Allmänna villkor för Gruppförsäkring Gäller från 1 januari 2010
Innehåll A Definitioner... 6 B Allmänna försäkringsregler... 11 B.1 Gruppavtal, Gruppförsäkringsplan och Gruppförsäkringsbesked... 11 B.2 Rätt att ansöka om försäkring... 11 B.3 Nyteckning av försäkring eller höjning av försäkringsbelopp... 12 B.4 Hälsokrav... 12 B.5 När försäkringen börjar gälla... 12 B.6 Försäkringsförmedlare... 12 B.7 Ångerrätt... 13 B.8 Premiebetalning... 13 B.9 Återupplivning... 14 B.10 Återbetalning av premie... 14 B.11 När försäkringen upphör... 14 B.12 Fortsättningsförsäkring... 14 B.13 Rätt att ansöka om Seniorförsäkring... 15 B.14 Efterskydd... 15 B.15 Överlåtelse och pantsättning... 16 B.16 Begränsningar av försäkringsgivarens ansvar... 16 B.17 Begränsningar i försäkringarnas giltighet... 17 B.18 Reglering av skada/försäkringsfall... 18 C Olycksfallsförsäkring... 21 C.1 Allmänt... 21 C.2 När försäkringen gäller... 21 C.3 Omfattning... 21 C.4 Begreppsförklaringar avseende försäkringens omfattning... 23 C.5 Medicinsk invaliditet... 24 C.6 Lyte och men... 25 C.7 Vanprydande ärr... 25 C.8 Ekonomisk invaliditet... 26 C.9 Varaktig arbetsoförmåga... 28 C.10 Möjlighet till omprövning... 29 C.11 Förvärvsmässig månadsersättning från 19 år endast barn... 30 C.12 Sjukhusvård upp till 18 år endast barn... 32 C.13 Hälsoombud... 32 C.14 Livshot... 33 C.15 Akut hemstöd... 33 C.16 Allmänt om ersättning för kostnader (läke-, tand-skade-, rese-, mer- och rehabiliteringskostnader)... 34 C.17 Sveda och värk från 18 års ålder... 38 C.18 Krisförsäkring... 39 C.19 Krisstöd... 40 C.20 Dödsfallsersättning... 40 D Livförsäkring... 41 D.1 Allmänt... 41 D.2 Optionsrätt höjning av livförsäkring... 42 3
E Barnskydd... 43 E.1 Allmänt... 43 E.2 Övergångsregler... 43 E.3 Omfattning Barnskydd Medicinsk invaliditet... 44 E.4 Dödsfallskapitalet... 45 E.5 Omfattning Barnskydd Ekonomisk invaliditet... 46 F Livförsäkring med Förtidskapital... 47 F.1 Allmänt... 47 F.2 Förtidskapital... 48 G Premiebefrielseförsäkring... 52 G.1 Allmänt... 52 G.2 Övergångsbestämmelse... 52 G.3 Värdesäkring av premiebefriad Livförsäkring... 53 H Sjukkapitalförsäkring... 54 H.1 Allmänt... 54 H.2 Sjukkapitalförsäkring... 55 H.3 Höjd nivå på Sjukkapitalet... 56 I Fristående omställningskapital... 57 I.1 Allmänt... 57 I.2 Fristående omställningskapital... 58 I.3 Möjlighet till omprövning Fristående omställningskapital... 59 J Sjukinkomstförsäkring/Sjukförsäkring/ Omställningsersättning/Rehabiliteringskapital... 60 J.1 Allmänt... 60 J.2 Sjukinkomst/Sjukförsäkring/Omställningsersättning... 62 J.3 Bedömning av arbetsoförmåga... 64 J.4 Rehabiliteringskapital... 65 J.5 Hälsoombud... 66 J.6 Optionsrätt... 66 J.7 Överförsäkring... 66 K Omställningskapital... 67 K.1 Allmänt... 67 K.2 Undantag och begränsningar... 67 K.3 Bedömning av arbetsoförmåga... 67 K.4 Hälsoombud... 68 K.5 Omställningskapital... 68 K.6 Möjlighet till omprövning Omställningskapital... 69 K.7 Optionsrätt... 69 L Kritisk sjukdom... 71 L.1 Allmänt... 71 L.2 Diagnoser och händelser som ingår... 71 M Sjukförsäkring Student... 75 M.1 Ersättningens storlek... 75 N Barnförsäkring Olycksfallförsäkring, Sjuk-försäkring eller Sjuk- och Olycksfallsförsäkring... 76 N.1 Allmänt... 76 4
N.2 Undantag och begränsningar... 76 N.3 Sjukdomar och sjukdomstillstånd som är helt undantagna från ersättning... 78 N.4 Olycksfallsskada... 79 N.5 Sjukdom... 80 N.6 Försäkringens omfattning... 80 N.7 Medicinsk invaliditet... 81 N.8 Vanprydande ärr... 82 N.9 Ekonomisk invaliditet... 83 N.10 Möjlighet till omprövning... 84 N.11 Förvärvsmässig månadsersättning från 19 år... 85 N.12 Vårdkostnadsbidrag upp till 19 år... 86 N.13 Sjukhusvård upp till 18 år... 88 N.14 Livshot... 88 N.15 Allmänt om ersättning för kostnader (läke-, tand-skade-, rese-, mer- och rehabiliteringskostnader) vid olycksfall... 89 N.16 Akut hemstöd... 94 N.17 Sveda och värk från 18 års ålder... 94 N.18 Hälsoombud... 95 N.19 Krisförsäkring... 95 N.20 Krisstöd... 96 N.21 Dödsfall... 96 O Seniorförsäkring... 97 O.1 Allmänt... 97 O.2 Begreppsförklaringar avseende försäkringens omfattning... 98 O.3 Medicinsk invaliditet... 99 O.4 Dödsfallskapital - Livförsäkring... 100 P Om du inte är nöjd... 101 Q Information om behandling av personuppgifter... 103 5
A Definitioner Akuttid Akuttid är den normala akuta medicinska läkningstiden. Arbetsoförmåga Med arbetsoförmåga menas i dessa villkor att den försäkrade på grund av sjukdom eller olycksfallsskada har förlorat arbetsförmågan eller fått den nedsatt med minst hälften. För Omställningsersättning/Sjukförsäkring, Omställningskapital och Fristående omställningskapital menas dock med arbetsoförmåga att den försäkrade på grund av sjukdom eller olycksfallsskada har fått arbetsförmågan nedsatt med minst 25 procent. Nedsättningen bedöms, där inte annat anges, enligt 7 kap 3 lagen om allmän försäkring och försäkrad erhåller ersättning enligt denna lag. Bestående arbetsoförmåga Arbetsoförmåga som av försäkringsgivaren bedöms som livsvarig. Arbetstid Arbetstid är sådan tid i verksamhet hos arbetsgivare, eller som egen företagare, som omfattas av lagen om arbetsskadeförsäkring. Som arbetstid betraktas också resor till och från arbetet. Fullt arbetsför För att anses som fullt arbetsför ska man kunna fullgöra sitt vanliga arbete utan inskränkningar, inte uppbära sjuklön från arbetsgivare eller ersättning från Försäkringskassan (sjukpenning, sjuk-/aktivitetsersättning även vilande eller tidsbegränsad, handikappersättning eller annan liknande ersättning,) inte ha särskilt anpassat arbete eller lönebidragsanställning. Förenklad hälsodeklaration Hälsodeklaration med frågeställning fullt arbetsför. Företagare Samtliga ägare i företag som inte är juridisk person. Samtliga fysiska personer som är ägare i handels- eller kommanditbolag. I aktiebolag, fysiska personer som är aktieägare och som ensam eller sammanräknad med annan sådan aktieägare, som är make/maka, sambo, förälder eller barn till honom/henne äger minst 20 procent av aktierna i bolaget. Förmånstagare Är den eller de personer som livförsäkringsbeloppet utbetalas till vid den försäkrades dödsfall. Förskydd Den tid som ny medlem automatiskt ansluts utan hälsodeklaration och omfattas av det premiefria grundskyddet, under förutsättning att den försäkrade är fullt arbetsför. Försäkring tecknad med intygande om full arbetsförhet gäller symtomklausul. 6
Försäkrad Den person på vars liv eller hälsa en försäkring gäller. Försäkringsfall/skadefall Tidpunkt för försäkringsfallet avses vid Livförsäkring: den tidpunkt då den försäkrade avlidit Barnskydd: när rätt till utbetalning av Barnskydd inträder Förtidskapital: när rätten till ersättning inträder Förtidskapital (övergångsregler): när rätten till ersättning inträder under innevarande Gruppavtalsperiod, dock längst inom 3 år från det att övergångsregeln införts i Gruppförsäkringsplanen Sjukkapital: när rätten till ersättning inträder Sjukförsäkring/omställningsersättning/sjukinkomst: sjukperiodens början Omställningskapital: när rätten till ersättning inträder Fristående omställningskapital: när rätten till ersättning inträder Olycksfallsförsäkring: den tidpunkt när olycksfallet inträffade Sjukförsäkring Student: när rätten till ersättning inträder Barnsjukförsäkring: med att sjukdom blir aktuell avses enligt villkoren, när försämring av hälsotillståndet första gången påvisades av läkare. Försäkringsfallet regleras enligt vid var tid gällande försäkringsvillkor. Förutsättning för rätt till ersättning är, att tidpunkten för försäkringsfallet är under försäkringstiden och att premien är betald. Förmedlare Med försäkringsförmedlare avses försäkringsombud och försäkringsmäklare. Förmedlare lägger fram eller föreslår försäkringsavtal och utför annat förberedande arbete innan försäkringsavtal ingås med SalusAnsvar. Försäkringstagare Varje gruppmedlem och dennes medförsäkrade är försäkringstagare och äger var och en sin försäkring. Till Barnskydd och Barnförsäkring är det försäkrade barnet försäkringstagare. Försäkringstid Den tid den försäkrade omfattas av gruppförsäkringen. Försäkringsperiod och försäkringsår är den pågående period, oftast tolv månader, för vilken omfattning överenskommits och premie debiterats. 7
Försäkringsperiod Varje grupp har antingen en gemensam huvudförfallodag för samtliga försäkringar eller en individuell huvudförfallodag för varje försäkring. För nytillkomna kunder i gruppen med gemensam huvudförfallodag blir första försäkringsperioden den tid som är kvar till gruppens huvudförfallodag. Varje försäkringsperiod därefter blir tolv månader. Grupp Företag eller organisation med minst 10 försäkrade individer, som träffat gruppavtal med SalusAnsvar. Gruppavtal Det avtal som ligger till grund för gruppförsäkringen mellan SalusAnsvar och företrädare för de försäkringsberättigade. Gruppföreträdare Den person som företräder gruppen i kontakt med försäkringsgivaren. Gruppförsäkringsbesked För gruppförsäkring utfärdas till gruppmedlem ett gruppförsäkringsbesked som ger en översiktlig information om tecknade försäkringar och försäkringarnas omfattning. Gruppförsäkringsplan Gruppförsäkringsplanen är ett sammanställningsdokument som är en bilaga till gruppavtalet per organisation/företag som har samarbete med SalusAnsvar vilket visar de försäkringslösningar medlemmarna kan ansöka om. I Gruppförsäkringsplanen definieras ingående teckningsregler, premier, försäkringsbelopp, åldersregler och vilka produkter som gäller för gruppen. Grupphälsa Hälsodeklaration med ett begränsat antal frågor i förhållande till den stora grupphälsan för Gruppförsäkring. Gruppmedlem Den person som tillhör den grupp som bestäms enligt gruppavtal och har rätt att teckna försäkring. Hälsokrav En förutsättning för att en försäkring ska inträda är att den sökande är fullt arbetsför vid ansökan om försäkring. I de fall hälsoprövning krävs för anslutning till försäkring eller utökning/höjning av försäkringsskyddet framgår detta av Gruppförsäkringsplanen. Hälsoombud Ett ombud som hjälper och stöttar samt i förekommande fall rådgör med den försäkrade för att han/hon åter ska bli arbetsför. 8
Karenstid Den sammanhängande sjukperiod under försäkringstiden som ska pågå innan försäkrad får rätt till ersättning. Medförsäkrad Gruppmedlems make/maka, registrerad partner eller sambo, som i denna egenskap är försäkrad. Nära anhörig Den försäkrades make/maka, registrerad partner eller sambo, barn (i första led), syskon eller föräldrar, om inte annat framgår under försäkringsmomentet. Optionsrätt Möjlighet att med förenklad hälsodeklaration höja försäkringsbeloppet, förutsatt att den försäkrade är fullt arbetsför vid ansökan om höjning. Preskription Den tid som begränsar rätten att göra anspråk på ersättning. Inkommer anspråk efter den tiden räknas anspråket som preskriberat. Prisbasbelopp Prisbasbelopp fastställs varje år enligt lagen om allmän försäkring (1962:381) och räknas fram på grundval av ändringarna i det allmänna prisläget. Registrerad partner Person med vilken gruppmedlem låtit registrera partnerskap enligt lagen om registrerat partnerskap. Sambo Person som gruppmedlemmen stadigvarande bor tillsammans med i ett parförhållande och har ett gemensamt hushåll med enligt sambolagen. Sjukdom Med sjukdom menas en sådan försämring av hälsotillståndet, fysiskt eller psykisk, som inte är att betrakta som olycksfallskada. Sjukperiod Den tid försäkrad är arbetsoförmögen och sjukskriven enligt lagen om allmän försäkring samt erhåller ersättning enligt denna lag. Stadigvarande bosatt i Sverige Person som är inskriven i svensk försäkringskassa alternativt är boende i Sverige minst 8 månader om året. Stor grupphälsa Hälsodeklaration med utökade frågor i förhållande till grupphälsan. 9
Symtomklausul Ersättning beviljas inte för sjukdom, besvär, skada eller handikapp som visat symtom eller förelegat före försäkringens ikraftträdande, även om diagnos eller orsak först kan fastställas sedan försäkringen trätt ikraft. Särskilda hinder Innebär att betalningsfristen kan förlängas i högst tre månader om försäkringstagaren inte kunnat betala premien p.g.a. svår sjukdom, frihetsberövande, utebliven lön eller pension. 10
B Allmänna försäkringsregler Försäkringsgivare SalusAnsvar Grupplivförsäkringsaktiebolag är försäkringsgivare. Avtal om gruppförsäkringar är tecknat mellan företrädare för de försäkringsberättigade och SalusAnsvar. B.1 Gruppavtal, Gruppförsäkringsplan och Gruppförsäkringsbesked Gruppavtal innehåller bestämmelser om ikraftträdande, giltighetstid, teckningsregler, premie, automatisk förlängning, uppsägning samt vilka som har rätt att ansöka om försäkring. Uppsägning av Gruppavtal kan ske av företrädare för gruppen eller av försäkringsgivaren och gäller mot samtliga försäkrade. Försäkringsgivaren har skyldighet att, även vid gruppföreträdarens uppsägning, underrätta de försäkrade. Förutom Gruppavtal finns även en Gruppförsäkringsplan som bland annat avgränsar vilka försäkringar och vilka belopp som kan tecknas, samt visar vilka regler för åldersreducering, inträdesåldrar och slutåldrar som tillämpas. Utifrån Gruppförsäkringsbeskedet kan gruppmedlem utläsa vilka försäkringsalternativ som är tillämpliga i detta villkor och därmed vilka regler som är tillämpliga. Bestämmelse i Gruppavtal eller Gruppförsäkringsplan har företräde framför bestämmelser i dessa villkor. För försäkringsavtalet gäller utöver vad som anges i Gruppavtal och dessa villkor dessutom vad som anges i lagen om försäkringsavtal och allmän svensk rätt i övrigt, oavsett var den försäkrade/försäkringstagaren har sin hemvist/vistelseort. Den försäkrade ska till försäkringsgivaren omgående påtala eventuella fel och brister som framgår av Gruppförsäkringsbeskedet eller motsvarande handling. B.2 Rätt att ansöka om försäkring Rätt att ansöka om försäkring enligt Gruppavtal har den som tillhör den försäkringsberättigade gruppen under förutsättning att fullständig hälsodeklaration lämnas. För inträde, utökning eller höjning av försäkringarna krävs även att den försäkringssökande stadigvarande är bosatt i Sverige. Försäkringssökande benämns i dessa villkor som gruppmedlem. Följande personer har rätt att ansöka om försäkring, under förutsättning att fullständig hälsodeklaration lämnas: medlem i förbund eller förening. Sammanslutningen ska ha en naturlig och varaktig koppling medlemmarna emellan och bildats för annat syfte än att ansöka om gruppförsäkring. tillsvidareanställd eller visstidsanställd med en sammanhängande anställningstid om minst 6 månader 11
make/maka, registrerad partner eller sambo till gruppmedlem som har rätt att ansöka om försäkring B.3 Nyteckning av försäkring eller höjning av försäkringsbelopp Nyteckning av försäkring eller höjning av försäkringsbelopp kan inte göras för Sjukkapitalförsäkring eller Kritisk sjukdom efter att den försäkrade uppnått 55 års ålder. För övriga försäkringar gäller att den försäkrade inte uppnått 60 års ålder, om inte Gruppförsäkringsplan medger andra tidpunkter. För Barnsjukförsäkringen gäller att inträde och höjning av försäkringsbeloppen måste ske innan barnets 18 årsdag. B.4 Hälsokrav För att kunna omfattas av försäkring krävs full arbetsförhet (se definitioner) vid den tidpunkt då försäkring söks eller den tidpunkt då kollektiv anslutning till försäkring sker. Detta gäller också för rätt till höjning av valt försäkringsbelopp eller annan utökning av försäkringsskyddet. För inträde i försäkring, höjning eller utökning av försäkring gäller vid var tid gällande hälsokrav. Fortsättningsförsäkring och Seniorförsäkring får tecknas oberoende av hälsotillstånd. B.5 När försäkringen börjar gälla Om ansökan om olycksfallsförsäkring sker i samband med erbjudande per telefon från SalusAnsvars personal gäller försäkringen från den tidpunkten. För övriga försäkringar gäller försäkringen från dagen efter den dag då fullständig skriftlig ansökan/hälsodeklaration skickats in till SalusAnsvars huvudkontor eller gruppföreträdare, under förutsättning att försäkringen kan beviljas enligt de riskbedömningsregler försäkringsgivaren tillämpar, vid var tid gällande regelverk. Vid tvist om begynnelsedatum gäller ankomstdatum hos SalusAnsvar, om inte försäkringstagaren kan styrka annat datum för avsändande. Framgår det av Gruppavtal eller ansökan att försäkringen ska gälla först från en senare tidpunkt gäller denna senare tidpunkt. För utökning av försäkringsskydd gäller samma bestämmelser som vid ny ansökan om försäkring. Ska enligt tillämpade regler försäkring helt eller delvis återförsäkras, träder försäkringen i denna del inte i kraft förrän återförsäkring beviljats. B.6 Försäkringsförmedlare Är försäkringen tecknad i SalusAnsvar genom försäkringsförmedlare gäller följande: återkallas försäkringsförmedlarens fullmakt helt eller delvis ska försäkringstagaren omgående meddela bolaget 12
försäkringsförmedlaren har skyldighet att vidarebefordra sådan information om försäkringsavtalet som bolaget är skyldig att lämna till en försäkringstagare/ gruppföreträdare. B.7 Ångerrätt Försäkringstagaren har 30 dagars ångerrätt för nytecknad försäkring. Ångerfristen börjar räknas från den dag försäkringsbeskedet mottagits och 30 dagar framåt. För att utnyttja ångerrätten ska ett skriftligt meddelande skickas till SalusAnsvar inom ångerfristen. Försäkringen sägs då upp från begynnelsedagen. Har premie inbetalats, återbetalas premien. B.8 Premiebetalning Om årspremie understiger 201 kr måste den alltid betalas på helår. Detsamma gäller för en årspremie mellan 201 kr 400 kr som måste betalas på halv- eller helår. B.8.1 Första premien Första premien ska betalas inom 14 dagar från den dag då försäkringsgivaren avsänt krav på premien. B.8.2 Förnyelsepremie Premien för försäkringarna fastställs för ett år i sänder och bestäms på grundval av gruppens sammansättning och skaderesultat. För en redan gällande försäkring ska betalning ske senast den dag då den nya försäkringsperioden börjar. Premien behöver dock inte betalas tidigare än en månad från den dag försäkringsgivaren avsände krav på premie. Om särskilda hinder (se definitioner) föreligger förlängs tidsfristen att gälla som längst tre månader från förfallodatum under förutsättning att premien för perioden inbetalas efter tidsfristen. B.8.3 Uppdelning av premiebetalning och autogiro Utöver vad som anges i försäkringsvillkoren ovan angående premiebetalning gäller bestämmelserna i autogiroavtalet. Vid betalning via autogiro överförs premien den första bankdagen varje månad från det av försäkringstagaren meddelade bankkontot till försäkringsgivaren. Om kontobehållningen inte räcker för betalning görs ytterligare ett uttagsförsök. Kan överföring inte ske från angivet bankkonto så aviseras premie för obetald del av försäkringsperioden för inbetalning. Premie ska betalas enligt regler i detta försäkringsvillkor. B.8.4 Uppsägning på grund av dröjsmål med betalning av premie Betalas inte premien i tid, får försäkringsgivaren säga upp försäkringen för upphörande, om inte dröjsmålet är av ringa betydelse. Uppsägning får verkan 14 dagar efter den dag då den avsändes, om inte premien betalas inom denna tidsfrist. 13
B.9 Återupplivning Har en uppsägning fått verkan och försäkringsgivarens ansvar upphört, återupplivas försäkringen till sin tidigare omfattning, under förutsättning att obetald förnyelsepremie betalas inom tre månader från det att försäkringen upphörde att gälla. Premiebetalningen ska avse hela den premieperiod för vilken premien varit obetald. Försäkringen blir gällande på nytt dagen efter den dag premie betalats. Nytecknad eller av försäkringstagaren uppsagd försäkring återupplivas inte. B.10 Återbetalning av premie Upphör försäkringen i förtid efter det att premie betalats i förskott, återbetalas den del som avser tiden efter att försäkringen upphört. Premier som inte sammanlagt uppgår till minst 50 kr återbetalas inte. Är försäkringsavtalet ogiltigt enligt 12 kap 2 första stycket i lagen om försäkringsavtal, återbetalas inte premie för förfluten tid. B.11 När försäkringen upphör Försäkring enligt Gruppavtal gäller längst till den slutålder som framgår av Gruppavtalet och Gruppförsäkringsplanen. Försäkringen upphör dessförinnan att gälla vid utgången av den månad då Gruppavtalet upphör, gruppmedlemmen utträder ur försäkringen, lämnar avtalsgruppen eller då premien inte betalas i rätt tid. Medförsäkrads försäkring upphör: när gruppmedlemmens försäkring upphör vid utgången av den månad då medförsäkrad till följd av äktenskapets eller partnerskapets upplösning eller samboförhållandets upphörande inte längre tillhör försäkringsberättigad kategori då medförsäkrad uppnår den i villkoren för respektive försäkring angivna slutåldern. Barnförsäkringen upphör: när gruppmedlemmens försäkring upphör vid utgången av den försäkringsperiod då det försäkrade barnet uppnår 25 års ålder. B.12 Fortsättningsförsäkring För gruppmedlem och medförsäkrad föreligger rätt att teckna Fortsättningsförsäkring om: gruppavtal upphör gruppmedlem eller medförsäkrad måste lämna Gruppavtal före den i Gruppavtal eller Gruppförsäkringsplan angivna slutåldern gruppmedlem avlider äktenskap, registrerat partnerskap eller samboförhållande med gruppmedlem upplöses. 14
Ansökan om Fortsättningsförsäkring ska göras inom tre månader från det att Gruppavtal, eller rätten att tillhöra Gruppavtal, upphört. Fortsättningsförsäkring tecknas utan hälsoprövning. Den kan tecknas att gälla längst till och med utgången av den försäkringsperiod då gruppmedlemmen uppnår den i villkoren för respektive försäkring angivna slutåldern och får ha högst samma omfattning och förmåner som tidigare gruppförsäkring. Rätten till Fortsättningsförsäkring gäller inte om försäkrad varit försäkrad kortare tid än sex månader eller kan få liknande försäkring på annat håll. Fortsättningsförsäkring kan ha annan utformning, andra försäkringsvillkor, försäkringsbelopp och premier än gruppförsäkringen. Om speciellt förmånstagarförordnande skriftligt meddelats bolaget upphör detta att gälla vid övergång till fortsättningsförsäkring. Rätten att teckna Fortsättningsförsäkring gäller inte om: gruppmedlemmen har valt att säga upp försäkringen för sig och/eller medförsäkrad, men kvarstår i den försäkringsberättigade gruppen. B.13 Rätt att ansöka om Seniorförsäkring Rätt att ansöka om Seniorförsäkring föreligger när gruppmedlem eller medförsäkrad till sådan gruppmedlem utträder ur gruppen före utgången av den försäkringsperiod då den försäkrade uppnår 71 års ålder, dock tidigast vid 55 års ålder. Om speciellt förmånstagarförordnande skriftligt meddelats bolaget upphör detta att gälla vid övergång till seniorförsäkring. Ansökan om försäkring ska vara SalusAnsvar tillhanda senast inom tre månader efter utträde ur gruppen. B.14 Efterskydd Om en försäkrad har omfattats av gruppförsäkring i minst sex månader, gäller ett förlängt försäkringsskydd för försäkringsfall (efterskydd) i tre månader efter utträdet ur gruppen. Om en maka/make/registrerad partner eller sambo är medförsäkrad och förhållandet upplöses, upphör ansvaret mot medförsäkrad tre månader efter det att äktenskapet, partnerskapet eller samboförhållandet har upphört. Efterskydd gäller inte om: gruppavtal helt eller delvis har sagts upp av gruppen den försäkrade själv valt att säga upp försäkringen men står kvar i den försäkringsberättigade gruppen slutålder i försäkringen uppnåtts. Om den försäkrade under efterskyddstiden ansluter sig till en annan gruppförsäkring eller tecknar Fortsättningsförsäkring eller Seniorförsäkring, minskas efterskyddet med det försäkringsskydd hon/han därigenom erhåller. 15
Om en försäkrad eller barn som omfattas av försäkring under efterskyddstiden uppnår eller uppnått Gruppavtals slutålder, begränsas efterskyddet enligt följande: Dödsfallskapitalet begränsas till den omfattning som gäller för Seniorförsäkring. Efterskyddet för olycksfallsförsäkring begränsas till den omfattning som gäller för Seniorförsäkring. Efterskyddet för övriga försäkringar upphör. B.15 Överlåtelse och pantsättning Överlåtelse eller pantförskrivning av försäkring får endast göras om det framgår av Gruppförsäkringsplan och endast efter anmälan till försäkringsgivaren. B.16 Begränsningar av försäkringsgivarens ansvar B.16.1 Oriktig uppgift Om oriktig, sviklig eller ofullständig uppgift har lämnats vid försäkringens tecknande, kan detta medföra att försäkringen blir ogiltig och att försäkringen sägs upp. Om försäkringsgivaren är fri från ansvar, har försäkringsgivaren rätt att återkräva redan lämnad ersättning av den försäkrade. Inbetald premie återbetalas inte. Sådan inskränkning gäller även mot förmånstagare. B.16.2 Framkallande av försäkringsfall Om den försäkrade uppsåtligen har framkallat ett försäkringsfall eller förvärrat dess följder är försäkringsgivaren fri från ansvar. B.16.2.1 Självmord Har den försäkrade begått självmord efter att det förflutit ett år sedan försäkringen trädde i kraft eller senast återupplivades ansvarar försäkringsgivaren för försäkringsfallet. Har den försäkrade begått självmord inom ett år från det att försäkringen trädde i kraft eller senast återupplivades, ansvarar ändå försäkringsgivaren, om det kan antas att försäkringen tagits eller återupplivats utan tanke på självmordet. Vid utökning eller höjning av försäkringen gäller också sådan tidsfrist för utökad del. B.16.2.2 Vid brottslig handling och påverkan av alkohol m.m. Vid olycksfallsskada eller sjukdom kan ersättningen reduceras, upphöra eller utebli helt då den försäkrade: uppträtt grovt vårdslöst utfört eller medverkat till brottslig handling som enligt svensk lag kan leda till fängelse 16
varit påverkad av alkohol, andra berusningsmedel, sömnmedel, narkotiska preparat eller till följd av användning av läkemedel på felaktigt sätt. För att ovan nämnda begränsningar i försäkringens giltighet ska vara aktuella krävs att den händelse som förorsakat skadan är en direkt följd av eller kan anses ha samband med ovanstående. Begränsningen gäller inte om försäkrad var under 18 år eller allvarligt psykiskt störd. B.17 Begränsningar i försäkringarnas giltighet B.17.1 Vid utlandsvistelse som inte berörs av begränsningar vid krigstillstånd eller politiska oroligheter Försäkringen gäller vid vistelse utomlands längst i upp till ett år. Försäkringen gäller även vid vistelse utomlands i hela världen under obegränsad tid om den försäkrade, den försäkrades make/maka, sambo eller registrerad partner är: i utlandstjänst hos svenska staten, ett svenskt företag eller en svensk ideell förening i tjänst hos ett utländskt företag med fast anknytning till Sverige i tjänst hos en sammanslutning av stater där Sverige är medlem i tjänst hos internationell organisation med fast anknytning till Sverige utlandsstuderande au pair. För att vistelsen utomlands ska anses avbruten vid tillfälliga uppehåll i Sverige och ny utlandsvistelseperiod påbörjas, krävs att den försäkrade varit i Sverige i minst 90 dagar. Vid olycksfall utanför Norden gäller endast försäkringsmomenten Medicinsk invaliditet och vanprydande ärr. Dock lämnas ersättning för kostnader som uppstått i Sverige efter olycksfallsskada utanför Norden. B.17.2 Om den försäkrade flyttar utomlands Om den försäkrade flyttar inom EU-området kan befintlig livförsäkring behållas. Om den försäkrade flyttar inom Norden kan befintlig Sjukinkomst/Sjukförsäkring/Omställningsersättning behållas. Vid skadefall är den försäkrade skyldig att styrka inkomst samt ersättningsnivåer från det allmänna försäkringssystemet som gäller för den försäkrade. B.17.3 Vid krigstillstånd eller politiska oroligheter Befinner sig Sverige i krig eller i ett förhållande som av regeringen jämställs med krig, gäller särskild lagstiftning i fråga om försäkringsgivarens ansvarighet och rätt att ta ut krigspremie. 17
Försäkringarna gäller inte då den försäkrade deltar i krig, eller i politiska oroligheter utom Sverige. Försäkringarna gäller inte heller vid dödsfall, arbetsoförmåga, olycksfall eller sjukdom som inträffar inom ett år efter sådant deltagande och som kan anses vara beroende av kriget eller oroligheterna. Deltagande i militärt bevakningsuppdrag i FN:s regi eller enligt beslut av Organisationen för säkerhet och samarbete i Europa (OSSE, EU) räknas inte som deltagande i krig eller politiska oroligheter. Om den försäkrade vistas utom Sverige där krig eller krigsliknande politiska oroligheter råder utan att själv delta gäller nedanstående: om försäkringsfall/skadefall anses bero på kriget eller av oroligheterna vid vistelse i ett område där krig eller oroligheter redan pågick eller uppenbar krigsfara förelåg före utresan, gäller försäkringarna inte och inte heller för försäkringsfall/skadefall inom ett år efter vistelsens slut och som kan anses bero på kriget eller oroligheterna om kriget eller oroligheterna bryter ut medan den försäkrade vistas i området, gäller försäkringarna under de tre första månaderna. B.17.4 Vid flygning Försäkringen gäller inte vid flygolycka om den försäkrade är förare eller har annan funktion ombord vid: militärflygning avancerad flygning eller yrkesmässig provflygning flygning som utförs av flygbolag som inte är koncessionerat i nordiskt land. B.18 Reglering av skada/försäkringsfall B.18.1 Åtgärd vid ersättningsanspråk Anmälan om sjukdom, olycksfall och dödsfall, som kan ge rätt till ersättning, ska snarast möjligt anmälas till försäkringsgivaren eller gruppföreträdaren. För enklare ärenden kan det räcka med ett samtal för att anmäla skada, men i vissa fall krävs en skriftlig skadeanmälan. Skadeanmälan och nödvändiga blanketter kan rekvireras från SalusAnsvar eller gruppföreträdare. De handlingar och övriga upplysningar, som försäkringsgivaren anser vara av betydelse för bedömning av sin ansvarighet ska anskaffas och insändas utan kostnad för försäkringsgivaren. Om begärda handlingar och övriga upplysningar inte inkommer till försäkringsgivaren kan det medföra att rätten till ersättning inte kan bedömas. Ersättning kan i sådant fall inte utbetalas. Vid dödsfall ska de efterlevande anskaffa dödsfallsintyg och släktutredning från lokala skatteverket, samt intyg om dödsorsak. Medgivande för försäkringsgivaren att för bedömning av sin ansvarighet inhämta upplysningar från läkare, sjukhus, annan vårdinrättning, statliga- och kommunala myndigheter, försäkringskassa eller annan försäkringsinrättning ska lämnas på försäkringsgivarens begäran. 18
En förutsättning för rätt till ersättning vid sjukdom eller olycksfallsskada är att den försäkrade: snarast anlitar ojävig läkare under sjuktiden står under fortlöpande läkartillsyn iakttar läkares föreskrifter aktivt deltar i av Försäkringskassan, försäkringsgivaren, arbetsgivaren eller läkares rekommenderade rehabiliteringsåtgärder följer försäkringsgivarens/hälsoombudets anvisningar. Försäkringsgivaren kan begära att den försäkrade inställer sig för undersökning och behandling av särskilt anvisad läkare eller vårdinrättning. Kostnad betalas i dessa fall av försäkringsgivaren. Om försäkrad inte följer anvisningar kan rätten till ersättning reduceras, upphöra eller utebli. B.18.2 Värdesäkring För de försäkringar där ersättning bestäms av prisbasbelopp, tillämpas det prisbasbelopp som gäller då försäkringsgivaren betalar ut ersättningen. Eventuella förskott eller delersättningar avräknas från det beloppet. B.18.3 Tidpunkt för utbetalning samt räntebestämmelser Sedan rätt till ersättning uppkommit ska utbetalning ske senast 30 dagar efter det att: de åtgärder som angivits för utbetalning fullgjorts, och/eller utredning presenterats som skäligen kan begäras för att fastställa försäkringsgivarens betalningsskyldighet och till vem utbetalning ska göras. Sker utbetalning senare än vad som ovan angivits betalas dröjsmålsränta enligt räntelagen. Beräkning av dröjsmålsränta görs på prisbasbeloppet som gällde när rätten till ersättning uppkom. Härutöver ansvarar försäkringsgivaren inte för förlust som kan uppstå om utredning rörande skade-/försäkringsfall eller utbetalning fördröjs. Dröjsmålsränta betalas inte om dröjsmålet beror på: krig eller politiska oroligheter lagbud myndighets åtgärd stridsåtgärd i arbetslivet. B.18.4 Utbetalningssätt Försäkringsgivaren har rätt att bestämma på vilket sätt utbetalning ska ske. Utbetalning görs i regel till nytt konto i av försäkringsgivaren vald bank. Försäkringsgivaren har rätt att för ändamålet öppna ett nytt konto. Om den försäkrade/förmånstagaren är omyndig vid utbetalning av ersättning som överstiger ett prisbasbelopp, betalas denna till överförmyndarspärrat konto. 19
B.18.5 Preskription Den som vill göra anspråk på försäkringsersättning, måste väcka talan mot försäkringsbolaget inom tre år efter att ha fått kännedom om att anspråket kunde göras gällande och i varje fall inom tio år från det att anspråket tidigast kunde göras gällande. Annars går rätten till ersättning förlorad. Om anspråk har framställts till försäkringsgivaren inom denna tid, är fristen enligt första meningen alltid minst sex månader från det att försäkringsgivaren har meddelat sitt slutliga ställningstagande till ersättningsanspråket. B.18.6 Registrering av skadeanmälan Försäkringsgivaren har rätt att i ett för försäkringsbranschen gemensamt skadeanmälningsregister (GSR) registrera anmälda skador i anledning av denna försäkring. B.18.7 Omprövning av ersättning Om regler enligt lagen om allmän försäkring ändras i väsentlig omfattning gäller att försäkringsgivaren har rätt till omprövning av ersättning. 20
C Olycksfallsförsäkring C.1 Allmänt Av Gruppförsäkringsplan framgår om olycksfallsförsäkring kan tecknas som enskild försäkring eller familjeolycksfallsförsäkring. Olycksfallsförsäkring kan tecknas med olika försäkringsbelopp enligt Gruppförsäkringsplan och gäller endast för den försäkrade. Familjeolycksfallsförsäkring kan tecknas av gruppmedlem, om det framgår av Gruppförsäkringsplanen. Försäkringen gäller heltid. Efter fyllda 65 år begränsas ersättningsmomenten samt försäkringsbeloppen. Försäkringen omfattar försäkrad gruppmedlem och make/maka/registrerad partner eller sambo samt gruppmedlems arvsberättigade barn. För gruppmedlems make, maka, registrerade partners eller sambos egna arvsberättigade barn gäller försäkringen under förutsättning att barnet även är folkbokfört på samma adress som gruppmedlemmen. Barn omfattas av försäkringen till och med utgången av den försäkringsperiod då barnet uppnår 25 års ålder. Om tilläggsförsäkringen olycksfall tecknats gäller den endast för den försäkrade. Varje försäkrad är försäkringstagare och ägare till försäkringen. C.2 När försäkringen gäller Försäkringen gäller vid olycksfallsskada som inträffar under försäkringstiden. Försäkringen är tecknad att gälla på heltid, fritid eller arbets-/verksamhetstid. Försäkringsomfattning och giltighetstid framgår av Gruppförsäkringsplan. Heltid Försäkringen gäller under såväl arbetstid som fritid. Har skadan inträffat i eller på väg till/från arbetet ska anmälan alltid göras till Försäkringskassan och om trygghetsförsäkring vid arbetsskada finns, även anmälas till AFA-Trygghetsförsäkring. Fritid Försäkringen gäller under fritiden, d v s tid som inte är arbetstid och inte är tid för resa till och från arbetet. Arbets-/verksamhetstid Försäkringen gäller under arbets-/verksamhetstiden samt under tid för resa till och från arbetet/verksamheten. Har skadan inträffat i eller på väg till/från arbetet ska anmälan alltid göras till Försäkringskassan och om trygghetsförsäkring vid arbetsskada finns, även anmälas till AFA-Trygghetsförsäkring. Försäkringen upphör i och med utgången av den kalendermånad då den försäkrade uppnår 65 års ålder om inte annat framgår av Gruppavtal eller Gruppförsäkringsplan. C.3 Omfattning Försäkringens omfattning och eventuella avvikelser från villkoret framgår av Gruppförsäkringsplan. 21
Försäkringsvillkoren beskriver olycksfallsförsäkringar och moment enligt nedan som kan ingå i Gruppförsäkringsplanen. Medicinsk invaliditet Lyte och men Vanprydande ärr Ekonomisk invaliditet eller Varaktig arbetsoförmåga Förvärvsmässig månadsersättning för barn Sjukhusvård för barn Hälsoombud Livshot Akut hemstöd Läkekostnader, tandskadekostnader, resekostnader, merkostnader och rehabiliteringskostnader Sveda & värk från 18 års ålder Krisförsäkring Krisstöd Dödsfall 22
C.4 Begreppsförklaringar avseende försäkringens omfattning Olycksfallsskada Som olycksfallsskada ersätts kroppsskada, som drabbar den försäkrade ofrivilligt genom plötslig yttre händelse, ett utifrån kommande våld mot kroppen (olycksfallsskada) vridvåld mot knä hälseneruptur smitta på grund av fästingbett kroppsskada som uppkommit på grund av förfrysning, värmeslag eller solsting. Sådan kroppsskada anses ha inträffat den dag den/det visade sig. Som olycksfallskada ersätts inte olycksfallsskada som inträffat före försäkringens begynnelsedag och inte heller för följder därav frivilligt orsakad kroppsskada kroppsskada till följd av överansträngning, sträckning, ensidiga rörelser, förslitningsskada eller sjukliga förändringar smitta genom bakterie, virus eller annat smittämne överkänslighetsreaktion eller allergi skada som uppkommit genom användning av medicinska preparat eller genom ingrepp, behandling eller undersökning som inte orsakats av olycksfallsskada som omfattas av denna försäkringen skada som uppkommit genom kärnexplosion eller radioaktiv strålning försämring av den försäkrades hälsotillstånd orsakat av kroppsfel, som antingen redan fanns vid olycksfallet eller som tillstött senare utan samband med olycksfallsskadan. Med kroppsfel avses i detta sammanhang sjukdom, åldersförändringar, sjukliga förändringar, lyte eller men. Undantaget tillämpas även om symtom inte tidigare visat sig på dessa tillstånd. Förutsättning för rätt till ersättning är att den försäkrade utan dröjsmål anlitar behörig ojävig läkare och att kroppsskadan är så allvarlig att läkarbehandling har krävts. 23
Ersättningsmoment C.5 Medicinsk invaliditet Försäkringen ersätter olycksfallsskada som inom tre år från olycksfallets inträffande medfört mätbar invaliditet för framtiden bestående nedsättning av den försäkrades kroppsfunktion, som orsakats av olycksfallsskada. Försäkringen ersätter inte invaliditet med mer än 100 procent för en och samma olycksfallsskada invaliditet som förelåg innan försäkringens begynnelsedag försämring av hälsotillståndet eller kroppsfunktionen som enligt medicinsk erfarenhet inte är en direkt följd av olycksfallsskadan. Bestämning av den medicinska invaliditetsgraden sker med ledning av ett för försäkringsbranschen gemensamt tabellverk vid utbetalningstillfället. C.5.1 Rätten till ersättning Rätt till invaliditetsersättning inträder när olycksfallsskadan medfört bestående nedsättning av den försäkrades kroppsfunktion och tillståndet är stationärt och inte livshotande. Med stationärt menas att tillståndet varken ändras till det bättre eller sämre. Som Medicinsk invaliditet räknas även bestående värk och förlust av sinnesfunktion eller inre organ. Invaliditetsbedömningen kan uppskjutas så länge detta enligt medicinsk erfarenhet, eller med hänsyn till föreliggande rehabiliteringsmöjligheter, är nödvändigt. Vid Medicinsk invaliditet inträder rätten till ersättning tidigast 12 månader efter det att olycksfallsskadan inträffade. När invaliditetstillståndet inträtt och den definitiva invaliditetsgraden ännu inte kan bedömas, kan om så är möjligt förskott utbetalas. Detta ska svara mot den lägsta Medicinska invaliditeten som kan säkerställas. Vid slutlig invaliditetsbedömning utbetalas belopp motsvarande den procentuella höjningen av ersättningsgraden. Ersättning utbetalas till den försäkrade. Är den försäkrade omyndig och ersättningen vid utbetalningstillfället överstiger ett prisbasbelopp sätts ersättningen in på konto med överförmyndarspärr. Avlider den försäkrade innan rätt till invaliditetsersättning inträder, utbetalas inte invaliditetsersättning. Om rätten till invaliditetsersättning inträtt vid dödsfallet, utbetalas det belopp som svarar mot den säkerställda Medicinska invaliditeten som beräknas ha förelegat vid dödsfallet. Om förskott på invaliditetsersättningen utbetalats frånräknas den procentuella ersättningsgraden. Ersättningen utbetalas till dödsboet efter den avlidne. Ersättning lämnas inte om dödsfallet inträffar inom 12 månader från det att olycksfallsskadan inträffade. 24
C.5.2 Ersättningens storlek Försäkringsbeloppet framgår av försäkringsbeskedet. Om inte annat anges i Gruppförsäkringsplanen, reduceras försäkringsbeloppet om den försäkrade vid skadetillfället fyllt 46 år med 2,5 procentenheter, för varje år åldern överstiger 45 år. Ersättning utbetalas med så stor del av försäkringsbeloppet, efter eventuell åldersreduktion som motsvarar den medicinska invaliditetsgraden. Om Gruppförsäkringsplan anger att en fördubbling ska ske vid en Medicinsk invaliditet till minst 50 procent, fördubblas ersättningen. Var funktionsförmågan redan tidigare nedsatt frånräknas motsvarande medicinska invaliditetsgrad. Kan förlorad kroppsdel ersättas av protes bestäms invaliditetsgraden med hänsyn till protesfunktionen. Motsvarande gäller korrektion vid synoch hörselskador vilken kan ske med hjälp av glasögon, kontaktlinser och hjälpmedel vid hörselnedsättning. Bestämningen görs oberoende av vilken grad den försäkrades arbetsförmåga är nedsatt med. C.6 Lyte och men Försäkringen ersätter lyte och men om olycksfallsskadan medför Medicinsk invaliditet lyte och men när den definitiva medicinska invaliditetsgraden kunnat fastställas. Försäkringen ersätter inte lyte och men om ersättning kan utbetalats från arbets-, trafik- eller ansvarsförsäkring ärr av mindre omfattning. C.6.1 Ersättningens storlek Ersättningens storlek beräknas enligt SalusAnsvars fastställda normer för beräkning av lyte och men som gäller vid utbetalningstillfället. C.7 Vanprydande ärr Försäkringen ersätter vanprydande ärr till följd av olycksfallsskada som inträffat under försäkringstiden och som har krävt läkarbehandling. Försäkringen ersätter inte vanprydande ärr som uppkommit före försäkringens begynnelsedag ärr av mindre omfattning. Ett absolut krav för att ersättning ska kunna lämnas är att skadan är så allvarlig att läkarbehandling har krävts. Med behandling avses här att läkaren vidtar någon behandling, exempelvis att sårskadan måste sys. 25
C.7.1 Rätten till ersättning Rätten till ersättning inträder tidigast 12 månader efter det olycksfallsskadan inträffat. Behandlingen ska var avslutad samt ärren bedömda som bestående för framtiden. C.7.2 Ersättningens storlek Ersättning lämnas enligt en av SalusAnsvar fastställd tabell gällande vid utbetalningstillfället, dock högst 15 procent av invaliditetskapitalet efter eventuell åldersreducering. C.8 Ekonomisk invaliditet Försäkringen ersätter Ekonomisk invaliditet för olycksfallsskada under förutsättning att: olycksfallsskadan medfört en mätbar Medicinsk invaliditet inom tre år från det att olycksfallsskadan inträffade arbetsförmågan varit bestående nedsatt till minst 50 procent under minst 48 månader inom en sammanhängande period av 54 månader, karenstid karenstiden uppnåtts inom 10 år från det att olycksfallet inträffade, dock före 60 års ålder samtliga möjligheter till arbete även i annat yrke prövats samt att arbetsoförmågan av SalusAnsvar bedöms som bestående nedsättning av arbetsförmågan uppkommit under försäkringstiden. Av Gruppförsäkringsplanen kan det framgå att Ekonomisk invaliditet gäller endast om olycksfallet inträffat innan fyllda 55 år. Försäkringen ersätter inte Ekonomisk invaliditet, om arbetsoförmågan understiger 50 procent Ekonomisk invaliditet, om den försäkrade uppbar mer än halv sjukeller aktivitetsersättning när olycksfallsskadan inträffade Ekonomisk invaliditet efter fyllda 60 år. C.8.1 Rätten till ersättning Rätt till ersättning för Ekonomisk invaliditet kan prövas när förutsättningarna enligt ovan är uppfyllda i sin helhet. Till grund för bestämning av den Ekonomiska invaliditetsgraden läggs endast sådana av olycksfallsskadan föranledda symtom som objektivt kan fastställas av SalusAnsvar. 26
Bestämning av invaliditetsgraden sker med ledning av den medicinskt objektiva förlusten av arbetsförmåga som olycksfallsskadan medfört. Detta innebär att det endast är olycksfallets medicinska del i arbetsoförmågan som ska graderas och att försäkringen endast ersätter denna del. Andra omständigheter till arbetsoförmågan än olycksfallsskadan, som tillkommit efter olycksfallet frånräknas, t ex sjukdomar, andra olycksfallsskador eller arbetsmarknadsskäl. Om arbetsoförmågan har varierat under perioden utbetalas ersättning efter den lägsta graden av arbetsoförmåga. Bedömningen görs med hänsyn till den försäkrades förmåga att trots olycksfallsskada utföra sitt vanliga arbete eller ett annat normalt förekommande arbete på arbetsmarknaden. Om olycksfallsskadan medför bestående arbetsoförmåga från och med fyllda 60 år lämnas ersättning bara om den Medicinska invaliditeten till följd av olycksfallsskadan är minst 50 procent. Motsvarande gäller också om den försäkrade först drabbats av mindre än 100 procent bestående arbetsoförmåga och efter fyllda 60 år drabbas av bestående arbetsförmåga till 100 procent. Inträffar dödsfall innan rätt till ersättning inträtt utbetalas inte ersättning för Ekonomisk invaliditet. C.8.2 Ersättningens storlek Försäkringsbeloppet är det som framgår av försäkringsbeskedet. Ersättning utbetalas med så stor del av försäkringsbeloppet som motsvarar invaliditetsgraden. Om inte annat anges i Gruppförsäkringsplan, reduceras försäkringsbeloppet om den försäkrade vid skadetillfället fyllt 46 år med 5 procentenheter, för varje år åldern överstiger 45 år. Om Gruppförsäkringsplan anger att en fördubbling ska ske vid en arbetsoförmåga till minst 50 procent, fördubblas ersättningen. Vid olycksfallsskada som medför Ekonomisk invaliditet utbetalas i stället ersättning som avser Medicinsk invaliditet om det leder till högre ersättning. Ersättning kan aldrig lämnas för både Medicinsk och Ekonomisk invaliditet för en och samma olycksfallsskada. Om invaliditetsersättning i samma skada tidigare utbetalats från försäkringen, frånräknas den procentuella ersättningsgraden som ersatts. 27
C.9 Varaktig arbetsoförmåga Försäkringen ersätter För olycksfallsskada som inträffar före 55-årsdagen lämnas ersättning för Varaktig arbetsoförmåga under förutsättning att: olycksfallsskadan medfört en mätbar Medicinsk invaliditet inom tre år från det att olycksfallsskadan inträffat arbetsförmågan varit nedsatt till minst 50 procent i 36 månader, inom en sammanhängande period av 48 månader. Härvid bortses för perioder av arbetsförmåga som understiger tre månader, karenstid karenstiden uppnåtts inom 10 år från det att olycksfallet inträffade, dock före 60 års ålder nedsättning av arbetsförmågan uppkommit under försäkringstiden. Försäkringen ersätter inte Varaktig arbetsoförmåga för olycksfallsskada som inträffat efter fyllda 55 år Varaktig arbetsoförmåga om arbetsoförmågan understiger 50 procent Varaktig arbetsoförmåga, om den försäkrade uppbar mer än halv sjukeller aktivitetsersättning när olycksfallsskadan inträffade Varaktig arbetsoförmåga efter fyllda 60 år. C.9.1 Rätten till ersättning Rätt till Varaktig arbetsoförmåga inträder, när en för framtiden bestående nedsättning av den försäkrades fysiska eller psykiska funktionsnedsättning inträtt (Medicinsk invaliditet) och att den försäkrades arbetsförmåga blir bestående nedsatt till minst 50 procent till följd av olycksfallsskadan och att karenstiden är uppfylld. Om den försäkrades arbetsförmåga var nedsatt när olycksfallet inträffade, är förutsättningen vid bedömning av Varaktig arbetsoförmåga att olycksfallsskadan ensam medfört bestående arbetsoförmåga till minst 50 procent. Andra omständigheter till arbetsoförmåga än olycksfallsskadan, som tillkommit efter olycksfallet frånräknas, t ex sjukdomar, andra olycksfallsskador eller arbetsmarknadsskäl. Varaktig arbetsoförmåga till minst 50 procent, måste styrkas av medicinska handlingar. Bestämning av den medicinska invaliditetsgraden sker med ledning av ett för försäkringsbranschen gemensamt tabellverk vid utbetalningstillfället. Avlider den försäkrade innan rätt till ersättning för Varaktig arbetsoförmåga inträder, utbetalas ingen ersättning. Om rätten till Varaktig arbetsoförmåga inträtt vid dödsfallet, utbetalas det belopp som svarar mot den säkerställda medicinska invaliditeten som beräknas ha förelegat vid dödsfallet. Ersättningen utbetalas till dödsboet efter den avlidne. 28
C.9.2 Ersättningens storlek Försäkringsbeloppet reduceras om den försäkrade vid skadetillfället fyllt 46 år med 2,5 procentenheter, för varje år åldern överstiger 45 år, om inget annat framgår av Gruppförsäkringsplanen. Ersättningens storlek är beroende av den medicinska invaliditetsgraden och tecknat försäkringsbelopp efter eventuell åldersreduktion. Vid Medicinsk invaliditet som understiger 10 procent, utbetalas ersättning i förhållande till invaliditetsgraden. Om den medicinska invaliditetsgraden är minst 10 procent, beräknas ersättningen med faktor 1,1, se exempel nedan. Medicinsk invaliditet Faktor Ersättning i procent av tecknat försäkringsbelopp efter eventuell åldersreduktion 9 procent 1,0 9 procent 10 procent 1,1 11 procent 30 procent 1,1 33 procent 50 procent 1,1 55 procent C.10 Möjlighet till omprövning Medicinsk invaliditet - om olycksfallsskadan medför att den försäkrades kroppsfunktion väsentligt medicinskt försämrats efter det att den definitiva invaliditeten utbetalats är förutsättningarna för omprövning: att den väsentliga medicinska försämringen är minst 5 procent att den väsentliga medicinska försämringen inträffar inom 10 år från det att olycksfallsskadan inträffade. Ovanstående förutsättningar gäller, under förutsättning att den försäkrade inte fyllt 60 år, för Varaktig arbetsoförmåga där utbetalning skett i förhållande till den medicinska invaliditetsgraden. Undantagsregel gäller för försäkrad som fyllt 60 år men inte 62 år för Varaktig arbetsoförmåga om den medicinska invaliditetsgraden uppgått till minst 50 procent. Ekonomisk invaliditet om olycksfallet medför att den försäkrade förlorar ytterligare arbetsförmåga efter att försäkringsgivaren tagit slutlig ställning till den försäkrades rätt till ersättning, har den försäkrades rätt att på grund av nya omständligheter få arbetsoförmågan omprövad. Omprövning medges om den försäkrade inom 10 år från olycksfallsskadan skriftligen anmäler sitt önskemål. Anmälan ska ske skriftligen till försäkringsgivaren inom ovanstående tid och innehålla önskemål om omprövning och uppgift om omständigheter enligt ovan, som kan medföra rätt till omprövning. Kostnaden för nytt invaliditetsintyg belastas försäkrad till dess att den väsentliga medicinska försämringen av kroppsfunktion objektivt kunnat fastställas. Vid konstaterad försämring lämnar försäkringsgivaren ersättning för det nya invaliditetsintyget. 29