Allmänna villkor för pensionärer PRO. Gäller från 1 januari 2012

Transkript

1 Allmänna villkor för pensionärer PRO Gäller från 1 januari 2012

2

3 Allmänna villkor Gruppförsäkring för pensionärer PRO Innehållsförteckning A Definitioner... 5 B Allmänna försäkringsregler... 8 B.1 Gruppavtal, Gruppförsäkringsplan och Gruppförsäkringsbesked... 8 B.2 Rätt att ansöka om försäkring... 8 B.3 När försäkringen börjar gälla... 8 B.4 Försäkringsförmedlare... 9 B.5 Ångerrätt... 9 B.6 Premiebetalning... 9 B.7 Återupplivning B.8 Återbetalning av premie B.9 När försäkringen upphör B.10 Fortsättnings- eller Seniorförsäkring B.11 Efterskydd B.12 Överlåtelse och pantsättning B.13 Begränsningar av försäkringsgivarens ansvar B.14 Begränsningar i försäkringarnas giltighet B.15 Reglering av skada/försäkringsfall C Olycksfallsförsäkring C.1 När försäkringen gäller C.2 Omfattning vid olycksfall C.3 Begreppsförklaringar avseende försäkringens omfattning C.4 Medicinsk invaliditet C.5 Möjlighet till omprövning C.6 Allmänt om ersättning för kostnader (läke-, tand-skade-, rese-, mer- och rehabiliteringskostnader) C.7 Krisförsäkring D Livförsäkring D.1 Allmänt D.2 Vem erhåller livbeloppet vid dödsfall D.3 Tabell av månadsvis reducerat livbelopp

4 E Om du inte är nöjd F Information om behandling av personuppgifter

5 A Definitioner Akuttid Akuttid är den normala akuta medicinska läkningstiden. Förskydd Ny gruppmedlem som ansöker om olycksfallsförsäkring, omfattas av försäkringen i tre månader kostnadsfritt. Från och med 4:e månaden faktureras premie om inte gruppmedlemmen meddelat gruppföreträdaren annat. Försäkrad Den person på vars liv eller hälsa en försäkring gäller. Försäkringsfall/skadefall Tidpunkt för försäkringsfallet avses vid: Livförsäkring: den tidpunkt då den försäkrade avlidit Olycksfallsförsäkring: den dag och tidpunkt då olycksfallet inträffade även om symtom/besvär/försämring på skada skulle visa sig vid senare tidpunkt. Försäkringsfallet regleras enligt vid var tid gällande försäkringsvillkor. Förutsättning för rätt till ersättning är, att tidpunkten för försäkringsfallet är under försäkringstiden och att premien är betald. Förmedlare Med försäkringsförmedlare avses försäkringsombud och försäkringsmäklare. Förmedlare lägger fram eller föreslår försäkringsavtal och utför annat förberedande arbete innan försäkringsavtal ingås med SalusAnsvar Personförsäkring AB. Försäkringstagare Varje gruppmedlem är försäkringstagare och äger sin försäkring. Försäkringstid Den tid den försäkrade omfattas av gruppförsäkringen. Försäkringsperiod och försäkringsår är den pågående period, oftast tolv månader, för vilken omfattning överenskommits och premie debiterats. Försäkringsberättigad grupp Medlemmar i Pensionärernas Riksorganisation (PRO) som enligt gruppavtal har rätt att ansluta sig till gruppförsäkringen. Försäkringsperiod Gruppen har en gemensam huvudförfallodag för försäkringarna. För nytillkomna kunder i gruppen med gemensam huvudförfallodag blir första försäkringsperioden den tid som är kvar till gruppens huvudförfallodag. Varje försäkringsperiod därefter blir tolv månader. 5

6 Gruppavtal Det avtal som ligger till grund för gruppförsäkringen mellan SalusAnsvar Personförsäkring AB och PRO som företrädare för de försäkringsberättigade. Gruppföreträdare Den person som företräder gruppen i kontakt med försäkringsgivaren. Gruppförsäkringsbesked För gruppförsäkring utfärdas till gruppmedlem ett gruppförsäkringsbesked som ger en översiktlig information om tecknade försäkringar och försäkringarnas omfattning. Gruppförsäkringsplan Gruppförsäkringsplanen är ett sammanställningsdokument som är en bilaga till gruppavtalet för PRO som har samarbete med SalusAnsvar Personförsäkring vilket visar de försäkringslösningar medlemmarna kan ansöka om. I Gruppförsäkringsplanen definieras ingående teckningsregler, premier, försäkringsbelopp, åldersregler och vilka produkter som gäller för gruppen. Gruppmedlem Den person som är medlem i PRO har rätt att teckna försäkring. Merkostnader Med merkostnader avses sådan kostnad som direkt orsakats av olycksfallsskadan och som annars inte skulle ha uppkommit. Nära anhörig Den försäkrades make/maka, registrerad partner eller sambo och barn (i första led). Preskription Den tid som begränsar rätten att göra anspråk på ersättning. Inkommer anspråk efter den tiden, har rätten till ersättning förlorats genom preskription. Prisbasbelopp Prisbasbelopp fastställs varje år enligt socialförsäkringsbalken och räknas fram på grundval av ändringarna i det allmänna prisläget. Registrerad partner Person med vilken gruppmedlem låtit registrera partnerskap enligt lagen om registrerat partnerskap. Sambo Person som gruppmedlemmen stadigvarande bor tillsammans med i ett parförhållande och har ett gemensamt hushåll med enligt sambolagen. 6

7 Stadigvarande bosatt i Sverige Person som är inskriven i svensk försäkringskassa alternativt är boende i Sverige minst 8 månader om året. Symtomklausul Ersättning beviljas inte för besvär, skada eller handikapp som visat symtom eller förelegat före försäkringens ikraftträdande, även om diagnos eller orsak först kan fastställas sedan försäkringen trätt ikraft. Särskilda hinder Innebär att betalningsfristen kan förlängas i högst tre månader om försäkringstagaren inte kunnat betala premien p.g.a. svår sjukdom, frihetsberövande, utebliven lön eller pension. 7

8 B Allmänna försäkringsregler Försäkringsgivare SalusAnsvar Personförsäkring AB är försäkringsgivare. Avtal om gruppförsäkringar är tecknat mellan Pensionärernas Riksorganisation (PRO), som företrädare för de försäkringsberättigade och SalusAnsvar Personförsäkring AB. B.1 Gruppavtal, Gruppförsäkringsplan och Gruppförsäkringsbesked Gruppavtal innehåller bestämmelser om ikraftträdande, giltighetstid, teckningsregler, premie, automatisk förlängning, uppsägning samt vilka som har rätt att ansöka om försäkring. Uppsägning av Gruppavtal kan ske av företrädare för gruppen eller av försäkringsgivaren och gäller mot samtliga försäkrade. Försäkringsgivaren har skyldighet att, även vid gruppföreträdarens uppsägning, underrätta de försäkrade. Förutom Gruppavtal finns även en Gruppförsäkringsplan som bland annat avgränsar vilka försäkringar och vilka belopp som kan tecknas, samt visar vilka regler för åldersreducering, inträdesåldrar och slutåldrar som tillämpas. Utifrån Gruppförsäkringsbeskedet kan gruppmedlem utläsa vilka försäkringsalternativ som är tillämpliga i detta villkor och därmed vilka regler som är tillämpliga. Bestämmelse i Gruppavtal eller Gruppförsäkringsplan har företräde framför bestämmelser i dessa villkor. För försäkringsavtalet gäller utöver vad som anges i Gruppavtal och dessa villkor dessutom vad som anges i lagen om försäkringsavtal och allmän svensk rätt i övrigt, oavsett var den försäkrade/försäkringstagaren har sin hemvist/vistelseort. Den försäkrade ska till gruppföreträdaren omgående påtala eventuella fel och brister som framgår av Gruppförsäkringsbeskedet eller motsvarande handling. B.2 Rätt att ansöka om försäkring Rätt att ansöka om försäkring enligt Gruppavtal har den som är medlem i PRO. För inträde och utökning krävs att gruppmedlem är stadigvarande är bosatt i Sverige att gruppmedlem inträder före fyllda 71 år, om inget annat framgår av Gruppförsäkringsplanen att gruppmedlem inte är inskriven i slutenvård. Försäkringssökande benämns i dessa villkor som gruppmedlem. B.3 När försäkringen börjar gälla Försäkringsgivarens ansvar inträder dagen efter den dag då fullständig skriftlig ansökan skickats in till gruppföreträdaren, under förutsättning att försäkringen kan beviljas enligt, vid var tid gällande regelverk försäkringsgivaren tillämpar. 8

9 Vid tvist om begynnelsedatum gäller ankomstdatum hos gruppföreträdare, om inte försäkringstagaren kan styrka annat datum för avsändande. Framgår det av ansökan att försäkringen ska gälla först från en senare tidpunkt gäller denna senare tidpunkt. För utökning av försäkringsskydd gäller samma bestämmelser som vid ny ansökan om försäkring. B.4 Försäkringsförmedlare Är försäkringen tecknad i SalusAnsvar Personförsäkring AB genom försäkringsförmedlare gäller följande: återkallas försäkringsförmedlarens fullmakt helt eller delvis ska försäkringstagaren omgående meddela bolaget försäkringsförmedlaren har skyldighet att vidarebefordra sådan information om försäkringsavtalet som bolaget är skyldig att lämna till en försäkringstagare/ gruppföreträdare. B.5 Ångerrätt Försäkringstagaren har 30 dagars ångerrätt för nytecknad försäkring. Ångerfristen börjar räknas från den dag försäkringsbeskedet mottagits och 30 dagar framåt. För att utnyttja ångerrätten ska ett skriftligt meddelande skickas till gruppföreträdaren inom ångerfristen. Försäkringen sägs då upp från begynnelsedagen. Har premie inbetalats, återbetalas premien. B.6 Premiebetalning B.6.1 Första premien Första premien ska betalas inom 14 dagar från den dag då försäkringsgivaren avsänt krav på premien. B.6.2 Förnyelsepremie Premien för försäkringarna fastställs för ett år i sänder och bestäms på grundval av gruppens sammansättning och skaderesultat. För en redan gällande försäkring ska betalning ske senast den dag då den nya försäkringsperioden börjar. Premien behöver dock inte betalas tidigare än en månad från den dag försäkringsgivaren avsände krav på premie. Om särskilda hinder (se definitioner) föreligger förlängs tidsfristen att gälla som längst tre månader från förfallodatum under förutsättning att premien för perioden inbetalas efter tidsfristen. 9

10 B.6.3 Uppdelning av premiebetalning och autogiro Utöver vad som anges i försäkringsvillkoren ovan angående premiebetalning gäller bestämmelserna i autogiroavtalet. Vid betalning via autogiro överförs premien den första bankdagen varje månad från det av försäkringstagaren meddelade bankkontot till försäkringsgivaren. Om kontobehållningen inte räcker för betalning görs ytterligare ett uttagsförsök. Kan överföring inte ske från angivet bankkonto så aviseras premie för obetald del av försäkringsperioden för inbetalning. Premie ska betalas enligt regler i detta försäkringsvillkor. B.6.4 Uppsägning på grund av dröjsmål med betalning av premie Betalas inte premien i tid, får försäkringsgivaren säga upp försäkringen för upphörande, om inte dröjsmålet är av ringa betydelse. Uppsägning får verkan 14 dagar efter den dag då den avsändes, om inte premien betalas inom denna tidsfrist. B.6.5 Försäkringstagarens rätt att säga upp försäkringen Försäkringstagaren får när som helst säga upp försäkringen att upphöra omedelbart eller vid viss framtida tidpunkt. Uppsägning sker skriftligt till gruppföreträdare. Uppsägning får verkan dagen efter den dag då uppsägningen mottogs. B.7 Återupplivning Har en uppsägning fått verkan och försäkringsgivarens ansvar upphört, återupplivas försäkringen till sin tidigare omfattning, under förutsättning att obetald förnyelsepremie betalas inom tre månader från det att försäkringen upphörde att gälla. Premiebetalningen ska avse hela den premieperiod för vilken premien varit obetald. Försäkringen blir gällande på nytt dagen efter den dag premie betalats. Nytecknad försäkring eller av försäkringstagaren uppsagd försäkring återupplivas inte. B.8 Återbetalning av premie Upphör försäkringen i förtid efter det att premie betalats i förskott, återbetalas den del som avser tiden efter att försäkringen upphört. Premier som inte sammanlagt understiger 51 kr återbetalas inte. Är försäkringsavtalet ogiltigt enligt 12 kap 2 första stycket i lagen om försäkringsavtal, återbetalas inte premie för förfluten tid. B.9 När försäkringen upphör Försäkring för gruppmedlem upphör att gälla i följande fall: gruppavtalet upphör gruppmedlemmen utträder ur den försäkringsberättigade gruppen gruppmedlemmen säger upp försäkringen gruppmedlemmen betalar inte premie i rätt tid, se punkt B.6. 10

11 B.10 Fortsättnings- eller Seniorförsäkring För gruppmedlem föreligger rätt att teckna Fortsättningsförsäkring eller Seniorförsäkring om: gruppavtal upphör Ansökan om Fortsättningsförsäkring eller Seniorförsäkring ska göras inom tre månader från det att Gruppavtal, eller rätten att tillhöra Gruppavtal, upphört. Fortsättningsförsäkring eller Seniorförsäkring tecknas utan hälsoprövning. Den kan tecknas att gälla längst till och med utgången av den försäkringsperiod då gruppmedlemmen uppnår den i villkoren för respektive försäkring angivna slutåldern och får ha högst samma omfattning och förmåner som tidigare gruppförsäkring. Fortsättningsförsäkring eller Seniorförsäkring kan ha annan utformning, andra försäkringsvillkor, försäkringsbelopp och premier än gruppförsäkringen. Rätten att teckna Fortsättningsförsäkring eller Seniorförsäkring gäller inte om: gruppmedlemmen varit försäkrad kortare tid än sex månader gruppmedlemmen får liknande försäkring på annat håll gruppmedlemmen har valt att säga upp försäkringen, men kvarstår i den försäkringsberättigade gruppen. B.11 Efterskydd Om en försäkrad har omfattats av gruppförsäkring i minst sex månader, gäller ett förlängt försäkringsskydd för försäkringsfall (efterskydd) i tre månader efter utträdet ur gruppen. Efterskydd gäller inte om: gruppavtal helt eller delvis har sagts upp av gruppen den försäkrade själv valt att säga upp försäkringen men står kvar i den försäkringsberättigade gruppen försäkringen sagts upp på grund av att premie inte betalats i rätt tid slutålder i försäkringen uppnåtts. Om den försäkrade under efterskyddstiden ansluter sig till en annan gruppförsäkring, minskas efterskyddet med det försäkringsskydd hon/han därigenom erhåller. B.12 Överlåtelse och pantsättning Gruppförsäkringen får inte överlåtas eller pantsättas. B.13 Begränsningar av försäkringsgivarens ansvar B.13.1 Framkallande av försäkringsfall Om den försäkrade uppsåtligen har framkallat ett försäkringsfall eller förvärrat dess följder är försäkringsgivaren fri från ansvar. 11

12 B Självmord Har den försäkrade begått självmord efter att det förflutit ett år sedan försäkringen trädde i kraft eller senast återupplivades ansvarar försäkringsgivaren för försäkringsfallet. Har den försäkrade begått självmord inom ett år från det att försäkringen trädde i kraft eller senast återupplivades, ansvarar ändå försäkringsgivaren, om det kan antas att försäkringen tagits eller återupplivats utan tanke på självmordet. B Vid brottslig handling och påverkan av alkohol m.m. Vid olycksfallsskada kan ersättningen reduceras, upphöra eller utebli helt då den försäkrade: uppträtt grovt vårdslöst utfört eller medverkat till brottslig handling som enligt svensk lag kan leda till fängelse varit påverkad av alkohol, andra berusningsmedel, sömnmedel, narkotiska preparat eller till följd av felaktig användning av läkemedel. För att ovan nämnda begränsningar i försäkringens giltighet ska vara aktuella krävs att den händelse som förorsakat skadan är en direkt följd av eller kan anses ha samband med ovanstående. Begränsningen gäller inte om försäkrad var allvarligt psykiskt störd. B.14 Begränsningar i försäkringarnas giltighet B.14.1 Vid utlandsvistelse som inte berörs av begränsningar vid krigstillstånd eller politiska oroligheter Försäkringen gäller vid vistelse utomlands längst i upp till ett år. Försäkringen gäller även vid vistelse utomlands i hela världen under obegränsad tid om den försäkrade, den försäkrades make/maka, sambo eller registrerad partner är: i utlandstjänst hos svenska staten, ett svenskt företag eller en svensk ideell förening i tjänst hos ett utländskt företag med fast anknytning till Sverige i tjänst hos en sammanslutning av stater där Sverige är medlem i tjänst hos internationell organisation med fast anknytning till Sverige. För att vistelsen utomlands ska anses avbruten vid tillfälliga uppehåll i Sverige och ny utlandsvistelseperiod påbörjas, krävs att den försäkrade varit i Sverige i minst 90 dagar. Vid olycksfall utanför Norden gäller endast försäkringsmomenten Medicinsk invaliditet och vanprydande ärr. Dock lämnas ersättning för kostnader som uppstått i Sverige efter olycksfallsskada utanför Norden. 12

13 B.14.2 Om den försäkrade flyttar utomlands Om den försäkrade flyttar inom EU-området kan befintlig livförsäkring behållas. Förutsättningen är att den försäkrade har aviseringsadress för premie och gruppförsäkringsbesked i Sverige. B.14.3 Vid krigstillstånd eller politiska oroligheter Befinner sig Sverige i krig eller i ett förhållande som av regeringen jämställs med krig, gäller särskild lagstiftning i fråga om försäkringsgivarens ansvarighet och rätt att ta ut krigspremie. Försäkringarna gäller inte då den försäkrade deltar i krig, eller i politiska oroligheter utom Sverige. Försäkringarna gäller inte heller vid dödsfall som inträffar inom ett år efter sådant deltagande och som kan anses vara beroende av kriget eller oroligheterna. Om den försäkrade vistas utom Sverige där krig eller krigsliknande politiska oroligheter råder utan att själv delta gäller nedanstående: om försäkringsfall/skadefall anses bero på kriget eller av oroligheterna vid vistelse i ett område där krig eller oroligheter redan pågick eller uppenbar krigsfara förelåg före utresan, gäller försäkringarna inte och inte heller för försäkringsfall/skadefall inom ett år efter vistelsens slut och som kan anses bero på kriget eller oroligheterna om kriget eller oroligheterna bryter ut medan den försäkrade vistas i området, gäller försäkringarna under de tre första månaderna. B.14.4 Vid flygning Försäkringen gäller inte vid flygolycka om den försäkrade är förare eller har annan funktion ombord vid: militärflygning avancerad flygning eller yrkesmässig provflygning flygning som utförs av flygbolag som inte är koncessionerat i nordiskt land. B.15 Reglering av skada/försäkringsfall B.15.1 Åtgärd vid ersättningsanspråk Anmälan om olycksfall och dödsfall, som kan ge rätt till ersättning, ska snarast möjligt anmälas via gruppföreträdare till försäkringsgivaren. 13

14 Skadeanmälan och nödvändiga blanketter kan rekvireras från gruppföreträdare eller SalusAnsvar. De handlingar och övriga upplysningar, som försäkringsgivaren anser vara av betydelse för bedömning av sin ansvarighet ska anskaffas och insändas utan kostnad för försäkringsgivaren. Om begärda handlingar och övriga upplysningar inte inkommer till försäkringsgivaren kan det medföra att rätten till ersättning inte kan bedömas. Ersättning kan i sådant fall inte utbetalas. Vid dödsfall ska de efterlevande anskaffa dödsfallsintyg och släktutredning från lokala skatteverket, samt intyg om dödsorsak. Medgivande för försäkringsgivaren att för bedömning av sin ansvarighet inhämta nödvändiga upplysningar från läkare, sjukhus, annan vårdinrättning, statliga- och kommunala myndigheter, Försäkringskassa eller annan försäkringsinrättning ska lämnas på försäkringsgivarens begäran. Frågan om nödvändigheten kan på den försäkrades begäran prövas i särskild ordning. En förutsättning för rätt till ersättning vid olycksfallsskada är att den försäkrade: snarast anlitar ojävig läkare under sjuktiden står under fortlöpande läkartillsyn iakttar läkares föreskrifter aktivt deltar i läkares rekommenderade rehabiliteringsåtgärder följer försäkringsgivarens anvisningar. Försäkringsgivaren kan begära att den försäkrade inställer sig för undersökning och behandling av särskilt anvisad läkare eller vårdinrättning. Kostnad betalas i dessa fall av försäkringsgivaren. Om försäkrad inte följer anvisningar kan rätten till ersättning reduceras, upphöra eller utebli. B.15.2 Värdesäkring För de försäkringar där ersättning bestäms av prisbasbelopp, tillämpas det prisbasbelopp som gäller då försäkringsgivaren betalar ut ersättningen. Eventuella förskott eller delersättningar avräknas från det beloppet. B.15.3 Tidpunkt för utbetalning samt räntebestämmelser Sedan rätt till ersättning uppkommit och den försäkrade preciserat krav på ersättning ska utbetalning ske senast 30 dagar efter det att: de åtgärder som angivits för utbetalning fullgjorts, och/eller utredning presenterats som skäligen kan begäras för att fastställa försäkringsgivarens betalningsskyldighet och till vem utbetalning ska göras. Sker utbetalning senare än vad som ovan angivits betalas dröjsmålsränta enligt räntelagen. Beräkning av dröjsmålsränta görs på ersättning som beräknats med det prisbasbeloppet som gällde när rätten till ersättning uppkom. Härutöver ansvarar försäkringsgivaren inte för förlust som kan uppstå om utredning rörande skade-/försäkringsfall eller utbetalning fördröjs. Dröjsmålsränta betalas inte om dröjsmålet beror på: 14

15 krig eller politiska oroligheter lagbud myndighets åtgärd stridsåtgärd i arbetslivet. B.15.4 Preskription Den som vill göra anspråk på försäkringsersättning, måste väcka talan mot försäkringsbolaget inom tre år efter att ha fått kännedom om att anspråket kunde göras gällande och i varje fall inom tio år från det att anspråket tidigast kunde göras gällande. Annars går rätten till ersättning förlorad. Om anspråk har framställts till försäkringsgivaren inom denna tid, är fristen enligt första meningen alltid minst sex månader från det att försäkringsgivaren har meddelat sitt slutliga ställningstagande till ersättningsanspråket. B.15.5 Registrering av skadeanmälan Försäkringsgivaren har rätt att i ett för försäkringsbranschen gemensamt skadeanmälningsregister (GSR) registrera anmälda skador i anledning av denna försäkring. Personuppgiftsansvarig för GSR är GSR AB, Box 24171, Stockholm. B.15.6 Omprövning av ersättning Försäkringsgivaren har rätt att i motsvarande omfattning ändra ersättning från dessa försäkringsvillkor om rätt till annan ersättning i väsentlig omfattning ändras genom lag eller myndighets beslut. 15

16 C Olycksfallsförsäkring C.1 När försäkringen gäller Försäkringen gäller vid olycksfallsskada som inträffar under försäkringstiden. Försäkringen är tecknad att gälla på heltid. Heltid Försäkringen gäller under såväl arbetstid som fritid. Har skadan inträffat i eller på väg till/från arbetet ska anmälan alltid göras till Försäkringskassan och om trygghetsförsäkring vid arbetsskada finns, även anmälas till AFA-Trygghetsförsäkring. C.2 Omfattning vid olycksfall Försäkringsvillkoren beskriver olycksfallsförsäkringar och moment enligt nedan som ingår i Gruppförsäkringsplanen. Medicinsk invaliditet Läkekostnader, tandskadekostnader, resekostnader, merkostnader och rehabiliteringskostnader Krisförsäkring. 16

17 C.3 Begreppsförklaringar avseende försäkringens omfattning Olycksfallsskada Som olycksfallsskada ersätts kroppsskada, som drabbar den försäkrade ofrivilligt genom plötslig yttre händelse, ett utifrån kommande våld mot kroppen (olycksfallsskada) vridvåld mot knä hälseneruptur smitta på grund av fästingbett kroppsskada som uppkommit på grund av förfrysning, värmeslag eller solsting. Sådan kroppsskada anses ha inträffat den dag den/det visade sig. Som olycksfallskada ersätts inte olycksfallsskada som inträffat före försäkringens begynnelsedag och inte heller för följder därav frivilligt orsakad kroppsskada psykiska besvär betraktas inte som kroppsskada kroppsskada till följd av överansträngning, sträckning, ensidiga rörelser, förslitningsskada eller sjukliga förändringar smitta genom bakterie, virus eller annat smittämne överkänslighetsreaktion eller allergi skada som uppkommit genom användning av medicinska preparat eller genom ingrepp, behandling eller undersökning som inte orsakats av olycksfallsskada som omfattas av denna försäkringen skada som uppkommit genom kärnexplosion eller radioaktiv strålning försämring av den försäkrades hälsotillstånd beroende av kroppsfel, som antingen redan fanns vid olycksfallet eller som tillstött senare utan samband med olycksfallsskadan. Med kroppsfel avses i detta sammanhang sjukdom, åldersförändringar, sjukliga förändringar, lyte eller men. Undantaget tillämpas även om symtom inte tidigare visat sig på dessa tillstånd. Förutsättning för rätt till ersättning är att den försäkrade utan dröjsmål anlitar behörig ojävig läkare och att kroppsskadan är så allvarlig att läkarbehandling har krävts. 17

18 Ersättningsmoment C.4 Medicinsk invaliditet Försäkringen ersätter olycksfallsskada som inom tre år från olycksfallets inträffande medfört mätbar invaliditet för framtiden bestående nedsättning av den försäkrades kroppsfunktion, som orsakats av olycksfallsskada. Försäkringen ersätter inte invaliditet med mer än 100 procent för en och samma olycksfallsskada invaliditet som förelåg innan försäkringens begynnelsedag försämring av hälsotillståndet eller kroppsfunktionen som enligt medicinsk erfarenhet beror på kroppsliga förändringar som saknar samband med olycksfallsskadan. Bestämning av den medicinska invaliditetsgraden sker med ledning av ett för försäkringsbranschen gemensamt tabellverk vid utbetalningstillfället. C.4.1 Rätten till ersättning Rätt till invaliditetsersättning inträder när olycksfallsskadan medfört bestående nedsättning av den försäkrades kroppsfunktion och tillståndet är stationärt och inte livshotande. Med stationärt menas att tillståndet varken ändras till det bättre eller sämre. Medicinsk invaliditet är den fysiska eller psykiska funktionsnedsättning som fastställs oberoende av den försäkrades yrke, arbetsförhållanden eller fritidsintressen. Som Medicinsk invaliditet räknas även bestående värk och förlust av sinnesfunktion eller inre organ. Invaliditetsbedömningen och rätten till ersättning kan uppskjutas så länge detta enligt medicinsk erfarenhet, eller med hänsyn till föreliggande rehabiliteringsmöjligheter, är nödvändigt. Vid Medicinsk invaliditet inträder rätten till ersättning tidigast 12 månader efter det att olycksfallsskadan inträffade. När invaliditetstillståndet inträtt och den definitiva invaliditetsgraden ännu inte kan bedömas, kan om så är möjligt förskott utbetalas. Detta ska svara mot den lägsta Medicinska invaliditeten som kan säkerställas. Vid slutlig invaliditetsbedömning utbetalas belopp motsvarande den procentuella höjningen av ersättningsgraden. Ersättning utbetalas till den försäkrade. Avlider den försäkrade innan rätt till invaliditetsersättning inträder, utbetalas inte invaliditetsersättning. Om rätten till invaliditetsersättning inträtt vid dödsfallet, utbetalas det belopp som svarar mot den säkerställda Medicinska invaliditeten som förelåg vid dödsfallet. Om förskott på invaliditetsersättningen utbetalats frånräknas den procentuella ersättningsgraden. Ersättningen utbetalas till dödsboet efter den avlidne. 18

19 Ersättning lämnas inte om dödsfallet inträffar inom 12 månader från det att olycksfallsskadan inträffade. C.4.2 Ersättningens storlek Ersättning utbetalas med så stor del av försäkringsbeloppet, som motsvarar den medicinska invaliditetsgraden. Var funktionsförmågan redan tidigare nedsatt frånräknas motsvarande medicinska invaliditetsgrad. Kan förlorad kroppsdel ersättas av protes bestäms invaliditetsgraden med hänsyn till protesfunktionen. Motsvarande gäller korrektion vid syn- och hörselskador vilken kan ske med hjälp av glasögon, kontaktlinser och hjälpmedel vid hörselnedsättning. Bestämningen görs oberoende av vilken grad den försäkrades arbetsförmåga är nedsatt med. C.5 Möjlighet till omprövning Medicinsk invaliditet - om olycksfallsskadan medför att den försäkrades kroppsfunktion väsentligt medicinskt försämrats efter det att den definitiva invaliditeten utbetalats är förutsättningarna för omprövning: att den väsentliga medicinska försämringen uppgår till minst 5 procents invaliditet att den väsentliga medicinska försämringen inträffar inom 10 år från det att olycksfallsskadan inträffade. Omprövning medges om den försäkrade inom 10 år från olycksfallsskadan skriftligen anmäler sitt önskemål. Anmälan ska ske skriftligen till försäkringsgivaren inom ovanstående tid och innehålla önskemål om omprövning och uppgift om omständigheter enligt ovan, som kan medföra rätt till omprövning. Kostnaden för nytt invaliditetsintyg belastas försäkrad till dess att den väsentliga medicinska försämringen av kroppsfunktion objektivt kunnat fastställas. Vid konstaterad väsentlig försämring lämnar försäkringsgivaren ersättning för det nya invaliditetsintyget. 19

20 C.6 Allmänt om ersättning för kostnader (läke-, tandskade-, rese-, mer- och rehabiliteringskostnader) Försäkringen ersätter kostnader för vård och behandling av behörig läkare eller tandläkare och för resor som uppkommer till följd av olycksfallsskada som drabbat den försäkrade under tid försäkringen är gällande kostnader längst i 5 år efter olycksfallet endast kostnader som skulle ha ersatts om den försäkrade varit ansluten till Försäkringskassan i Sverige. Försäkringen ersätter inte inkomstförlust kostnader utanför Norden kostnader som ska ersättas från annat håll enligt lag, författning, konvention, annan försäkring eller kollektivavtal till exempel trafikförsäkringen, trygghetsförsäkringen vid arbetsskada eller hemförsäkringens resemoment kostnader vid sjukdom kostnader för privat vård eller behandlingar och därmed sammanhängande kostnader. Behandling ska ske efter remiss av läkare. Kostnader ska verifieras med originalkvitton och/eller intyg om utbetalad reseersättning. Vid olycksfall utanför hemorten ska ersättning i första hand lämnas från resemomentet i hemförsäkringen om sådan finns. C.6.1 Läkekostnader Försäkringen ersätter nödvändiga och skäliga kostnader för vård och behandling av behörig läkare, vård på sjukhus samt behandling och hjälpmedel som läkare föreskrivit för skadans läkning behandlingskostnader för vård hos sjukgymnast, kiropraktor eller annan om de är anslutna till Försäkringskassan eller har vårdavtal med sjukvårdshuvudman och under förutsättning att behandlingen sker enligt remiss av läkare sjukhusvårdskostnader som överstiger normala levnadskostnader, 1,5 promille per dag av gällande prisbasbelopp vid utbetalning. Försäkringen ersätter inte läkekostnader som uppkommer efter att den definitiva medicinska invaliditetsersättningen betalats ut. Finns remiss till sjukgymnast men den försäkrade väljer annan behandling, ersätts denna med motsvarande patientavgift vid sjukgymnastik i offentlig vård, men högst upp till högkostnadsskyddet. 20