Mall 6, Version 1, DD 2013 Sökande Registrerat firmanamn/bolagsnamn Bilaga till Person-/organisationsnummer Sida 1 Utdelningsadress Postnummer Ort Telefon (inkl riktnummer) Mobiltelefon E-post Serveringsställe Serveringsställets namn Utdelningsadress Postnummer Ort Bifogade dokument Kryssa i de rutor där ni fyllt i information under respektive rubrik i dokumentet. Glöm inte att bifoga bilagor. Bilagor gällande Följande dokument kan styrka uppgifterna Beräknad omsättning av Stadigvarande alkoholdrycker och mat på serveringsstället. Beskrivning av verksamhetens Stadigvarande inriktning Stadigvarande Finansieringsplan - Kvitton, skuldebrev etc. Stadigvarande Tillfälligt Meny - Kopia på menyn - Kopia på tillståndsbevis Stadigvarande Tillfälligt Kunskapsprov - Kopia på godkänt kunskapsprov Stadigvarande Tillfälligt Serveringsansvariga personer - Registreringsbevis från Bolagsverket - Uppgifter om bolagsandel eller Stadigvarande Tillfälligt Ägarförhållanden och styrelse aktiefördelning - Ägarförhållandet ska styrkas med t.ex. bolagsstämmoprotokoll Underskrift Firmatecknarens underskrift Datum Namnförtydligande
Uppskattad omsättning av alkoholdrycker och mat på serveringsstället Enligt alkohollagen för kommunen ta ut en avgift för ansökan om tillstånd och för tillsyn. Tillsynsavgiften består av en fast avgift och en rörlig baserad på försäljningen av tillståndspliktiga drycker. Tillsynsavgiften debiteras per år. Nyetablerade serveringsverksamheter placeras det år verksamheten startar i avgiftsklass enligt beräknad alkoholomsättning som anges nedan och debiteras därefter. Avgiften justeras året efter utifrån de uppgifter som redovisats i restaurangrapporten. Vid överlåtelse av befintlig verksamhet är det den som står som ägare vid debiteringstillfället, vilket infaller under de första månaderna varje kalenderår, som kommer att debiteras för hela året. Vid ägarbyte är det upp till parterna att reglera detta i samband med överlåtelsen. Uppskattad omsättning Anges i inklusive moms, beloppet ska avse ett helt år (12 månader) Mat Spritdrycker (inkl. spritdrinkar) Vin (inkl. vindrinkar) Andra jästa alkoholdrycker Starköl Folköl* Lättdrycker Summa** Lunchrestaurang Gourmetrestaurang Dansrestaurang Företagsevenemang Spel/spelautomater Öppettider vardagar Huvudsaklig målgrupp/er Ungdomar Medelålders Äldre Alla åldrar Ev. underhållning Levande musik Trubadur Storbilds-TV för sport * Kan omsättningen för folköl inte särredovisas får den redovisas under Lättdrycker ** Summera angiven omsättning (mat, spritdrycker, vin, andra jästa alkoholdrycker, starköl, folköl och lättdrycker) Beskrivning av verksamhetens inriktning Dagtid Kvällstid Pub Gourmetrestaurang Dans/nattklubb Företagsevenemang Spel/spelautomater Öppettider helger Ev. åldersgräns/er över 18 år över 21 år Annan: Övrigt Sida 2
Finansieringsplan Uppgiven finansiering måste alltid styrkas med handlingar. Handlingar kan t.ex. vara lånehandling, revers, kontoutdrag, avtal (t.ex. från bryggeri). Samtliga handlingar måste vara daterade och underskrivna av alla berörda parter. - Ni ska visa varifrån pengarna/kapitalet kommer. - Ni ska visa att utbetalning av lån skett mellan långivare och låntagare, dvs att ni har erhållit pengarna. Det ska styrkas genom t.ex. kontoutdrag. - Ni ska även visa att pengarna förts över från er till säljare. Det ska styrkas genom t.ex. kontoutdrag och kvittens som visar att säljaren mottagit pengarna. Vid lån från en privatperson ska namn och personnummer på låntagare och långivare framgå av finansieringsplanen. Av kontoutdrag ska framgå vem som är kontoinnehavare. De uppgifter och handlingar som lämnas in med finansieringsplanen är utgångspunkten vid bedömningen av finansieringen. Dock kan kompletterande handlingar komma att begäras in, vilket kan innebära längre handläggningstid. Har bolaget inga kostnader, redovisa detta genom att uppge 0 kr för varje rad. Kostnader (för igångsättning av verksamheten) Köpeskilling (pris för restaurangverksamheten) Inköp av inventarier/utrustning Depositionsavgift enligt hyreskontrakt Förskottsbetalning av hyra Ombyggnation av lokalen Köp av andelar/aktier i bolaget Övriga kostnader SUMMA KOSTNADER: Finansiering (av kostnader) Lån från bank (Ange bankens/bankernas namn) Sida 3 Lån från privatperson/-er (Ange namn och personnummer) Lån från bryggeri (Ange bryggeriets namn) Övrig finansiering (Ange namn och organisationsnummer) Egen insats SUMMA FINANSIERING:
Meny dagtid och kvällstid Kopia på matsedel bifogas (Om matsedel bifogas behöver ni inte fylla i följande lista) Förrätt Ange namn på rätten/rätterna Bilaga till Sida 4 Huvudrätt Ange namn på rätten/rätterna Efterrätt Ange namn på rätten/rätterna Meny efter klockan 23:00 Samma meny som under dagen Serveringen stängd efter kl 23:00 Ange namn på rätten/rätterna (Matutbudet får begränsas till ett fåtal enklare rätter)
Om finns Fyll i uppgifterna om det finns ett giltigt Serveringsställets namn Årtal då erhölls Sida 5 Ort / kommun där et erhölls Kunskapsprov Fyll i uppgifterna om enskild firma / person söker tillstånd Personnummer Namn Klarat FHI:s kunskapsprov med godkänt resultat Årtal då provet gjordes Anmälan avser Kommer att genomföra FHI:s kunskapsprov Om flera personer med betydande inflytande (PBI) ingår i ansökan Minst 50% av personer med betydande inflytande som är aktiva i serveringsrörelsen ska ha dokumenterade kunskaper i alkohollagen Följande PBI har avlagt FHI:s kunskapsprov med godkänt resultat Namn Befattning i företaget Personnummer Provdatum för godkänt resultat Följande PBI kommer att avlägga FHI:s kunskapsprov Namn Befattning i företaget Personnummer Avtalat datum för FHI s prov
Serveringsansvariga Förnamn Efternamn Personnummer Sida 6 Ägarförhållanden och styrelse Ange ägare, bolagsmän, styrelsemedlemmar, suppleanter m.fl. ange även PBI i form av hotellchefer, restaurangchefer, platschefer etc. Namn Befattning i företaget Personnummer Ägarandel (i %) Bolagsägare Bolagsnamn Organisationsnummer Ägarandel (i %)