1 (5) ANSÖKAN OM RÄTTSHJÄLP Siffrorna i hänvisar till olika avsnitt i informationen på s. 4-5. Personuppgifter som lämnas i denna ansökan registreras av Rättshjälpsmyndigheten och domstolar i respektive myndighets ärendehanteringssystem. Mer information om myndigheternas behandling av personuppgifter hittar du i informationen på sid.5. Sökande Ombud Personnummer Nationalitet (om ej svensk) Advokat Bitr. jurist Jurist Telefon dagtid Förnamn och efternamn Förnamn och efternamn Postadress Postadress Postnummer och postort Postnummer och postort E-postadress E-postadress Mobiltelefonnummer Annat telefonnummer dagtid Ombudet har F-skattesedel Bank-/plusgiro Ärendets diarienr. Ja Den rättsliga angelägenheten Beskriv vad saken gäller Ange sakens värde (vid ekonomisk tvist) Ange vem som är motpart (vid ansökan utan pågående mål) Har den rättsliga angelägenheten uppkommit i näringsverksamhet? Ja, ange vilka särskilda skäl som åberopas nedan under Övriga uppgifter Ska den rättsliga angelägenheten handläggas utomlands? Ja, ange land
DI2 (5)AR4 Rättslig rådgivning och tidigare rättshjälp Har du fått någon rättslig rådgivning i ärendet? Ja, ange antal timmar Om rådgivning inte har lämnats ange varför Har du tidigare sökt tidigare sökt eller beviljats rättshjälp i samma angelägenhet? Ja, ange när Rättsskydd och övriga försäkringar m.m. Har du en rättsskyddsförsäkring eller annat liknande rättsskydd som omfattar den rättsliga angelägenheten? Ja Om du saknar rättsskydd ange varför: Om du saknar rättsskydd ange vilka försäkringar du har i övrigt Avser den rättsliga angelägenheten skadestånd som kan täckas av trafikskade- eller ansvarsförsäkring? Kan du få hjälp av någon organisation (fackförening, hyresgästförening eller dylikt)? Ja Ja Ekonomiskt underlag Inkomster Inkomst av tjänst Bruttointäkt av tjänst / år (även studiebidrag och kontinuerligt utgående bistånd) Kostnader för fullgörande av tjänsten som överstiger 5 000 kr/år Inkomst av näringsverksamhet Näringsverksamhetens art Beräknad bruttointäkt/år Beräknade kostnader/år Nettointäkt/underskott enl. senaste taxering Övriga inkomstuppgifter Underhållsskyldighet till barn Inkomst av kapital överstigande 5 000 kr/år Sjukpenninggrundande inkomst/år Ange antal barn: Förmögenhet och skuldsättning Äger du fast egendom eller andel i bostads- eller bostadsrättsförening? Ja, jag bor permanent i bostaden. Ja, men jag bor inte permanent i bostaden. Den är taxerad till Överstiger din nettoförmögenhet 50 000 kr? Ja. Ange värde: Föreligger nettoskuldsättning? Ja. Ange belopp: Ange vad tillgångarna avser: Ange vad skulden/ skulderna avser: och skuldsatt till Ange amortering per år (över 5 000 kr):
DI3 (5)AR4 Övriga uppgifter Övriga uppgifter som du vill åberopa angående den rättsliga angelägenheten eller ditt ekonomiska underlag Namnunderskrifter Sökande Jag försäkrar på heder och samvete att de uppgifter om ekonomiska förhållanden och förekomsten av försäkring som jag lämnat i ansökan är riktiga, att de uppgifter om rådgivning och tidigare rättshjälp som jag lämnat i ansökan är riktiga, och att jag i ansökan har lämnat alla de uppgifter som, såvitt jag vet, är av betydelse för bedömningen av ansökan. Jag ansöker om rättshjälp och lämnar fullmakt för ovanstående ombud att utföra min talan i rättshjälpsärendet. Jag önskar att ombudet ska förordnas till biträde enligt rättshjälpslagen. Jag medger att mina ekonomiska uppgifter kontrolleras hos berörda myndigheter. Ort och datum Sökandens underskrift Ombud Jag intygar som ombud i rättshjälpsärendet att jag tagit del av sökandens uppgifter i ansökan, att rådgivning i förekommande fall lämnats sökanden i den aktuella angelägenheten och att jag är beredd att påta mig uppdraget som rättshjälpsbiträde för sökanden i den aktuella angelägenheten. Ort och datum Ombudets underskrift Beslut (fylls i av domstolen) Rapporteringsskyldighet, se Domstolsverkets författningssamling DVFS 2012:15 Beslut meddelat av Sökanden beviljas rättshjälp i angelägenhet rörande Den procentsats efter vilken sökanden ska betala rättshjälpsavgift bestäms till procent och minimiavgiften till kr. Till rättshjälpsbiträde förordnas ovanstående ombud. Beslutet får inte överklagas Hur man överklagar, se bilaga Underskrift
DI4 (5)AR4 UPPLYSNINGAR till ansökningsblankett angående rättshjälp -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Innan du fyller i ansökningsblanketten bör du läsa följande upplysningar. Upplysningarna grundas på de regler om beräkning av det ekonomiska underlaget som finns i Domstolsverkets författningssamling DVFS 2012:15. Information om behandling av personuppgifter, se sista sidan. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Den rättsliga angelägenheten Rättshjälp beviljas för en rättslig angelägenhet. Vid rättshjälp ersätter staten vissa bevis- och utredningskostnader samt en del av biträdeskostnaderna som hänför sig till den rättsliga angelägenheten. Det är därför viktigt att så noggrant som möjligt specificera själva angelägenheten. Ekonomiskt underlag - inkomster Din möjlighet att erhålla rättshjälp och den rättshjälps-avgift du ska betala beräknas utifrån ert ekonomiska underlag. Underlaget utgörs av er beräknade års-inkomst sedan hänsyn tagits till främst underhålls-skyldighet, förmögenhetsförhållanden och skuldsättning. Sakens värde Ange sakens värde om det har betydelse för bedömningen. Värdet ska anges så exakt som möjligt, exempelvis 30 000 35 000 kr. Rättslig rådgivning och tidigare rättshjälp Rådgivning Om rådgivning inte har lämnats ska anledningen till detta anges, t.ex. att en rättslig frist måste iakttas och att det därför inte finns tid att lämna rådgivning eller att ert ombud redan är insatt i den angelägenhet som du söker rättshjälp för. Rättsskydd och övriga försäkringar Rättsskydd Med rättsskyddsförsäkring avses främst sådant rättsskydd som normalt ingår i en hemförsäkring. Liknande rättsligt skydd kan också ingå som en del i andra försäkringar eller följa av medlemskapet i en organisation, t.ex. vissa fackliga organisationer. I ansökan ska anges om du har eller har haft en rättsskyddsförsäkring eller annat liknande rättsskydd som omfattar den rättsliga angelägenheten. Om du saknar detta ska du ange anledningen härtill. Du ska i så fall också ange vilka andra försäkringar du har. Övriga försäkringar Om den rättsliga angelägenheten avser skadestånd på grund av personskada eller på grund av annan skada tillsammans med personskada och om angelägenheten inte är anhängig vid domstol ska du ange om angelägenheten rör trafikskadeersättning enligt trafikskadelagen (1975:1410) eller om skadeståndet kan komma att betalas ur någon ansvarsförsäkring. Övriga biståndsmöjligheter Här ska du ange om du har möjlighet att få bistånd på annat sätt än genom rättsskydd, t.ex. genom biträde av en ombudsman i en hyresgästförening om den rättsliga angelägenheten är en hyrestvist eller dylikt. Beräkning av årsinkomst Inkomsterna vid den tidpunkt då rättshjälp söks samt inkomsterna närmast före och de sannolika inkomsterna under tiden närmast därefter är i rättshjälpslagens mening er årsinkomst. Årsinkomsten beräknas enligt bestämmelserna i inkomstskattelagen (1999:1229) och avser inkomstslagen tjänst, näringsverksamhet och kapital. Vissa undantag finns angivna nedan. Inkomst av tjänst Intäkter Resekostnads- och traktamentsersättning som överstiger 5 000 kr netto, dvs. efter det att avdrag gjorts enligt inkomstskattelagens bestämmelser, tas upp som intäkt. Som inkomst av tjänst räknas även socialbidrag som utgår kontinuerligt. Också studiebidrag räknas som inkomst. Om era inkomster varierar kan den fastställda sjukpenninggrundande inkomsten tjäna som ledning, varför du bör ange denna inkomst. Den sjukpenninggrundande inkomsten finns angiven på ert senaste ersättningsbesked från försäkringskassan. Kostnader Avdrag får ske för kostnader för intäkternas förvärvande med den del av de sammanlagda kostnaderna som överstiger 5 000 kr/år. Näringsverksamhet Utgångspunkten utgörs av nettointäkten enligt den senaste taxeringen. Från denna inkomst görs sedan eventuell avvikelse om du förväntar er ändringar under det år rättshjälp söks. Sådana avvikelser kan anges under rubriken övriga uppgifter. Övriga inkomstuppgifter Underhållsskyldighet till barn Du ska ange det antal barn som du bidrar med underhållet till. Din beräknade årsinkomst kommer att minskas med 15 000 kr för varje barn, dock högst med 75 000 kr.
DI5 (5)AR4 Kapital Inkomst av kapital som överstiger 5 000 kr/år ska räknas in i det ekonomiska underlaget. Först ska avdragsgilla kostnader ha beaktats. Observera de särskilda bestämmelserna i fråga om privatbostadsfastighet m.m. som finns nedan. Andra särskilda omständigheter Om er betalningsförmåga är väsentligen ökad eller nedsatt på grund av någon särskild omständighet ska den beräknade årsinkomsten jämkas genom att skäligt belopp läggs till eller dras ifrån. Sådana omständigheter uppges under övriga uppgifter. Förmögenhet och skuldsättning Förmögenhet ska tas upp till hälften av värdet sedan 50 000 kr dragits av. Summan läggs till årsinkomsten. Nettoskuld ska inte dras av från årsinkomsten. Det är förhållandena vid tidpunkten för ansökan om rättshjälp som ska beaktas. De regler som ska ligga till grund för beräkningen finns i 3, 4 och 11 lagen (2009:1053) om förmögenhet vid beräkning av vissa förmåner. Amortering på nettoskuldsättning får dras av med den del av amorteringen som överstiger 5 000 kr/år. Avdrag för amortering medges emellertid inte för skuld som hänför sig till näringsverksamhet. Observera de särskilda bestämmelserna i fråga om privatbostadsfastighet m.m. som finns nedan. Särskilda bestämmelser för privatbostadsfastighet m.m. Särskilda regler gäller för privatbostadsfastighet och lägenhet som du innehar i egenskap av medlem i en bostads- eller bostadsrättsförening om du bor där permanent. Avdrag medges inte för kapital- och driftkostnader som är hänförliga till den egna bostaden. Sådan bostad ska inte tas upp som förmögenhetstillgång. Inte heller skuld som hänför sig till någon av dessa tillgångar ska tas upp. Avdrag för amortering medges inte för skuld som avser sådan bostad. Övriga uppgifter Här kan du ange särskilda omständigheter rörande era ekonomiska förhållanden och den rättsliga angelägenheten som ni anser har betydelse för er ansökan om rättshjälp. Information om behandling av personuppgifter Personuppgifter som lämnas i ansökningsformuläret registreras av Rättshjälpsmyndigheten och domstolarna. Kontaktuppgifter till dessa myndigheter nås via. Vilka uppgifter som registreras De uppgifter som registreras är namn, personnummer, adress, ombud, rättshjälpskostnader, egenavgift, vad rättshjälp beviljats för och i förekommande fall krav avseende återbetalningsskyldighet. Till ärendet hörande behandling i löpande text, såsom beslut i ärendet, registreras också i myndigheternas ärendehanteringssystem. Syftet med registreringen Uppgifterna registreras för att myndigheterna ska kunna handlägga frågor enligt rättshjälpslagen (1996:1619), för fullgörande av underrättelseskyldighet som följer av lag eller annan författning, planering, uppföljning och utvärdering av verksamheten samt framställning av statistik. Behandling av uppgifterna Uppgifterna kan komma att från Rättshjälpsmyndigheten lämnas ut till domstolar och andra myndigheter i enlighet med lag eller annan författning samt från domstolar till Rättshjälpsmyndigheten och andra myndigheter i enlighet med lag eller annan författning. Rättshjälpsmyndigheten är personuppgiftsansvarig för den behandling av personuppgifter som myndigheten utför och domstolarna för den behandling som domstolarna utför. Närmare bestämmelser om domstolarnas behandling av personuppgifter finns i Domstolsdataförordningen (2015:729). Besked om personuppgiftsanvändning Du har rätt att en gång per år efter skriftlig ansökan hos den personuppgiftsansvarige få besked om vilka personuppgifter som gäller dig behandlas, varifrån dessa uppgifter har hämtats, ändamålen med behandlingen och till vilka mottagare eller kategorier av mottagare som uppgifterna lämnas ut. Den personuppgiftsansvarige är skyldig att på begäran av dig snarast rätta, blockera eller utplåna uppgifter som inte behandlas i enlighet med personuppgiftslagen (1998:204) eller föreskrifter som har utfärdats med stöd av den lagen.