Ankomstformulär Barn- och ungdomspsykiatrin Västmanland Ungdomsversion När du kommer till BUP första gången kommer vi att ställa många frågor om hur du mår och hur du har det hemma, i skolan och på fritiden m.m. Vi vill även att du fyller i detta formulär som vi använder för att få en överblick över vad och hur vi skall kunna hjälpa dig och dina föräldrar. Du kommer att få fylla i liknade formulär när vi gör utvärderingar över hur du mår efter att du gått i behandlig hos oss på BUP. Då kan vi göra jämförelser och se dina förbättringar. Det är viktigt att du och dina föräldrar fyller i formulären så noga som möjligt. Vi kommer att använda de svar du ger nu för att utvärdera hur den behandling vi ger dig fungerar. Hur fyller jag i formuläret? Sätt ett kryss i den ruta som stämmer bäst för dig. Kryssa bara i en ruta om inte annat anges. Använd svart eller blå kulspetspenna. Om du råkar sätta kryss i fel ruta, stryk över hela rutan och sätt därefter kryss i rätt ruta. Det är viktigt att du besvarar alla frågor. Om du är osäker, välj då det alternativ som stämmer bäst för dig. Ofta kan det vara det första du tänkte på! ID nummer 1
Du och dina vänner 1. Har du lätt eller svårt att få nya vänner? Mycket lätt Lätt Svårt Mycket svårt 2. Har du någon nära vän i din skolklass?, en, två, tre eller fler 3. Har du någon nära vän i ditt bostadsområde?, en, två, tre eller fler 4. Man kan ha olika status, eller ställning bland sina kompisar. Om du tänker på din ställning eller plats i gruppen bland dina kompisar, var skulle du placera dig själv på följande skala? Längst ner Lägst status 5. Hur mår du? Mycket bra Bra Frågor om din hälsa Varken bra eller dåligt Dåligt Mycket dåligt 6. Hur nöjd är du med ditt liv? Väldigt nöjd Nöjd Varken nöjd eller missnöjd Missnöjd Väldigt missnöjd Högst upp Högst status 7. Har du under det senaste året blivit skadad, råkat ut för någon olycka och fått åka till vårdcentral, tandläkare eller sjukhus? 1 gång 2 eller fler gånger 8. Hur ofta har du under de senaste tre månaderna haft följande besvär? (Sätt ett kryss på varje rad) Huvudvärk Ont i magen Värk i axlar/ skuldror/ nacke Värk i rygg/höfter Värk i händer/ knän/ ben/ fot Nervös Irriterad Stressad Svårt att sova Sällan Ibland Ofta Alltid 9. Hur länge sover du i genomsnitt per natt på vardagar? mindre än 3 tim ca 3-4 tim ca 5-6 tim ca 7-8 tim ca 9-10 tim 11 tim eller mer 10. Hur länge sover du i genomsnitt per natt på helger? mindre än 3 tim ca 3-4 tim ca 5-6 tim ca 7-8 tim ca 9-10 tim 11 tim eller mer 11. Röker du?, jag har aldrig rökt, jag har slutat röka, jag röker någon gång ibland, jag röker dagligen 2
12. Snusar du?, jag har aldrig snusat, jag har slutat snusa, jag snusar någon gång ibland, jag snusar dagligen Om dig och skolan 13. Hur trivs du i skolan? Mycket bra Ganska bra Så där Ganska dåligt Mycket dåligt 14. Har du någon form av stödundervisning, går i specialgrupp eller på Individuella Programmet?, stöd i enskilt ämne, anpassad studiegång eller IV Programmet 15. Brukar du skolka?, aldrig, någon gång under terminen, någon gång i månaden, 2-3 gånger i månaden, en gång i veckan, flera gånger i veckan 16. Hur populär tror du att du är i skolan jämfört med andra, en som andra elever vill vara med? Inte alls Mycket populär populär 19. Har du blivit retad på allvar, tex anklagats för saker du inte gjort, blivit hotad, eller blivit kallad för fula saker av någon/några av dina skolkamrater det här läsåret?, någon/några gånger, 1-3 gånger per månad, minst en gång i veckan 20. Har du under det här läsåret blivit slagen, sparkad eller utsatt för annat våld av någon/några av dina skolkamrater?, någon/några gånger, 1-3 gånger per månad, minst en gång i veckan Du och din familj 21. Vem bor du tillsammans med? (Sätt kryss i de rutor som stämmer för dig) Mamma Styvpappa (mammas Pappa nya man eller fästman) Annan vuxen släkting Ibland mamma, ibland pappa Ett eller flera syskon Styvmamma (pappas nya fru eller fästmö) Bor ensam eller med pojk- eller flickvän Fosterfamilj Någon annan vuxen Annat 22. Föreställ dig samhället som en stege. Om du tänker på din familjs ekonomi i jämförelse med samhället i stort, var skulle du placera din familj på följande skala? Längst ner Minst pengar Högst upp Mest pengar 17. Tänk på din status, sociala ställning, eller plats i skolan bland dina skolkamrater, var skulle du placera dig själv på följande skala? En av de med lägst status/ställning 18. Har du icke godkänt i några ämnen?, inte i något ämne, 1-2 ämnen, 3-4 ämnen, 5 eller fler ämnen En av de med högst status/ställning 23. Föreställ dig samhället som en stege. Om du tänker på din familjs status, ställning eller plats i samhället i jämförelse med samhället i stort, var skulle du placera din familj på följande skala? Längst ner Lägst status Högst upp Högst status 3
24. Har du eller något syskon rymt hemifrån i mer än en dag? (Sätt ett eller flera kryss), jag själv, syskon 25. Har någon i din familj haft problem med alkohol eller droger? (Sätt ett eller flera kryss), alkohol, droger 26. Har det varit svåra och uppslitande gräl mellan dina föräldrar?, mindre än en gång per år, någon gång per år, någon gång i månaden, någon gång i veckan, varje eller nästan varje dag 27. Har det hänt att någon av dina föräldrar knuffat, slagit eller använt annat våld mot den andra?, mindre än en gång per år, någon gång per år, någon gång i månaden, någon gång i veckan, varje eller nästan varje dag 28. Har det hänt att någon av dina föräldrar knuffat, slagit eller använt annat våld mot dig eller något syskon? (Sätt ett eller flera kryss), mot mig, mot syskon 29. Om det förekommit våld mot dig från någon av dina föräldrar, hur ofta har det hänt? Har inte förekommit Mindre än en gång per år Någon gång per år Någon gång i månaden Någon gång i veckan Varje eller nästan varje dag 30. Har du blivit psykiskt illa behandlad (t ex hånad, kränkt) av någon av dina föräldrar?, mindre än en gång per år, någon gång per år, någon gång i månaden, någon gång i veckan, varje eller nästan varje dag 31. Har du någon gång allvarligt slagit eller sparkat någon vuxen eller syskon i familjen?, en gång, några (2-4) gånger, många (mer än 5) gånger 32. Har du någon gång blivit fysiskt (t ex slagen, sparkad) eller psykiskt illa behandlad (t ex hånad, kränkt) av någon vuxen som inte tillhör familjen?, en gång, några (2-4) gånger, många (mer än 5) gånger Frågor om sex och samlevnad 33. Har du haft samlag? Gå till fråga 36 34. Om du haft samlag, hur gammal var du första gången? År 35. Hur många personer har du haft samlag med? En person 2-4 personer 5-10 personer 11 eller fler personer 36. Har någon tafsat på dig eller tvingat dig att ta på dem, på ett sexuellt sätt utan att du velat det., en gång, några (2-4) gånger, många (mer än 5) gånger 37. Har någon haft samlag (oralt, vaginalt eller analt) med dig utan att du velat., en gång, några (2-4) gånger, många (mer än 5) gånger 4
Frågor om Dig som person 38. Hur bra stämmer dessa påståenden på dig? g försöker vara vänlig mot andra. g bryr mig om deras känslor g är rastlös. g kan inte vara stilla länge g har ofta huvudvärk, ont i magen eller illamående g delar ofta med mig till andra (t ex godis, spel, pennor) g blir mycket arg och tappar ofta humöret g är ofta för mig själv. g gör oftast saker ensam g gör oftast som jag blir tillsagd g oroar mig mycket g är hjälpsam om någon är ledsen, upprörd eller känner sig dålig g har svårt att sitta stilla, jag vill jämt röra och vrida på mig g har en eller flera kompisar g slåss eller bråkar mycket. g kan tvinga andra att göra som jag vill g är ofta ledsen, nedstämd eller gråtfärdig Jämnåriga verkar gilla mig för det mesta g har svårt att koncentrera mig, jag är lättstörd g blir nervös i nya situationer. g blir lätt osäker g är snäll mot yngre barn g blir ofta anklagad för att ljuga eller fuska Andra barn eller ungdomar retar eller mobbar mig g ställer ofta upp och hjälper andra (föräldrar, lärare, andra barn) Stämmer inte Stämmer inte Stämmer delvis Stämmer delvis Stämmer helt Stämmer helt g tänker mig för innan jag gör olika saker g tar saker som inte tillhör mig, t ex från skolan eller andra ställen g kommer bättre överens med vuxna än med jämnåriga g är rädd för mycket, jag är lättskrämd g kan koncentrera mig, göra klart det jag arbetar med 39. Här är några frågor om hur man är eller känner sig, sätt ett kryss där det stämmer för dig g oroar mig över saker. g är rädd för mörkret. När jag har problem, får jag en konstig känsla i magen. g känner mig rädd. g skulle känna mig rädd om jag var ensam hemma. g känner mig rädd när jag måste göra ett prov. g känner mig rädd när jag måste använda offentliga toaletter eller badrum. g oroar mig för att vara borta från mina föräldrar. g är rädd för att göra bort mig framför andra människor. g oroar mig över att jag ska misslyckas i skolan. Ibland Ofta Alltid 5
g är populär bland andra barn i min ålder. g oroar mig över att något hemskt ska hända någon i min familj. g kan plötsligt känna att jag inte kan andas, fast det inte finns någon anledning till det. g måste kontrollera om och om igen att jag har gjort saker rätt (som släcka ljuset eller låsa dörren). g känner mig rädd om jag måste sova ensam. g har problem med att gå till skolan på morgonen, eftersom jag känner mig nervös eller rädd. g är bra på idrott. g är rädd för hundar. g kan inte få hemska eller dumma tankar ur mitt huvud. När jag har problem, slår mitt hjärta väldigt fort. g börjar plötsligt skaka eller darra utan att det finns någon anledning. g oroar mig över att något hemskt ska hända mig. g är rädd för att gå till doktorn eller tandläkaren. När jag har problem känner jag mig darrig eller svag. g är rädd för att vara på höga höjder eller i hissar. g är en bra person. g måste tänka speciella tankar för att hindra att hemska saker händer (så som nummer eller ord). g känner mig rädd om jag måste åka i en bil, eller på en buss eller ett tåg. g oroar mig över vad andra människor tänker om mig. g är rädd för att vara på platser med mycket folk (t.ex affärscentrum, på bio, bussar eller lekplatser med mycket människor). g känner mig glad. Plötsligt kan jag känna mig väldigt rädd utan någon anledning. g är rädd för insekter eller spindlar. g blir plötsligt yr eller svag utan att det finns någon anledning. g känner mig rädd om jag måste prata framför klassen. Mitt hjärta kan plötsligt börja slå väldigt snabbt utan någon anledning. g oroar mig över att jag plötsligt ska få en känsla av att vara rädd, när det inte finns något att vara rädd för. g gillar mig själv. g är rädd för att vara i små, stängda utrymmen, så som tunnlar eller små rum. g måste göra vissa saker om och om igen (så som tvätta händerna, städa, eller lägga saker i en bestämd ordning). g blir störd av hemska eller dumma tankar eller bilder i mitt huvud. g måste göra vissa saker på precis rätt sätt för att hindra hemska saker från att hända. g är stolt över mitt skolarbete. Ibland Ofta Alltid Ibland Ofta Alltid 6
g skulle känna mig rädd om jag var tvungen att vara borta hemifrån över natten. Ibland Ofta Alltid Finns det något annat som du är väldigt rädd för? Skriv ner vad det är: Hur ofta är du rädd för det? 40. Följande påståenden handlar om hur du har haft det under de senaste tre månaderna: Hur ofta? har du svårigheter med att riktigt avsluta en uppgift/ett projekt när du nästan är färdig? har du svårigheter med att få ordning på saker och ting när du ska utföra en uppgift som kräver planering? har du svårigheter med att komma ihåg avtalade möten, t ex skolsyster, eller om du bestämt att träffa en kompis? händer det att du låter bli eller inte sätter igång med en uppgift där du behöver tänka mycket? Hur ofta händer det att du sitter och pillar med något, eller skruvar på dig och rör händer eller fötter när du är tvungen att sitta en längre stund? känner du dig sprallig och tvungen att fara runt, som om du har spring och hopp i kroppen? Hur ofta? gör du slarvfel när du arbetar med en tråkig eller svår uppgift? har du svårt att hålla kvar uppmärksamheten när du gör tråkiga eller enformiga sysslor? har du svårt att koncentrera dig på vad folk säger, även när de pratar med dig? slarvar du bort eller har svårt att hitta saker hemma eller i skolan? störs du av händelser eller ljud i din omgivning? lämnar du din plats under lektionen eller i andra situationer där andra tycker att du skall sitta kvar? känner du dig otålig, rastlös eller har svårt att vara stilla? har du svårt att ta det lugnare och koppla av när du har en stund över? pratar du för mycket i när du är med andra? avslutar du meningar åt dem du pratar med, innan de själva hinner prata färdigt? har svårt att vänta på din tur när andra tycker att du borde vänta? avbryter eller stör du andra när de är upptagna? Sällan Ibland Ofta Sällan Ibland Ofta Mycket ofta Mycket ofta 7
41. Följande frågor handlar om hur du känt dig de senaste två veckorna: Har du känt dig nere, ledsen eller tom, nästan hela tiden, nästan varje dag? Har du känt dig irriterad, arg eller upprörd nästan hela tiden, nästan varje dag? Har du nästan varje dag, känt dig ointresserad av det mesta eller haft svårt att ha roligt åt sådant som du vanligtvis tycker om? Har du ätit mindre än vanligt eller har du gått ner 2 kg, eller mer i vikt under denna tid? Har du ätit mer än vanligt eller har du gått upp 2 kg eller mer under denna tid? Har du haft svårt att somna, vaknat under natten, eller vaknat tidigare än vanligt på morgonen? Har du sovit mer än vanligt, i stort sett varje natt? Har du känt dig så orolig och rastlös att du haft svårt att vara stilla? Har du varit mer stilla och rört dig mindre än vanligt? Har du känt dig svag, utmattad eller haft lite energi? Har ditt självförtroende varit sämre än vanligt? Har du haft skuldkänslor eller känt dig värdelös? Har du haft svårigheter att tänka eller att koncentrera dig? Har du haft tankar på döden eller tänkt att det skulle vara bättre att vara död? Har du haft tankar på att ta ditt liv? Har du någonsin försökt att ta ditt liv? Har du svarat JA på en eller flera av frågorna i fråga 41, ber vi dig också ta ställning till följande frågor Har det här gjort att du mått väldigt dåligt Har det här gjort att du inte klarat av dina vanliga uppgifter hemma eller i skolan Har det här ställt till problem i din familj eller med dina kompisar Har någon viktig person försvunnit ur ditt liv de senaste två månaderna? Om, mådde du dåligt innan det hände? Har du under någon period känt dig onormalt glad eller haft större självkänsla på ett sätt som du eller andra tycker verkar konstigt? Har det varit så för dig under minst en veckas tid under de senaste två veckorna? 8
42. Mat och ätbeteende Tänker du ofta på vad du äter och din vikt? Anstränger du dig för att väga mindre än de flesta andra i din ålder som är lika långa som du? Har du en stark rädsla för att gå upp i vikt, eller bli tjock, trots att du väger för lite? Tycker du att du är tjock, fast andra tycker du är normal eller smal? Är din vikt eller figur viktigare än andra saker i livet för din självkänsla? Försöker du hålla dig smal eller gå ner i vikt? Om du är flicka och haft menstruation: har du haft utebliven mens, minst tre månader i följd? Har du haft perioder av hetsätning, ätit för mycket och tappat kontrollen? Har du kräkts, använt laxermedel, lavemang eller andra läkemedel för att du ätit för mycket? Har du fastat, eller motionerat överdrivet för att du ätit för mycket? Har du gjort något av ovanstående i fråga 42, minst två gånger i veckan, under tre månader? 43. Här är ett antal frågor som handlar om vad Du tycker och tänker om olika saker. Det finns inget som är RÄTT eller FEL. Vi är intresserade av vad Du tycker och tänker, inte av vad som är RÄTT eller FEL Stämmer Stämmer Stämmer Stämmer inte alls ganska dåligt ganska bra precis g har nog skolkat mer än de flesta andra från skola (eller jobb). g ser mig själv som en ganska impulsiv person Att gråta, även när ingen ser på, tycker jag är ett tecken på svaghet g har förmågan att lura andra genom att använda min charm och mitt leende.... g är bra på att få människor att tro på mig när jag hittar på någonting.... När andra har problem är det oftast deras eget fel, därför skall man inte hjälpa dem... Det händer ofta att jag talar först och tänker sedan.. g har talanger som ligger långt över vad andra människor har. Det är lätt för mig att manipulera folk.. Att vara nervös och orolig är ett tecken på svaghet g blir snabbt uttråkad av att göra samma sak... Det händer ofta att jag gör saker utan att tänka mig för Det har hänt flera gånger att jag tappat bort saker som jag lånat.. När jag behöver det så använder jag mitt leende och min charm för att utnyttja andra människor. 9
g förstår inte hur människor kan bli så rörda att de gråter av att se sorgliga saker på TV eller film... Stämmer Stämmer Stämmer Stämmer inte alls ganska dåligt ganska bra precis Mitt öde är att bli en känd, viktig och inflytelserik person....... Att känna skuld och ånger över saker man gjort som sårat andra människor är ett tecken på svaghet... g låter inte mina känslor påverka mig lika mycket som andra människor verkar påverkas av sina... 44. Hur ofta (om någonsin)...? (Markera en ruta på varje rad) Har du lekt med eld så att det börjat brinna på riktigt? En gång 2-4 gånger 5-10 gånger Mer än 10 gånger Har du tagit varor i varuhus, kiosk eller butik utan att betala? Har du med avsikt förstört eller varit med om att förstöra saker som tex. fönsterrutor, gatlampor, telefonkiosker, bänkar, trädgårdar osv? Har du tagit pengar hemma som inte varit dina? Har du varit med om att utan tillstånd klottra, graffitimåla eller skriva något med tusch eller sprayfärg på t ex en betongvägg? Har du varit med om att bryta dig in i en bostad, affär, kiosk, förråd eller annan byggnad med avsikt att ta saker? Har du stulit något ur någons ficka eller väska? Har du sålt eller köpt något som du vetat eller trott varit stulet? Har du utan lov tagit en cykel? Har du lekt våldsamma lekar med djur, där djuret skadat sig? Har du hotat eller tvingat någon att ge dig pengar, cigarretter eller något annat? Har du deltagit i slagsmål ute på stan? Har du burit vapen (t ex knogjärn, slagträ, kniv, stilett eller något annat liknande) i skolan eller på stan? En gång 2-4 gånger 5-10 gånger Mer än 10 gånger Har du varit med om att ta en bil utan lov? Har du utan lov tagit en moped, motorcykel eller vespa/scooter? Har du varit med om slå någon så hårt att du tror eller vet att han/hon behövde sjukvård? Har du med flit gjort någon illa med kniv, stilett, knogjärn eller något liknande? Har du varit med om att hota eller tvinga någon till att göra något som han/hon inte ville? Har du själv hotat eller tvingat någon till att göra något han/hon inte ville? Har du smitit från betalning (t ex på bio, kafé, tåg, buss eller annat)? Har du varit med om att stjäla något ur en bil? Har du själv stulit något ur en bil? Har du kört moppe/motorcykel/bil när du druckit alkohol? Har du åkt fast av polisen för något du gjort? 10
Om du åkt fast av polisen. Hur gammal var du första gången? (ange ålder) år Här följer några frågor om Dina alkohol och drogvanor som gäller de senaste 12 månaderna. Besvara dem så noant och ärligt som möjligt genom att markera det alternativ som gäller för Dig. Med ett glas menas: 50 cl (en stor burk) folköl eller folkcider 33 cl (liten flaska) starköl/cider/alkoläsk 1 glas rött eller vitt vin 1 litet glas starkvin t.ex. Marinella, Martini 4 cl sprit t.ex. vodka rom, whiskey En stor starköl eller cider=1 1 / 2 glas Med alkohol menas folköl, mellan-/starköl, alkoholstark cider, alkoläsk, vin, starkvin och sprit. 45. Har du någon gång druckit alkohol eller blivit berusad av alkohol?, druckit men inte blivit berusad, druckit och blivit berusad Gå till fråga 56 46. Hur ofta under de senaste tre månaderna har du druckit alkohol? Varannan månad eller mer sällan Ungefär en gång i månaden 2-4 gånger i månaden 2-3 gånger i veckan 4 gånger i veckan eller mer 47. Hur ofta under de senaste tre månaderna har du blivit berusad av alkohol? Varannan månad eller mer sällan Ungefär en gång i månaden 2-4 gånger i månaden 2-3 gånger i veckan 4 gånger i veckan eller mer 48. Hur gammal var du första gången du blev berusad av alkohol? Yngre än 10 år 11 år 12 år 13 år 14 år 15 år 16 år 17 år eller äldre 49. Dricker dina kamrater alkohol så att de blir berusade/fulla? Sällan Någon gång ibland Nästan varje gång Varje gång 50. Hur många glas (se exemplet ovan) dricker du en typisk gång du dricker alkohol? g smakar bara, eller dricker inte alls 1-2 glas 3-4 glas 5-6 glas 7-9 glas 10 eller fler glas 11
51. Hur ofta dricker du sex sådana glas eller fler vid samma tillfälle? Varannan månad eller mer sällan Ungefär en gång i månaden 2-4 gånger i månaden 2-3 gånger i veckan eller oftare 52. Hur ofta händer det att du känner dig berusad/full när du dricker alkohol? Sällan Någon gång ibland Nästan varje gång Varje gång 53. Händer det att du har svårt att sluta dricka så länge det finns alkohol kvar? Sällan Någon gång ibland Nästan varje gång Varje gång 54. Har det varit svårt eller omöjligt för dig att komma ihåg vad som hände kvällen innan därför att du druckit alkohol? Mindre än en gång per månad Ungefär en gång i månaden 2-3 gånger i månaden En gång i veckan eller oftare 55. Varför dricker du alkohol? Kryssa där det stämmer för dig. Dricker ej alkohol Det hör till middagar/festligheter med familjen eller vännerna För att andra gör det För att må bra För att slappna av För att tänka på annat För att man blir lugn För att det är roligt, kul att bli full För att det är lättare att ta kontakt För att det är tradition, en sedvänja För att våga mera För att man känner sig trevlig och utåtriktad För att man träffar mer folk För att man blir mer impulsiv För att festa, röja till För att det blir bättre stämning För att bli berusad/full För att man blir coolare För att man blir aessivare För att andra skall visa respekt För att man kan sätta andra på plats För att det smakar bra 12
56. Har du under de senaste 12 månaderna fått något av följande problem p g a att du druckit alkohol? (Kryssa på varje rad) En Två Tre gånger gång gånger eller mer Grälat. Bråkat eller slagits. Råkat ut för någon olycka eller skadats. Tappat pengar eller andra värdesaker Förstört saker eller kläder.. Tagit pengar eller andra värdeföremål... Problem med förhållandet till föräldrar. Problem med förhållandet till vänner Problem med förhållandet till andra vuxna Försämrade prestationer i skolan/ på arbetet. Haft oönskad sex Haft oskyddad sex.. Kört moppe, motorcykel eller bil när du druckit alkohol...... Blivit bestulen eller rånad.. Råkat i bråk med polisen 57. Har du sniffat någon gång? 1 gång 2-4 5-10 11-20 21-50 Mer än 50 58. Har du någon gång använt testosteron, anabola steroider eller något annat tillväxthormon (som inte skrivits ut av läkare)? 1 gång 2-4 5-10 11-20 21-50 Mer än 50 59. Har du någon gång använt hasch/ marijuana? 1 gång 2-4 5-10 11-20 21-50 Mer än 50 60. Har du någon gång använt annan narkotika än hasch/marijuana? 1 gång 2-4 5-10 11-20 21-50 Mer än 50 13
Tack för din medverkan! Vi sammanställer dina svar snabbt medan du väntar och du kommer att få mer information vid nästa möte 14