Personnr: Namn: ID-nr Compos: Habiliteringsenhet: Föräldrastöd Bas inklusive självskattad hälsa Checklista att registrering är genomförd - kurator/ärendeansvarig Vid start av basprogram: Basdatauppgifter registrerade (Ny patient) Datum Signatur Basprogram har skapats med nytt datum: (Tabb föräldrastöd i compos) KVÅ (påbörjat löpande registrering) Demografiska data och samhällsstöd vid start SEPS (Socio-Emotionellt och Praktiskt Stöd) Vid avslut av basprogram: Datum föräldrastöd basprogram avslutat Uppföljningssamtal inbjudan Uppföljningssamtal genomfört, om ja ange datum Information om MPOC-20 utskickad för webbenkät eller inbjuds att fylla i på habiliteringen MPOC-20 registrerats via PER i Compos Uppföljning av demografiska data och samhällsstöd SEPS ny skattning (om > 6 månader sedan tidigare skattning) Hälsouppföljning: EQ-5D-Y skattning av vårdnadshavare/proxy, ange genomförd ålder genom att ringa in Ålder Proxy 6, 9, 15 EQ-5D-Y skattning av barnet. Ange genomförd ålder genom att ringa in 9, 15 Barnet kan ej genomföra skattning Föreningen Sveriges Habiliteringschefer, landsting/regioner i samarbete med Linköpings universitet, Institutionen för medicin och hälsa, avdelningen för fysioterapi Föräldrastöd - Bas 1(7)
Föräldrastöd - registrering i compos Basdatauppgifter registreras om NY PATIENT Personnummer Kön: Förnamn: Efternamn: Register: Diagnos: -XXXX 1. Kvinna 2. Man Nationellt kvalitetsregister i habilitering (HabQ) Registrera en huvudsaklig funktionsnedsättningsgrupp: Nivå 1 (om barnet med autism är under 6 år registrera nivå 2) Patientsamtycke: Samtycke inhämtat av: Datum för samtycke: Inklusionsdatum i registret: 1. Ej inhämtat, 2. Ja, 3. Avböjt Automatisk överföring (samma datum som datum för samtycke) Basdatauppgifter registreras om PATIENT AVSLUTAS i HabQ Redigera basdata i compos under samtycke Avslutsdatum: Avslutsorsak: 1. Patienten avböjer, 2. Dödsfall, 3. Övr orsaker Föräldrastöd basprogram Vid start av basprogram Tabb föräldrastöd i compos - Skapa nytt Obs! Ett basprogram måste startas innan registrering med KVÅ påbörjas. Datum föräldrastöd basprogram: ÅÅMMDD Typ av föräldrastöd: Basprogram Fördjupat stöd (Välj basprogram) Spara En lista presenteras med innehållet som ska registreras i föräldrastödsuppföljningen Lägg till KVÅ (Klicka på penna i compos): Datum KVÅ: ÅÅMMDD (Händelsedatum registreras för varje åtgärd). Föräldrastöd - Bas 2(7)
Typ av åtgärd: (Välj en åtgärd från listan) KVÅ koder i basprogram indelade i fem områden 1. Information och rådgivning till närstående XS001 2. Rådgivande samtal DV063 3. Information och undervisning till närstående eller någon av koderna GB010 gruppinsats GB010:1-GB010:10 4. Upprättande av Rehabiliteringsplan DV093 5. Upprättande av Vård och omsorgsplan AU120 5. Upprättande av Samordnad individuell plan XU045 ny kod AU124 5. Extern kontakt XS005 Spara! För anvisningar om KVÅ kodning basprogram läs metodhandboken http://habq.se Fortsätt att registrera KVÅ genom att klicka på det skapade basprogrammet och lägg till KVÅ under max 2 år efter första KVÅ eller till dess att familjen har fått minst 1 KVÅ inom vardera av de fem områden som ingår i basprogram. Det går inte att skapa ett nytt basprogram när det redan finns ett befintligt. Demografiska data Tabb föräldrastöd i compos Lägg till Demogr- Skapa nytt Datum för insamling av data: Tolk användes vid insamling av data: Familj Vårdnadshavare 1 Kön 1. Kvinna 2. Man 3. Annat Relation till barnet 1. Förälder (biologisk), 2 Förälder (adoptiv), 3. Familjehemsförälder Härkomst född i land utanför Sverige Om ja, från vilket land kommer vårdnadshavaren valbara länder Lista med Behov av tolk: Vårdnadshavare 2 Kön 1. Kvinna 2. Man 3. Annat Relation till barnet 1. Förälder (biologisk), 2 Förälder (adoptiv), 3. Familjehemsförälder Härkomst född i land utanför Sverige Om ja, från vilket land kommer vårdnadshavaren: valbara länder Lista med Behov av tolk: Föräldrastöd - Bas 3(7)
Barnets boende Barnet bor tillsammans med 1. Båda vårdnadshavarna, 2. Ena vårdnadshavaren, 3. Växelboende Har barnet något annat boende Har barnet syskon Samhällsstöd Vårdbidrag Insatser enligt SOL Insatser enligt LSS 9 Om ja, antal syskon 1. Ett syskon 2. Flera syskon (biologisk, halv eller icke-biologiskt) Om ja, kryssa i vilka Rådgivning och annat personligt stöd Ledsagarservice Kontaktperson Avlösarservice i hemmet Korttidsvistelse utanför egna hemmet Korttidstillsyn för skolungdom över 12 år Boende i familjehem eller i bostad med särskild service för barn och ungdom Personlig Assistans Om ja, Antal timmar Personlig assistans 1. <10, 2. 10-20, 3. 21-40, 4.>40. Personlig assistans enligt SFB (assistans enligt socialförsäkringsbalken) Om ja, Antal timmar Personlig assistans 1. 20-40, 2. 41-60, 3. >60 Färdtjänst Bilstöd Individuell plan enl LSS 10 Habiliteringsplan enligt HSL Samordnad individuell plan SIP Föräldrastöd - Bas 4(7)
Skola/vistelse dagtid 1. Hemma heldag 2. Förskola 3. Familjedaghem 4. Förskoleklass 5. Grundskola 6. Särskola Grundsär 7. Särskola träningsskola 8. Gymnasieskola 9. Specialförskola 10. Specialskola 11. Gymnasiesärskola nationellt program 12. Gymnasiesärskola individuellt program Skolbarnomsorg/fritids Extra resurser i skola/barnomsorg Om ja; Stöd av specialpedagog/speciallärare Assistent resurs tillsatta av förskola/skola Fritid Deltar barnet i några fritidsaktiviteter Om ja, Vilka fritidsaktiviteter deltar barnet i? Ja Ja Hur ofta deltar barnet i fritidsaktiviteter? 1. En eller flera gånger/vecka gånger/vecka 2. En eller flera gånger/månad 3. Mer sällan Träffar barnet andra barn på sin fritid att leka med/umgås med? Om ja,hur ofta träffar barnet andra barn/ungdomar på sin fritid att leka eller umgås 1. En eller flera gånger/vecka 2. En eller flera gånger/månad 3. Mer sällan Föräldrastöd - Bas 5(7)
Socio-emotionellt och praktiskt stöd (SEPS) till föräldrar/vårdnadshavare Formulär ges till föräldrar Tabb föräldrastöd i compos - Lägg till SEPS- Skapa nytt Datum för insamling av data: 1 eller 2 svar registreras. Gemensamt svar eller ett svar per vårdnadshavare 1 och 2. SEPS besvarat av: 1. Mamma 2. Pappa 3. Båda vårdnadshavarna 4. Annan 1A. Hur mycket hjälp får Du/Ni som föräldrar/vårdnadshavare från närstående kring Ditt/Ert barn Ingen Så mycket jag vill 1B. Hur nöjd är Du/Ni som föräldrar/vårdnadshavare med denna mängd hjälp från närstående? Inte alls nöjd Mycket nöjd 2A. Hur mycket hjälp får Du/Ni som föräldrar/vårdnadshavare från icke-familjemedlemmar t ex vänner? Ingen Så mycket jag vill 2B. Hur nöjd är Du/Ni som föräldrar/vårdnadshavare med denna mängd hjälp från ickefamiljemedlemmar kring Ditt/Ert barn? Inte alls nöjd Mycket nöjd 3. Hur lätt eller svårt tycker Du/Ni som föräldrar/vårdnadshavare det är att ordna barnvakt när Du/Ni vill/behöver det? Mycket svårt Svårt Ibland lätt/ibland svårt Lätt Mycket lätt Föräldrastöd - Bas 6(7)
Vid avslut av basprogram efter 2 år Påminnelse om datum för utvärdering av föräldrastöd basprogram finns genom Urvalslistor/rapporter - Aktuella patienter för uppföljning av basprogram i compos. Beräknat datum visas när det är 6 månader kvar till utvärdering och individen ligger kvar under 12 månader efter beräknat datum för utvärdering. Datum för föräldrastöd basprogram avslutat: Uppföljningssamtal efter basprogram: ÅÅMMDD (Tabb föräldrastöd) Ja, genomfört Nej avböjt Nej, Har inte erbjudits Demografiska data och samhällsstöd: Lägg till med nytt datum och fyll i aktuellt status. SEPS: Be föräldrarna göra en ny skattning och skapa nytt/nya dokument och registrera i compos MPOC-20: Föräldrar besvarar enkäten via webb (PER-funktion) eller via mottagningsregistrering (PER-funktion)eller undantagsvis pappersformulär som distribueras från habiliteringsenheten med ett adresserat svarskuvert till registersamordnaren. För administration av MPOC-20 se metodhandbok http://lhabq.se Vid start av fördjupat föräldrastöd Tabb föräldrastöd i compos - Skapa nytt För administration av fördjupat föräldrastöd se formulär och utvärderingsinstrument, metodhandbok http://liu.se/habq. Hälsouppföljning EQ-5D-Y För administration av EQ-5D-Y se metodhandbok http://liu.se/habq. För att få tillgång till inloggningsuppgifter kontakta din HabQ koordinator. Vårdnadshavare skattar sin uppfattning om barnets/ungdomens hälsa vid 6, 9 och 15 år. Barnet/ungdomen självskattar sin hälsa vid 9 och 15 år. Påminnelse om datum för utvärdering av EQ-5D-Y finns genom Urvalslistor/rapporter - Hälsouppföljning i compos. Beräknat datum visas när det är 6 månader kvar till utvärdering och individen ligger kvar under 12 månader efter beräknat datum för utvärdering. EQ-5D-Y Tabb föräldrastöd i compos Lägg till EQ-5D-Y Datum för insamling av data: Skattad av: 1. Barnet, 2. Förälder Registrera uppgifter från hälsoenkäterna/en. Föräldrastöd - Bas 7(7)