1 Ansökan om statsbidrag för verksamhetsåret 2017 till organisationer som företräder nationella minoriteter 1. Sökande organisation Organisationens namn: Adress: Kommun: Län: Fax: Hemsida: Organisationsnummer: Plusgiro- eller bankgiro: Organisationens kontaktperson
2 Organisationens ordförande Organisationens kassör/ekonomiansvarig Organisationens behörige revisor Eventuellt externt anlitad godkänd/auktoriserad revisor
3 2. Övrigt om organisationen Ny organisation Ansöker organisationen om statsbidrag för första gången? Ja: Ange datum för organisationens bildande: Vilken nationell minoritet företräder organisationen: Skulder Har organisationen vid ansökningstillfället skulder för svenska skatter eller avgifter hos Kronofogdemyndigheten eller är i likvidation eller försatt i konkurs? Ja: Organisationens inriktning Bedriver organisationen verksamhet i Sverige och riktar sig mot medlemmar och andra invånare i Sverige? Ja: Andra statsbidrag Har organisationen ansökt om annat organisationsbidrag för 2017? Ja: Lista bidrag som sökts eller mottagits och från vilken myndighet: Nej:
4 3. Uppgifter om antal lokalföreningar/avdelningar Uppgifter som lämnas nedan ska vara enligt verksamhetsberättelsen 2015, dvs det antal lokalföreningar eller avdelningar som organisationen hade den 31 december 2015. Lokalföreningar/avdelningar Antal aktiva lokalföreningar/avdelningar: Antal län organisationen har lokalföreningar/avdelningar i: Bifoga en förteckning över aktiva lokalföreningar/avdelningar år 2015 med information om namn på föreningen, adress, kontaktperson och kontaktuppgifter till denna person. 4. Stadgar, verksamhet och ekonomi. Nedan underlag ska biläggas ansökan Organisationens aktuella stadgar Verksamhetsberättelse för verksamhetsåret 2015 Verksamhetsberättelsen ska vara undertecknad av styrelsen. Ekonomisk berättelse med resultat- och balansräkning för 2015 Den ekonomiska berättelsen ska vara undertecknad av styrelsen. Revisionsberättelse för 2015 Revisionsberättelsen ska vara undertecknad av organisationens revisor. Om organisationen fått bidrag som överstiger sex prisbasbelopp enligt 2 kap. 6 och 7 socialförsäkringsbalken så ska revisionsberättelsen vara bestyrkt av godkänd/auktoriserad revisor. Protokoll från årsmöte/kongress 2015 och i de fall det finns från år 2016 Protokollet ska vara undertecknat och justerat. Protokoll från konstituerande styrelsemöte 2015 och i de fall det finns från år 2016 Protokollet ska vara undertecknat och justerat. Organisationens firmatecknare Om inte detta framgår av ovanstående protokoll från årsmöte eller styrelsemöte, bifoga protokoll/utdrag ur protokoll där det framgår vem eller vilka som blivit vald till organisationens firmatecknare. Organisationens behöriga revisor Om valet av organisationens behöriga revisor som undertecknat revisionsberättelse 2015 inte framgår av bifogade protokoll, bifoga protokoll/utdrag ur protokoll där det framgår vem eller vilka som är valda till revisorer. Förteckning över aktiva lokalföreningar/avdelningar 2015 Förteckningen ska innehålla information om namn på förening, adress, kontaktperson och kontaktuppgifter. Arbete med jämställdhet En beskrivning över organisationens jämställdhetsarbete inklusive hur könsfördelningen av makt och inflytande är i organisationen.
5 Ansökan ska vara inkommen till Länsstyrelsen senast den 1 oktober 2016 Ansökan med efterfrågade bilagor samt undertecknad bekräftelse skickas till: Länsstyrelsen i Stockholms län Enheten för tillstånd Box 22067 104 22 STOCKHOLM