Ansökan 031-315 18 80 (Period fr.o.m. t.o.m.) Arvode och kostnadsersättning 12 kap. 16 föräldrabalken 1. Personuppgifter God man/förvaltare/förordnad förmyndare m.m Adress Postadress 2. Godmanskapet avser Namn Vistelseadress/folkbokföringsadress Födelsedatum/personnummer Telefonnummer Förordnandedatum (se registerutdraget) Jag begär arvode och kostnadsersättning enligt nedan. 3. Arvode Bevaka rätt/ekonomisk förvaltning Sörja för person Särskilt förordnad förmyndare Timarvode enligt särskild bifogad blankett Färdtidsersättning timmar enligt bilaga 1 (endast vid timarvode) 4. Kostnadsersättning Alternativ 1, utlägg verkliga kostnader Telefon, porto m.m. med kronor enligt specifikation bilaga 1 Resor med egen bil med kronor enligt specifikation bilaga 2 Alternativ 2, schablonersättning 1,5 % av för redovisningsåret gällande prisbasbelopp för aktuell period (avser begränsat uppdrag) 3 % av för redovisningsåret gällande prisbasbelopp för aktuell period (avser fullt uppdrag) Ort och datum Underskrift/er
031-315 18 80 Bilaga 1 till ansökan om kostnadsersättning Specifikation för verkliga utlägg Datum Kostnad Kostnadens ändamål Bilaga nr Att ovan angivna resor företagits för uppdragets räkning med egen bil intygas på heder och samvete Ort och Datum Namnunderskrift
031-315 18 80 Bilaga 2 till ansökan om kostnadsersättning Specifikation för resor med egen bil Datum Resans längd, km Färdtid (endast vid timarvode) Färdväg tur och retur Resans ändamål Att ovan angivna resor företagits för uppdragets räkning med egen bil intygas på heder och samvete Ort och Datum Namnunderskrift
Ansökan Timarvode och ersättningar 12 kap. 16 föräldrabalken 031-315 18 80 --------------------------------------------- (Period Fr.o.m. T.o.m.) 1. God man/förvaltare Efternamn, förnamn Adress Arvodet skall sättas in på konto hos (bank el. motsv) Telefonnummer Kontonummer 2. Huvudman Efternamn, förnamn Födelsedatum/personnummer 3. Uppdrag Uppdrag som utförts Datum Arbetad tid, timmar Färdtid, timmar Kostnadsersättning, kronor Resor, kilometer Härmed intygas på heder och samvete att redovisningen samt de uppgifter som lämnats i denna begäran är riktiga. Datum Namnteckning Upplysning Färdtid och kostnadsersättningar skall specificeras på särskilda blanketter.
Bilaga till ansökan Underlag för beslut om arvode 12 kap. 16 2 st. 2 meningen föräldrabalken 031-315 18 80 --------------------------------------------- (Period Fr.o.m. T.o.m.) 1. Personuppgifter Huvudman/omyndig 2. Skattepliktiga inkomster under perioden, brutto Kronor Garantipension Tilläggspension Efterlevande pension (t.ex. änkepension, barnpension) Aktivitetsersättning, sjukersättning Sjukpenning, sjuklön, föräldrapenning Pension från AMF/SPP, Alecta, KPA/SPV Privat pensionsförsäkring Utländsk pension/studiebidrag/stipendier Annan pensionsinkomst t.ex. livränta Inkomst av tjänst, ej pension Övriga inkomster (t.ex. räntor) Inkomst av kapital, räntor, värdepapper (ej återinvesterad utdelning) Summa + 2,65*pBB - 117 660 Arvodesgrundande inkomst * = 3. Tillgångar och skulder Kronor Tillgångar 31/12 (fastighet el. bostadsrätt som bebos av HM medtas ej) + Skulder 31/12-2*pBB - 88 800 Arvodesgrundande förmögenhet * = *Om beloppet blir positivt är huvudmannen skyldig att betala hela eller del av arvode och kostnadsersättningar själv. Jag försäkrar på heder och samvete att ovan angivna upplysningar är korrekta. Ort och datum Underskrift/er Upplysning Om summan av de skattepliktiga inkomsterna för året överstiger 2,65 gånger prisbasbeloppet eller om tillgångarna överstiger två prisbasbelopp ska arvode och ersättning för utgifter och de avgifter och skatter som utgår på dem betalas av den enskildes medel. Prisbasbeloppet för år 2014 är 44 400 kronor. 2014-10-28