Skriftlig redogörelse för brandskydd enligt 2 kap. 3 lagen om skydd mot olyckor (SFS 2003:778) Personuppgiftslagen (PuL) gäller vid behandling av denna blankett. Räddning och säkerhetsavdelningen DEL BYGGNAD/ANLÄGGNING Allmänt Fastighetsbeteckning Fastighetsägare Organisationsnummer Besöksadress Adress Postadress Ägarens kontaktperson mot tillsynsmyndighet (räddningstjänsten) Namn Telefon 2. Byggnaden/anläggningen Byggnadsår Senaste större ändring med bygglov eller bygganmälan skedde år: Antalet våningar (ovan mark) 2-3 Total yta i m2 Antal källarplan 4-8 9-6 >6 0 2 >2 Ange samtliga verksamheter som finns i byggnaden/anläggningen Allmän verksamhet Handel Försvarsverksamhet Förvaltning/kontor Allmän kommunikation (terminaler m.m.) Sjukhus Åldringsvård Psykiatrisk vård Kriminalvård Övrig vård Museum/bibliotek Kyrka/motsvarande Restaurang/danslokal Teater/biograf Hotell/pensionat Skola FritidsgårdFörskola Elevhem/studenthem Idrottsanläggning Bostad Annan allmän verksamhet Industri Industrihotell Kemisk industri Annan industri Metall-/maskinindustri Textilindustri Trävaruindustri Livsmedelsindustri Annan tillverkningsindustri Reparationsverkstad Lager Annan verksamhet Bensinstation Lantbruk Kraft-/värmeverk Avfall/avlopp/rening Tunnel/underjordsanläggning Parkeringshus Övrig annan verksamhet Är byggnaden/anläggningen kulturminnesmärkt? TJÖRN707, v.0, 204-05-4 (5)
DEL 2 VERKSAMHET En Del 2 fylls i för varje verksamhet som omfattas av kravet på skriftlig redogörelse. Observera att Del kan följas av flera Del 2. 3. Allmänt - Om verksamhetsutövaren är densamme som ägaren av byggnaden behövs inte uppgifterna i 3. Allmänt fyllas i. Fastighetsbeteckning Namn på företaget, verksamheten eller dylikt Organisationsnummer Besöksadress Adress Postadress Verksamhetsutövarens kontaktperson mot tillsynsmyndighet (räddningstjänsten) Namn Telefon 4. Byggnaden/anläggningen 4. På vilken våning eller vilka våningar i byggnaden bedrivs aktuell verksamhet? Bottenvåning 3:e källarplan eller djupare Källare 2-3 4-8 9-6 >6 - -2 ->3 4.2 Ange samtliga verksamheter som finns i byggnaden/anläggningen Allmän verksamhet Handel Försvarsverksamhet Förvaltning/kontor Allmän kommunikation (terminaler m.m.) Sjukhus Åldringsvård Psykiatrisk vård Kriminalvård Övrig vård Museum/bibliotek Kyrka/motsvarande Restaurang/danslokal Teater/biograf Hotell/pensionat Skola FritidsgårdFörskola Elevhem/studenthem Idrottsanläggning Bostad Annan allmän verksamhet Industri Industrihotell Kemisk industri Annan industri Metall-/maskinindustri Textilindustri Trävaruindustri Livsmedelsindustri Annan tillverkningsindustri Reparationsverkstad Lager Kraft-/värmeverk Avfall/avlopp/rening Tunnel/underjordsanläggning Parkeringshus Övrig annan verksamhet Annan verksamhet Bensinstation Lantbruk 4.3 Verksamhetens yta i m2 4.4 Verksamhetstider Dag Natt Dag och natt 4.5 Är ansvaret för brandskyddet inom företaget/organisationen klarlagt?, delvis 4.6 Om ja, beskriv kortfattat på vilket sätt 4.7 Vilket är största antal anställda på plats när verksamheten är igång? 4.8 Vilket är minsta antal anställda på plats när verksamheten är igång? 4.9 Vilket är största antal personer, utöver de anställda, som vistas samtidigt i verksamhetens lokaler? 4.0 Hanteras brandfarlig eller explosiv vara i verksamheten? 4. Om ja, sker hanteringen över tillståndspliktig mängd? (Mängderna framgår av Sprängämnesinspektionens föreskrifter och allmänna råd, SÄIFS 995:3, vilka finns på www.msb.se.) 2 (5)
5. Byggnadstekniskt brandskydd 5. Finns aktuella brandskyddsritningar?, delvis 5.2 Vilka fasta brandskyddsinstallationer finns i verksamheten? Inga Automatiskt brandlarm Annat släcksystem Brandgasventilation Automatisk vattensprinkler Inomhusbrandpost Nödbelysning Stigarledning Utrymningslarm Vägledande markering Övrigt (ange i fritext) 5.3 Vilka övriga brandskyddsinstallationer och brandredskap finns i verksamheten? Brandfiltar Brandvarnare Handbrandsläckare Övrigt (ange i fritext) 5.4 Finns brandskyddsdokumentation enligt Boverkets Byggregler, BFS 993:57?, delvis 6. Organisatoriskt brandskydd Drift och underhåll av brandskyddet 6. Finns överenskommen ansvarsfördelning mellan ägare och verksamhetsutövare för underhåll och kontroll av det byggnadstekniska brandskyddet och de fasta brandskyddsinstallationerna?, delvis Inte relevant (ägaren är också verksamhetsutövare) 6.2 Finns rutiner för regelbundet underhåll och kontroll av det byggnadstekniska brandskyddet och de fasta brandskyddsinstallationerna?, delvis 6.3 Om ja, dokumenteras underhållet och kontrollerna?, delvis 6.4 Har personalen kompetens för att sköta tilldelade uppgifter vad gäller skötsel och underhåll av brandskyddet?, delvis 6.5 Finns rutiner för att åtgärda brister som upptäcks vid egenkontrollen?, delvis 6.6 Finns dokumenterade rutiner för tillbudsrapportering och uppföljning av brandtillbud?, delvis Beredskap för brand Finns planering för hur lokalerna ska utrymmas i händelse av brand?, delvis Är all personal informerad om hur utrymningen ska ske (även visstidsanställda, vikarier osv)?, varje år, enstaka gång Genomförs samordnade utrymningsövningar med övriga verksamheter i byggnaden/anläggningen?, varje år, enstaka gång Inte relevant, det finns inga övriga verksamheter i byggnaden Finns ansvarsfördelning mellan ägare och verksamhetsutövare i händelse av brand?, delvis Inte relevant (ägaren är också verksamhetsutövare) Finns organisation för nödläge med avseende på brand??, delvis Om ja, är den dokumenterad?, delvis Vet alla i personalen vilka uppgifter de har i händelse av brand?, delvis Har personalen kompetens att utföra uppgifterna de har i händelse av brand?, delvis Om ja, hur upprätthålls och säkerställs kompetensen? Genom teoretisk utbildning, varje år, enstaka gång Genom praktisk övning, varje år, enstaka gång Är verksamheten beroende av att samverka med annan närliggande verksamhet i händelse av brand?, delvis Om ja, är denna samverkan planerad?, delvis 3 (5)
7. Information för räddningstjänsten Sökande Kontaktperson Telefon dagtid Telefon kvällstid Försäkringsbolag Mobiltelefon Insatsplan finns, delvis Brand- och utrymningslarm Internt utrymningslarm Vidarekopplat till räddningstjänst Vidarekopplat till bemannad plats Beskrivning av bemannad plats: Larmtyp Ringsignal Elektronisk ljudsignal Ljudsignal Talat meddelande Annan, specificera: Brandcentral Nyckelskåp Styrfunktioner (beskriv andra brandtekniska funktioner som kan styras från centralen) Hantering av farliga ämnen Brandfarlig vara (beskrivning - mängd, typ av ämne, placering) Kemikalier (beskrivning - mängd, typ av ämne, placering) Gasflaskor (beskrivning - mängd, typ av ämne, placering) Övrig insatsinformation Räddningsvägar till byggnaden Placering avstängning för gas Placering avstängning för vatten Placering avstängning för ventilation Placering avstängning för avlopp Placering avstängning för el Prioriterade utrymmen Övrigt 4 (5)
Redogörelsen är kostnadsfri Skriftlig redogörelse för brandskydd ska lämnas enligt 2 kap. 3 Lagen om skydd mot olyckor (SFS 2003:778) Underskrift Datum Ort Namnförtydligande Underskrift Blanketten skickas till Räddningstjänsten Tjörn Enebacken 47 33 Skärhamn Vid frågor, kontakta oss gärna Telefon: 0304-60 2 0 E-post: raddning@tjorn.se 5 (5)