1 Blanketten skickas till: RÄDDNINGSNÄMNDEN adshuset, 261 80 Landskrona Tfn. 0418-470 700 Ansökan o förvärv av explosiva varor förvaring av explosiva varor handel ed explosiva varor överföring av explosiva varor ino Sverige godkännande av föreståndare Datu Diarienr (fylls i av ottagande koun) 1 Sökande Nan (för fysisk person anges fullständigt nan, tilltalsnanet arkeras) Person-/Organisationsnr (10 siffror) 2 Föreståndare O fler föreståndare utses kan uppgifterna länas so en bilaga. Dokuent so visar personens kopetens och läplighet so föreståndare, föreståndarens ansvarsoråde och befogenheter sat avtal o föreståndaruppdraget ska bifogas ansökan. Föreståndare Föreståndare Landskrona stad Stadshuset 261 80 Landskrona Besöksadress Drottninggatan 7 Tfn 0418-47 00 00 Fax 0418-47 48 33 xxx@landskrona.se www.landskrona.se Bankgiro 868-6123 Postgiro 12345-5 Org.nr 212000-1140
3 Verksaheten Kort beskrivning av verksaheten (Kan länas so en bilaga) Ange typ av vara inklusive riskgrupp och sahanteringsgrupp. O ansökan även gäller förvaring ange största ängd (nettovikt) av varje varuslag so ska förvaras satidigt. Kan även länas so en bilaga. För inforation o riskgrupper och sahanteringsgrupper se bilaga 1 Typ av explosiv vara Riskgrupp och sahanteringsgrupp Största ängd (vid förvaring) Typ av explosiv vara Riskgrupp och sahanteringsgrupp Största ängd (vid förvaring) Sprängäne kg Röksvagt krut kg Sprängkapslar st Svartkrut kg Detonerande stubin kg Tändhattar st Krutstubin kg Aunition kg Pyrotekniska artiklar Pyroteknisk utrustning för fordon (PU) kg st Annat, ange vad 4 Förrådets/försäljningslokalens läge (Uppgifterna o förråd behöver endast fyllas i av den so söker tillstånd för förvaring) O förvaring sker i annans förråd ange plats och tillståndshavare. Övrigt under punkterna 4 och 5 behöver då inte fyllas i eller länas in Förrådets läge Fastighetsbeteckning Gatuadress Ortsnan Tillståndshavare (fylls i endast o ansökan gäller förvaring i annans förråd) Kort beskrivning av orådet (t ex obebyggt skogsoråde, glesbygd, tättbebyggt oråde) Typ av förråd friliggande förråd i ark i bostad i byggnad ed annan verksahet, ange vad På tillfällig plats: vid anläggningsarbete ovan ark vid anläggningsarbete i ark O ansökan avser flyttbart förråd, ange för hur lång tid detta behövs för verksaheten (datu fr.o.. t.o..) Karta över orådet ed närliggande skyddsobjekt och avstånden till dessa arkerade ska bifogas.
O förvaringen sker i fler än ett förråd ino saa oråde ska en förteckning över dessa förråd bifogas. Mängd och typ av explosiva varor i varje enskilt förråd ska fragå av förteckningen. Ange även avståndet ellan förråden och arkera de i bifogad karta. Kortaste avstånd till skyddsobjekt (skyddsobjekten ska även arkeras i bifogad karta) Plats där fler än 10 personer vanligen vistas (Huvudgrupp 1) Plats där 10 personer eller färre vanligen vistas (Huvudgrupp 2) Trafikled eller större farled (Huvudgrupp 3) Annat skyddsobjekt, t ex skola, sjukhus (ange vad) Kraftledning ed kv spänning, Fastighet där handel ska bedrivas (Behöver endast fyllas i av den so söker handelstillstånd) Fastighet Ort Beskrivning av försäljningslokalens utforning och belägenhet ino fastigheten. (Kan länas so en bilaga). En planskiss över lokalens utforning ska bifogas ansökan. 5 Förrådets konstruktion För inforation o begärlighetsgrader se bilaga 2 Förrådet är konstruerat att uppfylla en säkerhetsnivå otsvarande EN1143 eller otsvarande krav i Turkiet (för explosiva varor i begärlighetsgrad A). Kopia på certifiering, godkännande från Sprängänesinspektionen eller annat dokuent so visar att förrådet uppfyller kraven ska bifogas. konstruerat att uppfylla en säkerhetsnivå otsvarande SS 3492 eller otsvarande krav i annan stat ino EES eller Turkiet (för explosiva varor i begärlighetsgrad B). Kopia på certifiering, godkännande från Sprängänesinspektionen eller annat dokuent so visar att förrådet uppfyller kraven ska bifogas. försett ed hänglås och beslag i inst hänglåsklass 2 enligt Svenska Stöldskyddsföreningens nor SSF 200:4, eller otsvarande krav i annan stat ino EES eller Turkiet, alternativt ett plåtskåp ed trepunktslås eller otsvarande (för explosiva varor i begärlighetsgrad C). konstruerat på annat sätt so sökanden anser uppfylla kraven på tillträdesskydd. En beskrivning av förrådet ska bifogas. O varor i flera riskgrupper och sahanteringsgrupper förvaras tillsaans ska en skiss över disponeringen av förrådet bifogas. En beskrivning av förrådets brandskydd (där så krävs) och släckutrustning sat åskskydd (där så krävs) ska bifogas ansökan. För inforation o brandskyddskrav se bilaga 3. Noralt har förråd för explosiva varor klassning zon E3. O förvaringen edför högre antändningsrisk geno att explosivänen kan spridas i for av da, ånga eller på annat sätt (zon E1 eller E2 i stället för zon E3) ska en klassningsplan för förrådet eller den del av förrådet där antändningsrisk förekoer bifogas. Se bilaga 3 för er inforation o klassning.
6 Överföring O sökanden sedan tidigare har giltigt tillstånd för förvärv/förvaring av explosiva varor ska kopia på detta bifogas Enstaka överföring till förråd till arbetsplats Typ av vara Riskgrupp och sahanteringsgrupp Mängd Återkoande överföring till förråd till arbetsplats Typ av vara Riskgrupp och sahanteringsgrupp Största årliga ängd Föreståndare för överföringen Saa föreståndare so för förvärvet/förvaringen enligt punkt 2 sidan 1 Annan föreståndare för överföringen (ej saa person so för förvärvet/förvaringen) Dokuent so visar personens kopetens och läplighet so föreståndare, föreståndarens ansvarsoråde och befogenheter sat avtal o föreståndaruppdraget ska bifogas ansökan. Underskrift Sökandes underskrift Nanförtydligande
Följande dokuent bifogas ansökan: Dokuent so styrker föreståndares kopetens och läplighet. Kan till exepel vara eritförteckning, utbildningsintyg och/eller sprängkort. Dokuent so anger föreståndares ansvarsoråde och befogenheter sat att denna/dessa personer har accepterat föreståndarskapet. Kan till exepel vara kopia av avtal ellan arbetsgivaren och föreståndaren. Beskrivning av verksaheten (o detta inte anges på blanketten) Karta över orådet ed närliggande skyddsobjekt och avstånden till dessa arkerade. Alla förråd, skyddsobjekt och platser för annan verksahet ska ärkas ut och avstånd till förrådet ska anges. Planskiss och beskrivning av försäljningslokal. (Gäller endast den so söker handelstillstånd). Beskrivningen (kan även länas på blanketten) ska ofatta lokalens utforning och belägenhet ino fastigheten. En enkel handskiss av lokalen är tillräckligt bara planlösningen fragår tydligt. O förvaringen sker i er än ett förråd, en förteckning över förråden och deras respektive skyddsobjekt ed avstånd från förrådet. Avstånd ellan förråden ska anges. Mängd och typ av explosiva varor i varje enskilt förråd ska fragå av förteckningen. Konstruktionsbeskrivning av förrådet/förråden, o det inte finns någon certifiering eller något yndighetsgodkännande: - Beskrivning so visar hur förrådet/förråden konstruerats för att uppfylla kraven i EN 1143 eller SS 3492, alternativt - egen beskrivning av förrådets konstruktion ed otivering hur otsvarande säkerhetsnivå är uppfylld. Skiss över disponeringen av förrådet. (Bifogas endast o varor i olika riskgrupper och sahanteringsgrupper ska saförvaras). Beskrivning av förrådets brandskydd (där så krävs) och släckutrustning (krav i alla förråd för tillståndspliktig hantering). Se bilaga 3. Beskrivning av förrådets åskskydd (där så krävs). Se bilaga 3. Klassningsplan över förrådet enligt föreskrifterna SÄIFS 1988:2. Behövs inte o satliga explosiva varor förvaras i oöppnade, oskadade originalförpackningar eller är på annat sätt förpackade så att explosiväne inte kan spridas i for av da etc. so kan edföra antändningsrisk (zon E3). Se bilaga 3. O ansökan enbart gäller godkännande av föreståndare behöver endast dokuent so styrker föreståndarens kopetens och läplighet sat ansvarsoråde, befogenheter och acceptans av uppdraget (enligt de två första punkterna) bifogas. O ansökan enbart gäller överföring till förråd där sökanden sedan tidigare har ett giltigt tillstånd för förvärvet/förvaringen behöver endast kopia av det tillståndet bifogas.