3 FÖRÄNDRINGAR OCH TRENDER I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN Hälso- och sjukvårdens uppgift är att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Primärvården ska vara basen i hälso- och sjukvården och omfatta basal medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper.(1) Under 1990-talet genomgick hälso- och sjukvården stora förändringar både vad gäller organisation, arbetsuppgifter och ansvarsområden. De reformer som påverkat verksamheterna mest är Ädelreformen, Husläkarlagen, Handikappoch Psykiatrireformen. Att hälso- och sjukvård numera också bedrivs i den kommunala sektorn har inneburit den största förändringen. Fler aktörer är involverade i vårdprocessen. Det ställer stora krav på att det skapas smidiga och fungerande organisatoriska lösningar gällande samverkan och samarbete. Intentionen från huvudmännen (landsting och kommun) är naturligtvis att lyckas med detta men problemen visar sig ofta vara både komplexa och genomgripande och det handlar ofta om hur ekonomi och resurser ska fördelas och delas. 3.1 Reformer 3.1.1 Ädelreformen Ädelreformen, 1992, innebar att ansvaret för boende och sjukvård i särskilda boendeformer, exklusive läkarinsatser, överfördes från landstingen till kommunerna. Reformen fick sitt namn efter den s.k. Äldredelegationen; Ädel, som hade till uppgift att utreda hur förändringen skulle gå till. I dagsläget finns därutöver, i drygt hälften av kommunerna, överenskommelser med landstingen om att kommunerna också ansvarar för hemsjukvård i ordinärt boende, s.k. hel- Ädel. MAS, Medicinskt ansvarig sjuksköterska, tillkom i samband med Ädelreformen 1992. (2) Kommunernas hälso- och sjukvårdsansvar regleras i HSL 17-25. 6.6 Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) Erfarenheterna av både Ädelreformen och hel-ädel har varit både positiva och negativa. Socialstyrelsens uppföljningar av Ädelreformen har påvisat behovet av en förbättrad samverkan bl. a på grund av det delade ansvaret för hemsjukvård, rehabilitering och hjälpmedel. Brister har också uppmärksammats när det gäller medicinska insatser och läkarinsatser i den kommunala hälso- och sjukvården. 3.1.2 Översyn av Ädelreformen År 2003 tillsattes utredningen Ädelreformen. (3) Utredningen har utmynnat i ett betänkande från Socialdepartementet - Sammanhållen hemvård, SOU 2004:68.(14) En sammanfattning av utredningens förslag finnas att läsa i pressmeddelandet Kommunen ska ansvara för en sammanhållen hemvård, 24 juni, 2004. Riksföreningen för distriktssköterskor; Illustrationer: Miraculus Artwork Göteborg. 1 (13)
Synpunkter och kommentarer till betänkandet Riksföreningen för distriktssköterskor Riksföreningen för distriktssköterskor understryker att intentionerna i utredningen är mycket bra men avstyrker förslaget med en nationell lösning. Alldeles för mycket otydligheter kvarstår innan ett sådant förslag skulle kunna få bäring i vården. Om lagförslaget vinner gehör är vi oroliga för att mycket resurser kommer att användas tillorganisationsförändring istället för att lyfta fram och lösa de problem som idag finns av varierande art ute i landet. Organisationsförändring för att lösa problemen tar endast kraft från verksamheterna. Vi anser att varje landsting och kommun måste finna de bästa lösningarna för att vården ska ha rätt innehåll och kvalitet och uppfattas av patienten som en helhet, oavsett vem som har uppdraget. Vi är också oroliga för att kompetens idag inte tas till vara och att nya gråzoner uppstår. Svensk sjuksköterskeförening SSF instämmer i utredningens slutsats att ansvarsfördelningen gällande hemsjukvård mellan landsting och kommuner är otydlig och skapar revirstrider. De förslag som utredningen presenterar kommer dock inte att lösa de problem som finns idag eller skapa goda förutsättningar för en kvalitetsutveckling av vård i hemmet. Utredningen föreslår att hemvård ska vara ett nytt begrepp för omsorg och hälso- och sjukvård i hemmet. Detta begrepp bör ändras till vård i hemmet. Hemvård för tanken till att det är själva hemmet som ska vårdas. Vårdförbundet Vårdförbundet stödjer tanken på en sammanhållen vård i hemmet för individer för stora och komplexa vårdbehov med hänvisning till förbundets vårdpolitiska idé om en sammanhållen vård nära befolkningen utformad utifrån ett individperspektiv. Dessvärre är förslagen i utredningen inte av den karaktären att de kan lösa de beskrivna problemen. Socialstyrelsen Socialstyrelsen tillstyrker utredningens förslag om samlad kommunal hemvård, men anser att huvudmännen i de län där kommunerna redan har ansvaret för hemsjukvård i ordinärt boende inte skall tvingas att ändra sin uppgiftsfördelning. Sveriges Kommuner och Landsting Den 17 december beslutade förbunden att säga ja till Äldrevårdsberedningens förslag till nya bestämmelser för att förstärka samverkan i hemvården. Däremot avvisar förbunden utredningens förslag att lagstifta om att kommunerna ska ta hand om hela hemsjukvården. Goda exempel på samverkan - Norrtälje Gemensam nämnd kan öka kvaliteten. Norrtälje skapar en helt ny organisation för hälso- och sjukvården. Kommunen bildar en gemensam nämnd tillsammans med Stockholms läns landsting. Sveriges Kommuner och Landsting välkomnar att kommuner och landsting tar vara på möjligheterna att samarbeta inom hela vårdområdet. Riksföreningen för distriktssköterskor; Illustrationer: Miraculus Artwork Göteborg. 2 (13)
3.1.3 Husläkarlagen Husläkarlagen, 1994, som dock sedermera avskaffades 1996, men organisationsformen har fortfarande genomslagskraft genom att patienter fritt kan välja vårdcentral/distriktsläkare inom det egna landstinget. 3.1.4 Handikappreformen Handikappreformen, 1994 grundades på propositionen (l992/93:159) om stöd och service till vissa funktionshindrade. Handikappreformen innebar bland annat att två nya paragrafer infördes i HSL, 3a och l8a, där landstingens och kommunernas skyldighet att tillhandahålla habilitering, rehabilitering och hjälpmedel tydliggörs, liksom landstingens ansvar för tolktjänst för döva. Reformen innebar också att kommunerna övertog ansvaret för omsorgsverksamheten för begåvningshandikappade. Handikappreformen omfattar även LSS, lagen om stöd och service för vissa funktionshindrade (se nedan). 3.1.5 Psykiatrireformen Syftet med Psykiatrireformen, 1995, var bl.a. att ge psykiskt funktionshindrade personer förutsättningar för att bli delaktiga i samhället. De skulle också få vara med och planera de vård- och stödinsatser de har rätt till, t.ex. bostad med adekvata stödinsatser och meningsfull sysselsättning. Ledord för den utstakade riktningen var normalisering och integrering. Kommunen ansvarar för stöd, boende och sysselsättning. Ansvaret för psykiatrisk vård och behandlingsinsatser har landstinget fortfarande kvar. De psykiskt funktionshindrade kan ha ett omfattande och varaktigt behov av medicinsk behandling. Runt om i landet sker detta vanligtvis vid Psykiatriska öppenvårdsmottagningar. Ibland är även distriktssköterskan involverad för att administrera läkemedel (dela dosetter och ge injektioner) som är ordinerade av behandlande läkare vid den Psykiatriska kliniken. När så sker ökar antalet aktörer ytterligare. Komplexiteten i samverkan, samarbetet och informationsöverföringen ökar ytterligare. I Socialstyrelsen utvärdering av Psykiatrireformen - Välfärd och valfrihet? Slutrapport från utvärderingen av 1995 års psykiatrireform, 1999, konstateras bland annat att "En konsekvent inriktning på den enskildes behov har blottlagt problemen med att olika huvudmän har olika ansvarsområden med olika ekonomier, kompetens och organisatorisk hemvist. Reformens förtydligande av ansvarsgränser och krav på samverkan har därför inte ännu kunnat förverkligas fullt ut. Nuvarande uppdelning, framför allt mellan socialtjänsten och psykiatrin, försvårar en god tillgänglighet av sjukvårdsinsatser till alla psykiskt funktionshindrade i kommunerna."(4) En andra utvärdering, Sju år efter reformen, har genomförts under 2003. Studien visar att: " även om den fysiska integreringen i samhället har ökat så har den inte lett till någon social integrering. Delaktigheten i samhället är liten, om man ser till deltagande i allmänna val och medverkan i föreningsliv och fritidsaktiviteter (5) Riksföreningen för distriktssköterskor; Illustrationer: Miraculus Artwork Göteborg. 3 (13)
Kommunernas insatser för personer med psykiska funktionshinder, rapport 2005. Länsstyrelserna och Socialstyrelsen har genomfört en omfattande granskning av kommunernas insatser för personer med psykiska funktionshinder under åren 2002-2004. Granskningen har omfattat både ledningens styrning av verksamheten och det operativa arbetet med enskilda personer. 3.1.6 Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS I samband med Handikappreformen infördes 1994 Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS (1993:387). Målet med LSS är att den enskilde ska få möjlighet att leva som andra. Insatser enligt LSS kan endast ges om den enskilde begär det och kan sökas av personer under 65 år. Socialstyrelsen har tagit fram riktlinjer i Allmänna råd, LSS Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, 1994:1. Under 2005 kom en del nya regler in i LSS. Det gäller främst bestämmelser om kvalitet, dokumentation och anmälningsplikt. Som stöd för dem som handlägger dessa frågor finns nu ett Meddelandeblad. Nya bestämmelser om kvalitet, dokumentation och anmälningsplikt i lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS), m.m. LSS-lagen innehåller bestämmelser om insatser åt personer med: 1. utvecklingsstörning, autism eller autismliknande tillstånd 2. betydande och bestående begåvningsmässigt funktionshinder efter hjärnskada i vuxen ålder föranledd av yttre våld eller kroppslig sjukdom, eller 3. andra varaktiga fysiska eller psykiska funktionshinder som uppenbart inte beror på normalt åldrande, om de är stora och förorsakar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och därmed ett omfattande behov av stöd eller service. Insatser som kan beviljas enligt LSS (9 ) är: 1. Rådgivning och annat ställer krav på särskild kunskap om människor med personligt stöd stora och varaktiga funktionshinder (L) 2. Personlig assistent biträde av eller ekonomiskt stöd till skäliga kostnader (K) 3. Ledsagarservice (K) 4. Kontaktperson (K) 5. Avlösarservice i hemmet (K) 6. Korttidsvistelse utanför det egna hemmet (K) 7. Korttidstillsyn för skolungdom över 12 år (K) 8. Boende i familjehem/ för barn eller ungdomar (K) bostad med särskild service 9. Bostad med särskild eller annan särskilt anpassad bostad för vuxna (K) service för vuxna 10. Daglig verksamhet för personer i målgrupp 1 och 2, dvs. personer med utvecklingsstörning, autism eller hjärnskada (K) Riksföreningen för distriktssköterskor; Illustrationer: Miraculus Artwork Göteborg. 4 (13)
Landstinget (L) svarar för Rådgivning och annat personligt stöd (insats 1). Kommunen (K) svarar för de övriga insatser (insats 2-10). Omvårdnad I insatserna enligt 5-8 och 10 samt i insatsen bostad med särskild service för vuxna ingår också omvårdnad. 3.1.7 Personlig assistans Med personlig assistans avses personligt utformat stöd som ges av ett begränsat antal personer åt den som på grund av stora och varaktiga funktionshinder behöver hjälp med sin personliga hygien, måltider, att klä av och på sig, att kommunicera med andra eller annan hjälp som förutsätter ingående kunskaper om den funktionshindrades grundläggande behov. Den som har behov av personlig assistans för sina grundläggande behov har även rätt till insats för andra personliga behov om de inte tillgodoses på annat sätt. Det kan röra sig om hjälp med att sköta hemmet, komma ut och annan hjälp som behövs för att man ska kunna leva som andra. I begreppet personlig assistans ligger att det ska vara fråga om ett personligt stöd som ger den enskilde ökade möjlighet att leva ett självständigt liv. Hjälp och stöd ska knytas till den enskilde och ska finnas tillgänglig i olika verksamheter och under olika tider på dygnet. Den personliga assistenten ska garantera en kontinuitet i stödet och därmed trygghet för den enskilde och närstående. Den enskilde ska ha ett mycket stort inflytande över vem som anställs som personlig assistent samt när och hur hjälpen ska ges. Den enskilde ska kunna bestämma över sin livssituation. Rätten till personlig assistens regleras i två lagar, i LSS och i LASS. Lag (1993:389) om assistansersättning, LASS Den som omfattas av LSS-lagen har rätt att för sin dagliga livsföring få assistansersättning enligt Lag om assistansersättning, LASS, (1993:389) om han eller hon har behov av personlig assistans för sina grundläggande behov med mer än 20 timmar i veckan. Sedan 1997 svarar kommunen för de första 20 timmarna/vecka, timmarna därutöver betalar Försäkringskassan som handlägger frågor om assistansersättning enligt LASS. Kommunen har ansvaret och handlägger frågor om personlig assistans enligt LSS. Kommunen har skyldighet att ge ekonomiskt stöd till skäliga kostnader för personlig assistans för den del som inte täcks av assistansersättningen enligt LASS. Den enskilde kan ansöka om personlig assistans hos kommunen eller försäkringskassan. Kommunen ska anmäla till försäkringskassan om en person behöver mer än 20 timmar assistans per vecka för sina grundläggande behov. Assistansersättning utgår inte om den enskilde vårdas på någon institution eller bor i gruppbostad. Däremot utgår assistansersättning för boende inom servicehus/ servicebostäder. Fr. o m år 2001 har den enskilde rätt att behålla assistansen och assistansersättningen efter att de fyllt 65 år. Riksföreningen för distriktssköterskor; Illustrationer: Miraculus Artwork Göteborg. 5 (13)
Enligt 4 3 st. LASS lämnas inte assistansersättning för sjukvårdande insatser enligt HSL. Däremot kan personliga assistenter utföra hälso- och sjukvårdsuppgifter efter delegering av ansvarig befattningshavare hos sjukvårdshuvudmannen. Kortare sjukhusvistelse Om det finns särskilda skäl kan assistansersättning lämnas även för tid då en person vårdas kortare tid på sjukhus. Som kortare tid räknas en tid på högst fyra veckor. Gränsdragningsproblem Gränsdragningsproblem har uppstått när det gäller att avgöra vilka insatser av rehabiliterande och sjukvårdande karaktär som kan göras inom ramen för LSS - och därmed betalas av försäkringskassan - och vilka insatser som bör betraktas som sjukvård och därmed åligger landstinget eller kommunen. I december 2003 publicerade Socialstyrelsen ett meddelandeblad Information om gränsdragning mellan egenvård i form av personlig assistans och hälso- och sjukvård m.m. som informerar om gällande lagar, förordningar, föreskrifter och allmänna råd som skall ligga till grund för bedömningar i det enskilda fallet. Gränsdragningsfrågor kan också uppkomma mellan hälso- och sjukvård och andra insatser inom t.ex. äldreomsorgen, i vilka situationer meddelandebladet också kan vara till ledning. 3.1.8 En mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård Det övergripande nationella målet för folkhälsoarbetet ska vara att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen. I propositionen Mål för folkhälsan 2002/03:35, fastställs att Regeringen anser vidare "Behovet har ökat av en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård som har mer fokus på förebyggande insatser och rehabilitering för att bl.a. förebygga sjukdom och förhindra långa vårdtider och ökade läkemedelskostnader". (6) " att det i dag finns vissa brister inom hälso- och sjukvården när det gäller att uppfylla ansvaret att förebygga ohälsa, t.ex. inom områden som att sluta röka, dricka mindre alkohol, äta bättre, ägna mer tid åt fysisk aktivitet, ge akt på behov av vila och sömn m.m., vanor som i hög grad bidrar till ojämlikheten i hälsa mellan olika grupper i befolkningen. I dag används läkemedel till stor del i preventivt syfte. För att undvika att det förebyggande arbetet begränsas till läkemedelsförskrivning är det angeläget att andra metoder tillämpas och utvecklas. (6) Riksföreningen för distriktssköterskor; Illustrationer: Miraculus Artwork Göteborg. 6 (13)
Mål för folkhälsan innefattar 11 målområden. I målområde 6 "En mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård" betonas Hälso- och sjukvårdens ansvar i folkhälsoarbetet. Där står bl. a att: Hälso- och sjukvården har stor betydelse för den långsiktiga hälsoutvecklingen genom sin specifika kompetens, sin auktoritet, breda kunskap och stora kontaktyta gentemot befolkningen. En mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård skall därför utgöra ett målområde. I det hälsofrämjande arbetet har primärvården en viktig roll. I patientarbetet skall hälso- och sjukvården bidra till mindre sjukdom, mindre handikapp och mindre smärta men också till ett ökat fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande. Särskilt gäller detta insatserna för den kroniskt sjuke, där den huvudsakliga insatsen är att underlätta för patienten att leva med sin sjukdom och att förhindra ytterligare ohälsa. Hälso- och sjukvården bör även initiera och stödja hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser på individ- och gruppnivå och utveckla metoder så att preventiva insatser naturligt integreras i vårdkedjan. Därutöver bör stöd ges till individer eller grupper med ökad sårbarhet för sjukdom och hälsa, dvs. de som lever med riskfaktorer för sjukdom eller med bristande psykosociala resurser. Det är i de vardagliga mötena som hälso- och sjukvården genom sin breda kontaktyta har sin största potential ur folkhälsosynpunkt. I Sverige finns en lång tradition av förebyggande arbete inom mödra- och barnhälsovård, ungdomsmottagningar, skol- och företagshälsovård. Vissa hälsoundersökningar, som riktas till väl definierade målgrupper, har även visat sig vara framgångsrika. Med anledning av de goda erfarenheterna är det därför angeläget att dessa verksamheter särskilt bevakas. (6) 12. Kvalitetsindikatorer Folkhälsoarbete 3.2 Primärvård Primärvård definieras som hälso- och sjukvård som utgör den första vårdnivån och som omfattar basal medicinsk utredning, behandling och omvårdnad samt förebyggande arbete och rehabilitering utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper. Definitionen av primärvård utgår från propositionen Primärvård, privata vårdgivare m.m. (1994/95:195). Mödra- och barnhälsovården ingår i primärvården och när det gäller sjuksköterskeinsatser så är all distriktssköterskeverksamhet hänförd till primärvård. (7) Primärvård som vårdnivå inkluderar även all kommunal hälso- och sjukvård, d.v.s. den kommunala hemsjukvården inom både ordinärt boende och särskilda boendeformer, rehabilitering m.m. (1) Riksföreningen för distriktssköterskor; Illustrationer: Miraculus Artwork Göteborg. 7 (13)
3.3 Nationell handlingsplan, NHP Riksdagen beslutade år 2000 om en Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården, och beviljade sjukvården nio miljarder kronor mellan 2001 och 2004. Syftet med den Nationella handlingsplanen är att den ska stärka primärvården inklusive kommunal hälsooch sjukvård. Under årens lopp har många beslut fattats om att primärvården ska vara basen i hälso- och sjukvårdssystemet utan att så mycket hänt i verkligheten. Motprestationen är att Riksdagen ställer krav på bättre tillgänglighet, förbättringar av vården av de äldre, psykiskt funktionshindrade samt barn och ungdomar. (1). Socialstyrelsen har haft regeringens uppdrag att följa upp den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården. För att kunna ge stöd för de anställda och huvudmännen skapades Familjemedicinska institutet, Fammi. 3.4 Närsjukvården och den nationella handlingsplanen På många håll runt om i landet sker en omfattande omorganisering av förhållandet mellan primärvård och sluten vård. Fokus har lagts på begreppet Närsjukvård/Närvård. Det finns idag inte någon entydig och gemensam definition för de olika organisationsformer/samverkanssystemen som refereras till det som kallas Närsjukvård/Närvård. Kännetecknande för Närsjukvårdsidéerna är att de syftar till att förbättra samverkan mellan de tre vårdaktörerna kommunal hälso- och sjukvård, landstingens primärvård och specialiserad, ofta sjukhusanknuten vård. I flera landsting lyfter man fram att Närsjukvården skall vara den första linjens hälso- och sjukvård för medborgarna och man har ofta ett särskilt fokus på patientgrupper som har ofta återkommande och långvariga relationer med vården. Grupper som äldre multisjuka, kroniker och i vissa fall personer som lider av psykisk ohälsa lyfts särskilt fram när det gäller behov av en mer samverkande vård med hög grad av kontinuitet och helhetssyn. Även barn och deras familjer lyfts fram av en del huvudmän. Primärvård med allmänläkare och distriktssköterskor är centrala delar i de flesta idéer om närsjukvård. Så gott som alltid betonas primärvårdens roll som bas i systemet. De olika lösningarna under Närsjukvårdsbegreppet betonar dock primärvården i olika hög grad och vid diskussioner om utvidgningen av primärvårdens uppdrag kommer frågan om balans mellan resurser och uppdrag ofta upp. 3.4.1 Kartläggningen av Närsjukvård Kartläggningen av Närsjukvård har genomförts som en del av uppföljningen av den Nationella handlingsplanen. Detta bland annat för att undersöka om Närsjukvård svarar upp mot handlingsplanens ambitioner när det gäller primärvård, de äldres vårdbehov, vård av barn, ungdomar och äldre med psykisk ohälsa samt personer med psykiska funktionshinder. Man kan man notera att Närsjukvården i vissa delar kan bidra till att förverkliga ambitionerna i Nationella handlingsplanen. Detta gäller t.ex. insatser för äldre och i vissa avseenden när det gäller att lyfta fram primärvårdens roll och funktion. Kanske kommer man också framöver att kunna se tydligare satsningar på insatser mot psykisk ohälsa i närsjukvården. Det finns dock ingen fullständig samstämmighet mellan närsjukvårdens och handlingsplanens mål. (9) Riksföreningen för distriktssköterskor; Illustrationer: Miraculus Artwork Göteborg. 8 (13)
3.5 Prioriteringar Beslutet om nationella riktlinjer för prioriteringar i hälso- och sjukvård, Prioriteringar inom hälso- och sjukvården, Prop. 1996/97:60, innebär att det från den 1 juli 1997 finns en allmän prioriteringsregel i 2 hälso- och sjukvårdslagen, HSL. Regeln uttrycker att den som har det största behovet ska ha företräde till vården. "Prioriteringar i hälso- och sjukvård syftar på en process som innebär att olika aktörer på politisk, administrativ eller klinisk nivå fattar beslut - medvetet eller omedvetet - om en rangordning mellan olika verksamheter och/eller patienter som får konsekvenser för resursfördelningen och på vad man faktiskt presterar, dvs. hälsooch sjukvårdens inriktning och innehåll. Begreppet prioritera används här i betydelsen att sätta något före något annat, att man rangordnar olika patientgrupper efter angelägenhetsgrad baserat på bl.a. behov, effekt av åtgärden och kostnadseffektivitet. (1)" Enligt riksdagsbeslutet bör prioriteringar inom vården baseras på en etisk plattform som består av tre grundläggande principer: Människovärdesprincipen Behovs-solidaritetsprincipen Kostnadseffektivitetsprincipen alla människors lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället resurserna bör satsas på områden/verksamheter/ individer där behoven är störst en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i hälsa och livskvalitet, bör eftersträvas vid val mellan olika verksamheter eller åtgärder Principerna är placerade efter rang, så att människovärdesprincipen går före behovssolidaritetsprincipen, som i sin tur går före kostnadseffektivitetsprincipen (svåra sjukdomar går före lindrigare även om vården av de svårare tillstånden kostar väsentligt mycket mer). 3.5.1 Prioritetsgrupper Riksdagen har lagt fast vissa riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården, indelade i fyra prioritetsgrupper efter angelägenhetsgrad. Dessa är Prioritetsgrupp I II III IV Vård av livshotande sjukdomar. Vårdinnehåll Vård av sjukdomar som utan behandling leder till varaktigt Invalidiserande tillstånd eller för tidig död. Vård av svåra kroniska sjukdomar. Palliativ vård och vård i livets slutskede. Vård av människor med nedsatt autonomi. Prevention; Habilitering/rehabilitering. Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar. Vård av andra skäl än sjukdom eller skada. Riksföreningen för distriktssköterskor; Illustrationer: Miraculus Artwork Göteborg. 9 (13)
3.5.2 Prioriteringsbegrepp Öppna prioriteringar Prioriteringar har alltid gjorts i vården, många gånger omedvetet och outtalat och utan att de principer och värderingar som prioriteringarna baseras på redovisas öppet. Det nya med riksdagsbeslutet om prioriteringar var den starka betoningen på vikten av öppenhet och insyn. Prioriteringsutredningens arbete och riksdagens beslut om den etiska plattformen och riktlinjerna för prioriteringar förutsätts utgöra grunden för öppna och medvetna prioriteringar i hälso- och sjukvården. Öppna prioriteringar förutsätter att prioriteringsbesluten, grunderna och resonemangen (inklusive förväntade konsekvenser) är tillgängliga för alla som önskar ta del av dem. (1,2) Vertikala och horisontella prioriteringar Prioriteringar sker på olika nivåer i hälso- och sjukvården. I arbetet med riktlinjerna skiljer man på horisontella och vertikala prioriteringar. Med vertikal prioritering avses val inom ett verksamhetsområde eller en sjukdomsgrupp. Sådana beslut handlar om prioritering mellan patientgrupper med varierande behov respektive vårdinsatser med beaktande av såväl individinriktad prevention, diagnostik, behandling och rehabilitering inom ett verksamhetsområde eller en sjukdomsgrupp. Denna typ av prioriteringsbeslut är i huvudsak ett verksamhetsansvar. Horisontella prioriteringar görs mellan olika verksamhetsområden eller mellan olika sjukdomsgrupper. Dessa beslut är i allmänhet befolkningsinriktade och inte individinriktade. Besluten handlar om hur resurser ska fördelas mellan t.ex. primärvård och sjukhusvård och mellan hjärtsjukvård och ögonsjukvård. Sådana prioriteringar är i huvudsak ett politiskt ansvar. (1,2) 3.5.3 Socialstyrelsens prioriteringsuppdrag På Socialstyrelsen har enheten för medicinska riktlinjer och prioriteringar har till uppgift att utarbeta evidensbaserade riktlinjer för vård och behandling av patienter med svåra kroniska sjukdomar, som rör många människor och tar omfattande samhällsresurser i anspråk. Socialstyrelsen har i uppdrag att utarbeta evidensbaserade riktlinjer för vård och behandling av patienter med svåra kroniska sjukdomar, som rör många människor och tar omfattande samhällsresurser i anspråk. I riktlinjerna ingår från och med år 2004 beslutsstöd för prioriteringar, som baseras på riksdagsbeslutet om prioriteringar. Riktlinjerna ska ge nationellt stöd till sjukvårdshuvudmännens arbete med medicinska program och prioriteringar. Målet är att bidra till att hälso- och sjukvårdens resurser används effektivt, fördelas efter behov och styrs av öppna och tydliga prioriteringsbeslut. Det finns gällande riktlinjer för Diabetes mellitus, Hjärtsjukvård, Höftfraktur, Strokesjukvård, Venös tromboembolis och Astma/KOL. Arbeten pågår med förnyade riktlinjer för strokesjukvård och för cancersjukvård (bröstcancer, kolorektalcancer och prostatacancer).(1) I Socialstyrelsens rapport Prioriteringar i sjukvården diskuteras prioriteringsfrågan ingående.(2) Riksföreningen för distriktssköterskor; Illustrationer: Miraculus Artwork Göteborg. 10 (13)
3.5.4 PrioriteringsCentrum PrioriteringsCentrum i Linköping är ett nationellt kunskapscentrum för prioriteringar i hälsooch sjukvården. PrioriteringsCentrum producerar kunskapsöversikter i form av rapporter eller andra kortare dokument; kartlägger pågående projekt i Sverige som anknyter till området prioritering i vård och omsorg och som redovisas på hemsidan. De bedriver ett grundläggande utvecklingsarbete för att tydliggöra ämnesområdet; bistår landsting och kommuner med vissa konsult- och utbildningsinsatser; initierar och stödjer forskning- och utvecklingsprojekt inom området av både teoretisk och praktisk karaktär. Man har också skapat ett nationellt nätverk där intresserade personer i landsting, kommuner och nationella organisationer ges möjlighet till kunskaps- och erfarenhetsutbyte. På PrioriteringsCentrums hemsida finns deras rapporter att beställa och tillgängliga i pdf format för utskrift. 3.5.5 Riksrevisionens granskning Riksrevisionen har granskat prioriteringsarbetet i hälso- och sjukvården. Resultatet är återgivet i rapporten Riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvård, RiR 2004.9. Riksrevisionen började sin verksamhet 2003 och tog då över det statliga revisionsansvaret från föregångarna Riksdagens revisorer och Riksrevisionsverket. Det övergripande målet för Riksrevisionen är att bidra till god resursanvändning och en effektiv förvaltning i staten Riksrevisionen anser bl. a. att riktlinjerna för prioriteringar har fått en relativt undanskymd roll i den statliga styrningen av hälso- och sjukvård medan satsningar på ökad tillgänglighet har givits en högre dignitet. 3.5.6 Prioriteringar i distriktssköterskans/sjuksköterskans vardag Prioriteringsarbetet för en undanskymd roll i distriktssköteskans/sjuksköterskans vårdvardag, trots att en mängd prioriteringsbeslut fattas dagligen. Sjuksköterskan prioriteringsarbete finns det tämligen lite skrivet och forskat om. Ett undantag utgör rapporten Sjuksköterskors resonemang om patientnära prioriteringar. Studien pekar på att det finns ett stort behov av att diskutera konkreta prioriteringar i det dagliga vårdarbetet och att utveckla gemensamma principer. Patientnära prioriteringsbeslut skulle då i större utsträckning grundas på övertänkta och genomarbetade beslutsunderlag, ett stöd som saknas idag. I rapporten betonas att ytterligare studier behövs som syftar till att undersöka hur arbetet med riktlinjer för prioriteringar inom omvårdnad konkret skulle kunna bedrivas. (13) Riksföreningen för distriktssköterskor; Illustrationer: Miraculus Artwork Göteborg. 11 (13)
Innehållsansvarig Eva Bergdahl, distriktssköterska, Umeå Referenser 1. Proposition 1999/2000:149, Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården. 2. Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet, Äldreomsorg och hälso- och sjukvård under 90-talet, Utveckling, omprövning, prioritering, 2003, ISBN 91-7289-200-5. 3. Kommittédirektiv 2003:40, Översyn av vård och omsorg för äldre tio år efter Ädelreformen, 2003. 4. Socialstyrelsen, Välfärd och valfrihet? Slutrapport från utvärderingen av 1995 års psykiatrireform, 1999, Artikelnr: 1999-15-001. 5. Socialstyrelsen, Sju år efter psykiatrireformen, Andra uppföljningen av medicinskt färdigbehandlade inom sluten psykiatrisk vård, 2003, Artikelnr: 2003-103-7. 6. Proposition 2002/03:35, Mål för folkhälsan, 2003 7. Proposition 1994/95:195, Primärvård, privata vårdgivare m.m., 1995. 8. Socialstyrelsen, Nationell handlingsplan för hälso- och sjukvården, Årsrapport 2004, juni 2004, Artikelnr: 2004-103-11, ISBN 91-7201-879-8 9. Socialstyrelsen, Kartläggning av närsjukvård - en underlagsrapport inom uppföljningen av den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården, 2003, Artikelnr: 2003-131-15. 10. Socialstyrelsen, Prioriteringar i hälso- och sjukvården en redovisning av Socialstyrelsens arbete med prioriteringar, www.socialstyrelsen.se, 23 mars, 2004. 11. Socialstyrelsen, Prioriteringar i sjukvården, Beslut och tillämpning, SoS-rapport 1999:16, Stockholm, 1999, Art. nr: 1999-03-016, ISBN 91-7201-393-1, ISSN 1100-2808 12. Riksrevisionen, Riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvård, RiR 2004:9, Riksdagstryckeriet, Stockholm, 2004, ISBN 91 7086 010 6 13. Lämås K, Jacobsson C, Sjuksköterskors resonemang om patientnära prioriteringar, PrioriteringsCentrum, 2004, ISSN 1650-8475 14. Socialdepartementet, Sammanhållen hemvård, SOU 2004:68. Länkar Ädelreformen, Äldreomsorg och hälso- och sjukvård under 90-talet Översyn av vård och omsorg för äldre tio år efter Ädelreformen, Kommittédirektiv Sammanhållen hemvård, SOU 2004:68. Kommunen ska ansvara för en sammanhållen hemvård, pressmeddelande Socialdepartementet Riksföreningen för distriktssköterskor; Illustrationer: Miraculus Artwork Göteborg. 12 (13)
Synpunkter och kommentarer till betänkandet Sammanhållen hemvård Riksföreningen för distriktssköterskor Svensk sjuksköterskeförening Vårdförbundet Socialstyrelsen Sveriges Kommuner och Landsting Goda exempel på samverkan - Norrtälje Välfärd och valfrihet? Slutrapport från utvärderingen av 1995 års psykiatrireform, 1999 Sju år efter psykiatrireformen, 2003. Kommunernas insatser för personer med psykiska funktionshinder, rapport 2005. Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS Socialstyrelsens allmänna råd om LSS, Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade Nya bestämmelser om kvalitet, dokumentation och anmälningsplikt i lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS), m.m. Lag om assistansersättning, LASS Försäkringskassan Information om gränsdragning mellan egenvård i form av personlig assistans och hälso- och sjukvård m.m. Mål för folkhälsan Propositionen Primärvård, privata vårdgivare m.m. Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården Nationell handlingsplan för hälso- och sjukvården, slutrapport Fammi, Familjemedicinska institutet Riktlinjer för Diabetes mellitus Riktlinjer för Hjärtsjukvård Riktlinjer för Höftfraktur, Riktlinjer för Strokesjukvård, Riktlinjer för Venös tromboembolism Riktlinjer för Astma/KOL. Prioriteringar inom hälso- och sjukvården, Prop. 1996/97:60 Socialstyrelsens prioriteringsarbete PrioriteringsCentrum Riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvård, Riksrevisionen, 2004 Sjuksköterskors resonemang om patientnära prioriteringar, PrioriteringsCentrum Riksföreningen för distriktssköterskor; Illustrationer: Miraculus Artwork Göteborg. 13 (13)