Landstingsstyrelsens förslag till beslut

FÖRSLAG 2009:102 1 (11) Landstingsstyrelsens förslag till beslut Motion 2008:12 av Lena-Maj Anding m fl (MP) om kiropraktorer och naprapater Föredragande landstingsråd: Lars Joakim Lundquist Ärendet Motionärerna föreslår att kiropraktorer och naprapater ingår i den landstingsfinansierade vården. Förslag till beslut Landstingsstyrelsen föreslår landstingsfullmäktige besluta att anse motionen besvarad. Stockholms läns landsting arbetar kontinuerligt med att bevaka och följa utvecklingen inom kiropraktik och naprapati. En upphandling av kiropraktorer har gjorts för perioden från den 1 januari 2009 till den 31 december 2011, med möjlighet till ett års förlängning. Upphandlingen har fördelats på tre objekt för att tillgodose geografisk spridning av mottagningarna. Vårdavtal har tecknats med sju kiropraktikmottagningar som är geografiskt väl fördelade över Stockholms län. I upphandlingen har kvalitetskraven förtydligats och förstärkts i förhållande till tidigare avtal. Exempelvis resulterar kravet på gruppmottagning med minst två kiropraktorer i ökad tillgänglighet och kvalitet för patienten. Vidare har uppdraget riktats till att specifikt omfatta patienter med besvär från rygg och nacke. Den nya avtalskonstruktionen syftar också till att besöken ska fördelas jämnare över hela året. Leverantörens möjlighet att remittera patienter till viss radiologisk undersökning av rygg och nacke kvarstår och omfattar maximalt en Bilagor 1 Motion 2008:12 2 Landstingsdirektörens tjänsteutlåtande 2009-04-24 3 Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltnings tjänsteutlåtande 2008-07-25

FÖRSLAG 2009:102 2 remittering per patient och behandlingsserie per kalenderår. Kostnaden regleras, tillsammans med besöks- och frikortsersättning, inom leverantörens ersättningstak. Den uppskattade besöksvolymen för år 2009 uppgår till cirka 45 670 besök, vilket är omkring 1 870 fler besök än vad som producerades inom ramen för tidigare avtal. Kostnaden för år 2009 uppgår sammantaget till högst 16,4 mnkr. Därefter sker en avtalsreglerad uppräkning. Det finns för närvarande inte några planer på att knyta fler naprapater till Stockholms läns landsting än de som ingår i Ryggcentra. Först måste bland annat gränssnittet mot ortopedi, sjukgymnastik och dess subdiscipliner samt kiropraktik klargöras.

FÖRSLAG 2009:102 3 Behandling i landstingsstyrelsen Landstingsrådsberedningen behandlade ärendet den 4 november 2009. Landstingsstyrelsen behandlade ärendet den 17 november 2009. Vid behandlingen i landstingsstyrelsen yrkades bifall dels till landstingsrådsberedningens förslag, dels till S- och V-ledamöternas förslag, dels till MP-ledamotens förslag. Landstingsstyrelsens beslut fattades utan omröstning. S- och V-ledamöterna reserverade sig: Socialdemokraterna och Vänsterpartiet föreslår landstingsstyrelsen föreslå landstingsfullmäktige besluta att ge Hälso- och sjukvårdsnämnden i uppdrag att se över möjligheterna att stärka kiropraktorernas och naprapaternas roll i öppenvården, att i övrigt anse motionen besvarad. Smärta i nacka och rygg är en av de vanligaste orsakerna till sjukskrivning. Precis som motionären hävdar vill många patienter hellre söka hjälp hos en kiropraktor eller naprapat än sin husläkare. Idag är kiropraktorer och naprapater inte en helt integrerad del i den landstingsfinansierade öppenvården. Väntetiderna till Ryggcentra, där landstinget har upphandlat tillgång till naprapater, är lång. Varje dag en patient väntar på hjälp för att möjliggöra att återgå till arbete är en förlust för både individ och samhälle. Det är viktigt att möta patienternas behov för att så många som möjligt snabbt ska kunna återgå till arbete. Därför bör möjligheterna att utöka kiropraktorernas och naprapaternas roll i öppenvården ses över. MP-ledamoten reserverade sig: Landstingsstyrelsen föreslås föreslå landstingsfullmäktige besluta att bifalla motionen. I motionen föreslås att legitimerade kiropraktorer och naprapater integreras i team som på landstingets uppdrag ska arbeta med att minska livsstils- och miljörelaterad ohälsa samt smärtproblematik i primärvården.

FÖRSLAG 2009:102 4 I motionssvaret från förvaltningen hänvisas enbart till landstingets nuvarande avtal med kiropraktorer, d.v.s. motionens förslag om att anställa/auktorisera kiropraktorer som en del i primärvårdsutbudet kommenteras inte. Behovet av kiropraktik är stort. I miljöpartiets budget för 2009 finns medel avsatta både för utökade avtal och för att anställa kiropraktorer inom de team som föreslås auktoriseras vid Hälsocentralerna. Naprapati avfärdas i motionssvaret med att det vetenskapliga stödet för området inte är tillräckligt, detta trots att utvärdering av verksamheten vid våra Ryggcentra, där naprapater ingår, visat på överraskande goda resultat. Bedömningen om bristande vetenskapligt stöd för naprapatins arbetsmetoder är därtill förvånande med tanke på att naprapater är en legitimerad yrkesgrupp. Om den vetenskapliga grunden hade saknats hade yrkesgruppen aldrig blivit godkänd som ett legitimationsyrke, vilket skedde 1998. Innebörden av legitimationen beskrivs i proposition 2005/06:43 enligt följande: I propositionen betonas vidare att den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen skall utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Detta medför att ett legitimationsyrke måste ha en väsentlig förankring i en vetenskaplig grund för yrkesutövningen ifråga. En avhandling om naprapati vid Karolinska Institutet ger ytterligare stöd för att naprapati vilar på vetenskaplig grund. I övrigt hänvisas till faktauppgifter i motionstexten. Ärendet och dess beredning Lena-Maj Anding m fl (MP) har i en motion (bilaga), väckt den 8 april 2008, föreslagit landstingsstyrelsen föreslå landstingsfullmäktige besluta att teckna avtal med kiropraktorer och naprapater alternativt att anställa kiropraktorer och naprapater i öppenvården. Yttranden har inhämtats från landstingsdirektören och hälso- och sjukvårdsnämnden. Landstingsdirektören har i tjänsteutlåtande den 24 april 2009 (bilaga) föreslagit landstingsstyrelsen föreslå landstingsfullmäktige besluta att anse motionen besvarad. Hälso- och sjukvårdsnämnden har den 2 september 2008 överlämnat förvaltningens förslag till landstingsstyrelsen (bilaga).

FÖRSLAG 2009:102 5 S- och V-ledamöterna deltog inte i beslutet. MP-ersättaren lät anteckna följande särskilda uttalande. Om jag hade haft yrkanderätt skulle jag ha föreslagit hälso- och sjukvårdsnämnden i första hand att återremittera ärendet, i andra hand att bifalla motionen. Inför 2009 föreslås att legitimerade kiropraktorer och naprapater integreras i de team som arbetar med att minska livsstils- och miljörelaterad ohälsa samt smärtproblematik i enlighet med motionens intentioner. I motionssvaret från förvaltningen hävdas att naprapati inte är vetenskapligt. Detta är en bedömning som är förvånande med tanke på att även naprapater är en legitimerad yrkesgrupp. Om den vetenskapliga grunden hade saknats hade yrkesgruppen aldrig blivit godkänd som ett legitimationsyrke. Det är förvånande att förvaltningen överprövar en bedömning som gjordes redan 1998 på nationell nivå. För att styrka ovanstående tolkning av vad legitimationen innebär kan följande passus ur proposition 2005/06:43 citeras: "I propositionen betonas vidare att den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen skall utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Detta medför att ett legitimationsyrke måste ha en väsentlig förankring i en vetenskaplig grund för yrkesutövningen ifråga (egen kursivering). Behovet av kiropraktik är stort. Merparten av resurserna inom nuvarande avtal brukar vara slut redan i mars månad och den utökning som föreslås i samband med den aktuella upphandlingen är otillräcklig. I miljöpartiets budget för 2008 finns medel avsatta både för utökade avtal och för att anställa kiropraktorer inom de team som auktoriseras vid Hälsocentralerna. Den totala satsningen på kiropraktik, för upphandling och/eller för anställning eller auktorisation, behöver vara cirka 50 miljoner kronor per år för att täcka behovet. I övrigt hänvisas till de faktauppgifter som återfinns i motionstexten.

FÖRSLAG 2009:102 6 Bilagor Motion 2008:12 Kiropraktik I flera länder, däribland USA, Kanada och Danmark, har nationella riktlinjer givits ut som rekommenderar kiropraktisk behandling vid besvär från skelett, muskler och nervsystem. I USA finns kiropraktorer anställda vid sjukhus och idrottskliniker. I Sverige håller kiropraktiken på att bli en alltmer integrerad del av den allmänna hälso- och sjukvården, även om det går långsamt. De svenska kiropraktorerna fick legitimation 1989 (utländsk utbildning) samt 1999 (svensk utbildning). De lyder därmed under samma lagar och förordningar som all annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. De har ett eget medicinskt ansvar och ställer självständigt diagnos inom sitt område. Enligt förfrågan hos Socialstyrelsen är kiropraktorer med legitimation likvärdiga oavsett om utbildningen skett i Sverige eller utomlands. Ett växande antal publicerade vetenskapliga studier har visat goda resultat av kiropraktisk behandling. Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU, redovisade år 2000 en genomgång av den vetenskapliga litteraturen om behandlingsmetoder vid rygg- eller nackbesvär. I rapporten står det att det finns belägg för att kiropraktisk behandling ger smärtlindring vid både plötsliga och ihållande rygg- eller nackbesvär. Andra rapporter har också visat att kiropraktisk behandling kan minska sjukskrivningstider. Naprapati Naprapatutbildningen omfattar fyra års heltidsstudier med manuell medicin som huvudämne. Därutöver krävs för legitimation praktiska erfarenheter i form av ett års handledd heltidstjänstgöring inom svensk hälso- och sjukvård. Svensk legitimation för naprapater infördes 1998. En legitimerad naprapat har, precis som en legitimerad kiropraktor, ett eget medicinskt ansvar och lyder under samma lagar som övrig hälso- och sjukvårdspersonal. I maj 2007 presenterades en stor utvärdering av naprapati vid Karolinska institutet. Eva Skillgate, doktorand vid Institutet för miljömedicin, visade i en avhandling att effekten av naprapati var bättre än effekten av rådgivning av läkare enligt vedertagna riktlinjer vid rygg- och nackbesvär. Integreringen i hälso- och sjukvårdssystemet går för långsamt Trots att det funnits legitimerade kiropraktorer i Sverige i nästan 20 år är de ännu inte integrerade i det svenska hälso- och sjukvårdssystemet. Vi vet från olika undersökningar, exempelvis den så kallade Stockholmsstudien år 2000,

FÖRSLAG 2009:102 7 att många föredrar att vända sig till kiropraktor eller naprapat, eftersom man får god hjälp vid rygg- och nackbesvär. Enligt en undersökning av Skoop skulle 57 % av svenskarna föredra att gå till naprapat istället för till vårdcentral vid ryggbesvär om patientavgiften var densamma. I åldrarna 18-54 år är motsvarande siffra 66 % (www.naprapater.se). Landstingets avtal med kiropraktorer för invånarna i Stockholms län omfattar cirka 11 miljoner per år. Utrymmet för subventionerade besök brukar ta slut redan under våren dvs. behovet överstiger vida den avsatta ramen. Motsvarande avtal finns inte alls för naprapater. Det är bara vid landstingets två specialenheter för rehabilitering av besvär från rygg och nacke, Ryggcentra, som naprapater finns med i behandlingsteamen. Naprapati och kiropraktik är således bra komplement och/eller alternativ till de insatser som erbjuds av läkare och sjukgymnaster exempelvis vid vissa problem med nacke/rygg och muskler. Insatserna har vetenskaplig evidens, de är kostnadseffektiva, utövarna är legitimerade sedan två decennier tillbaka och behandlingarna efterfrågas av länsinvånarna. Miljöpartiet anser därför att naprapater och kiropraktorer ska ingå i den landstingsfinansierade vården. De behövs på flera vårdnivåer. De bör finnas med som en del i utbudet inom Vårdval Stockholm. Det vore även intressant med naprapater och kiropraktorer som konsulter vid sjukhusens akutmottagningar. Mot bakgrund av ovanstående föreslås landstingsfullmäktige besluta att landstinget tecknar avtal med kiropraktorer och naprapater, alternativt att anställa kiropraktorer och naprapater i öppenvården Lena-Maj Anding Raymond Wigg Åke Askensten Viviann Gunnarsson Yvonne Blombäck Peter Eller Helene Sigfridsson Björn Sigurdson Niklas Gladh Michael Solander

FÖRSLAG 2009:102 8 Landstingsdirektörens tjänsteutlåtande Förvaltningens synpunkter Förvaltningen delar motionsställarens ståndpunkt om att landstinget skall teckna avtal med kiropraktorer. Dock måste detta ske efter gängse upphandlingsregler och anbudsförfarande enligt lagen om offentlig upphandling, LOU. Hälso- och sjukvårdsnämnden (HSN) beslutade 2008-03-04 att upphandla kiropraktikverksamhet för befolkningen i Stockholms län. Likaså fastställde och beslutade Hälso- och sjukvårdsnämnden den 17 juni 2008 p 19 (sekretessärende) om förslag till anbudsförfrågan. Avtalsperiod är 2009 01 01-2011 12 31. Upphandlingens rubricering lyder enligt följande: kiropraktikverksamhet gällande utredning, diagnostik, behandlingsplanering, behandling och uppföljning av behandlingsresultat för patienter med besvär från nacke och rygg och som bor i Stockholms län. Upphandlingen omfattar 3 objekt: Norra länet, Stockholm-Ekerö och Södra länet Utbildningskrav Förvaltningen har tagit del av Socialstyrelsens ärende kring vilka utbildningar som skall anses likvärdiga, utländsk respektive inhemsk. Då Socialstyrelsen inte funnit skäl för att särskilja de nämnda utbildningarna vad det gäller att meddela legitimation lägger inte förvaltningen några vidare aspekter kring detta faktum och beaktar nu Socialstyrelsens ställningstagande i föreliggande upphandling. Nuvarande verksamhet Stockholms läns landsting har sedan 1994 haft avtal med privatpraktiserande kiropraktorer. Under 2003 genomförde landstinget en upphandling av kiropraktikverksamhet. Denna resulterade i att avtal tecknades med Svensk Kiropraktortjänst i Stockholm ekonomisk förening för tiden 2004-03-01 2007-02-28 med möjlighet till högst två års förlängning. Avtalet har därefter prolongerats och var giltigt t o m 2008-12-31. Under 2008 har 64 kiropraktorer, fördelade på 39 mottagningar, varit verksamma inom ramen för då gällande avtal. Fem av kiropraktorerna har varit verksamma i norra länet, 43 i motsvarande kommunerna Stockholm och Ekerö samt 16 i södra länet. Dåvarande avtalskonstruktion har inneburit att en kiropraktor som är medlem i Svensk Kiropraktortjänst har kunnat anmäla sig till leverantören och har då haft rätt att vara verksam inom ramen för avtalet.

FÖRSLAG 2009:102 9 Avtalet reglerar ersättning till leverantören för högst fem besök för respektive patient under varje tolvmånadersperiod. Patientavgiften motsvarar avgiften för besök hos specialistläkare och följer landstingets regler för patientavgifter. Förvaltningen har utarbetat förfrågningsunderlaget med stöd av sakkunniga och SPESAK inom radiologi, ortopedi och allmänmedicin. Ekonomi Avtalets omfattning är 2008 högst 11 Mkr per avtalsår. Härtill kommer kostnader för s k fri medicinsk service avseende viss radiologisk undersökning motsvarande cirka 2 Mkr. Förvaltningen räknar med en volymökning då upphandlingen har slutförts och nya avtal träder i kraft. Det är förenat med svårigheter att prognostisera exakta volymer och kostnader då kiropraktorer med svensk utbildning hittills inte varit finansierade av landstinget. För att tillgodose behoven som påtalas i motionen ökar dock förvaltningen budgeten för 2009 till maximalt 16,4 Mkr inklusive specificerade radiologiska undersökningar. Naprapater Förvaltningen har för närvarande inte några planer på att knyta till sig fler naprapater än de som ingår i Ryggcentra. Visst vetenskapligt stöd har presenterats för naprapatins arbetsmetoder men förvaltningen bedömer att detta är otillräckligt som motiv för att introducera ytterligare ett specialistområde. Först måste bl a gränssnittet mot ortopedi, sjukgymnastik och dess subdiscipliner samt kiropraktik klargöras. Ekonomi Att ingå avtal eller genomföra Vårdval för naprapater skulle utan extra anslag kräva sådana ekonomiska omfördelningar att förvaltningen tvingas prioritera ner kraftigt inom flera andra viktiga områden. Miljökonsekvenser av beslutet Beslutet medför följande konsekvenser för miljön: Miljökraven följer landstingets vid var tid gällande miljöpolicy Miljön bedöms inte påverkas av detta beslut

FÖRSLAG 2009:102 10 Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltnings tjänsteutlåtande Förvaltningens synpunkter Förvaltningen arbetar ständigt med att bevaka och följa utvecklingen inom de aktuella områdena kiropraktik och naprapati. Kiropraktorer Förvaltningen delar motionsställarens ståndpunkt om att landstinget skall teckna avtal med kiropraktorer. Dock måste detta ske efter gängse upphandlingsregler och anbudsförfarande enligt lagen om offentlig upphandling, LOU. En upphandlingsprocess är redan initierad. Hälso- och sjukvårdsnämnden (HSN) beslutade 2008-03-04 att upphandla kiropraktikverksamhet för befolkningen i Stockholms län. Likaså fastställde och beslutade Hälsooch sjukvårdsnämnden den 17 juni 2008 p 19 (sekretessärende) om förslag till anbudsförfrågan. Anbudsförfrågan är publicerad och sista anbudsdag är den 1 september 2008. Avtalsperiod 2009 01 01-2011 12 31 Upphandlingens rubricering lyder enligt följande: kiropraktikverksamhet gällande utredning, diagnostik, behandlingsplanering, behandling och uppföljning av behandlingsresultat för patienter med besvär från nacke och rygg och som bor i Stockholms län. Upphandlingen omfattar 3 objekt: Norra länet, Stockholm-Ekerö och Södra länet Utbildningskrav Förvaltningen har tagit del av Socialstyrelsens ärende kring vilka utbildningar som skall anses likvärdiga, utländsk respektive inhemsk. Då Socialstyrelsen inte funnit skäl för att särskilja de nämnda utbildningarna vad det gäller att meddela legitimation lägger inte förvaltningen några vidare aspekter kring detta faktum och beaktar nu Socialstyrelsens ställningstagande i föreliggande upphandling. Nuvarande verksamhet Stockholms läns landsting har sedan 1994 haft avtal med privatpraktiserande kiropraktorer. Under 2003 genomförde landstinget en upphandling av kiropraktikverksamhet. Denna resulterade i att avtal tecknades med Svensk Kiropraktortjänst i Stockholm ekonomisk förening för tiden 2004-03-01 2007-02-28 med möjlighet till högst två års förlängning. Avtalet har därefter prolongerats och är giltigt t o m 2008-12-31. Under 2008 är 64 kiropraktorer, fördelade på 39 mottagningar, verksamma inom ramen för nu gällande avtal. Fem av kiropraktorerna är verksamma i norra länet, 43 i motsvarande kommunerna Stockholm och Ekerö samt 16 i

FÖRSLAG 2009:102 11 södra länet. Nuvarande avtalskonstruktion innebär att en kiropraktor som är medlem i Svensk Kiropraktortjänst anmäler sig till leverantören och har då rätt att vara verksam inom ramen för avtalet. Avtalet reglerar ersättning till leverantören för högst fem besök för respektive patient under varje tolvmånadersperiod. Patientavgiften motsvarar avgiften för besök hos specialistläkare och följer landstingets regler för patientavgifter. Förvaltningen har utarbetat förfrågningsunderlaget med stöd av sakkunniga och SPESAK inom radiologi, ortopedi och allmänmedicin. Ekonomi Avtalets omfattning är 2008 högst 11 Mkr per avtalsår. Härtill kommer kostnader för s k fri medicinsk service avseende viss radiologisk undersökning motsvarande cirka 2 Mkr. Förvaltningen räknar med en volymökning då upphandlingen har slutförts och nya avtal träder i kraft. Det är förenat med svårigheter att prognostisera exakta volymer och kostnader då kiropraktorer med svensk utbildning hittills inte varit finansierade av landstinget. För att tillgodose behoven som påtalas i motionen ökar dock förvaltningen budgeten för 2009 till maximalt 16,4 Mkr inklusive specificerade radiologiska undersökningar. Naprapater Förvaltningen har för närvarande inte några planer på att knyta till sig fler naprapater än de som ingår i Ryggcentra. Visst vetenskapligt stöd har presenterats för naprapatins arbetsmetoder men förvaltningen bedömer att detta är otillräckligt som motiv för att introducera ytterligare ett specialistområde. Först måste bl a gränssnittet mot ortopedi, sjukgymnastik och dess subdiscipliner samt kiropraktik klargöras. Ekonomi Att ingå avtal eller genomföra Vårdval för naprapater skulle utan extra anslag kräva sådana ekonomiska omfördelningar att förvaltningen tvingas prioritera ner kraftigt inom flera andra viktiga områden. Miljökonsekvenser av beslutet Beslutet medför följande konsekvenser för miljön: Miljökraven följer landstingets vid var tid gällande miljöpolicy Miljön bedöms inte påverkas av detta beslut