1(7) Bygg- och miljönämnden 592 80 Vadstena ANMÄLAN OM MILJÖFARLIG VERKSAMHET ENLIGT MILJÖBALKEN Enligt 10 och 11 i Miljöförordningen (2013:251) Anmälan avser Ny verksamhet med startdatum: Ändring av befintlig verksamhet Verksamhetsutövare Verksamhetens namn Verksamhetsutövare Utdelningsadress Organisationsnummer/personnummer Postnummer och postort Kontaktperson (namn och titel) Telefon och e-postadress till kontaktperson Juridiskt miljöansvarig för verksamheten (namn och titel) Telefon och e-postadress till juridiskt miljöansvarig Fakturamottagare (namn, adress och organisationsnummer, om annan än verksamhetsutövaren) Fastighet Fastighetsbeteckning Fastighetsägare (om annan än verksamhetsutövaren) Lokalyta exklusive kontors- och personalutrymmen Telefon till fastighetsägare
2(7) Verksamhet Verksamhetskod enligt miljöprövningsförordningen 2013:251 Beskriv verksamhetens utformning och omfattning (process, produktionsmetoder, driftförhållanden, produktionskapacitet m.m.) Om anmälan gäller ändring av verksamheten, beskriv då ändringen och varför den vidtas Transporter till och från verksamheten (beskriv typ och omfattning) Antal anställda Lokalisering (bifoga situationsplan som bilaga) Beskriv omgivningen och ange hur området klassas i gällande detaljplan (bostadsområde, industriområde, annat)
3(7) Ange avstånd och riktning till närmaste bostäder och annan störningskänslig verksamhet Har kontakt tagits med närboende eller andra berörda? Nej, ingen kontakt har tagits Ja, kontakt har tagits (bifoga gärna redogörelse av kontakterna) Råvaror och kemikalier Beskriv hur råvaror och kemiska produkter hanteras och förvaras (separat rum, invallat, tät yta, under tak, påkörningsskyddat, reaktionsbenägna ämnen m.m.) Finns cistern för förvaring av drivmedel eller eldningsolja? Ja Nej Finns anläggning för kyla, värme eller ventilation som innehåller köldmedier? Ja Nej Förteckning över råvaror och kemikalier (bifoga säkerhetsdatablad som bilaga) Namn Mängd/år Användningsområde
4(7) Farligt avfall Beskriv hur farligt avfall hanteras och förvaras (separat rum, invallat, tät yta, under tak, påkörningsskyddat, reaktionsbenägna ämnen m.m.) Förteckning över farligt avfall (om tabellen är för liten, bifoga förteckning som bilaga) Avfallstyp Avfallskod* Mängd/ år Transportör Mottagare * Kod enligt bilaga 4 Avfallsförordningen (2011:927) Övrigt avfall Beskriv hur övrigt avfall hanteras och förvaras
5(7) Förteckning över övrigt avfall (om tabellen är för liten, bifoga förteckning som bilaga) Avfallstyp Mängd/år Transportör Omhändertagande* * Exempel på omhändertagande är deponering, förbränning, återvinning och återanvändning Utsläpp till vatten Spillvatten Egen avloppsanläggning Kopplat till det kommunala spillvattennätet Saknas Dagvatten Lokalt omhändertagande på fastigheten Kopplat till det kommunala dagvattennätet Annat, ange vad: Beskriv det avloppsvatten, förutom sanitärt vatten, som uppkommer. Ange beräknad mängd avloppsvatten per år, föroreningsinnehåll samt beskriv reningsanläggningar eller andra åtgärder för att minska utsläpp och störning
6(7) Utsläpp till luft Beskriv vilka utsläpp till luft som förekommer. Ange föroreningsinnehåll, utsläppspunkter samt beskriv reningsanläggningar eller andra åtgärder för att minsta utsläpp och störning Energiförbrukning Ange faktisk eller förväntad energiförbrukning per år samt energikälla (olja, biobränsle, el, fjärrvärme m.m.) Buller och lukt Beskriv möjliga buller- och luktkällor samt åtgärder som vidtagits eller planeras för att minska störningen på omgivningen Ange vilka tider på dygnet eventuellt buller kommer att pågå
7(7) Underskrift Ort och datum Underskrift Namnförtydligande För handläggning av detta ärende tas en avgift ut enligt taxa fastställd av kommunfullmäktige. Information om behandling av personuppgifter enligt personuppgiftslagen (PuL) För Er information vill vi meddela att dina personuppgifter används i myndighetsutövning för att utifrån ett register utöva tillsyn, handlägga ärenden, fakturera, planera och utvärdera. Om Ni vill ha ytterligare information om hur Era personuppgifter används och/eller om Ni vill att de ska ändras kan Ni vända Er till miljö- och hälsoskyddsenheten tel. 0143-150 00. Bilagor Bilaga nr Bilaga