L Stockholms läns landsting i (5)

L Stockholms läns landsting i (5) Landstingsstyrelsens förvaltning TJÄNSTEUTLÅTANDE Hälso-och sjukvårdsförvaltningen 2011-11-22 LS 1111-1455 Handläggare: Thorbjörn Ekström Landstingsstyrelsen Ankom Stockholms läns landsting 2011-11- 28, r ii.jj.lj. :m Klinisk forskning och utveckling (FoUU) inom tandvården i Stockholms län Ärendebeskrivning Landstingsstyrelsens förvaltning har tillsammans med hälso- och sjukvårdsförvaltningen låtit utreda förutsättningarna för den kliniska odontologiska forskningen i länet. Ärendet avser att tydliggöra de formella förutsättningarna för FoUU inom tandvården samt ge bättre förutsättningar för denna forskning att utvecklas. Beslutsunderlag Landstingsdirektörens tjänsteutlåtande den 22 november 2011. Klinisk odontologisk forskning i Stockholms län, rapport juni 2011, Lars Matsson och Bertil Koch författare Ärendets beredning Information om ärendet kommer att lämnas i forskningsberedningen och i ledningsgruppen KI/SLL (Karolinska Institutet/Stockholms läns landsting) Synpunkter på utredningen har inhämtats från Karolinska institutet (Kl), Folktandvården Stockolms län AB, Praktikertjänst AB, Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum samt SPESAK (tand och käksjukdomar). Förslag till beslut Landstingsstyrelsen föreslås besluta att uppdra till landstingsdirektören att inarbeta odontologi i Landstingets antagna FoU-strategi för att jämställa klinisk odontologisk forskning med övrig medicinsk forskning och utveckling

Stockholms läns landsting 2(5) TJÄNSTEUTLÅTANDE 2011-11-22 LS 1111-1455 att uppdra till landstingsdirektören att återkomma med förslag om att anpassa Folktandvården Stockholms län AB ägardirektiv till att även kliniskt forskningsarbete på tandvårdens område skall utgöra en del av Bolagets verksamhet, samt villkoren härför att uppdra till landstingsdirektören att, i samverkan med hälso- och sjukvårdsförvaltningen, återkomma med förslag avseende ett regionalt centrum för äldretandvård. Förvaltningens förslag och motivering Bakgrund Landstingsstyrelsens förvaltning tillsatte i september 2010 Utredning avseende förutsättningarna för FoUU inom tandvården (LS 1010-0772). Utredningen tillsattes bland annat mot bakgrunden av att förtydliga de formella förutsättningarna för forskningen inom tandvårdens område, samt belysa orsaken till den odontologiska forskningens svaga ställning i landstinget. Rapporten Klinisk odontologisk forskning i Stockholms län visar entydigt att förutsättningarna för den odontologiska forskningen i länet har försämrats och har avsevärda brister, men pekar också på att det vid en omstart finns goda förutsättningar för förbättringar. Landstingsstyrelsen fattade hösten 2010 beslut om FoUU-strategiför Stockholm läns landsting (LS 1005-0483). Tandvård (odontologi) är genom detta beslut en del av landstingets samlade FoUU-strategi. Av strategin framgår att "Landstinget vill fortsätta att stödja forskning och utveckling inom odontologi genom den nyligen initierade samverkan mellan Kl och SLL". Landstingsstyrelsen fattade därutöver den 23 februari 2010 (LS 1005-0483) beslut om att godkänna att samverkan med Kl utvidgas till att omfatta även tandvård från och med den 1 mars 2010, att de medel om 10 900 000 kronor som landstinget idag ställer till Centrum för Oral Biologis förfogande överförs som en resurs till samarbetet mellan Kl och SLL att användas för forskning inom tandvård samt att avtalet med Kl från den 10 januari 2006 avseende Centrum för Oral Biologi upphör från och med den 1 mars 2010.

Stockholms läns landsting 3(5) TJÄNSTEUTLÅTANDE 2011-11-22 LS 1111-1455 Ledningsgruppen KI/SLL har senare beslutat att den utökade samverkan mellan Kl och SLL på tandvårdens område skall ske genom Centrum för Oral Hälsa (COH). På initiativ från tandvårdsberedningen beslutade HSN i maj 2008 att efterhöra förutsättningarna för ett samarbete med Kl samt övriga relevanta aktörer i Mälardalen kring ett nationellt centrum för äldretandvård i Stockholms län, samt att i detta arbete samverka med FoUU-kansliet. Tandvårdsenheten och FoUU-kansliet beredde gemensamt ärendet om ett centrum för äldretandvård och FoUU-utskottet beslöt den 16 september 2009 föreslå landstingsstyrelsen att SLL skulle ta upp frågan om inrättandet av ett nationellt centrum för äldretandvård med Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). Landstingsstyrelsen beslutade den 2 december 2008 i enlighet med förslaget samt uppdrog åt FoUU-utskottet att i samarbete med hälso- och sjukvårdsnämnden tillsätta en projektgrupp för att stötta den nationella processen för inrättande av ett centrum för äldretandvård. Landstingsdirektören tillskrev den 22 januari 2009 SKL med förslag att initiera en diskussion om att inrätta ett sådant centrum. SKL har meddelat att det saknas intresse för ett nationellt engagemang i frågan. Någon projektgrupp har inte tillsatts inom SLL. Överväganden Rapporten Klinisk odontologisk forskning i Stockholms län framlägger ett stort antal förslag för fortsatt diskusson samt förslag till förändringar. Remissinstanserna har utan undantag ställt sig positiva till utredningens förslag. Landstingsstyrelsen föreslås i detta ärende ge landstingsdirektören i uppdrag avseende utredningens förslag. 1. Ägardirektiven för Folktandvården Stockholms län AB Att FoUU inte utgör en del av Folktandvårdens verksamhet i bolagsdirektivet utgör en hämsko för den odontologiska forskningen i länet. Det har tidigare ifrågasatts om Folktandvården får ägna sig åt forskning eftersom detta inte uttryckligen anges i tandvårdslagen eller i ägardirektiven. Tandvårdslagen innehåller emellertid en föreskrift om att kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande skall utvärderas och säkras. En systematisk utvärdering med tillräcklig kvalitet kan inte genomföras utan tillämpning av vetenskaplig metodik och någon tydlig gräns mellan systematisk utvärdering och patientnära forskning finns därför inte. Aktiv

Stockholms läns landsting 4(5) TJÄNSTEUTLÅTANDE 2011-11-22 LS 1111-1455 medverkan i den systematiska kunskapsuppbyggnaden i form av klinisk forskning är en viktig del i arbetet med att utveckla och säkra kvaliteten av tandvården. Deltagande i forsknings- och utvecklingsarbete är också en förutsättning för att Folktandvården skall kunna rekrytera och behålla personal med vetenskaplig kompetens, vilket inte minst är viktigt för kompetensutvecklingen hos den övriga personalen. Ägardirektiven för Folktandvården Stockholms län AB bör därför utökas så att klinisk forskning och utvecklingsarbete ingår i uppdraget. Folktandvården skall fokusera på att bygga upp kompetens för medverkan i forskningsprojekt, i första hand initierade genom COH. Uppdraget omfattar således inte att bygga upp en egen strategisk forskningsorganisation. 2. Odontologiskt äldrecentrum Odontologisk forskning och "beprövad erfarenhet" baseras till övervägande del på studier och erfarenheter från barn och ungdomar samt på vård av friska vuxna. Vad avser tandvård för äldre är forskningen och kunskaperna om den vård som ges denna grupp små. Flera initiativ har tagits inom landstinget för att etablera ett odontologiskt äldrecentrum för forskning, vård och utveckling i länet utan att konkreta resultat har kunnat uppnås. Ett nytt tillfälle har nu uppkommit genom att Stockholms sjukhem i samband med en nybyggnad är intresserat av att etablera ett samarbete med Kl även inom tandvården. Stockholms sjukhem har redan en enhet för FoUU med stark koppling till Kl. Institutet ser gärna att SLL blir en part i ett eventuellt samarbete inom odontologin. Förvaltningen anser det naturligt att så sker, både med hänsyn till det pågående samarbetet inom den odontologiska forskningen och inom tandvården. Landstinget har ett särskilt ansvar när det gäller tandvården för sjuka och funktionshindrade och ett odontologiskt äldrecentrum kan bli ett naturligt nav för forskning och utveckling i regionen när det gäller de äldre tandhälsa och vård. Ett sådant centrum bör på sikt kunna utvecklas till ett nationellt centrum för äldretandvård. Landstinget bör skyndsamt utreda förutsättningarna för ett regionalt forskningscentrum för äldretandvård. Utredningen bör ske i nära samverkan med Odontologiska institutionen vid Kl, Folktandvården Stockholms läns landsting AB och Stockholms sjukhem. a. Övriga förslag Utredningen har i övrigt lämnat ett trettiotal förslag, varav en del enbart rör Karolinska institutet, men åtskilliga berör landstinget. Inriktningen på dessa förslag är i stort att utveckla tandvården och att landstinget skall ha samma roll beträffande tandvården som den övriga hälso- och sjukvården.

Stockholms läns landsting 5(5) TJÄNSTEUTLÅTANDE 2011-11-22 LS 1111-1455 Genom att Centrum för Oral Hälsa (COH) är ett organ där såväl Karolinska institutet, hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Folktandvården och privattandvården är representerade, bör COH vara en bas även för kommande gemensamma projekt. Landstinget bör verka för att utredningens förslag i olika avseenden utöver de som tidigare redovisats, också genomförs. Ekonomiska konsekvenser av beslutet De förslag utredningen redovisat, bedöms kunna rymmas inom de ramar för FoUU som generellt anvisas. När det gäller kostnaderna för Folktandvården Stockholms län AB, bör de avkastningskrav landstinget ställer på bolaget, inte påverkas. Kostnaderna skall rymmas inom ramen för det överskott som genereras utöver avkastningen till landstinget. Miljökonsekvenser av beslutet I enlighet med landstingets miljöpolitiska program Miljösteg 5 har hänsyn till miljön beaktats och bedömningen är att det inte är relevant med en miljökonsekvensbeskrivning i detta ärende. Landstingsdirektör Hälso- och sjukvårdsdirektör

Stockholms läns landsting Landstingsstyrelsen Forskningsberedningen PROTOKOLLSUTDRAG 1(2) Protokollsutdrag landstingsstyrelsens forskningsberedning den 29 november 2011 Datum för justering: 2011-12-07 Stig Nyman ordförande Anders Lönnberg 2 vice ordförande 48 Klinisk forskning och utveckling (FoUU) inom tandvården i Stockholms län LS 1111-1455 Landstingsdirektörens tjänsteutlåtande den 22 november 2011. Beslut Landstingsstyrelsens forskningsberedning föreslår landstingsstyrelsen besluta att uppdra till landstingsdirektören att inarbeta odontologi i Landstingets antagna FoU-strategi för att jämställa klinisk odontologisk forskning med övrig medicinsk forskning och utveckling att uppdra till landstingsdirektören att återkomma med förslag om att anpassa Folktandvården Stockholms län AB ägardirektiv till att även kliniskt forskningsarbete på tandvårdens område skall utgöra en del av Bolagets verksamhet, samt villkoren härför att uppdra till landstingsdirektören att, i samverkan med hälso- och sjukvårdsförvaltningen, återkomma med förslag avseende ett regionalt centrum för äldretandvård. Michael Silvestri (MP) lämnade särskilt yttrande till protokollet (bilaga). Vid protokollet Johan Lindbladh Rätt utdraget intygar: Exp: LS/akten 2011-12-07

Stockholms läns landsting 2(2) PROTOKOLLSUTDRAG Bilaga JIL A, SÄRSKILT UTTALANDE Stockholms lans landsting FORSKNINGSBEREDNINGEN Datum 2011-11-29 Miljöpartiet De Gröna Ärende nr: 6 Ärende nr 6, Klinisk forskning och utveckling (FoUU) inom tandvården i Stockholms län (LS 1111-1455) Förslaget bör definitivt bidra till att anpassa tandvården i Stockholms län till de framtida behov som vi idag kan förutspå och vi stöder särskilt förslaget att inrätta ett regionalt centrum för äldretandvård. Miljöpartiet anser emellertid att i uppdaterat ägardirektiv till Folktandvården Stockholms län AB så bör, förutom klinisk forskning och utvecklingsarbete, även utbildning ingå på ett tydligt specificerat sätt i uppdraget. Med andra - ord, FoUU (forskning, utveckling, utbildning), bör i sin helhet inkluderas i ett nytt ägardirektiv. Som motivering kan nämnas att i Högskoleverkets senaste kvalitetsgranskningar av landets tandvårdsutbildningar, bl a Utvärdering av grundutbildningar i medicin och vård vid svenska universitet och högskolor (HSV-rapport 2007:23 R), så pekar HSV generellt på betydelsen av att tandvårdsutbildningar av olika slag dels ges utökat tillträde till Folktandvårdenförförbättratpatientunderlag i klinisk utbildning, dels ges förutsättningar till utökad interprofcssionell utbildning och träning i en klinisk kontext. Dettaföratt ytterligareförbättrateam-kompetensen inom tandvården, dvs samverkan mellan de tandvårdsyrken som exempelvis Karolinska Institutet utbildar: tandläkare, tandhygienist, tandtekniker. En sådan ansatsförökad team-kompetens kan sannolikt med fördel omfatta även andra utbildhingskategorier/yrken.

Klinisk odontologisk forskning i Stockholms län Lars Matsson Bertil Koch Rapport juni 2011

2(90) 2

3(90) Uppdraget Landstingsstyrelsens förvaltning gav den 15 september 2010 oss i uppdrag att utreda de övergipande förutsättningarna för den odontologiska forskningen och forskarutbildningen i Stockholms län, med särskild inriktning på den klinik-/patientnära forskningen. Uppdraget beskrivs i bilaga 1. Under de senaste åren har förutsättningarna för odontologisk forskning och utveckling förändrats. Den odontologiska forskningens andel av de samlade nationella forskningsmedlen inom det biomedicinska området har kraftigt minskats. De sammanlagda faktiska resurserna för odontologisk forskning har också minskats och denna trend utgör inget undantag inom Stockholm län. Minskade resurser har resulterat i en tydlig nedgång i antalet vetenskapliga publikationer. Initiativ har under senare tid tagits av landstinget genom att den odontologiska forskningen i Stockholms läns landsting och Karolinska institutet från och med år 2010 getts möjlighet att ansöka om så kallade ALF-medel samt att vissa medel avsatts för odontologisk forskning i samverkan med Karolinska Institutet. Utredningen har bedrivits genom intervjuer med personer från Karolinska Institutet, Folktandvården i Stockholms län AB m.fl. inom och utom länet. En enkätundersökning har genomförts avseende den odontologiska vetenskapliga produktionen i länet samt situationen när det gäller vetenskapligt utbildad personal. Projektledningen har fortlöpande informerats om utredningsarbetets gång. Styrgruppen har tagit del av och lämnat synpunkter på ett utkast till bakgrundsbeskrivningarna och fått en muntlig genomgång av våra preliminära förslag. För att våra överväganden och förslag skall kunna förstås även av dem som inte är väl insatta i förutsättningarna för de olika aktörernas inom tandvården verksamheter, har bakgrundsbeskrivningen gjorts förhållandevis utförlig. Med överlämnandet av denna rapport är uppdraget fullgjort. Stockholm i juni 2011 Lars Matsson Professor Bertil Koch f.d. tandvårdsdirektör 3

4(90) 4

Innehållsförteckning 5(90) UPPDRAGET... 3 INNEHÅLLSFÖRTECKNING... 5 SAMMANFATTNING... 7 STORT BEHOV AV KLINISK ODONTOLOGISK FORSKNING... 7 DEN KLINISKA FORSKNINGENS LÄGE I SVERIGE OCH I STOCKHOLMS LÄN... 7 GODA MÖJLIGHETER ATT BEDRIVA KLINISK ODONTOLOGISK FORSKNING I STOCKHOLM... 8 KLINISK FORSKNING I LAGSTIFTNING OCH STYRDOKUMENT... 9 CENTRUMBILDNINGAR INOM TANDVÅRDEN... 10 FINANSIERING AV FORSKNING... 11 PERSONALSITUATIONEN... 12 ÖVERVÄGANDEN OCH FÖRSLAG... 12 1 TANDVÅRDENS UTMANINGAR ÄR FORSKNINGENS UTMANINGAR... 17 KOSTNADERNA FÖR TANDVÅRDEN ÖKAR... 17 BEHANDLINGSMETODER, MATERIAL M.M. BEHÖVER UTVECKLAS... 18 EN ÅLDRANDE BEFOLKNING BEHÖVER TANDVÅRD... 19 INVANDRINGEN ÄNDRAR VÅRDPANORAMAT... 19 TANDVÅRDEN SKALL VARA EVIDENSBASERAD... 20 2 DEN KLINISKA FORSKNINGEN... 23 OLIKA BEGREPP INOM FORSKNINGEN... 23 DEN KLINISKA FORSKNINGEN I SVERIGE... 26 DEN KLINISKA ODONTOLOGISKA FORSKNINGEN I SVERIGE... 28 DEN KLINISKA ODONTOLOGISKA FORSKNINGEN I STOCKHOLMS LÄN... 29 Institutionen för Odontologi, Karolinska institutet... 30 Stockholms läns landsting... 31 Samarbetet mellan Institutionen och landstinget... 31 4 SPRIDNING OCH IMPLEMENTERING AV FORSKNINGSRESULTAT... 33 5 UNIKA MÖJLIGHETER FÖR ODONTOLOGISK FORSKNING... 35 ALLA VINNER PÅ SAMARBETE... 37 6 ORGANISATIONERNA... 39 STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING... 39 Politisk organisation... 39 Förvaltningsorganisation... 40 Folktandvården i Stockholms län AB... 40 Oral kirurgi (käkkirurgi)... 41 KAROLINSKA INSTITUTET... 41 Anställningsformer för samverkan... 42 Institutionen för odontologi, Karolinska institutet... 43 PRIVATTANDVÅRDEN... 44 Privattandläkarna... 44 Stockholms Privattandläkarförening... 45 Praktikertjänst... 45 SAMVERKAN SLL KI... 45 7 CENTRUMBILDNINGAR INOM TANDVÅRD... 48 5

6(90) CENTRUM FÖR ORAL HÄLSA... 48 CENTRUM FÖR ÄLDREFRÅGOR... 51 NYA CENTRUMBILDNINGAR I LÄNET... 52 Centrum för barn- och ungdomstandvård... 53 CENTRUMBILDNINGAR I ÖVRIGA LANDET... 54 Nationella centrum... 54 Mun-H-Center... 54 Kompetenscenter för sällsynta odontologiska tillstånd... 55 Odontologiskt kunskapscentrum i norr... 55 Socialstyrelsens kunskapscentrum för dentala material... 55 Övriga centra... 55 8 FINANSIERING AV FORSKNING... 57 STATLIG FINANSIERING... 57 FINANSIERING INOM STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING... 58 HSN-f... 59 Folktandvården... 59 EXTERN FINANSIERING... 59 9 PERSONALEN OCH KOMPETENSEN... 61 TANDVÅRDSPERSONAL I LANDET OCH I STOCKHOLMS LÄN... 61 PERSONAL MED VETENSKAPLIG KOMPETENS... 62 Personal med vetenskaplig utbildning/kompetens i regionen... 63 Organisationernas syn på behov av och tillgång till forskarutbildad personal... 65 10 ÖVERVÄGANDEN OCH FÖRSLAG... 67 GODA FÖRUTSÄTTNINGAR FÖR KLINISK ODONTOLOGISK FORSKNING I STOCKHOLMS LÄN... 67 VAD KAN FÖRÄNDRAS?... 68 STYRGRUPPEN COH SOM ORGAN FÖR REGIONALT SAMARBETE I KLINISK FORSKNING... 70 Förslag... 72 PROJEKTANSLAG SOM FOKUSOMRÅDE INOM COH... 73 Förslag... 74 INFRASTRUKTUR OCH PERSONELLA RESURSER INOM COH FÖR ATT STÖDJA KLINISK ODONTOLOGISK FORSKNING... 74 Förslag... 74 CENTRUMBILDNINGAR FÖR FOU INOM TANDVÅRDEN... 75 Centrum för forskning om äldres orala hälsas... 75 Förslag... 77 Centrum inom barn- och ungdomstandvården... 77 Förslag... 78 KLINISK FORSKNING INOM LANDSTINGS- OCH PRIVATTANDVÅRDEN... 78 Folktandvården... 78 Förslag... 80 Käkkirurgiska klinikerna... 80 Förslag... 81 Privattandvården... 81 Förslag... 81 DEN ODONTOLOGISKA FORSKNINGEN INOM KI... 82 Förslag... 83 SAMVERKAN KI - SLL... 84 Förslag... 85 BILAGA 1. UPPDRAGET... 86 BILAGA 2. FOUU BUDGET STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING 2011.... 90 6

7(90) Sammanfattning Stort behov av klinisk odontologisk forskning Tandhälsan i landet har under senare decennier genomgått en tydlig förbättring. Trots detta tyder en rad faktorer på att behovet av tandvård kommer att vara oförändrat eller till och med öka under kommande år. Nedgången i kariesförekomst hos barn tycks ha avstannat och rapporter tyder på att tandhälsan hos vissa grupper håller på att försämras. Särskilt utsatta är barn med invandrarbakgrund och i storstäder som Stockholm ses stora skillnader i kariesförekomst mellan stadsdelar med olika socioekonomisk struktur. Även hos vuxna med invandrarbakgrund är tandhälsan sämre än hos befolkningen i övrigt och behovet av tandvård är större. Rapporter visar att ungefär en tredjedel av den vuxna befolkningen har parodontit (tandlossning) i enstaka områden i bettet och nästan var tionde patient har parodontit som kräver omfattande behandling. En särskild problematik finns hos den äldre delen av befolkningen, som idag i hög utsträckning har egna kvarvarande tänder med behov av stora och ofta tekniskt komplicerade behandlingsinsatser. Med en ökad andel äldre i befolkningen blir också sambandet mellan orala sjukdomar och det allmänna hälsotillståndet tydligt. Kraven på utveckling och anpassning av tandvården ökar och därmed ökar behovet av forskning och utveckling. Tandvårdens kostnader uppgick 2008 till 21,8 miljarder kronor, vilket utgör ca sju procent av den totala kostnaden för hälso- och sjukvården. Munhålans sjukdomar medför således stora kostnader för samhället, vilket utgör ytterligare ett argument för att öka insatserna inom den odontologiska forskningen. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) har i en rad rapporter konstaterat att det finns ett stort behov av klinisk forskning inom tandvårdsområdet, särskilt behandlingsinriktad forskning och forskning som belyser kostnadseffektivitet av olika behandlingsinsatser. Sådan patientfokuserad forskning är svår att bedriva på de odontologiska utbildnings- och forskningsenheterna utan måste utföras på fältet i samarbete med tandvården. Här krävs en samlad forskningsinsats, där akademin och tandvården tillsammans definierar angelägna forskningsfrågor och samarbetar i genomförandet av kliniska studier. Den kliniska forskningens läge i Sverige och i Stockholms län Flera rapporter har visat att svensk klinisk forskning under senare år har tappat mark och mycket tyder på att Sverige håller på att förlora sin starka position som forskarnation inom det medicinska fältet. Tendensen är densamma inom odontologin och i en rapport från Vetenskapsrådet (VR) konstateras att antalet odontologiska vetenskapliga publikationer minskade med 7

8(90) drygt en fjärdedel mellan åren 1995 och 2004. Även beträffande citering av svenska odontologers publikationer ses en nedgång. 1998 citerades svenska forskare klart mer än forskare från de andra skandinaviska länderna, men 2002 var skillnaden minimal och Danmark hade passerat Sverige i citeringsfrekvens. Man kan emellertid konstatera att jämfört med övriga medicinska kliniska discipliner står sig odontologin kvalitetsmässigt väl och tillhör den tätgrupp av medicinska forskningsområden som citeras mer än 20 procent över världsgenomsnittet inom sitt eget fält. Nedgången i antalet publikationer ses också vid Institutionen för odontologi vid Karolinska institutet (Institutionen). Vi konstaterar i vår enkätundersökning att under åren 2008-2010 publicerade forskare vid Institutionen ca 50 vetenskapliga artiklar per år i internationella tidskrifter, en drastisk minskning sedan mitten av 1990-talet. Antalet doktorsavhandlingar har under senaste 10-årsperioden halverats. I vår utredning har inte någon beräkning av citeringsfrekvens gjorts, men i en nyligen utförd VR-utvärdering anges en citeringsfrekvens för Institutionens forskare på 1,19, dvs. klart över världsgenomsnittet för området odontologi. Sammanfattningsvis kan konstateras att Karolinska Institutets odontologer under de senaste 10-15 åren har tappat sin ledande ställning som forskningsproducent i landet inom odontologin, men citeringsfrekvensen tyder på att forskningen man bedriver håller hög internationell kvalitet. Även inom Folktandvården Stockholms län AB (Folktandvården) och vid klinikerna för käkkirurgi vid Karolinska sjukhuset och Södersjukhuset bedrivs forskning. Anställda inom Folktandvården producerade i genomsnitt 10 artiklar per år mellan åren 2008-2010 och anställda inom landtingets käkkirurgi 3 artiklar per år. Goda möjligheter att bedriva klinisk odontologisk forskning i Stockholm Orsakerna till senare decenniers förbättrade tandhälsa i landet är flera, men en viktig framgångsfaktor har utan tvekan varit en stark klinisk forskning. Denna har ofta byggt på ett nära samarbete mellan akademin och tandvården, ett ur internationellt perspektiv unikt förhållande. Samarbetet har bland annat möjliggjort en rad studier som rör prevention av karies och parodontit. Exempel på detta är studier av fluorens kariesförebyggande effekt, munhygienens roll för att bevara tandhälsa samt rökningens negativa effekter på tandhälsan. Andra områden där forskningssamarbete har varit avgörande är kliniska studier av dentala implantat och studier av funktionsnedsättningar och smärttillstånd i tänder och käkar. Svenska offentliga register är unika i världen och erbjuder exceptionella möjligheter att bedriva klinisk forskning. Detta, i kombination med den svenska tandvårdens tydliga organisation, ger svensk odontologisk forskning stora möjligheter att utvecklas och återta sin ledande position. Inom såväl barn- och ungdomstandvården som vuxentandvården finns stor potential för att bedriva patientnära forskning, inklusive större behandlingsstudier 8

9(90) av hög internationell kvalitet. Möjligheterna att bedriva högklassig klinisk forskning är således mycket goda inom den svenska tandvården och de potentiella vinsterna för patienterna och för samhället stora. Stockholmsregionen har här en särställning i kraft av ett stort befolkningsunderlag med varierande patientsammansättning och en välorganiserad tandvård. Sverige och särskilt Stockholms län har potential att inta en ledande internationell position i den kliniska odontologiska forskningen. För detta krävs emellertid samordning av personella och ekonomiska resurser, liksom samarbete när det gäller tillgång till patientmaterial för kliniska studier. Hittills har de goda möjligheterna till samarbete inom regionen utnyttjats dåligt. Landstingsledningens positiva inställning till att stödja forskningssamarbete ekonomiskt och genom markeringar i styrdokument ger dock anledning till optimism. Klinisk forskning i lagstiftning och styrdokument Hälso- och sjukvårdslagen stipulerar vilka skyldigheter landstingen har när det gäller forskning och utveckling inom sjukvårdsområdet. Här anges att landstingen och kommunerna skall medverka vid finansiering, planering och genomförande av kliniskt forskningsarbete och i den omfattning som behövs samverka med varandra samt med berörda universitet och högskolor. Till skillnad från Hälso- och sjukvårdslagen innehåller Tandvårdslagen inte motsvarande åliggande. Lagen framhåller emellertid att Inom tandvård skall kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras, vilket bör tolkas som att aktiv medverkan i den systematiska kunskapsuppbyggnaden i form av klinisk forskning är en viktig del i arbetet med att utveckla och säkra kvaliteten av tandvården. Ett förtydligande av landstingens skyldigheter när det gäller forskning och utveckling på samma sätt som i hälso- och sjukvårdslagen vore i högsta grad önskvärt. Tandvårdens ansvar att delta i utveckling och forskning lyfts emellertid tydligt fram i Stockholms läns landstings hälso- och sjukvårdsnämnds Allmänna villkor för hälso- och sjukvårdens, inklusive tandvårdens bedrivande inom Stockholms läns landsting. Här anges att vårdgivare, inklusive tandvårdens, skall kunna medverka i forsknings-, utvecklings- och utbildningsprojekt, vilket exempelvis omfattar att utföra registreringar och göra behandlings-/undersökningsprotokoll och journalkopior/röntgen tillgängliga för vårduppföljning och forskning. I Stockholms läns landstings FoUU 1 -strategi för 2011 tas forskning inom tandvården upp i ett särskilt uttalande där man markerar att det ligger i landstingets intresse att stödja denna forskning samt att landstinget vill fortsätta stödja forskning och utveckling inom odontologi genom den ny- 1 Forskning, Utveckling och Utbildning 9

10(90) ligen initierade samverkan mellan Karolinska Institutet (KI) och Stockholms läns landsting (SLL). Centrumbildningar inom tandvården Syftet med en centrumbildning är att lyfta fram, samordna och stödja en verksamhet med väldefinierad inriktning. Ändamålet kan vara en strategisk satsning på ett forskningsområde i behov av utveckling, men ett centrum kan också ha som syfte att samla in och förmedla kunskap inom ett område. Inom vårdsektorn kan en centrumbildning också inrättas för att samordna vården inom ett område. Centrum för oral hälsa Sedan mitten av 1980-talet har landstinget gett stöd till Institutionens forskning inom ramen för en centrumbildning. Denna har genom åren haft olika inriktning och namn, under senare år Centrum för oral biologi (COB). På förslag, utarbetade av Torbjörn Ekström från SLL och Bengt Norrving från KI, beslöt Ledningsgruppen KI/SLL år 2010 att utöka samverkan inom tandvårdsområdet och att denna skall ske inom ett nybildat Centrum för oral hälsa (COH), ledd av en styrgrupp. Verksamheten inom COB avvecklas i takt med att COH etableras. Det tidigare årliga stödet till COB om 10,9 miljoner kronor per år står från 1 mars 2010 till Styrgruppen COH:s disposition och för att initiera samarbetet inom ramen för det nyinrättade COH avsattes ytterligare 2 miljoner kronor. Beslutet att utvidga samarbetet mellan SLL och KI till att även omfatta tandvården innebär också att från och med 2010 ges möjlighet att ansöka om ALF-medel för odontologiska projekt. Styrgruppen COH skall bestå av företrädare för landstinget centralt, hälsooch sjukvårdsnämndens förvaltning, KI, Folktandvården samt privata vårdgivare. Dess uppgift blir att etablera FoUU-satsningen, initiera samverkan och projekt, besluta om FoUU-grupper och andra organisatoriska frågor samt i övrigt vidta de åtgärder som fordras för att realisera målsättningen med satsningen. Centrumbildningar inom äldretandvård och inom barn- och ungdomstandvård Behov av ökade forskningsinsatser inom området äldretandvård har framförts såväl från landstingssidan som från Institutionen. En utredning Äldres munhälsa - en verksamhetsutveckling genom samverkan presenterades 2008 och fick stöd av landstingsstyrelsen och forskning om äldres tandhälsa har identifierats som ett angeläget forskningsområde i Institutionens interna forskningsstrategier. Inom respektive organisation har diskussioner förts om inrättande av ett centrum för äldretandvård med verksamhetsgrenarna forskning, kunskapsspridning och vård. Vi konstaterar att en satsning på området tycks vara väl förankrad såväl inom landstinget som inom Institutionen, men att en samordning av olika kompetenser i regionen krävs för att ett centrum skall få fullt genomslag. Vår uppfattning är att en centrumbildning i första hand bör ha en inriktning mot forskning och utveckling. För att 10

11(90) bygga upp en internationellt gångbar forskningsverksamhet kan krävas extern rekrytering av en forskningsledare med erfarenhet av att driva större forskningsprojekt och av handledning av forskarstuderande. Ett Centrum för forskning om äldres orala hälsa bör kunna dra nytta av erfarenheter från äldresatsningar inom närliggande områden i Stockholmsregionen, t.ex. Aging Research Center (ARC) som drivs av KI och Stockholms universitet samt Stockholms läns forsknings- och utvecklingsstiftelse inom ramen för Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum. Även inom barn- och ungdomstandvården har centrumbildning diskuterats och Folktandvården ansökte 2009 hos Socialstyrelsen om att få inrätta ett nationellt centrum för barn med multidisciplinära behandlingsbehov. Ansökan avslogs, men behovet att på regional nivå samordna vård, forskning och kunskapsuppbyggnad inom området barn med särskilda behov är stort. Vid Institutionens avdelning för pedodonti finns en framgångsrik forskning kring sjukdomar i munhålan hos barn med olika typer av kroniska sjukdomar och vid Eastmaninstitutet inom Folktandvården finns omfattande klinisk kompetens avseende omhändertagande av barn och ungdomar med särskilda behandlingsbehov. Möjligheten att i första hand etablera ett regionalt centrum med syfte att samordna tandvården av dessa barn, dokumentera och sprida kunskap om barn med särskilda behov samt bedriva en internationellt inriktad forskning bör utredas. Finansiering av forskning Institutionen Under en följd av år har statens direkta anslag till lärosätenas forskning inte räknats upp i takt med kostnadsutvecklingen. Detta har i realiteten inneburit mindre resurser till forskning och de odontologiska utbildnings- och forskningsenheterna har drabbats av detta i lika hög grad som övriga områden. Även inom lärosätena har konkurrensen om fakultetsanslagen hårdnat. För KI:s odontologiska institution har detta inneburit en drastisk minskning av anslaget till forskning, från ca 32 miljoner kronor per år vid avvecklingen av den odontologiska fakulteten 1995 till dagens ca 18 miljoner kronor. Neddragningen är tänkt att kompenseras genom möjligheten att i konkurrens söka medel för t.ex. anställningar som doktorand ur gemensamma fakultetsmedel. KI:s totala statliga direktanslag för forskning och forskarutbildning uppgår 2011 till drygt 1 miljard kronor. Stockholms läns landsting Stockholms läns landsting avsätter 862 miljoner kronor till FoUU för år 2011. Som framgår ovan avsätter landstinget 10,9 miljoner kronor per år till verksamheten inom COH samt ytterligare 2 miljoner kronor som särskild stimulans till regionalt forskningssamarbete inom ramen för verksamheten vid COH. Utöver detta stöder HSN-f ett utvecklingsprojekt inom barntandvården med 400 000 kr per år och Folktandvården avsätter 2 miljoner kronor per år för att stimulera FoU inom organisationen. 11

12(90) Extern finansiering Odontologisk forskning vid landets lärosäten är i hög grad beroende av direkta statsanslag. De odontologiska forskarna kan söka externa forskningsanslag i de större statliga forskningsråden/stiftelserna men konkurrensen är hård. Industristöd till odontologisk forskning förkommer, men i förhållandevis liten omfattning. Patentmedelsfonden för odontologisk profylaxforskning och Svenska Tandläkare Sällskapets vetenskapliga fonder ger stöd till odontologisk forskning men i övrigt saknas i hög utsträckning fonder för odontologisk forskning. Källorna att söka stöd hos är således betydligt färre för klinisk odontologisk forskning än för medicinen i övrigt och i flertalet fonder är anslagen som delas ut så små, att det krävs anslag från flera finansieringsställen för att genomföra ett projekt av någorlunda storlek. Detta innebär att det är svårt att i förväg överblicka ekonomin för en klinisk studie, vilket kan vara en orsak till att större behandlingsstudier, av det slag SBU efterfrågar, sällan utförs. Personalsituationen 1990-talets minskning av utbildningsplatser vid de odontologiska utbildningsenheterna i landet ledde till kraftiga personalneddragningar, vilket innebar att kompetent och välutbildad personal fick söka sig bort och att inflödet av unga lärare/forskare ströps. Rekryteringsbasen av doktorander halverades och landet tappade i princip en hel generation potentiella forskare. Beträffande personalsituationen vid Institutionen kan konstateras, att även om tillströmningen till forskarutbildningen är god och att det finns relativt gott om disputerade lärare/forskare, så inger åldersprofilen hos gruppen forskare med handledarkompetens viss oro för framtiden. Drygt en tredjedel av de docent-/professorskompetenta lärarna är över 60 år och det är viktigt att deras kompetens utnyttjas innan pensioneringen för att lyfta de yngre forskarna. Särskilda insatser krävs för att stimulera yngre forskare att bygga upp egna forskargrupper och konkurrera om större forskningsanslag. Ökad tillgång till forskartjänster på postdoc-nivå, liksom möjlighet för lovande forskare att gå ledarskapsutbildning, kan vara sätt att komma tillrätta med kompetensproblematiken. Bristen på forskarkompetens äventyrar inte bara forskningen vid Institutionen utan hotar också på sikt grundutbildningens och specialistutbildningens kvalitet. Även inom Folktandvården finns relativt många anställda med vetenskaplig utbildning. Emellertid är de med erfarenhet av forskningsledning och handledning få och de flesta av dessa närmar sig pensionering. Bristen på handledarkompetens drabbar specialistutbildningen som bedrivs inom Folktandvåden och ledningen bör se över möjligheterna för anställda med doktorsexamen att meritera sig till docentnivå. Man bör även överväga ökat samarbete i specialistutbildningen med Institutionen. 12

13(90) Överväganden och förslag Vi har i utredningen betonat vikten av samverkan mellan landstingstandvården, privattandvården och KI för att utveckla den kliniska odontologiska forskningen i regionen. Bara genom att samordna befintliga ekonomiska och personella forskningsresurser kan den odontologiska forskningen ta sig ur den svacka den just nu befinner sig i. Diskussioner om ökat samarbete i FoUU-frågor bör föras på olika beslutande nivåer och i olika sammanhang - i Ledningsgruppen KI/SLL och Styrgruppen COH, där representanter från de olika organisationerna möts, liksom internt inom respektive organisation. Man bör också överväga att skapa informella mötesplatser där forskare från de olika organisationerna kommer samman. Styrgruppen COH, med representation från Institutionen, KI centralt, SLL centralt, Folktandvården och privata vårdgivare, har potential att spela en viktig strategisk roll när det gäller att utveckla den odontologiska forskningen i regionen. Styrgruppen bör inte bedriva någon egen verksamhet utan främst verka genom att samordna forskning och forskningsresurser i regionen. Förslag - FoUU-direktören i SLL är ordförande i Styrgruppen. - Prefekten vid Institutionen är verksamhetsansvarig och verkställande samt har uppföljnings och rapporteringsansvar till Styrgruppen. - Verksamheten inom COH har sin organisatoriska bas på KI. - Styrgruppen baserar sin verksamhet på en verksamhetsplan som revideras årligen. - Verksamheten beskrivs i form av fokusområden, vilka utgör sammanhållna områden för tidsbegränsade satsningar. Projektstöd till större forskningsprojekt bör enligt vår uppfattning vara den bärande verksamheten inom COH. Projekten bör ha en klinisk inriktning och, i enlighet med SLL:s FoUU-strategi, behandla områden där behov finns för att förbättra vården. Förslag - Projektanslag ges till kliniskt inriktade projekt, men även projekt av basal karaktär kan komma ifråga, där patientnytta ses i förlängningen. - Samarbetsprojekt mellan tandvården (offentlig och privat) och Institutionen prioriteras. - Projekten bör vara av större karaktär och behandla övergripande frågor där vården behöver utvecklas, t.ex. i form av behandlingsstudier. - Huvudman för ansökan skall ha lägst docentkompetens (motsvarande). - Vetenskaplig granskning av ansökningar bör ske av externa experter. Ledningsgruppen KI/SLL har beslutat att den utökade samverkan mellan KI och SLL på tandvårdens område skall ske genom COH. Ledningsgruppen har även beslutat att från och med 2010 har odontologer rätt att söka pro- 13

14(90) jektanslag ur ALF-medlen. Eftersom odontologi inte funnits med inom samarbetsavtalet mer än drygt ett år, är det naturligt att ämnesområdet ännu inte syns i organisationsstrukturen, men en ökad representation är synnerligen önskvärd. Förslag - Ledningsgruppen KI/SLL bör överväga odontologisk representation i Forskningsstrategiska kommittén och i Infrastrukturrådet. - Ledningsgruppen KI/SLL bör tillföra odontologisk kompetens i prioriteringsgrupperna för tilldelning av projektanslag inom ramen för ALF-medel. - Styrgruppen COH bör beredas möjlighet att årligen rapportera sin verksamhet för Ledningsgruppen KI/SLL. Centrumbildningar kan vara ett effektivt sätt att samordna och stödja forskning, kunskapsförmedling och vård inom ett angeläget område. Ur ett regionalt Stockholmsperspektiv finns anledning att i första hand utreda förutsättningarna för att inrätta ett centrum för äldreforskning inom tandvårdsområdet. Även möjligheterna om inrättande av ett centrum inom området barn med särskilda behov inom tandvården bör utredas. Förslag - Styrgruppen COH bör tillsätta en arbetsgrupp med representation från privattandvård, landstingstandvård och Institutionen för att utreda möjligheterna att skapa ett Centrum för forskning om äldres orala hälsa. - Möjligheterna att samarbeta med befintliga äldreforskningscentra vid KI och i landstinget bör beaktas. Folktandvårdens medverkan det regionala i forskningssamarbetet är avgörande för att den kliniska forskningen skall kunna utvecklas i regionen. Hälso- och sjukvårdslagen liksom olika styrdokument inom SLL betonar vikten av att vården medverkar i forsknings och utveckling, men samtidigt är detta ansvar otydligt uttryckt i landstingets ägardirektiv till Folktandvården. Förslag - SLL bör i ägardirektivet till Folktandvården inkludera ett uppdrag att bedriva klinisk forskning och utveckling samt att samarbeta i klinisk forskning med andra intressenter, särskilt Institutionen. - I ägardirektivet bör uttryckas att samarbetet kan bestå av direkt forskningssamarbete med Institutionen eller annan extern part eller, i enlighet med vad som anges i Hälso- och sjukvårdslagen (HSL), genom att utföra registreringar och uppföra behandlings- /undersökningsprotokoll eller göra journalkopior/röntgen tillgängliga för vårduppföljning och forskning. Medverkan kan, också i enlighet med HSL, även omfatta uppbyggnad och drift av kvalitetsregister. - Folktandvården bör i årsrapporter och liknande redovisa forsknings- 14

15(90) aktiviteter och samarbete med externa samarbetspartners i forskning och utveckling. - Tillgången på anställda med vetenskaplig kompetens bör säkras, dels genom rekrytering av specialisttandläkare med forskarutbildning, dels genom personalutbildning i samarbete med Institutionen. - Utöver Folktandvårdens nuvarande FoU-stöd bör en parallell stödform inrättas för att ge anställda möjlighet att bedriva forskning inom ordinarie arbetstid inom projekt med stöd från Styrgruppen COH. Även forskningen vid de käkkirurgiska klinikerna bör stärkas och samarbetet mellan klinikerna och Institutionen utvecklas. Förslag - SLL bör i uppdraget till käkkirurgiska klinikerna inkludera klinisk forskning och utveckling samt samarbete i klinisk forskning med andra intressenter. - Särskilda medel bör avsättas för att frigöra forskningstid för anställda som deltar i projekt med stöd från Styrgruppen COH. Privattandvårdens medverkan i kunskapsutvecklingen inom tandvården framstår som mer och mer betydelsefull. Inte minst i den typ av behandlingsstudier som efterfrågas av SBU är det viktigt att privattandvården involveras för att forskningen skall ge heltäckande och valida resultat. Förslag - Privattandvården i regionen bör diskutera sin roll i den kliniska forskningen samt identifiera vilka fördelar och problem som ligger i att delta i forskning. - Privattandvården i regionen är en viktig part i det regionala forskningssamarbetet och bör delta aktivt i arbetet inom Styrgruppen COH. Institutionen för odontologi har som framgår ovan tappat mark i jämförelse med andra forskningsinstitutioner inom odontologi i landet och om inte forskningen stärks under kommande år, äventyras Institutionens roll som motor i det regionala forskningssamarbetet. Indirekt drabbas tandvården och patienterna. Vi tycker oss se att Institutionen i jämförelse med övriga odontologiska enheter i landet har en svag ställning inom sitt eget lärosäte, vilket kan vara en delförklaring till nedgången i forskningsaktivitet som kunnat konstateras under perioden som Institutionen sorterat under den medicinska fakulteten, även om en rad andra faktorer sannolikt har inverkat. Personalsituationen är prekär eftersom en stor andel av docent-/professorskompetenta forskare närmar sig pensionering. Förslag - Institutionen bör verka för att dess ställning inom KI stärks, t.ex. genom representation i samtliga KI:s styrelser, inklusive Styrelsen för 15

16(90) forskning. - Institutionen bör på olika fronter arbeta för att förbättra möjligheterna för unga disputerade lärare/forskare att utvecklas som forskningsledare. - Institutionen bör verka för att säkra återväxten av lärare/forskare inom odontologi, t.ex. genom inrättande av postdoc-program och tillskapande av tydliga karriärvägar inom Institutionen. Satsning på återväxten bör påbörjas omgående, innan nuvarande ledande forskare pensioneras. - Institutionen bör i högre grad utnyttja möjligheten att knyta externa forskare till de interna forskargrupperna genom ett särskilt program för anknutna/adjungerade forskare. 16

17(90) 1 Tandvårdens utmaningar är forskningens utmaningar Tandhälsan hos befolkningen har under de senaste årtiondena stadigt förbättrats. Trots detta finns det skäl att tro att behovet av tandvård framöver kommer att vara oförändrat eller t.o.m. öka. En större andel äldre i befolkningen innebär ett ökat behov av komplicerade behandlingsinsatser. Kunskapsutvecklingen inom teknik, materialvetenskap och biomedicin leder till att nya behandlingsformer tas fram som kommer att efterfrågas av professionen och befolkningen. En ökad inflyttning från länder med outvecklad tandvård förändrar vårdpanoramat och kräver nya preventionsstrategier. Därtill kommer det utökade tandvårdsstödets påverkan på efterfrågan av tandvård. Detta tillsammans ökar kraven på anpassning och utveckling av tandvården och därmed ökar också behovet av forskning, utveckling och utbildning (FoUU). Kostnaderna för tandvården ökar Tandvårdens kostnader år 2008 uppgick till 21,8 miljarder kronor 2. I totalsumman har inte medräknats patienternas kostnader för förlorad arbetstid, resor m.m. samt kostnader för sjukfrånvaro på grund av orala problem. Patientavgifterna uppgick till 13,4 miljarder kronor och de offentliga utgifterna till 8,4 miljarder kronor, varav det statliga stödet uppgick till 5,4 miljarder kronor. Resterande belopp hänför sig till landstingens kostnader, främst för barn- och ungdomstandvården. Sedan dess har regeringen ökat tandvårdsstödet med 3 miljarder kronor. Enligt nationalräkenskaperna uppgick hälsooch sjukvårdsutgifterna år 2008 preliminärt till 296 miljarder kronor. Tandvårdens kostnader uppgick till ca sju procent av dessa utgifter. Munhålans sjukdomar medför således en mycket stor kostnad för samhället. Trots att tandhälsan under en följd av år förbättrats, konstaterar utredningen om ett nytt tandvårdsstöd för vuxna i betänkandet Friskare tänder till rimliga kostnader - Ett nytt tandvårdsstöd för vuxna 3 att man inte har kunnat se något minskat behov av tandvård eller nedgång i samhällets kostnader för tandvård. Snarare tvärt om - kostnaderna för tandvården ökar. Från år 2003 till år 2008 har kostnaderna ökat från 16,9 till 21,8 miljarder kronor 4 eller med 30 procent. Den allmänna prisutvecklingen under samma period uppgick till 8 procent 5. I tabell 1 visas utvecklingen av tandvårdens kostnader under åren 2003 2008. 2 Prop. 2010/11:1 Utgiftsområde 9 3 SOU 2007:19 4 Prop. 2010/11:1 Utgiftsområde 9 5 SCB: Konsumentprisindex 17

18(90) Tabell 1. Tandvårdens kostnader 2003-2008. Miljoner kronor. 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Patientavgifter 10 260 11 320 12 054 12 192 12 199 13 425 Offentliga utg. 6 636 7 183 6 695 7 307 7 472 8 429 Summa 16 896 18 503 18 749 19 499 19 671 21 854 De ökande kostnaderna för tandvården utgör ett starkt argument för att öka insatserna inom den kliniska forskningen. Utvecklingen av orala sjukdomar i befolkningen, upprättande av behandlingsregister och registerstudier för att följa utnyttjandet av olika vårdinsatser och uppföljning av insatta preventiva åtgärder är exempel på områden där forskning kommer att vara betydelsefull. Behandlingsstudier, inklusive utvecklandet av mer kostnadseffektiva metoder, kommer att få en ökad betydelse inom tandvården. Stora forskningsinsatser kommer under de kommande åren att behövas för att begränsa samhällets kostnader för tandvård. Utöver odontologisk sakkunskap krävs medverkan av forskare med t.ex. folkhälsovetenskaplig, hälsoekonomisk och epidemiologisk specialkunskap. Behandlingsmetoder, material m.m. behöver utvecklas Inom alla basvetenskaper pågår en ständig utveckling. Materialvetenskapen tar fram nya material som kan få sina applikationer inom tandvården. Material som idag används, utvecklas och förfinas. För tillfället sker en snabb kunskapsutveckling inom nanoteknologin, kunskaper som är på väg in i den odontologiska forskningen och framöver sannolikt kommer att hitta kliniska tillämpningar. Man kan räkna med en fortlöpande introduktion av nya tandfyllningsmaterial, implantatsystem m.m., vilket ställer stora krav på kunskap hos tandvårdspersonalen och också krav på kritiskt förhållningssätt. Frågor som t.ex. rör de nya materialens hållfasthet och biverkningsprofil är viktiga att beakta, särskilt som tandvårdens material skall fungera i en miljö som utsätter dem för stora påfrestningar. Bakom introduktionen av nya tandvårdsmaterial finns stora kommersiella intressen och det finns många exempel där material nått marknaden utan att först varit tillräckligt utprovade i kliniska studier. Även inom det biologiska fältet pågår en snabb utveckling. Framstegen inom den nya biologin ökar förståelsen av sjukdomsprocesser och öppnar nya möjligheter för behandling av sjukdomar. Detta gäller munhålans sjukdomar i lika hög utsträckning som andra sjukdomar och förståelsen av hur olika biologiska system är involverade i utvecklingen av orala sjukdomar är stadd i snabb utveckling. Kartläggningen av människans genom, ökad förståelse av olika molekylära mekanismer och framsteg inom stamcellsforskning och s.k. tissue engeneering, dvs. metoder för att reparera eller ersätta delar av eller hela vävnader, är andra exempel på områden som i framtiden kommer att påverka diagnostik, prevention och behandling även inom tandvården. Här behöver den kliniska forskningen inom det odontologiska fältet utvecklas och gapet mellan basala biologiska kunskaper och den kliniska 18

19(90) applikationen överbryggas. Forskning som använder grundläggande kunskaper och överför kunskaper från basala biologiska, beteendevetenskapliga eller materialvetenskapliga vetenskaper till en klinisk applikation - translationell forskning - kommer i framtiden att vara alltmer betydelsefull för att utveckla tandvården. En åldrande befolkning behöver tandvård I takt med att såväl födelsetal som dödstal minskar kan man i Sverige och hela västvärlden se en förskjutning av befolkningspyramiden mot äldre åldersgrupper. Enligt SCB:s senaste rapport beräknas andelen svenskar äldre än 65 år öka från dagens 18 % till ca 25 % om 50 år 6. Eftersom allmänhälsan kontinuerligt förbättras hos denna grupp kommer det framöver att finnas många pensionärer som lever ett aktivt liv och deltar i olika samhällsaktiviteter. En stor andel har många kvarvarande tänder med många utförda tandvårdsåtgärder, som kräver fortsatt omhändertagande 7 och en nyligen presenterad studie visar att äldre prioriterar ett tillfredsställande utseende i munnen högt 8. Tandvården kommer således att möta en ökande grupp äldre patienter med tandvårdsbehov och med höga krav på estetik och funktion. Allteftersom de äldres allmänhälsa blivit bättre har en förskjutning skett av allvarliga hälsoproblem uppåt i åldrarna. Det finns emellertid inget som tyder på att den sjukdomsperiod som ofta ses i livets slutskede, håller på att förlängas. I detta skede drabbas dock många av allvarliga hälsoproblem och är i stort behov av vård och omsorg, också från tandvården 9. Trots en i allmänhet god hälsa hos majoriteten av dagens äldre, är det många som har allmänsjukdomar och tar mediciner som påverkar salivkörtlar och munslemhinnor på ett negativt sätt och därigenom försämrar den orala hälsan. Med en stor andel av tänderna kvar långt upp i åldrarna ökar samtidigt behovet av rekonstruktiva åtgärder i form av konventionell protetik med kronor och broar och med dentala implantat. En utmaning för den odontologiska forskningen är att utveckla metoder att förebygga tandsjukdomar hos de äldre, samtidigt som man måste förbättra dagens behandlingsmetoder och utveckla behandlingar som är kostnadseffektiva. Generellt sett är kunskaper om äldres tandhälsa begränsad och här krävs omfattande forskning, inte minst kartläggning av tandhälsan. Invandringen ändrar vårdpanoramat Efter andra världskriget har inflyttningen till Sverige gradvis ökat och landet blivit alltmer multikulturellt. Denna förändring av befolkningsstrukturen är mest påtaglig i storstadsregionerna, men även många småorter präglas av inflyttningen. Tidigare bestod befolkningsförändringen till stor del av arbets- 6 SCB Demografiska rapporter 2009:1 7 Hugoson et al 2005 8 Stålnacke et al 2010 9 Socialstyrelsen Folkhälsorapport 2009 19

20(90) kraftsinvandring, men under senare decennier har flyktinginvandring dominerat. Även om stora skillnader i allmänhälsa föreligger mellan olika invandrargrupper, kan man konstatera att hälsan generellt sett är sämre hos barn och vuxna med invandrarbakgrund 10. Detta slår också igenom på den orala hälsan. Tillgången på svenska epidemiologiska studier av den orala hälsan hos vuxna och barn med invandrarbakgrund är bristfällig, men en intervjustudie av utlandsfödda vuxna visade på en betydligt sämre tandhälsa jämfört med svenskfödda vuxna 11. Även studier av förskolebarn med invandrarbakgrund i Malmö visade stora skillnader i tandhälsa jämfört med andra barn 12 och en nyligen utförd studie i Stockholm bekräftade denna bild hos tonåringar 13. Också här krävs särskilda insatser från tandvården och för att kunna möta dessa patienters behov är inte bara medicinska och odontologiska kunskaper nödvändiga, utan också beteendevetenskapliga och sociologiska kunskaper. Behovet av forskning är stort och forskningsansatsen måste vara bred, med samarbete över flera vetenskapsgränser. Tandvården skall vara evidensbaserad En strävan inom all vård är att den skall bygga på bästa möjliga vetenskapliga grund. Denna ambition innefattas i begreppet evidensbaserad vård. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) analyserar metoder som används inom all vård, inklusive tandvård. SBU har i en serie utredningar identifierat områden inom tandvården där tillräcklig evidens saknas för behandlingar som rutinmässigt utförs i vården. SBU har publicerat rapporter som behandlar rökning och oral ohälsa, prevention, diagnostik och behandling av parodontit, bettavvikelser och tandreglering, diagnostik och riskbedömning av karies och nu senast endodontisk behandling (rotbehandling) och ersättning av tandförluster. Rapporterna bygger på såväl nationella som internationella studier. Brist på evidens för vissa behandlingsformer är på intet sätt unikt för tandvården, utan liknande brister ses inom flertalet medicinska discipliner. Man kan också notera, att i flera av SBU:s genomlysningar av odontologiska områden har antalet skandinaviska studier dominerat bland totala antalet studier som bedömts ha bevisvärde. SBU:s rapporter visar således att det finns ett stort behov av klinisk odontologisk forskning, särskilt behandlingsinriktad forskning. Sådan patientfokuserad forskning är svår att bedriva på de odontologiska utbildnings- och forskningsenheterna och måste utföras på fältet i samarbete med tandvården. Här ligger en stor utmaning för tandvården och akademin att samarbeta kring kliniska forskningsprojekt. 10 Socialstyrelsen Folkhälsorapport 2006 11 Hjern & Grindefjord 2000 12 Wennhall et al. 2002 13 Julihn et al. 2010 20

21(90) I och med dagens krav på att arbeta evidensbaserat, krävs kontinuerligt inflöde av ny kunskap i tandvården. Utöver utmaningen för tandvården att delta i den kontinuerliga kunskapsuppbyggnaden genom forskning, är samarbete i klinisk forskning ett utmärkt sätt för kunskapsutbyte mellan tandvården och akademin. På SBU:s hemsida (www.sbu.se) presenteras ett stort antal kunskapsluckor som identifierats i samband med analys av olika odontologiska områden. Nedan presenteras ett urval av delområden i behov av ytterligare forskning. Exemplen baseras på SBU:s lista, utan prioritering eller angelägenhetsgradering från vår sida. Noteras bör att långt ifrån alla delområden av odontologin är hittills kartlagda. Studier av tillämpningen av metoder för diagnos och prognos av kronisk parodontit i klinisk allmänpraktik och hur deras resultat påverkar behandlingsbeslut 14 Studier som identifierar faktorer av betydelse för långsiktiga och mer tydliga fördelar av olika parodontologiska tilläggsbehandlingar jämfört med konventionella behandlingar 15 Parodontologiska behandlingsstudier genomförda i allmäntandläkarmiljö (effectiveness-studier) 16. Studier av urvalsprocessen inför ortodontisk behandling, uppföljning av behandlingsresultat, tidpunkt för ortodontisk behandling, analys av praxisvariationer mellan olika landsting, bettavvikelsers påverkan på livskvalitet samt studier inom det hälsoekonomiska området 17 Studier som verifierar att identifiering av kariologiska riskpatienter leder till bättre vård, dvs. att effekterna av riskbedömningen och den åtföljande interventionen gagnar patienten i form av bättre tandhälsa 18 Studier av olika metodernas effektivitet vid behandling av tidiga karieskador 19 Studier som redovisar kostnadsaspekter på olika metoder för diagnostik och tidig behandling samt för nyttan av riskbedömningar för kariessjukdomens utveckling 20 Studier av effekten av olika metoder för instrumentering, desinfektion 14 SBU Rapport 2004:169; Kronisk parodontit - prevention, diagnostik och behandling 15 SBU Rapport 2004:169; Kronisk parodontit - prevention, diagnostik och behandling 16 SBU Rapport 2004:169; Kronisk parodontit - prevention, diagnostik och behandling 17 SBU Rapport 2005:176; Bettavvikelser och tandreglering i ett hälsoperspektiv 18 SBU Rapport 2007:188; Karies - diagnostik, riskbedömning och ickeinvasiv behandling 19 SBU Rapport 2007:188; Karies - diagnostik, riskbedömning och ickeinvasiv behandling 20 SBU Rapport 2007:188; Karies - diagnostik, riskbedömning och ickeinvasiv behandling 21

22(90) och rotfyllning i samband med rotbehandling 21 Prospektiva studier av rotbehandling som visar hur tänder kan bevaaras långsiktigt utan risk för återkommande symtom, käkbensinflammation eller frakturer 22 Studier av vilka metoder för behandling av patienter med tandförluster som ger bäst resultat estetiskt och funktionellt eller som är mest kostnadseffektiva 23 21 SBU Rapport 2010a:203; Rotfyllning - En systematisk litteraturöversikt 22 SBU Rapport 2010a:203; Rotfyllning - En systematisk litteraturöversikt 23 SBU Rapport 2010b:204; Tandförluster 22

23(90) 2 Den kliniska forskningen Olika begrepp inom forskningen Klinisk forskning inbegriper forskning som knyter an till klinisk verksamhet och innefattar såväl medicinsk som odontologisk och farmaceutisk forskning. Begreppet är emellertid svårtolkat och har genom åren och i olika sammanhang och för olika syften använts på varierande sätt. Tidigare ställdes ibland klinisk forskning emot preklinisk forskning, men denna uppdelning ser man numera sällan. För att lösa komplexa kliniska frågeställningar krävs biomedicinsk kunskap, som finns på prekliniska avdelningar, och av nödvändighet måste således den biomedicinska forskningen ofta finnas med och inbegripas i den kliniska forskningen. På samma sätt som uppdelningen i preklinisk och klinisk forskning idag uppfattas som irrelevant är begreppen grundforskning och tillämpad forskning alltmer sällan förekommande. Ett begrepp som under senare år kommit att användas för att beskriva hur man i samarbete mellan basal, experimentell forskning och patientbaserad forskning kan lösa ohälso- och sjukdomsproblem är translationell forskning. Klinisk forskning har ibland ansetts synonymt med sjukdomsorienterad forskning, men lika viktigt är att i begreppet inkludera den forskning som behandlar frågor om hur hälsa befrämjas. Med en sådan vidare syn blir det naturligt att i den kliniska forskningen även inbegripa t.ex. beteendevetenskaplig forskning som knyter an till hälsa och ohälsa. Även befolkningsbaserad forskning, byggd på epidemiologiska metoder, faller ofta inom ramen för klinisk forskning. Under senare år har begreppet patientnära forskning blivit vanligt. Patientnära forskning har definierats som studier av levande människor, inklusive studier av vävnadsmaterial från levande människa. Det är då viktigt att i begreppet inte exkludera studier av friska försökspersoner. Behandlingsforskning begränsar den kliniska forskningen till studier som syftar till att utvärdera en behandlingsform, t ex läkemedelsstudier eller studier av operationsteknik. I betänkandet Klinisk forskning Ett lyft för sjukvården 24 presenterar utredaren Olle Stendahl en vid tolkning av begreppet klinisk forskning: Utredningens definition av begreppet klinisk forskning utgår från den forskning som förutsätter vårdens strukturer och resurser och som har som mål att lösa ett hälsoproblem eller att identifiera faktorer som leder till ökad hälsa. Denna breda definition inkluderar snarare än exkluderar olika typer av medicinsk forskningsverksamhet och är anpassad till ett mer integrerat sätt att se på medicinsk forskning. 24 Stendahl O. Klinisk forskning: Ett lyft för sjukvården (SOU 2009:43) 23

24(90) I vår utredning används i huvudsak begreppen klinisk forskning och klinisk odontologisk forskning. I likhet med Stendahl menar vi att man bör ha ett inkluderande snarare än ett exkluderande synsätt på dessa begrepp. För att utveckla tandvården krävs att klinisk odontologisk forskning drar nytta av den snabba utvecklingen av grundläggande biologiska, tekniska och beteendevetenskapliga kunskaper och klinisk odontologisk forskning kan i vår mening således innefatta studier av basal karaktär så länge den kliniska nyttan tydligt kan ses i förlängningen. På samma sätt inbegrips befolkningsbaserad odontologisk forskning i begreppet. Merparten av den forskning som bedrivs vid de odontologiska institutionerna i landet och inom tandvården faller inom denna definition av klinisk odontologisk forskning. Klinisk forskning och utveckling i lagstiftning och styrdokument Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, 26b) stipulerar vilka skyldigheter landstingen har när det gäller forskning och utveckling: Landstingen och kommunerna skall medverka vid finansiering, planering och genomförande av kliniskt forskningsarbete på hälso- och sjukvårdens område samt av folkhälsovetenskapligt forskningsarbete. Landstingen och kommunerna skall i dessa frågor, i den omfattning som behövs, samverka med varandra samt med berörda universitet och högskolor. Till skillnad från Hälso- och sjukvårdslagen innehåller Tandvårdslagen (1985:125) inte motsvarande åliggande. I 16 slås emellertid fast att Inom tandvård skall kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Som vi ser det är aktiv medverkan i den systematiska kunskapsuppbyggnaden i form av klinisk forskning en viktig del i arbetet med att utveckla och säkra kvaliteten av tandvården. Tandvårdens ansvar att delta i utveckling och forskning betonas i Stockholms läns landstings hälso- och sjukvårdsnämnds Allmänna villkor för hälso- och sjukvårdens, inklusive tandvårdens bedrivande inom Stockholms läns landsting 25 : Vårdgivare skall kunna medverka i forsknings-, utvecklings- och utbildningsprojekt (FOUU). Detta kan exempelvis omfatta att utföra registreringar och göra behandlings-/undersökningsprotokoll och journalkopior/röntgen tillgängliga för vårduppföljning och forskning. Medverkan kan även komma att omfatta uppbyggnad och drift av kvalitetsregister. Medverkan, utöver nämnda exempel eller liknande, regleras genom särskild överenskommelse i samband med varje enskilt projekt. 25 Stockholms läns landsting. Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltnings Allmänna villkor för hälso- och sjukvårdens, inklusive tandvårdens bedrivande (SLL 2010 Kap 3) 24

25(90) Landstingsfullmäktige fastställde den 22 mars 2011 en FoUU-strategi för landstinget. Följande anges som den övergripande strategin för att förstärka FoUU-området: öka samarbete mellan landstinget, universiteten och näringslivet. förstärka möjligheterna för den kliniska forskning och uppmärksamma att den ska bedrivs där patienterna befinner sig inom hela den landstingsfinansierade verksamheten oavsett driftsformer. säkerställa landstingets engagemang så att vårdutbildningarna blir än mer ändamålsenliga och att landstingets behov av välutbildad arbetskraft kan tillgodoses. förbättra uppföljning och utvärdering genom bland annat forskningsbokslut. skapa former för effektiv och samordnad beredning av landstingsgemensamma övergripande forsknings- och utbildningsfrågor. Beträffande tandvården görs följande uttalanden: Med det ansvar som landstinget har för tandvården ligger det i landstingets intresse att också fortsättningsvis stödja denna forskning. Landstinget vill fortsätta stödja forskning och utveckling inom odontologi genom den nyligen initierade samverkan mellan KI och SLL I landstingets FoUU-strategi lyfts också fram de tidigare riktlinjerna från ALF-avtalet KI/SLL att den kliniska forskningen ska ha en tydlig koppling till hälso- och sjukvårdens behov samt att ett vetenskapligt synsätt ska genomsyra vården. Vidare ska tiden för överföring av vetenskapliga rön till klinisk praxis väsentligen förkortas. Vid våra intervjuer har det vid flera tillfället framkommit uppfattningen att Folktandvården skulle vara förhindrad att utföra forskning beroende på att det i tandvårdslagen inte finns något åliggande för landstinget i detta avseende. Detta byggde på en lagtolkning av landstingets jurister, att landstinget inte fick stödja forskning inom tandvården. Med samma resonemang skulle Folktandvården egentligen också vara förhindrad att bedriva specialistutbildning eftersom det i lagen inte heller står något om sådan. Att Folktandvården skulle bedriva specialistutbildning har emellertid aldrig ifrågasatts. Inom övriga landsting har inte denna snäva tolkning av tandvårdslagen gjorts. Folktandvården Västra Götaland framhåller t.ex. på sin hemsida särskilt att man ligger långt framme i den kliniska forskningen och att detta är en framgångsfaktor. Inom Folktandvården Skåne bedrivs forsknings- och utvecklingsprojekt och de som framför allt ska prioriteras är sådana med tydlig folkhälsoinriktning, gällande förebyggande tandvård och de äldres tandvård, samt utvärdering av våra behandlingsmetoder. Odontologiska fakulteten vid Malmö högskola har tecknat ett långsiktigt samarbetsavtal med landstingen i Blekinge, Halland, Kalmar och Kronoberg. Samverkan under benämningen KOF-SYD, Klinisk odontologisk Forskning i Sydsverige, syftar till att förstärka den kliniska odontologiska forskningen, öka dess genomslag och identifiera angelägna forskningsfrågor. Odontologiska Institutionen i Jönköping, som är en del av Folktandvården i Jönköpings län, 25

26(90) framhåller sig som en ledande nationell resurs för specialisttandvård, forskning och utbildning. En omtolkning av lagen har nu skett inom SLL genom att det t.ex. i landstingets FoUU-strategi 2011 lyfts fram att det ligger i landstingets intresse att stödja i forskning inom odontologi. Ett förtydligande av landstingens skyldigheter när det gäller forskning och utveckling i tandvårdslagen på samma sätt som i hälso- och sjukvårdslagen har föreslagits i flera olika sammanhang, bl.a. av utredningen Tandvårdsöversyn 2000 26. Den kliniska forskningen i Sverige Åtskilliga rapporter har visat att svensk klinisk forskning under senare år har tappat mark i förhållande till jämförbara länder. Mycket tyder på att Sverige håller på att förlora sin starka position som forskarnation inom det medicinska fältet. Tendensen är oroande eftersom nedgången på sikt kan komma att ha en negativ inverkan på kvaliteten i hälso- och sjukvården och därmed på befolkningens hälsa. Den kliniska forskningens situation har diskuterats i olika sammanhang och bl.a. lett till ett stort antal debattinlägg i tidningar och andra medier. Den negativa spiralen har oroat beslutsfattare och en rad initiativ har tagits för att utreda vilka orsakerna är till nedgången. Regeringen uppdrog 2007 åt professor Olle Stendahl att utreda den kliniska forskningens situation när det gällde finansiering, organisation och kvalitet samt att ta fram en åtgärdsplan för att stärka den kliniska forskningen. Ett delbetänkande presenterades 2008, Åtgärdsplan för den kliniska forskningen 27, vilket följdes upp med en slutrapport året efter, Klinisk forskning: Ett lyft för sjukvården. 28 Stendahl visar i sin utredning att svensk forskning, inklusive odontologi, har förlorat i kvalitet under de senaste 10-15 åren och att det blivit svårare att bedriva klinisk forskning i vården. Av faktorer som förs fram som orsak till forskningens problem nämns brist på forskningstid inom vården, avsaknad av tjänster som kombinerar vård och forskning och brist på ledarskap inom sjukhus och landsting som efterfrågar och utvecklar forskning. Detta är faktorer som även förs fram i andra sammanhang där den odontologiska kliniska forskningen diskuteras separat. I anslutning till Stendahls utredning uppdrogs åt Vetenskapsrådet (VR) att utvärdera den kliniska forskningen i ett internationellt perspektiv, vilket gjordes i samarbete med VR:s finländska motsvarighet, Finlands Akademi 29. I utvärderingen ingick en bibliometrisk analys av den vetenskapliga produktionen, inklusive mätning av citeringsfrekvens, vilket betraktas som ett mått på kvalitet genom att den anses mäta en artikels genomslagskraft i 26 Tandvården till 2010, SOU 2002:53 27 SOU 2008:7 28 SOU 2009:43 29 Clinical research in Finland and Sweden; VR 2009 26

27(90) forskarvärden. Metoden är behäftad med svagheter och man kan ha invändningar mot detta sätt att mäta forskningskvalitet, men den är allmänt använd i internationella sammanhang och utgör också en av bedömningsgrunderna för hur svenska lärosäten tilldelas statliga forskningsmedel. Analysen visade att Sverige ligger på 6:e plats i citering av artiklar inom klinisk medicin - odontologi inkluderat - med en medelcitering 9% över världsgenomsnittet. USA uppvisade klart högst medelcitering, 32% över världsgenomsnittet, dvs. Sverige ligger långt efter. Mellan åren 1996-2006 ökade Norge och Danmark sin medelcitering, medan Sverige låg kvar på ungefär samma nivå. Reflektionen som kan göras är att om den kliniska forskningen inte stärks kommer vi inom en inte alltför avlägsen tid att passeras som forskningsnation av många grannländer. Som ett resultat av förslagen i Stendahls delbetänkande från 2008, gav regeringen VR och Statens beredning för medicinsk utveckling (SBU) uppdraget att utveckla och föreslå en enhetlig modell för uppföljning och utveckling av klinisk forskning finansierad av s.k. ALF-medel 30. Som titeln på rapporten indikerar - Transparens och kvalitet 31 - förordar utredarna större tydighet i hur ALF-medlen används för att på så sätt försäkra sig om att medlen bidrar till hög kvalitet i forskningen och därmed också stärker hälso- och sjukvården. Ett annat viktigt initiativ var tillsättandet av Delegationen för samverkan inom den kliniska forskningen, där näringsdepartementet i samarbete med socialdepartementet och utbildningsdepartementet uppdrog åt delegationen, ledd av SBU:s ordförande professor Nina Rehnqvist, att finna vägar att förbättra samarbetet mellan aktörer verksamma inom klinisk forskning. I delegationen ingick representanter för alla intressegrupper inom området, med stark representation från sjukvård och läkemedelsindustri. Huvudtesen i delegationens rapport Alla vinner genom samverkan inom den kliniska forskningen 32 är att genom samarbete i klinisk forskning är alla vinnare. Man skriver: Hälso- och sjukvården vinner genom att vårdresultaten blir bättre och vården mer effektiv och produktionen mer säker. Akademin vinner genom att bättre hypoteser kan ställas, både inom grund- och tillämpad forskning, och genom att den translationella forskningen stärks. Industrin vinner förutom tillgång till extern kompetens även idéer till innovationer och produktförbättringar. På en mer samhällelig nivå vinner medborgarna bättre hälsa framförallt genom att vården blir bättre. 30 ALF-medel är pengar som utbetalas enligt ett avtal mellan svenska staten och vissa landsting om samarbete om grundutbildning av läkare, medicinsk forskning och utveckling av hälso- och sjukvården. ALF-medel som fördelas som ersättning för grundutbildning av läkare och annan klinisk personal ingår inte i modellen. 31 Vetenskapsrådets rapportserie Nr 8:2010 32 Näringsdepartementet N2007:04 27

28(90) Den kliniska odontologiska forskningen i Sverige Klinisk odontologisk forskning har en naturlig tillhörighet inom den medicinska forskningen och inkluderas således i utredningar som berör medicinsk klinisk forskning. Merparten av den odontologiska forskning som bedrivs vid universiteten och högskolorna och inom tandvården faller inom definitionen klinisk forskning. Den tillbakagång som man konstaterat för den medicinska kliniska forskningen generellt, ses också inom den odontologiska forskningen. Detta bekräftas i en kartläggning av svensk odontologisk forskning som presenterades av Vetenskapsrådet 2007 Allvarligt läge - en rapport om svensk odontologisk forskning 33. Från att under 60- och 70-talet haft en mycket stark internationell ställning har svensk odontologisk forskning under den senaste 20-årsperioden tappat mark. Mellan åren 1995 och 2004 minskade antalet publikationer i absoluta tal med drygt en fjärdedel. I rapporten konstateras att nedgången i antal publikationer i ett internationellt perspektiv är alarmerande eftersom det totala antalet publikationer i odontologiska tidskrifter ökat med nästan 30 procent under samma period. Svenska författares andel av den globala produktionen av odontologiska publikationer minskade under perioden från 6,6 till 3,7 procent. Även beträffande citering av svenska odontologiska forskares publikationer visar VR:s utredning på en nedgång 34. År 1998 citerades svenska forskare klart mer än forskare från de andra skandinaviska länderna, men år 2002 var skillnaden minimal och Danmark hade passerat Sverige i citeringsfrekvens. Man kan dock konstatera att en senare mätning i samband med Vetenskapsrådets utredning av klinisk forskning i Sverige och Finland 35 tyder på att citeringsfrekvensen för svenska publikationer har gått upp något under senare tid. Detta får stöd i en nyligen utförd studie som presenterades i samband med en nationell workshop Nystart för odontologisk forskning, arrangerad av VR, SBU, SKL och Sveriges Tandläkarförbund 36. I förhållande till övriga svenska medicinska discipliner står sig de odontologiska forskarna kvalitetsmässigt väl. I Olle Stendahls utredning 37 redovisas de tio kliniska forskningsområdena som citeras mer än 20 procent över världsgenomsnittet inom sitt eget fält och odontologin tillhör denna tätgrupp med citeringsnivån 32 procent, se tabell 2. Man kan alltså sammanfatta att svensk odontologisk forskning är på väg att tappa sin position bland de främsta nationerna när det gäller forskningsproduktion, mätt som antalet publikationer. En relativt sett hög citeringsfre- 33 Vetenskapsrådet 3:2007 34 Studier av citeringsfrekvens kräver en uppehållsperiod mellan publicering och mätning, i detta fall 2002-2004 35 Vetenskapsrådet 2009 36 Dahllöf G & Klingberg G 2011 37 SOU 2009:43 28

29(90) kvens tyder emellertid på att forskningen fortfarande håller hög kvalitet, helt i nivå med de främsta kliniska disciplinerna inom det medicinska fältet. Tabell 2. Svenska kliniska forskningsområden som citerades mer än 20 procent över världsgenomsnittet mellan 2004-2006 (VR 2009, Clinical research in Finland and Sweden). Siffror anger s.k. fältnormaliserad medelcitering. Världsgenomsnitt = 1,0. Område Medelcitering Allmänmedicin/internmedicin 1,9 Reumatologi 1,8 Anestesiologi 1,5 Dermatologi 1,5 Neurologi 1,4 Ortopedi 1,4 Kirurgi 1,3 Odontologi 1,3 Toxikologi 1,2 Nedgången i forskningsproduktion inom det odontologiska området är emellertid oroande och innebär att Sverige idag tar ett mindre globalt ansvar för att bidra med ny kunskap. Nationellt ger en lägre forskningsaktivitet sämre förutsättningar att förmedla ny kunskap till tandvården och sjukvården. Den kliniska odontologiska forskningen i Stockholms län Utredningen har genomfört en enkätundersökning riktad till vissa av vårdgivarna i Stockholms län, Institutionen för odontologi vid Karolinska institutet, i fortsättningen kallad Institutionen, Folktandvården i Stockholmslän AB, i fortsättningen kallad Folktandvården, samt de käkkirurgiska klinikerna vid Karolinska Sjukhuset i Solna samt vid Södersjukhuset. Det har inte funnits möjlighet att på ett enkelt sätt nå de privata vårdgivarna med enkäten. Frågorna gällde bl.a. peer-reviewed vetenskapliga artiklar publicerade och accepterade för publicering i internationella tidskrifter åren 2008, 2009 och t.o.m. november 2010. Vidare eterfrågades vilka övriga odontologiska artiklar, t.ex. populärvetenskapliga artiklar, som publicerats under samma tid. Även frågor om samarbetet i forskningssammanhang ställdes. En översikt av resultaten presenteras i tabell 3. 29

30(90) Tabell 3. Antal vetenskapliga artiklar, publicerade eller antagna för publicering i internationella tidskrifter 2008, 2009 och till dec. 2010 med författare från Institutionen (IO), Folktandvården (Ftv), Käkkirurgiska kliniken KS (KS) och Käkkirurgiska kliniken SÖS (SÖS). Organisation Totalt IO Ftv KS SÖS Annan Samarbete Institutionen 144 Medförfattarskap 9 115 Patientmaterial 13 43 Teknisk hjälp (lab. etc.) 38* Folktandvården 32 Medförfattarskap 10 1 15 Patientmaterial 1 1 Teknisk hjälp (lab. etc.) 3 Käkkir. klin. KS 5 Medförfattarskap 4 Patientmaterial Teknisk hjälp (lab. etc.) Käkkir. klin. SÖS 4 Medförfattarskap 4 Patientmaterial 3 Teknisk hjälp (lab. etc.) 4 * Lab Karolinska institutet (ej IO) eller sjukvården SLL Institutionen för Odontologi, Karolinska institutet Nedgången i antalet odontologiska publikationer som konstaterats för landet som helhet ses också vid Institutionen. Under åren 2008-2010 publicerade forskare vid Institutionen ca 50 vetenskapliga artiklar per år i internationella tidskrifter. Av uppgifter i en tidigare utredning från Medicinska Forskningsrådet (MFR) av svensk odontologisk forskning 38 framgår att antalet odontologiska publikationer från Institutionen i mitten av 1990-talet varierade mellan 100-150 artiklar per år. Även om metoderna att sammanställa forskningsproduktionen sannolikt inte har varit identiska, tyder skillnaderna på en anmärkningsvärd nedgång i antalet publicerade artiklar. En kraftig tillbakagång kan även ses i antalet doktorsavhandlingar. I slutet av 1990-talet producerades 12-13 avhandlingar/år, under de senaste 6 åren är medeltalet 6 avhandlingar/år. I vår utredning har inte någon beräkning av citeringsfrekvens gjorts, men i Vetenskapsrådets utredning av den kliniska forskningen i Sverige och Finland 39 anges medelciteringsfrekvensen för Institutionens forskare till 1,19. Det innebär att man ligger klart över världsgenomsnittet för området odontologi. Man kan således konstatera att även om Institutionens odontologer 38 Swedish Odontological Research (MFR 1999, rapport 6) 39 VR 2009 30

31(90) under de senaste 10-15 åren har tappat sin ledande ställning i landet som producent av odontologisk forskning, så tyder citeringsfrekvensen på att forskningen håller god kvalitet. Under åren 2008-2010 publicerade de odontologiska forskarna i Stockholmsregionen 30 populärvetenskapliga artiklar, varav 25 utgick från Institutionen. Stockholms läns landsting Även inom Folktandvården bedrivs forskning, företrädesvis inom specialistvården. Volymen är av förklarliga skäl inte särskilt hög, då Folktandvårdens inte har något uttalat uppdrag att bedriva forskning. Utredningen visade att den forskande tandvårdspersonalen mellan 2008 och 2010 publicerade 32 artiklar i internationella tidskrifter, dvs. ca 10 artiklar per år. Även vid klinikerna för käkkirurgi vid Karolinska sjukhuset respektive Södersjukhuset bedrivs forskning. Här rapporterar tandläkarna sammantaget en total produktion på 9 publikationer mellan 2008 och 2010. Samarbetet mellan Institutionen och landstinget Institutionen redovisar samarbete i form av medförfattarskap med forskare utanför den egna institutionen i ca 75 procent av de 144 artiklarna som publicerades 2008-2010. Den övervägande majoriteten av medförfattarna kom från annan organisation än Folktandvården eller de käkkirurgiska klinikerna vid Karolinska Universitetssjukhuset Solna (KS) och Södersjukhuset (SÖS). Av samtliga vetenskapliga artiklar som publicerades vid Institutionen och Folktandvården, delade man författarskapet i ca 10 artiklar. Folktandvården bidrog med patientmaterial till 13 av studierna som publicerades av forskare vid Institutionen, motsvarande 9 procent av artiklarna. Annan organisation än Folktandvården eller de käkkirurgiska klinikerna vid KS och SÖS bidrog med patientmaterial till 43 studier, motsvarande 30 procent. Forskare från Folktandvården var medförfattare i häften av publikationerna där Institutionen och Folktandvården samarbetade på annat sätt. De käkkirurgiska klinikerna vid KS och SÖS redovisar inget forskningssamarbete med Institutionen eller Folktandvården under den aktuella perioden, utan enbart med sjukhuskliniker och internationella samarbetspartners. I och med ombildandet av Centrum för Oral Biologi (COB) till Centrum för Oral Hälsa (COH) tillsköt landstinget extra medel för samarbetsprojekt inom länet. Fyra större kliniska forskningsprojekt erhöll stöd, samtliga med forskare från Institutionen och Folktandvården. Studierna behandlar genometiska analyser av biopsier från patienter med parodontit, mekanismer bakom bruxism 40 inklusive sömnanalyser, orofacial muskelsmärta samt mekanismer/behandling av gomspalter. Ett annat större samarbetsprojekt mellan Institutionen och Folktandvården stöds av Hälso- och sjukvårdsnämnden och behandlar utökad kariesprevention för småbarn inom Stockholms län. 40 Tandgnissling/tandpressning 31

32(90) Även studier av käkledsproblem bedrivs i samarbete mellan Institutionen och Folktandvården men med stöd från externa finansiärer. Förutsättningarna för att samarbeta med tandvården inom Stockholms län i kliniska forskningsprojekt har diskuterats med Institutionens ledning och med representanter för Folktandvården. Representanterna från båda organisationerna uttrycker tillfredställelse över att ett organiserat samarbete påbörjats inom ramen för det nybildade COH. Institutionen uttrycker önskemål om att få tillgång till stora patientgrupper för sin kliniska forskning. Folktandvården betonar bl.a. vinsterna i form av personalutveckling genom deltagande i gemensamma kliniska forskningsprojekt, inte bara genom att tillhandahålla forskningspatienter utan också genom att personal erbjuds möjlighet att delta aktivt i forskningsprocessen. Vidare framförs önskemål från Folktandvården om att kunna knyta forskande tandvårdspersonal till Institutionen, genom t.ex. adjungeringar. 32

33(90) 4 Spridning och implementering av forskningsresultat Genom att bedriva forskning deltar man i kunskapsuppbyggnaden i samhället, och då tandvården och akademin samarbetar i forskning ges möjlighet till utbyte av kunskap och erfarenhet mellan personal från olika organisationer. För tandvården innebär forskningsdeltagande att man får tillgång till ny kunskap i forskningsfronten som omgående kan omsättas i praxis. Genom att delta i forskningsprocessen får tandvården också möjlighet att påverka vilka frågor som skall bearbetas och besvaras i forskningen. För akademins vidkommande innebär forskningssamarbete med vården att frågeställningarna får en hög relevans och att patientmaterialen som studeras blir tillräckligt stora och statistiskt kraftfulla för att säkra slutsatser skall kunna dras. Härigenom höjs kvaliteten i forskningen och den får större nationellt och internationellt genomslag. Samarbete i forskning öppnar en direktkanal av kunskap ut i vården. Men det är även forskarnas ansvar att på andra sätt sprida kunskap om nya forskningsrön. Detta ligger inom universitetens och högskolornas uppdrag och har kallats universitetens 3:e uppgift. Traditionellt når forskarna de kliniskt verksamma kollegorna ute i tandvården genom kursgivning och föreläsande på kongresser och mässor. Kunskapsspridningen sker också via kliniskt inriktade tidskrifter, direkt riktade till vårdmiljöerna, där betydelsefulla kliniska forskningsresultat och evidensbaserade metoder överförs för att tillämpas i vården. Publicering i internationella vetenskapliga tidskrifter riktar sig i första hand till forskarkollektivet. Information till allmänheten om nya forskningsrön ligger också inom 3:e uppgiften och sker genom tidningar och andra media. Denna informationsspridning är mycket angelägen, inte minst för att motivera samhällets kostnader för forskning och utveckling i tandvården och sjukvården. Implementering av forskningsresultat i vården, dvs. genomslaget av nya diagnostiska rön och behandlingsrön i allmän praxis, har kommit att diskuteras alltmer under senare år. Ofta har nya diagnostiska metoder och behandlingar svårt att slå igenom ute vården - i sjukvården liksom i tandvården - och det kan ta flera år innan en väl underbyggd behandlingsform används fullt ut. Här har ledningen och personalen i tandvården ett stort ansvar, t ex. genom att utveckla rutiner som bygger på nya vetenskapliga rön och att arbeta för att tandvården så långt möjligt bedrivs enligt kriterierna för evidensbaserad vård. SBU gör här en viktig insats genom sina granskningar av olika områden inom sjukvården och tandvården, liksom Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) med utvecklandet av kvalitetsregister och kvalitetsindikatorer. 33

34(90) Ett annat sätt att stärka kunskapsutvecklingen i vården och bidra till att nya kunskaper sammanfattas och förmedlas ut i vården är genom centrumbildningar. Inom odontologin finns tre nationella kompetenscentra som täcker olika grenar av området ovanliga orofaciala diagnoser samt ett centrum för dentala material. Vidare är ett regionalt centrum för äldretandvård under uppbyggnad i Västra Götaland. Centra med olika inriktning har kommit att vara av stor betydelse för kunskapsuppbyggnad, kunskapsöverföring och implementering av ny kunskap i sjukvården och tandvården och kan sannolikt också spela en viktig roll i den kliniska odontologiska forskningen, inte minst behandlingsforskningen. 34

35(90) 5 Unika möjligheter för odontologisk forskning Tandhälsan i Sverige har sedan 1950- och 1960-talet genomgått en stor förbättring. Orsakerna till framgångarna är flera, men en viktig framgångsfaktor är utan tvekan en stark klinisk forskning. Till dels har denna sin grund i en nära koppling mellan klinisk verksamhet och forskning vid landets odontologiska utbildningsenheter, i sin tur ett resultat av ett meriteringssystem som bygger på en kombination av klinisk och vetenskaplig meritering på högre lärartjänster. Detta innebär att den kliniska utbildningen står på en solid vetenskaplig grund och att den odontologiska forskningen ofta har en tydlig klinisk inriktning. Detta skiljer sig från förhållandena i flera andra länder, där den odontologiska universitetsforskningen ofta bedrivs av en kategori anställda och den kliniska undervisningen av en annan. En minst lika betydelsefull orsak till en historiskt sett framgångsrik klinisk forskning har varit de goda möjligheterna till samarbete mellan lärosätena och den externa tandvården, ett förhållande som har uppmärksammats internationellt. Samarbetet mellan akademin och tandvården har bland annat möjliggjort en rad studier som rör prevention av karies och parodontit. Exempel på detta är stora kliniska studier av fluorens kariesförebyggande effekt, munhygienens roll för att bevara tandhälsa samt rökningens negativa effekter på tandhälsan 41. Andra områden där forskningssamarbete har varit avgörande är kliniska studier av dentala implantat och studier av funktionsnedsättningar och smärttillstånd i tänder och käkar. Svenska offentliga register är unika i välden och erbjuder exceptionella möjligheter att bedriva klinisk forskning. Detta, i kombination med den svenska tandvårdens väl fungerande organisation, ger svensk odontologisk forskning stora möjligheter att utvecklas. Inte minst gäller detta barn- och ungdomstandvården där samtliga barn och ungdomar mellan 3-19 år erbjuds fri tandvård inom offentlig eller privat sektor och där 90-95 procent av dessa erhåller regelbunden vård. Eftersom landstingen har vårdansvar för samtliga barn finns sedan många år upparbetade epidemiologiska rapporteringssystem när det gäller förekomst av karies och sedan 1985 samlar Socialstyrelsen in kariesdata på samtliga barn inom utvalda åldersgrupper. Detta har stor betydelse för vårdplanering på landstingsnivå och nationell nivå, men det organiserade insamlandet av kariesdata ger också unika möjligheter att bedriva forskning i form av registerstudier. Datainsamlingen stöds av ett nationellt diagnossystem 42. Ett aktuellt exempel på hur tandvårdens epidemiologiska data kan utnyttjas för forskningsändamål är en registerbaserad stu- 41 Swedish Odontological Research 1999 42 Socialstyrelsen 2010. Karies hos barn och ungdomar. En lägesrapport för år 2008 35

36(90) die av drygt 18 000 13-åringar i Stockholm, ledd av forskare vid Institutionen 43. Studien byggde på samkörning av data från SCB:s befolkningsregister, inkomststatistik och utbildningsstatistik med data från landstingets insamlade kariesstatistik. Även inom vuxentandvården finns stor potential att bedriva registerbaserad forskning genom den nationella samordningen av patientdata via Försäkringskassans databas. Till detta kommer Socialstyrelsens och SKL:s uppbyggnad av kvalitetsregister inom tandvården 44, som öppnar nya möjligheter till odontologisk forskning. SLL och KI håller för närvarande på att skapa ett FoU-stödjande IT-system som skall kunna hämta information till forskning från journaler och kvalitetsregister. Här har landstingstandvården och Institutionen möjlighet att samarbeta med sjukvården och anpassa ett IT-stöd för odontologisk forskning till sjukvårdens planerade system. Till skillnad från vad som är möjligt i de flesta länder erbjuder också en sammanhållen organisation som Folktandvården exceptionellt goda förutsättningar att identifiera och följa patientgrupper för större kliniska studier. Behovet av behandlingsforskning är stort och inom denna nisch har svensk odontologisk forskning goda möjligheter att profilera sig internationellt. I kraft av tillgång till stort befolkningsunderlag med varierande patientsammansättning och en välorganiserad tandvård, har Stockholmsregionen sannolikt bäst förutsättningar i landet att utveckla den patientnära kliniska forskningen. Forskare vid Institutionen liksom vid de käkkirurgiska klinikerna vid KS och SÖS har en lång tradition av forskningssamarbete med sjukvården och flera forskningsprojekt med medicinsk anknytning pågår för närvarande inom ramen för sådant samarbete. Senare års forskningsrön om nära samband mellan oral hälsa och allmänhälsa, varav flera viktiga resultat framtagna vid Institutionen, har aktualiserat denna forskning och med det etablerade samarbetet mellan Institutionen och sjukvården har Stockholmsregionen goda förutsättningar att ytterligare utveckla denna forskningsgren. I rapporten Framtidens oralkirurgi i Stockholms läns landsting - en översyn 2009 konstaterades att patientmaterialet vid de käkkirurgiska klinikerna är sammantaget så brett och omfattande att det finns förutsättningar för framgångsrik klinisk forskning och systematisk utveckling och utvärdering av behandlingsmetoder. Utredningen fann emellertid att dessa möjligheter inte utnyttjas. Man föreslog en sammanslagen klinik bestående av de nuvarande tre käkkirurgiska klinikerna som skulle ha en gemensam forsknings- och utvecklingsledare med hög vetenskaplig kompetens och med ställning som professor vid KI. Denne skulle svara för och hålla samman forskningen, specialistutbildningen och utvecklingsarbetet. 43 Julihn A, Ekbom A, Modéer T 2010 44 Socialstyrelsen 2010. Övergripande nationella indikatorer för God tandvård 36

37(90) Alla vinner på samarbete Som tidigare nämnts, gav näringsdepartementet 2006 en kommitté under ledning av professor Nina Rehnqvist uppdrag att komma med förslag hur man kan förbättra samarbetet mellan olika aktörer som är verksamma inom klinisk forskning. Kommittén bestod av ledamöter från alla intressenter i klinisk forskning: landstingen, SKL, universitet och högskolor, läkemedelsindustrin, Vetenskapsrådet, Vinnova m.fl. I kommittédirektiven betonas den kliniska forskningens betydelse för utvecklingen av en högkvalitativ vård, men också att satsningar på en väl fungerande hälso- och sjukvård bidrar till den kliniska forskningens kvalitet. I slutrapporten från Delegationen för samverkan inom den kliniska forskningen 45 sammanfattas delegationens arbete med orden Alla vinner utan att någon förlorar. De synpunkter som fördes fram i rapporten gäller hela bredden av den medicinska kliniska forskningen och är därmed giltiga även för odontologin och samverkan mellan tandvården och akademin. I delegationens rapport betonas vikten av en kontinuerlig dialog mellan parterna för att identifiera angelägna områden för forskning som leder till konkret nytta för patienterna, liksom betydelsen av att ta vara på nya möjligheter i vården till kunskapsutveckling. Men en dialog är också viktig för att lösa praktiska problem i samband med forskningsverksamheten, t ex behov av patienter/försökspersoner för kliniska studier. Sådana mötesplatser för regelbundna diskussioner mellan olika forskningsintressenter saknas i hög utsträckning inom odontologin. Den nyligen etablerade styrgruppen för samarbete mellan Institutionen för odontologi och tandvården 46 kan få en viktig roll i Stockholmsregionen att diskutera just sådana frågor som delegationen efterlyser. Delegationen tar vidare upp i sin rapport hur den ständiga pressen till kostnadsbesparingar i vården har inneburit att den kliniska forskningen alltmer fått stå tillbaka. Forskningen har kommit att anses som en bisyssla och delegationen anger detta som skälet till att den svenska kliniska forskningens kräftgång. Man skriver: God klinisk forskning svarar på frågan vad som är rätt behandling, till rätt patient och hur den ges på bästa sätt. Om man misstar klinisk forskning till att vara en bisyssla till sjukvården och inte en förutsättning för den, är risken överhängande att enorma summor pengar läggs på ineffektiva och onödigt dyra behandlingar som inte genererar något ökat värde för vare sig den enskilda patienten eller samhället som helhet. Denna problembild av forskning inom sjukvården är i högsta grad även giltig inom tandvården. Besparingskrav inom tandvården har lett till begränsningar av möjligheterna att delta i den kunskapsutveckling som forskning innebär. Som framgår ovan är möjligheterna att bedriva högklassig klinisk 45 Alla vinner genom samverkan inom den kliniska forskningen. Slutrapport från delegationen for samverkan inom den kliniska forskningen. (N 2007:04) 46 Tjänsteutlåtande 2010-01-25, LS 0709-0992 37

38(90) forskning mycket stora inom tandvården och liksom inom övrig vård är de potentiella vinsterna för patienterna och för samhället stora. Också för Sverige som forskningsnation är vinsterna ansenliga. Historiskt sett har Sverige genom en omfattande kliniska forskning tagit ett stort globalt ansvar att utveckla odontologin. Den rollen spelar landet inte längre, men genom att utveckla samarbetet mellan tandvården och akademin och tillsammans identifiera och besvara angelägna forskningsfrågor, kan tätpositionen återtas. En annan positiv effekt av forskningssamarbete över organisationsgränserna är kunskapsutbyte mellan tandvården och akademin. I universitetens s.k. 3:e uppgift ingår att verka för att nya forskningsresultat når användarna, i detta fall tandvården. Detta kan ske genom kursgivning och annan utåtriktad verksamhet, men nog så betydelsefullt är ett aktivt och kontinuerligt samarbete inom ramen för kliniska forskningsprojekt. I samband med forskningssamarbete sker kontinuerligt ett utbyte av erfarenheter som gagnar kvaliteten i vården, samtidigt som det spetsar frågeställningarna och ökar den kliniska relevansen av forskningen. 38

6 Organisationerna 39(90) Stockholms läns landsting Landstingets främsta uppgift är att se till att alla invånare har tillgång till en god och väl fungerande hälso- och sjukvård och kollektivtrafik. Andra viktiga inslag är den långsiktiga planeringen av kollektivtrafiken och regionens tillväxt. Politisk organisation Stockholms läns landstings högsta beslutande organ är landstingsfullmäktige. Landstingsfullmäktige beslutar om inriktning, arbetssätt och organisation samt om hur stor landstingsskatten ska vara och om patientavgifter och taxor i kollektivtrafiken. De beslutar också vilka nämnder och styrelser som ska finnas under landstingsfullmäktige och -styrelsen och vilka förtroendevalda som ska ingå i de olika nämnderna med flera politiska organ. Landstingsstyrelsen leder och samordnar landstingets verksamhet och ekonomi. Landstingsstyrelsen förbereder de ärenden som ska behandlas av landstingsfullmäktige, svarar på remisser från bland annat regeringen och fastställer internbudget för landstingsstyrelsens förvaltning. Under styrelsen finns tre utskott och fyra beredningar som ska bereda styrelsens ärenden eller genom delegation kunna besluta i vissa frågor. I landstingsrådsberedningen sitter landstingsråden från den politiska majoriteten. Landstingsrådsberedningen förbereder ärenden, tar ställning till dem och föreslår vilket beslut landstingsstyrelsen skall ta. Forskningsberedningen bereder frågor om landstingets strategiska inriktning gällande forskning, utveckling och utbildning (FoUU) inom hälso- och sjukvården. Forskningsberedningen utarbetar också förslag om inriktning och prioriteringar för övriga FoUU-satsningar och följer upp verksamheten inom FoUU-området. Även frågan om vilka resurser som skall hanteras gemensamt mellan SLL och KI hanteras av forskningsberedningen. Hälso- och sjukvårdsnämnden (HSN) ansvarar för att det finns ett utbud av hälso- och sjukvård som svarar mot befolkningens behov, upphandlar och träffar avtal med sjukvårdsproducenter, ansvarar för patientval och andra ersättningssystem, samt godkänner de vårdgivare som patienterna kan välja. Under hälso- och sjukvårdsnämnden finns tre sjukvårdsutskott som är geografiskt avgränsade. Utskotten har beslutanderätt i vissa frågor. Under HSN finns även sex programberedningar som är inrättade som stöd. En av dessa är Programberedningen Tandvård. 39

40(90) Förvaltningsorganisation Förvaltningsorganisationen följer den politiska organisationen. Varje nämnd eller styrelse har en förvaltning, vars tjänstemän ska se till att de beslut som de förtroendevalda fattar genomförs. De tar också fram underlag till beslut. Det primära uppdraget för landstingsstyrelsens förvaltning (LSF) är att uppfylla de mål som anges i den politiska plattformen och i den budget som beslutas av fullmäktige varje år. För att uppnå målen har LSF ytterligare tre uppdrag; att leda, styra och att samordna koncernen. Förvaltningen planerar, utreder och driver olika ärenden och projekt samt ansvarar för det övergripande finansiella arbetet inom landstingskoncernen. LSF har tillsatt denna utredning avseende förutsättningarna för FoUU inom tandvården i Stockholms län. Inom LSF finns FoUU-enheten. som handlägger FoUU-frågorna. Uppdraget för hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning ( HSN-f) är att utifrån befolkningens behov beställa hälso- och sjukvård samt tandvård med hög kvalitet och inom givna ekonomiska ramar. Förvaltningens uppdrag är att ta reda på hur behovet av hälso- och sjukvård ser ut i länet och att därefter beställa vården där den utförs bäst och billigast. Inom HSN-f finns tandvårdsenheten som handlägger tandvårdsfrågorna. Folktandvården i Stockholms län AB Särskilda styrelser finns dels för de landstingsägda bolagen, dels för den produktion som drivs i förvaltningsform. Landstingsfullmäktige styr verksamheten genom s.k. ägardirektiv och utser ledamöterna till styrelserna. Folktandvården i Stockholms län AB är ett av landstinget helägt bolag. Bolaget leds av en verkställande direktör. Enligt ägardirektriven skall bolaget bl.a. kontinuerligt utvecklas och omfatta barn- och ungdomstandvård, vuxentandvård, specialisttandvård, medicinsk tandvård, tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling samt nödvändig tandvård. Enligt direktiven skall bolaget också samverka med KI. Varje år tar över 700 tandläkare, 1 200 tandsköterskor och 160 tandhygienister hand om nära 500 000 patienter. Över 80 procent av alla barn och ungdomar i länet och ungefär var fjärde vuxen får sin tandvård hos Folktandvården. Den största verksamheten är allmäntandvård, dvs. "vanlig tandvård" för barn, ungdomar och vuxna. Inom Folktandvården finns också medicinsk tandvård där särskild kompetens erbjuds för att ge patienter med olika fysiska eller psykiska funktionshinder god tandvård. Specialisttandvården är ett betydelsefullt komplement till allmäntandvården och den privata tandvården. Specialister finns inom samtliga åtta specialitetsområden. Folktandvården har ca 100 mottagningar i länet. En målsättning är att avståndet till närmaste mottagning inte ska vara längre än att den kan nås med allmänna kommunikationsmedel på 30 minuter. 40

41(90) I verksamheten ingår också förebyggande tandhälsovård, utbildning av tandvårdspersonal, handledning av tandvårdsstuderande, utbildning av blivande specialisttandläkare samt utvecklingsarbete. Oral kirurgi (käkkirurgi) Den oralkirurgiska verksamheten inom landstinget bedrivs av Institutionen för odontologi i Huddinge, Karolinska Universitetssjukhuset i Solna samt Södersjukhuset AB. HSN upphandlar verksamheten av dessa tre leverantörer. Vid alla enheterna bedrivs tandvård/sjukvård, specialistutbildning och forskning inom odontologin. I en rapport Framtidens oralkirurgi i Stockholms läns landsting - en översyn 2009 har föreslagits att all sjukhusberoende oralkirurgisk verksamhet som landstinget bedriver, skall samlas under en gemensam ledning. Utredningens förslag är för närvarande under genomförande. Karolinska institutet Karolinska Institutet (KI) ett medicinskt universitet leds av Konsistoriet som är KI:s styrelse. Konsistoriet utses av regeringen. Rektor, som också utses av regeringen, leder verksamheten närmast under styrelsen. Styrelsens uppgifter är bl.a. att besluta i viktigare frågor om övergripande inriktning, organisation, årsredovisning, budgetunderlag och viktigare framställningar samt viktigare föreskrifter och i frågor i övrigt som är av principiell vikt. Universitetsdirektören, biträdande universitetsdirektören och administrative direktören utgör tillsammans förvaltningsledningen. Vid KI finns tre interna verksamhetsstyrelser som ansvarar för utbildning, forskning respektive forskarutbildning. Styrelserna lyder under konsistoriet och rektor. Varje styrelse består av dekanus, prodekanus och ledamöter. Under styrelserna sorterar 22 institutioner, inklusive Institutionen för odontologi. Under konsistoriet och rektor finns även ett 40-tal centrumbildningar. En centrumbildning vid KI är en fokuserad satsning på ett visst forskningsområde inom ramen för en tidsbegränsad och flexibel organisation. Centrumbildningar syftar till att skapa dynamisk samverkan över ämnes-, institutionsoch organisationsgränser i Sverige och utomlands. Styrelsen för forskning har under våren 2006 fastställt riktlinjer för inrättande av centrum vid KI. Enligt riktlinjerna kan centrum vid KI inrättas av tre olika instanser: Konsistoriet/rektor, Styrelsen för forskning och Styrelsen för utbildning. Styrelsen för utbildning har ett övergripande ansvar för utbildning på grundoch avancerad nivå vid KI. Styrelsen för utbildning är också KI:s och SLL:s formella samverkansorgan för grundutbildning. Styrelsen ansvarar bl a för strategi och verksamhetsutveckling, utvärdering och uppföljning, kvalitetsfrågor, information, omvärldsbevakning och internationella kontakter. Styrelsen för forskning har det övergripande ansvaret för forskningsverksamheten vid KI. Styrelsen ansvarar för analys och prioritering av KI:s forskning, bevakar etiska frågor i forskningen, ansvarar för KI:s medverkan i uni- 41

42(90) versitetsövergripande forskningsprojekt, samt medverkar i anställning och befordran av lärare enligt högskoleförordningen. Styrelsen för forskarutbildning har ett övergripande ansvar för forskarutbildningen vid KI avseende policy, riktlinjer och strategisk utveckling. Till styrelsens verksamhet hör bland annat ansvar för forskarskolorna samt handhavande av forskarstudenterna. För närvarande är en odontolog prodekanus i styrelsen. Anställningsformer för samverkan Universitet och högskolor har rätt att genom adjungering knyta till sig personer med särskild kompetens från omvärlden. Genom denna anställningsform ges möjlighet till utbyte av erfarenheter mellan akademin och omvärlden, t.ex. industri och landsting. Tidigare har adjungering av samtliga lärarkategorier reglerats i Högskoleförordningen (1993:100) men från år 2011 tas endast upp befattningen som adjungerad professor upp. I förordningen anges att en adjungerad professor ska anställas tills vidare, dock längst till en viss tidpunkt. Anställningen får förnyas, men den sammanlagda anställningstiden får inte överstiga tolv år. Möjligheten kvarstår emellertid för ett lärosäte att genom internt beslut anställa såväl adjungerade lektorer som adjungerade adjunkter. KI:s anställningsordning för lärare och forskare 47 ger möjlighet att genom adjungering anställa såväl professorer som lektorer och adjunkter. En adjungerad lärare/professor vid KI ska ha sin huvudsakliga anställning och verksamhet utanför högskoleområdet. Det innebär att omfattningen vid KI kan uppgå till högst 50 procent. Omfattningen ska inte understiga 20 procent. Adjungeringen ska vara av vikt för KI. En adjungerad lärare/forskare ska ha en akademisk grundskicklighet som andra lärare/forskare med samma anställningsnivå. För adjungerad lektor gäller i normalfallet kompetens motsvarande docent. I arbetsuppgifterna som adjungerad lärare/forskare ingår i normalfallet både utbildning och forskning. Detaljreglering av arbetsuppgifterna och anställningsförhållandet beslutas av prefekt och dokumenteras i en arbetsplan. Ett annat sätt att knyta forskare till KI är genom status som anknuten forskare. En anknuten forskare har sin anställning externt, men ingår i en forskargrupp vid KI där hon/han bidrar med sin kompetens. Ställningen som anknuten forskare ger tillgång till full biblioteksservice, inkl tillgång till biblioteksdatabaser samt e-mailadress och vetenskaplig adress vid KI. Motprestationen är att man publicerar sig med KI som adress. 47 Karolinska Institutet 2011. Anställningsordning för lärare och forskare (Dnr 5333/2010-200) 42

43(90) Institutionen för odontologi, Karolinska institutet Ledningen på institutionsnivå utgörs av prefekten, biträdande prefekten och administrative chefen. Institutionen består av åtta avdelningar vilka leds av prefekten och de av prefekten utsedda avdelningscheferna. Institutionen bedriver grundutbildning för tandläkare, tandhygienister och tandtekniker samt bedriver forskning och forskarutbildning inom medicin med inriktning mot odontologi. KI skall enligt regeringens regleringsbrev driva en tandvårdscentral i anslutning till tandläkarutbildningen. Tandvårdscentralen skall tillgodose såväl grundutbildningens behov som behovet av klinisk odontologisk forskning och utvecklingsarbete. Institutionen bedriver även, specialistutbildning och vidareutbildning för tandläkare. Institutionen har cirka 250 anställda, 510 grundutbildningsstudenter och 40 doktorander (forskarstuderande). Inom grundutbildningen är intaget för blivande tandläkare 85 studerande, för tandhygienister 40 till den tvååriga obligatoriska utbildningen och 20 till den frivilliga treåriga samt för tandtekniker 25 studerande per år. Huvudparten av den kliniska utbildningen i tandvård bedrivs inom institutionen på en klinik för barn och unga och en klinik för vuxna. Under 2009 hade klinikerna ca 30 000 patientbesök i studentverksamheten. Vid institutionen bedrivs även specialisttandvård inom samtliga specialiteter. På institutionsnivå leds forskningen av prefekten. Ett nyinrättat forskningsråd med representation från olika personalkategorier och studerande biträder prefekten. Institutionen beskriver forskning som i huvudsak är klinisk till sin natur, men det finns även forskargrupper som kan betecknas som prekliniska. I institutionens verksamhetsplan för 2010 indelas de kliniska projekten under rubrikerna Inflammation och Oral Neurovetenskap. Dessutom pågår ett antal mindre projekt inom områdena Oral Epidemiologi, Oral Mikrobiologi och Dentala biomaterial. I dokumentet Verksamhetsplan för 2010 beskriver Institutionen bl.a. sina mål och strategier för forskningen: Mål: Bedriva världsledande forskning inom prioriterade områden. Strategi: Satsa på transnationell forskning och bygga starka nätverk inom KI och framstående internationella centra. Föra fram och befästa odontologisk forskning som ett styrkeområde inom KI. Åtgärder: Aktivitetsstyrning av statliga forskningsmedel, ökning av externa forskningsanslag, ökat FoU-samarbete med SLL, nyrekrytering, etablerat centrum för äldretandvård inom 3 år, adjungering av professorer. Institutionen bedriver forskarutbildning i oral vetenskap vid samtliga avdelningar i olika omfattningar, med sammanlagt ca 40 registrerade doktorander. Vid institutionen finns en studierektor för forskarutbildningen som handlägger ärenden knutna till forskarutbildningen. Utbildningen på forskarnivå omfattar fyra års heltidsstudier som leder fram till doktorsexamen. Studierna omfattar en forskningsdel och en utbildningsdel. Forskningen sker under 43

44(90) handledning. Utbildningsdelen omfattar 20 veckors studier i form av kurser och seminarier. För utbildning på forskarnivå finns särskilda anställningar som doktorand. Den som är anställd som doktorand skall främst ägna sig åt sin egen utbildning. Anställningen avser arbete på heltid, men om doktoranden begär det kan den omfatta deltid, dock lägst 50%. Forskarstudier kan även bedrivas med finansiering genom s.k. utbildningsbidrag för doktorander. Anställning som doktorand eller finansiering med utbildningsbidrag kan endast innehas under tid motsvarade fyra års heltid. Många doktorander vid KI kombinerar utbildning på forskarnivå med någon typ av tjänstgöring och förordnande hos annan huvudman, t ex inom sjukvården/tandvården eller industri. Detta kan i vissa kombinationer innebära möjligheter till hjälp för finansiering även av tid för utbildning på forskarnivå. Detta tillåts förutsatt att KI Institutets etiska regler och riktlinjer följs. Anställning som postdoc är en tidsbegränsad meriteringsanställning med huvudinriktning mot forskning som första karriärsteg efter disputationen. Behörig att anställas är den som avlagt doktorsexamen de senaste fem åren. Anställning som forskarassistent är en tidsbegränsad meriteringsanställning under maximalt fyra år med huvudinriktning mot forskning som ett andra karriärsteg efter disputation. Behörig att anställas är i första hand den som avlagt doktorsexamen de senaste fem åren. Institutionen ingår, tillsammans med de tre odontologiska utbildningsenheterna i Umeå, Göteborg och Malmö, i Vetenskapsrådets Nationella forskarskola i odontologisk vetenskap. I forskarskolan finns 20 anställningar som doktorand, varav fem från Institutionen, i första hand avsedda för tandläkare, tandhygienister och tandtekniker. Doktorandanställningarna finansieras av respektive utbildningsenhet. Avsikten är att efter genomgångna forskarstudier beredas möjlighet till specialistutbildning inom ramen för det nationella programmet för ST-utbildning, inom vilket landstingen samverkar. Specialistutbildning bedrivs inom samtliga åtta av regeringen godkända specialiteter. Utbildningen är treårig med undantag oral kirurgi som omfattar fyra år. Institutionen har ingen egen finansiering av utbildningen utan för varje utbildningsplats krävs extern finansiering. Utbildningsplatserna utannonseras i fackpressen och tillsätts i öppen konkurrens. Privattandvården Privattandläkarna Privattandläkarna är bransch- och intresseorganisationen för den privata tandvården. Drygt 93 procent av landets privattandläkare är medlemmar. Av landets 7 700 yrkesverksamma tandläkare är 3 200 inom privat verksamhet. Verksamheten närmast medlemmarna bedrivs i 26 lokalavdelningar utspridda över landet. Centralt bedrivs verksamheten av Sveriges Privattandläkarförening och dess servicebolag Svensk Privattandvård AB. Verksamheten leds av en generalsekreterare som arbetar på uppdrag av föreningsstyrelsen. I Stockholm finns ett lokalt kansli. 44

45(90) Stockholms Privattandläkarförening Stockholms Privattandläkarförening är en intresseförening för alla privatpraktiserande tandläkare i hela Stockholmsregionen. För närvarande har föreningen ca 700 medlemmar. Stockholms privattandläkarförening ordnar vetenskapliga och kulturella evenemang. Praktikertjänst Praktikertjänst AB är Sveriges största koncern inom privat, entreprenörsdriven tandvård och hälso- och sjukvård. Varje år kommer fem miljoner människor i kontakt med någon i Praktikertjänst. Praktikertjänst är ett aktiebolag men har en producentkooperativ ram där de 2 100 ägarna själva arbetar på mottagningar runt om i landet. Praktikertjänst skapar de yttre förutsättningarna för företaget. Den som leder mottagningen är entreprenören och har ansvaret för driften av mottagningen. Det omfattar det odontologiska och medicinska ansvaret, samt ansvaret för ekonomi, medarbetare och verksamhetsutveckling. Administration, kvalitetssystem, stöd och rådgivning sköts därefter i stor utsträckning centralt. Affärsområde Tandvård är Sveriges största privata tandvårdsaktör. Tandläkare, tandtekniker och tandhygienister driver närmare 1 300 mottagningar och 50 tandtekniska laboratorier runt hela landet. Totalt sysselsätter affärsområdet cirka 5 100 medarbetare. Omsättningen 2009 var 4,9 miljarder kronor vilket motsvarar cirka 59 procent av hela koncernens omsättning. Praktikertjänsts Forsknings- och utvecklingsbidrag har som syfte att stimulera forsknings- och utvecklingsarbete som kan få betydelse för företagets verksamhet. Alla anställda i Praktikertjänst har möjlighet att söka och få FoU-bidrag. Årligen satsas mellan 500 000 och 750 000 kronor på forskning och utvecklingsprojekt. Merparten har gått till projekt inom tandvården. Omkring en tiondel av tandläkarna uppger att de är intresserade av att delta i FoU-projekt men en förutsättning är att man får täckning för sina kostnader och intäktsbortfall. Praktikertjänsts patientdatasystem samlar automatiskt in uppgifter, möjliga att använda i forsknings- och utvecklingsarbete utan att det medför kostnader för der enskilda tandläkarna. FoU-nämnden tillämpar i sin bedömning de kriterier som gäller när andra forskningsanslag fördelas, till exempel vid fakulteterna och vid Vetenskapsrådet. Särskild hänsyn tas dock till den betydelse som projekten kan förväntas ha för Praktikertjänsts kliniska, praktiska och administrativa verksamhet. FoU-nämnden tillsätts av Praktikertjänst AB:s styrelse. Den har till uppgift att fördela forsknings- och utvecklingsstöden. Samverkan SLL KI Staten och vissa landsting, däribland SLL, träffade den 13 juni 2003 avtal om samarbete om grundutbildning av läkare, medicinsk forskning och utveckling av hälso- och sjukvården, det centrala ALF-avtalet (Avtal kring Läkar- 45

46(90) utbildning och Forskning). Avtalet skulle kompletteras med regionala avtal mellan berörda landsting och universitet. SLL och KI tecknade den 10 mars 2004 ett regionalt ALF-avtal. Detta ersattes med ett nytt den 18 december 2007. Genom avtalet är parterna överens om att fördjupa och bredda sitt samarbete. Målet är att förbättra människors hälsa genom ett gemensamt ansvarstagande för kunskapsbildningen inom hälso- och sjukvården. Patientnyttan skall vara vägledande för såväl kliniskt inriktad medicinsk forskning som utbildning och utvecklingsarbete. Samverkan omfattar, utöver läkarutbildningen, alla utbildningar inom KI med inriktning mot vården. Landstingsstyrelsen beslutade den 23 februari 2010 att samverkan med KI utvidgas till att omfatta även tandvård från och med den 1 mars 2010. I ägardirektivet för Folktandvården anges att bolaget skall samverka med KI. Samverkan skall organiseras i två nivåer, ledningsnivå och verksamhetsnivå. Den översta nivån, ledningsnivån, avser de högsta tjänstemannaledningarna för SLL och KI. De konstituerar en ledningsgrupp med fem företrädare för varje organisation. Ledningsgruppen har det övergripande ansvaret för hur samverkan organiseras och genomförs. Ledningsgruppen skall göra övergripande strategiska satsningar för att förbättra människors hälsa. Mot denna bakgrund skall ledningsgruppen besluta om resursfördelning och utvärdering och uppföljning av gjorda insatser. Den andra nivån, verksamhetsnivån, avser inom sjukhusen kliniknivån och för andra verksamheter jämförbara nivåer. Sjukhusledning/motsvarande och berörda prefekter vid KI samverkar kring riktlinjer för verksamhetsnivån och utser ledamöter i lika antal för SLL och KI samt ger erforderliga anvisningar. Ledningsgruppen fastställer regler för beslutsfattandet i samverkansorganisationen. För ledningsgruppens strategiska arbete med forskning, utveckling, infrastruktur och utbildning finns en stödorganisation bestående av en forskningsstrategisk kommitté. Företrädare för de samverkande parterna skall i denna ha mandat att överblicka den samlade resursmängden för forskning och utveckling och föreslå prioriteringar och satsningar av olika slag. Kommitténs prioriteringar förväntas få genomslag i beslutsfattande organ inom KI och SLL, vilka formellt disponerar resurserna. Till uppgifterna hör att i det årliga budgetarbetet lägga förslag till användningen av resurserna för forskningsoch utvecklingsområdet som staten, i form av dels fakultetsmedel till KI och ALF-medel till medicinsk forskning samt de medel SLL ställt till förfogande för patientnära forskning. Ordförande i forskningsstrategiska kommittén är dekanus för forskning vid KI och vice ordförande är FoUU-direktören (motsvarande) för SLL. Enligt ALF-avtalet skall SLL och KI gemensamt i ledningsgruppen prioritera och föreslå fördelning av ALF-ersättningen och den del av SLL:s FoUUresurser som landstinget anvisar som komplettering till den statliga ALFersättningen. Vilka övriga resurser som skall föras in i den gemensamma processen kommer parterna överens om i ledningsgruppen. 46

47(90) Till stöd för ledningsgruppen finns också ett infrastrukturråd för att samordna den strategiska planeringen för infrastrukturens innehåll och utveckling. I landstingets budget för 2011 sägs att en stark patientnära forskning är förutsättningen för en vetenskapligt baserad hälso- och sjukvård med hög kvalitet. De kliniska forskarnas arbete är garantin för att ny kunskap snabbt kommer sjukvården och patienten till del och att kunskap därifrån förs in i forskningen. För att stärka den patientnära forskningen utökas landstingets satsning med 10 miljoner kronor 2011. 47

48(90) 7 Centrumbildningar inom tandvård En centrumbildning vid KI är en fokuserad satsning på ett visst forskningsområde inom ramen för en tidsbegränsad och flexibel organisation. Centrumbildningar syftar till att skapa dynamisk samverkan över ämnes-, institutions- och organisationsgränser i Sverige och utomlands. Styrelsen för forskning har under våren 2006 fastställt riktlinjer för inrättande av centrum vid KI. Enligt riktlinjerna kan centrum vid KI inrättas av tre olika instanser: Konsistoriet/rektor, Styrelsen för forskning och Styrelsen för utbildning. Centrum för oral hälsa Landstinget beslöt i mitten av 1980-talet att i göra en satsning på forskning vid Huddinge sjukhus. Fyra stiftelser bildades inom ramen för forskarbyn Novum, med syftet att utveckla samarbetet mellan sjukvården, forskningen och näringslivet. Lokaliseringen styrdes delvis av regionalpolitiska skäl för att stärka de södra länsdelarnas ställning. Fyra stiftelser bildades, varav en med odontologisk inriktning Centrum för Dentalteknik (CDT). Stiftelsen bytte snart namn till Centrum för Dentalteknik och Biomaterial (CDB) för att några år senare på nytt byta namn till Centrum för Oral Biologi (COB). Namnbytena har fäljt de förändringar av verksamheten som har skett genom åren, från inriktning mot teknisk utrustning till proteinkemi och senast forskning kring stamceller. Detta har speglat de olika föreståndarnas vetenskapliga inriktningar och inte ändrade viljeinriktningar från finansiären/landstingets sida. SLL har årligen tillskjutit ca 10 miljoner kronor för verksamheten. Inom ledningsgruppen KI/SLL har förts diskussioner om framtiden för COB med hänsyn till att landstinget önskat avveckla de befintliga stiftelserna i Novum. Ett förslag till framtida samarbete mellan SLL, privata vårdgivare och KI på tandvårdens område utarbetades på uppdrag av Ledningsgruppen KI/SLL av Thorbjörn Ekström från SLL och Bengt Norrving från KI. Följande föreslogs beträffande FoU-satsning Tandvård: Målsättningen för FoU-satsningen bör vara att genom forskning och utveckling förbättra tandvården i Stockholms län. Ledningsgruppen bör inom ramen för särskilda satsningar anvisa ett ekonomiskt stöd om 2 miljoner kronor per år under tre år med början år 2010. Efter utvärdering tar ledningsgruppen ställning till hur eventuellt fortsatt ekonomiskt stöd bör vara utformat. En styrgrupp bör tillsättas med företrädare för KI, SLL centralt, tandvården och privata vårdgivare. Styrgruppens uppdrag, som skall gälla från 1 januari 2010, är att etablera FoU-satsningen, initiera samverkan och 48

49(90) projekt, besluta om FoUU-grupper och andra organisatoriska frågor samt i övrigt vidta de åtgärder som erfordras för att realisera målsättningen med satsningen. Styrgruppen rapporterar till Ledningsgruppen. På sikt bör styrgruppens verksamhet kunna bli en del av den forskningsstrategiska kommitténs uppdrag. ALF-projektmedlen bör utvidgas till att omfatta även tandvård. Detta innebär att anslag kan beviljas projekt med sökande som är verksamma vid 1) folktandvården och 2) hos privata vårdgivare med avtal med SLL samt vid 3) Institutionen för odontologi. Dessa ansökningar skall bedömas efter samma kriterier som övriga ansökningar om ALF-projektmedel. Den forskningsstrategiska kommittén bör få i uppdrag att innefatta odontologisk forskning i nästkommande utlysning av ALF-projektmedel och i övrigt vidta de åtgärder beträffande hanteringen av ALF-projektmedlen som Ledningsgruppens beslut föranleder. Det årliga stödet om 10 mnkr till Centrum för Oral Biologi (COB) bör även fortsättningsvis utgå till odontologisk forskning vid Institutionen för odontologi, men COB bör avvecklas. Styrgruppen får i uppdrag att i samverkan med ledningen för Institutionen för odontologi genomföra avvecklingen av centrumet. De medel som successivt frigörs disponeras av styrgruppen. Mandatet för styrelsen för COB löper ut vid årsskiftet 2009/10. Någon ny styrelse bör inte tillsättas utan de uppgifter som framdeles skulle ankommit på styrelsen övertas av styrgruppen. Avtalet den 10 januari 2006 mellan KI och SLL avseende COB bör ändras i tillämpliga delar. Med utgångspunkt från förslaget beslöt landstingsstyrelsen den 23 februari 2010: att godkänna att samverkan med KI institutet utvidgas till att omfatta även tandvård från och med den 1 mars 2010, att de medel om 10 900 000 kronor som landstinget idag ställer till Centrum för Oral Biologis förfogande överförs som en resurs till samarbetet mellan KI och SLL att användas för forskning inom tandvård samt att avtalet med KI från den 10 januari 2006 avseende Centrum för Oral Biologi upphör från och med den 1 mars 2010. Utöver de 10,9 miljoner kronor som innefattas i landstingsstyrelsens beslut har landstinget i FoUU-budgeten för år 2010 avsatt 2 miljoner kronor för tandvårdsrelaterad forskning. I tjänsteutlåtandet som låg till grund för lands- 49

50(90) tingsstyrelsens beslut anges att organisationen för samarbetet kommer att underställas ledningsgruppen KI/SLL och att en särskild styrgrupp kommer att bildas. Styrgruppen skall bestå av företrädare för landstinget centralt, hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning, KI, Folktandvården samt privata vårdgivare. Styrgruppens uppgift blir att etablera FoUU-satsningen, initiera samverkan och projekt, besluta om FoUU-grupper och andra organisatoriska frågor samt i övrigt vidta de åtgärder som fordras för att realisera målsättningen med satsningen. Ledningsgruppen KI/SLL beslutar om utformningen av samverkansorganisationen på lednings- och verksamhetsnivå samt hur samverkansorganisationens olika delar är anknutna till landstingets hälso- och sjukvårdsorganisation samt utarbetar erforderliga anvisningar för samverkansorganisationens arbete. Ledningsgruppen har beslutat att den utökade samverkan mellan KI och SLL på tandvårdens område skall ske genom Centrum för Oral Hälsa (COH). Styrgruppen har konstituerat sig med FoUU-direktören som ordförande och med sex ytterligare ledamöter, varav en från HSN-förvaltningens tandvårdsenhet, två från Odontologiska institutionen, två från Folktandvården och en från de privata vårdgivarna. Styrgruppen har diskuterat olika fokusområden för det framtida samarbetet KI/SLL men ännu inte kommit fram till beslut. I avvaktan på att en långsiktig verksamhetsplan tas fram, har fyra forskningsprojekt, gemensamma för KI och SLL beviljats ettårsanslag om 500 000 kronor vardera. Medlen är disponibla från den 1 november 2010 och tidplanen är tre år. Efter tolv månader kommer projekten att genomgå en utvärdering. Prefekten ansvarar för att projekten fortskrider planenligt. Avvecklingen av COB fortgår enligt protokoll från Styrgruppen den 28 sep. 2010. Det eventuella överskottet av medel som kan komma att frigöras från COB kommer att reserveras och användas till utvecklingen av COH. Resultatet för COB år 2010 och prefektens budget för 2011 framgår av tabell 4. Budgeten har ännu inte behandlats i Styrgruppen. 50

51(90) Tabell 4. Resultat 2010 och budgetförslag 2011 för COB. Resultat 2010 Budget 2011 Intäkter 10 287 226 Intäkter 10 900 000 Kostnader Kostnader Personalkostnader -3 539 485 Personalkostnader -3 660 089 Lokalkostnader -1 755 968 Lokalkostnader -1 723 703 Driftskostnader -520 233 Driftskostnader -1 300 000 Utrustning (inkl IB) -72 288 Utrustning (inkl IB) -3 000 000 Resekostnader -100 245 Resekostnader -100 000 OH-kostnader -866 579 OH-kostnader -1 116 208 Finans och övrigt -15 Finans och övrigt 0 Årets resultat 3 432 428 Årets resultat 0 Av följande tabell framgår de ackumulerade resultaten den 31 dec. 2010 för de pågående projekten vid COB. Tabell 5. Ackumulerat resultat 2010-12-31 för COB. Projekt Resultat 10401703 Oral biologi 2 626 336 10401713 Stamceller och regenerativ tandvård 2 386 044 10401723 Oral neurobiologi 524 523 10401733 Craniofaciala stamceller biologi 65 366 Totalt 5 602 270 Av tabell 5 framgår att det vid utgången av år 2010 fanns ca 5,6 miljoner kronor i icke utnyttjade medel vid COB. Centrum för äldrefrågor Med utgångspunkt i propositionen Nationell handlingsplan för äldrepolitik 48 har Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap, FAS (tidigare SFR), fått i uppdrag att utveckla en plan för att stärka forskningen inom området för åldrande. Förslaget från KI institutet och Stockholms universitet var ett av flera förslag som accepterades för att bygga upp ett tvärvetenskapligt Aging Research Center (ARC) i Stockholm. De främsta målen för ARC är att bedriva och stödja åldrandeforskning av hög kvalitet ur ett medicinskt, psykologiskt och socialt perspektiv samt att erbjuda forskarstuderande utbildnings- och forskningsmöjligheter i en stimulerande miljö. Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum är en forsknings- och utvecklingsstiftelse, vilken bildades 1986 och leds av en politisk styrelse och ett FoUråd. Huvudmän är Stockholms läns landsting och Stockholms stad. Ämnesområden som ligger i fokus är äldreomsorg, äldrevård, hälsofrämjande in- 48 prop. 1997/98:113 51

52(90) satser för äldre och insatser för äldre med stora och sammansatta behov, ofta kallat multisjukdom. Uppdraget är att ta fram kunskap och bidra till utveckling och lärande i dessa ämnen. I Äldrecentrums verksamhet ingår att producera utredningar, kunskapsöversikter och utvärderingar. Det sker på uppdrag av Stockholms läns landsting och Stockholms stad som är huvudmän, samt statliga myndigheter. Två rapporter inom området äldretandvård har publicerats. Äldrecentrum arbetar också med kompetensutveckling inom närsjukvård, äldreomsorg och folkhälsa tillsammans med andra aktörer. Verksamheten vid Äldrecentrum knyter an till verksamheten vid ett tilltänkt Centrum för äldretandvård. Nya centrumbildningar i länet Centrum för äldretandvård I januari år 2008 togs inom Folktandvården initiativ till en intern utredning om tandvården för äldre medborgare i länet. Utredningen skulle ligga till grund för beslut om eventuella satsningar inom området äldretandvård. Utredningen genomfördes av den dåvarande strategen i äldretandvård vid Folktandvården Royne Thorman. Resultatet redovisades i en rapport den 1 november 2008 med rubriken Äldres munhälsa en verksamhetsutveckling genom samverkan. Ett nationellt centrum för äldretandvård (NCÄ) föreslogs bildat. I uppgifterna skulle bl.a. ingå forskning om behandlingsstrategier för tandvård i en åldrande befolkning, rådgivning vid utformning av tandhälsovårdsprogram, samordning av utbildningsprojekt, remisstandvård samt utbildning I centrumet skulle ingå kvalificerade forskare, doktorander och klinisk tandvårdpersonal. Det framgår inte av utredningen vem som skulle vara huvudman för centrumet men det skulle ledas av en styrelse med representanter från landstinget och KI institutet. Utredningen har inte lett till några beslut och befattningen som strateg i äldretandvård har avvecklats. På initiativ från tandvårdsberedningen beslutade HSN den 22 maj 2008 att uppdra åt tandvårdenheten att utreda möjligheter till samarbete med FoUUutskottet och KI samt övriga relevanta aktörer i Mälardalen kring ett nationellt centrum för äldretandvård i Stockholms län. Tandvårdsenheten och FoUU-kansliet beredde gemensamt ärendet om ett centrum för äldretandvård och FoUU-utskottet beslöt den 16 september 2009 föreslå landstingsstyrelsen att SLL skulle ta upp frågan om inrättandet av ett nationellt centrum för äldretandvård med Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). Landstingsstyrelsen beslutade den 2 december 2008 i enlighet med förslaget samt uppdrog åt FoUU-utskottet att i samarbete med Hälso- och sjukvårdsnämnden tillsätta en projektgrupp för att stötta den nationella processen för inrättande av ett centrum för äldretandvård. 52

53(90) Landstingsdirektören tillskrev den 22 januari 2009 SKL med förslag att initiera en diskussion om att inrätta ett sådant centrum. SKL har meddelat att det saknas intresse för ett nationellt engagemang i frågan. Någon projektgrupp har inte tillsatts inom SLL. Uppgifterna för ett nationellt centrum skulle enligt skrivelsen kunna vara att kartlägga äldres tandvårdsbehov i samverkan mellan kommuner och landsting samordna regionala/nationella utvecklingsprojekt för effektivt resurs- utnyttjande, god kvalitet och hög power i studier inom ämnesområdet sprida och implementera ny evidensbaserad kunskap utveckla en kunskapsbas inom ämnesområdet, tillgänglig och sökbar för hela landet utveckla och utvärdera tandvårdsmodeller och tandvårdsmetoder stimulera och utveckla samarbetet mellan äldreomsorgens olika aktörer göra nationella och regionala informationsinsatser riktade till pensionärer, deras anhöriga, intresseföreningar och allmänheten ge handledning och anpassad utbildning till tandvårdspersonal och personal inom kommuner och primärvård. Som tidigare nämnts beskriver Institutionen bl.a. sina mål och strategier för forskningen. Bland åtgärderna finns etablering av ett centrum för äldretandvård inom tre år. Som ett led i detta arbete har ett samarbete inletts med Stockholms sjukhem. Idag erbjuder sjukhemmet vård inom ett antal olika kunskapsområden: palliativ vård, rehabilitering, husläkarmottagning, vårdoch omsorgsboende samt geriatrisk vård vid Brommageriatriken. Stockholms sjukhem har också en enhet för forskning, utveckling och utbildning som utvecklingsmöjligheter. FoUU-enheten är knuten till KI Institutet. Inom ett pågående nybygge inom sjukhemsorådet på Kungsholmen har Institutionen reserverat en yta på ca 220 kvm, som är avsatt för ett äldrecentrum. Centrum för barn- och ungdomstandvård Folktandvården ansökte hösten 2009 hos Socialstyrelsen om statsbidrag för att anordna ett kliniskt kompetens- och utvecklingscenter vid Eastmaninstitutet för barn och ungdom med multidisciplinära, omfattande behandlingsbehov. Syftet var att sammanställa och utvärdera effekten av omhändertagandet och behandlingen med speciell inriktning på ett tiotal definierade områden. Erfarenheterna och kunskaperna skulle spridas till andra vårdgivare och patienter i landet. Kostnaderna beräknades till ca 4 miljoner kronor per år. 53

54(90) Socialstyrelsen avslog den 15 april 2010 framställningen med motiveringen att det i dag finns odontologiska kompetenscentra i Göteborg, Jönköping och i Umeå, som kompletterade varandra och att de har verksamhet inom de områden som bidragsansökan avser, nämligen sällsynta medicinska och odontologiska tillstånd och att intressena inom de områden som skulle prioriteras vid Eastmaninstitutet, redan tillvaratogs av befintliga kunskapscentra. Centrumbildningar i övriga landet Nationella centrum Kriterierna för att använda benämningen centrum varierar över landet. I detta sammanhang beskrivs enbart nationella centrum som får statligt stöd via Socialstyrelsen. Socialstyrelsen har regeringens uppdrag att fördela ekonomiskt stöd till kompetenscentrum på tandvårdsområdet. Syftet med kompetenscentrum är att samla kunskap kring sällsynta medicinska tillstånd respektive dentala material, vilket kan förväntas bidra till en kvalitetshöjning inom tandvården 49 Kompetenscentren bör komplettera varandra så att de erbjuder kunskap inom områden där ett samlat nationellt arbete ger en hög kvalitet på den information som erbjuds förutom att arbetet blir mer effektivt genom en koncentration av resurserna inom landet. Centren bör således vara en nationell resurs för vårdgivare, brukare och patienter inom sina respektive kunskapsområden. Fyra kompetenscentrum på tandvårdsområdet får statsbidrag via Socialstyrelsen. För år 2011 har i budgetpropositionen anvisats 13 miljoner kronor för ändamålet. 50 Mun-H-Center Mun-H-Center i Göteborg är ett nationellt orofacialt kunskapscenter för ovanliga diagnoser och ett nationellt resurscenter för orofaciala hjälpmedel. Centrumet har Folktandvården i Västra Götalandsregionen som huvudman och får ekonomiskt stöd från staten. Mun-H-Centers huvudsakliga uppdrag är att bedriva information kring ovanliga diagnoser och orofaciala hjälpmedel utbildningsaktiviteter till såväl yrkesutövare som brukare konsultationsverksamhet orofacial/odontologisk verksamhet på specialistnivå till patienter med funktionsnedsättningar som har ett komplext behandlingsbehov forskning och metodutveckling 49 prop. 2001/02:1 50 prop. 2010/11:1 Utgiftsområde 9 54

55(90) På Mun-H-Center bedrivs forskning och projekt inom följande huvudområden: Funktionshinder och oral hälsa Munhälsa och orofacial dysfunktion vid ovanliga diagnoser Oralmotorisk utredning och behandling Kompetenscenter för sällsynta odontologiska tillstånd Kompetenscenter för sällsynta odontologiska tillstånd vid Odontologiska Institutionen i Jönköping är ett nationellt centrum för patienter med ovanliga diagnoser. Sedan 2004 är Odontologiska Institutionen som är en del av Folktandvården i Jönköpings län ansluten till fakulteten vid Högskolan i Jönköping. Centrumet får ekonomiskt stöd från staten. Med ovanliga diagnoser avses sjukdomar eller skador som finns hos högst 100 personer per miljon invånare och som leder till omfattande funktionsnedsättning. Verksamheten har följande inriktning: svarar på frågor och förmedlar information om sällsynta tillstånd tar emot patienter från hela landet för information om diagnos, och planerar behandling i nära samarbete med vår referensgrupp av specialister vid Odontologiska Institutionen bedriver forsknings- och utvecklingsprojekt och utarbetar vårdprogram medverkar i nätverk och utbildning kring sällsynta diagnoser Odontologiskt kunskapscentrum i norr Vid Norrlands universitetssjukhus i Umeå finns ett kunskapscentrum för sällsynta diagnoser och funktionshinder. Verksamheten bedrivs inom ramen för specialisttandvården i folktandvården i samarbete med institutionen för odontologi, Umeå Universitet. Centrumet får ekonomiskt stöd från staten. Diagnospanoramat omfattar dels vissa ärftligt betingade tillstånd, vilka kan finnas i högre prevalens i denna del av Sverige, dels övriga medicinskt och odontologiskt sällsynta tillstånd, där såväl barn som vuxna kan ha behov av kunskapscentrums verksamhet. Socialstyrelsens kunskapscentrum för dentala material Socialsystyrelsens kunskapscentrum för dentala material (KDM) sammanställer och sprider vetenskapligt baserad kunskap om dentala materials egenskaper och användning till tandvården och sjukvården. Verksamheten finansieras inom ramen för de 13 miljoner kronor som Socialstyrelsen disponerar för nationella kunskapscentrum. 55

56(90) Övriga centra Centra inom SLL Utöver de uppräknade centrumbildningarna med statligt stöd finns centra inom tandvården både inom SLL och övriga landsting. Inom SLL finns t.ex. Käkcentrum vid Södersjukhuset vid vilket sker samarbete mellan sjukhusets käkkirurgiska klinik och enheter inom Folktandvården. Vid Karolinska sjukhuset i Solna finns Craniofacialt Centrum, som drivs i samarbete mellan. Plastikkirurgiska kliniken, Institutionen och Folktandvården. Verksamheten är inriktad på omhändertagande av patienter, i första hand barn, med medfödda deformiteter i kraniet, t.ex. läpp-, käk- och gomspalter. Inget av dessa är centrumbildningar inom KI. Inom HSN-f pågår en särskild utredning för översyn av den craniofaciala verksamheten in SLL. Centra inom övriga landet Folktandvården Västra Götalandsregionen har år 2010 öppnat Centrum för äldretandvård. Målet är att ta vara på den kunskap och erfarenhet som finns, sprida den och skapa ny kunskap genom forskning och utveckling. Centrum för äldretandvård är regionalt och inte ett nationellt centrum med statligt stöd. Centrum för äldretandvård byggs upp i form av ett nätverk som omfattar tandläkare, tandhygienister och tandsköterskor med omfattande erfarenhet av och ett starkt engagemang för den äldre patientens tandvårdsproblematik. I nätverket ingår drygt 50 personer från olika delar av Folktandvården Västra Götaland. I vart och ett av Västra Götalands fem tandvårdsområden finns en samordnare som förutom att ansvara för lokal samordning också leder olika arbetsgrupper. Områdessamordnarna har en regelbunden kontakt med en central enhet. Den centrala har två funktioner; en inriktning mot kliniskt stöd gentemot allmäntandvårdens kliniker samt en inriktning mot forskning och utveckling. Den centrala enheten skall också bevaka den nationella och internationella utvecklingen, initiera förvaltningsövergripande utbildningar, sprida information, initiera projekt inom området äldretandvård m.m. 56

57(90) 8 Finansiering av forskning Statlig finansiering Under en följd av år har statens direkta anslag till lärosätenas forskning genom de s.k. fakultetsanslagen inte räknats upp i takt med kostnadsutvecklingen. Detta har i realiteten inneburit mindre resurser till forskning och de odontologiska utbildnings- och forskningsenheterna har drabbats av detta i lika hög grad som övriga områden inom högskolevärlden. År 2008 beslutade riksdagen om en betydande ökning av anslagen till forskning för innevarande fyra års planeringsperiod. Satsningen bestod dels av en ökning av de direkta anslagen till universitet och högskolor, fördelade till lärosätena utifrån särskilda kvalitetskriterier, dels av en satsning på forskningsområden av strategisk betydelse för samhället och näringslivet. När det gäller medicin valde regeringen att satsa på sju strategiska områden: molekylär biovetenskap, stamceller och regenerativ medicin, epidemiologi, vårdforskning, diabetes, cancer och neurogenerativa sjukdomar som t.ex. Alzheimers. De strategiska medlen utlystes av forskningsråden och tilldelades universitet och högskolor efter bedömning av kvalitet. För odontologins del innebar regeringens satsningar ingen förbättrad situation. Ökningen av direktanslagen till lärosätena fördelas av respektive universitetsledning i konkurrens med andra områden, och när det gäller de strategiska satsningarna hade endast stora, etablerade forskargrupper kraft att konkurrera. Internt på lärosätena har konkurrensen om fakultetsanlagen hårdnat under den senaste tioårsperioden. Till dels beror detta på urholkningen av de statliga anslagen - den totala kakan att dela på inom ett lärosäte har blivit mindre. För institutionen för odontologi vid KI har införlivandet i den medicinska fakulteten dessutom inneburit att konkurrensen om medel ytterligare ökat. Minskningen i statligt anslag till forskning har varit drastisk, från ca 32 miljoner kronor per år vid avvecklingen av den odontologiska fakulteten 1995 till dagens ca 18 miljoner kronor per år. Det finns visserligen möjlighet för forskarstuderande vid Institutionen att söka medel för anställningar som doktorand ur gemensamma fakultetsmedel, men det har visat sig att odontologer har haft svårt att hävda sig i konkurrensen. KI institutets totala statliga direktanslag för forskning och forskarutbildning beräknas 2011 uppgå till ca 1,2 miljarder kronor 51. Den totala ramen för forskning och forskarutbildning, inklusive ALF-bidrag, externa bidrag, avgifter och andra anslag, beräknas till ca 4,5 miljarder kronor för KI år 2011. Institutionens anslag till forskning, ca 18 miljoner kronor år 2011, är till största delen låst i löner i form av avtalsreglerad forskningstid till akade- 51 KI 2011; Budgetunderlag 2012-2014 57

58(90) miska lärare. En mindre del, ca 2 miljoner kronor fördelas i form av aktivitetsbaserade medel till forskargrupper. Några öronmärkta anslag i form av projektstöd finns inte, utan institutionens forskare är helt hänvisade till att söka forskningsmedel från externa fonder. Ej heller rymmer budgeten medel till egna doktorandtjänster, utbildningsbidrag eller anställningar som postdoc. Administration och kurser i forskarutbildningen bekostas av centrala KI-medel. KI:s styrelse för forskarutbildning utlyser en gång per termin fakultetsmedel för delfinansiering (lönemedel) av nya doktorander vid KI institutet, s.k. KID-medel. Medel för det projekt doktoranden ska vara verksam i söks av handledaren. För att stimulera tidig utbildning på forskarnivå för läkar- eller tandläkarstuderande har styrelsen för forskarutbildning också initierat ett MD/OD-PhD program. Utlysning sker två gånger per år och innebär fullfinansiering av nya doktorander vid KI. Medel för MD/OD-PhD har reserverats för upp till 10 ramanslag per år med belopp motsvarande utbildningsbidrag i 2 år + doktorandtjänst 2 år som skall användas till studiefinansiering. För närvarande har två forskarstuderande från Institutionen KID-medel. Finansiering inom Stockholms läns landsting Stockholms läns landsting avsätter 862 miljoner kronor till FoUU för år 2011. Av dessa utgör 567 miljoner kronor ersättning från staten enligt det s.k. ALF-avtalet, och resterande 295 miljoner kronor landstingets avsättning för FoUU. 52 Av de medel som fördelas av Ledningsgruppen KI/SLL och dess underställda forskningsstrategiska kommitté utgör 157 miljoner kronor sökbara projektmedel. Dessutom fördelar Ledningsgruppen medel till bl. a. infrastuktur, långsiktigt verksamhetsstöd och s.k. särskilda satsningar, inkl. stöd till olika centrumbildningar (se bilaga 1). Landstingets FoUU-samarbete med KI har utvidgats till att även omfatta tandvård. SLL:s stöd till odontologisk forskning vid KI uppgår för närvarande till 10,9 miljoner kronor/år som efter beslut i Ledningsgruppen KI/SLL i januari 2010 skall gå till verksamheten inom Centrum för Oral Hälsa (COH), tidigare Centrum för Oral Biologi (COB). Vidare avsattes 2 miljoner kronor år 2010 som projektstöd för att belysa särskilda forskningsområden och stimulera samarbete mellan landstinget, KI och den privata tandvårdssektorn. Fyra projekt har för närvarande sådant stöd. Avsikten var från början att 2 miljoner kronor per år skulle avsättas under tre år, men mot bakgrund av den pågående översynen av tandvårdens organisation för forskning beslutade Ledningsgruppen att för närvarande inte avsätta medel till tandvårdssamarbetet. 53 Ledningsgruppen har beslutat att även odontologer från och med år 2010 har rätt att söka projektanslag ur ALF-medlen. Inget odontologiskt projekt beviljades stöd vid första ansökningsomgången. 52 Budget 2011 inkl. planering 2012-2013 samt investeringsplan 2011-2015 för landstingsstyrelsens förvaltning. LS 1101-0113. 53 Ledningsgruppen KI/SLL 2010-12-17, 3 58

59(90) HSN-f HSN-f stöder FoU-projektet Utökad kariesprevention för små barn i Stockholms län. Projekt har som syfte att förbättra tandhälsan hos barn i utsatta områden i Stockholms län samt att värdera kostnaderna i förhållande till uppnådd hälsa. Till projektet är kopplat en vetenskaplig utvärdering av effekten av olika vårdprogram på tandhälsan. Projektet löper mellan 2011-2018 och har ett totalt stöd på 3,6 miljoner kronor. Folktandvården För 2011 avsätter Folktandvården 2 miljoner kronor för att stimulera forskning och utveckling inom organisationen. Beviljade medel är i huvudsak avsedda att användas för att frigöra tid för forskning, dvs. lönemedel. Beslut om fördelning görs av Folktandvårdens FoU-grupp. Vid ansökningstillfället hösten 2010 hade 16 ansökningar inkommit, varav 12 beviljades anslag som varierade mellan 15 000 kr till 378 000 kronor. Bland beviljade ansökningar ingår en specialiststuderande i protetik som erhåller doktorandstöd. Extern finansiering Den odontologiska forskningen vid lärosätena är i hög grad, och i betydlit större utsträckning än det medicinska forskningsområdet i stort, beroende av direkta statsanslag såsom fakultetsanslag och andra statliga anslag. 54. På samma sätt är den forskning som bedrivs inom den offentliga tandvården beroende av de interna landstingsstöden. De odontologiska forskarna kan söka externa forskningsanslag i de större statliga forskningsråden/stiftelserna och ett mindre antal forskargrupper i landet gör detta med viss framgång, trots hård konkurrens. Industristöd till odontologisk forskning förkommer, men i begränsad omfattning. Utöver Vetenskapsrådet är Patentmedelsfonden för odontologisk profylaxforskning och Svenska Tandläkare Sällskapets vetenskapliga fonder viktiga finansieringskällor för odontologisk forskning, men även fonder inriktade mot t.ex. särskilda sjukdomsgrupper stöder odontologisk forskning. Sammantaget kan emellertid konstateras att källorna att söka stöd hos är betydligt färre för klinisk odontologisk forskning än för medicinen i övrigt. Ett skäl till detta kan vara att orala sjukdomstillstånd inte betraktas som allvarliga nog för att attrahera donatorer. Andra skäl kan vara att industriella projekt inom läkemedels- eller teknikområdena, som i sig innebär forskningsmöjligheter, i hög utsträckning saknas inom tandvården. Tilläggas kan att i ett flertal fonder är anslagen som delas ut så små, att det krävs anslag från flera finansieringsställen för att genomföra ett projekt. Detta innebär att det är svårt att i förväg överblicka ekonomin för en klinisk studie, vilket kan vara en orsak till att större behandlingsstudier av det slag SBU efterfrågar sällan kan utföras. Av vår inventering framgår att forskarna vid Institutionen under perioden 2008-2010 erhållit drygt 50 externa anslag på 50 000 kronor eller mer. Nio av anslagen uppgick till vardera 1 miljon kronor eller mer. Av anslagen erhållna i konkurrens finns flera större anslag från Vetenskapsrådet och Can- 54 VR 2007. Allvarligt läge - en rapport om svensk odontologisk forskning (3:2007). 59

60(90) cerfonden. Ett av anslagen är ett EU-projekt i samarbete med annan institution. I de externa anslagen ingår de fyra anslagen på sammanlagt 2 miljoner kronor från SLL inom ramen för COH. Utöver de totalt ca 50 anslagen har Institutionen erhållit interna KI-medel ur olika källor, flertalet i konkurrens med andra KI-forskare. Forskningen inom Folktandvården finansieras främst genom internt SLLstöd. Ett projekt har extern finansiering med 250 000 kronor. Käkkirurgiska kliniken vid KS redovisar ett externt anslag under perioden 2008-2010, uppgående till 165 000 kronor. Kliniken vid SÖS redovisar inga externa anslag. 60

61(90) 9 Personalen och kompetensen Tandvårdspersonal i landet och i Stockholms län Högskoleverket 55 liksom SACO 56 konstaterar i sina senaste rapporter att det för närvarande råder brist på tandläkare i landet. SACO gör bedömningen att det vid prognosperiodens slut 2014 är balans mellan tillgång och efterfrågan, medan Högskoleverket betonar att stora pensionsavgångar är att vänta framöver eftersom 6 av 10 tandläkare är över 50 år. När det gäller tandhygienister anser SACO att det för närvarande är balans mellan tillgång och efterfrågan och skriver i sin prognos att balansen kommer att bestå 2014. För Stockholms län är möjligheterna att rekrytera tandvårdspersonal jämförelsevis goda, dels på grund av fördelen av att vara huvudstadsregion och därmed attraktiv för arbetssökande, dels på grund av att KI genom sina utbildningar förser regionen med tandläkare och annan tandvårdspersonal. Även Socialstyrelsens prognos 57 lyfter fram att antalet pensionsavgångar inom tandläkarkåren kommer att öka framöver. Om dessa tandläkare ska ersättas behövs en utökning av antalet utbildningsplatser på tandläkarutbildningen eller en ökad nettoimmigration av tandläkare. Socialstyrelsens prognos visar att tillgången på tandhygienister kan förväntas att öka de kommande 15 åren. Yrket har en låg medelålder och jämförelsevis få tandhygienister förväntas att pensioneras under denna period. Huruvida den framtida ökningen i tillgång motsvaras av en ökande efterfrågan är osäkert. Bland annat beror det på hur arbetsuppgifter i framtiden fördelas mellan tandhygienister och annan tandvårdspersonal. Beträffande tandläkare med specialistkompetens gör SKL:s planeringsgrupp Nationella samordningsgruppen för tandläkarnas specialistutbildning (N- SATS) bedömningen att det totala antalet specialisttandläkare i landet i stort sett kommer att vara oförändrat fram till år 2018 58. Nationellt kan man dock under kommande år förvänta sig ett minskat antal aktiva specialister inom områdena parodontologi och i viss mån endodonti, ortodonti och käkkirurgi. Planeringsgruppen markerar emellertid att underlaget inte medger någon sammanvägd bedömning av den framtida tillgången på specialisttandläkare eller behovet av specialisttandvård, då detta inte varit möjligt med utredningens förutsättningar och metod. Vad gäller Stockholms län gjordes bedömningen att behovet av specialister kommer att vara oförändrat fram till 55 Högskoleverket 2010. Högskoleutbildningarna och arbetsmarknaden. Ett planeringsunderlag inför läsåret 2010/11. (2010: 1 R) 56 SACO 2009. Framtidsutsikter. Arbetsmarknaden för ett urval av akademikeryrken år 2014. 57 SOS Årsrapport NPS 2010 (Art.nr 2010-1-10) 58 Sveriges Kommuner och Landsting 2010. Planeringsunderlag avseende specialisttandvårdens utveckling till år 2018 (10/2921). 61

62(90) 2018, med undantag för endodonti och käkkirurgi där man kan förvänta sig ett ökat behov. Inom ramen för denna utredning har uppgifter om tillgång till tandvårdspersonal med specialistutbildning i Stockholmsregionen samlats in från Institutionen och Folktandvården samt från klinikerna för käkkirurgi vid SÖS och KS. Några samlade aktuella uppgifter om privattandvården finns inte tillgängliga. Liksom för den nationella statistiken gäller att ingen bedömning av framtida vårdbehov eller tillgång till specialisttandläkare gjorts och nedanstående beskrivning gäller endast dagens situation. HSN-f har beslutat att under året genomföra en översyn av specialiseringstjänstgöringen i regionen. I denna skall ingå en kartläggning av den nuvarande tillgången på specialister samt behovet i framtiden. Vid Institutionen finns totalt 28 tandläkare med specialistkompetens, varierande mellan 3-5 inom de åtta olika specialiteterna. Fjorton tandläkare är under specialistutbildning. Inom Folktandvården finns totalt 69 tandläkare med specialistkompetens, flest inom ortodonti med 18 specialister följt av pedodonti och oral protetik med 15 vardera. Fjorton tandläkare är under specialistutbildning inom samtliga specialiteter utom odontologisk radiologi och oral kirurgi. Av de 14 tandläkarna under specialistutbildning är 13 hemmahörande inom SLL. Inom enheterna för käkkirurgi vid SÖS och KS finns sex respektive sju tandläkare med specialistkompetens i oral kirurgi. Två tandläkare är under specialistutbildning, en vid vardera enheten. Inom privattandvården är tre tandläkare under specialistutbildning i oral protetik. Personal med vetenskaplig kompetens Dagens tandläkarbrist skall ses mot bakgrunden av det överskott på tandläkare som fanns i slutet av 1980-talet. Överskottet ledde till drastiska neddragningar av intagen till tandläkarutbildningarna i landet, inklusive vid KI, med i runda tal en halvering av antalet studenter 1994. Neddragningarna gav en backlash, och tillsammans med en omfattande utflyttning av tandläkare - främst till Storbritannien - blev resultatet att det idag råder brist på tandläkare. 1990-talets minskning av utbildningsplatser ledde i sin tur till kraftiga personalneddragningar vid utbildningsenheterna. Detta innebar inte bara att kompetent och välutbildad personal fick söka sig bort, utan också att inflödet av unga lärare/forskare ströps. Rekryteringsbasen av doktorander halverades och landet tappade i princip en hel generation potentiella forskare, vilket idag märks tydligt vid Institutionen, där återväxten av handledarkompetenta lärare/forskare sannolikt inte kommer att kunna kompensera pensionsavgångarna om inte åtgärder snarast sätts in. 62

63(90) På grund av det bekymmersamma rekryteringsläget när det gäller lärare/forskare i landet tog för några år sedan de fyra odontologiska utbildningsenheterna initiativ till en forskarskola Nationella forskarskolan i odontologisk vetenskap. Förutom rekryteringssyftet var avsikten att öka samarbetet mellan de fyra enheterna och bygga nätvärk mellan unga forskare. Forskarskolan stöds ekonomiskt av Vetenskapsrådet med 2,5 miljoner kronor per år i fem år från och med år 2008. Varje utbildningsenhet finansierar fem doktorandtjänster vardera. Utöver detta är avsikten att via finansiering från N-SATS erbjuda doktoranderna möjlighet till klinisk specialistutbildning samtidigt med eller efter forskarutbildningen. Tillgång till lärarpersonal med forskarutbildning är avgörande för utbildningens och forskningens kvalitet vid Institutionen. Men även för den externa tandvården är tillgång till vetenskapligt kompetent personal viktig. Detta gäller särskilt specialisttandvården, vars tandläkare - utöver att bedriva specialistvård - har som uppgift att säkerställa inflödet av ny kunskap i organisationen samt kritiskt granska och bedöma nya behandlingsmetoder, nya material etc. Denna uppgift av kunskapsöverföring har blivit allt viktigare i och med dagens krav på evidensbaserad vård. För att forskarutbildad personal skall kunna bibehålla sin vetenskapliga kompetens krävs emellertid ett kontinuerligt deltagande i forskningsarbete, dvs. möjlighet att fortlöpande medverka i forskningsprojekt. Personal med forskarutbildning behövs särskilt vid de specialistkliniker där man bedriver specialistutbildning. I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd för tandläkarnas specialiseringstjänstgöring (SOSFS 1993:4) anges att för en ändamålsenlig specialistutbildning krävs handledare med kliniskt kunnande, vetenskaplig erfarenhet och pedagogisk insikt. Vidare skriver man att i specialistutbildningen ingår att kunskaper i vetenskaplig metodik skall inhämtas genom en kritisk granskning av litteratur som hänför sig till respektive ämnesområde och genom att man under specialiseringstjänstgöringen själv utför eller deltar i ett vetenskapligt arbete. För att en klinik skall godkännas som huvudklinik för specialiseringsutbildning krävs således handledare med vetenskaplig kompetens och aktuell forskningserfarenhet, även om föreskrifterna inte stipulerar vilken vetenskaplig utbildningsnivå handledarna skall ha. Personal med vetenskaplig utbildning/kompetens i regionen I samband med utredningen har uppgifter om tillgången till personal med forskarutbildning inhämtats från Institutionen, Folktandvården och de käkkirurgiska klinikerna vid sjukhusen. Uppgifter från Privattandvården har inte gått att inhämta utan ett omfattande utskick av enkät, vilket inte har befunnits rimligt inom utredningens ram. I tabell 6 redovisas antalet anställda med forskarutbildning (examen på forskarnivå) eller magisterexamen. 63

64(90) Vid Institutionen finns 45 lärare/forskare med doktorsexamen. Av dessa har 14 docentkompetens och ytterligare nio professorskompetens. Av lärarna/forskarna med doktorsexamen har 21 specialistkompetens. Tabell 6. Antalet anställda med forskarutbildning eller magisterexamen vid Institutionen, Folktandvården och de käkkirurgiska klinikerna vid KS och SÖS. Grupperingen baseras på varje individs högsta examen/kompetensnivå. Uppgifter från februari 2011. Magister Licentiat Doktor Docent Professor Organisation Grundexamen Institutionen Tandhygienist 2 Tandläkare 12 13 8 Tandtekniker 1 Annan 7 1 1 Folktandvården Tandläkare 3 1 18 6 Käkkir. Klin. KS Tandläkare 1 1 Käkkir. Klin. SÖS 1 Tandläkare Inom Ftv finns 24 tandläkare med doktorsexamen, varav sex har docentkompetens. Utöver detta har en tandläkare licentiatexamen och tre har genomgått magisterutbildning. Av de 24 tandläkarna med doktorsexamen finns 20 inom specialisttandvården. Inom klinikerna för käkkirurgi vid SÖS och KS har två av specialisttandläkarna doktorsexamen, dock ingen med docentkompetens. I figurerna 1 och 2 presenteras åldersprofilen på anställda med doktorsexamen. Av 44 disputerade lärare vid Institutionen är 50 procent 55 år eller äldre och 25 procent 60 år eller äldre. Av 24 disputerade tandläkare inom Folktandvården är 50 procent 55 år eller äldre och 29 procent 60 år eller äldre. Vid Institutionen är 35 procent av docenter/professorer 60 år eller äldre och inom Folktandvården 67 procent. Figur 1. Antalet forskare med doktorsexamen resp. docent eller professorskompetens vid Institutionen 2011. 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 <50 år 50-54 år 55-59 år 60-64 år >64 år 64 Doc./prof.komp. Doktorsexamen

65(90) Figur 2. Antalet forskare med doktorsexamen resp. docent eller professorskompetens vid Folktandvården 2011. 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 <50 år 50-54 år 55-59 år 60-64 år >64 år Doc/prof.komp. Doktorsexamen Man kan konstatera att många av de mer erfarna forskarna kommer att pensioneras inom de närmaste åren. Detta tas upp som ett problem vid diskussioner med representanter för Institutionen (se nedan), då man ser att tillflödet av forskare med handledarkompetens och kompetens att leda forskargrupper är svagt. Samma oro kan kännas när det gäller forskarkompetens på docentnivå inom Folktandvården, vilket kan äventyra den interna specialistutbildningen. Vid Institutionen finns 42 forskarstuderande inskrivna. En övervägande majoritet bedriver forskarstudier på halvtid eller mer. Av de forskarstuderande har 22 specialistkompetens och ytterligare 2 är under specialistutbildning. Organisationernas syn på behov av och tillgång till forskarutbildad personal Folktandvården I samband med intervju av personer med ansvar för FoU-frågorna framkom att Folktandvårdens styrelse ser positivt på att personalen bedriver forskning. Ledningens ambition när det gäller FoU avspeglas i att man under 2011 avsätter 2 miljoner kronor för klinisk forskning, avsett bl. a. att täcka lönekostnader i samband med forskningsprojekt. För att stimulera personalen att delta i forskningsaktiviteter anordnandes under 2010 en introduktionskurs i forskningsmetodik - Smaka på forskning. Det ömsesidiga behovet av att öka samarbetet mellan Folktandvården och Institutionen diskuterades. Härvid efterlystes möjligheter att på ett eller annat sätt knyta personal i Folktandvården med forskningsintresse till Institutionen, t.ex. genom adjungering. Man pekade även på möjligheten att erbjuda doktorander från Institutionen vikariatsanställning som tandläkare i Folktandvården för allmäntjänstgöring inför specialistutbildning. 65

66(90) Institutionen Vid diskussioner med Institutionens ledning lyftes problematiken med åldersprofilen hos lärarna/forskarna fram. Det råder brist på erfarna forskningsledare och handledare i forskarutbildningen och bristen kommer sannolikt att accentueras. Institutionens ledning arbetar aktivt med rekrytering av forskare, men arbetet försvåras av att problemen är likartade vid samtliga fyra odontologiska utbildningsenheter i landet och konkurrensen om erfarna forskare är således stor. Bedömningen är att man i huvudsak är hänvisad till intern rekrytering genom egen forskarutbildning och klinisk specialistutbildning. Institutionens ekonomi medger dock inga större satsningar på personalförsörjning. Man upplever inte några större problem med att rekrytera forskarstuderande - intresset för forskarstudier hos unga tandläkare är relativt stort. Dock har möjligheterna till finansiering av forskarstudier varit begränsade under senare år. Konkurrensen om doktorandtjänster är mycket stor inom KI och Institutionens ekonomiska situation omöjliggör riktade satsningar på doktorandtjänster. Detta gäller i ännu högre grad möjligheterna att skapa tjänster på postdoc-nivå. Problemen att finansiera doktorandtjänster och postdoctjänster äventyrar på sikt möjligheterna att utbilda och behålla lärare/forskare och i och med det hotas kvaliteten i utbildning och forskning. 66

67(90) 10 Överväganden och förslag Goda förutsättningar för klinisk odontologisk forskning i Stockholms län Svensk odontologisk forskning har hittills haft ett mycket gott internationellt rykte. Under senare år har emellertid en negativ utveckling kunnat ses. Sveriges andel av den samlade produktionen av odontologiska vetenskapliga artiklar har minskat och svenska forskare citeras i lägre utsträckning av andra forskare. Denna för hela landet oroande utveckling är minst lika påtaglig inom Stockholms län, såväl inom landstiget som inom Institutionen. Det är då glädjande att konstatera att den odontologiska forskningens bekymmersamma situation har uppmärksammats av landstingets ledning. Vid våra diskussioner med personer i ledningsställning inom landstinget framgår att man är mycket medveten om betydelsen av en högkvalitativ klinisk forskning för utvecklingen av tandvården i länet och att samarbete mellan landstingstandvården, privattandvården och Institutionen är avgörande för att kunna vända den nedåtgående trenden. Denna insikt har under de senaste två åren resulterat i flera initiativ från landstingsledningens sida, varav vårt uppdrag att utreda förutsättningarna för att utveckla FoUU inom tandvården är ett. Ett viktigt beslut för att stärka den kliniska odontologiska forskningen i länet fattades av landstingsstyrelsen i februari 2010 och innebär att forskningssamverkan med KI utvidgas till att omfatta även tandvård och att de medel som landstinget tidigare ställt till Centrum för Oral Biologis (COB) förfogande överförs som en resurs för att stärka det kliniska forskningssamarbetet inom tandvård mellan KI och SLL. För att komma igång med samarbetet avsattes 2 miljoner kronor för gemensamma kliniska forskningsprojekt för 2010, utöver de 10,9 miljoner kronor som i takt med avvecklingen av COB kommer att disponeras av Styrgruppen för det nyinrättade Centrum för Oral Hälsa (COH). Beslutet att utvidga samarbetet mellan SLL och KI till att även omfatta tandvården innebär också att från och med 2010 ges möjlighet att ansöka om ALF-medel för odontologiska projekt. I Stockholms läns landstings FoUU-strategi 2011 betonas att samarbetet med KI skall värnas. I strategidokumentet görs också en viktig markering genom att forskning inom odontologi särskilt lyfts fram som ett område i landstingets intresse att stödja. Vi tolkar detta som att landstingsledningen önskar utveckla den kliniska odontologiska forskningen inom tandvården och att detta skall ske i samverkan mellan KI och vården. Samtidigt uttrycker ledningen för Institutionen en stark önskan att utveckla forskningssamarbetet med tandvården. Det finns således en uttalad samsyn när det gäller att utveckla det regionala forskningssamarbetet inom tandvårdssektorn. 67

68(90) Förutsättningarna att bedriva odontologisk forskning är synnerligen goda i Sverige, inte minst i Stockholmsregionen. Merparten av barn- och ungdomstandvården bedrivs inom Folktandvården, vilket innebär tillgång till stora och sammanhållna patientmaterial för kliniska studier. Den nationella samordningen av patientdata via Försäkringskassans databas och de kvalitetsregister, som är under uppbyggnad med stöd av Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting, ger goda möjligheter till odontologisk forskning också inom vuxentandvården. SCB:s nationella befolkningsregister ger dessutom möjlighet till samkörning av olika register; internationellt sett en unik konkonkurrensfördel för svensk klinisk forskning. Också Stockholms läns många sjukhus, inte minst Karolinska Universitetssjukhuset i Solna och Huddinge, erbjuder goda möjligheter till att bedriva klinisk odontologisk forskning av hög internationell klass. En ytterligare positiv omständighet i regionen är tillgången på personal med vetenskaplig kompetens. Inom landstingstandvården finns 26 anställda med doktorsexamen, de flesta inom specialisttandvården, varav 6 med docentkompetens, och vid Institutionen finns 45 med doktorsexamen, varav 23 har docent- eller professorskompetens. Den samlade kompetensen är således hög, även om åldersprofilen hos docenter och professorer i regionen inger viss oro. Sammantaget kan sägas att Stockholmsregionen har potential att inta en ledande nationell och internationell position i den kliniska odontologiska forskningen. För detta krävs emellertid samordning av personella och ekonomiska resurser, liksom samarbete när det gäller tillgång till patientmaterial för kliniska studier. Landstingsledningens positiva inställning till att stödja sådant samarbete ger anledning till optimism. Vad kan förbättras? Orsakerna till att den odontologiska forskningen i Stockholmsregionen och i övriga landet har tappat mark är flera, men senare års underfinansiering av forskningen inom tandvårdsområdet är sannolikt den viktigaste. Institutionen for odontologi vid KI svarar för merparten av den odontologiska forskningsproduktionen i Stockholmsregionen och högskolevärldens ekonomiska problem har slagit hårt mot Institutionen. Till detta kommer en ökad konkurrens om resurserna internt på KI. Vi ser emellertid också andra faktorer som kan förklara att forskningsaktiviteten vid Institutionen är lägre än tidigare. Sålunda tycks samarbetet mellan Institutionen och den externa tandvården vara mindre jämfört med andra lärosäten i landet med odontologisk utbildning och forskning. Orsaken till detta kan vara ett medvetet val av en mer laborativ forskning vid Institutionen i stället för satsning på patientnära forskning. Men skälet till ett outvecklat samarbete kan också ligga på landstingssidan och det är tydligt att kraven på kostnadseffektivitet i vården har begränsat möjligheterna för personalen i tandvården att delta i forskningsprojekt. Folktandvården drivs som aktiebolag, med tydligt uttalade lönsamhetskrav. Kraven på kostnadseffektivitet i tandvården innebär också att det har det blivit svårare för forskare från Institutionen att få tillgång till patientmaterial för kliniska studier. Be- 68

69(90) handlingsstudier av den storlek som bl.a. efterfrågas av SBU är under nuvarande förhållanden svåra att genomföra. Sammanfattningsvis kan sägas att Stockholmsregionens stora potential att bedriva klinisk odontologisk forskning av hög kvalitet och med stort genomslag i vården utnyttjas dåligt. I samband med vår utredning har vi kunnat konstatera att det finns en positiv inställning till klinisk forskning hos Folktandvårdens ledning och bland specialisttandläkarna i Folktandvården. Samtidigt berörs inte FoUU i ägardirektivet till Folktandvården, vilket ger en osäkerhet om aktiebolagets ansvar. Avsaknaden av sådana direktiv rimmar illa med Stockholms läns landstings FoUU-strategi och Hälso- och sjukvårdsnämndens Allmänna villkor för hälso- och sjukvårdens, inklusive tandvårdens bedrivande inom Stockholms läns landsting, där tandvårdens ansvar att delta i utveckling och forskning betonas. Det finns en stark önskan från såväl tandvården som Institutionen att utöka forskningssamarbetet - och överhuvudtaget kontaktytorna - med varandra. För detta krävs emellertid en öppen attityd till samarbete från båda sidor. Medan ledningarna från de olika organisationerna är positiva till samverkan har vi märkt att det hos forskarna/tandläkarna ibland finns attitydskillnader som möjligen blockerar ett samarbete. Målen för verksamheterna är olika inom akademin respektive vården och det är viktigt att man i forskningssamarbete har kunskap om och visar respekt för varandras arbetssituation. Genom Styrgruppen COH och de samarbetsaktiviteter som initieras av Styrgruppen finns nu förutsättningar att utveckla samarbetet. För att t.ex. frigöra forskningstid för forskningsintresserad personal inom tandvården krävs ekonomiska förutsättningar och en struktur för forskningssamarbete med Institutionen. Inom Folktandvården finns sedan en tid en FoU-grupp, vilket är ett bra stöd för samordning av forskningen. Det är emellertid vår uppfattning att man inte bör bygga upp en egen organisation för klinisk forskning inom Folktandvården, utan att i så hög utsträckning som möjligt kanalisera forskningsverksamheten genom Styrgruppen COH. Senare års neddragning inom tandläkarutbildningen, för Institutionens del med 40 procent, har lett till personalneddragningar som resulterat i minskning av den totala forskningstiden av ungefär samma storleksordning. En annan oroande omständighet är åldersprofilen hos gruppen forskare med handledarkompetens. Bristen på erfarna forskningsledare och handledare i forskarutbildningen kommer sannolikt att accentueras under kommande år om inte särskilda åtgärder sätts in. Liknande åldersproblematik finns inom Folktandvårdens specialisttandvård. För att säkra tillgången till personal med vetenskaplig kompetens inom Institutionen, Folktandvården och käkkirurgin är man i hög utsträckning hänvisad till intern rekrytering genom KI:s forskarutbildning. Resurser för utbildning av forskare på doktorandnivå och postdoc-nivå saknas emellertid i den utsträckning som krävs för att kompensera för kommande pensioneringar. Brist på vetenskapligt kompetent personal kan komma att äventyra kvaliteten i utbildningen och forskningen vid Institutionen liksom möjligheten att bedriva specialistutbildning inom Folktandvården. 69

70(90) Utredningen har sitt uppdrag från landstingsstyrelsens förvaltning att utreda förutsättningarna för att bedriva forskning och utveckling inom tandvården i Stockholms län. Landstingstandvården liksom privattandvården har starka kopplingar till verksamheten vid KI och Institutionen för odontologi. I samband med utredningsarbetet har uppgifter insamlats om hur forskningen och forskarutbildningen organiseras inom KI och vid Institutionen samt om hur förutsättningarna är för att genom samarbete utveckla den odontologiska forskningen i regionen. Våra förslag berör i första hand FoUUverksamheten inom landstinget samt den landstingsfinansierade gemensamma verksamheten vid COH, där representanter för SLL, privattandvården och KI möts. Förslagen berör emellertid med nödvändighet även vissa interna frågor för Institutionen, vilka direkt eller indirekt påverkar möjligheterna att utveckla den kliniska odontologiska forskningen i Stockholms län. Detta ligger utanför uppdraget och de iakttagelser som gjorts angående verksamheten vid Institutionen och KI och de tankar som diskuteras skall betraktas mot denna bakgrund. Institutionens stora betydelse som motor i regionens odontologiska forskning kan emellertid inte nog betonas. Nedan följer förslag på hur man inom olika delområden kan stärka den kliniska forskningen inom Stockholmsregionens tandvård. Styrgruppen COH som organ för regionalt samarbete i klinisk forskning Styrgruppens sammansättning, uppdrag och rapporteringsskyldighet baseras på beslut fattade av landstingsstyrelsen och Ledningsgruppen för KI/SLL samt förarbeten i form av förslag utarbetade av Torbjörn Ekström från SLL och Bengt Norrving från KI. Det tidigare årliga stödet till Centrum för Oral Biologi (COB) står från 1 mars 2010 till Styrgruppens disposition. För att initiera samarbetet inom ramen för det nyinrättade COH avsattes 2 miljoner kronor under 2010. Avsikten var att samma belopp skulle tillskjutas under de närmast följande åren, men i avvaktan på resultatet av denna utredning skedde inget tillskott år 2011. Beslutet att avveckla COB innebär en ny inriktning på verksamheten och styr mot klinisk forskning i dess vidare mening. Detta ligger helt i linje med Stockholms läns landstings FoUU-strategi 2011. I strategidokumentet betonas att forskning och utveckling i första hand skall omfatta områden särskilt viktiga ur ett medborgar- och patientperspektiv och inriktas mot folksjukdomar eller områden där stora behov finns att förbättra vården. Munhålans sjukdomar räknas utan tvekan till folksjukdomarna och bl.a. SBU:s rapporter inom tandvårdsområdet visar att behovet av klinisk odontologisk forskning är stort. I samband med att Styrgruppen konstituerades utsågs landstingets FoUUdirektör till ordförande. Man framförde också att prefekten vid Institutionen bör vara operativt ansvarig för verksamheten. Vi delar Styrgruppens uppfattning om det lämpliga i att FoUU-direktören även fortsättningsvis är ord- 70

71(90) förande i Styrgruppen liksom att prefekten är verkställande och ansvarig för den samlade verksamheten, inklusive uppföljning, inom Styrgruppens ansvarsområde. Styrgruppen har vidare beslutat att verksamheten organisatoriskt bedrivs som ett centrum - Centrum för oral hälsa (COH). Inrättande av centrum vid KI görs inom någon av instanserna konsistoriet/rektor, styrelsen för forskning eller styrelsen för utbildning. Det tidigare Centrum för oral biologi (COB) hade status av centrumbildning inom KI. Styrgruppen bör utreda om förändringen från COB till COH innebär att en ny ansökan om status som centrum måste göras. En långsiktig verksamhetsplan bör snarast tas fram. Denna kan vara av övergripande karaktär och med utgångspunkt från Styrgruppens uppdrag ange inom vilka områden samverkan skall ske under en första, definierad planeringsperiod. Verksamhetsplanen bör samordnas med avvecklingsplanen för COB. Exempel på fokusområden som kan övervägas: Projektstöd till större kliniska forskningsprojekt i samverkan Stöd till utveckling av centrumbildning (forskningsmiljö) inom tandvårdsområdet i samverkan Doktorandprogram kopplat till samverkansprojekt Postdoc-program kopplat till samverkansprojekt Infrastruktur och personellt stöd till klinisk forskning Gemensamma forskarutbildningskurser/plattformar för möten mellan forskare Stöd till forskningsmiljö för translationell forskning, t.ex. stamcellsforskning med långsiktig klinisk nytta Ovanstående exempel baseras på behov som identifierats av utredningen och som specificeras i anslutning till förslagen nedan. Stödet till samtliga fokusområden bör tidsbegränsas och beslut om eventuell förlängning bör baseras på verksamhetsrapporter. Det är viktigt det finns en långsiktighet i satsningarna på fokusområden, men samtidigt bör Styrgruppen kontinuerligt föra en diskussion kring behovet av nya satsningar. Avvecklingen av COB påbörjades under 2010. Verksamheten inom COB är etablerad sedan många år och avvecklingen kan inte ske på alltför kort tid. Det är emellertid viktigt att en avvecklingsplan i enlighet med Styrgruppens diskussioner snarast upprättas. Som nämnts krävs en samordning av upprättandet av verksamhetsplanen och planen för utfasning av COB, och uppbyggnaden av verksamheten inom ramen för COH bör starta omgående, parallellt med utfasningen. Det är rimligt i samband med växlingen av verksamhet, att tidigare projekt av translationell karaktär inom COB kan ingå som fokusområde inom nya COH. 2011 års överskott enligt budget kan tas i bruk omgående och kvar att fördela finns också ett ackumulerat överskott från 2010. 71

72(90) I landstingsstyrelsens budget för 2011 har det särskilda stödet på 2 miljoner kronor för utökat samarbete inom tandvård mellan SLL och KI strukits. I förslaget som låg till grund för landstingsstyrelsens och Ledningsgruppen KI/SLL beslut om utökat samarbete uttrycktes ett behov om ett extra årligt stöd om 2 miljoner kronor under en inledande treårsperiod. Vår uppfattning är att för att ge det nya COH en chans att etableras bör detta ligga kvar och på sikt ökas. Detta ger Styrgruppen möjlighet att profilera den kliniska odontologiska forskningen i länet. För att öka forskningssamarbetet mellan olika delar av tandvården är det viktigt att information om COH:s uppdrag och aktiviteter blir kända ute i organisationerna. Ett sätt att initialt sprida information om COH kan vara att anordna en gemensam forskningsdag för samtliga intressenter i klinisk odontologisk forskning i regionen. En egen hemsida kan sedan vara ett sätt att fortlöpande nå ut med information om Styrgruppens initiativ, liksom att skapa mötesplatser för forskare inom tandvårdsområdet i form av gemensamma forskningsseminarier. Som nämnts är möjligheterna begränsade att erhålla externt ekonomiskt stöd till större odontologiska forskningsprojekt av den typ av behandlingsstudier som t.ex. SBU efterfrågar. Anslagen som delas ut till odontologisk forskning är i allmänhet små och det krävs anslag från flera finansieringskällor för att genomföra ett större projekt. Detta innebär att det är svårt att i förväg överblicka ekonomin för större kliniska studier, vilket ofta leder till fragmentering av den odontologiska forskningen. Studierna blir ofta för små för att säkra slutsatser skall kunna dras. COH kan genom att stödja större kliniska forskningsprojekt, där Institutionen samarbetar med den externa tandvården, bidra till att redan tillängliga resurser utnyttjas maximalt. Folktandvården kan frigöra tid för forskning hos sina anställda och Institutionen kan bidra med arbetstid för forskning inom ramen för sina lärartjänster, vilket tillsammans med projektstöd från COH skapar en ekonomi som möjliggör genomförande av studier av helt annan storlek och omfattning än vad som är fallet idag. Härigenom skapas möjlighet att genomföra den typ av större studier som tandvården efterfrågar och som också har goda förutsättningar att erhålla ekonomiskt stöd från externa finansiärer. Förslag Styrgruppen bedriver ingen egen verksamhet och skall ses som ett organ som samordnar och stöder forskning för att utveckla tandvården i Stockholmsregionen. Styrgruppen är sammansatt av representanter för Institutionen, KI centralt, SLL centralt, Folktandvården samt privata vårdgivare. Då Styrgruppen COH kommer att spela en central roll i det regionala FoU-samarbetet bör ledamöterna inneha ledande ställningar och kunna fatta beslut inom respektive organisation. FoUU-direktören i SLL är ordförande i Styrgruppen. Prefekten vid Institutionen är verksamhetsansvarig och verkställande samt har uppföljnings- och rapporteringsansvar till Styrgruppen samt, tillsammans med ordföranden, till Ledningsgruppen KI/SLL. 72

73(90) Verksamheten inom COH har sin organisatoriska bas på KI. Styrgruppen baserar sin verksamhet på en verksamhetsplan som revideras årligen. Verksamheten beskrivs i form av fokusområden vilka utgör sammanhållna områden för tidsbegränsade satsningar. Satsningar på fokusområden synliggörs i specificerade budgetposter. Styrgruppen bör ta initiativ till spridning av information om den nya verksamheten inom COH. Avvecklingsplan för COB bör snarast upprättas av Styrgruppen. Verksamhetsplan för COH bör snarast upprättas av Styrgruppen. Ledningsgruppen KI/SLL bör förlänga det extra stödet om 2 miljoner kronor per år. Projektanslag som fokusområde inom COH Projektstöd till större forskningsprojekt bör enligt vår uppfattning vara den bärande verksamheten inom COH. Projekten bör ha en klinisk inriktning och - i enlighet med SLL:s FoUU-strategi - behandla områden där behov finns för att förbättra vården. Många kliniskt viktiga frågor kan emellertid endast besvaras genom att dra nytta av grundläggande biologiska, tekniska och beteendevetenskapliga kunskaper och därför bör även projekt av translationell karaktär kunna stödjas. Samarbetsprojekt mellan Institutionen och den externa tandvården bör prioriteras. För att stimulera sådant samarbete kan Styrgruppen, åtminstone under en övergångsperiod, välja att endast stödja projekt som bygger på kliniska forskningsnätverk över organisationsgränser. Projekten bör vara av större karaktär och gärna bestå av flera delstudier inom ett sammanhållet problemområde. För att ge forskarna möjlighet till långtidsplanering bör stöd kunna beviljas i perioden upp till tre år, med möjlighet till förlängning. Anslagen kan vara av sådan storlek att t.ex. finansiering av doktorand och/eller postdoc ryms inom ramen, utöver projektmedel. Anslag kan även täcka kostnader för annan forskningspersonal. Styrgruppen kan emellertid också välja att finansiera doktorander, personal etc. inom ramen för särskilda fokusområden. Projekt med motfinansiering från tandvården respektive Institutionen i form av arbetstid avsatt för projektet, dvs. anställdas tid för forskning, bör prioriteras. Projektens progression bör rapporteras årligen till Styrgruppen. Kvaliteten i forskningen säkerställs genom att huvudman för ansökan skall vara forskare med minst docentkompetens. Granskning av ansökningar bör ske av externa granskare. Ett ansökningsförfarande i två steg kan övervägas, t.ex. med en granskning på första nivån, såsom inriktning, omfattning, forskargruppens kompetens, samverkansgrad och motfinansiering av Styrgruppen och en granskning på andra nivån, vetenskaplig kvalitet, av externa granskare. Personer som ingår i Styrgruppen kan tänkas bli involverade i de projekt, som erhåller stöd. Därvid uppkommer risk för jävsituationer. För att förstärka Styrgruppen och motverka riskernas för jäv, bör det övervägas att till 73

74(90) gruppen knyta en etablerad forskare från annat odontologiskt lärosäte inom eller utom landet. Förslag Projektanslag ges till kliniskt inriktade projekt, men även projekt av basal karaktär kan komma ifråga där patientnytta ses i förlängningen. Samarbetsprojekt mellan tandvården (offentlig och privat) och Institutionen prioriteras. Projekten bör vara av större karaktär och behandla övergripande frågor där vården behöver utvecklas, t.ex. i form av behandlingsstudier. Huvudman för ansökan skall ha lägst docentkompetens. Vetenskaplig granskning av ansökningar bör ske av externa experter. Infrastruktur och personella resurser inom COH för att stödja klinisk odontologisk forskning För klinisk forskningsverksamhet krävs en fysisk miljö och vissa forskningsstödjande funktioner. Omfattning och karaktär av dessa funktioner är beroende av hur verksamheten kommer att förändras då COH etableras och utvecklas, vilket i sin tur styrs av vilka inriktningsbeslut Styrgruppen fattar. Under avvecklingsperioden av COB bestäms lokalbehov och forskningsstöd av de ännu ej avslutade projekten inom COB. Om Styrgruppen väljer att även fortsättningsvis stödja någon av COB:s etablerade forskningsmiljöer som ett fokusområde, kommer medel att behöva anvisas för detta ändamål. Forskningsstöd som krävs för att utföra kliniska studier kan bestå av analysservice från BMA-personal. Ofta är denna kompetens specifik och måste tillförsäkras varje enskild studie i särskild ordning. Kompetens för detta finns sannolikt att tillgå inom KI. Vad som idag emellertid framstår som alltmer viktigt är att i större kliniska studier ha tillgång till specialkompetens i form av personal med särskild sakkunskap för att planera och genomföra behandlingsstudier, epidemiologisk sakkunskap och vårdekonomisk sakkunskap. Alltför många odontologiska studier har startats utan denna typ kompetens, vilket ofta har resulterat i låg evidensnivå för studierna. Styrgruppen bör föra en diskussion om hur denna typ av kompetens kan tillförsäkras de projekt som skall stödjas. I dessa diskussioner kan Styrgruppen med fördel studera principer för hur forskningsprojekt får stöd vid Karolinska Trial Alliance (KTA) (http://www.karolinskatrialalliance.se/). Förslag Styrgruppen bör diskutera principer för infrastrukturellt och personellt forskningsstöd. 74

75(90) Centrumbildningar för FoUU inom tandvården Verksamheten inom COH kommer i huvudsak att ha forskningsfokus. Inom andra, mer definierade områden kan emellertid centrumbildningar som kombinerar forskning, vård och kunskapsspridning vara attraktiva genom att de olika verksamheterna stöder varandra. Som framgår i Kapitel 7 har initiativ tagits att starta ett centrum för äldretandvård och ett centrum för barn och ungdom med multidisciplinära behandlingsbehov. Ambitionen har i båda fallen varit att få status som nationellt centrum. Beträffande centrum för äldretandvård har vi informerats om att Sveriges Kommuner och Landsting inte är berett att stödja ett sådant i Stockholm. När det gäller ett centrum för barn- och ungdom med multidisciplinära behandlingsbehov har Socialstyrelsen avslagit Folktandvårdens ansökan med motiveringen att de verksamheter som avses redan tillvaratas av befintliga kunskapscentra. Vi anser emellertid att det ur ett regionalt Stockholmsperspektiv finns anledning att utreda vidare om samordning av vissa verksamheter i centrumform kan gagna den kliniska forskningen och tandvården och därmed i förlängningen patienterna. Ett etablerat centrum kan möjligen senare få status som nationellt centrum. Centrum för forskning om äldres orala hälsa I Kapitel 1 diskuteras den ökande andelen äldre i befolkningen och de krav på tandvården och forskningen som detta innebär. Alltfler äldre har sina tänder i behåll högt upp i åren och behovet av avancerad protetik anpassad till äldre ökar. Åldrandet i sig, liksom allmänsjukdomar och medicinering, påverkar salivkörtlar och munslemhinnor på ett negativt sätt. Detta ökar risken för karies och andra orala sjukdomar och forskningen står inför utmaningen att hitta metoder att förebygga orala sjukdomar hos äldre och att utvärdera vårdmodeller som är kostnadseffektiva. Och inte minst är behovet av forskning om patienternas egen syn på sin orala hälsa och hur den påverkar välbefinnandet stort. Initiativet att skapa ett centrum för äldretandvård inom Folktandvården kan mot denna bakgrund anses högst motiverat. I förslaget Äldres munhälsa - en verksamhetsutveckling genom samverkan utvecklas tankarna kring ett sådant centrum och vilka verksamheter som skulle kunna ingå (Kapitel 7), ett förslag som landstingsstyrelsen ställde sig bakom genom att tillstyrka en ansökan om inrättande ett nationellt centrum för äldretandvård. Samtidigt kan konstateras att Institutionen har identifierat forskning om äldres tandhälsa som ett angeläget forskningsområde och tar upp etablering av ett centrum för äldretandvård i sina forskningsstrategier i Verksamhetsplan 2010. Institutionen har som ett led i en äldretandvårdssatsning inlett ett samarbete med Stockholms sjukhem, där vård erbjuds inom ett antal olika områden vid Brommageriatriken, som också har en enhet för forskning, utveckling och utbildning knuten till KI Institutet. Diskussioner har enligt uppgift också inletts mellan Institutionen och Folktandvården om etablering av en gemensam enhet för forskning och vård vid Stockholms sjukhem. Vi konstaterar att behovet av forskningsinsatser är stort inom området äldres orala hälsa, men också behovet av utbildning riktad till tandvården, sjukvår- 75

76(90) den kommunala vårdinrättningar/organisationer och patienterna. Parallella initiativ är tagna av olika intressenter i regionen och en satsning på området tycks vara förankrad såväl inom landstinget som inom Institutionen. Emellertid krävs en samordning av de olika kompetenserna i regionen för att ett centrum skall få fullt genomslag. Eftersom behovet av forskning inom området är stort, bör en Stockholmssatsning primärt vara forskningsinriktad, t ex inom ett Centrum för forskning om äldres orala hälsa. Centrumbildningen bör dock även ha som uppgift att förmedla kunskaper om äldres orala hälsa till olika vårdgrenar. Viktigt är också att ha koppling till en klinisk verksamhet med behandling av äldre med särskilda behov och möjlighet att bedriva kliniska studier. Med de tre verksamhetsgrenarna forskning, kunskapsspridning och vård krävs att den samlade kompetensen i regionen utnyttjas och samordnas. Ett sådant centrum bör kunna dra nytta av erfarenheter från äldresatsningar inom närliggande områden i Stockholmsregionen och också söka samarbete med dessa etablerade verksamheter. KI och Stockholms universitet driver ett Aging Research Center (ARC) med stöd från FAS och Stockholms läns landsting och Stockholmskommun stöder forsknings- och utvecklingsstiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum. Ett centrum för forskning om äldres orala hälsa kan organiseras på flera sätt. Dock krävs för att bygga upp och leda en internationellt gångbar forskningsverksamhet forskare med erfarenhet av att driva större forskningsprojekt och av handledning av forskarstuderande. Till centrumet bör också knytas disputerade forskare samt doktorandresurser. Som kliniska forskare kan tandläkare/tandhygienister från tandvården med intresse för äldrefrågor anknytas till centrat. Beträffande forskarutbildning bör möjligheten att samarbeta med ARC beaktas. Anställningar och anknytningar till centrumbildningen kan med fördel vara på deltid, eftersom de sannolikt kombineras med klinisk verksamhet inom tandvården eller klinisk verksamhet/undervisning vid Institutionen. Eftersom ledningsansvaret och uppdraget att bygga upp en forskningsverksamhet bör innehas av forskare på professorsnivå, kan extern rekrytering behöva övervägas. Nationellt kan detta vara svårt då det är brist på kompetenta personer inom området. En möjlighet kan vara att rekrytera en utländsk forskare, t.ex. som gästprofessor på deltid, som arbetar med forskargruppen under viss del av året. Forskningsdelen av verksamheten inom centrumet kräver ett driftsanslag, främst för att anställa forskare och doktorander. Möjligheten till särskilt stöd från Ledningsgruppen KI/SLL ur ALF-medel bör undersökas. En forskningssatsning med stöd av ALF-medel kopplad till stöd till utbildning och vård från SLL och Folktandvården skulle vara ett konkret och hållbart sätt att stödja ett område inom tandvården i stort behov av forskning och utveckling. Stöd inom ramen för COH kan också övervägas, antingen i form av en avgränsad satsning på äldreforskning som fokusområde eller i form av projektanslag för studier inom området som söks i konkurrens. Ett attraktivt sätt att sätta nationellt fokus på forskning om äldres orala hälsa skulle kunna vara att initiera en årlig konferens inom området, möjligen i 76

77(90) samarbete med Äldrecentrum i Västra Götaland. Genom att visa på aktivitet i forskning och kunskapsförmedling ökar sannolikt möjligheterna för ett Stockholmsbaserat centrum att erhålla nationellt status. Förslag Styrgruppen bör tillsätta en arbetsgrupp som utreder möjligheterna att skapa ett centrum. Arbetsgruppen bör bestå av representanter från privattandvård, landstingstandvård och Institutionen. Arbetsgruppen bör ledas av en person med forskningserfarenhet i ledningsställning. Möjligheter att samarbeta med befintliga äldreforskningscentra vid KI och i landstinget bör utredas. I ett tidigt planeringsstadium bör frågan om forskningsledare för ett centrum utredas. Extern, eventuellt internationell rekrytering, bör övervägas. Centrum inom barn- och ungdomstandvården Behoven av riktade satsningar på forskning och kompetensuppbyggnad om särskilt utsatta barn är stor inom tandvården. Mot denna bakgrund var Folktandvårdens initiativ att starta ett kompetens- och utvecklingscentrum för barn med multidisciplinära behandlingsbehov klart befogat. Som nämnts avslog Socialstyrelsen ansökan om bildande av ett nationellt centrum med motiveringen att innehållet i ansökan överlappar verksamheten vid redan etablerade nationella centra. Detta utesluter emellertid inte att man bör utreda frågan vidare och då i första hand se om möjligheter finns för en regional kraftsamling inom området barn med särskilda behov. Vid Institutionens avdelning för pedodonti finns en framgångsrik forskning kring sjukdomar i munhålan hos barn med olika typer av kroniska sjukdomar och vid Eastmaninstitutet finns omfattande kliniska kompetens avseende omhändertagande av barn och ungdomar med särskilda behandlingsbehov. Möjligheten att i första hand etablera ett regionalt centrum med syfte att samordna tandvården av dessa barn, dokumentera och sprida kunskap om barn med särskilda behov samt bedriva en internationellt inriktad forskning bör utredas. En annan grupp som kräver särskilda åtgärder från tandvården är barn från socioekonomiskt svaga miljöer, ofta med invandrarbakgrund (Kapitel 1). HSN-f gör en satsning på dessa barn i ett långtidsprojekt som sträcker sig fram till 2018. Anslagna medel täcker kostnader för tandhälsoprojektet, men inte den vetenskaplig utvärdering som planeras av forskare från Eastmaninstitutet och Institutionen. Detta, liksom projekt med inriktning mot barn med medicinska diagnoser, är exempel på projekt som med fördel kan drivas i samarbete mellan Institutionen och Folktandvården och ekonomiskt stöd bör kunna sökas från COH och ur ALF-medel samt från externa fonder. Merparten av barn- och ungdomstandvården bedrivs som allmäntandvård inom Folktandvården. Det är viktigt att allmäntandvårdens barnproblematik beaktas i landstingets forskningsstrategier och att forskningsresurserna inte enbart riktas till studier av barn i behov av specialistvård. Det HSN-f stödda projektet ovan är ett bra exempel på forskning där den vetenskapliga utvär- 77

78(90) deringen involverar allmäntandvården, men det finns flera andra områden som behöver beforskas. SBU har påbörjat en inventering av kunskapsluckor inom barn- och ungdomstandvåden där behandlingsstudier saknas och som tidigare nämnts finns unika möjligheter för registerbaserad forskning inom området. Förslag Institutionen och Folktandvården bör starta diskussioner om samarbete inom ramen för centrumbildning inom barn- och ungdomstandvården med inriktning mot barn med särskilda behov. Diskussioner bör tas upp hur barnforskningen kan stärkas genom att forskningsresurser från tandvården och Institutionen samordnas bättre. Klinisk forskning inom landstings- och privattandvården Folktandvården Landstingstandvårdens ansvar att delta i utveckling och forskning slås fast i HSN:s Allmänna villkor för hälso- och sjukvårdens, inklusive tandvårdens bedrivande inom Stockholms läns landsting. Även i SLL:s FoUU-strategi betonas landstingets ambition att stödja odontologisk forskning. Som framgått innehåller landstingets ägardirektiv till Folktandvården ingen specifik föreskrift om att forskning eller utvecklingsarbete skall bedrivas. Dock anger direktivet att verksamheten ska kontinuerligt utvecklas samt att bolaget ska samverka med KI. Folktandvårdens ledning ser betydelsen av verksamhetsutveckling genom forskning och ger sedan 2010 direkt stöd till FoU genom att ställa 2 miljoner kronor till en nyinrättad FoU-kommittés disposition. Medlen fördelas till forskningsprojekt efter ansökan i konkurrens. Folktandvårdens FoU-kommitté har tagit fram tydliga anvisningar för utlysning av projektmedel samt för utformning och bedömning av ansökningarna, helt i linje med praxis i externa forskningsfonder. FoU-kommittén anordnar även interna kurser i forskningsmetodik samt bidrar med lönebidrag till tandläkare som går magisterprogrammet på Institutionen. Vi har kunnat konstatera att det finns flera anställda inom Folktandvården med vetenskaplig utbildning och att forskning, även om det inte stipuleras i ägardirektiven, bedrivs inom organisationen. Anställda inom Folktandvården har under senare år publicerat ett tiotal vetenskapliga publikationer per år Sannolikt har forskningen delvis utförts på fritiden. För att ta tillvara på forskningsintresset och den kompetens inom forskning och utveckling som finns, bör ledningen avsätta vinstmedel för att frigöra arbetstid för anställda som deltar i forskningsprojekt som stöds av Styrgruppen COH. Förutom att forskning utvecklar vården och därmed gagnar patienterna, är möjligheten för anställda att utvecklas genom deltagande i forskning en signal inåt och utåt som ökar förutsättningarna för att behålla och rekrytera personal. 78

79(90) Det har tidigare ifrågasatts om Folktandvården får ägna sig åt forskning eftersom detta inte uttryckligen anges i tandvårdlagen eller i ägardirektiven. Som nämnts innehåller emellertid tandvårdslagen en föreskrift om att kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande skall utvärderas och säkras. En systematisk utvärdering med tillräcklig kvalitet kan inte genomföras utan tillämpning av vetenskaplig metodik och någon tydlig gräns mellan systematisk utvärdering och patientnära forskning finns därför inte. Aktiv medverkan i den systematiska kunskapsuppbyggnaden i form av klinisk forskning är en viktig del i arbetet med att utveckla och säkra kvaliteten av tandvården. Landstinget har nu bl.a. genom sitt beslut om FoUU-strategi, slagit fast att forskning inom odontologi är ett prioriterat område. Hittills har inte någon kontinuerlig uppföljning och sammanställning av forskningsverksamheten inom Folktandvården förekommit och därmed har det inte funnits någon samlad bild av den forskning som de facto bedrivs. Genom att visa upp sin ambition inom FoUU i årsrapporter, strategidokument etc. signalerar organisationen att man tar ansvar för kunskapsutvecklingen inom tandvården. I SLL:s FoUU-strategier betonas vikten av forskningsbokslut. Det är tillfredsställande att medel numera ställs till FoU-kommitténs disposition för att stimulera forskning inom Folktandvården. De anvisade medlen ger goda möjligheter för intresserade anställda att pröva på forskning inom ramen för sin anställning, men för att bedriva större studier av för tandvården viktiga områden krävs större avsättningar, t.ex. för att frigöra forskningstid för samarbetsprojekt inom ramen för COH. SBU:s listning av kunskapsluckor inom tandvården visar på områden där större behandlingsstudier behöver utföras. Samarbete med forskare vid Institutionen är önskvärt för att bredda kompetensen i de projekt som stöds av Folktandvårdens FoU-kommitté men också för att öka finansieringsbasen genom att projekten även kan få extra ekonomiskt stöd via Styrgruppen COH. Samarbete ökar också konkurrenskraften hos projekten, vilket öppnar möjlighet för finansiering inom ALF-ramen och från externa forskningsfonder. FoU-kommittén bör således etablera ett nära samarbete med Institutionen för att få största möjligt utväxling av satsade FoU-medel. Att knyta en representant från Institutionen, t.ex. studierektor för forskarutbildningen, till FoU-kommittén kan vara ett sätt att stimulera samarbete, liksom att involvera forskare från Institutionen i FoUkommitténs interna forskningskurser. Genom KI ges också möjlighet att koppla landstingsprojekten till forskarutbildning samt att ge forskare inom Folktandvården möjlighet till adjungering eller annan organisatorisk anknytning till KI. Det finns inom Folktandvården relativt många anställda med vetenskaplig utbildning. Emellertid är de med erfarenhet av forskningsledning och handledning få och de flesta närmar sig pensionering. Detta innebär en sårbarhet i specialistutbildningen som bedrivs inom Folktandvåden. En kommande brist på handledning i forskning är ytterligare ett argument för att så långt 79

80(90) möjligt samordna forskning och utbildning med Institutionen för att säkra framtida forskarkompetens och specialistkompetens inom organisationen. Folktandvårdens ledning bör särskilt se på möjligheterna för anställda med doktorsexamen att meritera sig till docentnivå. Förslag SLL bör i ägardirektivet till AB Folktandvården inkludera ett uppdrag att bedriva klinisk forskning och utveckling samt att samarbeta i klinisk forskning med andra intressenter. I ägardirektivet bör uttryckas att samarbetet kan bestå av direkt forskningssamarbete med Institutionen eller annan extern part eller, i enlighet med tandvårdslagen, genom att utföra registreringar och uppföra behandlings-/undersökningsprotokoll eller göra journalkopior/röntgen tillgängliga för vårduppföljning och forskning. Medverkan kan, också i enlighet med tandvårdslagen, även omfatta uppbyggnad och drift av kvalitetsregister. Folktandvården bör i årsrapporter m.m. redovisa forskningsaktiviteter och samarbete med externa samarbetspartners i forskning och utveckling. Redovisningen kan ske i form av olika nyckeltal, t.ex. antal vetenskapliga publikationer, antal medarbetare med vetenskaplig kompetens och medarbetare i forskarutbildning, erhållna externa forskningsanslag. Tillgången på anställda med vetenskaplig kompetens bör säkras, dels genom rekrytering av specialisttandläkare med forskarutbildning, dels genom personalutbildning i samarbete med Institutionen. Utöver nuvarande FoU-stöd i form av 2 miljoner kronor bör en parallell stödform inrättas för att ge anställda möjlighet att bedriva forskning inom ordinarie arbetstid, företrädesvis för deltagande inom projekt med stöd från Styrgruppen COH, dvs. inom ramen för större, externt kvalitetsgranskade projekt. Käkkirurgiska klinikerna I en tidigare utredning kunde konstateras att även i HSN:s beställningar avseende oral kirurgi saknas uppdrag om forskning och utveckling. Därigenom finns heller inga medel avsatta för detta. Även tandvården som bedrivs vid sjukhusen har ett ansvar att delta i utveckling och forskning, allt enligt HSN:s direktiv och SLL:s FoUU-strategi. Vår utredning visar på att forskning utförs vid klinikerna, även om den under den senaste treårsperioden varit av låg omfattning. Patientmaterial till forskning är omfattande vid de aktuella sjukhusen och vid klinikerna finns tandläkare med vetenskaplig kompetens. Den tidigare utredningen konstaterar emellertid att samarbetet mellan de käkkirurgiska klinikerna är obetydligt och utredningen slutsats är att forskningsverksamheten inom området bör hållas samman och ledas av en person med hög vetenskaplig kompetens med ställning som professor vid KI. Vi delar denna uppfattning. En beslutad omorganisation med närmare knytning av de olika käkkirurgiska enheterna inom landstinget kommer sannolikt att ge den samlade käkkirurgin större slagkraft också inom forskningen. 80

81(90) Förslag SLL bör i uppdraget till de käkkirurgiska klinikerna vid inkludera klinisk forskning och utveckling samt samarbete i klinisk forskning med andra intressenter. Särskilda medel bör avsättas för att frigöra forskningstid för anställda som deltar i projekt med stöd från Styrgruppen COH. Privattandvården Av praktiska skäl har det varit svårt att inhämta uppgifter om forskningsaktiviteter inom privattandvården i regionen och vi har därför inte kunnat få en klar bild av vilken typ av forskning som bedrivs och i vilken omfattning som privattandläkare de facto deltar i forskning. Uppenbart är att det finns ett forskningsintresse inom privattandvården, men att möjligheterna att forska begränsas av ekonomiska skäl. Det framförs att förutsättningen för att kunna samverka i forskning är att man får full täckning för kostnader, inklusive intäktsbortfall. Viss möjlighet till ekonomiskt stöd finns inom Praktikertjänst där man årligen satsar drygt en halv miljon kronor på FoU, men för att privatsektorn fullt ut skall kunna ta sin del av ansvaret för kunskapsutvecklingen inom tandvårdsområdet krävs avsättning av medel i betydligt större omfattning. För att kunna utföra större behandlingsstudier som den typ som efterfrågas av SBU är det i högsta grad önskvärt att privattandvården involveras. Privattandvården svarar för en stor andel av den totala vuxentandvården och när det gäller behandlingsstudier inom t.ex. området protetiska ersättningar bör privattandvården involveras för att få en heltäckande bild av olika patientgrupper. Dagens patientdatasystem erbjuder goda tekniska möjligheter för privattandläkare att delta i klinisk forskning, inklusive samkörning med olika patientregister. Etableringen av COH, där privattandvården är representerad, innebär möjligheter att diskutera hur samarbetet i forskning och utveckling kan utvecklas. För privattandvården, liksom för Folktandvården, kan verksamheten inom COH innebära att nya samarbetsformer etableras, vilket inte bara gynnar den kliniska forskningen i regionen utan också områden som personalutveckling och rekrytering. Förslag Privattandvården i regionen bör diskutera sin roll i den kliniska forskningen samt identifiera vilka fördelar och problem som ligger i att delta i forskning. Privattandvården i regionen är en viktig part i det regionala forskningssamarbetet och bör mera aktivt delta i arbetet inom Styrgruppen COH. Privattandvården, Folktandvården och Institutionen bör överväga att gemensamt planera en klinisk studie, t.ex. en behandlingsstudie, som kan utgöra en förebild för ett fortsatt forskningssamarbete. 81

82(90) Den odontologiska forskningen inom KI Omfattningen av den odontologiska forskningen vid Institutionen har minskat oroväckande under den senaste tioårsperioden. Eftersom forskarna vid Institutionen svarar för merparten av den kliniska odontologiska forskningen i Stockholmsregionen drabbar nedgången hela regionens FoUUverksamhet och därmed indirekt regionens tandvård. Ekonomiska nedskärningar och nerdragning av personal har påverkat den odontologiska forskningen i landet som helhet, men det tycks som att KI:s odontologer har drabbats särskilt svårt. Man har tappat positionen som ledande odontologiska forskningsproducent i landet och om inte trenden kan vändas, äventyras även rollen som motor i det regionala forskningssamarbetet. Vi tycker oss märka att odontologin har en svagare ställning inom KI:s organisation än inom de andra lärosätena i landet med odontologisk utbildning och forskning. Vid diskussioner med representanter för såväl KI som SSL har framhållits att tandvård är svagt förankrad inom KI och odontologisk forskning prioriteras lågt. Vid Sahlgrenska akademin och vid Umeå Universitets medicinska fakultet - där odontologin i likhet med KI är organiserad som en institution inom det medicinska området - finns odontologer representerade i högsta beslutande organ för forskningsfrågor, vilket inte är fallet vid KI. Vad vi förstår beror detta på att man vid KI tillämpar andra principer för hur styrelser tillsätts, vilket vi självklart inte kan ha någon uppfattning om. Resultatet kan dock bli att tandvårdens problem inte synliggörs på högsta beslutande nivå inom KI och att odontologins forskningsbehov sålunda inte diskuteras. Risken är att forskningsledningen inte hålls informerad om vårdgrenen tandvård, vars organisation är helt skild från hälsooch sjukvården och sammantaget kostar individ och samhälle drygt 22 miljarder kronor per år vilket motsvarar sju procent av hela sjukvårdens kostnader. Beträffande personalsituationen vid Institutionen kan konstateras, att även om tillströmningen till forskarutbildningen är god och att det finns relativt gott om disputerade lärare/forskare, så inger åldersprofilen hos gruppen forskare med handledarkompetens viss oro för framtiden. Drygt en tredjedel av de docent-/professorskompetenta lärarna är över 60 år och det är viktigt att deras kompetens utnyttjas innan pensioneringen för att lyfta de yngre forskarna. I landet som helhet ses en tendens inom odontologin, att medan disputationsfrekvensen är tillfredsställande är det förhållandevis få forskare som tar steget att bygga upp en egen forskargrupp och konkurrera om större forskningsanslag. Samma mönster kan ses vid Institutionen. För att möta det framtida behovet av forskare i ledarställning krävs rekryteringsinsatser, men kanske framförallt insatser för att behålla de forskare som utbildats till doktorsnivån. Ökad tillgång till forskartjänster på postdoc-nivå liksom möjlighet för lovande forskare att gå ledarskapsutbildning kan vara sätt att komma tillrätta med kompetensproblematiken. Kompetensbrist äventyrar inte bara forskningen utan hotar också på sikt grundutbildningens kvalitet. 82

83(90) För att vända den nedåtgående trenden i forskningsaktivitet vid Institutionen är ett utökat samarbete med den externa tandvården ett viktigt strategiskt instrument. Vi har ovan diskuterat hur samverkan på olika sätt kan gynna forskningens och tandvårdens utveckling i Stockholmsregionen. En viktig strategi som berörts är att ge anställda inom tandvården möjlighet att knytas till Institutionen genom adjungering eller som s.k. anknuten forskare. Inte minst den senare formen av koppling kan vara attraktiv. För att ge ställningen som anknuten forskare en viss status och tillförsäkra forskaren vissa rättigheter, bör ställningen emellertid formaliseras tydligare än vad vi uppfattar är fallet idag. Anknytning av forskare bör göras av prefekten efter prövning av nyttan för Institutionen. Liksom vid adjungering bör ställningen som anknuten forskare vara tidsbegränsad och omfattningen inte understiga 20 procent. Ansökan bör följas av ett intyg från den externa arbetsgivaren att den sökande kan bedriva forskning i samarbete med Institutionen inom ramen för sin arbetstid. En anknuten forskare har således sin anställning externt, men ingår i en forskargrupp vid Institutionen med tillgång till full biblioteksservice, inklusive tillgång till biblioteksdatabaser samt e-mailadress och vetenskaplig adress vid KI. Motprestationen är att man samarbetar i forskning och publicerar sig med KI som adress. Att ha varit anknuten forskare vid Institutionen bör kunna tillgodoräknas som merit inom den externa tandvården och efter avslutad period styrkas med intyg från prefekten. Forskningssamarbete inom ramen för COH kan med fördel kopplas till ställning som anknuten forskare. Ytterligare ett sätt att öka samarbetet mellan den externa tandvården och Institutionen kan vara extern representation i sammanhang som t.ex. nämnder eller kommittéer, där Institutionens forskningsfrågor behandlas. Representation från Institutionen i Folktandvårdens FoU-kommitté har föreslagits tidigare. Vissa begränsade uppgifter om vetenskaplig publicering etc. har begärts in som underlag för utredningen. Forskningsaktivitet i form av antalet publikationer och graden av citering har i utredningen presenterats för Institutionen som helhet. När man bryter ner den vetenskapliga produktionen i mindre enheter framträder flera i internationell jämförelse konkurrenskraftiga forskargrupper vid Institutionen. Vi ser dock stora variationer i forskningsaktivitet mellan olika avdelningar/enheter inom Institutionen, variationer som sannolikt beror på skillnader i personella och andra förutsättningar, men som också kan spegla avdelningarnas arbetssätt och prioriteringar. En utvärdering av Institutionens forskning av en internationell utvärderingsgrupp, föregången av en självvärdering där Institutionens egna forskare sätter agendan, kan vara ett sätt att stärka den odontologiska forskningen på sikt. En utvärdering bör i så fall även inkludera det regionala forskningssamarbetet och verksamheten inom COH. Förslag Institutionen bör verka för att Institutionens ställning inom KI stärks, t.ex. genom representation i samtliga KI:s styrelser, inklusive Styrelsen för forskning. 83

84(90) Institutionen bör på olika fronter arbeta för att förbättra möjligheterna för unga disputerade lärare/forskare att utvecklas som forskningsledare. Institutionen bör verka för att säkra återväxten av lärare/forskare inom odontologi, t.ex. genom inrättande av postdoc-program och tillskapande av tydliga karriärvägar inom Institutionen. Satsning på återväxten bör påbörjas omgående, innan nuvarande ledande forskare pensioneras. Institutionen bör i högre grad utnyttja möjligheten att knyta externa forskare till de interna forskargrupperna genom ett särskilt program för anknutna/adjungerade forskare. Institutionen bör överväga möjligheten att på eget initiativ bjuda in en internationell granskningsgrupp av utvärdering av forskningen. Samverkan KI - SLL Vi har i olika sammanhang betonat vikten av samverkan mellan landstingstandvården, privattandvården och KI för att utveckla den kliniska odontologiska forskningen i regionen. Bara genom att samordna befintliga ekonomiska och personella forskningsresurser kan den odontologiska forskningen ta sig ur den svacka den just nu befinner sig i. Diskussioner om ökat samarbete i FoUU-frågor bör ske på olika beslutande nivåer och i olika sammanhang, i Ledningsgruppen KI/SLL och Styrgruppen COH där representanter från de olika organisationerna möts såväl som internt inom respektive organisation. Man bör också överväga att skapa informella mötesplatser där forskare från de olika organisationerna kommer samman. I och med att tandvården inkluderats i ALF-avtalet är förhoppningen att odontologiska forskningsfrågor blir en naturlig del i prioriteringsdiskussionerna i Ledningsgruppen KI/SLL. Eftersom odontologi inte funnits med inom samarbetsavtalet mer än drygt ett år är det naturligt att ämnesområdet ännu inte syns i organisationsstrukturen. Det är synnerligen önskvärt att odontologisk representation framöver kommer att finnas i Forskningsstrategiska kommittén och i Infrastrukturrådet och det är mycket viktigt att odontologisk kompetens knyts till de prioriteringsgrupper som bedömer projektanslag inom ALF. Styrgruppen COH kommer att få en viktig strategisk roll att utveckla den kliniska odontologiska forskningen. Utredningen som låg till grund till inrättande av en styrgrupp för forskningssamarbete inom tandvårdsområdet föreslog att denna skulle rapportera direkt till Ledningsgruppen KI/SLL. Detta är viktigt av flera skäl. Förutom att Ledningsgruppen har beslutat om samverkan inom tandvården och har ansvar för utformningen av samverkansorganisationen, ökar en sådan rapportering Ledningsgruppens kunskap om tandvårdsfrågor och ger inblick i vilka behov forskningen inom tandvårdsområdet har. En årlig rapportering inför Ledningsgruppen av Styrgruppens ordförande och verkställande (prefekten) är således önskvärd. 84

85(90) För att stimulera samarbete och öka förståelsen för respektive organisations problem har vi varit inne på möjligheten att knyta representanter från Folktandvården respektive Institutionen till varandras kommittéer där forskningsfrågor diskuteras och resurser fördelas. En sådan ömsesidig representation bör övervägas inom forskningsområdet och kan, om utfallet är gott, utvidgas till andra samarbetsområdet för att närma organisationerna varandra. SLL och KI håller för närvarande på att skapa ett FoU-stödjande IT-system som skall kunna hämta information till forskning från journaler och kvalitetsregister. Ett centrum för kvalitetsregister SLL/KI är under uppbyggnad. Det är viktigt att odontologin inkluderas i detta arbete. Förslag Ledningsgruppen KI/SLL bör överväga odontologisk representation i Forskningsstrategiska kommittén och i Infrastrukturrådet. Ledningsgruppen KI/SLL bör snarast tillföra odontologisk kompetens i prioriteringsgrupperna för tilldelning av projektanslag inom ramen för ALF-medel. Styrgruppen COH bör beredas möjlighet att årligen rapportera sin verksamhet för Ledningsgruppen KI/SLL. Folktandvården och Institutionen bör överväga ömsesidig representation i kommittéer där forskning diskuteras. Odontologi bör finnas med i planeringen av ett centrum för kvalitetsregister SLL/KI. 85

86(90) Bilaga 1. Uppdraget Utredning avseende förutsättningarna för FoUU inom tandvården i Stockholms län Område: Projektägare: Projektledare: Styrgrupp: Uppdragstagare: FoUU Landstingsstyrelsens förvaltning Direktör Thorbjörn Ekström Direktör Catarina Andersson Forsman HSN-f Direktör Toivo Heinsoo LSF Direktör Thorbjörn Ekström LSF Övertandläkare Kjell Bjerrehorn HSN-f ToU-chef Irene Smedberg FTV AB Professor Kaj Fried Karolinska institutet Odontologiska inst. Professor Lars Matsson Förre tandvårdsdirektören Bertil Koch Bakgrund Odontologisk forskning, utveckling och undervisning (FoUU) i Sverige har en lång och framgångsrik tradition, så också i Stockholms län. Forskning och utveckling i länet har i första hand utförts vid Karolinska Institutet Odontologiska institutionen (Tandläkarhögskolan) och vid olika specialistenheter inom Folktandvården Stockholms län AB. Under de senaste åren har dock förutsättningarna för odontologisk forskning och utveckling förändrats. Den odontologiska forskningens andel av de samlade nationella forskningsmedlen inom det biomedicinska området har kraftigt minskats. De sammanlagda faktiska resurserna för odontologisk forskning har också minskats och denna trend utgör inget undantag inom Stockholm län. Institutionen för odontologi har erhållit minskade resurser, och en allt större andel av Karolinska Institutets medel för FoUU har gått till medicinsk forskning. Denna nationella utveckling har uppmärksammats av Vetenskapsrådet (VR). VR har också vid internationella utvärderingar gjort bedömningen att forskningen inte längre håller den höga standard som är önskvärd. Även SBU har uppmärksammat att kunskapsunderlaget ibland är bristfälligt, inte minst på grund av att bra klinisk forskning saknas. I Stockholms län har inte klinisk/patientnära forskningen skett i den utsträckning och med den kvalitet som varit önskvärd, för att utgöra en resurs för vårdutvecklingen i länet. 86

87(90) Initiativ för att stimulera odontologisk forskning och utveckling togs av Stockholm läns landsting för ett tjugotal år sedan i form av bland annat bildande av Centrum för oral biologi (COB), utan att detta i alla avseenden givit önskat resultat. Beslut har fattats att COB skall avvecklas. Initiativ har dock under senare tid tagits av landstinget genom att den odontologiska forskningen i Stockholms läns landsting och Karolinska institutet från och med år 2010 getts möjlighet att ansöka om så kallade ALF-medel samt att vissa medel avsatts för odontologisk forskning i samverkan med Karolinska Institutet. Liksom VR konstaterat nationellt, konstaterar Stockholms läns landsting regionalt att odontologisk forskning och utveckling närmar sig en kritisk nivå. Syfte Stockholms läns landsting avser nu att låta utreda de övergipande förutsättningarna för den odontologiska forskningen och forskarutbildningen i Stockholms län, med särskild inriktning på den klinik-/patientnära forskningen. Den framtida FoUU-strukturen inom Stockholm län skall kunna svara upp mot framtida krav på forskning, utbildning och utveckling. När kraven på evidensbaserad vård ökar, skall FoUU-strukturen också tillgodose dessa ökade krav. Om utredningen bedömer att så inte är fallet idag, skall utredningen föreslå hur och var den framförallt klinik-/patientnära forskningen inom Stockholms län i så fall skall bedrivas, organiseras, stimuleras och finansieras. Utredningens resultat bör också kunna utgöra en del av underlaget om en mer övergripande tandvårds- och/eller sjukvårdsplan tas fram. Uppdrag Med utgångspunkt från ovanstående skall uppdragstagaren i en rapport särskilt beakta Nuläge Nuvarande struktur för FoUU; forskningsaktiviteter (vilken forskning som för närvarande utförs, och av vem), forskarutbildning, finansiering. Landstingstyrelsens beslut avseende FoUU-satsningar inom tandvården (LS 0709-0992). ALF-medlens utnyttjande för odontologisk forskning. SLL:s FoUU-avdelnings roll i det odontologiska FoUU-arbetet. Vårdstruktur Utredning avseende förutsättningar för en strukturell förändring av den oralkirurgiska vården i Stockholm läns landsting (HSN 0812-1428). Pågående utredning avseende Översyn av förutsättningarna för craniofacialvården (HSN 1005-0529). Konkurrensutsatt specialisttandvård inom barn och ungdomstandvården. 87

88(90) Framtida forskningsbehov Framtida forskningstrender. Bedöma behovet av patient-/kliniknära forskning, särskilt med beaktande av nödvändigt underlag för att utveckla evidensbaserad tandvård. Eventuella strukturella, såväl lokalmässiga som organisatoriska, förändringar inom länets vårdgivare (FTV/IO/PT). NKS som centrum för rikssjukvård. De regionala förutsättningarna för patient-/kliniknära forskning vilket inkluderar såväl tillgång till kompetent personal, samarbetsmöjligheter i länet som tillgång på patientmaterial. Behov av och förutsättningar för bildande av nationella respektive regionala kunskapscentra inom Stockholms län. Hänsyn skall härvid även tas till den s.k. Eastmandonationens framtida förutsättningar. Forskarutbildning/handledning Forskarutbildning inom odontologi hur och var den bedrivs idag, bedömning av framtida behov samt förslag till framtida struktur och organisation. Den nationella forskarskolan i odontologisk vetenskap. Specialiseringstjänstgöringens roll vid en förstärkt klinik/patientnära forskning. Nuvarande och framtida behov av handledare/lärare i de olika programmen för tandläkarnas specialiseringstjänstgöring. Samverkan Förutsättning för FoUU-samverkan mellan Folktandvården, Institutionen för odontologi och privata vårdgivare. Nationella erfarenheter Erfarenheter av FoUU från i första hand Västerbottens läns landsting, Västra Götalandsregionen samt region Skåne, samtliga med tandläkarhögskolor i samverkan med vårdproduktion. Förutsättningar och erfarenheter från andra nationella och regionala centra. Övrigt Övrigt som är adekvat för uppdragets fullföljande. Metod Intervjuer och insamling av uppgifter skall ske inom LSF/HSN-f och hos leverantörerna samt med övriga samhällsorgan, organisationer och enskilda som landstinget enligt hälso- och sjukvårdslagen och tandvårdslagen skall samverka med i planeringen och utvecklingen av tandvården. Tidplan Uppdraget skall utföras under perioden september 2010 april 2011. 88

89(90) Redovisning Projektansvarig utgör kontaktperson. När projektansvarig eller uppdragstagarna bedömer påkallat, skall arbetet redovisas/diskuteras i styrgruppen. Uppdragstagaren redovisar skriftligen till uppdragsgivaren. Av redovisningen skall framgå utredarens slutsatser och eventuella förslag till förändringar. Ersättning Uppdragstagaren erhåller ersättning enligt särskild överenskommelse. Stockholm den. 2010 /Toivo Heinsoo/ Landtingsstyrelsens förvaltning, Stockholms läns landsting Malmö den.2010 /Professor Lars Matsson/ Tandläkarhögskolan Malmö Stockholm den. 2010 /Bertil Koch/ Bertil Koch Konsult 89

90(90) Bilaga 2. FoUU budget Stockholms läns landsting 2011. 90