ISSN Rapport RL 2003:16. Rapporten finns även på vår webbplats:

Relevanta dokument
Rapport RL 2002:21. Rapporten finns även på vår webbplats:

Rapport RL 2002:15. Rapporten finns även på vår webbplats:

ISSN Rapport RL 2007:19. Rapporten finns även på vår webbplats:

Slutrapport RL 2012:17

Olycka med flygplanet SE-YGL Ca 300 meter öster om Östersund/Optand flygplats, Z län, den 27 mars 2000

ISSN Rapport RL 2003:21. Rapporten finns även på vår webbplats:

ISSN Rapport RL 2006:04. Rapporten finns även på vår webbplats:

Slutrapport RL 2013:13 Olycka den 16 maj 2013 med flygplanet SE-FIM vid Sjöbo/Sövde flygplats, Skåne län.

Rapport RL 2004:35. Olycka med flygplanet SE-CXE vid Skokloster, Uppsala län, den 11 juni Rapporten finns även på vår webbplats:

Olycka med flygplanet SE-IVM Ca 2 km söder om Motala/Skärstad flygplats, E län, den 19 augusti 2000

Slutrapport RL 2013:15 Olycka den 1 juni vid Ängaholm, Alvesta, Kronobergs län.

Olycka med flygplanet SE-XRY vid Sorunda, D län, den 5 augusti 2000

Rapport RL 2007:22. Rapporten finns även på vår webbplats:

ISSN Rapport RL 2003:48. Rapporten finns även på vår webbplats:

ISSN Rapport RL 2006:15. Tillbud med varmluftsballongen SE-ZIF vid Stora Skuggan, AB län, den 11 maj 2005

ISSN Rapport RL 2008:11. Rapporten finns även på vår webbplats:

Rapport RL 2005:23. Rapporten finns även på vår webbplats:

Rapport RL 2001:47. Olycka med varmluftballong SE-ZGS vid Stora Mellösa, T län, den 13 juni 2001

Slutrapport RL 2011:13

Rapport RL 2003:25. Tillbud ombord på flygplanet SE-RAC i luftrummet mellan Stockholm och Helsingfors den 2 december 2002

ISSN Rapport RL 2003:30. Olycka med flygplanet SE-IGR norr om Stockholm/Barkarby flygplats, AB län, den 29 juni 2002

Rapport RL 2010:11A (Reviderad)

ISSN Rapport RL 2009:01. Olycka med flygplanet SE-IIX på Norasjön, T län, den 10 juni 2008

Rapport RL 2006:22. Olycka med flygplanet SE-KVE vid Varberg/Getteröns flygplats, N län, den 16 augusti 2006

Rapport RL 2004:21. Rapporten finns även på vår webbplats:

Rapport RL 2000:17. Olycka ombord på flygplanet SE-LFB i luftrummet över Bohuslän, O län, den 17 januari 2000

Olycka med flygplanet SE-GPF på sjön Girjasjaure, BD län, den 16 juli 2000

Olycka med flygplanet SE-KFT på Borås/Viared flygplats, O län, den 13 juni 1999

Slutrapport RL 2013:18

ISSN Rapport RL 2008:10. Olycka med flygplanet SE-LYM söder om Siljansnäs, W län, den 12 augusti 2007

ISSN Rapport RL 2004:36. Olycka med flygplanet SE-KEK i Skälderviken, M län, den 5 augusti 2004

Rapport RL 2005:28. Olycka med helikopter N2098N i Vissmarlöv, Skåne, M län, den 21 augusti 2005

Slutrapport RL 2013:08

Slutrapport RL 2011:09

Olycka med segelflygplanet SE-UEG på Landskrona flygplats, M län, den 15/ SHK Dnr L-08/07

Rapport RL 2000:42. Olycka med flygplanet SE-XRP vid Malmö/Sturup flygplats, M län den 19 mars Dnr L-017/00 ISSN

Rapport. Olycka med segelflygplanet SE-UNG i Fivlered, O län, den 7/ SHK Dnr L-18/07

ISSN Rapport RL 2009:13. Tillbud med flygplanet LN-RPW i luftrummet mellan Oslo och Stockholm, den 24 oktober 2008

ISSN Rapport RL 2003:39. Olycka med motoriserad flygskärm i Mullsjö, AC län, den 18 maj 2003

Slutrapport RL 2019:03

ISSN Rapport RL 2009:20. Olycka med flygplanet SE-CYL på Eslövs flygplats, M län, den 6 oktober 2009

Rapport C 1997:47 Olycka med flygplanet SE-YSG den 12 mars 1997 på Vängsö flygplats, D län L-17/97

Olycka med segelflygplanet SE-TPZ i Hov, Herrljunga Kommun, O län, den 9/ SHK Dnr L-20/07

Slutrapport RL 2015:15

ISSN Rapport RL 2005:12. Olycka med flygplanet SE-GOZ i Arninge, AB län, den 24 juli 2004

Slutrapport RL 2013:05

Olycka med segelflygplanet SE-UBX på Hosjöns is i Rättviks, W län, den 6/ SHK Dnr L-01/07

Rapport RL 2003:32. Tillbud mellan flygplanen HB-JAY och SE-ISR på Stockholm/Arlanda flygplats, AB län, den 16 december 2002

ISSN Rapport RL 2009:04. Rapporten finns även på vår webbplats:

Rapport RL 2006:02. Olycka med flygskärm Airwave Magic 3 L vid Rörtången, O län, den 15 maj Rapporten finns även på vår webbplats:

ISSN Rapport RL 2004:27. Olycka med helikoptern LN-OGT i Stjärnfors, Uddeholm, S län, den 6 februari 2004

ISSN Rapport RL 2005:16. Rapporten finns även på vår webbplats:

Rapport. Olycka med segelflygplanet SE-UTK på Johanisbergs Flygplats, Västerås, U län, den 26/ SHK Dnr L-24/07

Slutrapport RL 2013:02

Rapport EAA 2005:002

Rapport RL 2007:14. Olycka med helikopter SE-HMO i Rappestad, väster Linköping, E län, den 28 augusti 2006

Rapport. Olycka med segelflygplanet SE-ULL Vid Lovisetorp, Markaryds kommun, Kronobergs län, den 15 juli SHK Dnr L-15/07

Tillbud mellan flygplanen SE-DON och OY-KKC vid Stockholm/Arlanda flygplats, AB län, den 29 juni 2000

Rapport RL 2005:08. Olycka med helikopter SE-HLK vid Joesjö, Tärnafjällen, AC län, den 7 juli 2004

Tillbud med flygplanet SE-KPE under inflygning till Malmö/Sturup flygplats, M län, den 3 december 1999

Rapport C 1998:15 Olycka med flygplanet SE-YKV den 23 augusti 1997 i Broddarp ca 4 km NO om Forserum, F län L-74/97

Rapport C 1994:10. Olycka med ballongen SE-ZCT den 30 april 1993 på Gröna Lund i Stockholm, AB län L-27/93

Rapport RL 2005:11. Olycka med helikopter SE-HCN i Linghed, W län, den 22 juli 2004

Rapport. Olycka med segelflygplanet SE-UON i Eskilsryd, Västra Götalands län, den 6 juli SHK Dnr L-19/06

ISSN Rapport RL 2006:05. Rapporten finns även på vår webbplats:

Slutrapport RL 2015:09

Rapport C 1994:12. Olycka med helikoptern SE-JAZ den 20 december 1993 vid Kebnekaise fjällstation, BD län L-91/93

Rapport RL 2003:05. Olycka med helikopter SE-JUV på Stockholm/Bromma flygplats, AB län,den 28 augusti 2002

Olycka med flygplanet Air China B2442 den 14 juni 1996 på Stockholm/Arlanda flygplats, AB län L-44/96

Rapport RL 2004:23. Olycka med flygplanet SE-KRK i Tived, T län, den 22 september Rapporten finns även på vår webbplats:

ISSN Olycka med flygplanet N3711B den 19 juli 1998 på Varberg- Getterön flygplats, N län L-68/98

Rapport C 1997:52 Olycka med flygplanet LN-DRF den 1 juni 1997 vid Avelsäter, Säffle, S län L-34/97

Slutrapport RL 2014:11

Rapport RL 2010:02. Olycka med flygplanet SE-KPZ vid Kolstorp, F län, den 17 oktober 2008

ISSN Rapport C 1998:27

Rapport C 1999:19 Olycka med flygplanet SE-XKG den 5 augusti 1998 öster om Eskilstuna/Kjula flygplats, D län L-74/98

Rapport C 1998:1 Olycka med segelflygplanet SE-TNY den 12 juli km väster om Hemavans flygplats, AC län L-44/97

Slutrapport RL 2012:08

Rapport RL 2001:24. Olycka med helikopter SE-HPO vid Kåsjön, Partille, O län den 17 januari Dnr L-012/01 ISSN

Rapport C 1997:17 Olycka med flygplanet SE-EUH den 1 augusti 1996 i vattnet utanför Blockhusudden, Stockholm, AB län L-62/96

Rapport RL 2001:01. Olycka med flygplanet SE-GPR vid Svenskär/Röhålsmalen, Y län den 2 september Dnr L-091/00 ISSN

ISSN Rapport RL 2005:22. Olycka med motorsegelflygplanet SE-TUA i Malå, AC län, den 29 maj 2005

Rapport RL 2001:25. Olycka med helikoptern SE-HPL ca 5 km norr om Ockelbo, X län den 21 februari Dnr L-006/01 ISSN

Slutrapport RL 2015:14

Slutrapport RL 2015:07

Slutrapport RL 2012:04

ISSN Rapport C 1995:35. Olycka med flygplanet OY-GAS den 7 maj 1995 utanför Höganäs flygplats, M län L-16/95

Slutrapport RL 2015:02

Rapport RL 2000:47. Tillbud med flygplanet SE-EHO över Såssjön, ca 10 km öster om Åre, Z län den 8 april Dnr L-022/00 ISSN

ISSN Rapport RL 2009:12. Olycka med sjöflygplanet SE-KEU vid Sandhamn, Stockholms län, den 13 oktober 2008

Rapport RL 2003:28. Olycka med flygplanet OY-DRS vid Vråka, H län, den 12 juli 2002

ISSN Rapport RL 2008:03. Olycka med flygplanet SE-FRP på sjön Långhalsen, Vrena, NV Nyköping D län, den 11 juli 2007

Slutrapport RL 2016:10

Rapport RL 2004:19. Olycka med helikopter SE-JHZ väster om Glensjön, Jämtland, Z län, den 24 september 2003

Slutrapport RL 2012:12

Rapport RL 2001:19. Olycka med helikoptern SE-JFY på Stockholm/Skavsta flygplats, D län, den 28 augusti Dnr L-089/00 ISSN

Rapport RL 2009:07. Olycka med motorsegelflygplanet SE-UAP vid Lycksele flygplats AC län, den 25 juli 2008

Rapport RL 2001:43. Olycka med flygplanet SE-GBR vid Norrtälje/Mellingeholm flygplats, AB län, den 29 juli Dnr L-051/01 ISSN

Slutrapport RL 2014:17

Olycka med flygplanet SE-XPO på sjön Patsajaure, ca 40 km norr om Kiruna flygplats, BD län den 8 september 2000

Transkript:

ISSN 1400-5719 Rapport RL 2003:16 Olycka med helikoptern SE-HNB på Östersund/Optand flygplats, Z län, den 29 maj 2002 Dnr L-034/02 SHK undersöker olyckor och tillbud från säkerhetssynpunkt. Syftet med undersökningarna är att liknande händelser skall undvikas i framtiden. SHK:s undersökningar syftar däremot inte till att fördela skuld eller ansvar. Det står var och en fritt att, med angivande av källan, för publicering eller annat ändamål använda allt material i denna rapport. Rapporten finns även på vår webbplats: www.havkom.se Statens haverikommission (SHK) Board of Accident Investigation Postadress/Postal address Besöksadress/Visitors Telefon/Phone Fax/Facsimile E-mail Internet P.O. Box 12538 Wennerbergsgatan 10 Nat 08-441 38 20 Nat 08 441 38 21 info@havkom.se SE-102 29 Stockholm Sweden Stockholm Int +46 8 441 38 20 Int +46 8 441 38 21 www.havkom.se

2 2003-04-24 L-034/02 Luftfartsverket 601 79 NORRKÖPING Rapport RL 2003:16 Statens haverikommission har undersökt en olycka som inträffade den 29 maj 2002, på Östersund/Optands flygplats, Z län, med en helikopter med registreringsbeteckningen SE-HNB. Statens haverikommission överlämnar härmed enligt 14 förordningen (1990:717) om undersökning av olyckor en rapport över undersökningen. Göran Rosvall Sakari Havbrandt Henrik Elinder

3 Rapport RL 2003:16 L-034/02 Rapporten färdigställd 2003-04-24 Luftfartyg: registrering, typ SE-HNB, Hughes 269C Klass, luftvärdighet Normal, gällande luftvärdighetsbevis Ägare/innehavare Mogmac AB Tidpunkt för händelsen 2002-05-29, kl. 12.05 i dagsljus Anm: All tidsangivelse avser svensk sommartid (UTC + 2 timmar) Plats Östersund/Optand flygplats, Z län, (pos 6308N, 01449E; 376 m över havet) Typ av flygning Flygprov Väder Enligt SMHI:s analys: vind sydost, 10 knop, sikt > 10 km, inga moln, temp./daggpunkt +18/+3 C, QNH 1017 hpa Antal ombord: besättning 1+1 Personskador Lindriga Skador på luftfartyget Omfattande Andra skador Inga Föraren: Ålder, certifikat 20 år, B-certifikat Total flygtid (helikopter) 31 timmar, samtliga på typen Flygtid senaste 90 dagarna 31 timmar Antal landningar senaste 90 dagarna 230 Flygtid på flygplan 169 timmar Kontrollanten: Ålder, certifikat Total flygtid 62 år, BH-certifkat >16 000 timmar, varav > 10 000 timmar på helikopter Statens haverikommission (SHK) underrättades den 29 maj 2002 om att en olycka med en helikopter med registreringsbeteckningen SE-HNB inträffat på Östersund/Optand flygplats, Z län, samma dag kl. 12.05. Olyckan har undersökts av SHK som företrätts av Olle Lundström t.o.m. den 15 september 2002, fr.o.m. den 16 september 2002 av Göran Rosvall, ordförande, Sakari Havbrandt, operativ utredningschef, och Henrik Elinder, teknisk utredningschef. Undersökningen har följts av Luftfartsverket genom Daniel Hummerdal. Händelseförlopp m.m. Föraren hade avslutat sin grundutbildning för AH-certifikat 1 och skulle utföra ett flygprov inför en kontrollant från Luftfartsverket. Utbildningen hade gått utan problem och han hade i samband med denna gjort ett tiotal autorotationer från höjd. Hans lärare hade demonstrerat ingång i autorotation efter simulerat motorstopp under start, men han hade aldrig själv tränat denna manöver. Vid det samtal som kontrollanten hade med läraren före flygprovet talades inte om att några andra moment än vad som anges i gällande måldokument för AH-certifikat skulle kontrolleras. Före starten gick kontrollan- 1 AH Privatflygarcertifikat - Helikopter

ten och föraren igenom hur flygningen skulle genomföras. Såväl föraren som kontrollanten var medvetna om att det var föraren som var befälhavare för flygningen men att kontrollanten skulle kunna ta över flygningen om en nödsituation skulle uppstå. Flygpasset inleddes med en navigeringsövning som inkluderade en nödlandningsövning. Därefter gjordes några vanliga landningar och ett par autorotationslandningar från höjd på Östersund/Optand flygfält. Efter en sådan landning meddelade kontrollanten att föraren vid nästa start skulle demonstrera ingång i autorotation efter ett simulerat motorstopp under stigning rakt fram efter start. Föraren blev då något överraskad eftersom detta delprov inte hade nämnts vid genomgången före flygningen och var någonting som han inte hade tränat under sin utbildning. Han avstod dock från att påpeka detta för kontrollanten. Vid den följande starten, när helikoptern befann sig på 200 till 300 fots höjd, förde kontrollanten ner stigspaken och minskade momentant motoreffekten för att simulera ett motorstopp. Föraren ansatte en autorotation rakt fram, men kontrollanten upplevde att farten blev för låg varför momentet avbröts. Kontrollanten underströk efteråt vikten av att hålla tillräcklig fart under manövern. Något senare avsåg kontrollanten ånyo att, på samma sätt som tidigare, kontrollera ingång i autorotation efter start. Även denna gång upplevde kontrollanten att farten blev för låg och påpekade för föraren att se upp med farten. Föraren sänkte då nosen på helikoptern i avsikt att öka farten. När de strax därefter närmade sig marken tyckte föraren att sjunkhastigheten var för hög och gjorde en kraftig upptagning (flare), men lyckades inte förhindra att helikoptern slog i marken. Vid nedslaget, som skedde med högt nosläge, kolliderade huvudrotorn med stjärtbommen, som slogs av. Kontrollanten upplevde att händelseförloppet gick snabbt och hann inte ingripa. Efter nedslaget girade helikoptern ett halvt varv åt vänster innan den stannade. Omfattande skador uppstod på helikoptern. De ombordvarande skadades inte allvarligt och kunde själva lämna helikoptern. Såvitt SHK har kunnat finna föreligger inget krav på att sökande till AH - certifikat skall kunna demonstrera ingång i autorotation efter ett simulerat motorstopp på låg höjd efter start. Detta är någonting som däremot krävs vid flygprov för BH 2. En kontrollant kan dock enligt Luftfartsinspektionen i enskilda fall, efter överenskommelse med berörd lärare, kontrollera moment som ligger utanför gällande BCL-krav. Enligt certifikatbestämmelserna (BCL-C) 1.6, mom. 5.4.3.2, skall den sökande i flygprov för enpilotbesättning vara befälhavare. En kontrollant skall normalt under en kontrollflygning inte själv röra något manöverorgan i luftfartyget utan skall anvisa den sökande att utföra de flygmoment som skall kontrolleras. I helikoptersammanhang måste kontrollanten dock, t.ex. vid kontroll av genomsjunk och omställningsfel, påverka styrorganen. 4 Utlåtande Olyckan Såvitt SHK kan finna föreligger det inte något krav att sökande vid flygprov till AH-certifikat skall ha färdighet att utföra en ingång i autorotation efter ett simulerat motorstopp på låg höjd under start. Manövern, som under alla förhållanden utgör ett riskmoment, speciellt när det gäller en helikopter av aktuell typ med en lätt rotor, då det med en sådan vid motorbortfall i starten ställs särskilt höga krav på snabba och korrekta åtgärder för en land- 2 BH Trafikflygarcertifikat - Helikopter

ning skall bli lyckad. Denna manöver hade inte heller tränats under förarens utbildning, och någon särskild överenskommelse mellan läraren och kontrollanten om att den skulle kontrolleras förelåg heller inte. SHK anser mot bakgrund dels av att ett simulerat motorstopp på låg höjd under start med den aktuella helikoptertypen, som ovan angivits är ett riskmoment, dels av att delprovet inte ingick i certifikatskraven, att det var fel av kontrollanten att utsätta föraren för detta prov. Föraren skulle i och för sig ha kunnat motsätta sig att utföra manövern med hänvisning till att han aldrig tränat den under sin utbildning, men med tanke på det underläge som en sökande intar gentemot en kontrollant i en uppflygningssituation är det lätt att förstå att föraren inte opponerade sig eller vägrade att utföra manövern han räknade också med att kontrollanten skulle ingripa om någon riskabel situation skulle uppkomma. Även om kontrollanten hade förvarnat föraren om att ett motorstopp skulle simuleras under starten, kan det vidare ifrågasättas om det var korrekt av denne att själv manövrera stigspaken samt momentant minska motoreffekten. Som nämnts tidigare är ingång till autorotation under stigning en svår manöver. Eftersom föraren aldrig hade tränat den tidigare är det förståeligt att han inte utförde den korrekt och att farten blev för låg. När kontrollanten uppmärksammade honom på detta försökte han öka farten genom att sänka nosen på helikoptern, vilket var en naturlig åtgärd för honom i det aktuella läget. Sänkningen av nosen ledde emellertid till att sjunkhastigheten blev för hög med hänsyn till den låga höjd på vilken helikoptern befann sig. Han misslyckades därför med att göra en normal upptagning före sättningen och helikoptern slog hårt i marken. Det faktum att en kontrollant inte har befälhavaransvaret vid en kontrollflygning och normalt inte skall delta i manövreringen av luftfartyget under flygningen annat än om det uppstår en akut nödsituation, kan innebära att kontrollanten väntar för länge med att ingripa i avvaktan på att föraren själv trots allt skall lyckas bemästra en uppkommen svår situation. Detta kan ha varit en bidragande orsak till att kontrollanten i förevarande fall för sent insåg att föraren inte skulle klara av situationen och därför inte ingrep i tid. 5 Risker vid flygprov Denna olycka har, mot bakgrund av det anförda, tillsammans med två tidigare olyckor i samband med flygprov som SHK har undersökt (C 1996:38 och RL 2000:53), också aktualiserat frågan huruvida flygprov kan vara flygningar med en högre grad av risk. De olyckor som skett i samband med flygprov, som SHK kan överblicka, är relativt fåtaliga i absoluta tal. Det relativa antalet, med hänsyn till att flygprov förekommer i långt mindre omfattning än annan flygning, är dock sådant att det vill synas som att flygprovssituationen i sig har en förhöjd risknivå. SHK har pekat på några faktorer i det föregående som leder till att risknivån vid flygprov generellt sett kan misstänkas vara förhöjd, t.ex. att kontrollanten under flygning vidtar åtgärder med manöverorganen i luftfartyget som överraskar sökanden och leder till riskabla situationer. En annan sådan situation kan vara att kontrollanten väntar så länge med att ingripa i avvaktan på att sökanden trots allt skall klara en riskabel situation att det blir svårt även för kontrollanten själv att klara situationen när han/hon slutligen tvingas ingripa. Det faktum att befälhavaransvaret vid flygprov formellt sett ligger på sökanden medan kontrollanten, i kraft av sin erfarenhet och den pondus som kontrollantrollen innebär m.m., utan något befälhavaransvar helt dirigerar flygningen, kan också vara faktorer som har betydelse, t.ex. för sökandens och kontrollantens sätt att fungera vid en uppkommen risksituation.

Eftersom samspelet mellan kontrollanten och den sökande vid flygprov i en pilotbesättning under alla förhållanden har stor betydelse för flygsäkerheten finns det anledning att särskilt behandla detta område i samband med utbildning av kontrollanter. Vidare finns skäl att ta fram ett lämpligt informationsmateriel för sökande vid flygprov som klart beskriver ansvarsförhållandet mellan kontrollanten och den sökande och vilka rättigheter och skyldigheter respektive part har. 6 Orsaker till olyckan Olyckan orsakades av att sjunkhastigheten i samband med ingång i autorotation efter ett simulerat motorstopp under start blev för hög och att upptagningen gjordes för sent. Bidragande har varit att Luftfartsverkets kontrollant utsatte föraren för en flygsituation som han inte var utbildad för att behärska och som inte ingick i certifikatskraven. Rekommendationer Luftfartsinspektionen rekommenderas att undersöka om särskilda riskfaktorer förekommer vid flygprov och i så fall att identifiera och minimera dessa (RL 2003:16 R1), i samband med kontrollantutbildning särskilt behandla de flygsäkerhetsproblem som kan uppstå vid flygprov där sökanden har befälhavaransvaret men där flygningen dirigeras av kontrollanten (RL 2003:16 R2) samt att ta fram ett lämpligt informationsmaterial till sökande vid flygprov, som klart beskriver ansvarsförhållandet mellan kontrollanten och den sökande och vilka rättigheter respektive skyldigheter som parterna har (RL 2003:16 R3).