Årsrapport 2012 RMPG Onkologi 1. Utvecklingstendenser, nya metoder och läkemedel de kommande 5 åren. Cancerläkemedel Nya läkemedel introduceras kontinuerligt på marknaden. Omkring hundra nya substanser (framför allt biologiska) kommer att nå marknaden inom de närmaste åren. Kostnaderna är höga och vinsterna har hittills varit små (ex överlevnad & tid till progress) om än signifikanta. De befintliga nya läkemedlen leder vanligtvis inte till bot dock till god tumörkontroll och symptomlindring. Detta innebär att sjukvården får mindre utdelning i form av exempelvis överlevnadsvinst per investerad krona. Omvärldstrycket på snabb introduktion av nya läkemedel oavsett relationen kostnad/effektivitet är stort. Problematiken är av nationell karaktär. Kostnaderna för den medicinska behandlingen kommer stadigt att öka trots fortlöpande patentutgångar för gamla läkemedel. Det regionala samarbetet kring upphandling, uppföljning (ex INCA cancerläkemedel) och utvärdering är viktigt att förädla och kommer med säkerhet att bromsa kostnadsutvecklingen något. Regionala expertgruppen för cancerläkemedel har haft några möten och deras stöd kommer få fortsatt stor betydelse för att nå lika vård i regionen. RMPG-onkologi står bakom den Nationella gemensamma onkologichefsöverenskommelsen. Fortfarande kvarstår problemet med en avsaknad av en övergripande nationell strategi i dessa frågor. Dock är det en framgång att landets onkologer är eniga och att det finns en gemensam överenskommelse bland dessa att följa centrala nationella rekommendationer och beslut från TLV och NLT. Även när det gäller andra icke farmakologiska metoder kommer ett ordnat införande att eftersträvas. Till detta kommer olika ärenden att anmälas från RMPG och/eller de olika professionerna i regionen. Nivåstrukturering Har utförts beträffande tumörspecifik onkologisk behandling har utförts på uppdrag av RCC. Se bilaga 1 -Förslag till nivåstrukturering RMPG-onkologi (xls)-. IT- stöd Det successivt ökade samarbetet inom regionen ökar behovet av gemensamma IT-system. Med stor sannolikhet kommer lättanvända gemensamma IT-system att bl.a. medföra ökad patientsäkerhet, kortare ledtider och billigare vård. En viktig fråga ur patientsäkerhetsaspekt är de olika systemens oförmåga att kommunicera med varandra. Detta innebär dubbel och ibland trippelregistrering av viktiga patient- och behandlingsdata med risker för fel. Vidare anser RMPG-onkologi att det är en brist att datajournalerna i regionen inte kan kommunicera med varandra. NPÖ införandet är en bra början och ett värdefullt komplement men löser inte alla problem. RMPG-onkologi anser därför att denna fråga även fortsatt måste ha en hög prioritet hos RSL. 2013-03-25 1
Radioterapi Behovet att radioterapi kommer att öka i takt med incidensökningen och antalet patienter i behov av palliativ (symptomlindrande) strålbehandling också beräknas öka. Acceleratorer i Kalmar Den andra acceleratorn tas planerat i drift i slutet av april 2013 och en plan för så kallad ordnad hemtagning av regionsjukvård är framtagen. Hemtagningen börjar från och med maj, först med diagnoser som redan behandlas i Kalmar men nu att patienter från norra Kalmar län skall få sin behandling i kalmar istället för på US. Från hösten kommer successivt nya diagnoser/indikationer börja behandlas i Kalmar. När den nya acceleratorn är i full drift kommer bytet av accelerator 1 påbörjas. Från och med april/maj 2014 kommer det att finnas två moderna acceleratorer på plats och då slutförs hemtagningen med flera diagnoser. Sammantaget kommer utbyggnaden i Kalmar öka flödet av patienter till Kalmar. Hypofraktionering Studie av färre antal behandlingstillfällen vid prostatacancer pågår. Studien har nu inkluderat 720 av planerade 800. Dock har man planer på utökning av studien dels med 400 patienter till i Sverige/Danmark samt tillägg av en engelsk arm där även T3+endokrinbeh kan ingå. Totalt antal patienter blir då 1600-1800. Diskussioner kring detta pågår men i dagsläget är inte totalt antal patienter bestämt och således vet vi inte riktigt heller när eventuell terapiändring kan bli aktuell. Lågdosrat brachyterapi - Jönköping Denna behandling, om den utnyttjades mera i regionen, skulle kunna minska trycket något på den framtida utbyggnaden av extern strålbehandling. Intraoperativ strålbehandling Centrumrådet för kirurgi, ortopedi och cancersjukvård gav Metodrådet i sydöstra sjukvårdsregionen uppdraget (2012-05-11) att utreda eventuellt införande av intraoperativ strålbehandling (IORT) vid bröstcancer. Avseende den vetenskapliga evidensen konstaterar Metodrådet följande: Det finns i dagsläget inte tillräckligt vetenskapligt underlag för införande av IORT med Intrabeam som rutinmetod i samband med bröstbevarande kirurgi vid bröstcancer. Med dagens kunskapsunderlag kan det emellertid inte uteslutas att IORT leder till patientnytta och är kostnadseffektiv. På grund av osäkerhet i data rörande patientnyttan, rekommenderar metodrådet att IORT tills vidare endast används inom ramen för kontrollerade studier där även patientupplevelser studeras. Avseende de sjukvårdsstrategiska och strukturella frågor i samband med ett införandet av intraoperativ strålbehandling konstateras: Gruppens bedömning är att IORT med Intrabeamtekniken kan erbjuda ett värdefullt tillskott till behandlingsarsenalen, och om metoden införs bör den ges under bröstcanceroperationen. Storleken på patientgrupperna som kan erbjudas behandlingen är så stor att metoden bör kunna införas i regionens alla tre landsting, möjligen med delad utrustning initialt. Fördelen för de behandlade patienterna är framför allt att de slipper den externa strålbehandlingen. Om verksamheten koncentreras till sjukhus med radioterapi bedömer vi att det inte behövs ytterligare radioterapipersonal, däremot kan det behövas ytterligare resurser för operationsverksamhet eftersom operationstiden förlängs med ca 30 2013-03-25 2
minuter. Konceptet innebär att det är nödvändigt att nivåstrukturera bröstcancerkirurgin inom de olika landstingen. Befintliga lokaler kan ur strålskyddssynpunkt användas. Metoden bör introduceras i kontrollerad form med definierade inklusionskriterier och formaliserad uppföljning. Metoden kan införas så snart utrustningen är levererad och personal, fr a operationspersonal, är utbildad. Den uppskattade kostnaden för IORT är betydligt lägre än för den externa behandling patienterna annars skulle ha fått. Dessutom skall Metodrådet inkomma med en uppdaterad rapport efter sommaren när 5-års data för TARGIT-A studien publicerats. Skandionkliniken/protonbehandling Förberedelsearbetet, inklusive byggnationen i Uppsala, fortskrider planenligt och drivs via universitetsklinikerna som i ett första skede kommer att samordna verksamheten i landet. Strålbehandlingsutrustningen kommer att levereras i maj 2013. Den första patienten beräknas att bli behandlad i mitten av 2015. Under året har breddutbildning av dosplanerare, läkare och fysiker vid universitetskliniker inletts i den s k Protonskolan för att öva och få erfarenheter av protondosplanering. Detta arbete fortsätter under 2013. Ansvariga för att utarbeta studieprotokoll för olika diagnosgrupper har utsetts av nationella verksamhetschefsrådet, och detta arbete kommer att genomföras under de år som återstår till behandlingsstart. Regionalt har vi inlett en gemensam videokonferens för strålbehandling varannan vecka för att diskutera intressanta strålbehandlingsfall, och denna rond är avsedd att utvecklas till en regional rond för diskussion av patienter som kan vara aktuella för protonterapi, förutom att vara ett kunskapsstöd och ett utbildningstillfälle. En dialog kring hur det regionala samarbetet skall utformas kring Skandionkliniken har påbörjats inom RMPGonkologi. Hemtagning Hemtagningen av cytostatikabehandling från US till Kalmar län har följt den plan som utarbetats. Strålbehandlingsplan för hemtagning har påbörjats. Vårdprocesser Ett flertal vårdprocessarbeten är initierade inom respektive landsting och inom ramen för RCC. Detta med syfte att få till stånd ännu bättre lokalt och regionalt och nationellt samarbete med målet att höja kvaliteten, öka tillgängligheten och utnyttja de personella och ekonomiska resurserna optimalt inom cancervården. Regionala processledare för hjärntumörer, huvud- och halscancer, prostatacancer, bröstcancer, gynekologisk cancer, malignt lymfom, lungcancer samt för den palliativa processen är utsedda. Processkartläggning pågår och ett flertal förbättringsprojekt har initierats. Förutsättningarna är olika inom de olika diagnosområdena och arbetet har därför kommit olika långt. Utifrån resultatet i de nationella jämförelserna har man i landstinget i de tre länen kommit olika långt med att starta lokala processarbeten med de olika cancerdiagnoserna. Alla berörda verksamheter är dock mer eller mindre medvetna om syftet att korta ledtider för att snabbare nå RCC sydosts mål att alla patienter skall påbörja behandling inom 4 veckor. 2013-03-25 3
Process/Väntetider Väntetiderna för utredning av patienter med misstänkt cancer inklusive tid till kirurgisk och/eller onkologisk behandling är för lång och behöver kartläggas för att ta bort icke värdeskapande tid för patienterna, för att öka tillgängligheten och förbättra kvaliteten på cancervården i regionen. Detta arbete har startat och kommit olika långt. Bröstprocessen är ett föredöme. Klinisk prövningsenhet sydöstra (KPE-SÖ). Möjligheten att, på ett systematiskt sätt kunna erbjuda patienter i hela regionen deltagande i kliniska studier är angeläget av flera skäl. Inte bara av rättvise, etiska och moraliska skäl utan också av vetenskapliga (mindre selektion, snabbare inklusion, stöd till individuella forskare m.m.). I företagssponsrade studier är en så stor potentiell studiepopulation som möjligt och en effektiv regional studieorganisation även i detta avseende en viktig strategisk faktor. Därför är bildandet av en regional KPE sedan flera år ett prioriterat område för RMPGs onkologi. En regional samarbetsgrupp är bildad och arbetet med att formalisera ett effektivt KPE-SÖ har pågått sedan några år. Emellertid har arbetet försvårats av bl.a. regulatoriska- och GCP- krav (exempelvis regionövergripande apoteksavtal och formella ansvarsfrågor). Detta arbete har därför hittills inte nått sitt mål men fortsätter dock, men nu delvis på annat sätt. Den ekonom som är knuten till KPE på US har besökt KPE i Jönköping och Kalmar för att diskutera gemensamma beräkningsmodeller, rutiner och grund för förhandlingar med industrin och fått ett mycket positivt gensvar. Vi planerar att under innevarande år (2013) att identifiera en lämplig onkologisk pilotstudie (utan läkemedel) som led i implementeringsprocessen. RCC sydöst har på särskilt statsbidrag tillsatt en samordnare för att inventera och stimulera regionens kliniska cancerforskning och samarbete mellan HU och Linnéuniversitetet och Qulturum/Futurum. RCC etablerar under 2013 ett kliniskt forskningsråd med akademisk representation från regionens tre lärosäten. Denna gruppering kan ha förutsättningar att påskynda arbetet av ett regionalt KPE. 2. Nyckeltal som beskriver medicinska resultat/kvalitet i sjukvårdsregionen. Bröstcancer, hudmelanom, koloncancer och prostatacancer tillsammans utgör ca hälften av regionens cancerfall. Vissa nyckeltal för dessa diagnoser redovisas här. Dessutom pågår ett utvecklingsarbete på RCC sydöst, som kommer att resultera i att fr.o.m. april 2013 publiceras det periodisk återkommande (var 3-4:e månad) rapporter med nyckeltal förknippade med regionledningens sex löftena till patienterna. Följande diagnoser kommer att rutinmässigt följas upp: bröst-, prostata-, kolon-, huvudoch halscancer, lung- och gynekologisk cancer (ovarialcancer) och hjärntumörer (högmaligna gliom). Rapporterna kommer fortlöpande att finnas tillgängliga på RCC:s hemsida. Täckningsgrad och kvalitet på inrapporterade data varierar både mellan diagnosgrupperna och inom regionen (tabell 1). 2013-03-25 4
Täckningsgraden för patienter med diagnosår 2012 förväntas öka inom de kommande månader pga. försenad inrapportering till INCA. RMPG-onkologi anser att det är viktigt att ett nationellt valideringssystem för kvalitetssäkring av inrapporterade data etableras och ställer sig positiva till att ta ett regionalt ansvar för ett sådant. Tabell 1. TÄCKNINGSGRAD* FÖR DIAGNOSÅR 2012 (%) Jönköpings län Kalmar län Östergötlands län Sydöstra regionen Bröstcancer 70 86 91 82 Hudmelanom 81 98 82 84 Koloncancer 100 97 95 97 Prostatacancer 77 93 98 90 * andel kompletta anmälningsformulär som inkommit tillkvalitetsregistren i INCA jämfört med det förväntade antalet, nämligen antal patologianmälningar. Tabell 1 Datauttag gjordes 2013-03-19 av RCC sydöst, källa kvalitetsregistren i INCA och regionala cancerregistret Sammanfattningsvis har andelen bröst- och koloncancerpatienter som handleds på preoperativ multidisciplinär konferens ökat till 82% respektive 83%, (Tabell 2). Tabell 2. PREOPERATIV MULTIDISCIPLINÄR KONFERENS (%) Diagnosår Jönköpings län Kalmar län Östergötlands län Sydöstra regionen Bröstcancer Koloncancer* 2011 49 87 79 71 2012 53 91 98 82 2011 57 30 73 57 2012 89 60 96 83 * akut opererade är exkluderad Tabell 2 Datauttag gjordes 2013-03-19 av RCC sydöst, källa kvalitetsregistren i INCA För prostatacancer kan det anas en tendens till kortare väntetider, vilket inte kan hävdas för de andra redovisade diagnoser, (Tabell 3) 2013-03-25 5
Tabell 3. VÄNTETIDER (mediantid i dagar) Diagnosår Jönköpings län Kalmar län Östergötlands län Sydöstra regionen Bröstcancer 2011 30 42 42 37 Från första vårdkontakt* till behandlingstart** 2012 28 46 60 49 Hudmelanom 2011 23 20 30 24 Från provtagning till diagnosbesked till patienten 2012 28 21 35 28 Koloncancer 2011 22 24 34 28 Från diagnos till operation*** 2012 25 31 33 29 Prostatacancer 2011 53 70 35 46 Från remiss till 1:a besök hos specialist 2012 51 73 31 40 * datum för första besök för symtom (kan vara VC, bröstmotagning eller annan läkarmottagning) eller mammografi screening ** operation, cytostatika-, endokrin eller strålbehandling *** akut opererad är exkluderad Tabell 3 Datauttag gjordes 2013-03-19 av RCC sydöst, källa kvalitetsregistren i INCA och regionala cancerregistret Femårsöverlevnaden för bröstcancer, hudmelanom, koloncancer är väsentligen oförändrad sedan tidigare år. 3. Tillgänglighet - Rapporter ev bristande tillgänglighet och möjliga lösningar. Bröstcancerprocessen i Östergötland, där hela bröstcancerkedjan samlokaliseras i onkologihuset fortsätter planenligt och kommer planerat att innebära förkortad tid från diagnos till behandling för bröstcancerpatienterna redan under 2013. Processen för ökat patientflöde på strålbehandlingen US i kombination med ökande strålbehandlingsresurser i Kalmar kommer att korta tiden till strålbehandling under 2013. Regional multidisciplinär rond för att bättre styra patienter till lämplig behandlingsmodalitet; kirurgi, lågdosbrachyterapi, högdosbrachyterapi och extern strålbehandling vid kurativ prostatacancerbehandling. Detta för att minska behovet av postoperativ strålbehandling efter icke radikal kirurgi. Bristen på patologer är ett kvarstående problem i hela regionen. Ökad efterfrågan i takt med nya behandlingsmöjligheter kräver utökade analyser. Kompetensutveckling för onkologer/sjuksköterskor 2013-03-25 6
Här hänvisar RMPG-onkologi till det förslag som enligt uppdrag redovisats till regionens HR-direktörer Uppdrag regional kompetensförsörjning 4. Förekomst av användandet av nationella rekommendationer i gemensamma vårdprogram. Det finns ett stort behov av att inventera användandet av befintliga regionala och nationella vårdprogram. Inom gynekologisk onkologi är detta redan genomfört. Dessutom saknas det nationella och regionala vårdprogram för att antal tumörgrupper. Gruppen anser att man genom att tillämpa regionala vårdprogram som anpassats utifrån nationella rekommendationer/riktlinjer kan minimera kostnadsdrivande behandlingar genom att i största möjliga utsträckning eliminera behandlingar för vilka det saknas vetenskapligt stöd. Tillämpning av nationella och regionala vårdprogram för en evidens-, effektiv- och jämlik vård i regionen. Nationella vårdprogram som nu produceras följer en nationellt beslutad mall. Följande nationella vårdprogram har under 2012 publicerats av Regionala Cancercentrum i samverkan. Vårdprogram för Esofagus- och ventrikelcancer, Högmaligna tumörer i hjärnan, Levercellscancer, Palliativ vård, Sköldkörtelcancer och Äggstockscancer. Regionen behöver utarbetat tydliga riktlinjer för tillsättande av representation i nationella och lokala vårdprogramgrupper. Det är mycket viktigt att regionen är representerad i det nationella arbetet med riktlinjer och vårdprogram. RMPG-onkologi avser att under år 2013, tillsammans med RCC ta fram förslag kring representationen. RMPG-onkologi är enig om att målet med detta arbete är att skapa förutsättningar för att alla cancerpatienter i regionen skall få lika vård oavsett bostadsort vilket också är i linje med motsvarande nationell målbild. 5. Investeringar, medicinsk utrustning. (Objekt>1mkr eller strategisk art) Se över efterfrågan / behov av PET-CT kopplat till de krav som framhålls i de nationella riktlinjerna avseende såväl diagnostik, uppföljning som dosplanering. I Östergötland äskas för en MR enhet på strålbehandling. Detta för att erbjuda modern brachyterapi vid främst cervixcancer. Vi bedömer detta som en förutsättning för att Linköping skall kunna vara ett av de framtida centra i landet för gynonkologisk behandling. En PDR enhet för brachyterapi äskas för att utveckla och brädda andvändningen av brachyterapin. I Jönköping har man äskat för en CT-simulator samt för en ny utbyggd poliklinisk behandlingsavdelning. I Kalmar faller simulatorn för åldersträcket, arbete för byte till CT-simulator har påbörjats med sikte på byte 2014-15. 6. Beskriva kopplingar till folkhälsoarbete/hälsofrämjande arbete. 2013-03-25 7
Ökat samarbete kommer att ske framöver. Kontakt har skapats med företrädare för respektive landstings folkhälsoavdelning för fortsatta diskussioner. För övrigt hänvisar RMPG-onkologi till RMPG hälsofrämjande strategiers arbete. Bilagor bilaga 1 - Förslag till nivåstrukturering RMPG-onkologi (xls). / Freddi Lewin ordförande 2013-03-25 8