Folkhälsa i regionala utvecklingsprogram (RUP)

Folkhälsa i regionala utvecklingsprogram (RUP) Slutrapport från Statens folkhälsoinstitut, tillika slutrapport från strategigruppen Främja hälsa och förebygga ohälsa www.fhi.se Rapport nr A 2005:13

I juni 2004 fick Statens folkhälsoinstitut, tillsammans med tolv andra myndigheter och med NUTEK som koordinator, i uppdrag att redovisa förslag till metoder som bidrar till att stärka myndigheternas arbete med de regionala utvecklingsprogrammen (regeringsbeslut nr II 15 den 10 juni 2004, N2004/2763/RUT). I uppdraget låg att särskilt belysa hur ett antal strategiska områden kan hanteras i arbetet med regionala utvecklingsprogram, däribland området främja folkhälsa och förebygga ohälsa. Statens folkhälsoinstitut (FHI) har genomfört sitt uppdrag dels i egen regi, dels som sammankallande för strategigruppen Främja hälsa och förebygga ohälsa. Det har inte funnits någon tydlig boskillnad mellan de två sammanhangen strategigruppen kan liknas vid en aktiv referensgrupp för FHI:s fullgörande av uppdraget. I gruppen har deltagit representanter från såväl nationell som regional nivå enligt följande: Gunvor Landqvist, Länsstyrelsen i Skåne Anne-Christine Lundqvist, Region Skåne Åsa Löfvenberg, Landstinget i Värmland Marja-Leena Pilvesmaa, Riksantikvarieämbetet Gudrun Vahlquist, Statens kulturråd (t.o.m. februari 2005) Siv Junback, Statens kulturråd (fr.o.m. mars 2005) Elisabet Aldenberg, Statens folkhälsoinstitut Hans ten Berg, Statens folkhälsoinstitut (t.o.m. februari 2005) Mats Bjurvald, Statens folkhälsoinstitut Gudrun Eriksson, Statens folkhälsoinstitut I föreliggande rapport har innehållet i bilagorna 1 och 2 reviderats något i förhållande till den slutrapport som lämnades till Nutek i september 2005. Förändringarna har skett i enlighet med slutskrivningarna i Folkhälsopolitisk rapport (Statens folkhälsoinstitut R 2005:37) Elisabet Aldenberg och Mats Bjurvald har varit huvudansvariga för framtagning av rapporten. STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT A 2005:13 ISSN: 1653-0802 ISBN: 91-7257-392-9

FOLKHÄLSA I REGIONALA UTVECKLINGSPROGRAM (RUP) 3 Innehåll VAD HAR FOLKHÄLSA OCH RUP MED VARANDRA ATT GÖRA?... 5 Den nya folkhälsopolitiken... 5 Folkhälsopolitiken genomförs inom flera politikområden... 6 Hälsa och andra dimensioner av hållbar utveckling... 6 Folkhälsa och miljömässig hållbarhet... 7 Folkhälsa och ekonomisk hållbarhet... 8 FOLKHÄLSANS NYCKELFUNKTIONER PÅ CENTRAL, REGIONAL OCH LOKAL NIVÅ...10 Den centrala nivån...10 Nationella ledningsgruppen för folkhälsofrågor... 11 Den regionala nivån...11 Regionala utvecklingscentra för folkhälsoarbetet... 12 På lokal nivå...13 RUP SKAPAR NYA FÖRUTSÄTTNINGAR FÖR PRAKTISKT ARBETE...14 HUR FÅR VI IN ETT FOLKHÄLSOPERSPEKTIV I RUP-ARBETET?...15 Stärkt lagstöd...15 Metoder för ett folkhälsoperspektiv i RUP...16 Analys av regionens förutsättningar... 16 Vägval i RUP-framtagningsprocessen Hälsokonsekvensbedömning ger vägledning... 18 Miljöbedömning ett brett angreppssätt som inkluderar hälsa... 19 Uppföljning av RUP... 20 RESULTAT OCH SLUTSATSER...20 Aktörer och arbetssätt i RUP-framtagningsprocessen...20 Nationella aktörers medverkan och roll...20 Förslag till regeländring...21 Behov av kunskaps- och metodutveckling...21 BILAGA 1...22 Checklista för hälsokonsekvensbedömning...22 1. Delaktighet och inflytande i samhället... 22 2. Ekonomisk och social trygghet... 24 3. Trygga och goda uppväxtvillkor... 25 4. Ökad hälsa i arbetslivet... 26 5. Sunda och säkra miljöer och produkter... 27 6. En mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård... 28 STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT

4 FOLKHÄLSA I REGIONALA UTVECKLINGSPROGRAM (RUP) 7. Gott skydd mot smittspridning... 28 8. Trygg och säker sexualitet och en god reproduktiv hälsa... 29 9. Ökad fysisk aktivitet... 30 10. Goda matvanor och säkra livsmedel... 30 11. Minskat bruk av tobak och alkohol, ett samhälle fritt från narkotika och dopning samt minskade skadeverkningar av överdrivet spelande... 31 BILAGA 2...32 Huvudindikatorer för uppföljning av den nationella folkhälsopolitiken...32 1. Delaktighet och inflytande i samhället... 32 2. Ekonomisk och social trygghet... 32 3. Trygga och goda uppväxtvillkor... 32 4. Ökad hälsa i arbetslivet... 33 5. Sunda och säkra miljöer och produkter... 33 6. En mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård... 33 7. Gott skydd mot smittspridning... 33 8. Trygg och säker sexualitet och en god reproduktivhälsa... 33 9. Ökad fysisk aktivitet... 33 10. Goda matvanor och säkra livsmedel... 34 11. Minskat bruk av tobak och alkohol, ett samhälle fritt från narkotika och doping samt minskade skadeverkningar av överdrivet spelande... 34 STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT

FOLKHÄLSA OCH REGIONALA UTVECKLINGSPROGRAM (RUP) 5 Vad har folkhälsa och RUP med varandra att göra? Enligt regeringens strategi för en hållbar utveckling är det långsiktiga målet med regional utveckling väl fungerande och hållbara lokala arbetsmarknadsregioner med en god servicenivå i alla delar av landet. Här ingår ekonomisk tillväxt, jämställdhet och välfärd, minskad miljöpåverkan samt god hälsa och livsmiljö 1 med andra ord en långsiktigt hållbar regional utveckling. Syftet med FHI:s och gruppens arbete har varit att diskutera och finna metoder för hur folkhälsoperspektivet kan stärkas i arbetet med regionala utvecklingsprogram genom att Identifiera folkhälsoperspektivet i regional utveckling behöver det stärkas? Synliggöra samband mellan hälsa och andra dimensioner av hållbar regional utveckling, framför allt hälsa som nödvändigt villkor för hållbar ekonomisk utveckling Identifiera nyckelfunktioner på regional nivå som kan vara bärare av folkhälsoperspektivet i samband med att regionala utvecklingsprogram tas fram Metoder för ett folkhälsoperspektiv i regionala utvecklingsprogram. Den nya folkhälsopolitiken Folkhälsoinstitutets arbete har tagit avstamp i den nya folkhälsopolitiken (Regeringens proposition Mål för folkhälsan. Prop. 2002/03:35), som antogs av riksdagen i april 2003. Det övergripande målet är att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen. Den nya folkhälsopolitiken är en följd av ett viktigt strategiskt vägval. I stället för att utgå från sjukdomar och hälsoproblem när mål skulle formuleras, valdes att fokusera hälsans bestämningsfaktorer det vill säga faktorer i samhället och i människors levnadsförhållanden som bidrar till hälsa och ohälsa. 2 Inkomst, arbete, boende och tillgång till service av olika slag såsom exempelvis affärer och transporter är bestämningsfaktorer för hälsa eftersom de tillsammans har betydelse för hälsa och välbefinnande. I propositionen anges elva målområden som innehåller de bestämningsfaktorer som har störst betydelse för att skapa förutsättningar för en jämlik och jämställd hälsa. Elva målområden för hälsa 1. Delaktighet och inflytande i samhället 2. Ekonomisk och social trygghet 3. Trygga och goda uppväxtvillkor 1 Regeringskansliet. En svensk strategi för hållbar utveckling ekonomisk, social och miljömässig. Regeringens skrivelse 2003/04:129. 2 Statens folkhälsoinstitut. Den nya folkhälsopolitiken. Nationella mål för folkhälsan. R 2004:20, 3:e reviderade upplagan. STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT

6 FOLKHÄLSA OCH REGIONALA UTVECKLINGSPROGRAM (RUP) 4. Ökad hälsa i arbetslivet 5. Sunda och säkra miljöer och produkter 6. En mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård 7. Gott skydd mot smittspridning 8. Trygg och säker sexualitet och en god reproduktiv hälsa 9. Ökad fysisk aktivitet 10. Goda matvanor och säkra livsmedel 11. Minskat bruk av tobak och alkohol, ett samhälle fritt från narkotika och dopning samt minskade skadeverkningar av överdrivet spelande. De första sex målområdena handlar om de förhållanden i samhället och vår omgivning som skapar våra livsvillkor, dvs. strukturella faktorer. De sista fem målen rör levnadsvanor som individen själv påverkar mer direkt, men där de strukturella faktorerna ofta spelar en stor roll. Folkhälsopolitiken genomförs inom flera politikområden Fördelen med att utgå från bestämningsfaktorer i stället för hälsoutfall är att de ger vägledning för politiska beslut om olika typer av samhällsinsatser. Att utgå från hälsans bestämningsfaktorer placerar huvuddelen av folkhälsoarbetet utanför sjukvårdens kompetensområde. För att påverka arbetslöshet, social trygghet, den fysiska miljön eller alkoholvanor är det politiska beslut på lokal och regional nivå som har störst inverkan. Det innebär att ansvaret för folkhälsoarbetet vilar på aktörer inom olika sektorer och på olika nivåer i samhället. 3 Det innebär också att de val av inriktning för den regionala utvecklingen som görs i det regionala utvecklingsprogrammet har betydelse för viktiga bestämningsfaktorer för hälsa och därmed för hälsoutvecklingen i regionen. Hälsa och andra dimensioner av hållbar utveckling I regeringens strategi för hållbar utveckling anges att en god hälsa är framtidens viktigaste resurs. Höga ohälso- och sjuktal, liksom sociala och könsrelaterade skillnader i hälsa är ett grundläggande hot mot hållbar utveckling. De målområden inom folkhälsopolitiken som anges vara särskilt angelägna för den närmaste framtiden är ökad delaktighet och inflytande i samhället, ekonomisk och social trygghet, trygga och goda uppväxtvillkor, ökad hälsa i arbetslivet samt minskat bruk av tobak och alkohol, sunda matvaror och fysisk aktivitet och ett gott smittskydd. 4 De elva målområdena inom folkhälsopolitiken utgör nödvändiga inslag för en socialt hållbar utveckling på samma sätt som de 15 miljömålen anger en miljömässigt hållbar utveckling. De sju nationella kulturpolitiska målen liksom kulturmiljömålen utgör inslag i såväl den sociala som miljömässiga hållbarheten (fig. 1). I regeringens strategi för 3 Socialdepartementet. Mål för folkhälsan. Artikeln senast uppdaterad 15 oktober 2004. http://www.regeringen.se/sb/d/2531. 4 Regeringskansliet. En svensk strategi för hållbar utveckling ekonomisk, social och miljömässig. Regeringens skrivelse 2003/04:129.

FOLKHÄLSA OCH REGIONALA UTVECKLINGSPROGRAM (RUP) 7 hållbar utveckling framhålls att ekonomisk tillväxt, bra miljö och en god folkhälsa är ömsesidigt beroende av varandra. Med andra ord finns synergier mellan målområden för folkhälsa, kulturpolitiska mål och miljömål, vilka i sin tur har betydelse för den ekonomiska utvecklingen och tvärtom. Figur 1. Hållbar utveckling, folkhälsomål och miljömål. Samband mellan målområden för folkhälsan, kulturpolitiska och nationella kulturmiljömål samt miljökvalitetsmål och hållbar utveckling. Folkhälsa och miljömässig hållbarhet Det finns uppenbara synergier mellan miljökvalitetsmål och målområden för folkhälsa. Genom att uppnå miljökvalitetsmålen skapas förutsättningar för en god hälsa, och genom hälsosamma val gynnas miljön. Exempelvis har det underlag till handlingsplan för goda matvanor och ökad fysisk aktivitet, som Statens folkhälsoinstitut och Livsmedelsverket lämnat till regeringen utformats för att bidra till en positiv utveckling när det gäller alla tre hållbarhetsdimensionerna. 5 Natur- och kulturmiljövård, friluftsliv, fysisk aktivitet och hälsa hör nära samman. Friluftsliv innebär upplevelser och njutning och handlar om ett slags konsumtion som ökar befolkningens välfärd och välbefinnande och som samtidigt stimulerar till ökad miljömedvetenhet. Naturen liksom kulturlandskapet har också en stor betydelse för den psykiska hälsan och sätter igång kreativa processer. Kultur- och naturlandskap med rika historiska spår och en stor biologisk mångfald är en arena för människor från olika generationer och kulturer att mötas och samverka kring. Detta i sin tur bidrar till människors känsla av samhörighet och rumsliga och tidsmässiga sammanhang och kan i förlängningen antas ha positiv inverkan på hälsan. Särskilt viktigt är att frågor om till- 5 Insatser och motiv Underlag till handlingsplan för goda matvanor och ökad fysisk aktivitet. Statens folkhälsoinstitut, 2005. STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT

8 FOLKHÄLSA OCH REGIONALA UTVECKLINGSPROGRAM (RUP) gänglighet till och kunskap om natur- och kulturmiljöer prioriteras även i det regionala utvecklingsarbetet. Miljömålen har betydelse för människors hälsa både genom att ange gränsvärden för skadliga exponeringar av exempelvis buller och avgaser och genom att säkerställa goda livsmiljöer för såväl barn som vuxna. Med andra ord finns såväl ett hälsoskyddsperspektiv, som ett hälsofrämjande perspektiv i miljömålen. Miljökvalitetsmålet god bebyggd miljö har bäring på flera målområden för folkhälsa såsom delaktighet och inflytande i samhället, social trygghet, trygga och goda uppväxtvillkor, sunda och säkra miljöer och produkter liksom ökad fysisk aktivitet. En fysisk planering som skapar tillgänglighet är en förutsättning för delaktighet och inflytande genom att exempelvis avståndet till kulturutbud, föreningslokaler service, kulturmiljöer och grönområden inte är alltför långt, att lokaler och bostäder är tillgängliga för såväl äldre som för personer med funktionshinder. En fysisk planering som skapar trygghet i närmiljön och som uppfyller krav på säkerhet, är också en förutsättning för att människor ska våga röra sig fritt och att föräldrar ska våga ge barnen den rörelsefrihet som de behöver för sin utveckling. Genom att skapa förutsättningar för ökad fysisk aktivitet såsom cykel- och gångvägar, möjlighet för skolbarn att på egen hand ta sig till skola mm, uppnås även mål om minskade luftföroreningar och bullernivåer. I sammanhanget bör också landsbygdsperspektivet lyftas fram. Drygt två miljoner av landets invånare bor på landsbygden (inklusive glesbygd). En fysisk planering för god tillgänglighet innebär en särskild utmaning på landsbygden, där den glesa befolkningsstrukturen skapar långa avstånd, vilket ytterligare försvårar tillgängligheten för de grupper som redan har begränsad rörelsefrihet såsom äldre, funktionshindrade och barn. En bebyggelsemiljö som bidrar till ökad hälsa och minskad miljöpåverkan kan även bidra till minskade samhällsekonomiska kostnader. Dels kan fysisk aktivitet ersätta och komplettera en del av läkemedelsbehandlingen vid t.ex. sömnbesvär och viktreducering, dels kan fysisk aktivitet förebygga många folksjukdomar. Därmed minskas kostnaderna för sjukskrivningar och produktionsbortfall. Ökad fysisk aktivitet kan även bidra till minskade kostnader för hushållen om resor med bil eller kollektivtrafik ersätts med cykling eller promenader. Minskade resor med fordon bidrar i sin tur till minskade miljöstörningar och de kostnader som de orsakar. Genom hälsosamma livsmedelsval kan vi också bidra till en bättre miljö. Alla led i livsmedelskedjan påverkar miljön. Mycket av miljöeffekterna kan hänföras till energianvändning, som i sin tur orsakar utsläpp som ger klimatpåverkan och bidrar till försurning, övergödning och luftföroreningar som är skadliga för hälsan. Genom att välja energisnåla livsmedel såsom att ersätta en del av köttet med vegetabiliska proteiner, välja frilandsodlade grönsaker, äta säsongsanpassat och ta hänsyn till på vilket sätt och hur långt maten har transporterats, kan miljöpåverkan minskas. Folkhälsa och ekonomisk hållbarhet Synergier mellan folkhälsa och ekonomisk utveckling, dvs. frågan om folkhälsoarbetet bidrar till att förstärka Sveriges och de svenska regionernas ekonomiska tillväxt, har uppmärksammats på senare år. Ett sätt att resonera kring detta är med utgångspunkt i

FOLKHÄLSA OCH REGIONALA UTVECKLINGSPROGRAM (RUP) 9 ekonomisk teori. Samhällsekonomin består av en utbudssida som antas vara avgörande för långsiktig ekonomisk tillväxt och en efterfrågesida som i första hand anses bestämma kortsiktig ekonomisk tillväxt. Med utbud avses produktionen av varor och tjänster, vilket in sin tur är en produkt av teknologi, arbetskraft och kapital. Folkhälsan har betydelse både för arbetskraften och det s.k. mänskliga kapitalet. Med detta avses de fysiska och psykiska färdigheter som bidrar till produktionen och som förvärvas genom investeringar i utbildning, träning, hälsovård etc. Utifrån detta resonemang kan flera argument för folkhälsa lyftas fram. Historiskt har argumenten varit att en befolkningstillväxt baserad på god hälsa och låg dödlighet gör ett land militärt starkare och att en god hälsa också är ett medel att bekämpa fattigdom. I vårt moderna samhälle är argumenten i stället att bättre folkhälsa (främst i den arbetsföra befolkningen) ökar produktiviteten, att mindre resurser går åt till att vårda andra, att en god folkhälsa skapar starkare incitament till utbildning, därför att individen kan förvänta sig att njuta frukterna av utbildningen under en längre period. En god hälsa underlättar också inlärningen. Längre livslängd leder också till ökat sparande inför ålderdomen, vilket i sin tur skapar utrymme för investeringar. Den samlade efterfrågan handlar om individers, familjers, företags och offentliga institutioners konsumtion och investeringar, vilket också bestäms av hälsonivån i samhället. Det finns med andra ord flera skäl som talar för att folkhälsan har betydelse för och kan bidra till den ekonomiska tillväxten. Antalet studier som undersöker detta samband är dock få i utvecklade länder; och ännu färre i ett svenskt regionalt perspektiv av idag. FHI:s ökade engagemang i regionala utvecklingsfrågor har tydliggjort behovet av ökad kunskap inom området. Därför har ett forskningssamarbete inletts med Institutet för framtidsstudier. Preliminära resultat från dessa studier visar att det finns ett starkt samband mellan en god hälsa och en god ekonomisk utveckling. Den intressanta följdfrågan är i vilken riktning detta samband går är det ekonomisk tillväxt som bidrar till en god hälsoutveckling eller är det en god hälsoutveckling som leder till ekonomisk tillväxt? Kanske överraskande för några tyder resultaten på att hälsa snarare har en större betydelse för ekonomisk utveckling än tvärtom 6 7. Studierna beräknas publiceras under hösten 2005. Fortsatt forskning inom området planeras. En stark hypotes är att en god livsmiljö, dvs. en miljö som uppfyller såväl miljökvalitetsmål som folkhälsomål, bidrar till en positiv hälsoutveckling, vilket i sin tur bidrar till ekonomisk utveckling, som möjliggör insatser för en förbättrad livsmiljö, och så vidare (fig. 2). Även om alla tre dimensionerna är viktiga för hållbar utveckling så har den ekonomiska dimensionen ett försprång i diskussioner om regional utveckling, eftersom den ofta ses som en förutsättning för en hållbar utveckling avseende övriga dimensioner. Vi vill därför inspirera till en bredare diskussion där man vänder på resonemanget: att satsa på en god livsmiljö och god natur- och kulturmiljö bidrar i hög grad även till ekonomisk utveckling. 6 Seminarium vid Statens folkhälsoinstitut 2005-06-17. Eva Andersson och Mats Johansson. Institutet för framtidsstudier. 7 Andersson Eva. Health, impaired health and regional economic development a study of Swedish municipalities. Paper presented at the Swedish National Institute of Public Health June 17, 2005, Institute for Future Studies,. STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT

10 FOLKHÄLSA OCH REGIONALA UTVECKLINGSPROGRAM (RUP) Figur 2. Principiell bild över sambanden mellan livsmiljö, hälsoutveckling och ekonomisk utveckling. Folkhälsans nyckelfunktioner på central, regional och lokal nivå Den nya folkhälsopolitiken innebär en mainstreaming av folkhälsoarbetet, där betydligt fler aktörer än tidigare tilldelats ett ansvar för folkhälsoaspekterna inom sina respektive ansvarsområden. Inom Statens folkhälsoinstitut pågår ett omfattande utvecklingsarbete för att implementera den nya politiken på såväl central som regional och lokal nivå. FHI har enligt sin instruktion och regleringsbrev bl.a. uppdraget att stödja utvecklingen av folkhälsoarbetet på lokal och regional nivå och att utveckla ett sådant stöd framför allt till kommuner och landsting. FHI har dock inte någon regional organisation, utan är i dessa avseenden ett renodlat centralt kunskapscentrum (vissa tillsynsuppgifter utförs dock i nära samarbete med länsstyrelserna). För att folkhälsopolitiken ska få genomslag fullt ut behöver således regionala och lokala aktörer engageras. Den centrala nivån Propositionen Mål för folkhälsan (prop. 2002/03:35) anger i likhet med propositionen Svenska miljömål delmål och åtgärdsstrategier (prop.200/01:130) att varje statlig

FOLKHÄLSA OCH REGIONALA UTVECKLINGSPROGRAM (RUP) 11 myndighet ha ett ansvar för frågor inom det egna politik- och verksamhetsområdet. Det övergripande målet med folkhälsopolitiken innebär att de myndigheter som har uppgifter eller verksamhet som direkt påverkar folkhälsan också ska arbeta aktivt för att den egna verksamheten bidrar till en positiv hälsoutveckling. Enligt Förordning om regionalt utvecklingsarbete (SFS 2003:595) ska utvecklingsprogrammet utarbetas i samråd med berörda statliga myndigheter. Statens folkhälsoinstitut och strategigruppen menar att det i en ev. fortsättning av detta uppdrag finns anledning att tydliggöra att kretsen av berörda statliga myndigheter som verkar inom den sociala dimensionen av hållbar utveckling även inkluderar Arbetsmiljöverket och Integrationsverket, enligt flera i strategigruppen även Socialstyrelsen. Dessa myndigheter ingår även i den nationella ledningsgruppen för folkhälsofrågor, som inrättats på Social-departementet under ledning av folkhälso- och socialtjänstministern. Nationella ledningsgruppen för folkhälsofrågor Inrättandet av en nationell ledningsgrupp för folkhälsofrågor är ett steg i processen att integrera folkhälsoaspekterna i andra politikområden. Ledningsgruppens uppgift är att verka för en samordning på nationell, regional och lokal nivå för att nå det av riksdagen beslutade övergripande nationella folkhälsomålet. Ledningsgruppen följer och stämmer fortlöpande av statliga och andra offentliga aktörers insatser samt stimulerar och stödjer en lokal och regional samordning av folkhälsoarbetet. I sammanhanget kan nämnas att regionala utvecklingsfrågor är ett av de teman som diskuteras i denna grupp. Den regionala nivån Av tradition har landstingen och särskilt de samhällsmedicinska enheterna spelat och spelar en central roll för folkhälsoarbetet på regional nivå. Den verksamhet som bedrivits har inte sett likadan ut över hela landet, skillnaderna i förutsättningar, resurser och vägval har varit betydande. Under de senare åren kan en viss nedrustning av de samhällsmedicinska resurserna noteras på några håll i landet. Ledarforum, ett nationellt nätverk för chefer eller motsv. vid folkhälsoenheter/samhällsmedicinska enheter inom kommuner, landsting och regioner, har nyligen lagt fram tankar om möjliga framtida scenarier för det regionala arbetet med folkhälsa 8. Man konstaterar att folkhälsofrågorna är en av många dimensioner som finns med i diskussionerna om den framtida regionala och lokala samhällsorganisationen. Även om landstingen haft och fortfarande har en nyckelfunktion inom folkhälsoområdet genom sin samhällsmedicinska kompetens, så har nya yrkesgrupper blivit viktiga för att realisera folkhälsopolitikens intentioner. Som tidigare framhållits genomförs folkhälsoarbetet framför allt utanför sjukvårdens kompetensområde genom insatser på lokal och regional nivå. Den nya folkhälsopolitiken har inneburit att aktörer inom verksamhetsområden som tidigare inte förknippats med eller förknippat sig själva med folkhälsa har fått en tydligare folkhälsoroll, 8 Sammanfattande rapport: Uppdrag och funktioner i det regionala arbetet med folkhälsa Sven-Eric Bergman, Ulla Dahlbäck, Ledarforum 2005 STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT

12 FOLKHÄLSA OCH REGIONALA UTVECKLINGSPROGRAM (RUP) exempelvis verksamma inom områden såsom arbetsmarknad, utbildning, fysisk samhällsplanering och bostadsförsörjning etc. Härigenom har länsstyrelserna, som regionala företrädare för den nationella nivån, fått ett betydligt bredare uppdrag för dessa frågor än tidigare. Att föra in ett vidgat folkhälsoperspektiv i länsstyrelsernas arbete med olika typer av samhällsplanering, utvecklingsprojekt, tillsyn etc. är en viktig arbetsuppgift. FHI har i det senaste regleringsbrevet uppdragits att utveckla samarbetet med ett antal länsstyrelser, däribland länsstyrelserna från RUP-uppdragets pilotregioner. Även andra statliga myndigheter som agerar gentemot och tillsammans med regionala företrädare av skilda slag har i princip samma förväntningar om folkhälsomässiga hänsynstaganden på sig. Hos dessa nya aktörer finns givetvis ett stort behov av att utveckla sin folkhälsokompetens. Framväxten av regionala samverkansorgan med ansvar för vissa regionala utvecklingsfrågor visar på ett ökat engagemang i landsting och kommuner för regional utveckling, som länsstyrelserna tidigare ansvarade för. Det innebär att det på många håll i landet är samma organisation som arbetar med folkhälsofrågor som med regionala utvecklingsfrågor. Detta kan i sin tur skapa en möjlighet till en tydligare koppling mellan folkhälsofrågorna och regionala utvecklingsfrågor och samhällsutveckling i stort. Det bör dock poängteras att det inte är en självklarhet att folkhälsofrågorna får ett tydligt genomslag i frågor rörande regional utveckling när samverkansorgan tar över ansvaret. Traditionella yrkesroller och rollfördelningar inom organisationerna gör att folkhälsans nyckelfunktioner inte alltid finns med i de grupper som driver arbetet med regionala utvecklingsprogram. I detta sammanhang kan nämnas att regionala utvecklingsfrågor inte finns med bland de arbetsuppgifter som de samhällsmedicinska funktionerna inom landstingen i dagsläget beskriver. Regionala utvecklingscentra för folkhälsoarbetet I såväl Nationella folkhälsokommitténs slutbetänkande Hälsa på lika villkor nationella mål för folkhälsan (SOU 2000:91), som i Alkoholinförselutredningens betänkande Gränslös utmaning - alkoholpolitik i ny tid (SOU 2005:25), föreslås att ett antal regionala centra ska inrättas. Folkhälsoinstitutet menar att synpunkterna i Alkoholinförselutredningen och Nationella folkhälsokommitténs förslag om regionala utvecklingscentra bör kunna kombineras till statliga regionala folkhälsocentra i regi av FHI samt att samverkansparter för dessa centra i första hand bör vara kommuner, landsting, universitet och högskolor samt därtill länsstyrelser, näringslivet och olika frivilligorganisationer. Arbetet bör bl.a. utgå från kunskap om de folkhälsoproblem som finns i respektive centrums geografiska område. Om sådana centra blir verklighet kommer de i kraft av sina fördjupade kunskaper om hälsoläget i regionen att kunna bli starka folkhälsoaktörer i diskussioner om den regionala utvecklingen, under förutsättning att de lyckas bygga upp en bred samverkan med såväl näringsliv som kommuner, landsting och universitet i regionen.

FOLKHÄLSA OCH REGIONALA UTVECKLINGSPROGRAM (RUP) 13 På lokal nivå Inom kommunerna har folkhälsoplanerare och folkhälsoråd nyckelfunktioner. Folkhälsoplaneraren är placerad i kommunledningen eller i en förvaltning och samfinansieras i många fall av kommunen och landstinget. Folkhälsoråden utgör en tvärsektoriell samverkansform med bred sammansättning, som organisatoriskt är kopplade till kommunstyrelsen alternativt en kommunal nämnd. Tjänstemän från kommunal nämnd/förvaltning samt politiker från kommunstyrelsen är representerade i de flesta folkhälsoråden, liksom politiker från kommunala nämnder, representanter från primärvården samt tjänstemän och politiker från landstinget. Folkhälsorådens breda kunskap om lokala och regionala förutsättningar bör tas tillvara i RUP-arbetet. I detta sammanhang bör också representanter för kultur- och kulturmiljöområdet lyftas fram. Det kan t.ex. handla om att förtydliga eventuella kopplingar mellan ett framgångsrikt folkhälsoarbete och ett rikt kulturutbud, möjligheter till eget skapande samt tillgänglighet till kulturmiljöer i samband med friluftsliv och en aktiv fritid. En stor del av det dagliga folkhälsoarbetet utförs av kommunerna i form av insatser inom skola och barnomsorg, äldreomsorg, samhällsplanering, gatu- och parkförvaltning. I Falu kommun har en inventering genomförts för att tydliggöra vilka insatser som de olika förvaltningarna gör inom varje målområdena för folkhälsa. Förvaltningscheferna har identifierat inom vilka målområden insatser görs, vilket medfört nya insikter om den egna verksamhetens roll för att uppnå folkhälsopolitikens mål. Genom att ange insatser i en matris åskådliggörs kommunernas arbete på ett mycket pedagogiskt sätt (fig.3). 9 11. Minskat bruk av alkohol, tobak mm. 10. Goda matvanor och säkra livsmedel 9. Ökad fysisk aktivitet 8. Trygg och säker sexualitet 7. Gott skydd mot smittspridning 6. Hälsofrämjande hälsooch sjukvård 5. Sunda och säkra miljöer och produkter 4. Ökad hälsa i arbetslivet 3. Trygga och goda uppväxtvillkor 2. Ekonomisk och social trygghet 1. Delaktighet och inflytande Tillväxt/Regional utveckling/näringsliv Kultur/fritid Miljö/hälsa Samhällsbyggnad Skola/barnomsorg Socialtjänst Äldre/sjukvård Personalutveckling/ Arbetsmiljö Etc. Figur 3. Matris som underlag för inventering av kommunens folkhälsoarbete (exempel från Falu kommun) 9 Källa: Gabriella Nyhäll, Falu kommun 2005-06-21. STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT

14 FOLKHÄLSA OCH REGIONALA UTVECKLINGSPROGRAM (RUP) RUP skapar nya förutsättningar för praktiskt arbete Diskussionerna även vid de avslutande regionala mötena tyder på att det fortfarande finns olika bilder av hur RUP bidrar till regional utveckling. Ibland ligger tonvikten på RUP som en kravlista riktad till den nationella nivån. Då är själva slutprodukten viktigast med de motiveringar och argument som tas upp. Ett annat synsätt är att det är själva framtagningsprocessen som bidrar till den regionala utvecklingen och då är slutprodukten underordnad. I diskussionerna används RUP och RUP-systemet med lite olika innebörd. Ibland åsyftas slutprodukten i form av RUP-rapporten, ibland åsyftas själva framtagningsprocessen av rapporten eller så menar man regional utveckling i stort. Denna glidning i vad begreppet RUP står för skapar ibland otydlighet i diskussionerna. Folkhälsoinstitutet och strategigruppen vill framhålla själva RUP-framtagningsprocessen som en pedagogisk process i sig, vilket kan illustreras av en spontan kommentar från en representant från en av pilotregionerna: Egentligen är RUP-arbetet ett enda stort grupparbete. Slutprodukten kan ses som ett kvitto på den process som ägt rum så här långt kom vi denna gång, men har som utvecklingskraft ett begränsat värde. Om man ser RUP-framtagningsprocessen som en pedagogisk process är det avgörande att alla aktörer som fortsättningsvis kommer att förverkliga RUPen inom ramen för sina respektive uppdrag deltar aktivt. Deltagande medför en känsla av ansvar och ägande av slutprodukten, vilket också ökar sannolikheten att de insatser som föreslagits också omsätts i det praktiska arbetet. Deltagande innebär också möjlighet att lära känna varandra över de vardagliga sektorsgränserna, vilket ökar sannolikheten för fortsatt samarbete. Till yttermera visso är delaktighet och inflytande i sig tydliga bestämningsfaktorer för hälsa. Såsom tidigare belysts när det gäller folkhälsofrågornas plats inom regional utveckling i allmänhet och i framtagning av regionala utvecklingsprogram i synnerhet, har folkhälsoområdets traditionella nyckelfunktioner hittills inte haft en självklar roll. Samtidigt har de aktörer som av tradition är självklara i RUP-sammanhang fått en tydligare folkhälsoroll, vilket ställer nya krav på kunskap om vad detta innebär för den egna yrkesutövningen. Framtagningen av ett regionalt utvecklingsprogram utgör ett utmärkt tillfälle för lärande genom att ge aktörer inom såväl folkhälsoområdet som andra kompetensområden tillfälle att diskutera hur insatser inom olika sektorer påverkar människors hälsa. Hälsokonsekvensbedömning (HKB) utgör ett verktyg för att systematiskt belysa hälsokonsekvenser av de vägval som görs i RUP-framtagningsprocessen. HKB utvecklas vidare nedan.

FOLKHÄLSA OCH REGIONALA UTVECKLINGSPROGRAM (RUP) 15 Hur får vi in ett folkhälsoperspektiv i RUP-arbetet? Ovan har vi tydliggjort folkhälsans roll i RUP-sammanhang liksom beskrivit folkhälsoområdets lokala och regionala struktur. Vi har också redogjort för folkhälsopolitiken och dess breda syn på hälsa och de samhällsförhållanden som påverkar den. Utifrån denna redogörelse står det klart att den nationella folkhälsopolitiken med dess elva målområden utgör ett nödvändigt inslag i en socialt hållbar utveckling på såväl nationell, regional som lokal nivå. Vi har också visat att folkhälsan skapar synergier mellan samtliga tre dimensioner av hållbar utveckling. Eftersom uppdragets övergripande syfte är att utveckla metoder och arbetsformer för att stärka arbetet med regionala utvecklingsprogram, infinner sig frågan om ändamålsenliga metoder för att få in folkhälsoperspektivet i arbetet med regionala utvecklingsprogram. Stärkt lagstöd Generellt kan sägas att utvecklingen av folkhälsopolitiken har många likheter med utvecklingen av miljöpolitiken. Bägge baseras på en mainstreaming-filosofi, bägge står för en stor del av var sin dimension i begreppet hållbar utveckling, de femton miljökvalitetsmålen motsvaras av folkhälsans elva målområden etc. Miljöpolitiken har dock funnits längre och är än så länge mer väletablerad i praktiken. Likheterna är dock så stora att folkhälsan kan repliera på erfarenheterna från miljösidan i mycket stor utsträckning. En stor skillnad är dock att det finns lagstöd för vissa inslag i miljöpolitiken, något som än så länge saknas inom folkhälsopolitiken. I förordningen (SFS 2003:595) om regionalt utvecklingsarbete sägs bl.a. att länsstyrelserna ska beakta de nationella målen för integration, jämställdhet och miljö för att säkerställa en hållbar regional utveckling. Målområdena för folkhälsa, vilka antagits av riksdagen våren 2003, anges däremot inte i förordningen. Detta trots att den nationella strategin för hållbar utveckling lyfter fram folkhälsan som framtidens viktigaste resurs. 10 De elva målområdena för folkhälsa utgör även i sig nödvändiga inslag för en socialt hållbar utveckling. Lagstöd garanterar naturligtvis inte att frågorna får tillbörligt genomslag, men det skapar legitimitet och ger en tydlig signal att folkhälsoaktörer har en självklar plats i RUP-arbetet. 10 Regeringskansliet. En svensk strategi för hållbar utveckling ekonomisk, social och miljömässig. Regeringens skrivelse 2003/04:129. STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT

16 FOLKHÄLSA OCH REGIONALA UTVECKLINGSPROGRAM (RUP) Metoder för ett folkhälsoperspektiv i RUP Följande figur illustrerar metoder/verktyg för att inkludera ett folkhälsoperspektiv i olika faser av RUP-framtagningsprocessen. Figur 4. Metoder för ett folkhälsoperspektiv i olika faser av RUP-framtagningsprocessen. Analys av regionens förutsättningar Ett första steg i arbetet med att ta fram ett regionalt utvecklingsprogram är analys av regionens förutsättningar. Här diskuteras regionens styrkor och svagheter samt identifieras hot och möjligheter för regionens utveckling (se exempelvis Regionalt utvecklingsprogram för Skåne, 2004). Syftet med RUP är att skapa en hållbar regional utveckling utifrån regionernas specifika förutsättningar. Dessa förutsättningar gäller även bestämningsfaktorer för hälsa. Inför framtagning av en RUP bör de bestämningsfaktorer för hälsa som är särskilt viktiga i regionen belysas. I vissa regioner kan alkoholen vara en bestämningsfaktor av särskilt stor betydelse och i andra regioner är kanske arbetslösheten den viktigaste frågan. Olika bestämningsfaktorer interagerar och påverkar varandra. Exempelvis kan hög arbetslöshet leda till en ökad alkoholkonsumtion, medan goda sociala nätverk kan fungera som en buffert för stress och därmed öka möjligheterna till en god hälsa. I analysen bör både negativa och positiva bestämningsfaktorer för hälsa belysas så att det negativa kan undvikas och det positiva tas tillvara och utvecklas ytterligare genom mål och insatser i RUP-en.

FOLKHÄLSA OCH REGIONALA UTVECKLINGSPROGRAM (RUP) 17 För att få kunskap om levnadsförhållanden och hälsoläget hos regionens olika invånargrupper är lokal och regional statistik en viktig kunskapskälla exempelvis från lokala folkhälsoenkäter eller andra datainsamlingar. Som tidigare nämnts har landstingen vanligtvis en samhällsmedicinsk stödfunktion för folkhälsoarbetet inom landstinget och i länet, i första hand för epidemiologisk bevakning, folkhälsorapportering och kunskapsstöd. En viktig uppgift för samhällsmedicin är att följa upp befolkningens hälsoutveckling. De flesta landsting gör med några års mellanrum befolkningsenkäter och sammanställer folkhälsorapporter som beskriver levnadsvillkor och hälsoutveckling i länet. Rapporterna ger stöd för analys både inom landstingen och i länets kommuner. I figur 5 visas ett exempel från Malmö kommun hur lokal statistik kan presenteras som underlag för en analys av levnadsförhållanden och hälsoläget. På uppdrag av ledningen i Region Skåne har Socialmedicinska enheten tagit fram kommunprofiler, s.k. spindeldiagram, som stöd för folkhälsoarbetet på lokal nivå. Diagrammen ger en överskådlig bild av hur befolkningen (kvinnor/flickor respektive män/pojkar) i en kommun ligger till i förhållande till medelvärdet i regionen. Diagrammen bygger bland annat på en folkhälsoenkät till ett slumpmässigt urval av skåningar i respektive kommun. Enligt uppgift har folkhälsoråd och folkhälsosamordnare/motsv. god nytta av spindeldiagrammen i sin planering. Malmö kommun - kvinnor och flickor Hälsoutfall Alkoholrelaterad dödlighet Psykisk ohälsa Dålig självskattad hälsa Ej För tidig död röstande Ohälsotal 250 200 Ej med i förening/ studiecirkel Svagt socialt nätverk Ej eftergymnasial utbildning Ej förvärvsarbetande Arbetssökande Målområden 1 och 2: Delaktighet och inflytande i samhället, ekonomisk och social trygghet Målområden 9, 10 och 11: Ökad fysisk aktivitet, goda matvanor, minskat bruk av tobak och alkohol Dödlighet i lungcancer Hjärtinfarkter M edelhögt - högt alkoho lintag Daglig rökning Överviktiga Låg fysisk aktivitet 138 120 125 87 118 100 97 124 140 119 150 112 106 111 97 92 92 100 50 0 41 123 130 122 140 146 106 100 102 100 Låginkomsttagare Anmälda brott Osäker i bostadsområdet Låg tillit Rökande blivande mödrar Låg födelsevikt Målområden 5, 7 och 8: Sunda och säkra miljöer, gott skydd mot smittspridning, trygg och säker sexualitet Aborter, 20-44 år Salmonellainfektioner Skador, 75+ Buller från trafik 140 128 99 94 84 108 113 141 95 165 84 90 133 Inskrivna barn per årsarbetare i kommunal förskola Rökning åk 9 Snusning åk 9 Högt alkoho lintag åk 9 Förtidspensionärer Arbetsskador Svagt stöd från överordnade Spänt arbete Målområde 4: Ökad hälsa i arbetslivet Skador, 0-17 år Tonårsaborter Använt narkotika åk 9 ( Dålig självskattad hälsa åk 9 Ej behöriga till gymnasieskolan Målområde 3: Trygga och goda uppväxtvillkor Figur 5. Spindeldiagram över bestämningsfaktorer och hälsoutfall för kvinnor och flickor i Malmö kommun, framtaget av den socialmedicinska enheten i Region Skåne. Ju närmare centrum av figuren, desto bättre förhållanden. Cirkeln visar medelvärdet för regionen som helhet. För att kunna identifiera de befolkningsgrupper som är särskilt utsatta ur hälsosynpunkt bör statistiken analyseras utifrån såväl sociala som geografiska indelningsgrunder. I folkhälsopropositionen (Prop. 2002/03:35) anges att barns, ungdomars, äldres och STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT

18 FOLKHÄLSA OCH REGIONALA UTVECKLINGSPROGRAM (RUP) invandrares förutsättningar att på lika villkor utveckla och bibehålla en så god hälsa som möjligt särskilt bör uppmärksammas. Men det kan också finnas andra grupper som är särskilt utsatta i just en specifik region. Att från början identifiera de grupper som är särskilt viktiga att beakta borgar för att de mål och åtgärder som tas fram i RUP fyller de behov som dessa grupper har. På så sätt kan ett jämlikhetsperspektiv byggas in i den regionala utvecklingen. Även Statens folkhälsoinstitut kan tillhandahålla värdefull statistik avseende viktiga bestämningsfaktorer för hälsa i regionen. Till de bestämningsfaktorer för hälsa som tagits fram inom varje målområde finns ett antal indikatorer för att möjliggöra uppföljning. I många fall går indikatorerna att bryta ner även på lokal nivå (se bilaga 2). Statistik kan hämtas på Folkhälsoinstitutets webbtjänst Kommunala basfakta, www.fhi.se. Vägval i RUP-framtagningsprocessen Hälsokonsekvensbedömning ger vägledning I den mån nationell politik och dess olika målformuleringar inte regionaliserats i annan ordning bör detta vara ett naturligt inslag tidigt i processen; det gäller den nationella folkhälsopolitiken och dess målstruktur i lika hög grad som andra politikområden. Härvid hanteras målkonflikter och behov av prioriteringar såväl inom folkhälsoområdet som mellan politikområden. Till målformuleringar i RUPen är det viktigt att foga konsekvensbeskrivningar detta har framförts vid regionala möten med pilotregionerna. Inom FHI och med strategigruppens stöd har utvecklats ett förslag på hälsokonsekvensbedömning (HKB) som en metod för att få med folkhälsoperspektivet i RUP-framtagningsprocessen. Det övergripande syftet med en hälsokonsekvensbedömning är att ge planerare och beslutsfattare kunskap om de samlade hälsoeffekterna av ett beslut. Det kan gälla beslut om projekt, planer, program, verksamheter eller förslag till enstaka åtgärder. En HKB ska bidra till en förbättring av beslutsunderlaget och också kunna användas för att påverka besluten till förmån för hälsan. 11 Syftet med HKB i RUP-framtagningsprocessen är att på ett systematiskt sätt få med folkhälsofrågorna genom hela processen, från den första analysen av regionens förutsättningar till de slutliga formuleringarna i termer av mål och åtgärder. Det handlar med andra ord om att ge folkhälsopolitiken genomslag på regional nivå. En HKBmetodik anpassad för RUP-processen ska vara kreativ, konstruktiv och bidra till en socialt hållbar regional utveckling. Som nämnts är utgångspunkten för HKB ofta ett förslag till beslut. I RUP-framtagningsprocessen är det inte ändamålsenligt att göra HKB när hela processen genomförts och det regionala utvecklingsprogrammet är färdigformulerat. I det skedet har så mycket investerats i de mål och åtgärder som föreslås, att det i praktiken är omöjligt att genomföra förändringar. De bestämningsfaktorer för hälsa som finns inom varje målområde ger vägledning för hälsokonsekvensbedömningen. Hälsokonsekvensbedömningen underlättas av att använda bestämningsfaktorer som utfall i bedömningen av de insatser som föreslås i 11 Statens folkhälsoinstitut. Hälsokonsekvensbedömningar för social och miljömässig hållbarhet. En generell beskrivning av hur man går tillväga. Utkast 2005-03-21.

FOLKHÄLSA OCH REGIONALA UTVECKLINGSPROGRAM (RUP) 19 utvecklingsprogrammet. På så sätt behöver inte hela orsakskedjan mellan en föreslagen insats och ett hälsoutfall klargöras, utan endast vilka bestämningsfaktorer för hälsa som den föreslagna insatsen kan komma att påverka och om denna påverkan är positiv eller negativ. Eftersom RUP-en står för en ambition om en positiv utveckling för regionen och dess invånare är det lätt att vid en första anblick göra bedömningen att föreslagna mål och åtgärder är positiva även utifrån ett hälsoperspektiv. En hälsokonsekvensbedömning kan bidra med att synliggöra hur mål och insatser påverkar olika grupper i befolkningen och på så sätt garantera att de kommer alla tillgodo. Som exempel kan nämnas olika åtgärder för att skapa nya arbetstillfällen, vilket naturligtvis är positivt för alla dem som på så sätt kan öka sin ekonomiska och sociala trygghet. Men det är viktigt att reflektera över om dessa arbetstillfällen ger möjlighet till arbete även för de grupper som i dag står utanför eller har en svag ställning på arbetsmarknaden? Vilken kompetenshöjning kan dessa grupper behöva för att kunna konkurrera om de nya arbetstillfällena? Hur kan förslagen kompletteras för att garantera att de grupper som bedömts som viktiga att prioritera i regionen, får del av den positiva utveckling som förslagen syftar till? I många sammanhang framhålls hälsokonsekvensbedömning som en pedagogisk process där personer inom olika sektorer kanske för första gången på ett systematiskt sätt får möjlighet att diskutera hur beslut inom det egna området kan komma att påverka viktiga bestämningsfaktorer för människors hälsa. En guide för hållbar utveckling i form av en checklista har tagits fram i nordvästra England. 12 I guiden framhålls att den största vinsten med hållbarhetsbedömning, är själva diskussionen utifrån checklistan. Diskussionen ger alla som deltar i processen ett bredare perspektiv på hur deras arbete kan bidra till en hållbar utveckling. I bilaga 1 presenteras en checklista för HKB som tagits fram inom ramen för RUP-uppdraget. Checklistan ska ses som en bruttolista där de målområden med bestämningsfaktorer väljs, som är relevanta för den aktuella situationen. Miljöbedömning ett brett angreppssätt som inkluderar hälsa Strategiska miljöbedömningar, eller miljöbedömning som det oftast kallas kan definieras som en miljömässig bedömning av ett strategiskt eller övergripande beslut. Begreppet miljö bör ges en bred definition när en miljöbedömning genomförs. Begreppet ska inbegripa ekologiska förhållanden, kulturmiljö, folkhälsa och hushållning med naturresurser. Utöver dessa aspekter kan även sociala, socioekonomiska och samhällsekonomiska förhållanden inkluderas. 13 En hälsokonsekvensbedömning utgår från en bred definition av hälsa och fokuserar på de förhållanden i samhället som skapar hälsa eller ohälsa. HKB är därför en naturlig del i en miljöbedömning för att belysa såväl folkhälsa som sociala och socioekonomiska förhållanden. Det är i dagsläget osäkert om RUP kommer att omfattas av krav på miljöbedömning, men såsom miljöarbetsgruppen inom RUP-uppdraget framhåller i sin slutrapport, bör miljökonsekvenserna i vilket fall 12 North West Regional Assembly. Regional Implementing Action for Sustainability. An Integrated Appraisal Toolkit for the North West 2003. http://set.iarna.co.uk/afs/downloads/documents/iat.pdf (050208). 13 Naturvårdsverket. Strategiska miljöbedömningar ett användbart instrument i miljöarbetet. Rapport 5109. Naturvårdsverket 2000. STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT

20 FOLKHÄLSA OCH REGIONALA UTVECKLINGSPROGRAM (RUP) lyftas fram och kommuniceras med breda grupper. I detta sammanhang utgör hälsokonsekvenserna en naturlig del. Uppföljning av RUP Genom att använda de indikatorer som tagits fram för olika bestämningsfaktorer för hälsa i uppföljningen av utvecklingsprogrammet är det möjligt att se om utvecklingen i regionen är socialt hållbar. De indikatorer som Statens folkhälsoinstitut beslutat om finns i bilaga 2. Som tidigare nämnts finns även statistik att hämta på institutets webbplats. Resultat och slutsatser Utifrån de diskussioner som förts under projektets gång i såväl strategigruppen Främja hälsa och förebygga ohälsa som i samband med regionala möten vill FHI lyfta följande slutsatser: Aktörer och arbetssätt i RUP-framtagningsprocessen Inför arbetet är det viktigt att skapa samsyn om innehållet i begreppet hållbar utveckling. Vad innebär de tre aspekterna miljömässig, ekonomisk och social hållbarhet? Den miljömässiga dimensionen är väl känd och definierad genom miljökvalitetsmålen och det arbete som bedrivits för att implementera dessa. De elva målområdena för folkhälsa är ännu inte lika välkända som miljökvalitetsmålen, men utgör nödvändiga inslag i den sociala dimensionen. Analysen i RUP-arbetet anger förutsättningarna för det fortsatta arbetet. Genom att redan från början få med den kunskap om medborgarnas hälsa som tjänstemän från exempelvis länsstyrelsen, landstinget och kommunerna, besitter utifrån sina olika perspektiv, kan folkhälsoperspektivet få genomslag genom hela den fortsatta processen. För att folkhälsoperspektivet ska få genomslag i RUP är det också viktigt att strategiska representanter för folkhälsofrågorna får inflytande exempelvis genom en central position i processen. Nationella aktörers medverkan och roll För att den sociala dimensionen av hållbar utveckling ska få adekvat plats i RUP-arbetet på nationell nivå bör Integrationsverket och Arbetsmiljöverket inräknas i kretsen av berörda myndigheter som ska samverka med den regionala nivån.

FOLKHÄLSA OCH REGIONALA UTVECKLINGSPROGRAM (RUP) 21 Den nationella ledningsgruppen för folkhälsofrågor som leds av folkhälso- och socialtjänstministern bör vara en drivkraft för nationell samsyn över myndighetsgränser när det gäller regionala utvecklingsfrågor ur ett folkhälsoperspektiv. Förslag till regeländring I 2 förordningen (2003:595) om regionalt utvecklingsarbete sägs bl.a. att länsstyrelserna..ska beakta de nationella målen för integration, jämställdhet och miljö för att säkerställa en hållbar regional utveckling. Enligt FHI:s mening finns det inget skäl att utelämna de nationella målen för folkhälsa i sammanhanget, varför institutet föreslår att paragrafen i förordningen kompletteras i detta avseende. I övrigt bör utredas om det är möjligt och lämpligt att skapa ett snarlikt regelverk för folkhälsans målområden som det som gäller på miljöområdet. Sannolikt behövs i så fall en betydande konkretisering av de nationella folkhälsomålen, vilket i sig skulle vara till gagn för regionerna i deras arbete att formulera regionala mål. Behov av kunskaps- och metodutveckling Kunskapen om kopplingen regionala insatser/utvecklingstendenser och hälsa behöver utvecklas, exempelvis regionförstoringens betydelse ur ett folkhälsoperspektiv. Hälsokonsekvensbedömningar (HKB) bör vidareutvecklas för att bidra till en socialt hållbar utveckling på samma sätt som strategiska miljöbedömningar (MB) bidrar till en miljömässigt hållbar utveckling. Eftersom hållbar utveckling är själva målet med regionala utvecklingsprogram bör i förlängningen metoder för systematiska hållbarhetsbedömningar, som beaktar samtliga dimensioner av hållbar utveckling, diskuteras och utvecklas. I ett sådant fortsatt utvecklingsarbete bör erfarenheter och metodik från såväl MB som HKB tas tillvara. Folkhälsans betydelse för ekonomisk hållbarhet bör förtydligas och fortsatt kunskapsuppbyggnad om sambanden behövs. Statens folkhälsoinstitut bör utveckla metoder för folkhälsointerventioner, för att stödja det praktiska arbetet med att förverkliga de mål och intentioner som lyfts fram i de regionala utvecklingsprogrammen. STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT