Så här fyller du i blanketten: Inkomstförfrågan för beräkning av avgift år 2014



Relevanta dokument
Såhär fyller du i blanketten: Inkomstförfrågan för beräkning av avgift 2015

Såhär fyller du i blanketten: Inkomstförfrågan för beräkning av avgift 2019

Såhär fyller du i blanketten: Inkomstförfrågan för beräkning av avgift

Blankett för beräkning av vård- och omsorgsavgift 2015

Inkomstförfrågan 2016

Anvisning till dig som fyller i inkomstförfrågan

Inkomstförfrågan 2015

Information om avgifter och inkomstförfrågan

1. Personuppgifter och adress

Instruktioner till blanketten

1. Personuppgifter och adress (viktigt att fylla i alla personer som bor på adressen)

Uppgifterna rörande inkomster och hyra ber vi dig fylla i på medföljande blanketter. Lämna även kopior till oss på de underlag som beskrivs ovan.

Inkomstförfrågan 2019

Inkomstförfrågan för 2019

Jag vill inte lämna inkomstuppgifter. Det innebär att jag betalar avgift enligt maxtaxa.

Var vänlig fyll i bifogad blankett gällande förfrågan för beräkning av omsorgsavgift. För att kunna beräkna din avgift rätt behöver vi veta följande:

Information gällande 2012 års avgifter inom Stockholms stads äldreomsorg

Uppgifter ska lämnas av båda makar/sambor/registrerade partner även om det endast är en person som har insatser eller trygghetslarm.

Inkomstförfrågan. Följande underlag kan vara bra att ha tillhands: deklaration, kontrollbesked, pensionsmeddelande, hyresavi och bankbesked.

Det är dags att lämna inkomstuppgifter för 2017

Avgifter och svarsblankett

Inkomstförfrågan för beräkning av omsorgsavgift

Information angående avgifter och inkomstförfrågan

INFORMATION OM AVGIFTER OCH INKOMSTFÖRFRÅGAN

Uppgifterna rörande inkomster och hyra ber vi dig att fylla i på medföljande blanketter samt lämna kopior till oss på de underlag som beskrivs ovan.

Blankett för beräkning av vård- och omsorgsavgift 2017

Inkomstuppgift och boendekostnad inom Vård och omsorg

Högsta avgift Du kan välja att inte lämna inkomstuppgift. Din avgift kan då inte beräknas och du godkänner därmed den högsta avgiften enligt maxtaxan.

1. Personuppgifter Personnummer. Civilstånd Gift/registrerad partner Ensamboende Sammanboende Namn maka/make, registrerad partner

INFORMATION OM INKOMSTFÖRFRÅGAN

Inkomstförfrågan gällande insatser inom vård och omsorg

Beräkning av din avgift

Mat Maten i äldreboendet kostar kr i månaden. Då ingår frukost, lunch, kvällsmat och mellanmål/kaffe.

Avgifter för vård och omsorg Särskilt boende

Jag/vi väljer att inte fylla i denna blankett (Kryssa i så fall i rutan till vänster och skriv under blanketten på sista sidan)

Avgifter för vård och omsorg Särskilt boende

Maxtaxa Särskilt boende

omvårdnad GÄVLE Maxtaxa 2015 Vård- och omsorgsboende

Inkomst- och utgiftsförfrågan 2019

Trygghetslarm Trygghetslarm kostar 208 kronor per månad. Extra larmknapp kostar 52 kronor per månad.

Avgifter i hemvård och särskilt boende 2015

Avgifter för Vård och omsorg/ Boendestöd 2015

Avgifter. inom äldreomsorg och kommunal hälso- och sjukvård. i Lessebo kommun, år 2016

INFORMATION OM INKOMSTFÖRFRÅGAN

Inkomstuppgifter för beräkning av avgifter för:

INFORMATION OM AVGIFTER. Omsorg i hemmet, korttidsvistelse och särskilt boende

Information om 2012 års avgifter för insatser till personer med funktionsnedsättning under 65 år

Inkomstförfrågan 2018 gäller från 1/ /2 2019

Avgifter för äldreomsorg

Avgifter Hjälp i hemmet VÄLFÄRDSFÖRVALTNINGEN

Ytterligare information om avgiftsfrågor kan du få genom att ringa oss, se baksidan av avgiftsbroschyren för telefonnummer.

OMVÅRDnad GÄVLE. Maxtaxa Hjälp i hemmet

AVGIFTER HÄLSA, VÅRD OCH OMSORG

Avgifter för vård och omsorg Hemtjänst

Avgifter för. Särskiltboende

Avgifter inom hemtjänst och särskilt boende. Socialförvaltningen

Avgifter för vård och omsorg Hemtjänst

Avgifter. inom hemtjänst och särskilt boende 2016

Avgifter inom vård och omsorg i Eskilstuna kommun

SOCIALFÖRVALTNINGEN INFORMERAR AVGIFTER INOM ÄLDRE OCH HANDIKAPPOMSORGEN

Avgifter inom äldre- och handikappomsorg

Socialkontoret INKOMSTFÖRFRÅGAN. 1. Personuppgifter. 2. Hemmavarande barn under 18 år. 3. Aktuella inkomster, brutto (inkomster före skatteavdrag)

Avgifter Information om avgifter inom sektor vård och omsorg

AVGIFTER VÅRD OCH OMSORG

Avgifter för äldreomsorg 2019

Ytterligare information om avgiftsfrågor kan du få genom att ringa oss, se baksidan av avgiftsbroschyren för telefonnummer.

Avgifter för service, stöd och vård inom funktionshinder 2019

Lämna uppgifter inför avgiftsberäkning inom vård och omsorg

AVGIFTER INOM ÄLDRE- OCH HANDIKAPPOMSORGEN. Gäller för perioden

Information om avgifter inom äldre- och handikappomsorgen. Gäller från 1 januari 2015

Avgifter avseende Hjälp i hemmet, Trygghetslarm, Korttidsvistelse samt Dagverksamhet.

Avgifter för särskilt boende

Avgifter inom Äldre- och handikappomsorgen 2014

Avgifter Information om avgifter inom sektor vård och omsorg

Inkomstförfrågan sid 1 av 5 Hemtjänst, trygghetslarm och särskilt boende

Avgifter inom äldre- och handikappomsorgen i Eskilstuna kommun

Senaste kända kapitalinkomster Sökande, kronor/år Make/Maka/Sambo, kronor/år. Bostadstillägg Sökande, kronor/år Make/Maka/Sambo, kronor/år

AVGIFTER VÅRD OCH OMSORG

Avgifter 2017 Äldreboende

Avgifter för Hemtjänst 2011

AVGIFTER FÖR VÅRD OCH OMSORG. Gäller fr.o.m

Ansökan om kommunalt bostadstillägg enligt LSS

Avgifter För dig som har insatser från: Äldreomsorgen Omsorgen om personer med funktionsnedsättning Hemsjukvården

OMVÅRDnad. Maxtaxa Hemtjänst

FÖRFATTNINGSSAMLING 1 (7)

Avgifter för hemtjänst 2017

Avgifter Information om avgifter inom sektor vård och omsorg

Inkomstförfrågan gällande insatser inom vård och omsorg

Avgifter 2018 Äldreboende

Avgifter. inom Vård och Omsorg i Eslövs kommun 2015/2016

Avgifter. för insatser inom socialtjänst och hemsjukvård

Underlag för beräkning av avgift

Avgifter. Vård och omsorg. Reviderad december 2018

Avgifter inom sektor Stöd och omsorg fr.o.m

Avgifter för vård och omsorg

AVGIFTER INOM VÅRD OCH OMSORG SAMT SOCIALPSYKIATRIN fr.o.m SAMT SOCIALPSYKIATRIN

Inkomstuppgifter för beräkning av avgifter för hemtjänst, dagverksamhet och särskilt boende

Information om taxor och avgifter

Uppgifter för att räkna ut avgiften för vård och omsorgsinsatser

Taxor och avgifter 2018 inom vård och omsorg

Transkript:

Så här fyller du i blanketten: Inkomstförfrågan för beräkning av avgift år 2014 För att kunna räkna ut din avgift för 2014 behövs aktuella uppgifter om dina inkomster och boendekostnader. Vi ber dig därför att fylla i blanketten enligt anvisningarna nedan. Lämnas inga eller ofullständiga uppgifter tas högsta avgift ut enligt taxan. Om uppgifterna som ligger till grund för beräkningen av avgiften ändras, måste du meddela detta. Vissa uppgifter hämtar vi från Pensionsmyndigheten och Försäkringskassan varje månad, vilket innebär att din avgift kan förändras under året. Du får då ett nytt avgiftsbeslut. Personuppgifter; Make, maka, sambo; Annan mottagare för min räkning... (sida 1) Dessa uppgifter måste du fylla i. Om du väljer att kryssa i rutan Jag väljer att inte lämna inkomstuppgifter... behöver du bara fylla i första sidan och skicka in den. Du behöver då inte lämna några uppgifter om dina inkomster eller din boendekostnad. Du får betala max 1 776 kr per månad för de insatser som du beviljats och som ingår i maxtaxan. Glöm inte att skriva under blanketten! Du kan välja att betala fakturan via autogiro genom att fylla i rutan för det. Vi kommer då att skicka dig de blanketter du behöver. Aktuell bruttoinkomst (sida 2) Kommunen får uppgifter från Försäkringskassan, Pensionsmyndigheten om garantipension, tilläggspension, änkepension, premiepension, inkomstpension samt bostadstillägg till pensionärer (BTP), därför behöver du ej lämna dessa uppgifter. Övriga pensionsinkomster som du får fyller du i brutto (dvs före skatt) per månad. Utländska pensioner ska däremot fyllas i netto per månad. Övriga inkomster fyller du också i brutto per månad. Fyll i uppgifter om ränteinkomster och utdelningar av aktier, fonder för föregående år. Bifoga gärna kopia på senaste deklarationen inklusive specifikationen. Skriv inkomsterna i kolumnen Belopp. Bostadskostnad (sida 3) På den här sidan fyller du i uppgifter gällande din bostadskostnad. Har du make, maka, sambo som bor i särskilt boende fyller du i kostnaden både för eget boende och särskilt boende. Bor du/ni i villa - fyll i ett av följande alternativ. Villa/radhus - alt 1, bostadskostnad enligt Försäkringskassans schablon Villa/radhus - alt 2, faktisk boendekostnad Här räknar du själv ut din faktiska boendekostnad per månad. Alla kostnader ska kunna styrkas. Övriga kostnader (sida 4) Om du har andra varaktiga kostnader som överstiger 200 kr/månad och som inte ingår i minimibeloppet*, kan du här ansöka om en höjning av minimibeloppet. Detta kan bland annat vara kostnader för god man (bifoga senaste arvodesbeslut), underhåll för minderårig och fördyrad kost. Alla kostnader ska kunna styrkas. * Minimibelopp Minimibeloppet ska täcka normalkostnader för livsmedel, kläder, skor, fritid, hygien, dagstidning, telefon, TV-avgift, hemförsäkring, öppen hälsooch sjukvård, tandvård, hushållsel, förbrukningsvaror, resor, möbler, husgeråd och läkemedel. Vill du ha hjälp med att fylla i blanketten, kontakta någon av oss: Elina Forss Keyna Backman avgiftshandläggare avgiftshandläggare 08-540 814 46 08-540 814 41 När ansökan är ifylld skickar du den till Österåkers kommun Biståndsenheten Alceahuset, plan 3 184 86 Åkersberga

Personuppgifter Gatuadress Postnummer och -ort Civilstånd Inkomstförfrågan för beräkning av avgift år 2014 Ensamstående Sambo Gift, sammanboende med make, maka Gift, lever åtskild från make, maka Personnummer Telefonnummer Jag väljer att inte lämna mina inkomstuppgifter och accepterar högsta avgiften för de tjänster jag är beviljad. Avgiften får dock inte överstiga maxtaxan som fastställs årligen av Riksdagen. För år 2014 är maxtaxan 1 776 kr/månad. OBS! Glöm inte personuppgifter och underskrift! Jag vill betala min faktura via autogiro. Jag vill fortsätta med autogiro. Make, maka, sambo Adress, om annan än ovan Annan mottagare för min räkning och avgiftsbeslut Gatuadress Postnummer och -ort Personnummer Telefonnummer Telefonnummer (dagtid) God man Anhörig Annan Underskrift Jag intygar att lämnade uppgifter i detta formulär är fullständiga och sanningsenliga och tillåter att kontroller av inlämnade uppgifter får göras hos myndigheter med flera. Jag är medveten om att jag är skyldig att meddela ändrade förhållanden som kan påverka min avgift. Datum Sökandes underkrift Datum Behjälplig vid upprättande av inkomstförfrågan 1 (av 4)

Fyll i aktuell bruttoinkomst (inkomst före skatt)! Övriga pensioner (Kommunen får uppgifter från Pensionsmyndigheten/ Försäkringskassan.) Alecta (brutto per månad) AMF (brutto per månad) KPA (brutto per månad) Privat pensionsförsäkring (brutto per månad) Pension från annat land efter skatt (netto per månad) Övrig pension eller livränta (brutto per månad) Belopp sökande Belopp make, maka Övriga inkomster Inkomst av tjänst till exempel lön, a-kassa (per månad) Sjukersättning, sjukpenning, föräldrapenning från Försäkringskassan (per månad) AFA (brutto per månad) Övriga inkomster till exempel livränta, näringsverksamhet (brutto per månad) Inkomst av kapital till exempel ränta, utdelning, kapitalvinst (aktier, fonder)* (per år) Belopp sökande Belopp make, maka * Beräkning av inkomst av kapital grundar sig på den faktiska inkomsten per den 31 december föregående år. Uppgifterna om kapitalinkomst framgår av årsbesked och kontrolluppgifter från banker med flera. Bifoga gärna kopia av senaste deklarationen inklusive specifikationen. 2 (av 4)

Fyll i boendekostnad Särskilt boende Hyra (per månad) Hyresrätt Hyra (per månad) Bostadsrätt Avgift (per månad) Ingår hushållsel? Ja Nej Ingår hushållsel? Ja Nej Ränteutgift på bostadslån per år (ej amortering) Värme och andra obligatoriska avgifter per månad (ange vad) Villa/ radhus - alt 1, bostadskostnad enligt schablon Taxeringsvärde Ränteutgift på bostadslån per år (ej amortering) Värdeår (byggår) Yta m² (boyta) Villa/ radhus - alt 2, faktisk bostadskostnad Utgifter Kostnad per månad Kostnad per år Fastighetsavgift El Vatten Hemförsäkring Vägföreningsavgift Samfällighetsavgift Latrin-, slamtömning Sophämtning Sotning Ränteutgift för bostadslån Övriga kostnader (ange vad) Summa Alla kostnader ska kunna styrkas. 3 (av 4)

Övriga kostnader Typ av kostnad Sökande Make, maka God man, förvaltare (bifoga senaste arvodesbeslut) Övriga upplysningar De lämnade uppgifterna dataregistreras enligt personuppgiftslagen (PuL) 10 och används för avgiftshantering. Blanketten sänds snarast till Österåkers kommun Biståndsenheten Alceahuset, plan 3 184 86 Åkersberga 08-540 810 00 (växel) Du som inte har sökt bostadstillägg ska kontakta Försäkringskassan (om du är under 65 år) 0771-524 524 (personlig service) 020-524 524 (självbetjäning) www.forsakringskassan.se Pensionsmyndigheten (om du är 65 år eller äldre) 0771-776 776 (personlig service) 020 776 776 (självbetjäning) www.pensionsmyndigheten.se 4 (av 4)