SSN 1400-5719 Rapport C 1999:8 Tillbud med flygplanet OY-KIK den 22 mars 1998 på Kiruna flygplats, BD län L-14/98
1999-03-02 L-14/98 Luftfartsverket 601 79 NORRKÖPING Rapport C 1999: 8 Statens haverikommission (SHK) har undersökt ett tillbud som inträffade den 22 mars 1998 på Kiruna flygplats, BD län, med ett flygplan med registreringsbeteckningen OY-KIK. SHK överlämnar härmed enligt 14 förordningen (1990:717) om undersökning av olyckor en rapport över undersökningen. Olle Lundström Monica J Wismar Henrik Elinder Jan Mansfeld
Innehåll SAMMANFATTNING 5 1 FAKTAREDOVISNING 6 1.1 Redogörelse för händelseförloppet 6 1.1.1 Flygningen 6 1.1.2 Räddningstjänsten 7 1.2 Personskador 7 1.3 Skador på luftfartyget 7 1.4 Andra skador 7 1.5 Besättningen 7 1.6 Luftfartyget 8 1.6.1 Allmänt 8 1.6.2 Varmvattenberedare 8 1.6.3 Bromssystem 8 1.6.4 Nödutrymningsrutschbanor 9 1.7 Meteorologisk information 10 1.8 Navigationshjälpmedel 10 1.9 Radiokommunikationer 10 1.10 Flygfältsdata 10 1.11 Färd- och ljudregistratorer 10 1.12 Olycksplats och luftfartygsvrak 10 1.12.1 Platsen för tillbudet 10 1.12.2 Luftfartyget 11 1.13 Medicinsk information 11 1.14 Brand 11 1.15 Överlevnadsaspekter 12 1.16 Särskilda prov och undersökningar 12 1.16.1 Felsökning av elsystem i galley 12 1.16.2 Felsökning av nödutrymningsrutschbana 12 1.16.3 Urkoppling av generatorer 13 1.17 Företagets organisation och ledning 13 2 ANALYS 14 2.1 Flygningen 14 2.2 Felet i varmvattensystemet 15 2.3 Felfunktionen i nödutrymningsrutschbanan 15 2.4 Emergency/Malfunktion Check List 16 2.5 Räddningstjänsten 16 3 UTLÅTANDE 16 3.1 Undersökningsresultat 16 3.2 Orsaker till tillbudet 17 4 REKOMMENDATIONER 17 BILAGOR 1 Utdrag ur cert. reg. beträffande föraren (endast till Luftfartsverket) 2 Ej bilagor i internetutgåvan / webmaster
4 Rapport C 1999:8 L-14/98 Rapporten färdigställd 1999-03-02 Luftfartyg: registrering och typ OY-KIK, Douglas DC-9-81 Ägare/innehavare Finova Capital Ltd./SAS Tidpunkt för händelsen 1998-03-22 kl. 12.23 i dagsljus (larm till Kirunatornet) Anm: All tidsangivelse avser svensk normaltid (SNT) = UTC + 1 timme Plats I luftrummet ca 130 NM 1 söder om Kiruna, BD län Typ av flygning Passagerarflygning Väder Kiruna flygplats kl. 12.20: vind 220 /9 knop, sikt > 10 km, inga moln under 5 000 fot, temp./daggpunkt +5/-1 C, QNH 1026 hpa, banfriktion god Antal ombord: besättning 2+3 passagerare 98 varav 3 barn Personskador Två passagerare skadades lindrigt vid nödutrymningen Skador på luftfartyget Begränsade Andra skador Inga Befälhavarens ålder, certifikat Befälhavarens totala flygtid Befälhavarens flygtid senaste 90 dagar Bitr. förarens ålder, certifikat Bitr. förarens totala flygtid Bitr. förarens flygtid senaste 90 dagar 37 år, D Ca 8 670 timmar, varav 4 855 timmar på typen 161 timmar, samtliga på typen 34 år, B med instrumentbehörighet Ca 5 250 timmar, varav 3 502 på typen 163 timmar, samtliga på typen Statens haverikommission (SHK) underrättades den 22 mars 1998 om att ett tillbud med ett flygplan med registreringsbeteckningen OY-KIK inträffat under flygning till Kiruna flygplats, BD län, samma dag. Tillbudet har undersökts av SHK som företrätts av Olle Lundström, ordförande, Monica J Wismar, operativ utredningschef, Henrik Elinder, teknisk utredningschef, och Jan Mansfeld, utredningschef beträffande räddningstjänsten. Undersökningen har följts av Luftfartsverket genom Klas-Göran Bask. SHK undersöker olyckor och tillbud från säkerhetssynpunkt. Syftet med undersökningarna är att liknande händelser skall undvikas i framtiden. SHK:s undersökningar syftar däremot inte till att fördela skuld eller ansvar.
SAMMANFATTNING Flygplanet trafikerade SAS:s ordinarie linje SK 1046 mellan Stockholm/Arlanda flygplats och Kiruna flygplats. När det befann sig ungefär 130 NM från Kiruna rapporterade kabinpersonalen till förarna att det luktade bränt från främre galley 2. Lukten konfirmerades av befälhavaren som förknippade den med lukt från bränd bakelit eller från elbrand. Han konstaterade också att en vägg i galleyutrymmet var påtagligt varm och att varm luft strömmade ut från en luftventil i väggen. När förarna trots olika åtgärder inte lyckades att komma tillrätta med problemet beslutade befälhavaren att de skulle fortsätta till Kiruna flygplats och landa på bana 03. Befälhavaren tog fram nödchecklistan men ansåg sig inte ha tid att använda den eftersom de då var så nära flygfältet. Flygplanet flögs av den biträdande föraren (styrmannen) och befälhavaren fann inte att situationen föranledde honom att ta över flygningen från styrmannen. Det kan ifrågasättas om inte befälhavaren borde ha tagit över och själv utfört landningen såsom SAS:s Flight Operation Manual rekommenderar. Landningen skedde med endast nödströmsförsörjningen inkopplad, vilket innebar att det automatiska bromssystemet (ABS) och systemet som skall förhindra hjullåsning (Anti Skid System) var urkopplade. När styrmannen efter sättningen och under motorreverseringen fotbromsade försiktigt låste sig de fyra huvudhjulen varvid däcken på tre av dem punkterades. Sedan flygplanet stannat omvälvdes det av rök vilket också rapporterades till förarna från flygledaren i tornet. Befälhavaren beordrade då besättningen att nödutrymma flygplanet på banan. Vid nödutrymningen utlöstes inte en av de fyra nödutrymningsrutschbanorna automatiskt utan fick lösas ut manuellt. Vid den tekniska undersökningen av flygplanet efter tillbudet framkom att lukten av bränt orsakades av en lokal brand i eller överhettning av en IC-krets 3 och dess hållare i varmvattenberedarens kontrollenhet. Branden/överhettningen orsakades sannolikt av att en felaktig typ av säkring och en felaktig LED-lampa 4 var monterade i samma elektriska krets. Felfunktionen i nödutrymningsrutschbanan orsakades sannolikt av att en utlösningsvajer inte var korrekt monterad. Enligt SHK:s uppfattning är SAS nödchecklista beträffande landning med Anti Skid System ur funktion ofullständig samt beträffande åtgärder vid "SMOKE OR FUMES" inte användarvänlig. 5 Rekommendationer SHK rekommenderar Luftfartsverket att säkerställa att gällande nödchecklistor för tunga luftfartyg - ger en komplett vägledning vad avser landning utan användning av Anti Skid System (C 1999: 8 R1) samt - är användarvänliga vad avser åtgärder vid rök, brandlukt eller liknande (C 1999: 8 R2). 1 NM = Nautisk mil (1 852 m) 2 Galley = Pentry i kabinen 3 IC-krets = (Integrated Circut) Liten elektrisk komponent 4 LED-lampa = (Light Emitter Diode) Liten lampa
6 1 FAKTAREDOVISNING 1.1 Redogörelse för händelseförloppet 1.1.1 Flygningen Flygplanet trafikerade den 22 mars 1998 SAS:s ordinarie linje SK 1046 mellan Stockholm/Arlanda flygplats och Kiruna flygplats. Flygplanet flögs av den biträdande föraren (styrmannen). När det befann sig ungefär 130 NM från Kiruna kände kabinpersonalen att det luktade bränt från främre galley. Någon rök såg de dock inte. De meddelade detta till befälhavaren som då gick ut i kabinen och också kunde känna lukten tydligt. Han förknippade den med lukt från bränd bakelit eller från elbrand. Lukten spred sig även till förarkabinen. Befälhavaren stängde först av strömförsörjningen till galley (Galley power) men märkte ingen förändring på lukten. Därefter kände man på väggarna i galleyutrymmet och fann att högersidan på den främre kabinväggen framför stol 1C var påtagligt varm. På väggen mot mittgången finns två luftventiler och besättningen konstaterade att det strömmade ut varm luft från den övre av dessa. Befälhavaren förmodade att ventilerna tillhörde flygplanets luftkonditioneringssystem och ställde därför om luftkonditioneringsreglaget till MANUAL/COLD. Man avvaktade en stund men märkte ingen förändring av vare sig lukten eller varmluften från ventilen. Efter att ha övervägt lämpliga alternativa landningsplatser och konstaterat att avståndet till dessa var i stort sett detsamma som till Kiruna beslutade befälhavaren i samråd med styrmannen att fortsätta till Kiruna flygplats. De hade då fältet i sikte och började minska flyghöjden. När de kommit ner till ungefär flygnivå 100 och fortfarande inte märkte någon förändring av vare sig lukten eller varmluften kopplade de över till nödströmsförsörjning (Emergency power), kopplade ur strömförsörjningen från flygplanets två generatorer samt sände ett nödmeddelande till Sundsvall kontroll. Därefter kontaktade de Kirunatornet och informerade om situationen och att deras avsikt var att landa direkt på bana 03. Landningen skulle därvid komma att ske i medvind. Befälhavaren tog fram nödchecklistan men ansåg sig inte ha tid att använda den eftersom de då var så nära flygfältet. Han fann inte att situationen föranledde honom att ta över flygningen från styrmannen. Inflygningen gjordes manuellt och med visuella referenser till landningsbanan. Några gånger under inflygningen kopplade förarna in strömförsörjningen från generatorerna för att bl.a. kunna trimma flygplanet och kontrollera att landstället var utfällt. Landningen, som alltså skedde med enbart nödströmsförsörjningen inkopplad, gick till en början normalt. Styrmannen var medveten om att ABS och Anti Skid System (se 1.6.3) var satta ur funktion och fotbromsade försiktigt under reverseringen efter sättningen. Trots detta låste sig de fyra huvudhjulen, varvid däcken på tre av dem punkterades. När flygplanet stannat omvälvdes det av rök vilket också rapporterades till förarna från flygledaren i tornet. Befälhavaren beordrade då besättningen att nödevakuera flygplanet på banan. När besättningen öppnade dörrarna för nödutrymningen utlöstes inte en av de fyra nödutrymningsrutschbanorna automatiskt utan fick lösas ut manuellt. Besättningens uppfattning var att utrymningen trots detta gick fort och utan större problem. Efter utrymningen kontrollerade befälhavaren tillsammans med flygplatsbrandchefen som kommit ombord att samtliga hade lämnat flygplanet. Besättningen
7 och passagerarna samlades därefter i terminalbyggnaden där befälhavaren informerade om händelsen. 1.1.2 Räddningstjänsten Flygledaren underrättade flygplatsbrandchefen om nödläget samt att signalen Fara för haveri skulle komma att utlösas inför landningen. Flygplatsbrandchefen larmade då den kommunala räddningstjänsten i Kiruna samt informerade brandpersonalen på flygplatsen. När larmet sedan gick ryckte flygplatsens samtliga räddningsfordon ut till bana 03. Flygplatsbrandchefen bad flygledaren höra efter med befälhavaren om det var möjligt att hålla an med landningen tills den kommunala räddningstjänsten anlänt. Flygplatsbrandchefen fick då beskedet att landningen skulle göras snarast möjligt. Efter landningen begav sig insatsstyrkan till flygplanet och förberedde en omedelbar insats. Flygplatsbrandchefen tog sig ombord på flygplanet och blev av befälhavaren informerad om vad som hade inträffat. De konstaterade tillsammans att någon släckningsinsats inte var nödvändig samt kontrollerade att samtliga hade lämnat flygplanet. När den kommunala räddningstjänsten anlände blev kommunens räddningsledare informerad om händelsen och inspekterade flygplanet. Räddningsledaren beslutade efter samråd med flygplatsbrandchefen att flygplatsens insatsstyrka skulle bevaka flygplanet under ca en timme och att kommunens räddningstjänst skulle återvända till sin station. 1.2 Personskador Besättning Passagerare Övriga Totalt Omkomna - - - - Allvarligt skadade - - - - Lindrigt skadade - 2-2 Inga skador 5 96-101 Totalt 5 98-103 1.3 Skador på luftfartyget Begränsade. 1.4 Andra skador Inga. 1.5 Besättningen Befälhavaren var vid tillfället 37 år och hade gällande D-certifikat. Flygtid (timmar), senaste 24 timmar 90 dagar Totalt Alla typer 6 161 ca 8 670 Denna typ 6 161 4 855
8 Styrmannen var vid tillfället 34 år och hade gällande B-certifikat med instrumentbehörighet. Flygtid (timmar), senaste 24 timmar 90 dagar Totalt Alla typer 5 163 ca 5 250 Denna typ 5 163 3 502 1.6 Luftfartyget 1.6.1 Allmänt Ägare/innehavare: Finova Capital Ltd./SAS Typ: DC-9-81 Serienummer: 48004 Tillverkningsår: 1980 Flygvikt: Max tillåten landningstvikt 58 967 kg aktuell 51 399 kg Tyngdpunktsläge: Inom tillåtna gränser (17 % LIZFW) Motorfabrikat: Pratt & Whiteny Motormodell: JT8D-217C Antal motorer: 2 Bränsle som tankats före händelsen: Jet A1 Total gångtid: 40 779 timmar Antal cykler: 36 692 Gångtid efter senaste periodiska tillsyn: MSC/3D: 4 timmar (5 flygningar) R-check: 35 timmar (check dato: 980315) B2-check: 35 timmar (check dato: 980315) P6-check: 792 timmar (check dato: 971005) Motorgångtid efter grundöversyn: Motor # 1, Motor # 2, S/N P725834D S/N P725991D Total gångtid 13 860 timmar 13 273 timmar Antal cykler 11 949 13 022 Luftfartyget hade gällande luftvärdighetsbevis. 1.6.2 Varmvattenberedare I flygplanets främre galley finns en fast installerad elektrisk varmvattenberedare (Remote Water Boiler Tank) för uppvärmning till 90 C. Beredaren är placerad i ett skåp framför stol 1C i kabinen. Skåpet ventileras genom två ventiler vända mot mittgången. Till beredaren är kopplad en elektrisk kontrollenhet (RWB Electronic Box) för styrning av beredarens värmeelement. Enheten är innesluten i en plåtbox. Kontroll och manövrering av beredaren sker via en kontrollpanel (Electrical Module) nära galleytaket.
1.6.3 Bromssystem Flygplanstypen är utrustad med ett automatiskt bromssystem, Automatic Brake System (ABS). Med hjälp av ett reglage på instrumentbrädan kan systemet programmeras före landning för tre olika bromseffekter; MIN, MED och MAX. Som ett alternativ till att använda ABS kan förarna alltid bromsa själva med hjälp av fotbromsar på sidoroderpedalerna. Bromssystemet har vidare en funktion som skall förhindra hjullåsning (Anti Skid System). Systemet är normalt alltid aktiverat men kan stängas av manuellt. Både ABS och Anti Skid System är satta ur funktion enbart vid nödströmsförsörjning av flygplanets elsystem (se 1.16.3). 1.6.4 Nödutrymningsrutschbanor För nödutrymning är fyra av flygplanets utgångar utrustade med var sin rutschbana (Emergency Escape Slide) som blåses upp med tryckgas. De är monterade på dörrarna och under flygning skall en speciell kopplingsstång på rutschbanan (Girt Bar) vara fastkrokad på golvet framför respektive dörr så att uppblåsningen sker automatiskt när dörren öppnas. Uppblåsningen kan också utlösas manuellt genom att man drar i ett textilhandtag (Manual Inflation Handle). Både textilhandtaget och kopplingsstången är anslutna till ena änden på en utlösningsvajer (Inflation Cable) vars andra ände är instucken i gasbehållarens utlösningsventil. Ventilen öppnas när utlösningsvajern rycks ur. För att förhindra vådautlösning av rutschbanan under transport till och från ett flygplan skall utlösningsvajern vara frigjord från textilhandtaget och kopplingsstången och parkerad under en textilflik (Velcro Flap). 9
10 1.7 Meteorologisk information Väderinformation för de flygplatser som var närmast belägna flygplanets position vid händelsen. - Skellefteå flygplats kl. 11.50: sydlig vind 6-10 knop, sikt > 10 km, molnmängd 5-6/8 med bas 900 fot, temp./daggpunkt +2/+0 C, QNH 1030 hpa. - Luleå/Kallax flygplats kl. 11.50: sydlig vind 7-9 knop, sikt > 10 km, molnmängd 5-6/8 med bas 300 fot, temp./daggpunkt +0/+0 C, QNH 1030 hpa. - Kiruna flygplats kl. 12.20: vind 220 /9 knop, sikt > 10 km, inga moln under 5 000 fot, temp./daggpunkt +5/-1 C, QNH 1026 hpa. 1.8 Navigationshjälpmedel Såväl flygplanet som flygplatsen hade sedvanliga navigationshjälpmedel. 1.9 Radiokommunikationer Befälhavaren anropade flygledaren i Kirunatornet kl. 12.16 för att inhämta väderinformation. Sju minuter senare meddelade han att de befarade elbrand ombord och avsåg att landa omedelbart på bana 03. Förutom sedvanlig radiokommunikation inför landning frågade flygledaren om de kunde vänta med landningen tills att den kommunala räddningstjänsten hade anlänt vilket befälhavaren nekade till. 1.10 Flygfältsdata Kiruna flygplats hade status enligt AIP-Sverige. 1.11 Färd- och ljudregistratorer Flygplanet var utrustat med färdregistrator (Digital Flight Data Recorder -DFDR) och ljudregistrator (Cockpit Voice Recorder -CVR). SHK har inte funnit någon anledning att göra någon analys därav. 1.12 Olycksplats och luftfartygsvrak 1.12.1 Platsen för tillbudet Brandlukten upptäcktes när flygplanet befann sig i luftrummet ca 130 NM söder om Kiruna. Tillbudet varade till dess att nödutrymningen hade avslutats på Kiruna flygplats. Sättningen skedde ungefär 300 meter in på banan och bromsspåren startade på banans centrumlinje 537 meter från bantröskeln. Flygplanet stannade 1 744 meter från tröskeln och något till vänster om centrumlinjen (se figur).
11 Kiruna flygplats, ESNQ SAS 1046, OY-KIK, 980322 FLYGPLANETS SLUTPOSITION START BROMSSPÅR 1.12.2 Luftfartyget Samtliga huvudhjulsdäck förstördes vid landningen. 1.13 Medicinsk information Ingenting har framkommit som tyder på att besättningens psykiska eller fysiska kondition varit nedsatt under händelseförloppet. 1.14 Brand Förutom lokal brand eller överhettning i en kontrollbox i främre galley (se 1.16.1) förekom ingen brand. Efter sättningen av flygplanet uppstod en kraftig rökutveckling från däcken när huvudhjulen låstes.
12 1.15 Överlevnadsaspekter Uppbromsningen av flygplanet var mjuk och flygplanets nödsändare aktiverades inte. Bland passagerarna blev några lätt chockade och omhändertogs. Den bakre nödutrymningsrutschbanan på vänster sida utlöstes inte automatiskt, vilket måhända fördröjde utrymningen något. 1.16 Särskilda prov och undersökningar 1.16.1 Felsökning av elsystem i galley Med besättningens hjälp lokaliserades brandlukten till utrymmet där varmvattenberedaren är placerad. Något tecken på att brand förekommit där kunde inte konstateras. Vid undersökning av varmvattensystemets kontrollbox noterades att en s.k. IC-krets hade brunnit eller överhettats. IC-kretsen och dess hållare var delvis förkolnad. Säkringen på kretskortet där IC-kretsen var monterad var av fel typ och hade inte utlösts. Säkringen var av typ 2 A fast i stället för 1 A slow vilket anges i det tekniska underlaget. Vidare konstaterades att kontrollpanelens LED-lampa för READY-indikering var av felaktig typ. I stället för angivet 28V/10,0 ma var lampan av typ 28V/12,8 ma. Förutom en liten datatext är det svårt att se någon fysisk skillnad på felaktiga och korrekta komponenter. Det har inte varit möjligt att fastställa när de felaktiga monterats i kontrollboxen respektive kontrollpanelen. Något ytterligare elektriskt fel eller någon annan källa till lukten av bränt kunde inte konstateras i galleyutrymmet. Efter utbyte av de felaktiga komponenterna provades varmvattensystemet och befanns fungera utan anmärkning. 1.16.2 Felsökning av nödutrymningsrutschbana Den automatiska utlösningsmekanismen hos den rutschbana som måste utlösas manuellt undersöktes enligt gällande provningsunderlag utan att något fel kunde konstateras. Den enda rimliga förklaringen till varför rutschbanan inte utlöstes automatiskt när dörren öppnades var enligt undersökningen att utlösningsvajern inte varit korrekt kopplad till kopplingsstången. Detta har inte varit möjligt att verifiera efter händelsen eftersom vajern drogs ut helt i samband med den manuella utlösningen. I transportförpackningen av nödutrymningsrutschbanan finns nedanstående instruktionblad i naturlig storlek beträffande installation av utlösningsmekanismen.
13 1.16.3 Urkoppling av generatorer Vid urkoppling av strömförsörjningen från generatorerna strömförsörjs flygplanets elsystem genom ett batteridrivet nödströmsförsörjningssystem (Emergency power). För att spara på flygplanets batterier är till nödströmsförsörjningen endast kopplade de elsystem som är absolut nödvändiga för att besättningen skall kunna genomföra en säker flygning och landning. Enligt AOM 5 1.6 kommer vid en sådan situation flera av flyg- och navigationsinstrumenten på styrmannens instrumentbräda att vara ur funktion, vilket även har verifierats i simulator. 1.17 Företagets organisation och ledning Flygföretaget SAS bedriver tung nationell och internationell luftfart. Huvudkontoret ligger i Stockholm där även den operativa ledningen är stationerad. För den operativa verksamheten finns bl.a. följande manualer framtagna. Flight Operation Manual (FOM) FOM anger flygföretagets generella rutiner för all operativ verksamhet. I FOM 3.2.1 mom. 5 finns allmänna riktlinjer om när och i vilken omfattning styrmannen skall flyga flygplanet. Beträffande vem som skall utföra landningen om flygplanet är behäftat med något allvarligt fel anges följande: Note The CDR 6 shall pay due regard to consequences of a serious malfunction in a flight before delegating an approach and/or landing to his co-pilot. It should be regarded as normal practice during such condition that the CDR executes the approach and landing himself. 5 AOM = Aircraft Operations Manual 6 CDR = Commander
14 Aircraft Operations Manual MD-80 (AOM) AOM anger specifika instruktioner och operativa begränsningar med avseende på flygplanstypen. I avsnitt 4.1 finns beskrivet hur besättningen skall förfara vid olika typer av tänkbara nödsituationer (Emergency/Malfunktion Check List). Checklistan är en av SAS omarbetad version av flygplanstillverkarens nödchecklista. Berörda avsnitt bifogas som bilaga 2. 2 ANALYS 2.1 Flygningen Lukten av bränt i främre galley kändes tydlig av både kabinpersonalen och av befälhavaren. Besättningens oro var befogad, i synnerhet när de konstaterade att väggen mot utrymmet varifrån lukten kom var påtagligt varm och varmluft strömmade från ventilen. De kände inte till att en varmvattenberedare var placerad i detta utrymme och hade aldrig tidigare haft anledning att känna på denna del av väggen. Brand eller risk för brand under flygning är alltid allvarligt ur flygsäkerhetssynpunkt. Befälhavarens beslut att deklarera nödläge och planera för en snar landning var därför korrekt. Befälhavarens åtgärder för att finna källan till brandlukten samt förarnas förberedelser för landningen skedde utan användning av nödchecklistan vilket var ett avsteg från företagets föreskrifter. Med tanke på att de var så nära flygplatsen och att en komplett genomgång av den omfattande nödchecklistan (se 2.4) skulle kunna försena landningen har SHK förståelse för att den inte kom till användning. Generellt skall förare inte vidtaga åtgärder utanför AOM men checklistan gav i detta fall inte någon vägledning som skulle ha underlättat för dem att hantera situationen och deras handhavande av situationen var ändå ändamålsenlig. Att nödchecklistan inte användes hade därför knappast någon betydelse för händelseförloppet men hade i en annan nödsituation kunnat medföra att någon för flygsäkerheten väsentlig åtgärd blivit förbisedd. Befälhavaren valde att låta styrmannen fullfölja flygning och landa flygplanet. Nu skedde visserligen landningen med goda visuella referenser till landningsbanan men genom att endast nödströmsförsörjningen var inkopplad var flera av styrmannens flyg- och navigeringsinstrument satta ur funktion. Detta skulle kunna ha förorsakat problem om de t.ex. av någon anledning hade varit tvungna att avbryta landningen. Vidare befarade man ett tekniskt fel på flygplanet och avsåg att landa med utan användning av ABS och Anti Skid System, vilket var en onormal situation. Det kan därför ifrågasättas om befälhavaren inte borde ha tagit över flygningen när de närmade sig flygplatsen och själv utfört landningen i enlighet vad som rekommenderas i FOM. Trots att styrmannen var medveten om att han skulle bli tvungen att bromsa utan hjälp av Anti Skid System och därför bromsade försiktigt efter sättningen låste sig huvudhjulen med resultatet att tre av fyra däck punkterades. Bromsning sker normalt alltid med Anti Skid System aktiverat och händelsen visar hur svårt det i praktiken är att fotbromsa med systemet urkopplat utan att hjulen låser sig.
15 Nuvarande instruktion i nödchecklistan, avsnitt 4.1/14 sid. 6 ANTI- SKID LIGHT ON, ger endast följande vägledning: - Landing distance Multiply by 1,5 - Apply brakes as in a normal manual brake landing - Reverse thrust. As required Med tanke på hur svårt det är att hjulbromsa utan tillgång till Anti Skid System anser SHK att checklistan är ofullständig. Förutom ovanstående instruktioner borde den också innehålla rekommendationer om vikten av bl.a. korrekt sättningspunkt, sättningsfart och motorreversering samt varna för den uppenbara risken att hjulen låser sig med punktering som följd. Det finns därför behov att komplettera detta avsnitt i checklistan samt att på lämpligt sätt utbilda förare i hur fotbromsningen bör göras. Behovet finns sannolikt hos fler operatörer av tunga luftfartyg. Eftersom rök omvälvde flygplanet sedan det stannat på banan och källan till lukten av bränt fortfarande var okänd var det ett korrekt beslut att beordra nödutrymning av flygplanet. 2.2 Felet i varmvattensystemet Någon annan källa till lukten än den brända eller överhettade IC-kretsen och dess hållare hittades inte. Normalt skall säkringen på kretskortet förhindra att någonting sådant sker. Av okänd anledning var säkringens märkström 2 A fast i stället för 1 A slow. Detta i kombination med en eventuellt kortsluten LED-lampa av felaktig typ, som var monterad i samma strömkrets, är sannolikt förklaringen till branden/överhettningen och därmed lukten. Skadan var isolerad inuti en plåtbox och det är därför tveksamt om en brand hade kunnat sprida sig även om strömförsörjningen till galley inte hade brutits. Det har inte varit möjligt att konstatera vare sig när eller var de aktuella komponenterna monterats. Det är dock anmärkningsvärt att två komponenter av fel typ kommit att vara installerade samtidigt i samma elektriska krets. Förhållandet tyder på att slarv eller bristande rutiner har förekommit i någon tillverknings- eller underhållsinstans. 2.3 Felfunktionen i nödutrymningsrutschbanan Nödutrymningen skedde i detta fall under gynnsamma förhållanden och felfunktionen på en av nödutrymningsrutschbanorna hade i och för sig mindre betydelse för händelseförloppet. I en annan och mer kritisk situation skulle en utebliven automatutlösning av rutschbana kunna få allvarliga konsekvenser. Det var därför en allvarlig brist i rutschbanans installation om utlösningsvajern inte var korrekt kopplad. Instruktionsbladet för hur vajern skall kopplas efter att ha varit transportsäkrad är litet till formatet och det framgår inte tillräckligt tydligt hur vajern skall kopplas till de båda utlösningsdonen. Enligt SHK:s mening bör instruktionen förtydligas.
2.4 Emergency/Malfunktion Check List Instruktionen i Emergency/Malfunktion Check List beträffande SMOKE OR FUMES (AOM 4.1/1) omfattar 5 sidor (exklusive hänvisningar till andra checklistor) och innehåller nio alternativa handlingsvägar. Med utgångspunkt från den situationen som uppstod under flygningen finns åtminstone tre olika tänkbara alternativ, alla med delvis olika åtgärdspunkter; - Source of smoke not determined. - Lavatory, galley or cabin smoke. - Electrical smoke. Smoke or fumes continues. Time does not permit complete procedure. Genom att avsnittet dessutom sträcker sig över flera sidor är risken stor att användaren i en stressad situation hamnar fel och att förarna därmed inte får det stöd de behöver i en situation där brand eller risk för brand föreligger. En nödchecklista skall hjälpa förarna att på enklaste och snabbaste sätt vidta nödvändiga åtgärder för att säkra flygningen och genomföra en säker landning. SHK anser att nuvarande utformning av den aktuella nödchecklistan inte uppfyller dessa krav. Det faktum att befälhavaren inte tyckte sig ha tid att använda checklistan tyder också på det. Det finns därför skäl att omarbeta avsnittet i checklistan. 16 2.5 Räddningstjänsten Räddningstjänsten agerade korrekt och enligt gällande föreskrifter. 3 UTLÅTANDE 3.1 Undersökningsresultat a) Förarna hade behörighet att utföra flygningen. b) Flygplanet hade gällande luftvärdighetsbevis. c) Lukten av bränt orsakades av en lokal brand i eller överhettning av en IC-krets och dess hållare i varmvattenberedarens kontrollenhet. d) En felaktig typ av säkring och en felaktig LED-lampa var monterade i samma elektriska krets. e) Nödlandningen var befogad. f) Förarna använde inte nödchecklistan. g) Vid fotbromsningen, som skedde med ABS och Anti Skid System urkopplade, punkterades tre av fyra huvudhjulsdäck. h) Automatutlösningen på en av de fyra nödutrymningsrutschbanorna fungerade inte. i) Felfunktionen i nödutrymningsrutschbanan orsakades sannolikt av att utlösningsvajern inte var korrekt monterad. j) Nödchecklistan beträffande landning med Anti Skid System ur funktion är ofullständig. k) Nödchecklistan beträffande "SMOKE OR FUMES" är inte användarvänlig.
3.2 Orsaken till tillbudet Tillbudet orsakades av brand i eller överhettning av en IC-krets och dess hållare i kontrollenheten för en varmvattenberedare, sannolikt till följd av en felaktig typ av säkring i kombination med en felaktig LED-lampa. 17 4 REKOMMENDATIONER SHK rekommenderar Luftfartsverket att säkerställa att gällande nödchecklistor för tunga luftfartyg - ger en komplett vägledning vad avser landning utan användning av Anti Skid System (C 1999: 8 R1) samt - är användarvänliga vad avser åtgärder vid rök, brandlukt eller liknande (C 1999: 8 R2).