *HQHWLFÃ DQGÃ 6RPDWLFÃ (IIHFWVÃ RIÃ,RQL]LQJ 5DGLDWLRQ United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation, 1986. Report to the General Assembly, with annexes. United Nations sales publication E.86.IX.9. United Nations, New York, 1986. UNS93 United Nations. 6RXUFHVÃ DQGÃ (IIHFWVÃ RIÃ,RQL]LQJÃ 5DGLDWLRQ United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation, 1993. Report to the General Assembly, with annexes. United Nations sales publication E.94.IX.2. United Nations, New York, 1993. 29

6$00$1)$771,1* Direktivet om medicinsk bestrålning (97/43/EURATOM) kräver att särskild uppmärksamhet ägnas skyddet av avkomma till gravida eller ammande patienter som av medicinska skäl utsätts för joniserande strålning. Den läkare som remitterar till bestrålningen och den medicinskt ansvarige är skyldiga att fråga en kvinna i fertil ålder om hon är gravid eller har hoppat över en menstruationsperiod. Dessa riktlinjer innehåller en schematisk överblick över de procedurer som bör följas i en sådan situation. Den ger också information om riskerna då spädbarn och ofödda barn exponeras och visar även på sätt för att undvika eller minska eventuella men för dem. Tre bilagor med praktisk information ger den medicinskt ansvarige möjlighet att bättre svara på frågor från gravida och ammande kvinnor, baserat på kunskap om dosimetriska storheter och typiska doser för ofödda barn. Ett antal referensdokument inkluderas. 30