Företagets sjukkostnadsförsäkring Försäkringsvillkor 19M Gäller fr.o.m. 1.1.2018 Innehåll 1. Försäkringens innehåll 2. Försäkrade 3. Försäkringens giltighet 4. Ersättningar 5. Begränsningar gällande ersättningar 6. Försäkringsfall som inte ersätts 7. Direktiv för ansökan om ersättning 8. Information som skall lämnas innan försäkringsavtalet ingås 9. Indexvillkor 10. Försäkringsavtalets upphörande 11. Allmänna avtalsvillkor
FÖRETAGETS SJUKKOSTNADSFÖRSÄKRING Till arbetsolycksfalls- och yrkessjukdomsförsäkringen kan följande merskyddsförsäkringar väljas som gruppförsäkring Företagets sjukkostnadsförsäkring för hela personalen Företagets sjukkostnadsförsäkring för en bestämd grupp av personalen Dessa försäkringsvillkor gäller ovannämnda försäkringar. För att Företagets sjukkostnadsförsäkring skall träda i kraft förutsätts att försäkringstagaren har en arbetsolycksfalls- och yrkessjukdomsförsäkring hos Folksam Skadeförsäkring samt ett gällande avtal om företagshälsovård som innefattar sjukvårdstjänster för anställda. Den försäkrade gruppen definieras i försäkringsbrevet. Försäkringen beviljas då antalet försäkrade är minst 10. Om antalet försäkrade sjunker under 10, upphör försäkringen vid försäkringsperiodens slut. Om huvudförsäkringen arbetsolycksfalls- och yrkessjukdomsförsäkring eller avtalet om företagshälsovård som innefattar sjukvårdstjänster upphör, upphör samtidigt företagets sjukkostnadsförsäkring. 1. Försäkringens innehåll Försäkringen ersätter under försäkringens giltighetstid sjukvårdskostnader till följd av sjukdom och olycksfall i enlighet med dessa villkor och Folksam Skadeförsäkrings allmänna avtalsvillkor. Det maximala ersättningsbeloppet för samtliga vårdkostnader under försäkringens giltighetstid samt det maximala ersättningsbeloppet per sjukdom eller olycksfall är antecknat på försäkringsbrevet. Ersättningsbeloppet gäller per försäkrad. Ersättning för bestående men eller dödsfall ingår inte i företagets sjukkostnadsförsäkring. Försäkringen ersätter sjukvårdskostnader som förorsakats av undersökning och behandling som utförts eller ordinerats av specialläkare. För besök hos en specialläkare skall finnas remiss av en arbetshälsovårdsläkare. Försäkringen ersätter inte kostnader som den försäkrade har rätt att få ersättning för i stöd av sjukförsäkringslagen eller någon annan lag. Om rätten till ersättning i enlighet med sjukförsäkringslagen gått förlorad, avdras från sjukkostnadsersättningen den del som skulle ha utbetalats på basen av sjukförsäkringslagen. 2. Försäkrade Försäkringen omfattar de i Finland fast bosatta personer som nämns i försäkringsbrevet och som omfattas av den finska sjukförsäkringslagen (1224/2004). 3. Försäkringens giltighet 3.1 Försäkringsform och försäkringens giltighetstid Försäkringen gäller både i arbetet och under fritiden överallt i världen. Sjukvårdskostnader ersätts endast för undersökning som utförts eller behandling som givits i Finland. Försäkringens giltighet och beviljande förutsätter att den försäkrade har ett arbetsförhållande med försäkringstagaren eller är ägare eller delägare som försäkras med pensionsförsäkringen för företagare och som jobbar i företaget. Försäkringen upphör senast i slutet av den försäkringsperiod under vilken den försäkrade fyller 68 år, eller då arbetsförhållandet till försäkringstagaren upphör. Om den försäkrade flyttar eller vistas utomlands över 12 månader upphör försäkringsskyddet att gälla. Försäkringen ersätter inte olycksfall eller yrkessjukdomar som avses i lagen om olycksfall i arbete och om yrkessjukdomar, som sker eller uppkommer då den försäkrade utför arbete i förvärvssyfte i annans tjänst eller som självständig företagare eller yrkesutövare. 3.2 Giltighet vid idrottsutövning Försäkringen gäller inte vid utövande av följande idrottsgrenar eller fritidssysselsättning och ersätter inte sjukvårdskostnader till följd av sjukdomar eller olycksfall som uppstått i samband med dem: Glaciärvandring Off-pist-, freestyle- eller hastighetsåkning och störtlopp Utförsåkning med skridskor Mixed martial arts Kraftsporter såsom bodybuilding och tyngdlyftning Motorsporter Världshavssegling (Stilla havet, Atlanten, Indiska oceanen och Norra Ishavet)
Bergsbestigning eller klättring på höjder över 3 000 meter Försäkringen gäller inte vid tävlingsidrott eller träning därför och inte heller vid professionellt utövande av idrott. 4. Ersättningar 4.1 Sjukvårdsersättning Rätt till sjukvårdsersättning uppstår då en sjukdom eller ett olycksfall under försäkringens giltighetstid föranleder vårdkostnader. Försäkringen ersätter endast kostnader till förmån för den skadade. En förutsättning för att sjukvårdskostnader skall ersättas är att undersökningen eller behandlingen har ordinerats av en specialläkare, ordinationen måste ges i förhand. Dessutom måste undersökningarna och behandlingarna följa allmänt accepterad medicinsk praxis och vara nödvändiga för behandling av sjukdomen. Om det är uppenbart att den kostnad för vilken ersättning söks betydligt överskrider den normala, allmänt godtagna och tillämpade skäliga nivån, har försäkringsbolaget rätt att till denna del nedsätta ersättningsbeloppet, dock inte under den skäliga nivån. 4.2 Självrisk Försäkringen har ingen självrisk. 4.3 Sjukvårdskostnader Följande sjukvårdskostnader ersätts: arvoden till specialläkare eller inom hälsovårdssektorn utbildade sjukvårdare för undersöknings- och vårdåtgärder övriga kostnader för av specialläkare ordinerad nödvändig undersökning eller vård av sjukdom eller skada kostnader för av läkare ordinerade mediciner, som säljs på apotek med Säkerhets- och utvecklingscentret för läkemedelsområdet Fimeas tillstånd, förutom de i punkt 5.1 nämnda preparat nödvändiga, tillfälliga hjälpmedel som ordinerats av läkare för vård av sjukdom eller skada avgifter för vårddagar på privat eller allmänt sjukhus. Högsta beloppet för vårddagsersättning på sjukhus är 50 euro per dygn ambulanskostnader kostnader för nödvändig av specialläkare ordinerad fysikalisk behandling efter operation, benbrott eller gipsning, högst 15 behandlingar per olycksfall skäliga anskaffningskostnader för det första bestående medicinska hjälpmedlet som sjukdomen eller skadan kräver och som ordinerats av specialläkare nödvändiga reparations- eller anskaffningskostnader för hjälpmedel eller stöd som varit oumbärliga för den försäkrade och som vid olycksfallet varit i bruk och då skadats kostnader för läkarordinerad samtalsterapi given av legitimerad psykolog eller psykoterapeut som givits omedelbart efter den försäkrades olyckshändelse som direkt sjukvård, högst under sex månaders tid (högst 2 000 ) kostnader för krisvård (högst 2 000 euro) högst under sex månaders tid kostnader för tandskador och skador på tandprotes föranledda av olycksfall (högst 1 000 euro) Sjukvårdsanstalter är i Finland belägna sjukhus som upprätthålls av staten, kommun eller samkommun hälsovårdscentraler och privata sjukvårds- och undersökningsanstalter som verkar med länsstyrelsens tillstånd Som sjukvårdsanstalter räknas inte bad-, vattenkur-, naturläkekonst- eller rehabiliteringsinrättningar. 5. Begränsningar angående betalning av ersättning 5.1 Företagets sjukkostnadsförsäkring ersätter inte kostnader för följande: undersökning eller behandling som omfattas av arbetshälsovårdsavtal på allmänläkarnivå hälsoundersökningar förebyggande vård, medicinering och vaccineringar fysikalisk eller därmed jämförbar annan vård, med undantag av kostnader för nödvändig av specialläkare ordinerad fysikalisk behandling efter operation, benbrott eller gipsning, högst 15 behandlingar per olycksfall vitaminer, spårämnen, naturläkemedel, närings- eller mineralämnespreparat, bassalvor samt homeopatiska och antroposofiska preparat, fastän dessa
ordinerats av läkare, inte heller spårämnesundersökningar eller med dem jämförbara undersökningar syngranskningar då det gäller försämring av synförmågan eller för undersökning, operation eller vård till följd av brytningsfel eller gråstarr anskaffning av kontaktlinser eller glasögon sjukkostnader som i väsentlig grad orsakats av sjukdom eller skada som uppsåtligen har förorsakats av den försäkrade vårdkostnader som uppstått om en person som behövt ständig medicinering underlåtit att äta medicin eller motsvarande situation sjukkostnader föranledda av missbruk av alkohol eller läkemedel eller bruk av annat rusmedel undersökning eller vård av nikotinberoende vårdkostnader till följd av självmord eller självmordsförsök, oberoende av ålder eller sinnestillstånd kostnader föranledda av graviditet, missfall, undersökning eller vård av barnlöshet, konstgjord befruktning, förhindrande av havandeskap, sterilisering eller undersökning av fostrets tillstånd undersökning eller behandling av klimakteriebesvär kostnader föranledda av impotens eller erektionsstörningar (ej heller läkemedel ordinerade av läkare för behandling av impotens) rehabilitering, sysselsättningsterapi, neuropsykologisk terapi, talterapi eller annan därmed jämförbar vård, med undantag av samtalsterapi som avses i punkt 4.3 kostnader av skada som genom tuggning orsakats tand eller tandprotes, även om yttre faktor har bidragit till skadan tandreglering vård av tänder, tandsjukdom eller tuggorgan (även om tand- eller tuggorganens sjukdom skulle ha orsakat symptom på annat ställe än i tänderna); med undantag av tandskador som avses i punkt 4.3 kosmetiska behandlingar eller operationer, som kosmetiska operationer anses också förstorings- och förminskningsoperationer av bröst, operation av nedhängande ögonlock samt fettsugning, med undantag av operationer som gjorts för korrigering av skador orsakade av olycksfall som skett under försäkringens giltighetstid behandlingar eller ingrepp till följd av övervikt bestående medicinska hjälpmedel, med undantag av fall som nämns i punkt 4.3 dagavgifter eller kostnader för vistelse på bad-, naturläkekonst- eller rehabiliteringsinrättningar läkar- och sjukvård i hemmet rese- och övernattningskostnader med undantag för ambulanskostnader operativt ingrepp, vård- eller annan medicinsk åtgärd för behandling av sjukdom eller kroppslyte, såvida inte åtgärden vidtagits för behandling av skada eller sjukdom, som ersätts av denna försäkring telefonkostnader kostnader för bortfall av arbetsinkomster för vårdnadshavare, anhörig eller vårdare eller anhörigs omkostnader i samband med sjukhusvård hemvårdskostnader eller andra därmed jämförbara kostnader andra än i Finland uppkomna sjukvårdskostnader 6. Försäkringsfall som inte ersätts Företagets sjukkostnadsförsäkring ersätter inte heller vårdkostnader om sjukdomen eller olycksfallet har förorsakats av plötslig inverkan av vapen eller anläggning som baserar sig på kärnreaktion och som förorsakat massförintelse av människor krig eller väpnad konflikt. Ansvarsbegränsningen i denna punkt tillämpas inte under 14 dagar från det väpnad operation inleddes, utom i fråga om storkrig, ifall den försäkrade dessförinnan börjat sin resa och själv inte deltagit i operationerna. Med storkrig avses ett krig mellan två eller flera permanenta medlemsländer i FN:s säkerhetsråd kemisk eller biologisk krigföring försäkringen ersätter inte heller sjukdom eller skada som orsakats av att den försäkrade begick eller försökte begå ett brott 7. Direktiv för ansökan om och utbetalning av ersättning 7.1. Utredning beträffande sjukdom eller olycksfall Den som ansöker om ersättning skall tillställa försäkringsbolaget en skriftlig utredning över sjukdomen eller olycksfallet. Detta görs genom att fylla i ersättningsansökan till vilken de ursprungliga verifikaten över erlagda kostnader och annan utredning (t.ex. läkarutlåtande) som behövs vid regleringen av skadeärendet bifogas.
Före ersättning söks från försäkringsbolaget, skall ersättning sökas i stöd av sjukförsäkringslagen från Folkpensionsanstalten inom sex månader efter det att kostnaderna betalats. Ifall läkarstationen inte direkt avdragit Folkpensionsanstaltens ersättningsandel, skall den ersättningssökande tillställa försäkringsbolaget Folkpensionsanstaltens originalverifikat över utbetalda ersättningar samt kopior av de verifikat som ersättningsbeslutet baserar sig på. De verifikat för vilka ingen ersättning erhållits i stöd av sjukförsäkringslagen eller någon annan lag skall i original tillställas försäkringsbolaget. Om försäkringsbolaget i något särskilt fall uppmanar den försäkrade att låta en av försäkringsbolaget utsedd läkare undersöka hans hälsotillstånd är den försäkrade skyldig att följa denna uppmaning. Försäkringsbolaget betalar i ett sådant fall undersökningskostnaderna. 8. Information som skall lämnas innan försäkringsavtalet ingås 8.1. Försäkringstagarens och den försäkrades upplysningsplikt Försäkringstagaren och den försäkrade skall innan försäkringen beviljas ge korrekta och fullständiga svar på försäkringsbolagets frågor. Om försäkringstagaren eller den försäkrade vid uppfyllandet av ovannämnda plikt har förfarit svikligen är försäkringsavtalet inte bindande för försäkringsbolaget. Försäkringsbolaget har då rätt att behålla de betalda premierna också om försäkringen förfaller. 9. Indexvillkor 9.1. Försäkringen är inte indexbunden. 10. Försäkringsavtalets upphörande Försäkringstagarens rätt att säga upp försäkringen Försäkringstagaren har rätt att säga upp försäkringen att upphöra när som helst under försäkringsperioden. Uppsägningen skall ske skriftligen, annan uppsägning är ogiltig. 11. Allmänna avtalsvillkor På försäkringen tillämpas dessutom Folksam Skadeförsäkrings allmänna avtalsvillkor E.