Olycksfallsförsäkring i Bliwa

Transkript

1 Olycksfallsförsäkring i Bliwa Inledning Dessa villkor gäller i tillämpliga delar olycksfallsförsäkring tecknad i Bliwa Livförsäkring Ömsesidigt AB, organisationsnummer i samband med tecknande av pensionsplan i SEB. Innehållsförteckning 1. Gemensamma bestämmelser Gruppavtalet och frivillig och obligatorisk försäkring Försäkringsvillkoren och det enskilda försäkringsavtalet Försäkringens giltighetstid Vem som kan ansöka om gruppförsäkring När försäkringen träder i kraft Hälsokrav Premie Premiebetalning Uppsägning på grund av obetald premie Återupplivning av försäkring När försäkringen upphör Efterskydd Fortsättningsförsäkring Seniorförsäkring Åtgärder för utbetalning Tidpunkt för utbetalning Ränta på sent utbetald ersättning Preskription Förfogande över försäkringarna Regler för fördelning av överskott respektive förlustteckning Ändring av försäkringsvillkoren Särskilt om Bliwas Olycksfallsförsäkring Giltighet Definition av olycksfallsbegreppet Skador som jämställs med olycksfallsskada Skador som aldrig anses som olycksfallsskada Försäkringsersättningens omfattning Viktiga begränsningar i ersättningens omfattning 16

2 3. Begränsningar i Bliwas ansvar Upplysningsplikt Följden av oriktiga uppgifter Försäkringens giltighet vid utlandsvistelse Försäkringens giltighet vid krigstillstånd och politiska oroligheter Skador orsakade av atomkärnreaktion samt biologiska, kemiska och nukleära substanser Riskfylld verksamhet Försäkringens giltighet vid brottslig handling, påverkan av alkohol med mera Force Majeure Juridiskt ombud Behandling av personuppgifter 32 Definitioner Om vi inte är överens 34 Försäkringens syfte Bliwas Olycksfallsförsäkring kan ge den försäkrade ekonomisk ersättning vid olycksfall som medfört kostnader eller som lett till invaliditet. Försäkringen täcker exempelvis resekostnader, rehabiliterings- och hjälpmedelskostnader, vårdkostnader och kristerapi. För vissa skador/kostnader gäller ett maximalt ersättningsbelopp och/eller självrisk. Försäkringen gäller oavsett när på dygnet olycksfallet sker. Försäkringsgivare Bliwa Livförsäkring, ömsesidigt, org.nr , nedan kallat Bliwa, är försäkringsgivare för försäkringen. Bliwa är ett ömsesidigt försäkringsbolag, vilket innebär att bolaget ägs av försäkringstagarna. Det innebär i sin tur att försäkringstagarna har rätt till återbäring av det överskott som eventuellt uppstår i Bliwas verksamhet. Se vidare punkt 1.17 nedan. Bliwas verksamhet står under Finansinspektionens tillsyn. Bliwas kontaktuppgifter finns längst bak i dessa villkor. Bliwa tillhandahåller försäkringsvillkor och all annan information och kommunikation på svenska. Domstolsprövning av dessa villkor eller av försäkringen i övrigt ska ske i Sverige med tillämpning av svensk lag. Om de villkor med mera som För försäkringen gäller de vid var tid gällande försäkgäller för försäkringen ringsvillkoren, det gruppavtal som tecknats för varje

3 försäkrad grupp och uppgifterna i det försäkringsbesked som avges efter att en försäkring tecknats. Vidare gäller försäkringsavtalslagen (2005:104) och svensk lag i övrigt. En bestämmelse som avtalats särskilt i gruppavtal gäller framför dessa villkor. Skatteregler Ångerrätt Olycksfallsförsäkringen är en kapitalförsäkring enligt inkomstskattelagen. Det innebär bland annat att försäkringsbelopp som betalas ut från Bliwa med anledning av försäkringsfall är fria från inkomstskatt och att premien för försäkringen inte är avdragsgill. Om försäkringstagaren är en konsument gäller att denne har rätt att frånträda försäkringsavtalet (ångerrätt) inom 30 dagar från den dag då försäkringstagaren fått information om att försäkringsavtalet börjat gälla och fått försäkringshandlingarna/avtalsvillkoren. Om försäkringstagaren vill utöva sin ångerrätt sker det genom att lämna eller skicka ett meddelande om detta till Bliwa. En försäkringstagare har rätt att när som helst säga upp försäkringen, se vidare punkt 1.8. Bliwa har rätt att erhålla premie för sådan tid som försäkringen gällt. 1. Gemensamma bestämmelser 1.1 Gruppavtalet och frivillig och obligatorisk försäkring Gruppavtalet Enligt försäkringsavtalslagen är ett giltigt gruppavtal en förutsättning för att ett enskilt avtal om gruppförsäkring ska föreligga. Gruppavtalet ingås mellan Bliwa och den som företräder den försäkringsberättigade gruppen. I gruppavtalet bestäms om försäkringen ska vara obligatorisk eller frivillig samt om försäkringens omfattning i övrigt. Vidare bestäms vilka som tillhör den försäkringsberättigade gruppen, det tidigaste ikraftträdandet av försäkringen, bestämmelser om administration av försäkringarna, gruppavtalets giltighetstid, uppsägningsrätt med mera. Om gruppavtalet

4 reglerar obligatorisk försäkring bestäms även premien i gruppavtalet. Uppsägning av gruppavtalet kan ske av gruppföreträdaren eller av Bliwa och innebär att samtliga försäkringar som meddelats på grundval av gruppavtalet upphör att gälla. Frivillig gruppförsäkring Om försäkringen är frivillig så kan de försäkringsberättigade personer som utpekas i gruppavtalet själva avgöra om de önskar ansöka om försäkring eller inte. Om avtal om frivillig gruppförsäkring tecknas är försäkringsavtalet träffat mellan denne person, som försäkringstagare, och Bliwa. Obligatorisk gruppförsäkring Om gruppförsäkringen är obligatorisk omfattas de försäkringsberättigade som utpekas i gruppavtalet av försäkring i Bliwa automatiskt, direkt på grundval av gruppavtalet. Försäkringsavtalet ingås mellan gruppföreträdaren, som är försäkringstagare, och Bliwa. När det gäller rätten till försäkringsersättning, förhållandet till borgenärer samt rätten att förfoga över försäkringen, till exempel genom att göra förmånstagarförordnande, anses dock varje försäkrad som försäkringstagare. 1.2 Försäkringsvillkoren och det enskilda försäkringsavtalet För varje enskild gruppförsäkring som ingås på grundval av ett gruppavtal gäller, om det anges i gruppavtalet, dessa försäkringsvillkor för försäkringen. I den mån någon avvikelse från dessa försäkringsvillkor avtalats i gruppavtalet gäller en sådan avvikelse framför dessa villkor. Vidare gäller för varje enskild gruppförsäkring de i förekommande fall tillämpliga ansökningshandlingarna och intyg om hälsa samt utfärdat försäkringsbesked 1.3 Försäkringens giltighetstid Om inte annat anges i gruppavtalet gäller försäkring som tecknats på grundval av gruppavtalet från den dag försäkringen trätt i kraft och till den 31 december sam-

5 ma år. Om varken försäkringen eller gruppavtalet sägs upp, förnyas försäkringen därefter med ett år i taget. Försäkringstiden löper därmed med ett år i taget från den 1 januari till den 31 december varje år. Bliwa har rätt att i samband med att försäkringen förnyas tillämpa nya försäkringsvillkor för försäkringen, se vidare nedan under punkt Förnyelse sker dock alltid som längst till och med den dag den försäkrade uppnår slutåldern i försäkringen. Vilken slutålder som gäller framgår nedan under punkt Vem som kan ansöka om gruppförsäkring I gruppavtalet bestäms vilka som är försäkringsberättigade. När det gäller obligatorisk försäkring omfattas de försäkringsberättigade av försäkringen utan att behöva göra någon ansökan. När det gäller frivillig försäkring gäller istället att gruppavtalet anger vilka som har rätt att ansöka om gruppförsäkringen. Det är normalt alla tillsvidareanställda hos den arbetsgivare som tecknat gruppavtalet, eller alla medlemmar i den organisation eller förening som tecknat gruppavtalet. Av de ansökningshandlingar som gäller för respektive grupp framgår både vem som har rätt att ansöka om försäkring, vilka försäkringar som kan sökas och om i vilka fall en försäkrad gruppmedlem kan medförsäkra sin make/maka/registrerade partner eller sambo. 1.5 När försäkringen träder i kraft Frivillig gruppförsäkring En frivillig gruppförsäkring träder i kraft den dag som anges i gruppavtalet. Normalt är detta när Bliwa har mottagit ansökan och sådana övriga handlingar som krävs för att försäkringen ska kunna beviljas enligt de bestämmelser som gäller enligt gruppavtalet, dessa försäkringsvillkor och Bliwas vid var tid gällande hälsokrav, se punkt 1.6. För utökning av försäkringsskyddet gäller samma bestämmelser. Obligatorisk gruppförsäkring Obligatorisk gruppförsäkring träder i kraft den dag som anges i gruppavtalet och gäller för de gruppmedlem-

6 mar som vid tidpunkten för gruppavtalets ingående tillhör den försäkringsberättigade gruppen. För gruppmedlemmar som senare inträder i den försäkringsberättigade gruppen träder försäkringen i kraft dagen efter inträdet i gruppen, om inte något annat anges i gruppavtalet. 1.6 Hälsokrav Frivillig försäkring För att Bliwa ska bevilja frivillig gruppförsäkring krävs normalt att den försäkringsberättigade kan intyga att denne är fullt arbetsför vid tidpunkten för ansökan om försäkringen. För vissa försäkringar gäller ett högre krav på hälsa, normalt innebär detta att den försäkringsberättigade har att svara på Bliwas frågor om hälsa och att Bliwa efter riskbedömning beviljar eller avslår ansökan om försäkring. Vilka hälsokrav Bliwa tillämpar kan variera mellan olika gruppavtal. Vad som gäller framgår alltid av aktuellt gruppavtal samt av de ansökningshandlingar med bilagor som Bliwa tillämpar. Även för rätt till höjning av försäkringsbelopp och annan utökning av försäkringsskyddet gäller oftast krav på hälsa. Vilka kraven är kan variera mellan olika gruppavtal och framgår därför av gruppavtalet samt i de ansökningar om höjning och utökning som Bliwa tillhandahåller för ändamålet. Bliwa har rätt att begära in den information och de handlingar som krävs för att kunna bedöma den försäkringsberättigades rätt till försäkring, utökning av försäkring eller höjning av försäkringsbelopp. Om Bliwa inte får sådana handlingar kan Bliwa neka den sökta försäkringen eller utökningen/höjningen. Den som inte är fullt arbetsför och på grund av detta inte kan beviljas en höjning av sitt försäkringsbelopp kan få sådan höjning när denne åter är fullt arbetsför och intygar detta. Detsamma gäller för annan utökning eller förbättring av försäkringsskyddet. Obligatorisk försäkring För obligatorisk försäkring gäller att de försäkringsberättigade som utpekas i gruppavtalet omfattas av försäkring i Bliwa automatiskt, direkt på grundval av gruppavtalet.

7 1.7 Premie Priset för försäkringarna, premien, beräknas och fastställs av Bliwa för ett år i sänder. Premiens storlek kan bland annat bero på skadeutvecklingen i försäkringen och prisbasbeloppets storlek. För frivillig försäkring framgår premien för försäkringen av de ansökningshandlingar som gäller för gruppen i fråga. För obligatorisk försäkring bestäms premierna i gruppavtalet Premiebetalning Premien för försäkringarna ska normalt betalas av den som är försäkringstagare. För obligatorisk försäkring är gruppföreträdaren betalningsansvarig för premien. För frivillig försäkring är det den försäkrade gruppmedlemmen som är betalningsansvarig men gruppföreträdaren kan ändå ha tagit på sig betalningsansvar för premien. Vad som gäller för respektive grupp framgår av gruppavtalet samt av Bliwas förköpsinformation. I de fall försäkringstagaren är betalningsansvarig för premien kan gruppföreträdaren ha tagit på sig ansvar att förmedla premien till Bliwa. I sådana fall betalar försäkringstagaren normalt premien via löneavdrag eller tillsammans med en medlemsavgift till gruppföreträdaren och gruppföreträdaren förmedlar sedan premien till Bliwa Uppsägning på grund av obetald premie Den första premien ska betalas inom 14 dagar från den dag Bliwa, eller den Bliwa anlitat för detta, har framställt krav på premien. Premien för en senare premieperiod och första premien för en försäkring som har förnyats enligt punkt 1.3 (förnyelsepremie) ska betalas senast på periodens första dag. Om premien inte betalas i rätt tid och om dröjsmålet inte är ringa har Bliwa rätt att säga upp försäkringen eller begränsa sitt ansvar enligt vad som sägs i dessa villkor. Uppsägningen får verkan 14 dagar efter att den avsänts, om inte premien betalas inom denna tid.

8 Om premien för en frivillig gruppförsäkring inte kunnat betalas innan fjortondagarsfristen löpt ut, därför att den försäkrade gruppmedlemmen blivit svårt sjuk, berövats friheten eller inte fått ut pension eller lön från sin huvudsakliga anställning eller därför att något liknande oväntat hinder inträffat, får uppsägningen verkan en vecka efter att hindret har fallit bort, dock senast 3 månader efter att fjortondagarsfristen löpt ut. Om ett dröjsmål med premie för en frivillig gruppförsäkring beror på försummelse av någon som enligt gruppavtalet förmedlar premien, får uppsägningen verkan för den försäkrade gruppmedlemmen och medförsäkrade först en vecka efter att den försäkrade gruppmedlemmen fått kännedom om dröjsmålet. Vid obligatorisk försäkring har varje försäkrad rätt till fortsättningsförsäkring, se punkt 1.10 nedan, om Bliwas ansvar upphör på grund av att försäkringstagaren inte betalat premien. Detsamma gäller en medförsäkrad vid frivillig gruppförsäkring Återupplivning av försäkring Har en uppsägning skett och fått verkan i enlighet med ovan och avser dröjsmålet med premiebetalningen inte den första premien för försäkringen återupplivas en frivillig gruppförsäkring, om det utestående premiebeloppet betalas inom 3 månader från det att uppsägningen fick verkan enligt andra stycket. Detta gäller under förutsättning att gällande gruppavtal fortfarande är i kraft. Om återupplivning sker ansvarar Bliwa från och med dagen efter den då premiebeloppet betalades. Återupplivning kan inte ske endast för medförsäkrade. Det ovanstående gäller även för obligatorisk försäkring, som dock endast kan återupplivas för hela gruppen. Bliwa ansvar inte för försäkringsfall som inträffat eller har sin grund i händelse som inträffat under den tid försäkringen inte har gällt.

9 1.8 När försäkringen upphör Försäkringen gäller längst till och med utgången av månaden då den försäkrade fyller 65 år, se dock nedan punkt 1.11 för möjligheten att teckna Seniorförsäkring. Försäkringen upphör också att gälla om gruppavtalet upphör på grund av uppsägning av Bliwa eller den part som ingått gruppavtalet med Bliwa. Försäkringen upphör vidare att gälla efter uppsägning av försäkringstagaren eller, i förekommande fall, av den försäkrade eller av Bliwa på grund av obetald premie eller oriktiga uppgifter. Försäkringen upphör också efter uppsägning av Bliwa när den försäkrade inte längre tillhör den försäkringsberättigade gruppen som den bestämts i gruppavtalet. 1.9 Efterskydd Om en försäkrad har omfattats av Olycksfallsförsäkringen i Bliwa under längre tid än 6 månader och försäkringen upphör på grund av att den försäkrade inte längre tillhör den försäkringsberättigade gruppen, av någon annan orsak än att den försäkrade uppnått slutåldern, gäller ett förlängt försäkringsskydd, efterskydd, i 3 månader. Efterskydd gäller dock inte om gruppavtalet helt eller delvis har sagts upp eller om den försäkrade själv har valt att säga upp försäkringen men är kvar i den försäkringsberättigade gruppen. Rätten till efterskydd gäller inte heller om den försäkrade på annat sätt har fått eller uppenbarligen kan få försäkringsskydd av samma slag som tidigare. Efterskydd gäller aldrig för tid efter att försäkringen sagts upp för att gälla och gäller därför aldrig efter att den försäkrade uppnått 65 års ålder. Efterskydd innebär att Olycksfallsfallsförsäkringen gäller på samma sätt som tidigare under försäkringstiden. Om den som omfattas av Bliwas Olycksfallsförsäkring under efterskyddstiden uppnår eller innan dess har uppnått gruppavtalets slutålder, begränsas efterskyddet till den omfattning som gäller för Bliwas Seniorförsäkring. 10

10 1.10 Fortsättningsförsäkring Om gruppavtalet upphör på grund av arbetsgivarens eller Bliwas uppsägning har varje försäkrad rätt att utan hälsoprövning få ett likvärdigt skydd genom fortsättningsförsäkring. Detta gäller också om en obligatorisk försäkring sägs upp av Bliwa på grund av att försäkringstagarens premiedröjsmål. Ansökan om fortsättningsförsäkring ska göras inom 3 månader från det att försäkringen upphörde. Rätt till fortsättningsförsäkring gäller dock inte för den som varit försäkrad kortare tid än 6 månader, eller om den försäkrade har valt att säga upp försäkringen men är kvar i den försäkringsberättigade gruppen. Inte heller gäller rätt till fortsättningsförsäkring om den försäkrade på annat sätt har fått eller uppenbarligen kan få försäkringsskydd av samma slag som tidigare. Fortsättningsförsäkringen kan ha delvis andra försäkringsvillkor, försäkringsbelopp och gäller med andra premier Seniorförsäkring Om försäkringen upphör på grund av att den försäkrade uppnått 65 års ålder, se ovan punkt 1.8, har den försäkrade rätt att utan hälsoprövning teckna Bliwas Seniorförsäkring. Ansökan om Bliwas Seniorförsäkring ska göras inom 3 månader från det att försäkringen upphörde. Seniorförsäkringen har delvis andra försäkringsvillkor, försäkringsbelopp och gäller med andra premier Åtgärder för utbetalning Anmälan av försäkringsfall och begäran om utbetalning ska ske av den försäkrade på blankett som tillhandahålls av Bliwa. De handlingar och övriga upplysningar som Bliwa anser är av betydelse för bedömningen av rätten till försäkringsersättning ska lämnas utan kostnad för Bliwa. Om det krävs för att Bliwa ska kunna fastställa rätten till försäkringsersättning, och om Bliwa 11

11 begär det, ska medgivande lämnas så att Bliwa kan inhämta upplysningar från försäkringstagaren, arbetsgivaren, den försäkrade, läkare, sjukhus, annan vårdinrättning, Försäkringskassan eller annan försäkringsinrättning. Om sådant medgivande inte lämnas kan rätten till försäkringsersättning utebli. Bliwa behandlar inhämtade upplysningar med sekretess. En förutsättning för att få rätt till försäkringsersättning är att den försäkrade snarast anlitar läkare och följer dennes, Försäkringskassans samt Bliwas anvisningar. Om Bliwa begär det ska den försäkrade, på Bliwas bekostnad, låta sig undersökas av en av Bliwa anlitad läkare. Om den försäkrade inte medverkar på det sätt som beskrivs ovan, kan den ersättning som annars skulle ha betalats ut komma att sättas ned efter vad som är skäligt med hänsyn till omständigheterna Tidpunkt för utbetalning När Bliwa har konstaterat att det föreligger ett försäkringsfall och den som begär ersättning lagt fram eller bidragit till sådan utredning som skäligen kan begäras för att Bliwa ska kunna fastställa sin betalningsskyldighet och till vem utbetalning ska göras regleras försäkringsfallet skyndsamt genom att Bliwa betalar ut ersättning Ränta på sent utbetald ersättning Bliwa betalar ränta enligt 6 räntelagen (1975:635) på försäkringsbelopp som inte utbetalats i rätt tid enligt dessa försäkringsvillkor. Rätten till ränta gäller om dröjsmålet med utbetalning varat längre än 1 månad. Bliwa ansvarar i övrigt inte för förlust som kan uppstå om utredning av försäkringsfall eller utbetalning av pensionsbelopp fördröjs. Dröjsmålsränta betalas inte om dröjsmålet beror på krig eller politiska oroligheter. 12

12 1.15 Preskription Rätten till ersättning kan gå förlorad enligt bestämmelser i försäkringsavtalslagen. Den som vill göra anspråk på utbetalning måste göra detta inom 3 år efter att ha fått kännedom om att anspråket kunde göras gällande och i vart fall inom 10 år från det att anspråket tidigast kunde göras gällande. Annars går rätten till ersättning förlorad. Om anspråk har framställts till Bliwa inom denna tid, är fristen enligt första meningen alltid minst 6 månader från det att Bliwa har förklarat sig ha tagit slutlig ställning till anspråket Förfogande över försäkringarna Den försäkrade får inte överlåta eller pantsätta försäkringen. Ett förfogande i strid med denna bestämmelse är utan verkan Regler för fördelning av överskott respektive förlusttäckning Om det uppstår överskott i Bliwas försäkringsverksamhet ska årsvinsten avsättas till en så kallad konsolideringsfond, se nedan för dess användning. Allt överskott måste dock inte avsättas till konsolidering utan kan fördelas ut på försäkringstagarna. Överskott fördelas i sådant fall genom återbäring, som sker i form av framtida premiesänkningar. Om ett underskott skulle uppstå i verksamheten kan uttag ur Bliwas konsolideringsfond ske för att täcka förlusten. Beslut om uttag ur konsolideringsfonden för förlusttäckning, eller för återbäring av överskott fattas av Bliwas bolagsstämma i enlighet med Bliwas bolagsordning samt Bliwas vid var tid gällande försäkringstekniska riktlinjer, försäkringstekniskt beräkningsunderlag samt solvenspolicy. Bolagsordningen kan komma att ändras i framtiden när det gäller rätten till överskott. Enligt Bliwas bolagsordning kan bolagets konsolide- ringsfond användas för förlusttäckning, för tilldelning Konsolideringsfondens användning 13

13 av återbäring till försäkringstagarna eller för att lämna gåvor till allmännytta eller därmed jämförliga ändamål. Bolagsordningen kan komma att ändras i framtiden när det gäller konsolideringsfondens användning Ändring av försäkringsvillkoren Bliwa har rätt att ändra dessa försäkringsvillkor under löpande försäkringstid. Detta gäller dock endast om ändringen behövs på grund av försäkringens art eller av någon annan särskild omständighet såsom ändrad lag, lagtillämpning eller myndighets föreskrift. En ändring som kan komma att behövas på grund av försäkringens art kan till exempel avse ändring i ett kollektivavtal som ligger till grund för försäkringen. En ändring som beror på ändrad lag, lagtillämpning eller myndighets föreskrift, samt bagatellartade ändringar, kan börja gälla omedelbart. Ytterligare andra ändringar börjar gälla 1 månad efter att Bliwa meddelat ändringen. Bliwa har också rätt att i samband med att försäkringen förnyas, se ovan punkt 1.3, meddela nya försäkringsvillkor. 2. Särskilt om Bliwas Olycksfallsförsäkring 2.1 Giltighet Försäkringen gäller vid olycksfallsskada som inträffar under såväl arbetstid som fritid. Försäkringen gäller därmed på heltid. Har skadan inträffat i arbetet eller på väg till eller från arbetet ska anmälan dock alltid göras till Försäkringskassan. Om den försäkrade omfattas av Trygghetsförsäkring vid arbetsskada (till exempel TFA, TFA-KL eller PSA) ska skadan även anmälas till AFA Försäkring. 2.2 Definition av olycksfallsbegreppet 14 Ett olycksfall som medför rätt till ersättning enligt denna försäkring måste ha utgjorts av en utifrån kom-

14 mande plötslig och oförutsedd händelse som medfört att den försäkrade ofrivilligt drabbats av en kroppsskada. Det är den som gör anspråk på ersättning som ska styrka att en olycksfallsskada har inträffat. En förutsättning för rätt till ersättning vid olycksfallsskada är att skadan är så allvarlig att läkarbehandling krävts Skador som jämställs med olycksfallsskada Med olycksfallsskada jämställs kroppsskada som har uppkommit genom förfrysning, värmeslag, solsting, borreliainfektion och TBE på grund av fästingbett, hälseneruptur eller vridvåld mot knä. Den dag sådan skada visade sig, anses då vara tidpunkten för olycksfallsskadan Skador som aldrig anses som olycksfallsskada Endast skador som uppfyller förutsättningarna i punkt 2.2 och är olycksfallsskador. Som olycksfallsskada räknas därför till exempel inte kroppsskada som uppkommit genom att den försäkrade avsiktligt skadat sig själv eller visat uppenbar likgiltighet inför risken att bli skadad. Inte heller räknas skador som uppkommit genom: överansträngning eller ensidiga rörelse (förslitnings skada), sträckning, vridning eller sjukliga förändringar smitta genom bakterier, virus, eller annat smittämne, smitta eller förgiftning genom intagande av mat eller dryck eller överkänslighetsreaktion användning av medicinska preparat, ingrepp, behandling eller undersökning som inte föranletts av olycksfallsskada som omfattas av denna försäkring kärnexplosion eller radioaktiv strålning (atomkärnreaktion). 2.3 Försäkringsersättningens omfattning Om inte annat avtalats i gruppavtalet eller framgår av försäkringsbeskedet lämnas ersättning för följande poster: 15

15 Läkekostnader se vidare under och punkten A nedan Tandskadekostnader se vidare under och punkten B nedan Resekostnader se vidare under och punkten C nedan Merkostnader se vidare under och punkten D nedan Rehabiliterings- och hjälpmedelskostnader se vidare under och punkten E nedan Kostnader för kristerapi / psykologtjänster se vidare under och punkten F nedan Ersättning för sveda och värk se vidare under punkten G nedan Invaliditet medicinsk invaliditet och ekonomisk invaliditet se vidare under punkten H nedan Dödsfallsersättning se vidare under punkten I nedan. Nedan anges särskilt för varje post vilka beloppsbegräsningar och andra begränsningar som gäller för ersättningsbelopens storlek Viktiga begränsningar i ersättningens omfattning 16 Försäkringen lämnar endast ersättning för adekvata följder av olycksfallsskadan som krävt läkarvård. Om den försäkrades hälsotillstånd har försämrats efter olycksfallet beroende på ett kroppsfel som antingen redan fanns vid olycksfallet eller som har tillstött senare och som inte har samband med olycksfallsskadan, lämnas ingen ersättning för de kostnader, den sveda och värk och/eller den invaliditet som en sådan försämring i hälsotillståndet har medfört. Inte heller lämnas dödsfallsersättning i ett sådant fall. Med kroppsfel avses sjukdom, sjuklig förändring, lyte och men. När det gäller ersättning för nedlagda kostnader ersätter försäkringen endast nödvändiga och skäliga kostnader som den försäkrade vidkänts till följd av olycksfallet. Om kostnaderna kan eller ska ersättas av annan part till följd av lag, författning, konvention, annan försäkring eller kollektivavtal lämnar inte Bliwa

16 ersättning för samma kostnader. Detta gäller oavsett om sådan ersättning lämnats enligt schablonmodell eller mot originalkvitto. Bliwa lämnar inte heller ersättning för kostnader som ska ersättas enligt särskilt tecknad patient- eller sjukvårdsförsäkring. Om ett olycksfall inträffat utanför den försäkrades hemort eller utomlands ersätter försäkringen inte kostnader som ersätts av separat reseförsäkring eller resemoment i hemförsäkring, se vidare nedan under punkt 3.3. Bliwa ersätter endast kostnader som kan styrkas med originalkvitto och/eller med intyg om utbetald ersättning från vårdgivare/ landsting. Om den försäkrade inte omfattas av allmän försäkring och inte är inskriven hos Försäkringskassan, lämnas endast ersättning för de kostnader som skulle ha ersatts om han/hon varit inskriven. För förlorad arbetsinkomst lämnas ingen ersättning. Om skadan har anmälts som arbetsskada ska den försäkrade snarast meddela detta till Bliwa. För bestämning av vad som är arbete samt tid för resa till eller från arbetet används de definitioner som Försäkringskassan och AFA Försäkring tillämpar. Om skadan har klassats som en arbetsskada av Försäkringskassan och/eller AFA Försäkring utbetalar inte Bliwa ersättning för sådana kostnader med mera som ersätts av Försäkringskassan eller AFA Försäkring till följd av arbetsskadan. A. Särskilt om läkekostnader Ersättning lämnas för kostnader för nödvändig läkarvård, sjukhusvård, behandling och hjälpmedel som läkare föreskrivit för skadans behandling. För vård eller behandling i Sverige lämnas ersättning endast om vården eller behandlingen ges inom den offentliga vården eller av läkare eller annan som är uppförd på förteckning upprättad av Försäkringskassan eller som har vårdavtal med sjukvårdshuvudman. Vid sjukhusvård ersätts den del av vårdkostnaderna som inte motsvarar inbesparade levnadskostnader (kostnaden för normal levnadskostnad är beräknad till 1,5 promille av prisbasbeloppet per dag det år vården ges). Ersättning lämnas också för behandlingskostnad för vård hos sjukgymnast eller annan behandling, under förutsättning att behandlingen sker efter remiss el- 17

17 ler motsvarande handling utfärdad av läkare som är uppförd på förteckning upprättad av Försäkringskassan eller som har vårdavtal med sjukvårdshuvudman. Om det finns remiss till sjukgymnast men den försäkrade väljer en annan behandling, ersätts sådan behandling med ett belopp som motsvarar patientavgiften vid sjukgymnastik i offentlig vård. För vård eller behandling utomlands lämnas ersättning endast om olycksfallet inträffat utomlands, se vidare nedan under punkt för när ersättning lämnas för olycksfall utomlands. Privat vård eller privat behandling i Sverige eller utomlands och därmed sammanhängande vårdkostnader ersätts inte. Ersättning för läkekostnader lämnas för kostnad som har uppstått inom 3 år från tidpunkten för olycksfallet. Om olycksfallsskadan medfört invaliditet men slutreglering inte har kunnat ske av Bliwa inom 3 år, lämnas dock ersättning för läkekostnader till dess Bliwa meddelat att slutreglering har skett. Kostnader som uppstått efter det att den definitiva medicinska invaliditetsersättningen har fastställts ersätts aldrig. 18 B. Särskilt om tandskadekostnader Försäkringen ersätter inte kostnader för tandskada som uppstått till följd av tuggning eller bitning. Ersättning lämnas för kostnader för nödvändig behandling av tandskada vid olycksfall. Med tandskada menas även skada på tandprotes som var på plats i munnen när den skadades. Behandling av och kostnader för tandskada ska godkännas i förväg av Bliwa. Skälig kostnad för akut behandling ersätts dock även om godkännande inte hunnit inhämtas inför behandlingen. Om det redan vid skadetillfället fanns ett dokumenterat behov av tandbehandling av de i olycksfallet skadade tänderna, har Bliwa rätt att i skälig omfattning sätta ned ersättningens storlek. Tandbehandling i Sverige ersätts endast om behandlingen omfattas av tandvårdsförsäkringen enligt lagen om allmän försäkring. Implantatbehandling som inte omfattas av tandvårdsförsäkringen ersätts inte. Skador på implantat ersätts endast om behandlingen omfattas av tandvårdsförsäkringen.

18 Ersättning lämnas för behandling inom 3 år från tidpunkten för olycksfallet. För den som inte har fyllt 20 år och har rätt till fri tandvård, lämnas ersättning endast för akut behandling. Behöver behandling skjutas upp till senare tidpunkt på grund av den försäkrades ålder, därför att den försäkrades samtliga tänder inte är färdigutvecklade, ersätts den uppskjutna behandlingen om den genomförs före den försäkrade har fyllt 25 år. För en uppskjuten behandling som görs senare, men före den försäkrade har fyllt 30 år, ersätts kostnaderna för den uppskjutna behandlingen endast under förutsättning att Bliwa har godkänt den uppskjutna behandlingen innan den försäkrade fyllt 25 år. Om Bliwa har lämnat ersättning för en slutbehandling av tandskadan, lämnas ingen ytterligare ersättning. För behandling utomlands lämnas ersättning endast om olycksfallet har inträffat utomlands, se nedan under punkt 3.3 för när ersättning lämnas för olycksfall utomlands. C. Särskilt om resekostnader Ersättning lämnas för resekostnader i samband med vård och behandling som läkare har föreskrivit för skadans läkning. Måste särskilt transportmedel anlitas för att den försäkrade ska kunna utföra sitt ordinarie yrkesarbete eller sin skolutbildning/arbetsmarknadsutbildning, lämnas ersättning för skäliga merkostnader för resor mellan den fasta bostaden och arbetsplatsen eller skolan. Merkostnader för resor mellan fast bostad och ordinarie arbetsplats ska dock i första hand ersättas av arbetsgivare/försäkringskassan. Ersättning lämnas för det billigaste färdsätt som den försäkrades hälsotillstånd medger. Behovet måste styrkas av läkare. För resa med privatbil, tjänstebil, förmånsbil och liknande där någon extra kostnad inte har uppkommit lämnas ingen ersättning. Ersättning för resa med egen bil till och från vård och behandling ersätts enligt Bliwas vid var tid gällande schablonmodell för detta. 19

19 Ersättning för resekostnader lämnas för resa som har gjorts inom 3 år från tidpunkten för olycksfallet. Om olycksfallsskadan medfört invaliditet men slutreglering inte har kunnat ske av Bliwa inom 3 år, lämnas dock ersättning för resekostnader till dess Bliwa meddelat att slutreglering har skett. Kostnader som uppstått efter det att den definitiva medicinska invaliditetsersättningen har fastställts ersätts aldrig. D. Särskilt om merkostnader Om den försäkrade drabbas av kroppsskada till följd av olycksfall som kräver läkarbehandling lämnas ersättning enligt allmänna skadeståndsrättsliga regler för följande poster: Normalt burna kläder och andra normalt burna personliga tillhörigheter som skadats vid olycksfallet (ett par glasögon, ett armbandsur, slät vigselring och en handväska). Ersättning lämnas med sammanlagt högst 0,5 prisbasbelopp. (Om skadade kläder, glasögon, armbandsur etcetera går att reparera ersätts reparationskostnaden). Andra oundvikliga och skäliga merkostnader som till följd av olycksfallsskadan har uppstått under skadans akuta behandlings- och läkningstid. Ersättning lämnas med sammanlagt högst 3 prisbasbelopp. Det är endast merkostnader som den försäkrade drabbas av i egenskap av privatperson som kan ersättas. Merkostnader i näringsverksamhet ersätts aldrig. Med prisbasbelopp avses prisbasbeloppet det år då olycksfallet inträffade. 20 E. Särskilt om rehabiliterings- och hjälpmedelskostnader Om en inträffad olycksfallsskada medför behov av rehabilitering eller särskilda hjälpmedel under försäkringstiden, lämnas ersättning för skäliga kostnader för sådan rehabilitering och sådana hjälpmedel. Kostnaderna ska ha uppkommit efter den akuta behandlingstiden och ska godkännas i förväg av Bliwa. Med rehabilitering menas sådan vård, behandling, träning och omskolning som kan behövas för att den försäkrade ska återfå bästa möjliga funktionsförmåga

20 och kunna leva ett så normalt liv som möjligt. Behandling som syftar till att upprätthålla funktionsförmåga som förvärvats efter olycksfallet (underhållsbehandling) är inte rehabilitering. Rehabilitering ska vara tidsbegränsad. Ersättning lämnas för kostnader för: Vård och behandling högst 10 gånger, som behandlande läkare har remitterat den försäkrade till. För att Bliwa ska bevilja ersättning krävs att Bliwa får ta del av remissen och godkänna vården/behandlingen innan den påbörjas. Arbetsprövning, arbetsträning och omskolning. Bliwa lämnar dock inte ersättning för kostnader som upp står på grund av kompetenshöjande utbildning. Hjälpmedel som är avsedda att öka den försäkrades rörelseförmåga och minska risken för en eventuell framtida invaliditet. För varje skadefall lämnas ersättning med sammanlagt högst 2 prisbasbelopp. Med prisbasbelopp avses prisbasbeloppet det år då rehabiliteringen påbörjades. Ersättning lämnas inte om den försäkrades behov av rehabilitering har uppstått genom olycksfall i arbetet eller skadlig inverkan på grund av arbetet. Bliwa ersätter inte kostnader för att genomföra standardhöjning av hjälpmedel. Kostnader som uppstått efter det att den definitiva medicinska invaliditetsersättningen har fastställts ersätts aldrig. Ersättning för rehabilitering utomlands lämnas endast i det fall svensk sjukvårdshuvudman godkänt och till huvudsaklig del finansierar behandlingen. F. Särskilt om kostnader för kristerapi/psykologtjänster Ersättning lämnas för kostnader för behandling hos psykolog samt resekostnader i samband med sådan behandling, för försäkrad som drabbats av ett traumatiskt tillstånd till följd av: en olycksfallsskada som berättigar till ersättning enligt dessa försäkringsvillkor en nära anhörigs död, med nära anhörig avses make/ maka, registrerad partner, sambo, den försäkrades barn och barnbarn 21